You are on page 1of 3

DATA KELUARGA

DATA WISMA
RT / RW
DUSUN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

: …………………………
: …… / ……
: …………………………
: …………………………
: …………………………
: …………………………

TAHUN ………

.I. orang.. Yogyakarta CATATAN KELUARGA a. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak h.. N O NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA STATUS (Kawin / Tdk Kawin) 1 2 3 4 JENIS KELAMIN L P 5 6 4) 3 ( tiga ) Buta ………. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sungai Lainnya …………………………………. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak d. orang . Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur e.Jenis Kelamin Alamat : Laki-laki Perempuan : RT RW Dusun / Lingkungan …………………………………… Desa / Kelurahan ………………………………………………………… Kecamatan ……………………………………… Kabupaten / Kota ………………………………………………………… Provinsi D. keluarga. orang . menantu. Jumlah Anggota Keluarga: ………………… orang 1) Balita ……………….. 3) WUS …………. 5) Ibu Hamil …………. dll : kawin.…….. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak f. orang . Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis ……………………………………………………. anak. 6) Ibu Menyusui …………. 7) Lansia …………. tidak kawin b.…………. 2) PUS ……………………… orang . TANGGAL LAHIR / UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 Status dalam keluarga Status : suami.…. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak g. istri.. . anak .. orang .. c.

Aktifitas UP2K : Ya Tidak . Jenis Usaha …………………………………………………… .i.