You are on page 1of 21

FLUIDOPNEUMOTORAKS

ET CAUSA TB
PUTRI FAJARIA ANGGRAINI









ANAMNESIS
IdentitasPasien
Nama : Tn. HT
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bangkok Glagah Lamongan
Agama : Islam
Tanggal masuk : 22 Januari 2016, 10.43 WIB
No. RM : 99.34.68

ANAMNESA



Keluhan Utama
Nyeri dada kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kanan 6 hari SMRS, nyeri
awalnya dirasakan ringan kemudian tambah memberat, lalu pasien
MRS di RS Siti Fatimah selama 5 hari, selama di RS pasien merasa
nyeri dada bertambah berat, kemudian muncul sesak hebat dan batuk
darah 1 kali sebanyak sebanyak kepalan tangan bewarna merah
kehitaman, karena gejala dirasakan memberat pasien memutuskan
untuk pindah ke RSML, selama setahun ini pasien juga mengeluhkan
batuk (+) tapi hilang timbul, kadang berdahak (+) warna putih
kental.Penurunan berat badan (+), keringat malam (+), penurunan
nafsu makan (+), lemas (+)..Sakit kepala (+), mual dan muntah (+),
BAB (-) sejak 6 hari yll dan BAK baik, keluhan benjolan dileher (-),
keluhan perut terasa sakit (-), sebah (-), riwayat merokok (+)

Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat OAT
: disangkal
• Riwayat Hipertensi
: disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus
:
disangkal
• Riwayat Alergi
: disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung
:
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Batuk
: disangkal
• Riwayat Hipertensi
: disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung
:
disangkal
• Riwayat DM
: disangkal
• Tetangga dekat yang menderita
penyakit TB atau batuk lama (+)

Riwayat Kebiasaan dan Gizi



Riwayat Merokok
: (+)
Riwayat Minum alkohol : disangkal
Riwayat Olahraga : disangkal
Sering mengkomsusmsi Kuku Bima
energi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum tampak kesakitan, compos Mentis
E4V5M6, gizi kesan cukup.
Tanda Vital




Tekanan darah: 140/97 mmHg
Nadi: 87 x/menit
Suhu 37oC
RR: 32 x/menit
Status General:
• Kepala/Leher: a-/i-/d+/c• Kelenjar getah bening: tidak ada pembesara

Thorax :
Pulmo :
– Inspeksi : Simetris, Retraction (-)
– Palpasi : dbn
– Perkusi:
hipersono
r

Son
or

hipersono
r

Son
or

redup

Son
or

Menuru

ves

Menuru
n

ves

Menuru
n

ves

– Auskultasi: Suara Nafas
n

– Rh +/+

Wh -/-

–Cor



:
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : dbn
Percussion: batas jantung dbn
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

– Abdomen :



Inspeksi : dbn
Palpation : Soepel, nyeri tekan (-), H/L Ttb,
Perkusi : timpani
Auskultasi : Met - , BU (+) N

– Extremity :
Akral: hangat, kering, merah, edema (-),
cyanosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Foto Thorak

• Cor : Besar dan bentuk normal
• Pulmo : Tampak infiltrat di lapang
paru kiri, tampak area hiperluscent
tanpa jaringan parenkim di
hemithorax kanan. Sinus
costophrenicus kiri anterior posterior
tajam.
• Kesan: - Fluidopneumothorax kanan

Hasil Laboratorium 22 Januari 2016



















Hct
: 39,2 (L 40-54. P35-47)
Hb
:12,5 (P= 13-18, L= 14-18)
Leukosit : 10.2 ( 4-10)
Neutropil : 70.0 ( 49-67)
Limposit : 114.6 (25-33)
Monosit : 3 (3-7)
Eosinopil : 3 (1-2)
Basofil
: 1 (0-1)
Eritrosit : 4.59 (3.80-5.30)
MCV : 85.40 (87-100)
MCH : 27.20 (28-36)
MCHC : 31.90 (31-37)
RDW : 11 (10-16)
MPV : 4 (5-10)
LED 1 : 101 (0-1)
LED 2 : 109 (1-7)
Thrombosit : 479 (150-450)
SGOT : 27 ( L 37 P 31)
SGPT : 40 (L 41 P31)
GDA : 237

Sitologi:

CEA

: 3,85 (0.00-3.00)










Laki-Laki
55 tahun
Nyeri dada
Sesak
Batuk darah
Batuk hilang timbul 1 tahun ini
Berkeringat pada malam hari
Penurunan berat badan
Badan terasa panas dingin
Thorak PA:area hiperluscent di paru kanan, infiltrat
di paru kiri

ASSESMENT
• Fluido pneumotoraks
• Susp. TB Paru

TERAPI








Pemasangan WSD
O2 3 lpm
InfusNaCl 0.9% 20 tpm
Infus Asering 1 flash/24 jam
InjeksiCeftriaxon 2 gr/24 jam
Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam
Injeksi novorapid
R/ H/ Z/ E 450/ 300/ 1000/ 1000

PLANNING MONITORING
• Kondisi umum
• Keluhan pasien (Nyeri
dada,batuk, sesak)

PLANNING DIAGNOSIS
• Kultur Dahak SPS
• Pemeriksaan Histopatologi
• Pemeriksaan Serologi/Tumor Marker

Soap Harian
Tgl
Kamis,
18-06-15

Subjective
- Badan
lemah
- Batuk +
- Sesak +

Objective
Ku : lemah
TD :127/77 mmHg
N : 99x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,8 oC
GCS : 456
K/L: a-/i-/c-/dTho : sim, ret -/P : ves/ves
menurun, rh-/+
(basal), wh-/C : S1S2 tunggal,
murmur-, gallopAbd : soepel, met-,
BU+ N, H/L ttb,
nyeri tekan Ext : a-/i-/e-, akral
HKM, CRT < 2’’

Assessment
- Tumor
Paru
dextra
- Effusi
Pleura
Sinistra
- TB Paru

Planning
Therapy :
- O2 nasal 3 lpm
:
- Inf.asering
1500cc/24jam
- Inj. Antrain 3x1
amp
- Inj. Acran 2x1 amp
- Pungsi pleura serial
 500 cc warna
merah
Diagnosis :
- Sitologi pungsi +
CEA cairan pleura
Monitoring
- Keluhan pasien
- TTV
- Kepatuhan
konsumsi Obat

Selasa,
29-06-15

-

Sesak <
Berkering
at terus
Batuk +
Nafsu
makan +
sedikit

Ku : lemah
TD :116/73 mmHg
N : 97x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 oC
GCS : 456
K/L: a-/i-/c-/dTho : sim, ret -/P : ves/ves menurun,
rh-/+ (basal),
wh-/C : S1S2 tunggal,
murmur-, gallopAbd : soepel, met-,
BU+ N, H/L ttb,
nyeri tekan Ext : a-/i-/e-, akral
HKM, CRT < 2’’

Tumor
Paru
dextra
Effusi
Pleura
Sinistra
TB Paru

Therapy :
- O2 nasal 3 lpm
- Inf.asering
:
1500cc/24jam
- Inj. Antrain 3x1
amp
- Inj. Acran 2x1 amp
Monitoring
- Keluhan pasien
- TTV
- Kepatuhan
konsumsi Obat

PEMBAHASAN