LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)
A. PENGERTIAN
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang
secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah
lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan
kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum
dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa
nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena
kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi
perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda
pada pasien.
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP
(dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan
seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan
bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri

biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama. situasi eksistensi Sumber Tidak diketahui atau Sebab eksternal atau pengobatan yang penyakit dari dalam terlalu lama Serangan Mendadak Waktu Sampai 6 bulan Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak diketahui dengan pasti Gejala – gejala klinis Pola respons yang khas dengan gejala yang lebih jelas Pola Terbatas Perjalanan Penderitaan Biasanya kurang meningkat setelah setelah beberapa saat beberapa saat B. sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan) Pola respons yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi) Berlangsung terus. berkembang. Mual Batasan Karakteristik a. dan terselubung Lebih dari enam bulan sampai bertahun – tahun Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya. dapat bervariasi . sindrom nyeri kronis. dan nyeri psikosomatis.kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan–lahan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal. nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis Pengalaman Satu kejadian Satu situasi. Keengganan terhadap makanan Bisa mendadak. yakni lebih dari 6 bulan. diantaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar. TANDA DAN GEJALA 1. Ditinjau dari sifat terjadinya.

Perubahan frekuensi pernapasan e. g. k. Melaporkan mual f. Dilatasi pupil p. Sikap melindungi are nyeri k. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) l. mendesah) i. Sikap tubuh melindungi o. Masker wajah (mis. gelisah. Peningkatan menelan e. Perubahan selera makan b. Diafroesis g. Fokus menyempit (mis. gerakan mata berpencar atau tetap. Peningkatan salivasi d. i. h. hambatan proses berpikir. j. Anoreksia c. gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus. berjalan modar mandir. Perubahan tekanan darah c. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri n. Rasa asam di dalam mulut 2. Nyeri Kronis Batasan Karakteristik a. Skala keluhan (mis. Melaporkan nyeri secara verbal q. mata kurang bercahaya. Gangguan tidur 3. l. penggunaan skala nyeri) e. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya b. tampak kacau. Depresi f. Masker wajah (mis. Atrofi kelompok otot yang terserang d. menangis. aktivitas yang berulang) h. Perilaku distraksi (mis. iritabilitas. meringis) j. merengek. waspada. meringis) Letih Takut terjadi cedera berulang Sikap melindungi area nyeri Iritbilitas Perilaku protektif yang dapat diamati Penurunan interaksi dengan orang lain Keluhan nyeri .gangguan persepsi nyeri. Sensasi muntah c. Fokus pada diri sendiri r. m. mencari orang lain dan/atau aktivitas lain. Mengekspresikan perilaku (mis. mata kurang bercahaya. Indikasi nyeri yang dapat diamati m. Nyeri Akut Batasan Karakteristik a. Perubahan frekuensi jantung d.b. Laporan isyarat f. tampak kacau.

hipersensitivas) Mekanik C. suhu dingin. POHON MASALAH Kerusakan Intergumen Stimulus Nyeri Trauma jaringan Tumor/kanke r O = Tidak Nyeri Kram abdomen. Berfokus pada diri sendiri p. diare. perubahan posisi tubuh. Gelisah o. muntah Spasme otot Termal Dingin Impuls Nyeri 1 2 Nyeri ringan Panas Konsus Dorsalis 3 Medula Spinalis 4 5 Nyeri sedang Thalamus 6 Korteks Serebri 7 8 Nyeri berat 9 10 = Nyeri hebat Perubahan Timbul Nyeri Nafsu makan Gangguan Mobilisasi Skala Nyeri Keterbatasa Akibat Nyeri n Gerak Resistansi Gerak Ketidakseimbangan Nutrisi Krisis Situasi ADL . Respons yang di perantarai saraf simpatis (mis.n.

PENATALAKSANAAN MEDIS 1. pada palpasi apabila disapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otot maupun radiks saraf yang terkena. Palpasi. Counteriten (plester hangat). Nyeri ringan I (Farmakologi I) Aspirin 325-650 mg 4 jam sekali Asetaminofen 325-650 mg 4-6 jam sekali. Distraksi. mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu yang menarik. seperti kompres dingin.5 mg 4-6 jam sekali .1996) b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi: a. Nyeri ringan (Farmakologi II) Ibuprofen 200 mg 4-6 jam sekali Ketoprofen 12. dapat pula disertai hipertonus maupun spasme pada sisi otot yang nyeri c. Observai. Stimulasi kulit. Cf-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak. b. Pemeriksaan lab senagai data penunjang f. perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit. misalnya menonton TV (Priharjo.D. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal e. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS 1. E. b. Farmakologi (Analgesik Non Narkotik) a. Non Farmakologi a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen d. contralateral (message kulit pada area yang berlawanan dengan nyeri) 2.

e. dahulu dan keluarga. c. nyeri Q (Quality) R (Region) S (Seventy) T (Time) : Seperti apakah rasa nyeri tajam. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri) Data didapatkan dengan anamnesa untuk mengkaji karakteristik nyeri yang diunkapkan oleh pasien melalui pendekatan PQRT. Numeris: 0 Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 . Pasien mengeluh nyeri. Data yang didapat menerima respon klien berikut penjelasan PQRS: a. d. Nyeri berat (Farmakologi VII) Morvin bila terapi non narkotik tidak efektif pada riwayat terapi narkotik pada nyeri Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein. P (Provokative): Faktor yang mepengaruhi gawat atau ringannya b. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Data perawatan yang dikaji dan mesti didapat adalah: 1. dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendapatkan pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendapatkan perubahan klinis yang diakibatkan nyeri. yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji. Berikut skala nyeri untuk mengetahui intensitas nyeri. Nyeri sedang (Farmakologi III) Asetaminofen 4-6 jam sekali Ibuprofen 4-6 jam sekali Sodium naproksen 8-12 jam sekali d. F. 2. Nyeri sedang (Farmakologi IV) Tramadol 50-100 mg 4-6 jam sekali e. tumpul. tersayat : Daerah perjalan nyeri : Skala nyeri. Alasan MRS. keparahan atau intensitas nyeri : Lama atau waktu.Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8-12 jam sekali c. dan frekuensi nyeri.

uremia. Batasan Karakteristik 1) Keengganan terhadap makanan 2) Sensasi muntah 3) Peningkatan salivasi 4) Peningkatan menelan 5) Melaporkan mual 6) Rasa asam di dalam mulut c. Pola. atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah. 3. Faktor Presipitasi. 4.Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Tak Tertahankan Jadi hal yang perlu dikaji : 1. epigastrium. stressor fisik dan emosional data juga memicu munculnya nyeri G. Definisi Sensasi seperti gelombang di belakang tenggorok. perlu mencatat kata-kata klien dalam menggambarkan nyeri. ketosidosis diabetik) Penyakit esofagus Distensi lambung Iritasi lambung Peningkatan tekanan intrakranial Tumor intraabdomen Labiritis Peregangan kapsul hati . perawat mengkaji kapan nyeri dimulai. faktor lingkungan yang sangat dingin atau panas. untuk menetukan minta klien menunukan area nyeri 2. Lokasi. Faktor yang Berhubungan Biofisik 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Gangguan biokimia (mis. apakah berulang kapan terakhir muncul. Intensitas dan kualitas nyeri. Mual a. berapalama berlangsung. b. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan menurut Nanda International 2012 – 2014 yaitu : 1. terkadang aktifitas tertentu dapat memicu munculnyeri.

peptida yang diproduksi tumor. gerakan mata berpencar atau tetap. meringis) 7) Letih 8) Takut terjadi cedera berulang 9) Sikap melindungi area nyeri 10) Iritabilitas 11) Perilaku protektif yang dapat diamati .9) Tumor terlokalisasi (mis. terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan. b. tumor otak primer dan sekunder. Nyeri Kronis a. Definisi Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain): awitan yang tiba – tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat. neuroma akustik. metastasis tulang atau sekunder. metabolit abnormal akibat kanker) Situsional 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ansietas Takut Bau yang tidak menyenangkan Rasa makanan atau minuman yang tidak enak di lidah Nyeri Faktor psikologis Stimulasi penglihatan yang tidak menyenangkan 2. penggunaan skala nyeri) 5) Depresi 6) Masker wajah (mis. metastasis tulang di dasar tengkorak) 10) Penyakit meniere 11) Menungitis 12) Mabuk perjalanan’nyeri 13) Penyakit pankreas 14) Kehamilan 15) Peregangan kapsul limpa 16) Toksin (mis. tampak kacau. mata kurang bercahaya. Batasan Karakteristik 1) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya 2) Anoreksia 3) Atrofi kelompok otot yang terserang 4) Skala keluhan (mis.

waspada. merengek. awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan. b. berjalan modar mandir.gangguan persepsi nyeri. mencari orang lain dan/atau aktivitas lain. Nyeri Akut a. hambatan proses berpikir. gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus. iritabilitas. aktivitas yang berulang) 8) Mengekspresikan perilaku (mis. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 12) Indikasi nyeri yang dapat diamati 13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14) Sikap tubuh melindungi 15) Dilatasi pupil 16) Melaporkan nyeri secara verbal . hipersensitivas) c. gelisah. Batasan Karakteristik 1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Perubahan frekuensi jantung 4) Perubahan frekuensi pernapasan 5) Laporan isyarat 6) Diafroesis 7) Perilaku distraksi (mis. tampak kacau. mendesah) 9) Masker wajah (mis. meringis) 10) Sikap melindungi are nyeri 11) Fokus menyempit (mis. suhu dingin. Faktor yang berhubungan 1) Ketunadayaan fisik kronis 2) Ketunadayaan psikososial kronis 3. Definisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain). menangis.12) Penurunan interaksi dengan orang lain 13) Keluhan nyeri 14) Gelisah 15) Berfokus pada diri sendiri 16) Respons yang di perantarai saraf simpatis (mis. perubahan posisi tubuh. mata kurang bercahaya.

TD. Tidak ada gangguan hubungan NIC Fluid Management a. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan teknik nonfarmakologis (relaksasi. Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat h. masase punggung) . Comfort level b. vital sign adekuat) d. Nutrisi adekuat d. x 24 jam nyeri kronis pasien berkurang dengan : Kriteria Hasil a. Kelola pemberian antiemetik NIC Pain Manajement a.biologis. Pencatatan intake output secara akurat b. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Hasil (NOC) 1 Mual NOC a. fisik. Comfort level b. Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menelan reflek mual f. Berikan terapi IV kalau perlu i. Faktor yang Berhubungan 1) Agens cedera (mis. Kelola anti analgetik d... psikologis) H. panas. Status hidrasi : hidrasi kulit membran mukosa baik. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa. Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .17) Fokus pada diri sendiri 18) Gangguan tidur c. Mengidentifikasi hal – hal yang mengurangi mual c. tidak ada rasa haus yang abnormal. Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Melaporkan bebas mual b.. Hidrasil c.. X 24 jam mual pasien teratasi dengan : Kriteria Hasil a. 1 jam sesudah dan selama makan g. zat kimia. HCT normal 2 Nyeri Kronis NOC a. Tidak ada gangguan tidur b. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat c. Pain control c. Monitor status nutrisi c. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri b. urin output normal. Batasi minum 1 jam sebelum. Anjurkan untuk makan pelan – pelan e..

Mampu mengontrol c.. Kurangi faktor dnegan presipitasi nyeri menggunakan f. Mampu mengenali menentukan nyeri (skala. x 24 jam. Pain control nyeri secara c. Melaporkan bahwa kebisingan nyeri berkurang e.. Setelah dilakukan karakteristik. Pain level a. Bantu pasien dan nyeri (tahu keluarga untuk penyebab nyer.3 Nyeri Akut interpersonal c. Kaji tipe dan sumber manajemen nyeri nyeri untuk c. Lakukan pengkajian b. Tidak mengalami tentang nyeri seperti gangguan tidur penyebab nyeri. bantuan) pencahayaan dan b. kualitas selama . dan faktor presipitasi Pasien tidak mengalami b. dengan : nonverbal dari Kriteria Hasil ketidaknyamanan a. Menyatakan rasa farmakologi : napas nyaman setelah dala. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik . kompres e. tindakan keperawatan frekuensi. nyeri berkurang distraksi. furasi. relaksasi. Berikan informasi f. mencari seperti suhu rungan. Tanda vital dalam hangat/dingin rentang normal h. frekuensi g. Comfort level komprehensif termasuk lokasi. Ajarkan tentang dan tanda nyeri) teknik non d. Tidak ada tegangan otot NOC : NIC : a. Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal d. Observasi reaksi nyeri. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur i. Kontrol lingkungan nonfarmakologi yang dapat untuk mengurangi mempengaruhi nyeri nyeri. intervensi intensitas. mrncari dan mampu menemukan menggunakan dukungan teknik d.

2009. Hardhi dan Amin Huda Nurarif. Referensi Potter & Perry. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Nanda International Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3. Fundamental Keperawatan.I. 2012. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : MediAction Potter&Perry. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC jilid 1 & 2. Wartonah.2 Konsep Proses dan Praktik Edisi 4. 2011. Jakarta : EGC Tarwoto. Jakarta : Salemba Medika . 2006. Jakarta : EGC Wilkinson. 2015. Jakarta : EGC Kusuma. Heather.Aziz Alimuh H. Jakarta : Salemba Medika Herdman. Judith M. Jakarta : EGC A. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.