Professional Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama pasien
: Tn. FLG
Usia
: 46 tahun
Jenis kelamin
: Laki laki
Agama
: Kristen
Alamat
Status
:Menikah
Nomor RM
: 910635
TanggalMasuk RS
TanggalOperasi
:7 Januari 2016
Pembiayaan
:BPJS
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan utama
Benjolan pada lipat paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu muncul benjolan dari lipatan paha kiri,
awalnya benjolan tersebut kecil. Jika pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar,
namun saat berbaring dapat masuk lagi.. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah.
Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah menurun. Pasien mengatakan
pekerjaannya sering mengangkat beban berat setiap hari. BAB biasanya 2 hari sekali. 1
minggu SMRS benjolan tidak dapat dimasukkan lagi. Benjolan mulai terasa nyeri. Nyeri
Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien
Hernioraf
dirasakan semakin berat dan benjolam tersebut merah. Pasien tidak merasa mual, tidak
muntah, tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.
Riwayat Operasi
Riwayat anestesi
AMPLE
A
STATUS GENERALISATA
Keadaanumum
Kesadaran
: Composmentis
Vital sign
: TD
:120/80mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 36,1oC
Pernapasan : 18x/menit
BeratBadan
: 70 kg
Tinggi badan
: 160 cm
IMT
: 27,34 kg/m2
Kesan
: Normoweight
A. Airway
Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada suara nafas tambahan
B. Breathing
Frekuensi nafas 18 x/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation
Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 92x/menit, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 120/80 mmHg, terpasang
IV line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit
Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien
Hernioraf
D. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Pupil isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure
Tampak adanya benjolan pada region inguinal sinistra bila pasien berdiri.
Teraba padat.
Pemeriksaan kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor, Refleks cahaya
(+/+)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibirpucat (-)
Leher : Tidak tampak benjolan pada leher, pergerakan leher normal
Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat, tidak pucat, kering
CRT <2 detik
Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit
: 9.610 /uL
Eritrosit
: 3.868.000 /uL
GDS
: 116 mg/dL
Hb
: 10,60 g/dL
Ureum
: 15 mg/dL
Ht
: 40,70 %
Creatinin
: 0,97 mg/dL
Trombosit
: 154.400 /uL
AST
: 38 u/L
BT
: 2
ALT
: 38 u/L
CT
: 4
Kesan Cor
: Dalam batas normal
Kesan Pulmo : Tidak tampak kelainan
Diagnosis kerja
Penatalaksanaan
Hernioraphy
Rencanaanestesi
Anestesi spinal
Status ASA
ASA I
PersiapanPasien
menggunakan set tranfusi telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat di tubuh
pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang sensor pengukur tekanan darah dan saturasi
oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi pre anastesi 92x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, dan
saturasi oksigen 100%
PersiapanAlat
ukuran 5 cm x 3cm
- Introducer
- Connector
- Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
Alat infus kontinius
Persiapan Obat
Akses Spinal
a Pasien duduk dengan kepala tertunduk kebawah dan seperti
b
1. Oksigenasi
Alirkan O2 3 L/menit melalui nasal canule
Maintenance
Inhalasi O2 3 liter/menit
Ketorolac 2 amp (60 mg) drip dalam RL 500 ml
Cairan RL 1000 ml
Terapicairan
-
= 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg
= 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 50 kg
= 50 ml/jam
Maintenance
= 110 ml/jam
9.00-10.15 WIB
Pantau vital sign, perdarahan via kateter urin, dan saturasi oksigen
Rawat ruangan, pasien diposisikan tidur terlentang sampai dengan 12 jam post
operasi
Analgetik post operasi drip ketorolac 60 mg dalam 500 ml RL
Antibiotik profilaksis ceftriaxone 1 gr
Pasien tidak puasa
Cek Hb dan elektrolit pasien post operasi
Lain-lain sesuai kondisi pasien
PEMBAHASAN
1. Pre-operasi
Persiapan pre-operasi sangat penting dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan anestesi. Evaluasi pre-operasi meliputi history taking, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang yang relevan. Pada pasien ini riwayat alergi
obat dan makanan disangkal, tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi rutin, tidak
ada riwayat operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat
DM, asma, dan penyakit jantung. Tekanan darah pasien sebelum operasi
terkontrol, yaitu 120/80 mmHg. Pemeriksaan rontgen thoraks polos dalam batas
normal. Status ASA pasien ini dikategorikan sebagai ASA 1.
Pasien juga dipersiapkan untuk puasa selama 6jam. Hal ini dikarenakan
refleks laring menurun selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang
terdapat dalam jalan napas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani
anestesi. Sebelum operasi cairan juga diperhatikan. Kebutuhan cairan selama
operasi harus diperhitungkan agar terjadi balance antara cairan yang masuk dan
cairan yang keluar dari tubuh pasien. Faktor yang diperhatikan dalam manajemen
cairan selama operasi adalah kebutuhan cairan per jam (maintenance), kebutuhan
cairan pengganti puasa pre-operasi, derajat operasi, derajat perdarahan selama
operasi, dan urine output.
2. Durante operasi
Prosedur hernioraphy pada hernia inguinalis lateral
Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi spinal atau anestesi
lokal
Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum
Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus
Abdominis Eksternus)
Aponeurosis MOE dibuka secara tajam
Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita
dan kantong hernia diidentifikasi
Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara
tajam dan tumpul sampai anulus internus