You are on page 1of 88

HERNI

PENDAHULUAN
Penonjolan / protrusi isi (viscus) suatu rongga melalui
defek / bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan
Hernia terdiri : cincin, kantong, isi hernia

PEMBAGIAN
Berdasarkan terjadinya
Hernia kongenital : H.diafragmatika, H.inguinalis
lateralis, dll.
Hernia akuisita : H.femoralis, H.inguinalis medialis,
H.insisional, dll.

Menurut letaknya
Inguinalis, Diafragmatik, Umbilikalis, Femoras, Lumbalis, Dll

Menurut sifatnya
Hernia reponibilis

Isi kantong dapat keluar masuk

Hernia irreponibilis

Isi kantong tidak dapat keluar masuk


Tidak ada gangguan pasase isi usus

Hernia inkarserata

Isi kantong tidak dapat keluar masuk


Disertai gangguan pasase isi usus

Hernia strangulata

Bila sudah terjadi gangguan vaskularisasi

Menurut arah herniasi / penonjolan


Hernia eksterna
Hernia interna`

HERNIA INGUINALIS
Pendahuluan

Hernia inkarserata penyebab tersering ileus


obstruktif di Indonesia
Pada bayi / anak sering sisi kanan (60%)
Hernia Inguinalis Medialis terjadi akibat
tekanan intraabdominal dan kelemahan otot dinding
perut, umumnya bilateral, khususnya pria tua

Anatomi
Batas kanalis inguinalis :
Kraniolateral : anulus inguinalis internus
Kaudomedial : anulus inguinalis eksternus
Atapnya : aponeurosis m.oblikus eksternus
Dasarnya : ligamentum inguinalis
Trigonum Hasselbach
Inferior : ligamentum inguinalis
Lateral : vasa efigastrika inferior
Medial : tepi lateral m.rektus abdominis
Dasar : fasia transversal, m.transversus

Pembagian
Hernia inguinalis lateralis
Letak di lateral vasa epigastrika inferior
Hernia inguinalis indirect karena menonjol melalui anulus dan
kanalis inguinalis
Berada dalam m.kremaster dan letaknya anteromedial terhadap
vas deferens
Hernia inguinalis medialis
Letak di medial dari vasa epigastrika inferior
Hernia inguinalis direct karena menonjol langsung melalui
trigonum Hesselbach
Cincin lebar, longgar jarang strangulasi

COURSE OF INDIRECT INGUINAL


HERNIA
Loop of bowel entering
hernia sac

Neck of hernial sac


Inferior epigastric vessels
Origin of infundibuliform (internal
spermatic) fascia

Superficial inguinal ring


Hernial sac
Vas deferens and vessels of spermatic cord

Vas deferens, testicular vessels and genital branch


of genitofemoral nerve entering spermatic cord

Peritoneum
Extraperitoneal areolar tissue
Transversalis fascia

External spermatic (intercolumnar) fascia


Cremasteric fascia
Infundibuliform (Internal Spermatic) Fascia

Etiologi
Kongenital
Prosesus
vaginalis
peritoneum
persisten
Terutama bayi dan anak
Didapat
Faktor kausal :
Prosesus vaginalis yang tetap terbuka
Peninggian tekanan intraabdomen
Kelemahan otot dinding perut

Gambaran Klinik
Anamnesis
Benjolan di lipat paha yang timbul hilang
Muncul bila tekanan Intra abdomen
Menghilang saat berbaring / reposisi manual
Nyeri, muntah, gejala sistemik bila sudah inkarserata
atau strangulasi
Inspeksi
Hernia Inguinalis Lateralis benjolan lonjong di
inguinal yang berjalan dari kraniolateral ke kaudomedial
Hernia Inguinalis Medialis benjolan oval/bulat

Hernia Inguinalis Lateralis Kanan

Hernia Umbilicalis
dan
Hernia Scrotalis

Palpasi
Teraba usus, omentum, ovarium
Sensasi gesekan sutera (silk sign)
Colok dubur
Untuk
mengetahui
adanya
predisposisi
Kemungkinan telah ada strangulasi

faktor

Pemeriksaan lain
Untuk membedakan HIL dan HIM
Tes visibel , Tes Oklusi, Tes taktil

Diagnosis
Anamnesis

Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan
penunjang : Laboratorium, toraks
foto, EKG

Diagnosis banding

Kongenital : hidrokel, undesensus testis


Trauma : hematom
Infeksi : limfadenopati, orkitis, abses, dll
Tumor : lipoma, seminoma
Lain : hernia femoralis, varikokel, torsi testis

Komplikasi
Hernia inkarserasi
Hernia strangulasi : nekrosis, gangren, abses ,
fistel, peritonitis

Strangulated inguinal hernia

Inguinal hernia incarcerated


due to old thickened sac and
adhesions
Inflamed appendix in hernial sac

Penatalaksanaan
Pembedahan
Indikasi operasi ada begitu D/ ditegakkan
DEWASA Herniorrhapy : herniotomi + hernioplasti
Herniotomi : kantong dibuka, isi didorong ke rongga abdomen,
kantong proksimal dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong
Hernioplasti : memperkecil anulus internus dan memperkuat ddg
blkg kanalis inguinalis

Jenis hernioplasti : Bassini, Halstedt, McVay, Shouldice,


Fergusson, Tension Free Hernioplasty
ANAK herniotomi

Pendekatan : terbuka atau laparoskopi


Komplikasi pembedahan : cedera vaskuler, saraf, duktus
deferens, hematom, infeksi, residif, fistel,
atrofi testis, residif

Konservatif
Sedatif, kompres es, posisi Trendelenberg hernia anak
yang inkarserasi
Tereposisi : operasi elektif
Gagal tereposisi : operasi emergensi
Pemakaian bantalan penyangga sebaiknya
tidak dilakukan

1. External oblique aponeurosis

2. Cremasteric fascia opened sac idenfied

3. Sac separated

4. Sac transfixed

Internal oblique muscle


External oblique aponeurosis
Conjoined tendon

Internal
oblique
muscle
and
conjoined tendon sutured to
inguinal ligament Beneath cord

External oblique
aponeurosis

External oblique aponeurosis


sutured Over cord

Inguinal ligament

HERNIA FEMORALIS
Pendahuluan

Terutama wanita tua (4 x lebih banyak)


Sering inkarserasi : akibat foramen sempit
Berjalan di kanalis femoralis dan keluar di
inguinalis pada fosa ovalis

bawah ligamentum

Hernia Femoralis Kiri

Anatomi
Letak kanalis femoralis
Di medial dari v.femoralis
Di dorsal dari ligamentum inguinalis
Batas kanalis femoralis
Di kanioventral : ligamentum inguinalis
Di kaudodorsal : lig. iliopektinea (Cooper)
Di medial : ligamentum lakunare Gimbernati

ANATOMY OF FEMORAL
HERNIA
Psoas major muscle
Anterior superior iliac spine
Iliacus muscle
Iliac fascia
Obturator artery
External iliac artery and vein

Course of hernial sac through


femoral ring, femoral canal and
fossa ovalis

Inferior epigastric artery and vein


Round ligament
Inguinal ligament
Femoral ring
Lacunar (Gimbernats) ligament
Coopers ligament
Superior public ramus
Fossa ovalis covered by
cribriform fascia
Falciform margin
Superficial epigastric vein

Sac turned upward over inguinal


ligament along superficial epigastric
vein

Long saphenous vein


Superficial external pudendal vein
Public tubercle

Bilocular sac due to aberrant


obturator artery

Etiologi
Faktor kausal berupa
Peninggian tekanan intra abdomen
Kelemahan dinding perut : multipara, obeis, usia lanjut

Gambaran klinik
Anamnesis

Benjolan di lipat paha, timbul hilang


Sering dengan gejala strangulasi

Pemeriksaan fisis

Benjolan oval / bulat di fosa ovalis


- di bawah ligamentum inguinalis
- di medial v.femoralis
- di lateral tuberkulum pubikum

Diagnosis banding

Hernia inguinalis, Lipoma


Limfadenitis, abses dingin
Varises muara v.safena magna

Penatalaksanaan
Pembedahan

Pendekatan inguinal
Pendekatan krural
Pendekatan kombinasi

Konservatif

Bila
ada
kontraindikasi
pembedahan

OPERATION FROM ABOVE

Liberation of sac : Conversion


of femoral to inguinal hernia
through incision in
transversalis fascia

Closure of external oblique


aponeurosis Over round ligament
of cord. Inguinal ligament
sutured to pectineal fascia

Sac drawn up, twisted and


transfixed preparatory to
ligation and excision

Internal oblique muscle and


conjoined tendon sutured to
coopers (Pectineal) ligament and
pectineal fascia

OPERATION FROM
BELOW

Sac freed, opened,


emptied, twisted and
transfixied high up

Bassinis closure of
femoral canal

HERNIA INSISIONAL

Pendahuluan
Hernia di bekas luka operasi (10%)

Etiologi

Faktor yang berpengaruh

Teknik operasi buruk, Infeksi pasca operasi


Umur/orang tua, obesitas, kelainan sistemik
Komplikasi paru pasca operasi
Penempatan drain di luka operasi

Penatalaksanaan
Hernia kecil

Jahit lagsung
repair

Hernia besar

dengan

fascia-to-fascia

Gunakan mersilene/prolene mesh, marleks

HERNIA LAIN

Hernia pantalon
Kombinasi HIL dan HIM pada satu sisi
Hernia Richter
Sebagian dinding usus masuk dlm kantong
Hernia Littre
Isi kantong adalah divertikel Meckel
Hernia Maydl ( W shaped hernia )
Isi berupa segmen usus berbentuk W
2 segmen dalam kantong, 1 segmen tetap dalam
rongga perut

Continuity of bowel lumen


LITTRES
HERNIA
Internal inguinal ring
Protrusion on one wall of bowel (or meckels
diverticulum)

MAYDLS
HERNIA

Internal inguinal ring

Hernia Spiegel
Melalui tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea
semisirkularis
Hernia interparietalis
Menonjol di celah lapisan dinding perut.
Hernia sliding
Sebagian dinding kantong merupakan isi hernia
Biasanya berisi organ-organ retroperitoneal seperti
sekum dan apendiks, sigmoid, kandung kemih

Transversalis fascia

Peritoneum
Parietal and
visceral)

Internal inguinal ring

Bowel

Sac

Normal relations
(Schematic)

SLIDING
HERNIA

Transfixion suture

Reposited colon

Sac opened, revealing visceral peritoneum


continous with lower sac wall. Care must be
taken to avoid injury to subjacent
mesenteric vessels

Bowel replaced. First


step in transfixion of
the sac

Intraperitoneal (Indirect)

Intraperitoneal (Direct)

Bladder protrusion has been


resected. Opening in bladder is
being closed with connel suture

Paraperitoneal (Direct)

Extraperitoneal

Paraperitoneal (Indirect)

Pantalon

Re-enforcement of bladder wall


with interrupted lembert
sutures

Hernia umbilikalis

H. kongenital di umbilikus

Hernia paraumbilikalis

Lewat di garis tengah di kranial umbilikus

Hernia paraumbilikalis

Hernia epigastrika

Lewat defek di linea alba di atas umbilikus

Hernia ventralis

Hernia di dinding perut anterolateral

Hernia lumbalis

Lewat trigonum kostolumbalis sup. (Grijnfelt)


Lewat trigonum kostolumbalis inferior (Petit)

Hernia perinealis

Hernia yang melalui dasar panggul

Hernia Obturatoria

Melalui foramen obturatorium

Hernia skiatik

Melalui foramen skiatik major

Hernia diafragmatik

Melalui foramen Morgagni dan foramen Bochdalek

Hernia paraesofagus

Lewat hiatus esofagus ke rongga toraks

Hernia lipat paha

Hernia abdominalis externa yang terdapat dilipat


paha : HIL, HIM, H. Femoralis

VENTRAL
HERNIA
Hernia of linea alba
(epigastric hernia)
Umbilical hernia
Hernia of linea alba
(epigastric hernia)
Umbilical hernia
Incisional hernia
(Postoperative scar hernia)
Hernia at linea
semilunaris
(Spigelian hernia)

Incisional hernia
(Postoperative scar hernia)
Hernia at linea
semilunaris
(Spigelian hernia)

Trapezius muscle
Latissimus dorsi
musclec
Serratus posterior
inferior muscle
Latissimus dorsi muscle
12th Rib
External oblique muscle
Hernia in triangle of petit
(Inferior lumbar space)
Iliac crest
Gluteus maximus muscle

LUMBAR
HERNIA

Hernia in space of
grynfelt (Superior
lumbar space)
External oblique muscle
Internal oblique muscle
Erector spinae muscle
(Covered by poneurosis)

ANATOMIC RELATIONS OF LUMBAR HERNIAS

Schiocavernosus muscle
Bulbocavernosus muscle
Urogenital diaphragm

LABIAL HERNIA RESEMBLING


CYST OF BARTHOLINS GLAND
Anterior perineal (labial)
hernias
Pubococcugeus
Iliococcygeus
Gluteus maximus muscle
Posterior perineal hernias (into
ischiorectal fossa)
Coccygeus muscle
Sacrotuberous and sacrospinous
ligaments (cut away)

ANATOMIC RELATIONS OF PERINEAL


HERNIAS

Bowel loop entering


obturator foramen

Hernial sac under


pectineus muscle

Obturator externus
muscle
Pectineus muscle

Adductor longus muscle

OBTURATOR HERNIA

Gluteus maximus
Gluteus medius
Superior gluteal artery
Gluteus minimus
Hernial sac emerging
above piriformis muscle
Piriformis muscle
Hernial sac emerging
below piriformis muscle
Internal pudendal vessel
and pudendal nerve
Greater trochanter of
femur
Obturator internus tendon
Inferior gluteal artery
Sciatic nerve

SCIATIC HERNIA

Sacrotuberous ligament
Ischial tuberosity

ANATOMIC RELATIONS OF SCIATIC


HERNIAS

HE
MOROID

HEMOROID
Pendahuluan

Nama lain : wasir, ambein, pila, piles


Berupa dilatasi satu atau lebih segmen vena dalam
pleksus hemoroidalis
Pria > wanita (2:1)
Terutama usia > 50 tahun

Posisi primer : jam 3, 7 dan 11

Pembagian
a. Hemoroid Interna
Dilatasi pleksus hemoroidalis superior
Letak : di atas linea dentata
Permukaan ditutupi : mukosa (epitel torak)

Klasifikasi

Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV

: tidak ada prolaps, trombus


: menonjol (prolaps), masuk spontan
: menonjol, reposisi manual
: Inkarserasi

Internal hemorrhoids

Prolapsed Rosette of internal hemorrhoids

b.Hemoroid Eksterna

Dilatasi pleksus hemoroidalis inferior


Letak : di bawah linea dentata
Permukaan ditutupi oleh kulit (epitel gepeng)
Kadang ada trombosis dan skin tag

External hemorrhoids
and skin tag

Thrombosed external
hemorrhoid

Anal skin tag

Etiologi
Idiopatik
Herediter : dinding pembuluh darah
Anatomi : tidak ada katup vena
Mekanis : tekanan intraabdomen
Endokrin : wanita hamil
Usia : tonus sfingter ani lemah
Pekerjaan : berdiri atau duduk lama
Organik
Bendungan sirkulasi portal : sirosis hepatis, tumor
abdomen, payah jantung

Gambaran klinik
Anamnesis
BAB dengan darah segar
-bercampur feses, darah menetes
-berupa garis pada feses
Rasa tidak enak saat defekasi
Tidak puas sesudah defekasi
Anemia
Adanya prolaps
Iritasi kulit
Nyeri : hemoroid eksterna dgn trombosis

Pemeriksaan fisis
Hemoroid interna
Benjolan yang ke luar dari anus
Colok dubur : benjolan tidak teraba, kecuali ada
penebalan/fibrosis mukosa
Hemoroid eksterna
Benjolan yang ditutupi kulit
Trombosis
:
benjolan
warna
unilokuler/multilokuler, nyeri tekan

kebiruan,

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Penunjang : Laboratorium, Anoskopi / proktoskopi ,
rektosigmoidoskopi

Diagnosis banding
Tumor : polip, karsinoma kolorektal
Radang : kolitis ulserosa
Divertikulosis, prolaps rektum, fisura ani

Komplikasi

Trombosis: tromboemboli
Infeksi : abses, sepsis, fistel, emboli septik
Ulserasi : perdarahan masif, anemia
Skin tag

Penatalaksanaan
Konservatif
Untuk grade I dan II
Nasehat diet : banyak serat
Pencahar : parafin liquidum, laxadin.
Antibiotik : tanda radang
Analgetik
Kompres lokal / salep
Rendam duduk dengan cairan hangat

Operatif

Elastic ligation/rubber band ligation


Skleroterapi
Fotokoagulasi dengan sinar infra merah
Elektrokoagulasi
Krioterapi
Dilatasi menurut Lord
Sfingterotomi interna lateral
Hemorodektomi

Hemorodektomi
Indikasi
Grade III, IV,
Ada trombus dan nyeri hebat
Keluhan menahun
Perdarahan berulang dan anemi
Ada penyakit anorektal lain
Eksisi hemoroid
Tajam
Kauter
Laser : Nd YAG

Teknik operasi :
Langenback dan modifikasinya
Whitehead, Ferguson, Morgan Milligan
Salman, Park, Takan

Komplikasi pasca operasi

Perdarahan, nyeri, retensi urin


Infeksi, abses, fistel ani
Fisura ani, fecal impaction
Inkontinensia, stenosis/fibrosis , rekuren

FISSURA
ANI

FISURA ANI

Pendahuluan

Anal fissure, fissura in ano, anal ulcer


Luka epitel yang sejajar sumbu anus, mulai dari
linea dentata sampai ke tepi anus
Sangat nyeri akibat spasme sfingter
Letak di garis tengah posterior (90%)
Kelainan kronik dengan eksaserbasi
Sering kambuh

Etiologi
1. Idiopatik
2. Faktor kausal :

Iritasi akibat diare kronik


Feses yang keras
Cedera partus
Trauma : benda asing , iatrogenik
Setelah hemoroidektomi
Pemakaian laksans

Gambaran klinik
Anamnesis
Konstipasi, feses keras
Saat defekasi sangat nyeri
Darah segar tidak bercampur dengan feses
berupa satu garis

Pemeriksaan fisis
Inspeksi

TRIAS FISURA ANI :

Sentinel pile / skin tag / umbai kulit


Fisura / Ulkus
Hipertrofi papilla

Palpasi/colok dubur

Sering ada spasme sfingter


Derajat indurasi, stenosis

Anal fissure with


sentinel pile

Peri-anal irritation
due to pruritus ani

Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Penunjang : Laboratorium, Anoskopi / proktoskopi
Sebaiknya digunakan anoskop kaliber kecil dengan
anastesi lokal

Diagnosis banding

Karsinoma anus
Lesi primer lues
Tuberkulosis
AIDS
Proktitis
Crohn disease

Penatalaksanaan
Konservatif
Diet : kaya serat, minum cukup banyak
Pelunak feses : psyllium
Krim atau zalf topikal
Warm site bath

Pembedahan

Dilatasi menurut Lord


Sfingterotomi interna lateral
Multiple sfingterotomi anal
V-Y anoplasty + sfingterotomi
Fisurektomi + sfingterotomi
Fisurektomi + hemoroidektomi

Indikasi
Perdarahan persisten, nyeri hebat
Konservatif gagal, fisura kronik

ABSES
ANOREKTAL

ABSES

ANOREKTAL
Pendahuluan
Invasi bakteri patogen di ruang pararektal
Infeksi campuran : E. coli, Proteus vulgaris,
Streptokok, Stafilokok, Bacterioides, Anaerob
Lebih sering pada pria

Etiologi
Infeksi kelenjar kripta (paling sering)
Abses superfisial : infeksi kulit
Abses profunda : Benda asing, Crohns disease ,
Kolitis ulserosa, dll.

Pembagian

Abses
Abses
Abses
Abses
Abses
Abses
Abses
Abses

perianal
intersfingter
iskiorektal
submukosa
pelvirektal (supra levator)
intermuskuler
retrorektal
marginal

Type of abscesses in
anorectal region

Retrorectal
Pelvirectal

Supralevator

Submucous
Ischiorectal
Intermuscular
Subcutaneous
(Peri-anal)
Cutaneous
(Furuncel)

Infralevator

Gambaran klinik
Anamnesis
Nyeri di sekitar anus, kulit perianal
Gejala sistemik : demam
Tidak ada gangguan defekasi
Mungkin nyeri perut bawah

Pemeriksaan fisis
Superfisial (perianal)
Bengkak, indurasi, kemerahan, panas
Nyeri
Profunda
Colok dubur/ vagina atau bimanual
Letak abses dapat ditentukan

Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang : Laboratorium,
Anoskopi / proktoskopi

Komplikasi
Perluasan abses
-Abses ke lateral : horse-shoe abscess
-Abses ke bawah : hour-glass abscess.
Fistel

Penatalaksanaan
Konservatif
Rendam duduk
Analgetik
Antibiotik : kurang bermanfaat
Pembedahan
Insisi dan drainase

FISTEL
PERIANAL

FISTEL PERIANAL

Pendahuluan

Nama lain : fistel para-anal, fistel anorektal,


fistula in ano
Saluran abnormal dgn muara interna di kanalis ani dan
muara eksterna di area para-anal/kulit perianal
Lebih sering pria, usia > tahun

Pembagian
Fistel intersfingterik : (75%)
Fistel transfingterik
Suprasfingterik
Ekstrasfingterik

Types of anal
fistulae

Complete internal
Blind internal (sinus)

External (Intrasphincter
and transsphincteric)
Branching (Complex)

Horseshoe

Hukum Goodsall - Salmon

Muara eksterna di anterior garis imajiner fistel berjalan lurus


Muara eksterna di posterior garis imajiner fistel melengkung
menuju garis tengah posterior kanalis analis
Muara eksterna di anterior garis majiner dan lebih dari 3 cm dari
anus fistel akan melengkung ke posterior

Garis imajiner

Etiologi
Terutama abses anorektal
Penyebab lain :
-

Tuberkulosis, Aktinomikosis
Crohns disease, Kolitis ulserosa
Limfogranuloma venerum
Keganasan anus/rektum

Gambaran klinik
Anamnesis
Riwayat abses anorektal
Keluarnya nanah, lendir, darah atau feses
Perasaan tidak enak di anus, gatal
Gejala sistemik bila ada abses

Pemeriksaan fisis
Inspeksi
Muara eksterna : papul kemerahan, pus, dapat
berupa jaringan granulasi/sikatriks
Ditekan : keluar sekret serosanguinolen/purulen
Palpasi/colok dubur bimanual
Fistel teraba seperti tali
Muara interna : cekungan keras, atau tonjolan
jaringan pada dinding kanalis analis

Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
- Sondase, metilen blue
- Fistulografi
- Anoskopi / proktoskopi, rektoskopi

Diagnosis banding

Hidradenitis supuratif
Sinus pilonidalis
Fistel proktitis : tbc, Crohn disease, jamur, dll.
Fistel koloperineal : divertikulitis kolon, benda asing, trauma.
Fistel urethroperineal

Komplikasi

Infeksi sistemik
Malignitas : jarang

Penatalaksanaan
Pembedahan
Fistulektomi, Fistulotomi
Pemasangan 'seton
Kekambuhan pasca operasi
Operasi yang tidak memadai
Muara interna/primer tidak diangkat
Adanya kolateral yang tidak diketahui
Kesalahan diagnosis
Perawatan pasca operasi tidak adekuat

TERIMA
KASIH