NAMA

UMUR

:...........................
:...........................

ALAMAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Apakah bayi ibu masih minum ASI sampai sekarang?
Ya
Tidak
2.
Apakah bayi ibu hanya minum ASI saja sampai umur 6 bulan?
Ya
Tidak
3.
Jika tidak, sebelum umur 6 bulan bayi ibu mengkonsumsi apa saja?
Bayi minum ASI + susu formula + makanan lain
Bayi minum susu formula + makanan lain
Bayi minum susu formula saja
4. Apakah bayi pernah sakit DIARE (Buang Air Besar lebih dari 3 kali dalam
sehari)?
Ya
Tidak
5. Jika jawab ya, sudah berapa kali pernah diare?
< 2 kali
2 3 kali
> 3 kali
6. Apakah bayi ibu pernah DIARE setelah minum susu formula?
Ya
Tidak
7. Apakah pernah menderita sakit lain?
Demam/panas
Batuk-batuk/flu
Lainnya...............
Tidak pernah sakit

a. Pada saat bayi menangis

b. Siang hari saja
c. Tidak tentu sesuai keinginan bayi