You are on page 1of 5

Pasien

Usia
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
MRS

: Ny. Badriah
: 60 tahun
: Laki-laki
: Islam
: IRT
: Keputih gang II 10/A
: 755363
: 29 Feb 2016

Summary of Data Base


Identitas:
Ny.B, 60 tahun

Anamnesis
K.U: Badan lemas
RPS:
- Badan lemas sejak 1 bulan, lemas terus menerus, tidak hilang walaupun istirahat.
Hari sabtu (2 hari yang lalu) bertambah lemas dan pusing
seperti melayang terutama setelah makan mangga yang
manis. Keluhan tersebut
dirasakan sampai akhirnya
pasien memutuskan untuk
berobat hari ini.
- Pasien juga mengeluh mual
dan punggung terasa nyeri
terutama jika badan terasa
lemas, tidak ada muntah,
tidak ada nyeri perut
-Batuk, pilek, demam, sesak,
nyeri dada disangkal
-Pasien mengaku sering haus,

Clue n cue
Wanita , 60 thn
Malaise
Nausea
Polidipsi
Polyuria
BB turun
Mata kabur
Kaki sering terasa
tebal
Riwayat DM 4
tahun
hiperglikemia

Problem list

Initial diagnosa

DM tipe 2

DM tipe 2
dengan susp.
retinopati

Diagnosis
Funduskopi
GDP
GD2PP
HbA1c
Kolesterol

Planning
Terapi
Monitoring
Infus RL 20
- Keadaan
tts/mnt
umum
Metformin
- Vital sign
1x500mg
- Keluhan
Glimepirid
subyektif
3x1mg
Pasien
Konsul sp.M
- Gula darah
- Faal ginjal
- UL

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
tentang penyakit yang
diderita
- Menjelaskan kepada pasien
rencana pemeriksaan
penunjang, dan terapi
- Menjelaskan kepada pasien
tentang prognosis
penyakitnya.

sulit tidur karena sering


BAK, mata kabur, kaki
terasa kesemutan dan kebal,
BB menurun, dan jika luka
selalu berbekas hitam sudah
beberapa tahun ini
-pasien rutin berobat dan
meminum
obat
DM
glimepirid dan metformin.
Pasien kontrol gula darah
setiap 2 mnggu
RPD:
- Pasien memiliki riwayat
DM 4 tahun
- 1 tahun yang lalu, pasien
mengaku mata kabur,
tetapi belum pernah
diobati. Pasien tidak
memakai kacamata
sebelumnya. Tidak ada
mata merah.
- Riwayat hiperkolesterol
disangkal
- Riwayat hipertensi
disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
RPK:
- Riwayat DM (+)
- Riwayat hipertensi
disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal

RP Sos:
- Pasien adalah IRT, sangat
mengatur pola makan
terutama sejak memiliki
DM
Pmx Fisik
Ku : lemah/CM/456
Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ mnt regular
RR : 20 x/mnt
Tax : 37,0 oC
- K/L : anemia -/ ikterus -/
cyanotic -/ dyspneu -, faring
hiperemi (-), mata cowong
(-) mukosa mulut normal,
lidah kotor (-) pembesaran
kelenjar getah bening (-),
tiroid (-), deviasi trachea (-),
peningkatan JVP (-).
Thorax :
Pulmo :
I : normochest, gerak nafas
simetris, retraksi
interkostal(-)
P : ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil
simetris
P : sonor
+
+
+

+
+
+

A : suara nafas vesikuler


Ronkhi

- - - -

Wheezing

- - - -

Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak,
pulsasi precordial (-)
P : Ictus cordis kuat angkat
(-), thrill(-)
P : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
I: datar, simetris, Frog shape
(-), Caput medusae (-)
P: supel, L/R ttb, nyeri tekan
(-)undulasi (-)
P: timpani seluruh abdomen
A: BU (+), normal
Ekstremitas :
- Akral hangat

- Edema

+ +
+ +
- - -

- Eritema palmaris

- - - CRT < 2 dtk


Laboratorium:
Hb: 12,9 gr/dl
Lekosit: 8580 /mm3
Hct: 36,5 %
Trombosit: 388.000 / mm3
GDA stick 259
BUN 7
CS 0,6
Ka 3,4
Na 133
Cl 99