You are on page 1of 13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Anal fistula adalah terbentuknya saluran kecil yang memanjang
dari anus sampai bagian luar kulitanus, atau dari suatu abses sampai anus
atau daerah perianal. Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat
yang berepitel. Anal fistula adalah fistula yang menghubungkan antara
kanalis anal ke kulit di sekitar anus (ataupun ke organ lain seperti ke
vagina). Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula,
dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat
buang air besar .
Anal fistula sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun,
berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari
sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien
dengan abses akan terbentuk fistula.

1.2

Rumusan Masalah
1. Bagaimana definisi anal fistula?
2. Bagaimana anatomi dan fisiologis sistem eliminasi fekal?
3. Bagaimana manifestasi klinis anal fistula?
4. Bagaimana patofisiologi anal fistula?
5. Bagaimana pemeriksaan diagnostik anal fistula?
6. Bagaimana penatalaksanaan medis anal fistula?

1.3

Tujuan
1.1.1 Tujuan Khusus
1. Menyelesaikan tugas makalah keperawatan Pencernaan 1.
2. Mengetahui konsep dan keperawatan pada anal fistula.
1.1.2 Tujuan Umum
1. Mengetahui definisi anal fistula
2. Mengetahui anatomi dan fisiologid sistem eliminasi fekal
1

3. Mengetahui manifestasi klinis anal fistula


4. Mengetahui patofisiologi anal fistula
5. Mengetahui pemeriksaan diagnostik anal fistula
6. Mengetahui penatalaksanaan medis anal fistula

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan fisiologis

2.1.1 Anatomi Kanalis Anal


Kanalis anal memiliki panjang sekitar 4 cm, yang dikelilingi dengan
mekanisme sfingter anus. Setengah bagian atas dari kanalis anal dilapisi oleh
mukosa glandular rektal. Mukosa bagian teratas dari kanalis anal berkembang
sampai 6-10 lipatan longitudinal, yang disebut columns of Morgagni, yang
masing masing memiliki cabang terminal dari arteri rektal superior dan vena.
Lipatan-lipatan ini paling menonjol di bagian lateral kiri, posterior kanan dan
kuadran anterior kanan, dimana vena membentuk pleksus vena yang menonjol.
Mukosa glandular relatif tidak sensitif, berbeda dengan kulit kanalis, kulit
terbawahnya lebih sensitif (Churchill, 1990).
Mekanisme spinter anal memiliki tiga unsur pembentuk, spinter internal,
spinter eksternal dan puborektalis. Spinter internal merupakan kontinuasi yang
semakin menebal dari muskular dinding ginjal. Spinter eksternal dan
puborektalis sling (yang merupakan bagian dari levator ani) muncul dari dasar
pelvis (Churchill, 1990).
Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui
arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior
merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis
media merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri
hemoroidalis inferior dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan
cabang dari arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas
spina ischiadica.
Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan
yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu
pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di submukosa atas
anorectal junction, dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak di
bawah anorectal junction dan di luar lapisan otot. Perhatikan Gambar 1
(Sobiston, 1997).
Gambar 2.1. Vaskularisasi Vena-Vena Kanalis Anal

Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan parsimpatik.


Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem
parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga,
dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral
kedua, ketiga, dan keempat.
2.1.2

Fisiologi Rektum dan Anus

Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan
massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal
tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu
berperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan.
Selain itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai
pelicin untuk keluarnya massa feses.
Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian
diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada
rectosimoid junction, kira-kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam
dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke rektum.
Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara
normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi
dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus4

menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot
sfingter ani interna dan eksterna (Sobiston, 1994).
2.2

Definisi Anal Fistula


Fistula adalah sambungan abnormal diantara dua permukaan epitel,

tetapi umumnya dalam kondisi ini fistula merupakan lubang pada permukaan
kutan di dekat anus. (brooker, chris. 2008). Pada anal fistula terbentuk saluran
antara lubang di dalam dubur dan lubang disekitar dubur ataupun ke organ lain
seperti vagina. (budihardjo, christopher. Tth). Pada permukaan kulit bias terlihat
satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah
ataupun kotoran saat buang air besar.
Anal fistula terjadi karena sebelumnya terdapat anal abses, yaitu
peradangan didalam dubur (tepatnya dari kelenjar anal/krypto glandular) sampai
ke bawah kulit sekitar dubur. Kulit menjadi merah, sakit dan ada benjolan yang
berisi nanah/pus. Jika abses pecah maka setelah nanah keluar dan luka mengering
aka nada dua kemungkinan yaitu sembuh total atau sembuh dengan meninggalkan
lubang kecil yang terus-menerus mengeluarkan cairan nanah terkadang bercampur
darah. Kondisi inilah yang disebut anal fistula.

2.3

Manifestasi Klinis
Pus atau feses dapat bocor secara konstan dari lubang kutaneus.

Gejala lain mungkin pasase flatus atau feses dari vagina atau kandung
kemih, tergantung padasaluran fistula. Fistula bisa terasa sangat nyeri
atau bisa mengeluarkan nanah atau darah. Biasanya ditandai dengan
adanya sejenis bisul dibagian anus yang tidak bisa sembuh-sembuh.
Didalam bisul tersebut adalah terowongan/canal yang menembus ke
saluran pembuangan/ rectum. Bisa ada satu, dua atau lebih lobang.
Fistula juga ditandai dengan demam, batuk serta rasa gatal disekitar anus dan
lubang fistula. Pada pemeriksaan daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih
external opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur
terkadang dapat diraba indurasi fistula dan internal opening (Suraya,2013).

2.4

Patofisiologi
Hipotesis

yang

paling

jelas

adalah

kriptoglandular, yang

menjelaskan bahwa fistula ani merupakan abses anorektal tahap akhir yang telah
terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil
yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea
dentata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan
dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar.
Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras,
atau proses inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal,
maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingterik. Abses lama kelamaan
akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula, dimana fistula
mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum, dan lobang lain di
perineum di kulit perianal.
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran

Kelenjar Kanalis Anal

abses anorektum, sehingga fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan


anus dan rektum, dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Fistel perianal
sering didahului
oleh pembentukan abses. Abses perianal sering dimulai sebagai
Terinfeksi
peradangan kriptus ani, yang terletak pada ujung bawah kolum Morgagni.
Kelenjar anus bermuara dalam kriptus ani. Obstruksi atau trauma pada salurannya

Penyumbatan
menimbulkan
stasis dan predisposisi terhadap infeksi. Abses perianal biasanya
nyata, tampak sebagai pembengkakan yang berwarna merah, nyeri, terletak di
pinggir anus. Nyeri diperberat bila duduk atau batuk. Abses sub mukosa atau

Feses dan bakteri terperangkap dikelenjar

iskiorektal dapat diraba sebagai pembengkakan pada waktu pemeriksaan anus.


Abses pelvirektal dapat lebih sukar ditemukan. Tanda pertama dapat berupa
keluarnya
nanah dari
fistel perianal. Fistel dapat terletak di subkutis, sub mukosa
Terbentuk
abses
antar sfingter atau menembus sfingter, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin
lurus, bengkok, tak beraturan atau mirip sepatu kuda.
Bila gejala
diare menyertai fistula perianal yang berulang, perlu dipikirkan
Abses
menumpuk
Infeksi sitemik

penyakit Crohn, karena 75% penderita penyakit Crohn, yang terbatas pada usus
besar, akan mengalami fistula perianal. 25% penderita akan mengalami fistula

Meninggalkan
Tidak
perianal
bila penyakit fitsula
Crohn terbatas pada
usus dapat
halus.
Iritasi mukosa
Nyeri

diatasi

Defekasi menjadi tidak


teratur
Gangguan konsep diri

2.5

Komplikasi Anal Fistul

Komplikasi anal fistula antara lain adalah:

Inkontinensia
Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang
terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak
tinggi dan letak posterior. Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja
7

dapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih


banyak. Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak
rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces. Risiko ini

juga meningkat seiring menua dan pada wanita.


Rekurens
Terjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer atau
mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping. Epitelisasi
dari bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab
persistennya fistula. Risiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada

wanita.
Stenosis kanalis
Proses
penyembuhan

menyebabkan

fibrosis

pada

kanalis

anal. Penyembuhan luka yang lambat. Penyembuhan luka membutuhkan


waktu kurang lebih 12 minggu, kecuali ada penyakit lain yang menyertai
(seperti penyakit Crohn).
2.6

Pemeriksaan Diagnostik

Fistulografi, yaitu memasukkan alat ke dalam lubang/fistel untuk

mengetahui keadaan luka.


Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya
penyakit di rektum seperti karsinoma atau proktitis tbc, amuba, atau morbus

crohn.
Fistulografi: injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan

anteroposterior, lateral dan gambaran x-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
Ultrasound endoanal / endorektal: menggunakan transduser 7 atau 10 mhz
ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus
intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu

evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.


MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk

memperbaiki rekurensi.
CT-Scan: CT-Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn
atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah

inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.


Barium enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit
inflamasi usus.
8

Anal manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada


pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan,
atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

2.7

Penatalaksanaan Medis

Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistula dengan


sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan bergantung pada
lokasi fistulla dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter pasien. Pengelolaan
berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimun mungkin menjaga fungsi anal.
Jalur fistula anal harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari dasarnya.
Mayoritas fistula superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat diatasi.
Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh sulit dan membutuhkan
perawatan spesialis. Biasnya perawatannya lebih lama; dilakukan secara bertahap
untuk mencegah kerusakan sphincter. Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran
fistula, meninggalkan insisi tersebut terbuka untuk bergranulasi nantinya.
Biasanya dicapai dengan menempatkan sonde melalui kedua muara fistula dan
memotong di atas sonde. Jika fistula mengikuti perjalanan yang mengharuskan
pemotongan sfingter, maka insisi harus memotong serabut otot tegak lurus dan
hanya pada satu tingkat. Bila timmbul inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari
satu tempat.
Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalui jalur primer di
sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah exterior
muscle dari externus mengalami penyembuhan.
Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta
profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Terapi pembedahan:

Fistulotomi: ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk


mencari interna fistula. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan
jalurnya dalam keadaan terbuka, munkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu
menempelan sisinya ke sisi yang diinsisi sehingga fistula dibiarkan
terbuka (diratakan) falttenedout. Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi)
berguna pada mayoritas perbaikan fistula. Pada prosedur ini, dimasukkan
9

probe melalui fistula (melalui kedua muara), dan kulit yang menutupinya,
jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh sebab itu membuka
salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan granulasi
pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk
menghindari

terlalu

banyak

menggunting

sfingter

(yang

dapat

meyebabkan inkontinensia). Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau


fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin di lakukan fistulotomi, artinya
fistel dibuak dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan
terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar persekundam intentionem.
Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang
dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter

anus.
Fistulektomi: Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk
menyembuhkan

fistula.

Terapi

terbaik

pada

fistula

ani

adalah

membiarkannya terbuka.
Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua
macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual
untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana
benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan

ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.


Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi

keberhasilannya tidak terlalu besar.


Lem fibrin (Fibrin Glue) atau sumbat kolagen: lem fibrin, terbuat dari
protein plasma, untuk menyumbat dan menyembuhkan fistula daripada
memotong dan membiarkannya terbuka. Dokter menyuntikkan perekat
khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang
jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang
tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

10

BAB III
PENUTUP

3.1

Kesimpulan
Fistula adalah sambungan abnormal diantara dua permukaan epitel, tetapi

umumnya dalam kondisi ini fistula merupakan lubang pada permukaan kutan di
dekat anus. (brooker, chris. 2008). Pada anal fistula terbentuk saluran antara
lubang di dalam dubur dan lubang disekitar dubur ataupun ke organ lain seperti
vagina. (budihardjo, christopher. Tth). Pada permukaan kulit bias terlihat satu atau
lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun
kotoran saat buang air besar.
11

Pemeriksaan diagnostic anal fistula dapat dilakukan dengan fistulografi,


rektoskopi, ultrasound endoanal / endorektal, MRI, barium enema, anal
manometri dan CT-Scan.

DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC


Marison, Moya J. 2003. Manajemen Luka Jakarta: EGC
Healthy Enthusiast. 2012. http://www.healthyenthusiast.com/perianal-fistel.html.
diakses 21 November 2014
http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/08/diagnosa-dan-penatalaksanaanfistula-ani.html (diakses pada tanggal 21 November 2014)
http://www.medistra.com/index.php?option=com_content&view=article&id=176
(diakses pada tanggal 21 November 2014)
Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses
penyakit. ed.6. vol.2. Jakarta: EGC
Suraya, Zakiah. 2013. Anal Fistula. https://www.scribd.com/doc/145435859/AnalFistula diakses tanggal 18 November 2014 pukul 10:05 pm
Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC
12

13