You are on page 1of 3

CLINICAL PATHWAYS

RS RIDHOKA SALMA
DHF
NamaPasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat
Aktivitas Pelayanan

.
Hari Rawat
1
Hari Sakit..

Umur:

Kode ICD 10 :
Tgl/Jam masuk:
.
Hari Rawat
2
Hari Sakit..

Berat Badan:
..kg
Tgl/Jam keluar:
.

Hari Rawat
3
Hari Sakit..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta

DHF

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Hari Rawat
4
Hari Sakit..

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
...
..
.

hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Komplikasi
D

SS

Pe

rdarahan

/
/
/
/

/
/
/
/

/
/
/
/

/
/
/
/

/
/
/
/

Ef

usi Pleura

As

cites
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter di
IGD / Poliklinik
Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poliklinik
Konsultasi via telpon

Sp
Anak

Sp
PD

Visit DPJP (SpA/Sp.PD)


Visit Co. DPJP

...........

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

+ / + / + / -

...
...

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

....

Visit GP

.
.

Pemeriksaan Penunjang:
Da

rah lengkap

S1

D
engue blood test
Bl
eeding time
S
GOT, SGPT

+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/

...
...
..
.
.

.
.

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

....
.....
..
.
.

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

.
.
.
.
.
.
.
.
.

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

+
+
+
+
+
+

/
/
/
/
/
/

...
...

.
.

SG Abdomen

Fo

to Thorax

Tindakan::

Pe

masangan IVFD

Alkes:

Ab

bocath

Inf

us set

Ka

ssa gulung

Sp

uit

Obat-obatan::

RL
Pa

rasetamol

An

ti emetic

Tr

ansfusi FFP

Nutrisi:
..kkal/hari Protein
mg

..

Mobilisasi:
Tirah baring
+ / + / Duduk
+ / Berdiri
+ / Berjalan
Hasil (Outcome):
+ / Kesadaran
+ / Demam
Tanda tanda shock
+ / + / Trombosit meningkat
+ / Hematokrit normal
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+ / Diet + banyak minum
+ / Nutrisi
+ / Kontrol poliklinik
.
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP:

Verifikator
Keuangan:

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+

/
/
/
/

+
+
+
+
+

/
/
/
/
/

+
+
+
+
+

/
/
/
/
/

+
+
+
+
+

/
/
/
/
/

+
+
+
+
+

/
/
/
/
/

+ / + / + / .

Diagnosis Akhir:

Utama
Penyerta

Komplikasi

DPJP Operasi:
.
DPJP Anestesi:
.......................

+
+
+
+

+ / + / + / .

+ / + / + / .

Kode ICD 10
..
..
..
..
..
..
..
..
..

+ / + / + / .
JenisTindakan:

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

.
.
.
.
.
.
.
.
.