You are on page 1of 32

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pneumothorax adalah keadaan dimana adanya udara atau gas dalam cavum pleura,
yang merupakan suatu ruang potensial antara pleura visceral dan parietal, dan dapat
menyebabkan suatu gangguan oksigenasi dan/atau ventilasi. Pengaruh terhadap klinis pasien
bergantung dari derajat kolaps paru pada sisi yang terkena. Bilamana signifikan, dapat
menyebabkan pergeseran mediastinum dan memengaruhi stabilitas hemodinamik. Udara
dapat masuk cavum intrapleura melalui hubungan dengan dinding trauma yang misalnya
dapat disebabkan oleh trauma, atau dapat melalui parenkim paru dan melewati pleura bagian
visceral (Daley, 2015).
Keadaan yang ditimbulkan oleh pneumothorax dapat mengancam nyawa sebab
gangguan sirkulasi yang tidak diatasi dengan cepat dapat menimbulkan dampak serius pada
penderita mulai dari kerusakan jaringan, organ hingga dapat menimbulkan kematian. Insiden
pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui, pria lebih
banyak dari wanita dengan perbandingan 5:1 (Hisyam dan Budiono, 2009).
Sebagai dokter umum penting sekali untuk dapat menilai dan mendiagnosis awal
keadaan ini secara tepat karena dapat meningkatkan harapan hidup pasien. Radiografi pada
bagian dada adalah salah satu langkah awal yang digunakan untuk menilai pneumothorax
karena sederhana, cepat dan non invasif (Al-Hameed, 2013).
1.2. Batasan masalah
Tugas referat ini membahas mengenai patofisiologi dan gambaran radiologis
penumothorax terutama foto polos.
1.3 Tujuan penulisan
Penulisan referat ini untuk menambah pengetahuan tentang kondisi penyakit dan
gambaran foto polos pada pneumothorax.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pneumothorax diartikan dengan adanya udara yang memenuhi rongga pleura.
Meskipun tekanan intrapleura dalam siklus pernafasan biasa bersifat negatif, udara tidak
dapat masuk menembus ke dalam rongga pleura karena jumlah tekanan parsial rata rata dari
gas dalam kapiler darah hanya 93,9 kPa (706 mmHg). Sedangkan gerakan gas dari kapiler
darah menuju ke rongga pleura membutuhkan tekanan pleura sekitar -54 mmHg yang tidak
mungkin terjadi pada keadaan normal. Namun apabila ditermukan adanya udara di kavum
pleura pasti terjadi salah satu diantara keadaan berikut ini :
1. Adanya saluran atau lesi yang menghubungkan rongga alveolar dengan pleura
2. Adanya hubungan secara langsung dan tidak langsung antara atmosfer dan rongga
pleura.
3. Adanya mikroorganisme dalam kavum pleura yang dapat memproduksi gas (Noppen,
2010).
Ketika adanya penguhubung antara alveolus atau rongga udara intarpulmonar dengan
rongga pleura maka akan terjadi aliran udara dari alveolus menuju rongga pleura hingga tidak
ada perbedaan tekanan antar dua rongga tersebut atau hingga penghubung tersebut ditutup
(Jindal et al., 2008).
2.2 Epidemiologi
Insiden pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui,
pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan 5:1 (Hisyam dan Budiono, 2009).
Pneumothorax spontan primer (PSP) memiliki insidensi 7.4 18 kasus per 100.000 penduduk
setiap tahun pada laki-laki, dan 1,2 6 kasus per 100.000 penduduk setiap tahun pada
perempuan (Noppen, 2010). Berbagai macam penyakit atau kelainan pada sistem respirasi
dapat menjadi penyebab pneumothorax spontan sekunder (PSS). Berdasarkan berbagai
macam penyakit yang mendasari tersebut, puncak insidensi dari PSS adalah pasien berusia
60-65 tahun, dengan penyebab yang paling sering adalah penyakit paru obstruktif kronis
(Noppen, 2010; Daley et al., 2015). Selain itu Seaton et al. dalam Hisyam dan Budiono
(2009) melaporkan bahwa pasien tuberkulosis aktif mengalami komplikasi pneumothorax
sekitar 1,4% dan jika terjadi kavitas komplikasi pneumothorax meningkat lebih dari 90%.

Pneumothorax traumatik dan pneumothorax tension lebih sering terjadi daripada


pneumothorax spontan. Di Amerika, insidensi semakin meningkat seiring dengan modalitas
pelayanan ICU menjadi yang bergantung pada ventilasi tekanan positif, pemasangan central
venous catheter, dan lain-lain yang berpotensi menginduksi pneumothorax iatrogenik.
Insidensi pneumothorax iatrogenik adalah 5-7 per 10.000 kasus, dengan mengeksklusi pasien
yang melakukan operasi thorax karena pneumothorax kemungkinan merupakan typical
outcome dari operasi tersebut (Daley et al., 2015).
2.3 Anatomi
a. Cavum Thorax
Cavum thorax diisi oleh paru-paru dan cavum pleura, di bagian tengah paruparu dan pleura disebut sebagai mediastinum. Daerah-daerah mediastinum antara lain,
mediastinum anterior yang terletak diantara pericardium dan sternum yang berisi
limfonodi, mediastinum media berisi pericardium dan jantung, dan mediastinum
posterior yang terletak diantara pericardium dan collum vertebra, di dalamnya berisi
esofagus, ductus toracicus, trunkus simpatis, dan aorta desenden. Cavum thorax ini
memiliki dinding yang kuat untuk melindungi paru, terutama dari trauma fisik.
Cavum thorax memiliki dinding yang kuat yang tersusun atas 12 pasang costa beserta
cartilago costalisnya, 12 tulang vertebra thoracalis, sternum, dan otot otot rongga
dada. Otot - otot yang menempel di luar cavum thorax berfungsi untuk membantu
respirasi dan alat gerak untuk extremitas superior (Masyudi et al., 2014).

Gambar 1. Rangka dada dan cavea throacis (Putz et al., 2007)


b. Pleura
Selain mendapatkan perlindungan dari dinding cavum thorax, paru juga
dibungkus oleh sebuah jaringan yang merupakan sisa bangunan embriologi dari
coelom extraembryonal yakni pleura. Pleura sendiri dibagi menjadi 3 yakni pleura
parietal, pleura visceral dan pleura bagian penghubung. Pleura visceral adalah pleura
yang menempel erat dengan substansi paru itu sendiri. Sementara pleura parietal
adalah lapisan pleura yang paling luar dan tidak menempel langsung dengan paru.
Pelura bagian penghubung yakni pleura yang melapisi radiks pulmonis, pleura ini
merupakan pelura yang menghubungkan pleura parietal dan pleura visceral (Masyudi
et al., 2014).
Pleura parietal memiliki beberapa bagian antara lain yakni pleura
diafragmatika, pelura mediastinalis, pleura sternocostalis dan cupula pleura. Pleura
diafragmatika yakni pleura parietal yang menghadap ke diafragma. Pleura
mediastinalis merupakan pleura yang menghadap ke mediastinum thorax, pleura
sternocostalis adalah pleura yang berhadapan dengan costa dan sternum. Sementara

cupula pleura adalah pleura yang melewati apertura thoracis superior. Pada proses
fisiologis aliran cairan pleura, pleura parietal akan menyerap cairan pleura melalui
stomata dan akan dialirkan ke dalam aliran limfe pleura (Masyudi et al., 2014).
Di antara pleura parietal dan pleura visceral, terdapat celah ruangan yang
disebut cavum pleura. Ruangan ini memiliki peran yang sangat penting pada proses
respirasi yakni mengembang dan mengempisnya paru, dikarenakan pada cavum
pleura memiliki tekanan negatif yang akan tarik menarik, di mana ketika diafragma
dan dinding dada mengembang maka paru akan ikut tertarik mengembang begitu juga
sebaliknya. Normalnya ruangan ini hanya berisi sedikit cairan serous untuk melumasi
dinding dalam pleura (Masyudi et al., 2014).

Gambar 2. Rongga Pleura (Putz et al., 2007).


c. Paru
Paru merupakan salah satu organ vital yang memiliki fungsi utama sebagai
alat respirasi dalam tubuh manusia, paru secara spesifik memiliki peran untuk
terjadinya pertukaran oksigen (O2) dengan karbon dioksida (CO2). Pertukaran ini
terjadi pada alveolus alveolus di paru melalui sistem kapiler.16 Paru terdiri atas 3
lobus pada paru sebelah kanan, dan 2 lobus pada paru sebelah kiri. Pada paru kanan

lobus lobusnya antara lain yakni lobus superior, lobus medius dan lobus inferior.
Sementara pada paru kiri hanya terdapat lobus superior dan lobus inferior. Namun
pada paru kiri terdapat satu bagian di lobus superior paru kiri yang analog dengan
lobus medius paru kanan, yakni disebut sebagai lingula pulmonis. Di antara lobus
lobus paru kanan terdapat dua fissura, yakni fissura horizontalis dan fissura obliqua,
sementara di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri terdapat fissura oblique
(Masyudi et al., 2014).
Paru sendiri memiliki kemampuan recoil, yakni kemampuan untuk
mengembang dan mengempis dengan sendirinya. Elastisitas paru untuk mengembang
dan mengempis ini di sebabkan karena adanya surfactan yang dihasilkan oleh sel
alveolar tipe 2. Namun selain itu mengembang dan mengempisnya paru juga sangat
dibantu oleh Otot otot dinding thorax dan otot pernafasan lainnya, serta tekanan
negatif yang teradapat di dalam cavum pleura (Masyudi et al., 2014).

Gambar 3. Pulmo (Putz et al., 2007).

2.4 Klasifikasi dan etiologi

Berdasarkan etiologinya dibagi menjadi empat yaitu pneumothorax primer, sekunder,


iatrogenic dan traumatic. Pada seseorang yang menderita pneumothorax kadang kadang
dapat diikuti oleh adanya hemothorax akibat adanya perdarahan dari pembuluh darah
subpleura ketika paru paru kolaps (currie et al., 2007).
a. Pneumothorax spontaneous primer
Pneumothorax spontaeuous primer (PSP) banyak terjadi pada pria usia muda,
memiliki tinggi badan relative tinggi, kurus dan tidak memiliki riwayat penyakit paru
dan trauma thorax sebelumnya (Currie et al., 2007). Sebagian ahli berpendapat bahwa
PSP merupakan hasil dari adanya rupture dari bula yang terdapat pada lapisan
subpleura. Namun, hanya beberapa pasien yang menderita PSP ditemukan adanya
bula atau bleb pada pemeriksaan pencitraan atau pada saat dilakukan operasi.
Mekanisme lain yang menyebabkan terjadinya PSP adalah adanya peningkatan
porositas pleural akibat adanya inflamasi. Adanya perkembangan bulla, bleb ataupun
porositas pleural dapat disebabkan oleh berbagai factor seperti inflamasi pada saluran
nafas bawah, adanya anomali pada cabang bronkus, kelainan pada formasi jaringan
pengikat , iskemia local dan adanya malnutrisi (Luh., 2010).
PSP biasanya dapat terjadi pada saat istirahat, ditandai dengan adanya onset
akut dari nyeri dada pleuritis local dan diikuti oleh sesak nafas. Nyeri dada yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk mulai dari ringan hingga berat. Hal tersebut dirasakan
terus menerus dan biasanya menghilang setelah 24 jam meskipun kelainan struktur
pneumothorax masih ada (Luh, 2010).
b. Pneumothorax sekunder
Pneumothorax sekunder terjadi akibat sudah adanya kelainan pada paru
sebelumnya. Kondisi yang paling banyak menyebabkan pneumothorax sekunder
adalah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Berikut adalah beberapa kondisi
kelainan pada paru yang dapat menyebabkan terjadinya pneumothorax sekunder
(Currie et al., 2007).

Penyakit paru obstruktif


Penyakit paru obstruktif kronis
Asma
Penyakit paru supuratif
Bronkiektasis
Kistik fibrosis

Penyakit malignancy
Kanker paru
Penyakit paru intertisial
Fibrosis paru
Ekstrinsik allergic alveolitis
Sarkoidosis
Limfangileiomiomatosis
Histiositosis X
Infeksi
Pneumonia
Tuberkulosis
Lain lain
Respiratory distress syndrome
Sindrom marfan
Sindrom ehlor danlos
Catamenial
Arthritis rheumatoid
Tabel 1. Kondisi yang dapat menyebabkan pneumothorax sekunder
c. Pneumothorax iatrogenic
Pneumothorax iatrogenic adalah pneumothorax yang terjadi akibat komplikasi
dari tindakan medis. Pneumothorax iatrogenic banyak disebabkan oleh pemasangan
kanulasi vena sentral ( terutama vena subsclavia dan vena jugularis interna, biopsy
pleural, biopsy transbronkial, fine needle aspiration biopsy dan dapat pula disebabkan
oleh jarum akupuntur. Pasien yang memerlukan pemberian obat melalui vena sentral
memiliki risiko tinggi untuk mengalami pneumothorax. Pasien intubasi dengan
ventilasi mekanik dapat berkembang menjadi pneumothorax akibat tingginya tekanan
udara inspirasi yang diberikan sehingga menyebabkan barotrauma pada paru paru
(Currie et al., 2007).
d. Pneumothorax traumatic
Pneumothorax traumatic disebabkan oleh trauma langsung yang mengenai thorax.
Trauma tersebut meliputi trauma tajam yang penetrasi pada rongga dada atau fraktur
costa yang merobek pleura visceralis(Currie et al., 2007). Pneumothorax traumatic
diperkirakan 40 % dari semua kasus pneumothorax. Pneumthorax trauma tidak harus
disertai dengan fraktur iga atau luka penetrasi. Trauma tumpul atau kontusio pada
dinding dada juga dapat menimbulkan pneumothorax (Sudoyo et al., 2010).
Berdasarkan jenis fistulanya pneumothorax dibagi menjadi tiga yaitu pneumothorax
tertutup, terbuka dan tension pneumothorax.
a. Pneumothorax tertutup

Pneumothorax tertutup yaitu suatu pneumothorax dengan tekanan udara di rongga


pleura yang sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemithorax
kontralateral tetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir Pada
jenis ini tidak didapatkan defek atau luka terbuka dari dinding dada
b. Pneumothorax terbuka
Pneumothorax terbuka terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga
pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui lubang tersebut. Pada saat inspirasi
mediastinum dalam keadaan normal tetapi pada saat ekspirasi mediastinum
bergeser kearah dinding dada yang terluka.
c. Tension pneumothorax
Terjadi karena mekanisme check-valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke
dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak
dapat keluar. Semakin lama tekanan di dalam rongga pleura akan meningkat
melebihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat
menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas. Pneumothorax ini sering
disebut pula pneumothorax ventil (Sudoyo et al., 2010).

2.5 Patofisiologi

Gambar 4. Mekanisme terjadinya pneumothorax


Tekanan dalam rongga pleura selalu negatif selama proses respirasi berlangsung.
Tekanan negatif tersebut disebabkan karena pengembangan dada. Jaringan paru mempunyai
kecenderungan untuk menjadi kolaps karena sifat yang elastik (elastic recoil). Bila ada
kebocoran antara alveoli dengan rongga pleura, udara akan berpindah ke rongga pleura
sampai tekanan kedua ruang tersebut sama atau sampai kebocoran tertutup sehingga paru
akan menguncup karena sifat paru yang elastik. Hal yang sama akan terjadi bila terjadi
hubungan antara dinding dada dengan rongga pleura. Meskipun mekanisme terjadinya
pneumothorax belum jelas, percobaan menunjukkan distensi berlebih paru normal akan
menyebabkan rupture alveoli subpleural. Udara akan merembes sepanjang lapisan
bronkoalveolar ke arah mediastinum sehingga akan terjadi emfisema subkutan atau
pneumothorax (Currie et al., 2007).
Pada pneumothorax spontan terjadi akibat robeknya suatu kantong udara dekat pleura
visceralis. Penelitian secara patologis membuktikan bahwa pasien pneumothorax spontan
yang parunya di reseksi tampak adanya satu atau dua ruang berisi udara dalam bentuk bleb
atau bulla. Bulla merupakan suatu kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotic yang

menebal, sebagian dari jaringan fibrosa paru sendiri, dan sebagian lagi oleh jaringan paru
emfisematous. Bleb terbentuk dari suatu alveoli yang pecah melalui jaringan intertisial ke
dalam lapisan fibrosa tipis pleura visceralis yang kemudian berkumpul dalam bentuk kista.
Mekanisme terjadinya bula atau bleb masih belum jelas, banyak pendapat menyatakan
terjadinya kerusakan bagian apeks paru berhubungan dengan iskemia atau peningkatan
distensi pada alveoli akibat tekanan pleura yang lebih negative. Selain itu salah satunya salah
satu mekanisme pembentukan bula atau bleb adalah degradasi benang elastin pada paru yang
diinduksi oleh asap rokok diikuti sebukan neutrofil dan makrofag menyebabkan timbulnya
bleb tersebut. Degradasi ini menyebabkan ketidakseimbangan antara protease dan
antiprotease dan sistem oksidan dalam paru. Inflamasi dalam paru akan menginduksi
obstruksi saluran napas, tekanan intraalveolar akan meningkat sehingga terjadi kebocoran
udara menuju ruang interstisial paru dan ke hilus menyebabkan pneumomediastinum.
Tekanan mediastinum akan meningkat dan pleura mediastinum akan rupture sehingga timbul
pneumothorax. Apabila dilihat secara patologis dan radiologis pada pneumothorax spontan
sering ditemukan adanya bula di apeks paru. Kelainan intriksik jaringan konektif seperti
sindroma marfan, prolapse katub mitral, kelainan bentuk tubuh mempunyai kecendrungan
terbentuknya bleb atau bulla. Belum ada hubungan yang jelas antara aktivitas yang
berlebihan dengan pecahnya bula atau bleb karena pada keadaan istirahat juga dapat terjadi
pneumothorax. Pecahnya alveoli berhubungan dengan obstruksi check-valve pada saluran
nafas kecil sehingga menimbulkan distensi ruang udara di bagian distalnya. Obstruksi jalan
nafas bias diakibatkan oleh penumpukan mucus dalam bronkioli baik oleh karena infeksi
ataupun bukan infeksi (Sudoyo et al., 2010).
Pada pneumothorax sekunder terjadi karena pecahnya bleb visceralis atau bula
subpleura dan sering berhubungan dengan penyakit paru yang mendasarinya. Patogenesis
PSS multifactorial. Umumnya terjadi akibat komplikasi penyakit PPOK, asma, kistik fibrosis,
tuberculosis paru den penyakit paru infiltrative lainnya. Pneumothorax sekunder umumnya
lebih serius keadaannya dibandingkan PSP karena pada Pneumothorax sekunder terdapat
penyakit paru yang mendasarinya. Arthritis rheumatoid juga dapat menyebabkan
pneumothorax akibat dari terbentuknya nodul rheumatoid pada paru (Sudoyo et al., 2010).
Perubahan fisiologis akibat pneumothorax adalah penurunan kapasitas vital dan PaO2
dehingga terjadi hipoventilasi dan asidosis respiratorik. Yang paling berbahaya adalah
pneumothorax ventil. Pada keadaan ini tekanan di rongga pleura akan meningkat terus hingga
paru akan menguncup total selanjutnya mediastinum akan terdorong ke sisi lawannya.
Pendorongan mediastinum inilah yang dapat menyebabkan gangguan aliran darah karena

tertekuknya pembuluh darah. Bila gangguannya hebat dapat terjadi syok sampai kematian
(Currie et al., 2007).
2.6 Manifestasi Klinis
Berdasarkan anamnesis, gejala-gejala yang sering muncul adalah:
1
2
3
4

Sesak napas, yang didapatkan pada 80-100% pasien


Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien
Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien
Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat sekitar 5-10% dan biasanya pada
PSP.

Gejala-gejala tersebut dapat berdiri sendiri maupun kombinasi, bisa mulai dari
asimptomatik atau menimbulkan gangguan ringan sampai berat (Knipe dan Gorrochategui,
2015). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan suara napas melemah sampai menghilang,
fremitus

melemah

sampai

menghilang,

resonansi

perkusi

dapat

normal

atau

meningkat/hipersonor. Pneumothorax ukuran kecil biasanya hanya menimbulkan takikardia


ringan dan gejala yang tidak khas. Pada pneumothorax ukuran besar biasanya didapatkan
suara napas yang melemah bahkan sampai menghilang pada auskultasi, fremitus raba
menurun dan perkusi hipersonor. Pneumothorax tension dicurigai apabila didapatkan adanya
takikardia berat, hipotensi dan pergeseran mediastinum dan trakea ke kontralateral (Daley et
al., 2015, Hisyam dan Budiono, 2009). Pada pneumothorax spontan dan iatrogenik, tandatandanya sangat bergantung pada penyakit paru yang mendasari dan luas dari pneumothorax.
Takikardia merupakan tanda yang paling umum dijumpai, sedangkan takipnea dan hipoksia
mungkin dapat ditemukan (Daley et al., 2015).

2.7 Pencitraan
a Foto Polos

Gambar 5. Tampilan foto polos pasien pneumothorax

Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa
struktur jaringan paru (avascular pattern) dengan batas paru berupa garis radioopak tipis
yang berasal dari pleura visceral. Bila penumothoraxnya tidak begitu besar, foto dengan
pernafasan dalam (inspirasi penuh) pun tidak akan menunjukkan kelainan yang jelas.
Dalam hal ini dianjurkan membuat foto dada dengan inspirasi dan ekspirasi penuh.
Selama ekspirasi maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks, sehingga
rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar. Selain itu terdapat perbedaan densitas antara
jaringan paru dan udara intrapleura sehingga memudahkan dalam melihat pneumothorax,
yakni terdapatnya kenaikan densitas jaringan paru selama ekspirasi tapi tidak menaikkan
densitas pneumothorax (Putra dan Laksminingsih, 2013).

Gambar 6. Gambaran Pneumothorax pada Posisi Supine dan Erect

Foto lateral decubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam membedakan
pneumothorax dengan kista atau bulla. Pada pneumothorax udara bebas dalam rongga
pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral (Putra dan Laksminingsih,
2013).

Gambar 7 Pneumothorax pada posisi supine (panah merah= posisi udara di


tengah)

Gambar 8, 9. Pneumothorax Tertutup pada Proyeksi PA (panah merah= white


Pleural Line dengan Udara Atmosfer di luarnya

Jika pneumothorax luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru
menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral.
Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Udara dalam ruang pleura jadi lebih radiolusen
dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumothorax tersebut, terutama jika
paru-paru berkurang volumenya, dimampatkan, atau terkena penyakit yang meningkatkan
kepadatan paru (Putra dan Laksminingsih, 2013).

Gambar 10. Tension Pneumothorax Kanan dengan Pergeseran Mediastinum ke Kiri


b Computed Tomography (CT) Scan

Gambar 11. Tampilan hasil CT Scan Pasien Pneumothorax


CT scan Thorax adalah "gold standart" untuk deteksi dini dari pneumotoraks pada
pasien trauma. Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. Oleh karena
itu, CT scan dapat digunakan jika informasi mengenai adanya pneumothorax adalah hal
yang sangat penting, karena pneumothorax relatif lebih mudah dideteksi pada CT sesuai
potongan aksis (Putra dan Laksminingsih, 2013).
Ruang pleura yang paling kecil yaitu cekungan anteromedial dan subpulmonik
terlihat pada pasien dengan posisi antero-posterior. Penumpukan udara terdapat pada
kedua ruang diawali dengan peluasan lebih jauh ke arah lateral dan apikal karena
peningkatan volume udara atau posisi pasien menjadi lebih tegak. Udara bebas berjalan
menuju regio tertinggi dari thorax yaitu regio cardiophrenic. Volume yang lebih besar dari
udara bebas selanjutnya muncul pada regio subpulmonal dan ke regio anteromedial. Hal
ini tidak terlihat pada x-ray thoraxposisi antero-posterior konvensional, sehingga indikasi
sebagai standar baku untuk menyingkirkan pneumothorax adalah CT scan thorax.

Gambar 12. Tampilan hasil CT Scan Pasien Pneumothorax

Pneumothorax yang terlihat pada gambaran CT scan thorax diklasifikasikan


menurut Wolfman et al. sebagai pneumotoraks minimal, anterior, dan anterolateral.
Pneumothorax minimal didefinisikan sebagai pengumpulan udara tipis sampai ketebalan
1 cm pada irisan terbesar dan tidak terlihat lagi pada empat gambar yang berdekatan.
Pneumothorax anterior dikategorikan sebagai pengumpulan udara pleura lebih dari 1 cm,
berlokasi di anterior, tidak meluas sampai garis mid-koronal, yang mungkin masih terlihat
pada empat atau lebih gambar yang berdekatan. Pneumothorax anterolateral didefinisikan
sebagai udara pleura yang meluas paling tidak sampai ke garis mid-koronal (Putra dan
Laksminingsih, 2013).

Ultrasonografi

Gambar 13. Tampilan USG Pasien Pneumothorax


Ada atau tidak adanya paru-paru yang bergeser dapat digambarkan secara grafis
menggunakan M-mode Doppler. Sebuah gambar yang normal akan tergambar
"gelombang di pantai". Dinding dada anterior stasioner menunjukkan pola linear,
sedangkan posterior ke garis pleura menunjukkan gerak paru-paru dengan pola granular
tidak teratur. Pada pneumotoraks, M-mode Doppler USG hanya akan menampilkan
pengulangan garis horizontal, menunjukkan kurangnya pergerakan paru yang dikenal
sebagai "barcode" atau "stratosphere sign" (Seif et al., 2012).
2.8 Diagnosis Banding Klinis
Pneumothorax dapat memberikan gejala seperti infark miokard, emboli paru, dan
pneumonia. Nyeri dada pada infark miokard biasanya khas seperti nyeri tertekan, terbakar,
atau nyeri tajam. Nyeri tersebut merupakan nyeri retrosternal dan menjalar ke leher, pundak,
lengan atas, atau rahang, dan dicetuskan oleh suatu stres, baik stres fisik maupun emosional.
Takipnea dapat timbul karena ada kongesti paru. Batuk dengan dahak yang berbuih bisa
terjadi (Zafari et al., 2015)
Emboli paru biasanya timbul dari trombus yang berasal dari sistem vena ekstremitas
bawah, tapi dapat juga berasal dari pelvis, ekstremitas atas, atau ruang jantung kanan (jarang
terjadi). Setelah melalui paru, trombus tersebut dapat menyumbat bifurcatio arteri pulmonal
atau cabang lobularnya yang menyebabkan hemodynamic compromise. Selain itu nyeri dada
pleuritik dan hipoksia juga dapat ditemukan. Beberapa faktor risiko yang dapat menjadi
penyebab emboli paru antara lain statis vena, keadaan hiperkoagulasi, imobilisasi, trauma,
kehamilan, dll (Ouellette et al., 2015).

Pada pneumonia, pasien juga akan merasa sesak napas. Hipotensi dapat ditemukan
pada pneumonia yang parah. Batuknya biasanya mempunyai dahak yang purulen. Dari hasil
pemeriksaan fisik, pada pneumonia dapat ditemukan fremitus tektil yang menurun, tetapi
suara perkusi akan redup (Cunha et al., 2014)
Pada pasien tinggi, muda, pria dan perokok jika setelah difoto diketahui ada
pneumothorax, umumnya diagnosis kita menjurus ke PSP. PSS kadang sulit dibedakan
dengan pneumothorax yang terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla subpleura (Hisyam dan
Budiono, 2009).
Beberapa penyakit dibawah ini menunjukkan gambaran yang menyerupai
pneumothorax, diantaranya:
a. Pneumomediastinum
Pneumomediastinum adalah terkumpulnya udara extraluminal di dalam mediastinum yang
dapat berasal dari paru-paru, trakea, bronkus, esofagus, atau saluran dari mediastinum ke
leher atau abdomen (Weerakkody and Gorrochategui, 2015)
Gambaran Radiologis Pneumomediastinum

Foto Thorax PA
o Area streaky radiolusen di mediastinum (paling sering ditemukan pada area
paracardiac kiri)
o Air outlining mediastinal structure
o Continous diaphragma sign of Levin

Gambar 14. Tampilan Steaky Lucencies (panah atas)

Gambar 15. Continous diaphragma sign of Levin


Panah biru menunjuk pada continous diaphragma sign . Keseluruhan
diafragma tervisualisasi karena udara di mediastinum membentuk suatu garis
di bagian tengah, yang biasanya ditutupi oleh jantung dan struktur soft tissue
mediastinum yang kontak dengan diafragma. Panah merah menunjukkan
udara di bagian posterior bawah jantung.

Foto Thorax lateral


o Gambaran udara retrosternal

Gambar 16. Foto Lateral dengan Tampilan Udara Retrosternal


o Ring around the artery sign (tubular artery), merupakan area radiolusen di
sekeliling arteri pulmonar kanan yang terlihat pada proyeksi lateral

Gambar 17. Tampilan Tubular Artery Sign

Foto Thorax LLD


o Udara tidak akan berpindah dengan perubahan posisi

Neck Films
o Air outlining fascial planes of the neck

Gambar 18. Tampilan Foto Cervical menunjukkan Streak Lucencies dan


Abberant Air
Pada bayi, ada gambaran khas pneumomediastinum, yaitu haystack sign dan Thymic sail
sign. Haystack sign merupakan gambaran udara yang mengelilingi bagian superior dan
inferior jantung yang membuat gambaran jantung terlihat seperti Haystack.

Gambar 19, 20. Tampilan khas pada Bayi dengan Pneumomediastinum


Sedangkan thymic spinnaker-sail sign merupakan gambaran timus yang terdorong udara ke
atas (Carolan, 2015)

Pneumothorax dan Pneumomediastinum


Pneumothorax dapat dibedakan dengan pneumomediastinum bila dilihat dengan foto
posisi lateral decubitus. Pada pneumothorax, posisi lateral decubitus membuat udara akan
berpindah ke bagian atas, sedangkan pada pneumomediastinum, udara akan tetap berada di
posisinya dan tidak berpindah. Selain itu, terdapat gambaran garis yang jelas (clear
delineation) pada struktur intramediastinal (Arteri pulmonar, aorta, esofagus, dan airway)
pada pneumomediastinum yang tidak ditemukan pada pneumothorax (McDonald dan
Lieberman, 2002; Bevjan dan Godwin, 1996).
b. Pneumatocele
Pneumatocele merupakan ruang kistik yang berisi udara dan terdapat pada jaringan
intrapulmonal dan memiliki bentuk dan ukuran yang bervariasi. Kerika matur pneumocele
akan berupa rongga kistik dengan dinding tipis berisi udara dalam parenkim paru. Gambaran
pneumatocele secara radiologis adalah sebagai berikut :
1. Batas bagian dalam kista halus
2. Apabila terdapat cairan pada kista tersebut maka volume cairannya sedikit.
3. Apabila dinding pneumocele terlihat maka dindingnya tipis dan tepinya reguler

Gambar 21. Panah putih menandakan adanya multiple pneumatocele

Gambar 22. Kista pneumatocele pada aspek medial lobus posterior sinistra

Gambar 23. Kista pneumatocele yang berisi air

Gambar 24. Foto lateral kista pneumatocele

c. Vanishing Lung Syndrome (Idiopathic Giant Bullous Emphysema)


Vanishing lung syndrome merupakan kelainan yang jarang didapatkan. Karakteristik
sindrom ini adalah adanya bulla yang berukuran sangat besar (dapat mencapai 3 lobus paru).
Bula adalah suatu rongga udara yang dilapisi oleh dinding tipis (<1mm) pada paru, yang
dapat menyebabkan destruksi jaringan alveolar. Dinding tipis yang dimaksud dapat dibentuk
oleh pleura, septum, atau jaringan paru yang terkompresi. Pasien ini dapat asimptomatik
ataupun dapat ditemukan hipoksia (dispnea ataupun nyeri dada) (Knipe et al., 2013).

Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax
Panah (1)

Panah (2)

Gambar 25, 26. Tampilan pada Pasien dengan Vanishing Lung Syndrome

(1) Pada gambaran foto thorax ini didapatkan giant bulla telah menempati
keseluruhan hemithorax kiri (dinding bulla ditunjukkan oleh panah putih)
(2) Didapatkan gambaran bulla berbentuk bulat (ditunjuk oleh panah kuning)
Pada pemeriksaan radiologi, bula biasanya ditemukan pada 1 sisi paru (asimetris) dan
melibatkan lobus superior. Yang membedakan giant bulla dengan pneumothorax ialah
tidak didapatkan visceral white line.

CT Scan
Panah (1)

Panah (2)

Gambar 27, 28 Tampilan CT Scan Pasien dengan Vanishing Lung Syndrome

CT scan merupakan pemeriksaan paling akurat untuk membedakan antara


giant bulla dan pneumothorax (Waseem et l.,2005). Pada CT scan dengan resolusi
tinggi, dapat ditemukan diameter bulla yang mencapai 1-20cm, namun paling banyak
bulla yang ditemukan berukuran 2-8 cm (Stern et al., 2015).
Pada CT scan gambar (1) didapatkan bulla yang berukuran besar telah
mengkompresi lobus media dan posterior, sedangkan pada gambar (2) terlihat adanya
bulla yang mengkompresi lobus superior.
2.8 Penanganan Pneumothorax
Tindakan pengobatan pneumothorax tergantung dari luasnya pneumothorax.
Pneumothorax mula-mula diatasi dengan pengamatan konservatif bila kolaps paru 20%
atau kurang. Udara sedikit demi sedikit diabsorbsi melalui permukaan pleura yang
bertindak sebagai membran basah, yang memungkinkan difusi O 2 dan CO2 (Price dan

Wilson, 2006). Tujuan dari penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk mengeluarkan


udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.
Penentuan untuk observasi atau penanganan segera pada pasien pneumothorax
didasarkan pada kondisi klinis pasien. Pada pasien asimptomatik, keputusan penanganan
dilakukan dengan memperkirakan risiko lebih lanjut. Pada pasien simptomatik namun
secara klinis stabil, dapat diberikan aspirasi simpel sebagai penanganan awal. Apabila
secara klinis, pasien tidak stabil, maka segera dilakukan evakuasi udara serta diobservasi.
Apabila pasien dalam kondisi yang mengancam nyawa, maka harus segera dilakukan tube
thoracostomy (Daley et al., 2015).
British Thoracic Society dan American College of Chest Physicians telah memberikan
rekomendasi untuk penanganan pneumothorax. Prinsip penanganan pneumothorax adalah:
a. Observasi dan pemberian tambahan oksigen
Observasi simpel diberikan ppada pasien asimptomatik dengan pneumothorax minimal (<
15-20%), udara dapat tereabsorbsi secara spontan 1,25% dari ukuran pneumothorax setiap
harinya. Pemberian oksigen 3L/menit secara nasal kanul digunakan untuk mengatasi
hipoksemia pada pasien
b. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan atau tanpa
pleurodesis
Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumothorax yang luasnya >15%.
Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara dari rongga pleura (dekompresi). Tindakan
-

dekompresi dapat dilakukan dengan cara :


Menusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura sehingga tekanan

udara positif akan keluar melalui jarum tersebut (aspirasi).


Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil (tube torakostomi)

c. Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb atau bulla
Torakoskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan
alat bantu torakoskop. Torakoskopi yang dipandu dengan video (Video Assisted
Thoracoscopy Surgery=VATS) memberikan kenyamanan dan keamanan baik bagi operator
maupun pasiennya karena akan diperoleh lapang pandang yang lebih luas dan gambar
yang lebih bagus. Tindakan ini dilakukan apabila :
-

Tindakan aspirasi maupun WSD gagal


Paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube torakostomi
Terjadinya fistula brnkopleura

Timbulnya kembali pneumothorax setelah tindakan pleurodesis


Pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudah kambuh kembali

d. Torakotomi
Tindakan pembelahan ini indikasinya hampir sama dengan torakoskopi. Tindakan ini
dilakukan jika dengan torakoskopi gagal atau jika bleb atau bulla terdapat di apek paru,
maka tindakan torakotomi ini efektif untuk reseksi bleb atau bulla tersebut
2.9 Prognosis
Pasien dengan pneumothorax spontan hampir seluruhnya akan mengalami
kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy.
Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumothorax yang dilakukan torakotomi
terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai
komplikasi.
BAB III
KESIMPULAN

1. Pneumothorax adalah suatu keadaan adanya udara atau gas dalam cavum pleura,
dimana merupakan suatu ruang potensial antara pleura visceral dan parietal, yang
dapat menyebabkan suatu gangguan oksigenasi dan/atau ventilasi yang dapat
mengancam jiwa. Berdasarkan etiologinya dibagi menjadi empat yaitu pneumothorax
primer, sekunder, iatrogenic dan traumatik.
2. Pemeriksaan radiologis merupakan gold standard dalam menegakkan diagnosis dari
pneumothorax.
3. Penting untuk para klinisi untuk dapat membedakan gambaran radiologi antara
pneumothorax dengan diagnosis banding lainnya.
4. Prinsip utama penanganan pneumothorax adalah dengan membebaskan udara dari
cavum pleura sehingga dapat mengembalikan kestabilan hemodinamik pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Al-Hameed

FM

(2013).

Pneumothorax

Imaging.

http://emedicine.medscape.com/article/360796-overview -(Diakses 9 Juni 2015).


Bevjan SM dan Godwin JD (1996). Pneumomediastinum: Old Signs and New Signs. AJR,
166: 1041-1048.
Carolan PL (2015). Pneumomediastinum. http://emedicine.medscape.com/article/1003409workup#a0720 Diakses pada 10 Juni 2015.
Cunha BA, Lopez FA, Talavera F, Sanders CV (2014). Community-Acquired Pneumonia.
http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview#aw2aab6b9 Diakses pada 9 Juni
2015.
Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legge JS (2007). Pneumothorax : an update. Postgrad Med
J.83(981): 461465.
Daley BJ, Bhimji S, Bascom R, Benninghiff MG, Alam S (2015). Pneumothorax.
http://emedicine.medscape.com/article/424547-overview - Diakses pada 8 Juni 2015.
Elliot

(2013).

Tension

pneumothorax

pathogenesis

and

clinical

finding.

http://calgaryguide.ucalgary.ca/slide.aspx?slide=Tension%20Pneumothorax.jpg (diakses pada


9 juni 2016).

Hisyam B, Budiono E (2009). Pneumothorax Spontan. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B,


Alwi I, Simadibrata M (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V. Jakarta:
Interna Publishing.
Jindal P, Sharma A (2008). Principles of diagnosis and management of traumatic
pneumothorax. J. Emerg Trauma Shock. 1(1) : 34-41.
Knipe

H,

Muzio

DB

(2013).

Idiopathic

Giant

Bullous

Emphysema.

Radiopaedia.org/articles/idiopathic-giant-bullous-emphysema (diakses pada 10 Juni 2015)


Knipe

H,

Gorrochategui

(2015).

Pneumothorax.

http://radiopaedia.org/articles/pneumothorax - Diakses pada 8 Juni 2015.


Luh SP (2010). Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. J Zhejiang
Univ Sci B. 11(10): 735744.
Masyudi ANF (2014). Hubungan jumlah volume drainase water sealed drainage dengan
kejadian udema pulmonum reekspansi pada pasien efusi pleura massif. Repository
Universitas Diponegoro.
McDonald AC dan Lieberman G (2002). Pneumomediastinum: a patient presentation.
eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/respiratory/McDonald.pdf Diakses pada 10
Juni 2015.
Noppen M (2010). Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause.
European Respiratory Review, 19(117): 217-219.
Ouellette

DR,

Harrington

A,

Kamangar

(2015).

Pulmonary

Embolism.

http://emedicine.medscape.com/article/300901-clinical - Diakses pada 8 Juni 2015.


Price SA, Wilson LM (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta: EGC, hal: 800-801.
Putra PAS, Laksminingsih NS (2012). Gambaran radiologis pada occult pneumothorax.
Denpasar: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Putz R, Pabst R (2007). Atlas Anatomi Sobotta. Jilid 2 Edisi 22. Jakarta : EGC.
Richard
G
(2014).
Pneumatocele.
http://rad.usuhs.edu/medpix/cow_image.php?
mode=case_viewer&case_prog=cow_image.php&imid=12533&pt_id=5311&quiz=&th=&ta
ble=card&showall=#pic (diakses pada 10 juni 2015)

Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D (2012). Bedside ultrasound in resuscitation


and the rapid ultrasound in shock protocol. Pubmed.
Stern EJ, Webb WR, Weinacker A dan Muller NL (2015).

Vanishing lung syndrome.

Learningradiology.com/archive06/COW%20222-Vanishing
%20lung/vanishinglungccorrect.html#link705995CO (diakses pada 10 Juni 2015)
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid 2 Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.
Hal: 1063-1067.
Waseem M, Jones J, Brutus S, et al (2005). Giant Bulla mimicking pneumothorax. J Emerg
Med; 29: 155-158.
Weerakkody

dan

Gorrochategui

(2015).

Pneumomediastinum.

http://radiopaedia.org/articles/pneumomediastinum - Diakses pada 10 Juni 2015.


Zafari AM, Reddy SV, Jeroudi AM, Garas SM (2015). Myocardial Infarction.
http://emedicine.medscape.com/article/155919-overview - Diakses pada 9 Juni 2015.