You are on page 1of 27

AMB anul II

URGENE MEDICO-CHIRURGICALE

Dr. Croitoru

DISPNEEA

Subiectiv, se traduce prin senzaia lipsei de aer sau de sufocare i se simte contient un
discomfort respirator. Este o tulburare a respiraiei caracterizat prin modificarea frecvenei,
ritmului, amplitudinii micrilor respiratorii.
Clasificare a dispneei pulmonare:

Obstructiv - boli, afeciuni obstructive ale cilor respiratorii superioare (laringit,


edem glotic) sau procese obstructive broho-pulmonare (astm bronic, stenoze la
nivelol broniilor, corpi strini, cancer).
Restrictiv - pneumonii, pleurezii, pneumotorax, chist hidatic.
Mixt

Dispnee din cauze extrapulmonare:

Afeciuni cardio-vasculare (pericardit, n valvulopatii stenoz mitral/aortic,


insuficien aortic.
Afeciuni nervoase - psihoze
De alt natur - intoxicaii endogene
Afeciuni hematologice - anemie sever, hemoglobinopatii.

Caracteristici:
Polipneea sau tahipneea sau hiperpneea - este o dispnee care se caracterizeaz prin
accelerarea ritmului respirator. Frecvena mai mare de 16-18 resp./min. Cu
amplitudine mic. Este respiraie superficial puin eficace. Apare n pneumonii,
fracturi costale, infarct pulmonar, pleurezii, n boli febrile. Fiziologic apare dup
emoii.
Bradipnee - micri respiratorii cu frecven redus i amplitudine variabil. Are loc
diminuarea ritmului respirator.
Respiraie neregulat:
a). Cheyne Stokes alternan de polipnee neregulat ca amplitudine cu apnee care dureaz 1030 de secunde (tumori i hemoragii craniene, hipertensiune intracranian).
b). Respiraie Biot - respiraii ntrerupte periodic de apnee cu durat de 3-5 secunde
(meningite, septicemii, stri de agonie).
c). Respiraie Kussmaul - este n patru timpi: profund zgomotoas (inspira ie profundpauz-expiraie sacadat-pauz); n acidoz diabetic.

Dispneea inspiratorie - tipic n laringit.


Dispneea expiratorie - n astmul bronic.
2

Dispneea mai poate fi de efort (n afeciuni ale aparatului respirator i cardio-vascular)


sau de repaos (ortopneea n insuficiena cardiac), ea poate fi acut cu caracter paroxistic
sau cronic.

Dispneea n astmul bronic:


Afeciune caracterizat prin hiper-reactivitatea arborelui bronic la o multitudine de
stimuli. Apare la persoane care au o anumit predispoziie, la copii care prezint atopie. Criza
de astm bronic este declanat de diveri alergeni (praf, pulberi, polen, medicamente
aspirina, AINS; alimente arahide, ou, crustacee, aditivi; fumatul, poluare atmosferic,
infecii respiratorii virale virusul sinciial respirator la copii; astmul indus de efort fizic).
Criza de astm se manifest clinic prin dispnee paroxistic i wheezing, ea apare
frecvent noaptea sau la efort, se instaleaz cteva minute sau zeci de minute, tuse cu
expectoraie filant. Pacientul prezint torace destins cu limitarea amplitudinii micrilor
respiratorii, cu inspir scurt i expir prelungit, accesul dureaz cteva minute sau ore. Prezint
tegumente cenuii i transpiraii reci.
Tratament - ventolin (spray), miofilin, hidrocortizon hemisuccinat.

Starea de ru astmatic:
Este un acces astmatic deosebit de grav, cu durat de aproximativ 24h, care nu
rspunde la medicaia bronhodilatatoare, punnd n pericol viaa bolnavului. Pacientul
prezint alterarea strii generale, dispnee intens cu polipnee, respiraie superficial
ineficient, cianoz, tahicardie, anxietate, transpiraii profuze i absena tusei i a
expectoraiei. Este urgen medical fiind prima cauz de deces n astmul bronic.
n astmul bronic dispneea nu este respiratorie. n edemul pulmonar acut, cardiogen,
dispneea este inspiratorie; iar zgomotele uiertoare sunt prezente att n inspir ct i n expir.

Insuficiena cardiac (stng):


Este un sindrom clinic care exprim incapacitatea inimii de a asigura un debit sangvin
adecvat necesitilor organismului.
Se poate instala brusc sau treptat la bolnavii cu afeciuni cardio-vasculare care
afecteaz preponderent inima stng (CIC, HTA neglijat, insuficien i stenoz aortic,
insuficien mitral, infarct miocardic, stenoz mitral).
Manifestrile clinice sunt predominant respiratorii prin staz pulmonar. Dispneea
este cel mai caracteristic simptom la nceput de efort, apoi apare i n repaos; este cu caracter

progresiv, se accentueaz la eforturi din ce n ce mai mici, ajungndu-se chiar n situa ia


dificil de a aprea n repaos (ortopnee), mai apare i tusea sunt semne de staz pulmonar.

Embolia pulmonar:
Este cea mai grav complicaie a trombozelor n sistemul venei cave inferioare. Are
frecven relativ mare i poate apare subit, imprevizibil.
Cauze: antecedente de tromboflebit, imobilizare postoperatorie, sarcin, avort,
postpartum, insuficien cardic, cancer (tromboflebit paraneoplazic), obezitate,
insuficien venoas cronic a venelor inferioare (tromboflebita profund), tratamentul cu
anticonceptionale orale, traumatisme (fracturi ale membrelor inferioare cu aparat ghipsat), n
patologia neurologic. Cauza principal este totui tromboza sistemului cav inferior,
tromboflebitele membrelor inferioare profunde. Exist i tromboze oculte care nu se
exteriorizeaz clinic prin n ici un simptom sau prin simptome minime care trec neobservate
att de pacient ct i de medic.
Sunt situaii n care prima manifestare a unei tromboze venoase profunde este chiar
complicaia sa major: embolia pulmonar.
Clasificare:

Brutal, masiv - dramatice, care mai sunt denumite cord pulmonar acut.
Sindromul infarctului pulmonar hemoragic.
Manifestri clinice fruste sau oligosimptomatice - embolii mici.

O parte din emboliile pulmonare pot provoca moarte subit nefiind precedat de
simptomatologie. De obicei, dup instalarea emboliilor pulmonare survine starea de oc,
cu paloare, hipotensiune arterial, tahicardie, puls filiform, stare de anxietate i de
agitaie. ocul se poate prelungi mai multe ore i se poate ncheia cu sincop. Pacientul
este dispneic, ea instalndu-se subit cu tahipnee, cianoz, tulburri de ritm, manifestri
similare edemului pulmonar acut, dureri toracice similare cu cele din criza de angor (ca
intensitate).
Forme mijlocii - dureri aprute brusc cu caracter de junghi, tuse la nceput seac apoi
cu expectoraie sangvinolent.
Forme clinice uoare - se manifest oarecum la fel cu cele descrise mai sus, dar cu
intensitate mai slab.
Forme fruste - brutal, supraacut, cu anxietate, nelinite aprut brusc fr alte
explicaii, dispnee inexplicabil, ameeli, senzaie subit de slbiciune, tahicardie
sinusal, sughi, greuri, vrsturi, senzaia necesitii de defecare. Dac aceste simptome
apar n prezena unei tromboflebite profunde, trebuie s avem suspiciunea de embolie. Se
interneaz de urgen. Analize - dedimeri; CT.
4

Insuficiena cardiac stng:


Semne clinice:

Dispnee de efort i tahicardie, dispnee de efort progresiv pn la dispnee de repaos


(cu caracter de ortopnee decubitul dorsal accentueaza fenomenul).
Astenie muscular, generat de modificrile fiziopatologice ale bolii dar i de
hiponatremia indus de diuretice sau saluretice.
Tuse cu caracter iritativ, poate fi nsoit de expectoraie seroas sau hemoptoic.
Hemoptizie
Respiraie Cheyne Stokes
Astmul cardiac, care este un acces de dispnee paroxistic, apare n prima parte a
nopii.
Edemul pulmonar acut - form extrem a insuficienei cardiace stngi - dispnee
paroxistic, anxietate, agitaie, transpiraii profuze, paloare, tuse cu expectoraie
seroas, spumoas, rozat, iar la ascultaia pulmonar se ascult raluri crepitante pe
tot plmnul.

Obiectiv:

Cianoz, paloare, ortopnee, tahicardie i puls uneori altern (semn de gravitate).

Factori agravani ai decompensrii - efort fizic mare, infecii respiratorii, anemii severe,
miocardite, stri febrile, ischemie miocardic.

Edemul pulmonar acut:


Clinic:

Criz de dispnee brutal, cu ortopnee, expectoraie spumoas aerat, uneori roiaticrozie.


Apare la pacientul cu antecedente cardiace, cu durere toracic, care a prezentat
dispnee de efort.
La pacientul cu stenoz mitral sau insuficien mitral, sau stenoz aortic.

Semne de gravitate tulburri de contien.

somnolen, cianoz, tegumente marmorate, transpira ii prufuze,

Pacientul trebuie s stea n poziie eznd, necesit oxigenoterapie, prinderea unei


linii intravenoase, tratament cu nitroglicerin i Furosemid.

Insuficiena respiratorie acut:


Insuficiena respiratorie acut reprezint alterarea schimburilor gazoase datorat
insuficienei sistemului respirator, asociat cu scderea presiunii arteriale a oxigenului
asociat sau nu cu creterea presiunii dioxidului de carbon.
n tipul unu - presiunea oxigenului este sczut, cea a dioxidului de carbon normal sau
sczut.
n tipul doi - presiunea oxigenului este sczut, cea a dioxidului de carbon este crescut
(hipercapnie).
Din antecedente putem descrie intoxicaii, toxicomanii, diverse afeciuni sau stri
patologice.
Clinic:

Dispnee intens, tuse, expectoraie, durere toracic i uneori semne generale de


infecie.
Modificri stetacustice i radiologice la nivel pulmonar.

Semne de gravitate - cianoza buzelor, a mucoaselor i a unghiilor; tulburri ale con tien ei,
tiraj, dispnee cu polipnee; transpiraii profuze, variaii tensionale (hipotensiunea sugereaz un
prognostic sever); hepatomegalie (n insuficiena cardiac global decompensat); tulburri
ale vigilenei, psihice i micri anormale.
Se fac examinri complementare - gazometria sangvin arterial, radiografie toracic, EKG,
analize, teste respiratorii.
Msurile terapeutice imediate - dac e necesar se va face dezobturarea cilor
respiratorii, administrare de oxigen sau ventilaie asistat, prinderea unei linii venoase.
Afeciunile cele mai frecvente care duc la insuficienele respiratorii:
Pneumopatia acut - febr, tuse, debut brutal, junghi toracic; eventual la un pacient
tarat (etilism); diabet, splenectomie.
Embolia pulmonar - debut brutal, dureri toracice, tuse sangvinolent, dispnee, stare
de ru (senzaie de moarte iminent). Toate acestea la un pacient care prezint
tromboflebit profund de membru inferior sau post intervenie chirurgical n sfera
abdominal-pelvin.
Starea de ru astmatic - deobicei un bolnav tnr, cunoscut cu astm, a crei criz se
prelungete 24 de ore, este epuizat, prezint polipnee, tegumente palide, cianotice, i
care nu a rspuns la medicaie de criz.
Edemul pulmonar acut - dispnee brusc instalat, ortopnee, tuse cu expectoraie aerat
rozie, tulburri de ritm.
Edemul pulmonar lezional - n intoxicaii, pacientul face edem pulmonar acut
(metale grele); n infecii severe, pancreatit acut ulceronecrotic, n AVC i
traumatisme. Mai poate apare n aspiraia bronic, la un pacient cu tulburri de
6

deglutiie, com, vrsturi (la copii mici). Conduit: dezobturarea cilor respiratorii,
poziie de securitate, repaos alimentar.
Pneumotoraxul - care poate apare dup boli respiratorii, sau dup traumatisme,
fracturi; pacientul prezint durere acut. Conduit: drenaj pleural.
Pleurezia - junghi toracic, bolnavul va dormii pe partea afectat. Radiologic:
opacitate lichidian. Conduit: puncie i tratament medicamentos.
Hemoptizia - snge rou aerat, asfixie, oc hipovolemic. Conduit: tratament cu
hemostatice.
Intoxicaii - cu dioxid de carbon n incendii.
Insuficien respiratorie acut n patologie neuromuscular - n anamnez i tablou
clini se constat absena polipneei, apare n astenie i scleroz lateral amniotrofic.
Obstacol laringo-traheal - edem QUINKE sau edem angioneurotic dobndit care
poate apare n urma consumului unor alergeni (edem glotic); corpi strini, context
infecios - laringite, cancere din sfera O.R.L.. n aceste situaii bolnavul prezint
dispnee de tip inspirator cu tiraj i cornaj. Conduit: oxigenoterapie, dezobturarea
cilor aeriene respiratorii, abord venos, tratament medicamentos adaptat,
kinetoterapie, supravegheea strii de contien.

DUREREA TORACIC ACUT


n aceast situaie important este anamneza i examinarea atent a pacientului. De
multe ori n anamnez vom gsi antecedente de (factori de risc):

Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Obezitate, fumat, alcool
Dislipidemii

Deasemeni este impostant s aflm caracterul durerii: sediul, momentul debutului,


iradiere, tipul durerii, intensitate, cauze declanatoare; trebuie s gsim factorii care o
calmeaz i semne care o nsoesc: tuse, dispnee, hemoptizie, ameeli, lipotimii, febr,
vrsturi.
Trebuie s fim ateni la poziia bolnavului: n ortopnee, decubit dorsal, laterral,
ventral. Se evalueaz starea de contien, aspectul extremitilor. ntr-o durere toracic, ca
semne de gravitate pot fi:
Semne de insuficien cardiac
Tablou clinic de oc cardiogen (tensiune arterial sistolic mai mic de 80Hgm,
diastolic mai mic de 50Hgm, diurez sczut, tahicaride, puls filiform,
tegumente reci i umede, palide sau cianotice)
n spatele acestei dureri toracice poate fi:
7

criz de angin pectoral, un infarct miocardic


o embolie pulmonar
o pericardit cu revrsat abundent
un pneumotorax spontan
urgene abdominale (pancreatit acut, ulcer perforat)

Angorul pectoris (instabil):


Angina pectoral - este o afeciune produs prin dezechilibru ntre aportul sangvin
coronarian i necesitile de oxigen ale miocardului declanat de reducerea debitului
coronarian, deobicei consecutiv unor leziuni organice arterosclerotice ale coronarelor.
Angina pectoral poate fi de efort sau spontan. Poate fi: angin de novo, agravat,
stabil sau instabil.
Angina pectoral instabil poate fi cu vechime mai mic de o lun, angor agravat
(crete frecvena i intensitatea crizelor i chiar durata). Mai exist angor spontan i angor
precoce post infarct.
Caracterul durerii:
Sediul - tipic retrosternal, n poriunea medie sau inferioar, sau precordial,
interscapulovertebral i mai rar n epigastru.
Iradierea - n umrul stng, faa intern a braului i antebra ului i ultimele dou
degete ale minii stngi. Mai poate fi o iradiere a durerii la baza gtului i chiar spre
alte zone: ambii umeri, mandibul, dini, faringe, epigastru.
Caracterul - constricie sau opresiune, strivire; durerea ncepe gradat, atinge un
maxim de intensitate apoi se terge sau dispare spontan sau la nitroglicerin. Criza
este cu durat mai mare de 10-15 minute, se agraveaz la efort sau la echivalen e de
efort, poate apare n repaos sau n somn.
La examenul clinic pacientul poate avea:

Hipotensiune sau hipertensiune


Sufluri cardiace
Tahicardie, tulburri de ritm

Pentru diagnostic - EKG, se administreaz nitroglicerin sublingual iar angorul pectoris


instabil este urgen i se face internare, se administreaz oxigen.

Infarctul miocardic acut:

Este necroz miocardic zonal consecutiv unei ocluzii coronariene acute deobicei prin
tromboz pe o plac de aterom ulcerat.
Tablou clinic:
Durere de tip anginos cu durat mai mare de 20 minute care nu cedeaz la
nitroglicerin sau la analgezice uzuale, uneori nici la opiacee.
Fenomene asociate - paloare, transpiraii, anxietate, greuri, vrsturi, dispnee.
Examenul obiectiv:
Vrsturi, hipo sau hipertensiune
Febr, sincop, oc cardiogen
Paraclinic - EKG, analize de snge (enzimele, TGP, TGO, creatinchinaza, troponina, VSH
este crescut). Necesit oxigenoterapie, analgezice i abord venos. n spital va primi
Streptochinaz sau Heparin sau Nitroglicerin (n funcie de vrst, patologie i de
momentul la care ajunge pacientul n spital), i tratamentul complicaiilor.

Pneumotoraxul spontan:
Este prezena aerului ntre foiele pleurale. Poate apare la un pacient cu BPOC, astm bronic,
TBC, silicoz, supuraii pulmonare, necroz tumoral. Mai exist pneumotorax posttraumatic.
Tablou clinic:
Dureri toracice unilaterale cu debut brutal, cu caracter de junghi toracic, dureri
intensificate de micrile respiratorii i tuse care prezint polipnee 30-40 resp./min. i
tuse seac.
La examenul fizic - diminuarea sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale,
diminuarea micrilor respiratorii pe partea afectat, timpanism unilateral i
diminuarea sau absena unlateral a murmurului vezicular.
Complicaii i semne de gravitate:

Depres respiratorie acut cu dispnee i hipoxie, aici atenie n cazul pneumotoraxului


la un bolnav cu insufucuen respiratorie cronic.
Anemie acut prim hemopneumotorax.

pneumotorax benign idiopatic - afectez tinerii ntre 20 i 35 de ani, frecvent


longilini, mai frecvent la brbai. Afeciunea recidiveaz frecvent.
Pneumotoraxul bolnavilor cu insuficien respiratorie cronic implic prognostic vital
i este greu de recunoscut. Trebuie avut n vedere orice decompensare respoiratorie
acut la aceti bolnavi - internare de urgen pentru drenaj pleural.
9

Orice pneumotorax este o urgen!

TULBURRILE DE CONDUCERE ALE INIMII

1.
2.
3.
4.

Bloc sinoatrial
Bloc atrioventricular gradul I
Bloc atrioventricular gradul II
Bloc atrioventricular gradul III (complet)

1.Blocul sinoatrial:
Este o tulburare a conducerii sinoatriale situat la nivelul jonciunii dintre nodulul
sinusal i miocardul atrial nconjurtor care const n ntrzierea sau blocarea propagrii
impulsului sinusal ctre atrii.
Apare n: CIC, IM, cardiopatia hipertensiv, miocardite infecioase, intoxicaii digitalice.
Clinic - cnd pauzele sunt rare i nu produc bradicardii importante, blocul sinoatrial
evolueaz fr simptome i semne clinice. Cnd pauzele sunt lungi, prezint ame eal, le in,
sincop. Cnd bradicardia este sever, se exteriorizeaz prin vertij, dureri anginoase i chiar
criz Adams-Stokes, datorit scderii fluxului coronarian i cerebral.
Blocul sinoatrial de gradul III, complet, poate produce oprire cardiac.

2.Blocul atrioventricular gradul I:


Toi stimulii supraventriculari se propag ctre ventriculi cu ntrziere.
Apare n: IM, miocardit, supradozaj cu digitalice.
Clinic - nu produce simptome.

3.Blocul atrioventricular gradul II:


n mod periodic, sistematic, se produce blocarea unuia sau mai multor impulsuri
succesive.
Apare n: CIC, IM.

10

Clinic - deseori este asiptomatic, dar cnd bradicardia este sever, se poate instala
insuficien cardiac, poate prezenta crize anginoase, stri de confuzie datorit irigaiei
cerebrale precare i chiar i a inimii.

4.Blocul atrioventricular gradul III (complet):


Const n ntreruperea complet, temporar sau permanent a conducerii
atrioventriculare.
Cauze - IM, cardiopatia hipertensiv, cardiopatie reumatismal, sifilis, tumori ale inimii,
poate fi i congenital.
Clinic - pauze ventriculare lungi, bradicardie sever sub 30 de bti pe minut. Scade debitul
cardiac i apare sincopa, sindromul Adams-Stokes ischemia cerebral.
Examenul clinic obiectiv efectuat n afara sincopelor relev bradicardie, pulsaiile jugularelor
sunt vizibile.

11

COMELE

Coma - este alterarea accentuat a contienei cu pierderea funciilor de relaie senzitivomotorii dar i pstrarea relativ a funciilor vegetative.
Contiena - este o stare de cunotere, de orientare asupra propriei persoane i asupra
mediului. Fenomenul contienei depinde de vigilitate i de starea de cunoatere. Vigilitatea
este starea de trezire.
Coma este o pierdere persistent a capacitii de trezire, de vigilizare.
Semne clinice:
ochii sunt nchii
alternaa somn veghe este disprut
stimularea pacientului, chiar viguroas, nu produce semne ale unui rspuns psihic, n
cel mai bun caz se produce un rspuns reflex.
Bolnavul comatos nu vorbete, nu nelege, nu comunic cu anturajul sub nici o form, nu
deschide ochii i prezint incontinen sfincterial. Dac oricare din cele enumerate mai sus
se dovedete a fi fals, coma nu poate fi confirmat.
Clasificare:
Coma de gradul I - bolnavul este lipsit de iniiativ, poate fi trezit, reacioneaz
verbal si motor la stimuli verbali i dureroi.
Coma de gradul II - pierderea complet a funciilor vieii de relaie (nu aude, nu
vorbete, nu se trezete) dar conservarea funciilor vegetative (respir i nghite
singur).
Coma de gradul III - abolirea funciilor vieii de relaie, perturbarea variabil
funciilor vegetative.
Coma de gradul IV - (coma depit) abolirea funciilor vieii de relaie i a
funciilor vegetative (cardio-respiratorii, areflexie, mitriaz).
Dup etiologie comele pot fi:

Produse prin leziuni directe ale creierului - hemoragii, traumatisme craniocerebrale,


meningit, encefalit.
Come de cauz toxic
Metabolice
Din boli generale
Comele neurlogice din AVC

12

Comele din intoxicaii

1. Endogene:
Coma uremic - se instaleaz treptat, bolnavul este palid, mucoasele sunt uscate i roiatice,
prezint hemoragii ale mucoaselor, pete i echimoze, purpur, oligurie, anemie, sughi ,
tremor, mioclomii i semne meningiene de focar. n cele din urm pacientul intr n com
profund i acesta se stinge.
Coma hepatic - apare n insuficiena hepatic grav, de cela mai multe ori din cancer
hepatic i din ciroz hepatic. Se instaleaz progresiv cu astenie, somnolen , sughi,
pacientul prezint meteorism, constipaie, hemoragii, respiraie fetid, tremor, micri
coreoatetozice (hipoton-hiperkinetice). n final pacientul este hipoton, cu tulburri
respiratorii. Pacientul intr n encefalopatie, de aici rezultnd i aceste tulburri de
comportament (pacientul se comport bizar, are halucinaii, din cauza creierului care este
inundat de substane degradate proteic).
Coma etilic
halucinaii.

- diplopie (vede dublu), dizartrie, ataxie cerebeloas, vertij, vrsturi,

Coma metilic - este frecvent cu deces. Pacientul prezint atrofie optic toxic.
Coma prin intoxicaie cu monoxid de carbon - cefalee, vrsturi, coloraie roz a feei i
minilor, pete cianotice pe trunchi, convulsii.
Come neurlogice din AVC
Come prin procese expansive intracraniene - n tumori, genereaz edem cerebral.
Come de cauze infecioas - encefalite.

2. Comele diabetice:
Diabetul zaharat poate fi definit de prim intenie de o hiperglicemie persistent. Este o boal
complex cu afectare multiorganic, care d complicaii: renale, vasculare, microvasculare,
nervoase, este considerat un pacient cu risc cardiac crescut.
Coma cetoacidozic - apare prin erori de diet sau de tratament sau n cursul unor afec iuni
intercurente. Pacientul are miros de aceton, hipotonie muscular, tegumente i mucoase
uscate, flexie miotactic, hipotensiune intraocular, epigastralgii, greuri, vrsturi. Laborator
glicemie crescut, glicozurie, corpi cetonici n urin. Poate fi o com vigil.
Coma hiperosmolar - apare la cei cu diabet zaharat de tipul II. Pacientul prezint pierderi
de lichide prin diaree sau prin administrare necontrolat de diuretice; hipertermie, exicoz

13

(tegumente i mucoase uscate), contracii generalizate. Laborator glicemie crescut,


glicozurie.
Coma lactoacidozic - apare la diabetici n urma unei stri septice, necesit tratament de
urgen, hidratare, reechilibrare hidroelectrolitic i tratamentul colapsului circulator.
Coma hipoglicemic - instalare rapid (este cea mai periculoas) precedat de prodroame:
astenie marcat, foame imperioas, transpiraii profuze, frisoane, hipotermie, cefalee;
tulburri psihice: anxietate, lipsa de concentrare, tulburri de comportament cu agresivitate i
delir. Circumstanele de apariie: aport alimentar insuficient, supradijaj de insulin, efort fizic
intens i prelungit, abuz de alcool.
Clinic: hipertonie muscular, hiperkinezie muscular (contracturi, convulsii), hiperreflexivitate osteotendinoas, semnul Babinski pozitiv bilateral, hipersuberaie (tegumente i
mucoase umede), tahicardie, tahipnee i hipertensiune arterial.

3. Comele exogene:
Coma barbituric - intoxicaia acut cu barbiturice, survine dup ingestia accidental la
copil i voluntar la aduli. n doze moderate provoac slbiciune muscular, dificultate de
vorbire, somnolen dar uneori i stri de agitaie. Ingerate n doze mari, provoac pierderea
contienei, bradipnee cu respiraie superficial, cianoz, hipotensiune arterial, hipotermie.
n formele grave, coma este profund i nsoit de insuficien respiratorie i circulatorie
acut, ncrcare bronic, pupile micorate (mioz) = prognostic grav. Moartea survine prin
insuficien respiratorie i circulatorie.
Atunci cnd bolnavul este contient i poate nghii, se provoac vrsturi. Cnd este
n com, pacientul trebuie intubat i se face aspiraie bucofaringian, diuretice.

14

ABDOMENUL ACUT

Este unul dintre cele mai importante i mai grave sindroame (patologii). Este acel
sindrom patologic abdominal care prin simptomatologia pe care o declaneaz:

durere
stare general alterat
puls rapid i slab btut
tensiunea arterial sczut

Necesit asisten medical imediat, supraveghere permanent, tratament adecvat


susinut i de multe ori intervenii chirurgicale. Netratate corect i la timp aceste afeciuni
care determin sindromul de abdomen acut evolueaz nefavorabil i pun n pericol viaa
bolnavului.

Abdomenul acut medical


n aceast categorie sunt ncadrate toate afeciunile abdominale care necesit asisten
medical de urgen dar cu rezolvare pur medical, nu necesit intervenie chirurgical.

Pareza intestinal - (ileus paralitic) se rezolv prin tratament medicamentos care


rezolv colica. Apare secundar colicii renale.

Abdomenul acut medical cuprinde - o colic renal, o colic hepatic, colici din
gastroenterite, o colic saturnin din intoxicaia cu mercur, o colic hepatic, un ulcer gastric,
o pancreatit edematoas, o metromenoragie (trombocitopenia n sarcin).
Exist i false sindroame de abdomen acut medical - infarctul miocardic, bronhopneumonie

Abdomenul acut chirurgical


n abdomenul acut chirurgical sunt incluse toate afeciunile abdominale acute care
necesit intervenie chirurgical, susinut de tratament medicamentos i de reanimare. Exist
situaii cnd un abdomen acut medical se poate transforma ntr-unul chirurgical (un ulcer
duodenal sngernd, dac perforeaz se transform ntr-un abdomen acut chirurgical - oc i
abdomen de lemn).
Abdomenul acut chirurgical traumatic:
1. Abdomenul acut chirurgical prin traumatisme nchise:
n urma traumatismelor nchise apare contuzia abdominal, uneori sub o simpl contuzie
se pot ascunde leziuni ale viscerelor abdominale care oblig la itervenie chirurgical i care
pun n pericol viaa bolnavului. Uneori sunt situaii cnd ntre intensitatea loviturii primite,
15

relevat de leziunile existente la nivelul peretelui abdomina i gravitatea situaiei din


cavitatea abdominal este discordant. Uneori la exterior exist o simpl echimoz iar la
interior exist anse perforate sau leziuni pe ficat i splin.
Persoanele care au suferit contuzii abdominale trebuie supravegheate, pot apare vrsturi,
transpiraii, dureri abdominale, stare general modificat.
De reinut:
mai puin grav - poate avea cel mult ca urmri unele leziuni ale peretelui
(echimoze, hematoame, rupturi musculare).
grav - poate determina moartea:
- destul de repede (minute) moartea prin oc sau hemoragie masiv
- n cteva ore prin hemoragie inten lent
- n cteva zile prin peritonit sau prin hemoragia n doi timpi.
n urma loviturilor directe, cu ct stomacul i intestinele sunt mai destinse, cu att
sunt mai periculoase pentru c pocnesc. Un stomac plin, predispune la
suprainfecii si peritonit.
Leziuni n urma traumatismelor:
-

leziuni ale peretelui abdominal - echimoze, hematoame, rupturi musculare.


leziuni ale viscerelor: - simple - nu dau simptomatologie alarmant.
- complexe - rupturi pariale sau hematoame (localizate sub
capsula organului respectiv), care pot evolua favorabil sau nefavorabil (cnd se sparge
nveliul respectiv, la nivel de capsul splenic, renal i d hemoragie intern n
cavitatea abdominal adeseori grav, cu mortalitate hemoragia n doi timpi, cea mai
frecvent la nivelul splinei sau a ficatului).
leziuni ale organelor cavitare - vezic i intestin - ntlnim contuzii ale pereilor cu
subfuziuni sangvine sau perforaii care conduc la moarte dac nu se intervine imediat.

Simptomatologie:
-

dac pacientul prezint oc traumatic sau hemoragic (sau ambele), prezint scdere a
tensiunii arteriale, paloare, rcirea extremitilor, cianoz, hipotermie, oligurie,
respiraie accelerat i superficial, sete, puls rapid i slab btut, frustraie sau agitaie.
durere iniial n locul unde s-a produs leziunea, ulterior se extinde n alte zone
abdominale, poate fi discordant cu gravitatea lesiunii, este un semn subiectiv, prin
palpare se pot obiectiva zonele cele mai dureroase.
se vor urmrii vrsturile, scaunele, urinile.

Inspecie:
-

se observ urme de echimoz, perete abdominal meteorizat, cu semne de iritaie


peritoneal moderat.
perete abdominal contractat, uneori excavat, cu semne de iritai peritoneal puternic,
semne de peritonit.
abdomen imobil n timpul respiraiei (abdomenul de lemn), hiperestezie.
16

Palparea:
-

poate pune n eviden aprare muscular i contractur muscular.


contractura poate fi foarte limitat, adic aprare muscular care poate indica faptul ca
sub peretele abdominal a nceput s se dezvolte o leziune foarte grav.
contractur extins la un teritoriu abdominal limitat.
contractur extins la tot abdomenul cu perete rigid, abdomen de lemn, semne de
iritaie abdominal intens (iritaia peritoneului).
uneori examinarea la lung timp dup infecie relev un perete abdominal care nu mai
e contractat deoarece muchii abdominali au obosit.

2. Abdomenut acut chirurgical prin traumatisme nchise:


Sunt toate leziunile determinate de un traumatism care intereseaz i deschide peretele
abdominal. Plgile pot fi penetrante sau perforante i nepenetrante.
Starea general poate fi la nceput bun iar apoi urmat apoi de drama care se petrece
n abdomen, alteori se instaleaz ocul imediat.
La palpare dac apare loc dureros departe de plag, nseamn c poate dezvolta
peritonit sau prezint hemoragie intern.

Abdomenul acut chirurgical netraumatic:


Include multe afeciuni, cu etiologie variat, care oblig la intervenie chirurgical.
Aceste afeciuni pot evolua cu peritonit sau cu stare de oc, sau hemoragii.
Afeciuni care evolueaz cu stare de oc:

infarct intestinal
torsiune de organe
pancreatit acut necrotic

Afeciuni care evolueaz cu hemoragie intern:

sarcin extrauterin rupt


ruptura unui hematocel = formaiune chistic prauterin
rupturi spontane uterine (n sarcin)
rupturi de varice esofagiene
rupturi de anevrisme arteriale

Afeciuni care determin peritonite:

perforaii de organe cavitare - stomac, duoden, vezic biliar, intestine, apendice,


vezic urinar.
tumori necrozante
17

infecii ale cavitii peritoneale provenite de la leziuni infecioase de organ abdominal:


apendicite, spargerea unui abces apendicular, abces de ovar, chist hidatic infectat,
peritonite puerperale.
pot apare i peritonite primare prin nsmnri pe cale hematogen.

Afeciuni care determin ocluzii intestinale:

volvulus de intestin
trangulare de intestin
prin invaginare de anse intestinale
tumor, ghem de ascarizi

Toate afeciunile enumerate mai sus, care dau sindrom de abdomen acut, necesit interven ie
chirurgical prompt!

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

18

Reprezint creterea tensiunii arteriale n circulaia sistemic indiferent de cauza care


o genereaz. De multe ori este descoperit accidental, iar pentru a se pune diagnosticul de
hipertensiune arterial, pacientul trebuie sa prezinte valori crescute ale TA la minim dou
msurtori la trei consultaii diferite. Dac la prima msurtoare tensiunea este mai mare de
170/110 atunci considerm din prima c pacientul este hipertensiv.

Clasificare:
Categorie

Tensiune sistolic

Optim

Tensiune diastolic

120

80

Normal

130

85

Limita superioar

130 139

85 89

Hipertensiune Stadiul I

140 159

90 99

Hipertensiune Borderline

140 149

90 94

Hipertensiune Stadiul II

160 179

100 109

Hipertensiune Stadiul III

180

110

Hipertensiune sistolic

140 (160)

90

Hipertensiunea arterial

esenial
secundar

- cauz renal
- cauz renovascular
- cauz renoendocrin

PUSEUL HIPERTENSIV

19

Urgenele hipertensive corespund unor situaii cnd creterea rapid, acut a tensiunii
arteriale amenin viaa dac nu este sancionat terapeutic. O criz hipertensiv poate apare
n trei ipostaze:

Encefalopatia hipertensiv
Hipertensinea arterial malign
Pusee tensionale cu exces de catecolamin (Feocromocitom; oprirea brusc a anui
tratamnet antihipertensiv mai ales cu Clonidin)

n puseul hipertensiv se face anamneza amnunit pentru factorii de risc


cardiovasculari (obezitate, sedentarism), antecedente n familie, existena unor simptome care
s sugereze afectarea altor organe (creier, inim), existena unor semne care sugereaz o
hipertensiune secundar. Se face examen clinic obiectiv - inspec ia, examenul clinic pe
aparate i sisteme, se msoar tensiunea arterial corect, se observ dac exist semne
neorologice de encefalopatie hipertensiv.
Pot apare hemoragii, tulburrea strii de contien, semne cardiace com.

Encefalopatia hipertensiv
Are ca simptom caracteristic alterarea contienei ajungndu-se pn la com.
Poate apare la:
femeia gravid cu toxemie gravidic
la copii i tineri cu glomerulonefrit acut
n cursul oricrei forme de hipertensiune arterial primitiv sau secundar
Bolnavul se adreseaz medicului pentru cefalee violent, greuri, tulburri de vedere,
variate semne neurologice, tensiunea arterial atingnd valori foarte mari, convulsii, edem
papilar la examenul fondului de ochi.
Encefalopatia hipertensiv regreseaz odat cu administrarea tratamantului pentru
hipertensiune arterial.

Hipertensiunea arteerial malign


Apare la adultul tnr, mai ales la brbat - TAD 120 mmHg i poate fi cu
encefalopatie sau cu decompensare cardiac rapid spre edem pulmonar acut i chiar cu
dureri abdominale care pot simula o criz de colecistoduodenit acut.
Teoclomocitomul (tumor suprarenal)
Pacientul prezint paroxisme tensionale cu cefalee accentuat, transpiraii abundente,
palpitaii - apare la persoane tinere i este generat de o tumor de suprarenal.
20

Pentru diagnostic - analiz Acidul vanilmandelic.

Tratamente:

Nifedipin (sublingual)
Captopril 25mg
Nitroglicerin
Furosemid

SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUT PERIFERIC


(Ocluzia arterial)

21

Suferina arterial indiferent de etiologie, este cauzat de scderea aportului sangvin,


adic de insuficien de irigaie sau de un deficit relativ n raport cu necesitile esuturilor n
diferite mprejurri constituind cauza principal a simptomelor i semnele bolilor arteriale
numite ischemice.
Sindrom de ischemie periferic acut
Sindrom de ischemie periferic cronic
Sindromul de ischemie periferic acut:
Se caracterizeaz prin suprimarea parial sau complet a fluxului sangvin prin una
sau mai multe artere periferice cu apariia rapid n aval a tulburrilor ischemice care pot fi
pasagere, prelungite sau permanente. Aceast obstrucie arterial poate fi organic,
funcional sau mixt.
Factori organici

- traumatismele arteriale
- embolii care provin deobicei din inima stng (fibrilaie atrial,
cardiopatia ischemic cronic, infarct miocardic, endocardit septic, anevrism arterial).
- tromboze acute prin fisurarea unor plci de aterom sau n boli de
snge (leucemii, cuagulopatii), lupus eritematos diseminat.
- atrogene embolie n cursul operaiilor pe cord, cateterisme.
Factori funcionali - spasm care se supraadaug emboliei.
Simptomatologie - tabloul clinic este determinat de apariia brusc a ischemiei periferice;
caracterizat de expresia anglosaxon a celor 5 P: pain, pallor, pulselessness, paresthesia,
paralysis.
Perioada de debut - durere iniial violent, uneori chiar ocogen, nu cedeaz la
calmante, se intensific progresiv, dup 6-8 ore se transform n parestezii. Deficien
motorie a extremitilor afectate, pielea devine palid (ca de cear) i rece, pulsul este
absent distal de ocluzie.
Perioada de agravare - apare cianoz care se extinde, apar flictene care conflueaz,
se sparg i evacueaz coninut serohematic. Apare mpstarea maselor musculare,
apare anestezie i parestezie care ncep s anune perioada irecuperabil.
Perioada leziunilor ireversibile - apare gangrena uscat (n afectarea venoas i
limfatic este umed), mpstarea muscular se transform n rigiditate muscular.
Diagnosticul
arteriografie.

se pune n baza simptomelor, a examenului clinic obiectiv i se face

Tratament - medical (obligatoriu) i chirurgical. Trebuie instituit de urgen deoarece n


6-8 ore se ajunge n faza de leziuni ireversibile.
- medical perfuzii cu vasodilatatoare (Pentoxifilin, Dextral), Heparin.
- chirurgical embolectomie, trombectomie, revascularizare arterial,
simpatectomie. n situaiie radicale amputaia membrului.

22

HIPERTERMIA

Reprezint rezultatul expunerii organismului la temperatur ridicat, la care


mecanismele de compensare (transpiraia i vasodilataia periferic) sunt depite.
Etiologie (cnd apare?) - la efort fizic intens, la persoane neantrenate sau care fac efort n
mediu hipertermic, n urma expunerii n mediu cu temperatur crescut.
Clinic - tegumente calde eritematoase, temperatura mai mare de 40 oC, deshidratare,
oboseal, crampe musculare.
- semne neurologice tulburri de comportament, agitaie psihomotorie, dezorientare
temporo-spaial, stare pseudoebrioas, cefalee, convulsii i chiar com.
- semne digestive greuri, vrsturi, diaree.
- semne respiratorii hiperventilaie.
- semne cardiovasculare hipotensiune arterial, tahicardie, vasodilataie periferic.
Semne de gravitate - deshidratare, hematemez, melen, tulburri ale contienei,
convulsii; timpul scurs pn la aplicarea msurilor de rcire a tegumentelor i a ngrijirilor
medicale.
Tratament - plasarea victimei ntr-un loc rcoros, dezbrcare, monitorizarea funciilor
vitale, solicitarea ambulanei 112, aplicarea de comprese umede sau pungi reci pe ceaf, pe
teritoriul pachetelor vasculo-nervoase, pn se ajunge la temperatura de 38oC.
- dac pacientul este contient se poate pune n poziie semieznd, se
administreaz buturi reci n cantiti mici i repetate.
- dac pacientul este incontient, se aeaz n poziia lateral de siguran. Se
va face reevaluare periodic, n ambulan va primi oxigen i perfuzii, iar dac este cazul
tratamentul convulsiilor. n cazurile mai grave internarea este obligatorie.
De reinut:
nu se va face imersia pacientului n baie de ap rece (risc de stop cardio-respirator).
gradul de umiditate crescut influeneaz negativ evoluia situaiei.
odat instalat hipertermia de efort, evolueaz chiar dac factorii declanatori au fost
suprimai.
hipertermia nu este febr (pirexie), deci nu se indic antipiretice.

23

TOXIINFECIILE ALIMENTARE

Sunt boli acute care apar sporadic sau epidemic, n urma consumului de alimente
contaminate cu variate bacterii i/sau toxinele acestora. Sunt caracterizate clinic prin:

24

vrsturi, colici abdominale


scaune diareice nsoite de fenomene toxice generale
febr
Denumirea sugereaz infecie i intoxocaie de origine infecioas i deasemeni sugereaz
alimentul ca vehicul. Sunt importante deoarece pot exista izbucniri epidemice sau focare
familiale sau chiar focare mai mari. Sunt cu evoluie sever i posibil letal. Unele dintre ele
sunt cu declarare nominal la DSP.
Alimente incriminate - carne, pete, ou (mai ales cele de ra), lapte, fric, maionez,
prjituri, ngheat.

Toxiinfeciile alimentare i enterocolitele cu salmonela:


Apar sporadic sau n izbucniri epidemice. Apare n urma consumului de alimente
contaminate masiv cu germeni i cu toxinele acestora.
Clinic - vrsturi, colici abdominale, stare toxic, dezechilibru hidroelectrolitic.
Alimentul este vehiculul contaminrii i multiplicrii bacteriene: carne de vit, ou,
pete afumat, crustacee, molute, broate insuficient preparate termic, mezeluri, carne i
fric depozitate necorespunztor.
Simptome - se instaleaz brusc cu: cefalee, ameeli, stare de ru general, lipotimie (toate
acestea fiind simptomele unei stri toxice). Vrsturi, febr, scaune care sunt din ce n ce mai
frecvente, care devin lichide, abundente, de aspect omogen, de culoare galben verzuie, colici
abdominale, febr 39-40oC, stare general afectat, deshidratare cu tulburri circulatorii
(scade tensiunea, puls rapid i slab btut), n cazurile severe poate ajunge n insuficien
renal acut dup care survine decesul.
Necesit corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic prin perfuzii. n fazele uoare
boala evolueaz cteva zile, n formele severe 10-14 zile. Exist forme hipertoxice n care
pacientul decedeaz n dou zile.
Forme atipice:
toxiinfecii alimentare numai cu oarecare semne toxice i febr, fr diaree
forme dizenteriforme, cu scaune muco-pio-sangvinolente

Diareea cauzat de stafilococ:


O tulpin de stafilococ, pentru a produce boli digestive, trebuie s secrete o
enterotoxin toxin cu tropism intestinal. Exist dou tipuri:

25

intoxicaie alimentar - toxina este secretat n aliment i apoi ingerat i poate apare
n focare epidemice de la lapte i produse lactate nepreparate termic, de la vaci cu
mastit sau atunci cnd alimentul care nu se prepar termic este manipulat de
persoane cu infecie stafilococic (furuncul, panariiu).
enterita B (stafilococic) - multiplicarea germenului are loc n intestin i este
favorizat de antibiotice care au distrus flora microbian intestinal. Apar forme grave
de diaree.

Diareea cu camfilobacter:
n aceast situaie transmiterea se face pe cale digestiv, prin alimente, mini
murdare, ap contaminat. Transmitere de la om la om, boala apare sporadic sau n focare
epidemice. Debut brusc cu: febr, diaree, dureri abdominale, vrsturi.

Diareea cu esherichia coli:


Acest germene poate avea habitat intestinal (persoane purttoare). Este implicat n
producerea unor boli diareice grave care survin n focare epidemice, n maternit i la sugar i
nou nscui.
Evoluia bolii la nou nscut i la sugar - poate fi sever, cu tulburri grave de
nutriie. La prematuri boala evolueaz cu hipotermie i poate fi cu deces n 24-48 de ore.
Simptome se instaleaz brusc cu febr, vrsturi, scaune diareice apoase de culoare galben-verzui uor mucoase i fetide, deseori deshidratare, acidoz i stare toxic. Copilul este
somnolent, are extremitile reci, turborul disprut (pliul cutanat persistent), pierdere
ponderal.
La adult - (diareea turitilor) izvorul de infecie este omul bolnav sau purttor de
germene, animale i se transmite prin ap, mini i obiecte contaminate.

Diareea cu yersinia enterocolitica:


Sursa de infecie este omul bolnav, calea de trasmitere este digestiv prin consum de
ap i alimente contaminate, mini murdare, mute.
Incubaia - este de aproximativ o sptmn.
Debut - este brusc, cu febr i dureri abdominale n fosa iliac dreapt simulnd o apendicit
cu diaree fetid i chiar de tip dizenteriform. Uneori simuleaz abdomenul acut.
Forme:

26

cu predominarea diareei
sindrom abdominal intens cu febr i diaree discret
Diagnostic coprocultur.

INFECII CU CLOSTRIDII

Clostridiile se dezvolt n condiii de anaerobioz.


Tipuri:

clostridium botulinum
clostridium tetani
clostridium perfringens poate da un sindrom diareic de tip toxic
clostridium difficile colita pseudomembranoas

Clostridium botulinum:
Botulismul este intoxicaia alimentar produs de exotoxina elaborat de clostridium
botulinum, germene care de pe sol ajunge pe alimentele vegetale, poate ajunge n intestinul i
carnea animalelor i din acestea n conserve sau n prepareate conservate din carne (crnai,
unc, jambon) n care exist mediu anaerob prielnic pentru transformarea sporilor n forma
vegetativ care elaboreaz toxina.
Toxina botulinic este o neurotoxin extrem de pternic. Perioada de incuba ie este
scurt, 6-72 de ore cu sau fr tulburare de tranzit intestinal, apar semne de intoxica ie
nervoas.
Simptome - bolnavul prezint semne toxice, cefalee, slbiciune, ameeli, uscciunea i
roeaa mucoasei bucale, paralizii diverse (oculare, faringiene, laringiene, ale gtului i ale
membrelor) care pot antrena fenomene de insuficien respiratorie umed.
Evoluie - este sever, cu deces n 5-7 zile la mai mult de 50% din cazuri.
Diagnostic - este dificil, pacientul poate ajunge mai ni la oftalmolog pentru oftalmoplegie
sau la neurolog pentru diverse paralizii. Uscciune i roeaa mucoasei bucale, existena
uneori a unui episod diareic, starea toxic cu alterarea strii generale, absena febrei pot
sugera diagnosticul. Diagnosticul se pune prin evidenierea toxinei i a bacilului botulinic n
alimentul incriminat i prin exisetna toxinei n sngele bolnavului.
Internare obligatorie de urgen i administrare de ser antibotulinic!

27