You are on page 1of 6

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp.(031) 8284505
FORM ASSESMENT RESIKO PENGGUNAAN APD
REVIEW /ASSESMENT
AWAL POTENSI RESIKO
(Isi checklist yang sesuai)

Unit Kerja : Poli Gigi
 Job desc individu

Nama Pekerja
Jabatan

Tanggal : 10 September
2015

 Job desc untuk klasikal
unit

Jenis pekerjaan : Dokter Gigi
Lokasi
: Antara poli penyakit dalam dan
laboratorium

PELINDUNG MATA,
HIDUNG, DAN MULUT.
GOOGLE/ MASKER/
FACE SHIELDS

: Dian
: Perawat Gigi

POTENSI RESIKO PADA MATA /MULUT/HIDUNG: Adalah jenis pekerjaan tertentu
yang bisa menyebabkan timbulnya cedera pada mata,hidung atau mulut, seperti;
kontak dengan bahan kimia, asam, sinar UV, menggerinda, menggerus, mengelas,
mengamplas, atau resiko kontaminasi terpercik cairan tubuh.
List potensi resiko yang
timbul karena pekerjaan
(Centang dibawah)
Percikan cairan tubuh

Paparan bahan kimia

Debu /partikel yang
melayang

Deskripsi Potensi Resiko:
- Pada saat ekstraksi,
scaling,
debridement,
pencucian alat post
ekstraksi, scaling
- Saat irigasi H2O2
3%, aplikasi bahan
etching, sterilisasi
alat
- Pada saat

APD yang diperlukan:
- Masker

resiko tertusuk benda tajam. kontak dengan cairan tubuh. ukuran XS. M Percikan cairan tubuh pencucian alat post  ekstraksi. asam. bahan berbahaya. tergores. membersihkan tumpahan. List potensi resiko yang Deskripsi Potensi Resiko: APD yang diperlukan: timbul karena pekerjaan . terpotong. produk darah atau cairan tubuh lain. selama proses mempersiapan obat. resiko terkena muntahan.paha betis) dapat terjadi sewaktu kontak dengan zat kimia. disposable non steril debridement. sterilisasi UV / IR Radiasi alat Sengatan listrik Pada saat merawat Tusukan pasien dan  pencucian alat Terpotong / tergores  Mempersiapkan makanan Lain2 BAJU KERJA POTENSI RESIKO : Cedera pada badan ( lengan. scaling Paparan bahan kimia Saat irigasi H2O2  3%. .Pada saat ekstraksi.Panas / dingin  UV /IR Radiasi  - debridement Suhu tinggi sterilisator Pemakaian light curing Lain2 SARUNG TANGAN POTENSI RESIKO : Adalah jenis pekerjaan yang beresiko kontak dengan darah. aplikasi bahan Panas / dingin etching. pengenceran. .Sarung tangan latex (Centang dibawah) scaling. S. terpercik kotoran/ cairan tubuh. tubuh. atau mempersiapkan makanan.

Pada saat merawat  pasien dan Terpotong / tergores pencucian alat  Lain-lain POTENSI RESIKO. resiko tergelincir.PELINDUNG KAKI/ ALAS KAKI TERTUTUP List potensi resiko yang Deskrpsi Potensi Resiko: APD yang diperlukan: timbul karena pekerjaan .tumpahan cairan tubuh.Adalah jenis pekerjaan tt yang memungkinkan terjadi percikan. debridement. aplikasi bahan Panas / dingin etching. .Saat irigasi H2O2  3%. Tertmpa benda berat. panas atau dingin. benda keras. scaling Paparan bahan kimia Pada saat merawat Panas / dingin pasien dan UV / IR Radiasi pencucian alat Sengatan listrik Tusukan  . . sterilisasi  alat UV / IR Radiasi Suhu tinggi Sengatan listrik sterilisator Tusukan . Percikan cairan tubuh pencucian alat post  ekstraksi. List potensi resiko yang Deskripsi Potensi Resiko: APD yang diperlukan: timbul karena pekerjaan . Percikan cairan tubuh pencucian alat post  ekstraksi.Pada saat ekstraksi.Jas dokter (Centang dibawah) scaling. debridement. scaling Paparan bahan kimia .Pada saat ekstraksi. bahan kimia.Tidak ada (Centang dibawah) scaling.

S. kontak dengan bahan kimia menguap. Sarung tangan latex disposable non steril ukuran XS. atau pekerjaan sehari2 berdasar pada pengetahuan dan kemampuan terbaik kami dan resiko potensi cedera yang kami kenali. Petugas terpapar resiko melalui saluran pernapasan seperti petugas ruang isolasi airborne. bekerja dengan bahan berserbuk berbahaya. M dan Jas dokter Mengetahui Kepala unit Ruang (. List potensi resiko yang Deskripsi Faktor Resiko: APD yang diperlukan: timbul karena pekerjaan (Centang dibawah) Pajanan Partikulat Pajanan Bahan kimia Lain2 Assesment tsb diatas kami isi dan lengkapi sesuai dengan kondisi unit.MASKER RESPIRATOR POTENSI RESIKO SAL PERNAPASAN .pemeriksaan BTA. poli paru. KESIMPULAN : APD yang digunakan di unit adalah: Masker.kontak dengan penderita tersangka/ terbukti TBC.…………………………) .

pengguna an highspeed modul. Ya Tidak Ya Handling/ membersihkan instrument yang terkontaminasi Ya Tidak Ya Membuka dan membungkus instrument Ya Tidak Ya Memasukkan instrument ke sterilisator /Mengambil instrument dari sterilisator Ya Tidak Ya Prosedur laboratories Ya Tidak Ya Sumber : OSHA Safety programme for dental office . scaling. suction.ALAT PELINDUNG DIRI UNTUK POLI GIGI JENIS PEKERJAAN SARUNG TANGAN BAJU KERJA TAHAN AIR PELINDUNG WAJAH Pemeriksaan Gigi Ya Tidak Ya Pemberian injeksi Ya Tidak Ya Asistensi.