You are on page 1of 7

STANDAR I.

FALSAFAH DAN TUJUAN
S1P1.
Ada Konsistensi antara visi, misi dan tujuan RS dengan kegiatan yang ada
1. SK (Kepala Daerah/Pemilik RS) tentang penetapan Visi, Misi dan Tujuan Rumah
Sakit, dengan dokumen pendukung.
a. Undangan rapat perumusan visi, misi dan tujuan RS
b. Daftar hadir rapat
c. Notulen Rapat
d. Surat usulan kepada pemilik untuk penetapan visi, misi dan tujuan RS.
2. Program jangka panjang bisa dalam bentuk Renstra atau Master Plan dilengkapi
Bisnis, Annual Plan.
3. Program Jangka pendek dilengkapi TOR (Kerangka Acuan).
4. Laporan kegiatan program kerja.
5. Dokumen Evaluasi

S1P2.
Masyarakat mengetahui keberadaan RS pelayanan yang tersedia
1. SK Dire tentang penyelenggaraan/penyediaan pelayanan di RS muatan SK Jenis
pelayanan; Fasilitas; Biaya/Tarif; Jadwal pelayanan;Tata cara memperoleh
pelayanan;Persyaratan lain bila ada.
2. Papan informasi tentang pelayanan yang tersedia, dokter yang melayani, tariff dan
tata cara memperoleh pelayanan
3. Bagan organisasi RS.
4. Denah RS
5. SK Pengangkatan pejabat yang menangani informasi (Humas)
6. SK tentang uraian tugas pejabat dimaksud
7. Jadwal penyuluhan (PKMRS, siaran radio, majalah, dll)
8. Informasi dalam bentuk leaflet
9. Penunjukan arah ke RS & IGD
10.Evaluasi : Terhadap pemberian informasi penyelenggaraan pelayanan RSI SR

STANDAR 2
S2P1
Pemilik menetapkan organisasi RS
1. Perda tentang Struktur Organisasi dan Tata kerja RS; untuk RS Swasta Keputusan
Yayasan/Pemilik tentang Struktur Organisasi RS.
2. SK tentang Uraian Tugas
3. Bagan Organisasi RS sesuai Perda untuk RS Swasta Keputusan Pemilik RS.
4. Dokumen Evaluasi beserta pendukungnya.

SK Kepala Daerah tentang Peraturan Internal RS (Hospital Bylaws). 5. Daftar mitra kerjasama 4. Uraian tugas pejabat/tim dimaksud 3. mengelola pelaporan insiden keselamatan pasien. MOU dengan pihak ketiga 5.S2P2 Pemilik Menetapkan Hospital Bylaws 1. Dokumen laporan kegiatan KPRS 5. Prgram kerja TIM KPRS dilengkapi TOR (Kerangka Acuan) KPRS 3. Tugas KPRS 1. 2.Tata kelola Hubungan pemilik RS . Dokumen laporan pelaksanaan kerjasama 7. Surat/Nota Dinas usulan penetapan HBL. 3. Dokumen evaluasi dan tindak lanjut S2P4 Direktur RS menetapkan unit kerja dengan penanggung jawab untuk mengelola Program Kesematan Pasien RS 1. 2. Juklak/Juknis hal-hal yang termuat dalam HBL HBL direvisi SKnya: . 4. SK Direktur tentang penunjukan pejabat atau SK Direktur tentang pembentukan tim pengelola kerjasama dengan pihak ketiga 2. 4. SK Direktur tentang pembentuka TIM KPRS atau SK Direktur penunjukan pejabat yang menangani KPRS. untuk RS Swasta SK Yayasan/Pemilik tentang HBL. menganalisis insiden keselamatan pasien . Menyusun kebijakan dan sosialisasi tentang DPJP 2. Dokumen Pendukung: U/A/N rapat penyusunan HBL. Juklak pengelolaan kerjasama 6. Menyusun kebijakan dan sosialisasi tentang koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi. SK Direktur diberlakukannya TOR KPRS 4. Dokumen evaluasi.Tata hubungan RS – karyawan . menyelenggarakan pelatihan keselamatan pasien. Bukti Sosialiasi HBL kepada seluruh unitk kerja di RS.Tata hubungan RS – pasien S2P3 Kerjsama antara pengelola/Direktur RS dengan pihak ketiga diadakan secara tertulis. rekomendasi dan tindak lanjut. 1. 3.

SK Direktur tentang pengelolaan SDM RS 2. Jadwal Pemeliharaan/Pemeriksaan SPP 7. 5. STANDAR 3. Peta/Denah RS 3.Panitia : Unit fungsional yang dibentuk oleh Pembina RS dengan masa kerja yang panjang. Pemilik menetapkan Direktur RS 1. rekomendasi tindak lanjut disertai pendukungnya. SK Pola ketenagaan RS (terdapat muatan kualifikasi jabatan termasuk direktur yang disesuaikan dengan SK MENKESOS No. Marka. Kamar Operasi. SOP Pemeliharaan masing-masing SPP 8. Bill Board 2. Sarana dan prasarana dan Peralatan (SPP) RS harus memenuhi persyaratan dan harus didukung dengan Program Pemeliharaan (PP) yang handal A. IRJ. SOP Perbaikan SPP yang berlaku pada jam kerja maupun diluar jam kerja S4P2. FASILITAS DAN PERALATAN S4P1. keluar RS dll terbaca dari jarak 10 meter. STAF DAN PIMPINAN S3P1. SK Direktur tentang Pola Ketenagaan RS 3. Rawat Inap. Tersedia Rambu. 1. Daftar sarana yang ada di RS 2. Dokumen evaluasi. Daftar Peralatan Medis/Non Medis yang memerlukan perijinan/kalibrasi 4. Daftar Prasaran yang dimiliki RS 3. 191/MENKES_KESOS/SK/II/ S3P2 Kebijakan tentang SDM ditetapkan oleh pimpinan RS 1. SK Pengangkatan DIrektur 2. Papan petunjuk ke IGD. Arah petunjuk ke RS/ IGD di jalan protocol . 4. Farmasi. STANDAR 4. Dokumen Program Pemeliharaan SPP 6. ICU. Fotocopy bukti perizinan 5. Dokumen yang diperlukan 1. Papan petunjuk tempat pada masing-masing tempat yang memudahkan pengunjung RS untuk menuju suatu tempat.Petunjuk yang jelas dan mudah terbaca di berbagai tempat di lingkungan dalam dan luar RS.

Pedoman pengelolaan masalah Mediko Legal (ML) 4. 6. 6. Tindak lanjut hasil audit . Hasil penanganan disampaikan pada pimpinan RS berupa rekomendasi. Dir dengan struktural b. Pimpinan RS membuat keputusan berdasarkan rekomendasi. Rekomendasi & tindak lanjut. 4. Penanganan Etika di RS mengacu pada SOP yang disyahkan pimpinan RS. 6. 5. Dir dengan Komite Medis c. SK Dir ttg Pembentukan Panitia/tim Etik Rumah Sakit 2. SK dir ttg Pembentukan Sub Komite Etik Medis 3. SK Dir ttg Penyusunan anggaran RS 2. Surat Edaran/sosialisasi mengenai pedoman pengelolaan masalah etik kepada seluruh unit kerja di RS. 4. Pimpinan RS dapat menugaskan Tim untuk menangani setelah adanya onformasi dugaan pelanggaran etika. Dokumen perhitungan biaya satuan (unit coast) 5. SOP penanganan masalah etik di RS.STANDAR 5. mewawancara saksi. Jadwal 3. Manajemen keuangan diselenggarakan untuk menjamin yang dikelola secara efisien 1. 8. Dilaksanakan oleh Tim/komite yang dibentuk Pimpinan RS. Dokumen analisis keuangan dan rasio keuangan 7. S5P3. Evaluasi. Pedoman ttg Penyusunan Anggaran RS 3. mengumpulkan bukti-bukti setelah adanya perintah dari pimpinan RS. SK Dir ttg Penyelenggaraan Rapat di RS Muatan SK: berisi jadwal rapat a. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR S5P1. Komunikasi selalau diselenggarakan dilingkungan RS. 1. Tim yang menangani dapat memanggil petugas yang diduga melanggar etika. 2. dengan maupun tanpa aduan. Masalah Mediko Legal (ML) dan Etik di RS dikelola sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Dir dengan staf 2. Pedoman pengelolaan etik RS 5. Penanganan Masalah Etik 1. Dokumen Anggaran 4. U/A/N raoat sebagai bukti kegiatan (untuk rapat rutin boleh tidak pakai undangan). 1. S5P2. 3. Dokumen hasil audit keuangan. mengumpulkan informasi.

SOP transfer informasi 4. SOP memberi pendidikan pada pasien oleh DPJP 3.S5P4. dokter dengan radiographer dll. 2. menulis rencana pelayanan b. antara dokter dengan farmasi. Juklak transfer informasi. SK Dir ttg koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan. Perda ttg SOT RS. memberi informasi kepada pasien tentang hak dan kewajibannya 3. TOR Kerangka acuan program diklat dan orientasi 6. melaksanakan asuhan medis a. Dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi pelayanan dan transfer informasi STANDAR 6 PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN S6P1 Program Pendidikan & Pelatihan (Diklat) Pegawai Dikelola dengan Efisien 1. menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan pelayanan S5P5 Ditetapkan Koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program Keselamatan Pasien RS (KPRS) 1. SK Dir ttg penetapan/pengesahan Program RS 5. Evaluasi yang dimaksud kebijakan lengkap adalah DPJP tidak hanya memberikan pelayanan pada pasien juga bertanggung jawab memberikan pendidikan pasien tentang kewajibannya. SK Pengangkatan Pejabat yang menangani Diklat dan orientasi di RS 3. 1. Dilaksanakan sampling pada RM 4. Program Diklat dan orientasi RS 4. Protap evaluasi pelaksanaan diklat orientasi . Tugas DPJP: 1. 3. misal antar spesialisasi. menyampaikan rencana pelayanan kepada pasien 2. dokter dengan gizi. Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib member pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap RS. antara dokter dan petugas laboratorium. untuk RS Swasta SK Yayasan/Diklat 2. SK Direktur RS ttg DPJP 2.

Rasio keuangan (missal ROI. Program peningkatan mutu RS dilengkapi TOR 4. SK Penetapan Program peningkatan mutu RS 5. Dokumen evaluasi. Jadwal pelatihan 4. S6P2 Unit Kerja Pendidikan dan latihan menyelnggarakan latihan berkala dengan tofik khusus “Keselamatan Pasien RS” 1. Dokumen evaluasi terhadap “Pelaksanaan evaluasi sumber daya RS’ 5. Perhitungan Beban kerja 4. Uraian tugas tim/Komite/Panitia Mutu RS 3. 1. Grafik Barber Johnson berikut analisis dan rekomendasi b. S7P2 Dilakukan Evaluasi Terhadap Penggunaan Sumber Daya RS. Laporan pelaksanaan peningkatan Mutu RS 6. untuk RS swasta SK Yayasan/Pemilik 2.. Analisis hasil kegiatan peningkatan mutu RS 7. Current Ratio. penggunaan Alat/Sarana RS. tindak lanjut (dengan memuat prosentasi hasil kegiatan: berapa persen hasilnya disbanding rencana yang ada di TOR hal ini menentukan nilai akhir parameter ini). Tindak lanjut S7P3 . Perda ttg SOT RS. Unit Biaya) c. 2. SK Dir RS ttg Penetapan Unit/Satuan yang bertugas melaksanakan Evaluasi Sumber Daya RS. 3. Laporan hasil evaluasi unit/satuan a. Rekomendasi sesuai hasil analisis. penggunaan keuangan. Daftar peserta pelatihan 5. SK Dir RS Pembentukan Tim/Komite/Panitia Mutu RS 2. rekomendasi. TOR Kerangka Acuan Program Diklat (ditunjukan bagian yang mencantumkan diklat RS) 3.7. Uraian tugas unit/satuan tersebut yang mencakup evaluasi penggunaan SDM. Laporan pelaksanaan pelatihan KPRS STANDAR 7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU S7P1 Pimpinan RS bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan 1. missal satuan pengawas internal RS.

walau tidak ada TKD tetap dilaporkan dengan isi pada kolom kejadian “NIHIL” 5. Bukti penyebaran ke unit terkait RCA “Judul Analisis KNC” 1. SOP pencatatan dan pelaporan KTD 3. SK Dir RS Sistim Pencatatan dan pelaporan KTD (memuat siapa yang harus melaksanakan pencatatan pelaporan KTD. Dokumen analisis 4. 1. Form LAPORAN INSIDEN 4.Ditetapkan system pencatatan. Hasil laporan 3. 2. Analisa Permasalahan 4. Formulir laporan kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel. Faktor Dominan 5. Pendahuluan 2. 2. cara melaporkan. pengumpulan. Dokumentasi Analisis S7P4 Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian “Kejadian Nyaris Cedera” atau (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” atau (Sentinel Event). kurun waktu laporan bulanan atau mingguan). Dokumentasi Evaluasi 6. Bukti Laoran Insiden dari Instalasi Kepada Dir RS secara berkala. Kesimpulan . Kronologis 3. pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD) 1.