You are on page 1of 2

RM ______

Jl.KHZ. Mustofa No. 310
Tasikmalaya
Telp. 0265 - 322333

Nama

:

Tanggal Lahir

_____________________________

No. RM

:

Ruang Perawatan

_________________Umur_______

Dokter yang

:

merawat

_____________________________
:
_____________________________
:
_____________________________

FORMULIR KEBUTUHAN PRIVASI
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

:______________________________________________

Tanggal Lahir

:_____________________________Umur_________L/P

Alamat

:______________________________________________

Telp.

:______________________________________________

No KTP

:______________________________________________

Hubungan dengan pasien :Suami / Istri /Ayah / Ibu /Anak ______________________________
Nama

:______________________________________________

Tanggal Lahir

:____________________________Umur__________L/P

No.RM

:______________________________________________

Kamar

:______________________________________________

Alamat

:______________________________________________

Dengan ini meminta diberikan kebutuhan privasi berupa :

Saya mengizinkan /tidak mengijinkan (coret salah satu) RumahSakit TMC memberi akses
bagi : Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok atau menemui
saya. (Sebutkan nama atau profesi bila ada permintaan khusus) :

Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus( coret salah satu). Sebutkan bila ada
permintaan khusus :

Lain-lain :

Tasikmalaya,________________________
Perawat

(________________________)

yang membuat pernyataan

(_________________________)