FACULTAD DE

CIENCIAS E
INGENIERA
Modalidades Formativas Laborales - PSP

FICHA DE PRACTICANTE PSP FCI

DATOS ALUMNOS
Apellidos

Cdigo PUCP

Nombres
Correo
personal
alternativo

Correo PUCP

casa

Especialidad

celular

DATOS DE LA EMPRESA Y REPRESENTANTE LEGAL

Nombre
empresa

RUC empresa

Nombre
Representante

Cargo del
Representante

DATOS SUPERVISOR /JEFE INMEDIATO SUPERIOR

Nombres
Apellidos

Cargo del
Supervisor

Telfono

Correo

DATOS DE LA PERSONA ENCARGADA DE REALIZAR EL TRMITE DE CONVENIO EN LA

EMPRESA
Nombres
Cargo en la
empresa
Apellidos
Empresa

Correo

celular

rea en que
prctica
Prctica se validar

SI

NO

Av. Universitaria 1801, San Miguel

T: (511) 626-2000 anexo 5520
conveniofaci@pucp.edu.pe
www.pucp.edu.pe/facultad/ingenieria