Patologia aparatului

digestiv

Patologia hepatica

Patologii hepatice
Hepatitele acute
Hepatitele cronice:
Virale (B, C, B+D)
Toxice (alcool)
Postmedicamentoase
Autoimune
Steatohepatite

Simptome
hepatalgia (durere localizat n hipocondrul
drept i n epigastru; de obicei de intensitate
mica in bolile cronice)
astenie, fatigabilitate
fenomene dispeptice
prurit
artralgii

Examen obiectiv
In ciroza hepatica, se pot intalni:
Icterul
Stelutele vasculare
Circulatia colaterala vizibila
Eritroza palmara
Edemele gambiere
Cresterea abdomenului pe seama lichidului
de ascita

Eritroza palmara

Semnul godeului

Circulatia colaterala

Sindroame in patologia hepatica

Sindromul de hepatocitoliz transaminazele sunt crescute:
alaninaminotransferaza ALT (TGP) i
aspartataminotransferaza AST (TGO)

Sindroame in patologia hepatica

Sindromul hepatopriv (de
insuficien celular) caracterizat prin:
hipoalbuminemie
scderea colinesterazei serice
scderea factorilor coagulrii sintetizai
de ficat (II, V, VII) prelungirea timpul
de protrombin Quick

Sindroame in patologia hepatica

Sindromul de colestaz (bilioexcretor)
caracterizat prin
creterea valorilor bilirubinei (n
special cea conjugat)
creterea enzimelor de excreie
(fosfataza alcalin FAS, gamaglutamil
transpeptidaza GGT)

Sindroame in patologia hepatica

Sindromul inflamator imunologic
creterea beta i gamma globulinelor
modificri ale imunoglobulinelor serice

Hepatita cronica
Definitie: o boal inflamatorie hepatic
caracterizat prin persistena 6 luni a
manifestrilor clinice i/sau a
modificrilor biochimice

Clinic
Hepatita cronica poate evolua mult timp asimptomatic
pot fi prezente manifestri clinice minore: astenie,
adinamie inexplicabile
uneori inapeten, intoleran la alimente greu
digestibile
dureri la nivelul hipocondrului drept la efort
(hepatalgii de efort) sau postprandiale
uneori scdere n greutate
in stadiile avansate - icter, prurit cutanat

Paraclinic
Explorari de laborator:
Sdr de hepatocitoliza (cresc TGO, TGO)
Sdr de colestaza (cresc GGT, Bt, Bd, FAS)
Sdr hepatopriv (hipoprotenemie in stadii
avansate, tulburari de coagulare)
Sdr inflamator-imunologic (cresc gama si
betaglobulinele; cresc IgM in anumite
hepatite autoimune)

Paraclinic
Explorri virusologice
hepatita viral B:
-Ag HBs indic infecia cu virusul hepatitei B
- ADN -ului VHB (viremia) pune n eviden i cuantific
replicarea viral activ
hepatita viral C
Ac anti VHC
ARN-ul VHC (viremia) n serul pacientului
hepatita viral D
Ac anti VHD
ARN-ului VHD n serul bolnavului

Ecografia abdominala

Tratament

Tratamentul igieno-dietetic
alimentaie echilibrat
interzicerea consumului de alcool
repaus i evitarea eforturilor fizice n fazele de exacerbare
Tratamentul etiologic
hepatita cronic viral B: peginterferon, lamivudin, entecavir
hepatita cronic viral C: peginterferon + ribavirin
Tratament patogenetic
hepatita autoimun corticoterapia
tratament hepatoprotector (Aspatofort, Silimarin, Fosfolipide)
tratament citoprotector:Acid ursodeoxicolic (n colestaza)

Ciroza hepatica
este o afeciune cronic, ireversibil
se modifica ireversibil arhitectura hepatica
proces de fibroz difuz cu formarea
nodulilor de regenerare
apariia hipertensiunii portale
este stadiul final de evoluie al tuturor
afeciunilor hepatice cronice

Etiologie

Hepatite cronice virale (B, C, B+D)

Toxic-etanolice
Steatohepatita non-alcoolica
Autoimune (hepatita autoimuna, ciroza
biliara primitiva, colangita sclerozanta)
Boala Wilson, hemocromatoza
Postmedicamentoase

Clinic
simptome generale: astenie, fatigabilitate,
anorexie, scdere n greutate
hepatalgii de efort
epistaxis, gingivoragii
icter sclerotegumentar, urini colurice
prurit cutanat
ascita, edeme

Examen obiectiv

Icterul/paloarea
Stelutele vasculare
Circulatia colaterala vizibila
Eritroza palmara
Edemele gambiere
Cresterea abdomenului pe seama lichidului de ascita
Hipotrofie musculara
Ginecomastie
Atrofie testiculara

Examen obiectiv
abdomen mrit n volum cu aspect
batracian
circulaie colateral cu aspect de cap de
meduz n jurul ombilicului + circulaie
colateral de tip cavo-cav n flancuri
ficat de consisten ferm, cu suprafaa
neregulat i marginea inferioar ascuit
splenomegalie

Circulatia de tip cavo-cav

inferior
Apare in: tromboz, compresiune extrinsec, tumori abdominale
sau retroperitoneale, ascit sub tensiune
La inspectie: trunchiuri venoase dilatate ce pornesc din regiunea
inghinal i se orienteaz cranial, n flancuri i la baza toracelui
Sensul de circulaie este de jos n sus!
Se isoteste de edem i cianoz periferic a membrelor inferioare,
poriunea inferioar a abdomenului, regiunile lombare i
regiunea sacrat

Circulatia colaterala

Circulatia de tip port-cav

Prin obstacol pe vena porta
Cea mai frecventa cauza: ciroza hepatica
Cresterea presiunii hidrostatice in vena porta
determina derivarea sangelui printr-un sistem de
colaterale:
Esofagiene (varice esofagiene)
Hemoroidale (hemoroizi)
Recanalizarea venei ombilicale

Circulatia de tip port-cav

La inspectie: venele subcutanate ale peretelui
abdominal sunt dilatate radiar pornind de la
ombilic spre periferie, aspect cunoscut sub
numele de cap de meduz
Sensul de circulaie este centrifug.

Circulatia de tip port-cav si cavocav inferior

Ciroza hepatica

Paraclinic
HLG (anemie, trombocitopenie)
Sdr de hepatocitoliza (cresc TGO, TGO)
Sdr de colestaza (cresc GGT, Bt, Bd, FAS)
Sdr hepatopriv (hipoprotenemie, tulburari de
coagulare, scade colinesteraza serica)
Sdr inflamator-imunologic (cresc
gamaglobulinele)

Paraclinic
Ecografia abdominala
ficat cu structur intens inomogen
difuz, micro/macronodular
semne de hipertensiune portal:
dilatarea venei porte, ascit,
splenomegalie

Paraclinic
Endoscopia digestiva superioara
(gastroscopia)
Evidentiaza prezenta sau absenta
varcielor esofagiene (dilatatii venoase
esofagiene; semn de hipertensiune
portala)
Gastropatia portal-hipertensiva (tot ca
semn de hipetensiune portala)

Paraclinice
Pentru cuantificarea fibrozei hepatice
Teste non-invazive:
- Fibromax, Fibrotest
- Elastografie (Fibroscan)
Teste invazive:
- Biospia hepatica

Complicatii

HDS (hemoragia digestiva superioara)

Encefalopatia portala
Peritonita bacteriana spontana
Cancerul hepatic

Hemoragia digestiv superioar

cauza cea mai frecvent este ruperea
varicelor esofagiene
clinic: hematemez, melen + semne de
anemie
diagnosticul se stabilete prin endoscopie
digestiv superioar
tratamentul: scleroterapie, ligatura varicelor
esofagiene

Varice esofagiene

Encefalopatia portala
afectarea cerebral din cauza insuficienei
funciei de detoxifiere a ficatului sau a
untrii anatomice a acestuia (unturi portocave)
clinic: tulburri de memorie, tulburri de
vorbire, dezorientare temporospatiala,
agitaie, somnolen, obnubilare, com

Peritonita bacteriana spontana

infecia lichidului de ascit, n absena
oricrei surse de infecie intra abdominal,
prin permeaie intestinal sau pe cale
hematogen
clinic: subfebriliti, dureri abdominale,
ascit refractar la tratament

Cancerul hepatic
clinic: deteriorarea inexplicabil a strii
generale, scdere n greutate, accentuarea
icterului, ascit refractar la tratament
ecografic: evidenierea tumorii ecografic
laborator: creterea alfa-fetoproteinei

Hepatocarcinom

Tratamentul in ciroza
Regim igieno-dietetic
interzicerea consumului de alcool
evitarea medicamentelor hepatotoxice (ex.
antiinflamatoare nesteroidiene, sedative)
alimentaie echilibrat
regim hiposodat n prezena ascitei
regim hipoproteic n caz de encefalopatie
hepatic

Tratamentul in ciroza
Tratament hepatoprotector:
vitamine de grup B, A, D, E, K
silimarina
Tratamentul ascitei
diuretice (spironolacton, furosemid)
paracenteza
administrarea de albumin

Tratamentul in ciroza
Tratamentul hipertensiunii portale
propranolol
tratamentul complicaiilor
in HDS ligatura varicelor esofagiene,
scleroterapia lor;
in peritonita bacteriana spontana antibiotice;
in encefalopatia hepatica: rifaximina, lactuloza
transplantul hepatic

Caz clinic 1:
Pacient de 45 de ani, consumator cronic de
etanol, se interneaza pentru varsaturi in zat
de cafea, scaune negre, lucioase, moi.
Pacientul a remarcat marirea de volum
progresiva a abdomenului, astenie,
adinamie.
La palparea ficatului se evidentiaza
margine ascutita, consistenta ferma.

Intrebari:
1. Care este boala de baza a pacientului?
2. Care este factorul etiologic in acest caz ?
3. Ce modificari cutaneo-mucoase se pot
evidentia?
4. Cum se numesc scaunele pe care pacientul
le prezinta si care este cauza acestui
simptom?

Raspunsuri:
1. Ciroza hepatica
2. Consumul cronic de alcool
3. Modificari la examenul obiectiv: eritroza
palmara, stelute vasculare, circulatie colaterala,
edeme ale membrelor inferioare, cresterea in
volum a abdomenului datorata ascitei
4. Scaune melenice (melena), cauza fiind probabil
HDS prin ruptura de varice esofagiene

Caz clinic 2
Un pacient de vrst medie, fr antecedente
patologice deosebite, vine la un consult la
medicul de familie pentru astenie,
fatigabilitate, inapeten i creterea n volum
a abdomenului, observate de cteva luni.
Din anamnez se reine consumul cronic i n
cantiti importante de alcool.

Examen obiectiv
La examenul obiectiv se constat
prezena icterului sclero-tegumentar,
abdomen voluminos, n tensiune i
prezena unor modificri vasculare
caracteristice la nivelul tegumentelor,
n partea superioar a toracelui

Examen obiectiv

Endoscopie digestiva superioara

La endoscopia digestiv superioar se constat, la
nivelul esofagului, aspectul din imagine

Intrebari:
1. Despre ce diagnostic credei c este vorba?
2. Cum interpretai imaginea ilustrat?
3. Cum se numesc modificrile vasculare pomenite
i ce alte semne mai putei gsi la examenul
obiectiv?
4. Ce analize de laborator ai recomanda pacientului,
n scopul stabilirii etiologiei bolii?

Raspunsuri:
1. Ciroz hepatic.
2. Varice esofagiene, secundare hipertensiunii
portale.
3. Stelue vasculare (angioame stelate). Se mai pot
ntlni: circulaie colateral abdominal, capul de
meduz (urmare a hipertensiunii portale), eritem
palmo-plantar, hipocratism digital, pilozitate redus
axilar i pubian, ginecomastie.
4. Dozarea antigenului HBs i a anticorpilor pentru
virusul hepatitic C.