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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CURSO DE MEDICINA

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE COM DOR


Prontuário:__________ DATA:___/___/______ Encaminhado por: ____________

Nome:______________________________________________________________
Idade:________ Natural:_______________ Procedente:_____________________
Profissão:______________________________ Escolaridade:_________________

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL:

EM CASO DE DOR, DESCREVER ABAIXO:


Início (tempo de início e tipo de início – agudo ou insidioso):

Ritmo (tem dor todos os dias ou alguns dias da semana ou do mês? Tem dor o dia
inteiro?
A dor é pior à noite?):

Tipo (marque mais de um, se for o caso): ( ) Pontada ( ) Peso ( ) Aperto ( )


Facada
( ) Latejamento ( ) Queimação ( ) Agulhada ( ) Cãibra ( ) Cólica ( )
Cansada
( ) Adormecimento ( ) Torção ( ) Esmagamento ( ) Choque ( ) Outras:
___________
Intensidade Numérica: (E.N.D. 0 – 10; inicial, atual, nos momentos de crise):

Dr Marcelo Benedet Tournier – Protocolo da Fisiatria nº02.2009


___/___/___
Intensidade Qualitativa: ( ) Fraca ( ) Média ( ) Forte ( ) Insuportável
Localização e Irradiação:
Desenhe ou pinte, nos bonecos abaixo, os locais onde você sente dor.

Direita Esquerda Esquerda Direita

Fatores de Piora:
( ) Posturas (de pé/sentado/deitado): ______________ ( ) Esforços (caminhada,
carregar pesos, varrer a casa...): _____________ ( ) Emocional: ____________
( ) Outros: _______________ ( ) Sem fatores de piora identificáveis
Fatores de Alívio:
( ) Repouso (sentado ou deitado): ___________ ( ) Massagem ( ) Acupuntura
( ) Exercício (caminhada/alongamento/ioga...):__________ ( ) Dormir ( ) Calor (

Dr Marcelo Benedet Tournier – Protocolo da Fisiatria nº02.2009


) Frio
( ) Medicações:
______________________________________________________________
Sintomas associados:
( ) Cansaço ( ) Insônia ( ) Desânimo ( ) Choro Fácil ( ) Perda da vontade de
viver
( ) Alteração apetite (aumento ou redução): __________ ( ) Alteração ritmo
intestinal (como era antes da dor e como está agora): ______________ ( ) Inchaço
no local da dor
( ) Alteração de cor da pele no local da dor
(avermelhado/roxo/pálido/escuro):____________ ( ) Dor intensa ao leve encostar
no local acometido ( ) Sudorese no local da dor
( ) Outros: ________________________

Comorbidades:

Medicações em uso para as comorbidades:

Medicações para a dor já utilizadas e eficácia das mesmas:

Tratamentos já realizados para a dor (fisioterapia, psicoterapia, atividades


físicas, acupuntura, bloqueios...) e eficácia dos mesmos:

Antecedentes pessoais (traumatismos e fraturas relevantes, cirurgias,


menopausa)

Casos de dor semelhantes na família:

Hábitos:
Tabagismo: ______________ Etilismo: __________________ Drogas: _____________
Atividades Físicas: ____________ freqüência: _____x por semana Tempo por dia:
______
Jogos ou outros passatempos:

Dr Marcelo Benedet Tournier – Protocolo da Fisiatria nº02.2009


________________________________________________
Estrutura familiar: ( ) Adequada ( ) Conflituosa
Estrutura da residência:

“Coping”: ( ) Ativo ( ) Passivo ( ) Indiferente


EXAME FÍSICO:
Estado geral, fáscies, atitude:

Exame do Estado Mental (quando suspeitar de alterações):


Nível de Consciência:
Orientação:
Atenção:
Cálculo:
Nomeação:
Memória:
Linguagem:
Práxis:
Agnosias:
Avaliação postural / Amplitude de Movimento Ativa e Passiva:
Membros:

Postura da coluna (curvaturas/assimetrias):

Movimentação Ativa/Passiva dos membros e da coluna:

Marcha:

Manobras Semiológicas (direcionadas ao caso):

Pontos-Gatilho Miofasciais palpáveis e/ou “Tender Points”:

Dr Marcelo Benedet Tournier – Protocolo da Fisiatria nº02.2009


Força muscular e Tônus:

Sensibilidade:

Reflexos Tendíneos Profundos e Reflexos Primitivos:

Exames Complementares:

Hipóteses Diagnósticas:

Tratamento:

____________________________________
Carimbo e assinatura:

Dr Marcelo Benedet Tournier – Protocolo da Fisiatria nº02.2009

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