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CURSO DE MEDICINA
Nome:______________________________________________________________
Idade:________ Natural:_______________ Procedente:_____________________
Profissão:______________________________ Escolaridade:_________________
QUEIXA PRINCIPAL:
Ritmo (tem dor todos os dias ou alguns dias da semana ou do mês? Tem dor o dia
inteiro?
A dor é pior à noite?):
Fatores de Piora:
( ) Posturas (de pé/sentado/deitado): ______________ ( ) Esforços (caminhada,
carregar pesos, varrer a casa...): _____________ ( ) Emocional: ____________
( ) Outros: _______________ ( ) Sem fatores de piora identificáveis
Fatores de Alívio:
( ) Repouso (sentado ou deitado): ___________ ( ) Massagem ( ) Acupuntura
( ) Exercício (caminhada/alongamento/ioga...):__________ ( ) Dormir ( ) Calor (
Comorbidades:
Hábitos:
Tabagismo: ______________ Etilismo: __________________ Drogas: _____________
Atividades Físicas: ____________ freqüência: _____x por semana Tempo por dia:
______
Jogos ou outros passatempos:
Marcha:
Sensibilidade:
Exames Complementares:
Hipóteses Diagnósticas:
Tratamento:
____________________________________
Carimbo e assinatura: