BORANG PENYERTAAN

KOROBORI PENGAKAP DAERAH GOMBAK
18 ~ 21 JULAI 2008

AHLI PENGAKAP
A.

MAKLUMAT PESERTA

NAMA ( HURUF BESAR ) : …………………………………………………………………………………
NO SURAT BERANAK / KAD PENGENALAN : ………………………………….....................................
JANTINA : …………....................

BANGSA : ……………………

AGAMA : ………………

……
TARIKH LAHIR : ………………………… UMUR : ………………………
SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………...
ALAMAT SURAT MENYURAT : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………… NO. TELEFON : ……………...
TARIKH : ……………….

TANDATANGAN PEMOHON : …………………

…...
B.

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Dengan ini saya membenarkan anak / anak jagaan saya …………………………………………………
Untuk menghadiri Korobori Pengakap Daerah Gombak dari 18 Mei hingga 21 Julai 2008. Saya faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang Korobori berlangsung.
Saya memahami bahawa saya TIDAK akan membuat sebarang tuntutan seandainya berlaku sebarang
kemalangan ke atas anak / anak jagaan saya sepanjang Korobori ini.
Tandatangan : …………………………………

Tarikh : …………………………...

Nama : ……………………………………………………….. No. Telefon : ……………………....
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

C.

PENGESAHAN PEMIMPIN / PEMIMPIN KUMPULAN

Saya mengesahkan dan menyokong permohonan ini
Tandatangan : …………………………………

Tarikh : …………………………

Nama : ……………………………………………………….. No. Telefon : ……………………....
D.

PENGESAHAN GURU BESAR

Saya memperakui dan meluluskan permohonan ini.
Tandatangan : …………………………………

Tarikh : …………………………

Nama dan cop : …………………………………………………

COP RASMI :

( UNTUK DIISI OLEH URUSETIA KOROBORI)
E.
PENGESAHAN PENERIMAAN
Tandatangan : …………………………………

Tarikh Penerimaan Borang : ……………………

Nama Pegawai Penerima : ……………………………………………………………………….