You are on page 1of 8

CONTOH

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )


PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas

Nama Perawat /Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

:
Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan /kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis (Clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik


Kode untuk Perawat
( Penilaian mandiri untuk perawat )
Nilai 1 : Kompeten

Kode untuk Mitra bestari


( Sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi

Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten

Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Jakarta, ............. tahun 20...

( ........................................... )

1
CLINICAL NURSING PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri
NO

KOMPETENSI

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri& Lingkungan


a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Merawat gigi palsu


Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien

l.

Melakukan vulva hygiene

Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :

Diminta
(Penilaian Diri
perawat/bidan
secara mandiri)

Rekomendasi
Dari Mitra
Bestari

Unit kompetensi

:.

Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.
5

Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi
NO

KOMPETENSI
Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang Aman
Dan Tepat
a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IV tidak langsung

d.
e.
f.
g.

Memberikan nutrisi parenteral


Memberikan obat per IM
Memberikan obat per SC
Memberikan obat per IC

Diminta
(Penilaian Diri
perawat/bidan secara
mandiri)
1

Rekomendasi
Dari Mitra
Bestari
2

Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.

Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.
c.

REKOMENDASI MITRA BESTARI


DISETUJUI
Tanggal :

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI


NO

NAMA

SPESIALISASI

TANDA TANGAN

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI
KOMPETEN
( Berwenang Penuh)
Tanggal :
7

TIDAK DISETUJUI
DENGAN SUPERVISI

Catatan :

Mengetahui
Ka. Sub Komite Kredensial
(

Asesor

You might also like