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APUNTES

DE 2 VUELTA



DIGESTIVO

CARDIOLOGA

16

NEUMOLOGA

23

NEFROLOGA

26

INFECTOLOGA

34

HEMATOLOGA.

43

CIRUGA

53

OFTALMOLOGA

68

OTORRINOLARINGOLOGA

69

PSIQUIATRA

72

PEDIATRA

77

Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

Apuntes de 2 vuelta

Digestivo

Disfagia
Altas


Bajas

Orofarnge EES Faringoesofgica


Neurolgica: ACVA Parkinson Ictus.
Muscular: Distrofias
Neoplsica
Inflamatoria
Clnica:
o Disfagia + Tos
Riesgo: Aspiracin (alta mortalidad)
DX: Radiografa - SEGD Manometra Endoscopia
Tx:
o SNG (medida temporal)
o Ingesta de slidos y lquidos espesos
o Gastrostrostoma endoscpica percutnea
Solidos Mecnicas
o Intermitente Anillo esofgico (slido-intermitente)
o Progresiva Peso normal: estenosis. Peso perdido: Cncer.
Solidos/ Lquidos Neuromusculares
o Intermitente Espasmo esofgico difuso
o Progresivo Pirosis: Esclerodermia. Regurgitacin: Acalasia


Viejos Exceso de tono: acalasia cricofarngea. Exceso relajacin: Zenker.

Acalasia
Destruccin de cuerpos neuronales en plexo Auerbach
Lesiones del nervio vago.
Acalasia clsica Contracciones simultaneas baja amplitud
Acalasia vigorosa Contraccin simultneas severas.
Acalasia primaria Normal
Acalasia secundaria Adenocarcinoma. Dx: Endoscopia
Dx: Endoscopia + Manometria.

Espasmo esofgico difuso
Destruccin parcheada de nervios de neuronas de plexo Auerbach.
Dolor precordial (diferencial de IAM)
Dx: Rx Tx, SEGD, Manometria.
Esfinter relajado que responde

Esclerodermia
Esfnter hipotnico
Completa dilatacin de EEI
Clnica: Pirosis.
Tx: IBP (ERGE) + procinticos (Disfagia).


Acalasia
EED
Fisiopatologa
Relajacin incompleta
Relajacin en delguciones

Esclerodermia
Relajacin normal con
deglucion
EEI
Normal o aumentada
Aumentada
Disminuida
Contracciones
Contracciones simultaneas Contracciones espordicas Disminucin de amplitud
espontneas
Tratamiento
Dilataciones
Contracciones espordicas Disminucin de amplitud
Miotoma
espontneas
Reseccin

Alternativa Riesgo alto:
Botox
Gastrostoma
** Jvenes, esfago tortuoso, o alto riesgo.

ERGE
Dao epitelial causado por RGE (solo reflujo sin dao)
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

Riesgo: Hernias hiatales, embarazo, obesos, comelones.


Clnica
o Pirosis
o Dolor
o Disfagia
o Regurgitacin cida
o Prdida de peso.
o Otros
Tos crnica.
Laringitis.
DX: Clnica (iniciar tratamiento) + Endoscopia con pHmetra
o Estudio con isotopos Nios y lactantes.
Tx:
o Modificacin al estilo de vida.
Dieta quintanas + Ejercicio + No acostarse al comer
IBP: Leves 8 semanas, Graves 6 a 12 meses.
Procinticos
Qx: funduplicatura de Nissen

Complicaciones
o Esofagitis
Tx: Esomeprazol

o Estenosis pptica
Cicatrizacin crnica
Fibrosis reactiva
Tx: dilatacin endoscpica

o Esfago de Barret
Metaplasia: sustitucin de escamoso METAPLASIA INTESTINAL
40% de estenosis
8% de esofagitis
Antes de biopsiar un Barret Dar IBPs
TX: IBPs no remiten Barret ni quitan riesgo de adenocarcinoma Son sintomticos.
Tx: Ablacin por radiofrecuencia (reversin de metaplasia no quirrgica)

o Dx: Endoscopia + Toma de 4 biopsias cuadrantadas (en todas)
o ESOMEPRAZOL ES EL MEJOR IBP.
Clasificacin: Los Angeles + Savary y Miller.


Esofagitis custica
cidos vs Bases
Nunca neutralizar, no vomitar.
Abordaje:
o Radiografa trax y abdmenes TAC perforacin
o Laringoscopia (ORL)
o Endoscopia pronta.
Zargar:
0. Normal
1. Inflamacin
2. Ulceras, superficiales (A) o profundas (B)
3. Necrosis
4. Perforacin
TX:
o Estabilizar
o Dieta absoluta
o No perforado Laringoscopia y endoscopia
Zargar
0 2a Sintomtico
2b 3 NPT, AB, endoscopia de seguimiento.
o Perforado Ciruga: Zargar 4
Riesgo:
o Ca epidermoide de esfago (endoscopia cada 10 aos a los 40 de edad)
o Estenosis: dilatacin endoscpica (+CE intralesional)

Hematemesis por vmito
Sindrome de Mallory Weiss
o Desgarro de mucosa esofgica
o Dx y Tx: endoscpico
Sindrome de Boerhave
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

o
o
o


Ca. de esfago.
Ca. epidermoide
Escamoso (80%)
Ms frecuente
50% tercio medio
Varones 50 aos
Nivel Socieconmico

Perforacin gstrica tras vmitos


Dx: Rx / TAC
Tx: Ciruga.
Adenocarcinoma
Glandular (20%)
Menos frecuente
Mejor pronstico
EN CARDIAS Distal
Incidencia aumento
Relacin inversa con h. pylori
Esofago de Barret
Relacin inversa con h. pylori

Tabaco, Causticos
Alcohol
Acalasia, Plummer Vinson (glositis estomatitis,
ferroepnia)

Perdida de peso
Disfagia y ulceras
Proximales Disfagia (ya incurable)
Distales Vmitos (EEI)
Paraneoplsico:
Hipercalcemia, alcalosis HipoK, fistulas, ganglios
Dx:
Endoscopia + Biopsias + Ecoendoscopia (T y N) + TAC (M) + Broncoscopia (1/3 sup. y 1/3 med.)
Tx:
Operabilidad (estado de paciente)
Resecabilidad (mrgenes 0) r0 Irresecable
Qx: Esofagectoma + linfadenectoma.
Si pequeo: tumorectoma + linfadenectoma.
Si Barret: Ablativas

Localizado:
I y IIa Ciruga (ms noble)
Ganglios QT/RT : PET Ciruga (ms rudo)

Avanzado:
T3 Avanzado: QT/RT PET ciruga

Cervical: QT/RT Ciruga (ms rudo)
Torcico: Slo ciruga (ms noble)
Clasificacin:
T1 (mucosa) T2 (muscular) T3 (adventicia) T4 (extensin)
N0 y N1 + M
Localizado: 1 y 2 o cualquiera con ganglios <T3.
Avanzado: T3 o mayor.

H. pylori
Microaerfilo, curvado, Gram (-)
Tropismo celular: Coloniza mucosa sin perforar (no invade)
Factores de virulencia:
o Cag A y Vac A.
o Ureasa: Urea Amonio + CO2 (Neutraliza acidez gstrica)
NH3 (Amonio) + H2O = H+
Clnica:
o Gastritis aguda
o Gastritis Crnica B
o Ulcera pptica
o Adenocarcinoma gstrico
o MALT (NO HODGKIN) Linfoma
o Dispepsia no ulcerosa
Erradicar al diagnstico en:
o Todo lo anterior + PTI + Anemia ferropnica/B12 no asociada + Quien lo desee.
DX:
o Invasivos Ureasa, Biopsia, Cultivo.
o No invasivo Test de aliento (E: 96%), FN si AB previo, Antigenos fecales, Serologa
** Esperar 4 semanas con antibiticos previos
o ** Esperar 2 semanas con IBP
TX:
o OCA Omeprazol (20), Claritro (500), Amoxi (1gr) - 7 das/ c12h. En medio no alto en prevalencia.
o OCAM + Metronidazol (500) 7 das Medio alta prevalencia
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015


Gastritis

OLA Omepra, Levo, Amoxi 10 das

Aguda
o Estrs:
Lesiones erosivas. En hospitalizados
Ulceras Cushing SNC
Ulceras Curling Quemados
o Farmacos: toxicos, alcohol, bilis, erosiva.

Crnica
o Superficial No glndulas jodidas
o Atrfica Glandular variable
o Atrofia gstrica Todas jodidas

Menetrier
o Hiperplasia mucoglandular, NO inflamatoria
o Enteropata pierde protenas.
o Pliegues engrosados gstricos GIGANTES
o EDEMAS + DOLOR + ANEMIA.
o Albumina , HCL o normal.
o Dx: Endoscopia y biopsia
o TX: Esteroides + anticolinrgicos, anti H2 Gastrectoma.
o Riesgo de adenocarcinoma gstrico.

Grupo A (autonimune)
Gastritis tipo B (bicho)
Predomina en fundus
Predomina en antro (jvenes)
Aclorhidria/ Hipergastrinemia reactiva
Pangastritis (viejos)
Autoanticuerpos:
Gastritis superficial
Anti- Factor Intrinseco
Clorina normal / Gastrina normal
Anti- parietales
H. pylori
Anemia perniciosa
Gastritis crnica activa
Asocia:
Asocia:
Tumores carcinoides
Adenocarcinoma intestinal
MALT (LNH)
Dx:
Dx:
B12: Normal pero intil.
Endoscopia y biopsia
Gastrina
H. pylori
Factor intrnseco
Endoscopia
Tx:
Tx:
Vitamina B12 I.M (intramuscular)
Erradicar pylori (OCA

Zollinger Ellison:
Etiologa:
o Gastrinoma que producen gastrina
o Aislado (grande >2cm) Pncreas y duodeno
o NEM1 (30%) (pequeos <2cm) Duodeno
o Varones 35 a 65 aos
Clnica:
o Dispepsia refractaria + lceras resistentes + prdida de peso
o Dolor + diarrea + esteatorrea + malabsorcin = enzimas alcalinas jodidas.
Dx:
o Niveles de gastrina >1000 NG/L + SECRECIN HCL
Descartar primero gastrinemia reactiva: en ella estara HCL
o Estimulacin de secretina:
Se les pone secretina y aumenta gigantescamente la gastrina.
o TAC, MRI, Gamma.
TX:
o IBP a dosis altas + Gastrectoma para controlar hipersecrecin
o Ciruga nicos + <3cm
Pronstico:
o Malo 50% mortalidad.

Adenocarcinoma gstrico
Tipo intestinal
Tipo difuso
Metaplasia intestinal
Infiltra y engrosa pared
Varones >50 aos
Ms jvenes. H = M
Mejor pronstico
Peor pronstico
Gastritis B / Barret / Txico
Gastritis tipo A
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

H. pylori (cuerpo y antro)


Fundus
Metaplasia Displasia
Clulas en anillo de sello
Proliferativo
Linitis plstica (biopsia como hule)
Metstasis heptica ojo de buey
Infiltracin heptica: Carcinomatosis

lcera pptica
Incidencia est disminuyendo
Fisiopatologa:
o Erosin No sobrepasa mucosa
o Profunda Llega a Muscular
Asociada a edad y sexo, APP, AHF, estilos de vida.
Ulcera refractaria:
o Ulcera duodenal no cicatriza en 8 semanas de IBP.
o Ulcera gstrica no cicatriza en 12 semanas de IBP
Diferencial: H. Pylori resistente, AINEs, Zollinger-Ellison, tolerancia.
Complicaciones:
o Penetracin, Perforacin, Obstruccin

o Hemorragia
Sangran ms las gstricas, ms mortales.
Son ms comunes los sangrados duodenales (etiologa ms comn de sangrados por mayor
frecuencia)
50 a 60 aos.
Dx, Tx, Px Endoscopia
Forrest:
Ia sangre roja chorro. (arterial)
Ib sangre oscura babea (benosa)
IIa vaso visible
IIb coagulo adherido
IIc hematina (ms noble)
III fibrina
Alto riesgo: Ia IIb
IBP bolo + Perfusin de IV + Endoscopia control (hemoclip + terlipresina o adrenalina
+ agua fra) + Endoscopia control.
Bajo riesgo: IIc - III
Estabilizar, IBP oral, no endoscopia control, no ingreso.

Etiologa:
o Duodenal 95% H. pylori, 5% AINES,
o Gstrica 75% H, pylori, 20% AINES, 5% Adenocarcinoma gstrico (tumor mortal)
Fundus Benignas, pero si sangran sangran mucho
Clnica:
o Asintomtica
o Dolor epigstrico quemante, pirosis.
o Nocturno ms comn por hipersecrecin acdica.
o Gstricas Nausea y vmito
Dx:
o Ulcera duodenal
SEGD (baritada)
Dx: H. pylori: Test de aliento (siempre)
+/- Endoscopia (eleccin, pero no obligatoria)
Dx: H. pylori: Test de ureasa en biopsia(siempre)
o Ulcera gstrica
SEGD (baritada)
Endoscopia (ELECCIN Y OBLIGATORIA)
DESCARTAR ADENOCARCINOMA AGREGADO
+ BIOPSIA 6 a 8 en CEPILLADO del centro (no maltratar al adenocarcinoma), UREASA.
Seguimiento de lcera gstrica:
o Endoscopia (biopsia, cepillado) + Test de pylori (histologa/ureasa)
o Erradicar H pylori (OCAM 10 das)
o Confirmar cicatrizacin + erradicacin:
Endoscopia (ver cicatrizacin)
Test pylori (ver erradicacin)
Si cicatriza ya ganamos.
Si no cicatriza, con pylori presente = Mantener
Si no cicatriza, con pylori erradicado = Cagarse de miedo = cncer
Seguimiento de lcera duodenal:
o No necesario confirmar cicatrizacin, solo erradicacin.
o Excepto:
Ulceras duodenales grandes: >2.5
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

Debut: hemorragia alta o perforacin.



Diarrea crnica:
Melanosis coli. Colon pintado = SIEMPRE uso de laxantes aunque lo nieguen.
Osmtica: poca deshidratacin, poco volumen de heces.

=


Diarrea aguda infecciosa:
Toxignica
o Enterotoxinas
o Mucosa no invadida
o Muy acuosa y muy abundante.
o 4 das despus de intoxicacin alimentaria.
o Etiologa: Clostridium, s. Aureus, Vibrio clera, bacillus cereus, shigella, e. Coli, salmonella.
Invasiva
o Disenteria (leucos en heces + sangre)
o E. Coli enteroinvasiva, Salmonella, campylobacter, yersinia, Salmonella.
o Puede causar lceras por erosin mucosa.
o Ms en intestino distal.
Diarrea del viajero:
o 4 o 5 das autolimita.
o E. Coli entero-toxignica
o Shigella 10%
DX:
o Si persiste ms de 10 das = Rectosigmoidoscopia
o Si hay criterios de gravedad = Coprocultivo. Coprocitoscopio.
Tx:
o 310 mOsm - OMS
o Reposo e hidratacin
o Antibiticos: Invasivas (TC, Quinolonas, TMP-SMX)
Diarrea del viajero resistente
Shigella
Clera
Colitis pseudomembranosa Metronidazol
Otros factores de riesgo.

Diarrea viral
Etiologa
o Rotavirus
o Calicivirus
o Adenovirus
o Astrovirus
o Torovirus Diarrea sanguinolenta (TORO = Sangra)
Frecuentes, autolimitadas, factores peditricos.

Diarrea parasitaria
Protozoo

Transmision
Clnica
Dx
Tx
Entamoeba
Quistes
90% asintomticos
Examen en
Paramomicina
Invade
5% abscesos hepticos
heces (50%)
(eleccin)
Ac (95%)
Yodoquinol
Biopsia
Eritromicina
Giardia Lamblia
Quistes
Diarrea en
Aspirado
METRONIDAZOL
No invade
inmunodeprimidos (dficit duodenal
500mg
IgA)
Secretora
NEMATODOS GUSANOS REDONDOS
Ascaris
Ingesta de
Asintomticas
Ver huevos en Albendazol DU
huevos
Pulmonar
heces
Obstruccin
Strongyloides
Penetra por piel
Reaccin cutnea
Serologa
Ivermectina DU
IgG
Trichuris
Ingesta de
Asintomtica
Ver huevos en Mebendazol x 3 das
huevos
Diarrea
heces
Triquinela
Carne mal cocida Fase intestinal
Copro o
Albendazol 400 x 3 das
Fase sistmica
biopsia
+ esteroides
Neuritis + Miositis +

trombosis
Mebendazol 200 x 5 d
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

Tenia o cestodos Gusanos planos


Saginata
Ingesta de carne
mal cocida
Solium
Trematodos - Gusanos Planos
Fasciola heptica
Ingesta de
huevos
Esquistosoma

FATAL
Asintomtica
Cisticercosis
Medula o cerebro

Ver huevos en
heces

Prazicuantel DU
10mg/kg

Asintomticos

Ver huevos en
heces

Prazicuantel DU
10mg/kg
Prazicuantel DU
10mg/kg


MALABSORCION
Esteatorrea (>7gr/24h) = Van de Kramer 7 gr grasa en heces.
D-Xilosa en orina = 4.5 gr

D - XILOSA
<4.5 gr = Anormal el intestino (se pega la D-xilosa en el intestino jodido)
o Intestino malabsortivo
Carbono 14 (marcado radio)
Lactulosa H2 (marcado radio)
Presencia de acidos voltiles: Intestino inflamado (bacterias) Tx: Antibitico o biopsia
+ antibiograma.
Aanerobios y Gram (-)
Ausencia de cidos voltiles:
Radiografa, biopsia.
o A-b lipoproteinemia: enterocitos con grasa.
o Hipogamaglobulinemia: ausencia de c. Plasmtica.
o E. Whipple: Macrfagos PAS + (Ziel N. -)
o Celaca: Atrofia de vellosidades, infiltrado de linfocitos, hiperplasia
de criptas

4.5 gr = Pncreas disfunciona (si el intestino es normal, se recupera completa la carga)
o Pncreas malabsortivo:
Secretina
Si no secreta: Disfuncin
PABA/ventidomina El pncreas rompe la molcula
Si no se rompe: Disfuncin
o Tx: CREON Enzimas pancreticas.

Enfermedad de celaca
Maz y Arroz.
Intolerancia a gluten
HLA inmunes DQ 8 y DQ2
Clnica:
o Malabsorcin de hierro, calcio, magnesio, zinc.
o Fatiga, abdominal, meterorismo, diarrea/estreimiento
DX
o Endomisio IgA = Especfico
o Transglutaminasa IgA = Sensible
o Biopsia de UNIN YENO-DUODENAL
Asociacin:
o Sndrome de Down
o Dficit de IgA
o Enfermedad Auto-inmune.
o Dermatitis herpetiforme.
Clasificacin MARSH Endoscpica de biopsia (no patognomnica)
o 1. Linfocitos
o 2. Hiperplasia de criptas
o 3. Atrofia de vellosidades
o 4. Hipoplasia mucoa
Work up (diagnstico en 5 pasos)
o 1 CLNICA
o 2 Anticuerpos primero: si positivos =
3 Biopsia: Con gluten Quitar gluten
4 Anticuerpos sin gluten
Si son negativos tras quitar gluten: no hago biopsia sin gluten.
5 Biopsia: Sin gluten
Estudio gentico (si mala biopsia o rechazo a biopsia)
** Titulos negativos en 0
Si al quitar el gluten completo Permanece con clnica
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

o
o

TRASGRESOR DIETTICO
DESCARTAR LINFOMA MALT (LNH)


Enfermedad inflamatoria intestinal
2 picos: 35 aos, 65 aos.
CUCI
Afecta recto
Proximal
pANCA
Continua
Mucosa granular en ulceras
Abscesos

Tenesmo
Disenteria

Pioderma gangrenoso
TABACO MEJORA CUCI

Colangiocarcinoma
Colangitis esclerosante

Tx:

CROHN
Respeta Recto
Boca Ano
ASCA (sacaromyces)
Segmentaria
Mucosa empedrohn
No abcesos

Fiebre
Fistulas y plastones

Eritema crohonoso
TABACO JODE

Litiasis biliar
Aftas
Uveitis

Brote:
o Leve: Sin anemia, < 5 evacuaciones
5- ASA + Esteroides tpicos
o Moderado: febrcula, anemia 8 a 12, 5 a 10.
5-ASA + esteroides orales.
o Grave: >10 deposiciones, Fiebre, Hb <8
5-ASA + Esteroides Intravenosos + Ciclosporina vs
Infliximab/adalimumab vs Azatrioprina / 6- mercaptopurina
o Va de administracin:
5 ASA: Mesalazina
Rectitis Supositorio
Proctosigmoides espuma
Colitis izquierda enema
Pancolitis Oral
o
** antes de usar Biolgico: Anti TNF (reactivan)
Mantoux + Rx Tx
Serologa viral (VHB, VHC, VIH)

Brotes de complicacin en esteroides:


o CUCI
Corticodependiente : AZA Infliximab
Corticoresistente : Infliximab vs Ciclosporina IV
Si fracasa Ciruga
o Crohn:
Colon: AZA +- Infliximab
Delgado/Esofago/Gastroduodeno: AZA +- IFX MTX
Si fracasa Ciruga
Mantenimiento:
o 5-ASA AZA IFX
o AINE Inmunosupresor Biolgico


Pronstico:
Colonoscopia
Pancolitis de 8 aos, colitis izquierda 15 aos.
o Colonoscopia cada 1 ao, 3 a 4 biopsias, cada 10 cm.
Sin displasia Cada 2 aos, tras 20 aos de evolucin
Displasia bajo grado Cada 3 meses (confirmar)
Displasia de alto grado
Cancer Colectoma

Complicaciones
Fstulas
o Ms comunes: Entero-cutneas (Crohn)
o Entero-entricas
o Tx:

Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015


Plipos

AB Cipro + Metro (ms importante)


AZA / 6MP
Infliximba

Embarazo:
o 20 a 30% brotan en embarazo
o Tratamiento durante todo el embarazo.
o Mortalidad materno-fetal.
o Conservar tratamiento.
o TX:
S: 5-ASA, esteroides, AZA, 6MP
No: Metronidazol, MTX, Biolgicos no.

Dependientes de enfermedad:
o Eritema nodoso (Crohn)
o Artritis perifrica
o Oculares (uvetis B27 Crohn)

No dependientes de enfermedad:
o Uvetis B27+ (CUCI)
o Pioderma gangrenoso (CUCI)
o Colangitis Esclerosante (CUCI)
o Sacroiletis B27+
o Espondilitis B27+
Ssiles Gran base de implantacin
Pediculados Tallos
Neoplsicos
o Adenomas
Malignos:
>1 cm
> 3 nmero
Vellosos
Carcinoma in situ Limitado a la muscular de la mucosa.
No neoplsicos:
o Hamartomas
o Inflamatorios


Cribado de cncer colorrectal
Poblacin general A partir de 50 aos:
o Guayaco anual o bianual
o Sigmoidoscopia cada 5 aos
o Colonoscopia cada 10 aos.
o Enema opaco cada 5 aos.

Riesgo intermedio Igual que poblacin general

Riesgo alto : 40 aos Colonoscopia cada 10 aos
o 1 familiar 1 grado > 60 aos
o 2 familiares 2 grado

Riesgo muy alto : 40 aos Colonoscopia cada 5 aos (o 10 aos antes del dx del ms joven)
o 1 familiar 1 grado < 60 aos
o 2 familiares 1 grado

Seguimiento colonscopico post-polipectoma
Adenoma no avanzado
o 1 o 2 tubulares + < 1cm + displasia bajo grado
Cada 5 o 10 aos
Adenoma avanzado
o 3 o ms + >1 cm o Vellosos
Cada 3 aos
Reseccin incompleta o displasia de alto grado
o 2 a 6 meses
Detener seguimiento:
o Esperanza de vida menor a 10 o comorbilidad mayor.

Sdnromes polipsicos
Adenomatosos (neoplsico): Tumor

Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

10

PAF
Plipos: 30 aos, 100 a 1000 plipos. Ssiles.
Cncer: 50 aos
HAD
Screening: 35 aos.
Sigmoidoscopia: 10 12 aos de edad
Si mayores de 35 aos: cada 5 aos.
10 a 15 aos de poliposis Ca recto
Tx: Quitar los plipos + Cribado
Colectoma profilctica.
Clnica: Hipertrofia epitelio pigmentario de retina
Dx: Colonoscopia + Antecedente familiar.
Gentico: Mutacin APC. Confirma: Protena truncada.

o Gardner
OSteomas
o Turcot
Meduloblastoma
o Muir-Torre
Basocelulares (cutneos)

Hamartosos (benignos): Neoplasia (no malignizan pero puedes asociar tumores)
o Peutz-Jeghers
Riesgo de asociar tumores: Mama, ovario, testculo.
No maligniza nunca

o Poliposis juvenil
Predomina colon y recto
Riesgo de malignizar
Asociar nuevo tumores.
o E. Cowden
Triquilemomas
Queratosis acra
Endometrio, tiroides, mama
o


Sndrome de Lynch:
Genes reparadores jodidos.
MSH2, MSH6, MLH1, PMS2
o Cancer colon Colonos
o Cancer gstrico Gastroscopia
o Ca endometrial USG obsttrcio, Ca 125
o Ca urotelial USG urorrenal, citologa
Criterios Amsterdam II: Todos presentes
o 3 familiares en 2 generaciones consecutivas, 1 de ellos de 50 aos o antes, con histologa +, Que no
tengan PAF.
Ausencia de PAF
Histologa +
Familiar < 50 aos
3 familiares
2 generaciones consecutivas
Estudio gentico
TX:
o Colectoma total en jvenes
o Colectoma segmentaria en >60 aos

Cancer colorrectal
Muy mortal
Ms frecuente en hombres
Sin antecedentes famiiares Factor de riesgo ms culero EDAD.
A partir de 50 aos, risgo
2 causa de muerte en ambos sexos.
Localizacin: Colon descendentes, recto y sigma.
Clnica:
o Derecho Anemia micro
o Transverso Dolor, obstruccin, peroracin
o Rectosigma Hematoquesia, tenesmo
o mets al dx
o debutan con clnica obstruccin

Patologa de Bilirrubina
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

11

Indirecta
Gilbert

Crigler-Najar
II
AR
UDP-GT
Inexistente

Crigler Najar II

Directa + Indirecta
Dubin Johnson

HAD
AD
AR
Defecto
UDP-GT
Defecto excrecin
Glucoronil
Baja
Transferasa
No conjuga
Dx df:
Hemolisis oculta
Trastorno captacin
BT <5
BT >5
BT >20
BT 3 a 10
Ejercicio



Estrs
Ayuno
Test de Ayuno


Higado negro
Pronstico bueno
Pronstico
Pronstico
Higado normal
Hgado normal
Malo
Intermedo
Buen pronstico
Tx:



Barbitricos

Hepatitis autoinmune:
Mujer blanca europea
Asocia ms enfermedades autoinmunes
hippergammaglobulinemia
Tipos
o 1 ANA (+) Anti ML
o 2 Anti LKM Anti LC1 Peor pronstico
Tx: inmunosupresores

Hepatitis aguda
Virus Hepatitis B DNA
Diferenciar VHB y VHD
o Virus B Anti CORE (es el que manda)
IgG Sobreinfectado 20% fulminante
IgM Coinfectado 5% fulminante

Hepatitis B
4 casitas:
o Transactivacin Antigeno HB-x
o DNA polimerasa Repara DNA, Replica DNA
Presencia de virus
Siempre de la mano con precore (e)
o Nucleocpside
Pre-core: Antgeno HB-endocore
Presencia de replicacin
Siempre de la mano con DNA.
Core: Antgeno HB-core
Presencia de virus
o Envoltura
S Antgeno HB- superficie (S)
Presencia de virus
Pre S1 Protena Grande (L): No visible
Pre S2 Protena Mediana (M): No visible

Anticuerpos
o 1 Anti corazn. IgM anti-agHBc

** Mutante pre-core
Objetivo de tratamiento.
Antgeno e negativo + DNA (+)
Seroconversin
o Pasar de DNA(+)AgHBe (+) DNA(+)AgHBe (-)
** Mutante de escape:
Antgeno S (+) Anticuerpo anti S (+)
o Son anticuerpos vs Superficies Large y Medium

Hepatitis aguda:
IgM (+) Ag e/DNA (+) Ac e (-)
Hepatitis ventana
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

Rotor
AR
Defcto
almacenamiento

BT <7


Higado normal
Buen pronstico

12

IgM (+) todo negativo. Ac e (variable)


Hepatitis crnica replicativa
IgG (+) Ag s (+) Ag e (+) Ac e (-)
Curacin
IgG (+) Ac s (+) Ac e (+) Ag negativos todos
Vacuna
IgG (+) Ac s (+) Ac e (-) Ag negativos todos
Mutante pre core
IgG (+) Ag s (+) Ac e (+) Ag e (variable)

Tratamiento Hepatitis crnica:
Crnica
o Tolerantes: Mucho virus, mucho s, mucha e, mucha c. Transaminasas normales (No responde)
o Fase respuesta: Mucho virus, mucho e, mucho c, mucho s. Transaminasas altas (Est respondiendo)
o No replicativa/Mutante precore: Mucho virus, Nada e. Transaminasas variables (Respuesta efectiva)
Inactiva
o Portador inactivo: Viremia baja (<2000). Transaminasas normales. Poco e.
Curativa

En fase activa que responde Interferon pegilado alfa 2 - 48 semanas
Objetivo seroconvertir.
En fase respuesta que mutaremos a precore Tenofovir o Entenecavir indefinido.
Objetivo: Bajar viremia para inactivar y normalizar.

VHC
RNA monocatenario
RNA (+) = Enfermedad
RNA (-) = Ausencia de virus
TX:
o Interferon pegilado + Ribavirina 48 semanas
o Transaminasas altas Respuesta inmune
o Biopsia alterada Respuesta inmune
Malos: Genotipo 1 y 4 48 semanas
Bueno: Genotipo 2 y 3 24 semanas

Tratamiento nuevo: Boceprevir o Telaprevir
Requisitos:
o Genotipo 1
o Carga viral PCR
o Fibrosis 2, 3 y 4
o Genotipo CC IL 28B
o +
Nunca tratado antes
Fibra 2
Genotipo HomoCC (ILB28): IFN+RBV (clsico)
Genotipo HeteroCT o TT: Triple terapia
Fibra 3 y 4
Triple terapia (sin genotipo)
Ya tratado antes
Sin respuesta a IFN RBV Triple terapia
o Frmacos
Boceprevir 800 anemia y disgeusia
4 semanas clsicas + 32 semanas Triple + 12 semanas clsicas
Telaprevir 750 Exantema
12 semanas triple + 36 semanas clsicas

Buena respuesta a Terapia clsica VHC
Genotipo 2 y 3
Baja carga viral
Transaminasas alta
Mujeres
Jvenes
Caucsicas

Cirrosis
Endoscopia Descartar varices
o Profilaxis primaria: Propranolol +/- Ligadura
o Tratamiento:
1(Terlipresina/Somatostatina)/(Esclerosis/Ligadura)
2Baln en sonda
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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3TIPS Nunca en encefalopata heptica


Slo es mientras trasplante
Trasplante
o Profilaxis secundaria
Propranolol + Nitratos + Ligadura peridica
TIPS o trasplante.
USG Descartar tumor
Si ambas son normales Solo vigilancia.


Complicaciones de cirrosis

Hipertensin portal
Presinusoidal Trombo portal
Sinuisoidal Cirrosis
Post sinusoidal Budd-Chiari
Fisiopatologa
o **Bazo: Libera oxido ntrico en respuesta al exceso de flujo. Vasodilata el ON, sin aumentar volumen.
Entonces el rin, aumenta en respuesta su filtrado glomerular, pero de baja osmolaridad Entonces
el yuxtraglomerular detecta hipoosmolaridad y reabsorbe sodio y agua Sube presin sistmica
progresivamente.

Ascitis
Tx:
o Espironolactona max: 400
o Furosemida max 160
Ascitis refractaria:
o Pareacentesis evacuadora + albumina 8gr/L
o Valorar TIPS Y trasplante

PBE
Infeccin de ascitis sin foco previo
>500 (50% PMN) LDH >225, 1 germen, Glucosa >50.
TX: cefalosporinas 3 gen 7 a 10 das
Profilaxis: norfloxacino

Carcinoma hepatocelular
Etiologa: Cirrosis, VHC VHB > Hemocromatosis > Alcohol
Clnica:
o Dolor abdominal, masa,paraneoplsico
DX de hepatocarcinoma TAC capta contraste arterial + lava en venosa.
o USG tamizaje cirrtico Cada 6 meses
Ndulo >2cm + Patrn vascular 1 prueba = Dx
Ndulo 1 a 2 cm + Patrn vascular 2 pruebas = Dx
Ndulo <1cm = Repetir c/3 m
Nodulo 0 = USG c/ 6 meses
TX:
o Estadio A + Child A = Qx
o Estadio A + Child B,C = Trasplante
No candidato = Quimio-embolizacin
o Estadio B = Embolizacin QT
o Estadio C = Sorafenib
o Estadio D = Paliativo

Via Biliar
Clculos ms comunes = Mixtos.
Enzimas de colestasis = GGT FA BT
Clico biliar AINES + antiemticos.

Shock + Obnubilacin + Charcot = Pentada de Reynolds
Fiebre + leucocitosis + colestasis = Charcot Colangitis.
Fiebre + leucocitosis SIN colestasis = colecistitis aguda.
Si est afebril (no importa la colestasis) = clico biliar.

Pancreas
Causa ms frecuente Idioptica, microlitiasis.
2 Alcohol.
3 Hipertrigliceridemia o CPRE.
Pancreatitis:
o Dolor epigstrico que mejora al hacerse hacia delante.
o Equimosis en flancos Cullen
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Dx:

Amilasa (3x lo normal, no relaciona gravedad) y


Lipasa (ms especfica, aunque ms tarda, persiste elevada ms tiempo)
USG abdominal litiasis
TAC Necrosis pncreas
Baltazar
A. Normal
B. Grande
C. Inflamacin grasa. <30%
D. Una coleccin. 30 a 50%
E. 2 colecciones. >50%
Criterios
Ranson (3 o ms al ingreso = TAC)
Ingreso:
55 aos
16 de leucos
200 de glucemia
400 de LDH
250 GOT
TX
Leve
Dieta absoluta + mucho volumen + analgesia
Nunca morfina ni derivados (joden al Oddi)
Grave:
Litiasis CPRE con papilotoma (<72h(
No leo paraltico SNY (nutricin enteral)
Ileo paraltico NPT + SNG (aspiracin)
Antibiticos
SIRS + FIEBRE Carbapenemicos: imipenem (no en epilpticos) EPILEPSIA
Complicaciones:
Necrosis PAAF y TAC + Cultivo + Imipenem (no epilepsia)
Esteril Mantener imipenem
Aislamiento Necrosectoma
Pseudoquiste cuerpo y cola
Hiperamilasemia (75%) ***!!!
USG
Inicio 2 a 4 semanas
50% resolucin espontnea
Si absceso, sangrado, ruptura, compresin = Drenaje por gastropancreatostomia
transversal.
Asintomtico = Conservador


Pancreatitis crnica
Triada (30%)
o Esteatorrea + Calcificaciones + DM2 = 90% destruccin.
Alcoholicos
Prdida de peso, dficit b12
Dx:
o Calcificaciones Rx abdomen, eco abdominal, TAC, MRI; CPRE, Endosco
SIEMPRE buscar calcificaciones son diagnsticas.
o DILATACION WIRSUNG
o Secretina no sirve, PABA no sirve. = Disfuncin endocrina.
Complciacinoes:
o Coledoco obstruido. TAC
o Fistulas pancraticas
o Aumenta riesgo de Ca.
TX
o Abandonar alcohol y tabaco
o Dolor Analgesia (no magnesio, ni calcio: empeoran absorcin grasa)
o Esteatoreea Enzimas pancreticas
o DM2 Insulinoterapia.

Ca de pncreas
Cncer ms letal (tambin KLATSKIN : colangiocarcinoma heptico)
Cabeza de pncreas cuerpo y cola.
Clnica
o Triada mortal Perdida de peso + Dolor epigstrico sordo, constante + ictericia = Ya mam.
o Signo de Courvosier-Terrier: Vescula palpable (no en colecistitis ni peritonitis)
o Signo de Trousseau TROMBOFLEBITIS MIGRATORIAS
Trombosis idioptica con coagulabilidad normal Ca de pncreas TAC.
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Dx

o TAC CPRE Endoscopia. CA 19.9


Criterios de irresecabilidad
o Invasin vascular pancreatica
o Enfermedad extraheptica.
Paliativos:
o Derivaciones biliares digestivas
o Endoprotesis


Cistoadenoma seroso No tiene potencial maligno.

Cardiologa


Insuficiencia cardiaca.

Frmacos que aumenta supervivencia.
B-blockers.
IECA/ARA II
Nitratos e hidralacina
Diurticos antagonistas de aldosterona.
Ivabradina

Indicaciones de re sincronizacin cardaca:
Sntomas Clase funcional II, III, IV. (Con tx mdico completo IV)
FEVI <35%
BRI QRS anchos >150 ms, o asincrona demostrada por ECO.

Indicaciones Dispositivo Automtico Implantable (DAI)
ICC post isqumica con FEVI <30%, no importa clase.
Disfuncin sistlica (FEVI <35%), con clase funcional II-III.
Disfuncin sistlica isqumica con TV.
Arritmia ventricular sintomtica.
Prevencin secundaria.

Bradiarritmias.

Disfuncin sinusal
Frecuente causa de implantacin de marcapasos (exclusivo en sintomticos). Benignos comnmente. No causa
mortalidad. Etiologa: Conduccin anmala, Cronotropos negativos: B-blockers (atropina y propanolol),
amiloidosis, sarcoidosis.
Tipos:
o Bradicardia sinusal.
o Bloqueo Sino-Auricular
Ausencia de onda p (espordicamente)
1 er grado: EKG normal.
2 grado: Nodo SA lento. Conduccin lenta + Ausencia de ondas P y de QRS = Pausas.
3er grado: Ausencia de conduccin NS y auricula completa + QRS estrechos 40-60 lpm (ritmo
de escape)

Bloqueos A-V
Etiologas mltiples: edad, inflamatorias, infiltrativas, Chagas, Lyme.
o + Deportistas sanos, dolor sincopante, Estenosis artica con hipertrofia miocrdica (por fibrosis).


1er grado
Enlentecimiento de conduccin A-V persistente
* P-R: >5 ms. Todas P conducen.
2 grado
Onda p que conduce alarga no conduce. (3-1)
Mobitz I
* PR cambiante.
2 grado
PR normal, onda p que desaparece espontneamete. Riesgo de asistolia.
Mobitz II
* Indicacin de marcapasos.
3er grado
Ondas p rtmicas + QRS rtmicos, no sincrnicos.
Supranodal
Responde a atropina.
* Disociacin auriculoventricular.
3er grado
QRS anchos (>0.12) FR: 20-40.
Infranodal
* Escape de Purkinke. No responde a atropina.

* Espigas marca pasos Ensanchan QRS por translocacin de estmulo pseudonodal.

Taquiarritmias.
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Anti-arrtmicos

Fase 4 de potencial de accin lento miocrdico: Tono simptico. (4:2)(2:4)
Clase 4 Verapamilo, Diltiazem. Fase 2.
Clase 3 Sotalol y amiodarona, dronedarona. Fase 3. Q-T
Clase 2 Betablockers: propanolo, atenolol, carvedilol, meotprolol. Fase 4.
Clase 1 Fase 0
o 1a: Accin residual en Fase 3 (frena salida de K) Q-T. Riesgo de Torsades de pointes (helicoidal)
Quinidina
Procainamida
o 1b:
Fenitona
Lidocana
o 1c:
Flecainida Cardioversin
Propafenona

Frenadores A-V
Digoxina
Adenosina (vida media 5 segundos)
Calcioantagonistas cardioselectivos.
B-blockers.

Mecanismo de taquiarritmias.
Reentrada* Ms frecuente.
Automatismo aberrante: Taqui sinusal (adrenrgismo )
Actividad desencadenada: postpotenciales de novo, solitarios.

Extrasstoles
Auriculares (p mitral: estenosis dilatante, alarga p) o (foco sistlico supraventricular no sintomtico ni
manifestante)
Ventriculares (hyper beat): sanos (poca significancia), contexto patolgico (marcador centinela) Holter y ECO.
** Extrasistolia ventricular de alta densidad
TX:
o Retirar estimulante
o B-blockers si muy sintomticas

Fibrilacin auricular
Reentrada en desembocadura de venas pulmonares.
FR: Edad y dilatacin auricular. ** Nodo AV: periodo refractario largo
Problemas
o Riesgo de taquicardia . Trombogenesis. Embolizacin
TX
o Estrategia Ritmo:
Cardioversin: Elctrica, farmacolgica (flecainida-1c: eleccin en ausencia de cardiopata
estructural, amiodarona, ms comn: fibrosis pulmonar, tiroides)
Dronedarona: insuficiencia heptica, y cardiaca (III y IV NYHA)** poco uso.
Tiempo: < 48h = Cardioversin, > 48h = eco transesofgico, ausencia de trombo:
cardioversin. Si no: 2 semanas de monitorizacin con doble anticoagulacin = Cardioversin
elctrica + anticoagulacin.
o Estrategia Frecuencia:
> 65 aos, o con dilatacin auricular .
En asintomticas: es de preferencia.
Frmacos: frenadores de Nodo AV + Estimacin de riesgos emblico: Escala de CHA2DS2 VASc
(>=2, o estenosis mitral). Valora: anticoagulacin de por vida.
1 punto: ICC, HAS, 65-75 aos, DM2, mujer, vasculopata.
2 puntos: Embolia previa, 75 aos.
Profilaxis de nuevos episodios
o Amiodarona, dronedarona, flecainida. Ablacin: fracaso de al menos un frmaco para mantener
estrategia de ritmo.

Flutter auricular

** Vasoconstriccin pulmonar hipxica Base fisiopatolgica del cor pulmonale: Hipoxemia sostenida Hipoxia tisular
diana Pulmn: alveolo hipxico en pulmn disfuncional Respuesta evasin territorios hipoperfundidos
Vasoconstriccin paradjica pulmonar Hipertensin pulmonar: reversible vs no reversible Incremento de resistencia
arteria pulmonar dilatacin trfica ventricular derecha = cor pulmonale.
Vasoconstriccin paradjica en respuesta a hipoxia tisular.
Datos:
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Istmo cavo tricuspdeo (Dilatacin anillo valvula tricuspide). Taquicardia supraventricular.


250-300 lpm, menos que en FA.
Caractersticas:
o Ondas F, (positivas en V1) y (negativas en II, III y aVF).
o Frecuente en EPOC
o Tx: Cardioversin elctrica sincronizada. O Ablacin del istmo cavoventricular
o Flutter tpico vs atpico: depende de localizacin de re-entrada: medible por direccionalidad de ondas F
en V1 y aVF
** Bloqueo de rama derecha: R-S-R crecimiento de ventrculo derecho.

TRIN Reentrada intranodal.
2 vas de entrada en nodo AV: 1 rpida y 1 lenta.
o Genera reentradas cclicas al chocar con refracciones normales y despolariza.
200 250 lpm.
Tpico de mujeres, jvenes. No es grave.
Onda a can.
Tx
o Si compromiso: Cardioversin
o Sin compromiso: maniobras vagales, adenosina (responde extraordinariamente), verapamilo.
o Profilaxis: Frenadores: B-blocker, Verapamilo, diltiazem.
o Resistentes: ablacin de va lenta.

Sndromes de pre-excitacin:
Va accesoria ectpica
QRS ancho.
WPW: Preexcitacin + taquicardias paroxsticas secundarias.
o Ortodrmicas: antergrada por nodo AV y retrgrada accesoria. Ms frecuente. Poca manifestacin.
o Antidrmica: al revez, ante por accesoria, retro por nodo AV. Ensancha QRS, son las realmente
patolgicas.
WPW:
o Onda delta.
o P-R corto.
** FA pre-excitada Urgencia mdica. NUNCA NUNCA frenadores de nodo.

Taquicardia ventricular
Sostenida: >30 segundos. Cardioversin.
o Cardioversin, DAI.
No sostenida: No relevancia.
o En post-IAM, o miocardiopata hipertrfica (NO en dilatada) DAI.

Sndrome de Q-T largo Torsin de puntas.
Q-T positivos Q-T invertidos en contexto de: QT largo.
o Frmacos: Fase 3: Grupo 3 y 1a + ATC, haloperidol, fenotiacinas.
IAM
Iones: Hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia.
Neuro: HSA, HIC.
Otros: macrlidos, quinolonas (levo, moxi), antihistamnicos.
Tx: corregir causa. S hay riesgo de llegar a FV. Autolimitada a veces.
o Si no autolimita:
Cardioversin elctrica inmediata.
Sulfato de magnesio: estabilizador de membrana.

Sndrome de Brugada.
Mutacin SCN5A, funcin. Mortalidad sbita.
o Tipo 1: EKG es dx.
BCIRD
Ascenso >2mm de punto J, y ST de V1 a V3.
T negativa en V1-V3.
o Tipo 2
EKG: ascenso en silla de montar (diferencial: pericarditis aguda). No Dx.
o Tipo 3
EKG: No alcanza 2mm en el ascenso. No dx.
Casos dudosos: Test de flecainida o ajmalina Forzan aparicin de tipo 1.
Se desencadenan eventos por: sueo, antiarrtmicos de grupo 1, o con ATC (antidepresivos tricclicos).
TX
o DAI en sintomticos, muertes sbita, o familiares con muerte sbita, sncopes.

Frmacos nuevos:
Antiagregacin en DM PLASUGREL. Contraindicado en strokes.

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Ticagrelor es mejor que clopidogrel. Punto. Adverso: Causa disnea. Contraindicado: EPOC o hiperreactividad
bronquial.


Fiebre reumtica.
Principal causa de valvulopatas. Entre 5 y 15 aos de edad.
Post-infecciosa. S. Pyogenes. Formacin de anticuerpos. Exclusivamente: 7 a 14 das despus.
Criterios:
o Amigdalitis
o Adenopata cervical.
o Ausencia de tos
o Fiebre >38
o <15 aos (Restar 1 punto, si >45 aos).
Clnica
o Fiebre
o Artritis migratoria por anticuerpos (no artralgias). * Ms frecuente
o Afeccin cardiaca, determina gravedad.
o Corea de Sydenham (baile de San Vito): mejora con sueo. Tarda ms en desaparecer.
Afeccin cardaca
o Determina gravedad, pero no condiciona gravedad.
o Complicaciones agudas o tardas, o ausentes.
o 2 a 3 semana.
Dao:
Pericardio: Edema y derrame serofibrinoso.
Miocardio: * Ms comn y ms asintomtica. Aschoff nodules.
Endocardio: Verrugas, endocarditis, valvulopatas.
Criterios de Jones:
Mnimos comunes sugestivos:
Soplo nuevo: Carey-Coombs
Cardiomegalia
ICC
Derrame pericrdico
Criterios de Jones propiamente:
Evidencia de infeccin previa** Sine qua non
Ttulos serolgicos ASLO** Estreptolisina O
o Anti-dna-sa, antihialuronidada**
Cultivos farngeos + p/ Pyogenes
Escarlatina reciente.
Mayores
Poliartritis. Carditis. Corea minor. Ndulos. Eritema marginador
Menores
Fiebre. Artralgia. FR previa. Carditis previa. VSG o PCR . P-R alargado.
o TX: (slo en certeza diagnstica)
Antibiticos: Penicilina V: 500 mg x 10 das. O: Pen benzatnica IM 1,200,000 U.
Antiinflamatorio: AINEs. Si no responde corticoides. AAS: 100mg/kg + Omeprazol.
Corea: diazepam o carbamazepina.
o Pronstico: Mejora espontnea en semanas. Riesgo alto de recidivas, que requieren reinfeccin.
Profilaxis: 5 aos, ms en afeccin cardaca, si alto dao estructural: De por vida.

Valvulopatas.

Estenosis mitral = Congestin retrgrada progresiva por insuficiencia diastlica izquierda.
Causa ms frecuente: 1. Fiebre reumtica. 2. Degenerativa.
Compensacin fisiopatolgica a la estenosis: Patada auricular diastlica pobre respuesta dilatacin
auricular: Riesgo de FA - trombos/mbolos Congestin diastlica izquierda Trasudado intersticial: disnea:
furosemida Edema agudo de pulmn Hipertensin y congestin pulmonar Insuficiencia derecha **
Causa ms comn de insuficiencia tricuspdea: insuficiencia izquierda.
**Anticoagulacin obligada.
Tratamiento: FA + Estenosis mitral
Si FA Anticoagulante (warfarina o acenocumarol) + cronotropo negativo (digoxina, metoprolol, verapamilo)
+ Furosemida + Restriccin de lquidos + vigilancia estrecha para intervencin temprana.
Semiologa
Ritmo sinusal: Click de apertura + SOPLO DIASTLICO con refuerzo pre-sistlico (patada auricular pre-eyectiva).
Ritmo FA: abolicin de refuerzo pre-sistlico + disminucin de click de apertura (calcificacin de vlvula:
contraindica valvuloplastia).
Intervencin Sntomas + rea valvular pequea* Si no: mdico.
Cundo: Sntomas o con criterios:
o Factores de riesgo hemodinmicos:
PSP >50mmHg, deseo gensico, necesidad de ciruga.
o Factores de riesgo emblicos:
FA reciente, embolia previa, contraste espontneo.
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Valvuloplastia: vena femoral, aurcula derecha, baln intraauricular, dilatacin valvular. Requisito: anatoma
favorable no calcificaciones, no estenosis severas (score de Wilkins <8), ausencia de trombos auriculares por
Ecocardiograma.
Recambio valvular protsico:
o Biolgica: Dura 10 a 20 aos. En viejos. Anticoagulacin 6 meses.
o Mecnica: Requiere anticoagulacin. INR 2,5 a 3,5. Para jvenes.


Insuficiencia mitral.
Decisin quirrgica no depende de sntomas como en la E.M.
o 2 parmetros evolutivos:
Dimetro ventricular izquierdo
Fraccin de eyeccin
Problema inicial: sistlico. Compensacin torpe: Dilatacin auricular.
Etiologa:
o Aguda: IAM - Isquemia papilar tendinosa, ruptura msculo papilar mitral Qx urgente.
o Crnica:
Funcional: Dilatacin de anillo valvular secundaria a dilatacin ventricular
Orgnica: Degenerativa, endocarditis, fiebre reumtica. Causa ms comn de I.M. aislada: **
Prolapso mitral (Sx de Barlow).
Isqumica: de zona de implantacin de vlvula*
Semiologa
Menos dilatacin auricular que en la estenosis mitral.
Soplo holosistlico decrescendo (por regurgitacin sistlica a travs de la mitral progresiva decreciente) + S3
diastlico = hiperflujo por apertura constante.
TX:
Dilatacin anillo: Tx de ICC o trasplante.
Isqumica: Cateterismo + valvuloplasta. O ciruga si FEVI <30%.
Orgnica: Sntomas vs NO sntomas. Sintomtica tarda, as que si hay sntomas es tarda Ciruga o trasplante.
o Sintomtica
Criterios: FEVI >30% o Dimetros VI <55mm / o peor pero reparable Ciruga de reparacin.
Si no: trasplante.
o Asintomtica
Criterios: FEVI <60%, Dimetro VI >45mm, O: parmetros mejores pero con FA o HAP
>50mmHg. Si no: Vigilancia.
** cundo no operar: FEVI >60% + DVI <45mm + asintomtico + No FA + PAP <50mmHg = NO QX. Cualquiera
que s = QX*
Prolapso mitral: causa ms comn de I.M. aislada.
o Sustitucin de colgeno con mucopolisacridos = degeneracin mixomatosa de vlvula mitral.
Aguada la tensin de la vlvula y a veces se abre y regurgita en sstole.. DUELE*** DUELE** DUELE**
Por dilatacin tendinosa.
o Semiologa: Soplo prolapso paradjico: Disminuye ante aumento de precarga (Inspiracin profunda o
Valsalva) Y el de miocardiopata hipertrfica **

Estenosis artica.
Alta correlacin sintomtica con progresin patolgica.
Problema sistlico con incremento de postcarga Con repercusin diastlica por hipertrofia= Insuficiencia
MIXTA.
Compensacin: Hipertrofia CONCNTRICA (no aumenta dimetro, solo grosor de pared) del ventrculo
izquierdo.
** Patada auricular = Alto riesgo en fibrilacin auricular + alto riesgo en taquicardia.
Etiologa:
o 0 30 aos: Vlvula artica unicspide.
o 30 70 aos: Vlvula artica bicspide.
o >70 aos: Degenerativa.
Semiologa
o Temprana: Clic + soplo diamante: MESOSISTLICOS
o Tarda: Desdoblamiento invertido de S2 (artica normalmente se cierra antes, pero por la estenosis,
tarda ms, entonces se pasa a despus de la pulmonar, ergo desdoblamiento invertido) Patada
auricular prominente = S4 diastlico. ** TARDUS,PARVUS.??
Tratamiento:
Qx depende de: 1. Sntomas, 2. FEVI (<50%), 3. ECO: rea valvular (<1cm2: severa), 4. Gradiente ventrculo-
artico (>40mmHg). **Nios: intervencin ms temprana.
Sntomas (+) = Qx siempre.
FEVI <50% = Qx siempre.
Gradiente >50mmHg + Vlvula <1cm2 = Qx o no Nios s. Adultos seguimiento.
** Valvuloplastia solo sirve en nios.
** Recambio protsico: De eleccin en adultos. O TAVI*** TRAN-AORTIC-VALVE-IMPLANTATION
** Contraindicados vasodilatadores.*** Incrementan gradiente ventrculo-artico: porque el ventrculo es una
zona de alta presin por el aumento de la postcarga secundario a la estenosis, entonces al vasodilatar la arta =
Incrementa gradiente, lo que cierra menos la aorta estenosada.
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Insuficiencia artica.
Hipertrofia excntrica: aumenta NO grosor, sino dimetro, para permitir el aumento de volumen diastlico
secundario a la sobrecarga Claudicacin del ventrculo tras hipertrofia diastlica Fallo sistlico
subsecuente.
Fallo diastlico de base.
Edema agudo de pulmn o shock cardiognico: se usa baln de contrapulsacin artico. EXCEPTO EN
INSUFICIENCIA ARTICA.
Etiologa:
Aguda Tx: Ciruga.
o Funcional: Diseccin y ruptura artica.
o Orgnica: Endocarditis agresiva.
Crnica Tx: Variable
o Funcional: Aneurismas de aorta ascendente (anillo pre-valvular). Ej. Marfan.
o Orgnica
o Degenerativa
Semiologa:
1. Soplo mesosistlico decrescendo + soplo diastlico jet x choque mitral (Austin-Flint).
Tratamiento:
Aguda: Ciruga + Nitroprusiato, diurtico, inotropo.
Crnica:
o Sintomtica = Qx siempre
o Asintomtica = FEVI <50% o Diametro VI.sistlico (>50mm)= Qx, si no: Vigilancia estrecha.

Resumen: Estenosis Congnitas. Insuficiencias Dilatacin de anillo tendinoso.

Miocardiopatas.

Dao PRIMARIO al miocardio. Criterio diagnstico: tras exclusin de cardiopata congnita, isquemia, e
hipertensin arterial.

Hipertrfica
Volumen Dimetro
Etiologa:
Grosor
1. Gentica
FEVI / Contractilidad (fuerza)
2. Atletas
Disfuncin diastlica
Disnea, angor y sncrome
Dilatada
Volumen-Dimetro
Etiologa:
Grosor =
1. Idioptica
FEVI / Contractilidad
2. Enlica
Disfuncin sistlica
3. Chagas
mbolos y arritmias
Restrictiva
Disfuncin diastlica
Etiologa:
Infiltracin en miocardio
1. Amiloidosis
Miocardio rgido
2. Hemocromatosis HAR

Miocardiopata dilatada
Pulso alternante: en avanzadas.
ICC de bajo gasto y baja FEVI.
Coronariografa indicada con Factores de riesgo cardiovascular. Riesgo de isquemia altsimo. O previo a
trasplante.
B-blockers: Paradjico, empeora sntomas pero mejora sobrevivencia. IECAS, espironolactona.
Digoxina: Solo es para mejora sntomas pero jode la sobrevida.

Miocardiopata hipertrfica
25% son Obstructivas Muerte sbita + Soplo paradjico que con precarga + SAM.
Principal causa de muerte sbita.
Clnica: Sncope y angina.
Ecocardiogrfico: SAM (Systolic Anterior Movement) = Movimiento sistlico anterior
B-blockers y Calcioantagonistas.
Cuidado con diurticos, joden la precarga.

Miocardiopata restrictiva
Similar a pericarditis constrictiva pero con predominio de sntomas izquierdos, por mayor cantidad de masa
miocrdica.
Kussmaul ausente.
Disnea posible.
Presiones en catter ventricular: No son iguales:SI dip-plateu

Enfermedades del Pericardio.
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Pericarditis aguda: Dolor + derrame
Tipos especiales:
o TB. Poco dolor + Mucho derrame.
o Neoplasia. Poco dolor + Mucho derrame
o Urmica. Poco dolor + Mucho derrame
EKG: Signo de bandera, elevacin ST. P-R bajo.

Pericarditis constrictiva
Engrosamiento pericrdico con llenado incapacitante.
Signo de Kussmaul.
Falla diastlica: Cateterismo con medicin de presin ventricular: Dip-Plateu, presiones constantes, con
volmenes alternantes, con un descenso sbito de presin que se estabiliza tras un descenso volumtrico.
Seno y profundo, seno x profundo. = Muy poca presin auricular, por vaciado rpido ventricular.
Tx: pericardiectoma + tx de IC.

Tamponade pericrdico:
Hipotensin + bajo gasto + pulso paradjico (>10mmHg tras inspiracin)
Onda venosa: seno y ausente.
Tx: pericardiocentesis

** Infarto de ventrculo derecho == Nunca diurtico.. DAR VOLUMEN; por la falla ventricular exclusiva, si reducimos volumen,
nada llega a VI.

Cardiopatas congnitas.

Ms comn: Vlvula artica bicspide. (CIV en Mxico).
CIA y CIV No cianticas. Salvo Eissenmenger phenomena (incremento de presin con shunt) = cianogna.

CIA. Shunt I-D.
Tipo:
Ostium primum tabique bajo: mal pronstico. ** riesgo de Insuficiencia Mitral. Si se asocia a CIV, se
igualan presiones Cianosis.
o Tx: cierre precoz.
Ostium secundum tabique medio.
o Tx: cierre espontneo a 3 a 6 aos. O: inversin shunt, HTP, sobrecarga VD, embolias paradjicas.
Seno venoso desembocadura de vena cava.

** Riesgo de hipertrofia de V.D. por sobrecarga de sistema pulmonar por exceso de flujo (HTP)
Semiologa:
S2 desdoblado, amplio y fijo, NO invertido (estenosis artica: cierre artico tardo)
Dx: EKG sobrecarga de VD = BRD o Eje desviado a la derecha.
Rx tx: hiperaflujo pulmonar.
Ecocardiograma: ** de eleccin, + doppler.

CIV.
Semiologa: Soplo pansistlico en tricspide (sin cambios en pulso venoso tpicos de Insuf. Mitral)
Tx: cierre espontaneo en 3 aos 50%
IECAS, Qx en ICC, o refractarias, o restriccin de crecimiento y desarrollo.

Transposicin de grandes vasos.
Congnita ciangena ms comn al nacimiento. Pero se mueren la mayora.

DAP
Distal a la subclavia soplo izquierdo que irradia a subclavia izquierda en mquina de tren (Soplo de Gibson)
SI HAY HTP INVERSIN DE SHUNT CIANOSIS PARADJICA, SOLO EN MIEMBROS INFERIORES.
Tx: Cierra con AINES. Si no: Cierre percutneo.
Mantener abierto: Prostaglandinas.

Coartacin artica
Preductal ms grave ICC temprana.
o Aumenta postcarga izquierda bien cabrn.
o Tx: Coartatectoma en urgentes.
Postductal, sale por la subclavia, menor sobrecarga.
o Presin en Superiores. Presin en Inferiores.
o Circulacin colateral que se observa en costillas = Muescas de Rsler en la radiografa.
o Tx: angioplastia con o sin STENT.

Tetraloga de Fallot
Pentaloga si CIA.
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CIV- Estenosis pulmonar-Cabalgamiento aorta-Hipertrofia VD


Ciangena ms frecuente de la infancia.
Clnica: Crisis hipoxmicas.
Tx: Valvuloplastia pulmonar.


Anomala de Ebstein
Asociacin a WPW. (Distingue WPW de TRIN)
Jvenes.

Neumologa


* Para diferenciar entre cuadros dudosos de atelectasia vs derrame pleural:
Semiologa estricta + toracocentesis guiada por Ultrasonido.
Indicaciones de toracocentesis
Diagnstica o teraputica en indicaciones.
Criterios de Light, necesario 1 solo:
Pr. LP/Pr. sricas: mayor al 50%
LDH LP/ LDH srica: mayor a 60%
LDH LP: 66% mayor del lmite srico.

Trasudado: ICC (ms comn), cirrosis, Sx nefrtico.
Exudado: Neumona (2 en frecuencia, + neutrfilos), Tumoral (hacer citologa + linfocitos), tuberculosis (adenosin
deaminasa [+]: >43 + linfocitos).

Consideraciones
Derrame sanguinolento: Hto. >1%
o 3 Ts: Trauma, Tumor, TEP
Hemotorax: hto >50% Drenaje Ciruga s 200ml/h o 1L./da.
o Causas: traumtica, o neumpata con anticoagulacin + esfuerzo extremo con ruptura arteria
bronquial.
Empiema
o Derrame paraneumnico Toracocentesis:
Ph < 7.20 o glucosa <60 Complicado Drenaje teraputico.
En certeza de derrame paraneumnico NO complicado no drenaje, vigilancia x 3 das +
antibiticos + Rx de trax.
Empiema con bridas: fibrinlisis intrapleural o toracotomia mas desbridamento.
Si calcifica: fibrosis pleural.

Quilotorax
Quilomicrones + Trigliceridos. Causa: Rotura de conducto torcico, o tumor mediastnico. Tx: Drenaje +
Octreotido (vasoconstrictor esplacnico) y NPT total rica en TGC de cadena media.
Sospecha de tumor: Toracoscopia + biopsia.
Pseudoquilotorax
Lechoso. Cristales de colesterol >250. Causas: TB o AR.

Neumotorax.
A tensin Sensacin de muerte inminente.
Siempre placa en inspiracin y en espiracin.

Neumotorax espontneo primario.
Causa: bullas. Jvenes, fumadores. Recidivan 50%.
Tx:
Pequeo pocos sntomas Observar cada 3 horas, si no progresin: alta.
Grande, sintomtico, estable Aspiracin simple, valvula unidireccional de Heimlich, o sello de agua.
Grande, inestable Insuficiencia respiratoria tubo endotorcico.

Neumotorax espontneo secundario.
Causa: EPOC, o si pequeos apicales: traumticos: hospitalizar.
o Muy pequeo, apical, asintomtico: observacin.
o < 50 aos: Vlvula de Hemlich o aspiracin simple.
o > 50 aos: Tubo de drenaje, si resistente: PLEUROVAC + pleurodesis o Qx.

Retirada de aparataje:
Ausencia de fuga con expansin completa.
Complicaciones:
o Fuga area persistente: mantener 3 das, si persiste, toracotoma o toracoscopia para cierre Qx, y
pleurodesis.
o Recurrencia: Toracotoma + bullectoma + pleurodesis:
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Otros:


SAOS

2 episodio
Secundario
1er episodio, pero bilateral.
1er episodio, pero alto riesgo (piloto, buzo).

Neumotorax traumatico: Salvo el iatrgeno, se asocian a hemotorax. Siempre drenaje.


Neumotorax catamenal: ACO + pleurodesis.
Neumotorax a tensin: insertar drenaje inmediato, 2 EIC Axilar media.

Hipoventilacin crnica
Somnolencia diurna, mala funcin cognitiva, empeora enfermedades vasculares, HAS transitoria episdica.
o Si desaturan frecuentemente Hipertensin pulmonar.
Hipercapnea e hipoxemia. Nocturnas.
Fisiopatologa: Tono muscular generalizado nocturno Obesidad + Macroglosia + Paladar hendido +
Retrognatia + Amgdala hipertrfica o uvular Tono muscular de va area APNEA
Sueo: Repercute sobre REM, y fases 2 y 3.
DX
o Poligrafa (flujo de aire con capnografo + sO2 con pulsoximetra) ndice de apnea (ausencia de flujo
x 10 seg.)/hipopnea (disminucin x 10 seg + desaturacin >3%)
ndice apnea/hipopnea / horas de sueo = >5/h
o Polisomnografa. Ms sensible, no ms comn.
ERAM Esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar
ndice de alteraciones respiratorias/hora = >5/h
Tx: Perder peso, tratar causa base.
o CPAP
Sntomas diurnos severos / escala de Epworth
ndice de apnea hipopnea >15/h: / Indispensable
Factores de riesgo cardiovascular
o Contraindicadas benzodiacepinas.


Enfermedades intersticiales del pulmn.
Tipos:
Idioptica
Asociadas a colgeno
Histiocitosis X*
Linfangioleiomiomatosis*
Proteinosis alveolar*
Afectacin pulmonar por frmacos

Caractersticas generales comunes:
Clases:
Crnicas. Fisiopatologa: Alteracin Difusin. DLCO baja. hipoxemia. Infiltrado intersticial esmerilado (BASAL
casi siempre) Excepto en: (Lbulos superiores)
o FITNNESS: [Fib. Quis] [Histio. X] [TBP] [Neum. Hipersens] [Neumoconiosis] [Esp. Anquil]
[Silicosis Sarcoidosis]
Agudas: pueden dar infiltrado alveolar algodonoso (BASAL siempre), NO esmerilado intersticial.

Generalidades:
Disnea progresiva lentamente + Fases iniciales SOLO disnea de esfuerzo.
DX: Test de marcha + DLCO + Rx Tx con vidrio esmerilado.
Espirometra: Patrn restrictivo.
o Patrn obstructivo posible: NECESITO SISAR AL HILI
NEC: neumona eosinfila crnica.
SI: silicosis
SA: sarcoidosis
AL: alveolitis por hipersensibilidad
HI: Histiocitosis X
LI: Linfangioleiomiomatosis
Por qu patrn restrictivo?
o Primero baja capacidad inspiratoria y compensatoriamente baja volumen residual, para mantiene
capacidad vital intacta. progresa y baja capacidad vital.
o CPT , VR , CV: inicio NL, avanzada
Capacidad vital: indicador de severidad.
Dx: con biopsia, Lavado bronquioalveolar usual pero innecesario, excepto en: [S til]
o Fibrosis pulmonar idioptica: PMN
o Neumonitis hipersensibilidad crnica: LCD8+
o Sarcoidosis: LCD4+
o Histiocitosis X: Macrfagos de Langerhans.
Clnica:
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o Afectacin uniforme, excepto en [Fib. Pulm idioptica]


Tx: Corticoesteroides.


Clasificacin:
INFLAMACIN Y FIBROSIS
Conocida
o 1. Asbestosis
Adamantium** (haha)Opacidad pleurales blancas
o 2. Frmacos
Amiodarona, metrotexato, nitrofurantona.
o 3. Neumonitis por radiacin
o Asociadas a tabaco:
4. Neumona intersticial descamativa
PMN
5. Pulmonar difusa + bronquilitis
Patrn mixto.
6. Histiocitosis de Langerhans (CD1+)
Enf. Sistmica (sea y diabetes inspida). Neumotorax repetidos. Quistes areos:
bronquiectasia (patrn obstructivo). Jvenes y fumadores. DLCO (muy muy
baja). Psima respuesta a esteroides. Lbulos sup.
Desconocida
o 1. Pulmonar idioptica
o 2. Linfangioleiomiomatosis
Proliferacin de musculo liso: Quistes, neumotrax, derrame pleural. En mujeres jvenes.
Quilotorax, Angiomiolipomas renales. Tx: Hormonal. ACO o tamoxifeno.?. Inmunohisto:
desmina, actina, HMB45 [+].
o 3. Eosinofilias pulmonares
Velamiento o negativo de edema de pulmn
o 4. Proteinosis alveolar
PAS [+]. Oportunistas: Mycobacterium avium, Nocardia, P. Jiroveci. SIDA [-]. Tx: Lavado BA,
completo.
GRANULOMATOSAS
Conocida
o 1. Silicosis
Mineros (granito) Adenopatas hiliares en cscara de huevo (calcificacin superior)
o 2. Neumonitis por hipersensibilidad
Neumona like, de gente en contacto con polvo de ganado.
o 3. Beriliosis
Igual que la sarcoidosis, pero con berilio , trabajadores de anuncios de iluminacin, o de
cermica.
Desconocida
o 1. Sarcoidosis
UVEITIS** + Enf. Intersticial + LCD4+ ECA.
o Vasculitis:
2. Wegener
C-ANCA, Sinusitis (ORL), Cavitaciones.
3. Churg-Straus
P-ANCA, Eosinofilia, No cavitaciones + Asma
4. Granulomas broncocntrica
Granulomas bronquiales centrales (aspergilosis broncopulmonar alrgica)

FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA
* La ms relevante y ms frecuente. Requiere trasplante indispensable.
Estmulo desconocido Inmunocomplejos Inflamacin e infiltrado alveolar Macrfagos reclutan PMN
Persistencia perpetua Citocinas crnicas (PDGF-B, IGF) cel. Musculares lisas y fibroblastos Fibrosis
progresiva Patrn en panal con quistes de moco e inflamacin.
Clnica:
o Disnea de esfuerzo + Tos no productiva.
o Crepitantes tele-inspiratorios (al final de la inspiracin): turbulencia final area por choque de aire vs
infiltrado.
o Inicio insidioso: 3 a 6 meses.
o Final: HTP+ cor pulmonale
DX
o Rx tx: patrn reticulonodular (vidrio esmerilado) en basales.
o TAC- pulmn en panal de abeja.
TX: pronstico.
o No hay tx eficaz.
o Corticoides e Inmunosupresores (ciclofosfamida o azatioprina).
o Frmacos modificadores de pronstico: Pirfenidona (antifibrtico). Nintedanib: Inhibe tirocin-sinasa.

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** BONO (NOC) Neumonitis organizada = Nunca patrn de panal de abeja porque es organizada, y esa siempre
infiltrado de vidrio desmerilado.


Fibrosis pulmonar idioptica por frmacos
Amiodarona 1 mes de uso.
Nitrofurantona.

Enfermedades por inhalacin de polvos
Orgnicos vs Inorgnicos. Aguda vs crnica (aguda crnica)
Alveolitis extrnseca o Neumonitis por hipersensibilidad (misma entidad)
Sntomas: Fiebre , Disnea , dolor torcico , leucocitosis , VSG PCR . ( Neumona pero
inflamatoria).
Aguda: dao incipiente que al cesar exposicin mejora. Establecer causalidad es fcil. PMN. Tx: quitar
exposicin o aislamiento [+-] esteroides.
Crnica: Astenia, adinamia, tos crnica, malestar general, febrcula inconstante. Rxtx: infiltrado intersticial en
lbulos superiores. Persistencia a pesar de cese de exposicin. Causalidad difcil de establecer. Lavado alveolar:
LCD8+. Tx: esteroides largo tiempo.

Polvos inorgnicos.
Neumoconiosis carbn.
o Sx de Kaplan: Neumoconiosis + AR: ndulos mltiples en pulmn. Ndulos superiores (FITNNESS).
Asbestosis Amianto (adamantium)
o Riesgo de cncer pulmn o mesotelioma.
o
Silicosis Cuarzo, granito. * Potencialmente obstructivo.
o Adenopatas en cscara de huevo. Riesgo de TBC.
o Crnica: Infiltrado micronodular superior + cscara de huevo (parahiliar). Latencia 15 aos.
o Aguda: Patrn miliar (parchado) bases pulmonares. <5 aos de evolucin.
o Acelerada: 5 a 10 aos de latencia. Amalgmico.
Tx: Ninguno eficaz.

Eosinofilia pulmonar (infiltrado + eosinofilia)
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
[Asma de difcil control + expectoracin marrn] + eosinofilia + infiltrados + imagen dedo en guante.
TAC: bronquiectasias centrales + infiltrados centrales.
Aspergilloma (forma en media luna)
Sospecha en: EPOC + reagudizaciones frecuentes con mala respuesta antibitica.
Tx: esteroides sistmicos siempre.
Edema agudo de pulmn: alas de mariposa vs. negativo de edema agudo de pulmn (anti-alas de mariposa) =
infiltrados perifricos que respetan las alas de mariposa = APBA.

Sarcoidosis.
Enf. Sistmica.
Respuesta exagerada de inmunidad celular.
Responde excelente a corticoides.
Adenopatas hiliares bilaterales.
LCD4+
ECA
Sntomas:
o 1/3 asintomticos. 1/3 sntomas agudos. 1/3 sntomas crnicos.
o Cualquier manifestacin: pero tpica: uvetis, y lupus prneo (nada que ver con lupus) : eritema
marrn.
Sndromes:
o Sx de Walden-Trom: Fiebre uveo-parotdea + paralisis facial
o Sx de Loefgren: Fiebre + uvetis + Eritema nodoso + artralgias + adenopatas hiliares bilaterales
Dx : Sospecha, pero siempre biopsia x mediastino, transbronquial o VATS. Similar a beriliosis pero sin berilio
alto (ceramistas, o anuncios luminosos).
o ECA
o CD4/CD8 > 3.5
o Linfopenia
o Hipercalciuria
** Mantoux falso positivo. (anergia cutnea).
Rxtx: Adenopatas hiliares simtricas (calcificaciones si o no)

Nefrologa


Glomerulonefritis secundarias
Enfermedad sistmica
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Vasculares renales
ERC
Gasometras.

Drogadicto IV Hialinosis focal y segmentaria (biopsia cortical)
Proteinuria + Complemento bajo MEsangiocapilar (C3: Tipo 2, C3 y C4: Tipo 1)
Semilunas Rapidamente progresiva + Anuria.
Fracaso renal sbito.
Sinequias.

Rapidamente progresiva
Tipo 1 (goodpasteur, antimembrana: lineal) Mesangio I (crnica, rpida 1 es progresiva)
Tipo 2 (LES / Crio) C3 y C4 bajas.
Tipo 3 (Vasculitis)

Recidiva tras trasplante
Ms frecuente mesangiocapilar II
Ms rpida: rpidamente progresiva
De novo: Membranosa
Ms prevalente: IgA

Linfoma/Leucemia Mesangiocapilar Tipo I
Tumores slidos Membranosa: tumor de pulmn. No dar sales de oro.
Linfoma de Hodgkin cambios mnimos.
Sndrome de Sezary Tumor cutneo Berger IgA.


C
SNi
Prot. >3.5
Hematuria macro
1as
Endocapilar
Endocapilar
MB
IgA
MC I y II
Extracapilar
CM
Endocapilar
Extracapilar II
MC 20%
GS
MC I
MC 80%
Extracapilar
2as
LES
LES
Amiloidosis
Alport
Crio
Crio
N. Diabet
EPQA
PSH

EPQA POLIQUISTOSIS RENAL
HAD 16 y 4.
Quistes en parnquima
Clnica
o Renal
o Extrarrenal
Quistes hepticos, esplnicos
Aneurismas de Willis
Valvulopatas Ao y Prolapso mitral
Divertculos colnicos
Tx:
o Soporte Dilisis Trasplante.

ALPORT
Sordera, alteracin ocular + Riones jodidos
Colgeno tipo 4.
Rin + Ojo + Odo
HAD o HLX
Membrana basal capas de hojaldre + Celulas espumosas = ALPORT.
Clnica:
o Renal: Proteinuria + Hematuria.
o Extrarrenal:
Sordera neurosensorial cclea
Epitelio de cristalino epitelio (lenticono, esferofaquia)
TX: Soporte Hemodialisis Trasplante.

PURPURA DE SCHONLEIN HENOCH
Afectacin cutnea y gastrointestinal + Rin.
MIEMBROS INFERIORES PREDOMINA.
Ms frecuente en varones
Edad 3 y 15 aos.
Depsitos: renales, digestivos, vascular, cutneo.
Clnica:
o Glomerulonefritis IgA Hematuria, +/- Proteinuria
o Melena
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o Prpura palpable, no trombtica, que desaparece


o Articular: poliartritits NO erosiva.
Dx: Biopsia CUTNEA !** Depsitos IgA, vasculitis leucocitoclstica.
Tx: Soporte + Inmunosupresores si graves.


ENFERMEDADES SISTMICAS
Nefropata diabtica
Sndrome reno-pulmonar
LES
Crioglobulinemia
MM
Amiloidosis
Microangiopata

Nefropata diabtica
Macroangiopata y microangiopata.
Glomrulo (Proteinuria), tbulo (acidosis tubular IV: colector medular: aldosteronismo hiporreninmico) e
intersticio.
8 y 10 aos de evolucin para nefropata.
Fisiopatologa:
o 1. Aumenta filtrado
o 2. Microalbuminuria ocasional
o 3. Microalbuminuria
o 4. Nefropata establecida
o 5. Insuficiencia renal grave
Cociente albumina / Creatitina + albumina en orina de 24h.
Nefropata establecida (2 muestras en 6 meses) = Albumina >30 mg/da
Sospecha Ausencia de hematuria, retinopata, aparicin progresiva, larga evolucin (8 aos).
Diferencial: Corta evolucin, aparicin brusca, presencia de hematuria o hipocomplementemia, ausencia de
rgano Biopsia (Diabtico con duda, sospecha amiloidosis, ausencia de respuesta, nefrtico en adulto)
Hallazgo Glomeruloesclerosis difusa (85%) Nodular (15%) Patognomnica: Armani o Kimmelsteil (Nodular).
TX:
o A los 20 aos de evolucin (30%) Nefropata.
o Influencia Glucemia y gentica.
o IECAS o ARA II
o Control glucmico estricto
o HAS <130/80
o Hb1Ac 7%
o Dieta normoproteica (0.8 1)
o LDL <70.
Pronstico: Determinado por proteinuria.
Indicaciones: Furo con cuidado, nunca espironolactona.

Sndrome reno-pulmonar (TODAS TIENEN SEMILUNAS)

Rpidamente progresivas o Extracapilar.
cANCA o pANCA: Exposicin de citoplasma de neutrfilos que generan anticuerpos.
Fisiopatologa
Endotelio agredido
Infiltrado PMN
Necrosis fibrinoide y sangrado
Apoptosis y leucocitoclastia (muerte de cel. Blanca)
cANCA (Pr3) o pANCA (Mieloperoxidasa)
trombosis vascular y recanalizacin.
TX:
Induccin: Esteroides + Ciclofosfamida / Rituximab +/- Plasmaferesis (Si Cr. >5.7, o hemorragia pulmonar)
Mantenimiento: Esteroides / Azatioprina / Metrotrexate.
Churg-Strauss: Solo esteroides (en monoterapia)

Wegener (cANCA: Proteinasa 3)
o Nariz en silla de montar. Otitis, sinusitis.
o Infiltrados cavitados Hemoptisis
o C-ANCA
o Muy mortal, fallecen 2 aos de diagnstico.
o 90% mueren.

ChurgStrauss
o Hipersensibilidad alrgica tipo 1.
o Eosinofilia perifrica.
o ASMA con 30 aos + Rinitis alrgica.
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o
o


LES

Infiltrados NO CAVITADOS. Restos hemorrgicos que NO cavitan. Migratorios (Hemorragias nuevas


tras reabsorcin de previas)
Dx: Eosinofiluria + Eosinofilia
Ateroembolia
Inmunoalrgica
Churgstrauss


Goodpasture (ANCA vasculitis)
o Rapidamente progresiva tipo 1: Antimembrana basal (Colgeno puteado)
o Rin + Hemorragia alveolar.
o Sndrome: Rin + pulmn. Enfermedad: Rin.
o Complemento normal. Inmunocomplejos in situ.
o Antimembrana basal.

Micro-PAN (Lupus en viejitos)
o P-ANCA Mieloperoxidasa.

Nefropata lpica.
RIN-PULMN + COMPLEMENTO BAJO
Etiologa Autoinmune. Acs vs. Varios antgenos propios.
Epidemiologa Mujeres jvenes (9:1), pero tambin varones..
Clnica:
o C3 y C4
o Va clsica el complento
o Pronstico: Rin
o Actividad lpica: Complemento y serologa
o ES UN SAFARI
Eritema facial
Serositis
Ulceras orales
Neurolgico
Sangre (3 citopenias)
Artritis poliarticular
Fotosensibilidad
ANAs
Alopecia
Renal
Inmunologa dsDNA, Ro, La, Anti RNP, Sm.
Nefritis lpica
Clase I (CM) Asintomtica.
Cambios mnimos Mesangio leve
Menos frecuente en biopsias.
NO proteinuria. S hematuria leve.
Clase II (ML)
Mesangial Mucha hematuria
Clase III (PL) (Mala)
Proliferativa focal <50% glomerulo
Clase IV (PL) (La peor)
Proliferativa difusa >50% glomrulo
Eleva anti-DNA
Clase V (MB)
Deposito subepitelial. Funcin renal normal.
Clase VI (Psimo pronstico)
Terminal o Esclerosante final.
TX
o Induccin: Esteroides triple dosis IV + Micofenolato o ciclofosfamida
o Mantenimiento: Esteroides VO dosis baja + Micofenolato (o Azatioprina)

Crioglobulinemia
IgM e IgG
IgM vs. IgG + Precipitacin en fro = Factor reumatoide.
Crioglobulinemia I, II y III.
Clnica:
o Renal: MEsangiocapilar II y Extracapilar II (C3 y C4 bajo)
o Extrarrenal:
Purpura cutnea (trombocitopenia necrotizante, palpable) + Raynaud.
Artralgias
Necrosis en reas frias.
PSeudotrombos hialinos
Biopsia: Trombos hialinos + reas de vasculitis.
Clasificacin:
Tipo 1
Mieloma like
Tipo 2 (VHC + VIH + VHB + Tumores)
IgM pico vs todas IgG
Tipo 3 (VHC + TBC + Osteomielitis)
Todas IgM vs todas IgG

Tx: Esteroides + ciclofosfamida 2. Plasmaferesis. 3 Rituximab

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MM

dolor seo + hipercalcemia + falla renal + pancitopenia/anemia


Clulas plasmticas locas.
IgM gigantes Macroglobulinemia Hiperviscocidad.
Cadenas ligeras Kappa o lambda.
Cadenas pesadas
Inmuglobulinas Waldstrom
Cadenas ligeras
Penetra glomrulo - Bence Jones
Sndrome de Fanconi (jodido tubulo proximal)
Rin de mieloma (cristales y cilindro)
Sensibilidad radiocontraste.

No penetra glomrulo
Kappa Enf. Cadenas ligeras.
Lambda Amiloidosis.
Cadenas pesadas
Enf. Cadenas pesadas
Igs completas
IgM Waldestrom (Hiperviscocidad)
Fisiopatologa:
Insuficiencia renal (multifactorial)
Sx constitucional (Anemia, leucopenia, plaquetopenia)
Dolor seo + Fracturas
Hipercalcemia
TX:
Melfaln y prednisona.
Talidomida/Lenalidomida
Bortezomid
Hemodialisis y Plasmafresis.


Amiloidosis Cadena lambda.
Rojo congo, birrefrigencia verde manzana, B-plegada, acumulo extracelular.
Tipos:
o AL: Primaria Idioptica / Asociada a MM
o AA: secundaria Fibrillas A.
o Sistmicas:
Primaria Cadena Lambda (Secundaria a mieloma)
Secundaria Reumatoide, Infecciones.
Clnica:
o Proteinuria (por depsito amiloide)
o Sd. De Fanconi (jodido tbulo proximal: glucosuria, fosfaturia)
DX: Biopsia de grasa renal.
Tx:

Microangiopata trombtica
Activacin endotelio (clopidogrel/tumor/txico) Agregacin plaquetaria traumatizante Luz vascular baja
Dismorfia + Esquistocitos (trocitos de hemates) Hemolisis Trombopenia por consumo plaquetario
endotelial.
Dx: frotis.

TROMBOPENIA + HEMOLISIS + FALLA RENAL
Nio con diarrea de comer hamburguesa = SHU
Adulto con neurologa + trombopenia = PTT
T/A 200/100 + Afroamericano + Edema de papila = HAS maligna
Mujer + C3 C4 = LES
Embarazo = HELLP
Dificultad para deglutir + esclerodactilia = Esclerodermia.

PTT
SHU
Adulto
Nio
Etiologa variable
E. coli =157:H7
Trombopenia severa
Trombopenia moderada
Predominio neurolgica
Predominio renal
Renal leve
Neurolgico leve
Soporte: Esteroides + plasmaferesis
Soporte: Plasmaferesis.
Atpico: Rituximab
Atpico: Eculizumab (Anti-C5)


Dx:
Frotis + Coprocultivo + ADAMTS 13 (predomina en PTT atpico: Raro).
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o Actividad de rompimiento de Factor de Von Willebrand, dada por ADAMTS 13:


o <5% PTT (Muy disminuida)
o >5% SHU (Leve disminuida) En el atpico.
** SIADH : Sin edema.
** Sindrome de Fanconi: Tubulo proximal jodido Glucosuria, Tubular renal. Mieloma mltiple o Saturnismo.
** Rin grande: Mieloma, nefropata diabtica, Amiloidosis, PKD.
? Tx amiloidosis: esteroides + biopsia renal, Macroglobulinemia B2 (amiloidosis de dilisis Tipo 3).

Patologia vascular
Clico renal: NO LDH. USG, uroTAC
Embolo renal: LDH (sufrimiento celular), Ecocardiograma (valvulopata) + EKG

Trombosis

Vena
Arteria
Perfil de paciente
Joven, ACO, Sndromes nefrticos.
Viejo >65 aos, FRCV, Trombosis in
Hipercoagulabilidad
situ.
FA
Clnica
Proteinuria
LDH
Hematuria
Anuria (bilateral o monolateral)
Varicocele izquierdo
Menos clnica renal.
Ms clnica renal.
Prerrenal.
Intrarrenal.
Dx.
ECO renal y doppler. Angio TAC
TTO
Anticoagular
Fibrinolisis

Ateroembolia de colesterol renal
Embolos que inflaman un chingo.
Causa
Placas de ateroma
FRCV > 60 aos
Coronariografa reciente (procedimiento ruptura ateroma)
Clnica
Livedo reticularis
Placas de Hollenhorst (mbolo en cartida viaja al ojo)
Trombos en pulpejos (endocarditis, en ua)
MI
Eosinofilia Eosinofiluria
Rioncito
Leucocitosis (uria)
Hipocomplentemia (inflamacin en zona de embolgena)
Eosinofiluria Inmunoalrgica Churgstrauss Embolo renal.

Nefropata por contraste (post cateterismo)
Inmuno-alrgica pero secundaria a procedimiento invasivo.

Nefrotoxicidad por contraste
Ateroembolia renal
Manipulacin invasiva
Manipulacin invasiva
Slo deterioro renal
Deterioro en sedimento
Latencia: 3 a 4 das
Proteinuria

Consumo complemento
NO eosinofilia
Dao inicial: las 12-24 horas. Lento y progresivo


Eosinofilia + Eosinofiluria.

Nefropata Intersticial Inmuno Alrgica
Igual que la embolia renal.
Pero Ms rpida e inmediato.
Secundaria a un frmaco.
Frmacos: AINES O BETALACTAMICOS O CONTRASTES.
No depende de la dosis.
Inflamacin intersticial.
Eosinofilia Eosinofiluria + IgE - Infiltrado difusa
Fiebre + Rash + Artralgias
Tx: Quitar frmaco desencadenante + Esteroides.


Hipertensin vasculorrenal o secundaria
ESTENOSIS SBITA DE ARTERIA RENAL
Definicin: Comienzo brusco, sin antecedentes previos, sin respuesta a tratamiento habitual.
DAS IECA Y LA T/A SISTLICA CAE 50MMHG.
CON O SIN DETERIORO DE FUNCIN RENAL.
Causas:
o Mujer: Displasia fibromuscular
o Varn: ateroesclerosis
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Dx: Eco doppler, gamagrafa, AngioTC/RM (profilaxis para contrastes)


TX: CIRUGA SIEMPRE QUE PUEDA
o ARTERIOGRAFA + ANGIOPLASTIA +/- STENT.
o Mdico:
Estenosis <70%
Sin IR
HAS controlada
Contraindicacin de revascularizacin.
NO DAR ARA II NI IECAS.
o Estenosis bialtral
o Rin nico
o FRA de repeticin


Enfermedad Renal Crnica
Prdida de funcin renal x 3 meses.
Causas:
o Diabetes 48%
o Vascular 19%
o Glomerular
o Intersticial
o No filiada
Estadios
o 1 Sin clnica >90
o 2 Sin clnica >60
o 3 Metabolismo Ca P jodido 60 >30
o 4 Anemia + acidosis 30 >15
o 5 Uremia + Hiper K + Sobrehidratacin <15
Alteraciones seo minerales
Estadio 3 = Vit D + PTH

Clnica de ERC: Vitamina D baja 1,25.
Dficit de 1,25 Vit D Raquitismo y Osteomalacia.
No forman hueso
Hipocalcemia por consumo.
Incorporan ineficazmente de Ca y P al hueso. No maduran matriz osteoide.
Nios: Raquitismo
o Crecimiento anmalo. Rosario costal, metafisis ensanchadas.
Adulto: Osteomalacia.
o Lesin en crneo sal y pimienta. Lineas de Looser (parecen fracturas). Arterias fosfoclcicas, todas de
tapas de minerales, resorcin de falanges. Tumores de hueso

Clnica de ERC: Hiperparatiroidismo secundario.

Hiper PTH 2 Osteitis fibroqustica.
o Hiperparatiroidismo progresivo que evoluciona de la hipofosforemia inicial a la hiperfosforemia tarda
paradjica (PTH alta con Fosforo alto)
o LA PTH normalmente excreta fosforo. Pero se satura a un punto en el que deja de excretar.
o Provoca una necesidad de calcio que neutralice el exceso de fsforo.
o Se saca calcio del hueso y se une a fsforo, entonces hay hipocalcemia relativa.
o Complejos de Calcio Fsforo
o PTH se comporta como urea alta.
Toxina urmica Resistencia a EPO = Anemia
Clnica:
o Resorcin subperistica de falanges
o Crneo en sal y pimienta
o Tumores pardos, vrtebras en jersey de rugby.
o Calcificaciones fosfricas:
Afectacin vascular y cardaca.
En partes blandas.
o IAM secundario a calcificaciones vasculares.

Clnica ERC: Anemia
Target Hb 10 a 12 de Hb.
Anemia normo-normo.
o Dficit de hierro + dficit de B9 y B12 (Micro + Macro)
Tx: Eritropoyetina (solo darla cuando el depsito y transferencia de hierro son normales) + si no: Hierro primero
EPO.
o Dosis EPO 100 UI/kg, cada 2 a 3 semanas.
o Riesgo de ACVA, HAS, Tumores angiognicos.

Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Osteodistrofia renal Radiografa de falanges.



Indicaciones de dilisis:
TFG < 15 en DM.
TFG < 10 en el resto.
Primero:
o Controlar filtrado (individualizar)
o Controlar Hiperkalemia (que no responde)
o Controlar volumen (que no responde)
o Uremia
o Acidosis (que no responde)

** Muerte en ERC IAM
** Muerte en ERA Sepsis
** Henle concentra Descendente
** Henle diluye Ascendente

Diferencial ERA y ERC

ERC
ERA
Irreversible
Reversible
Acidosis bien tolerada
Acidosis mal tolerada
Anemia bien tolerada
Anemia mal tolerada o ausencia
PTH alta y P alta
PTH normales y P normales
Riones pequeos
Riones normales o aumentados

Hiperkalemia
Evitar fibrilacin (salvarle la vida)
o Gluconato clcico (2 ampollas en 50cc SF en 20 mins)

Esconder el potasio en la clula (Ganar tiempo)
o Salbutamol IV
o Bicarbonato IV
o Insulina + glucosado (polarizantes)

Eliminar K del cuerpo (curativo)
o Furosemida Furo pierde potasio.
o Enemas con fsforo
o Quelantes de K (fosfato clcico)

Hiperkalemia Refractaria
o Dilisis en agudo.

EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Ph 6.8 mortal, 7.8 mortal.
Ph 7.35 a 7.45 normal.
pCO2 35 a 45
Bicarbonato 24
K 3.5 a 4.5 (5.5)
Na 135 a 145
Cl = 100
Anion gap 10 a 12.
Osmolaridad normal 298 mOSM

Ecuacin Henderson Haselbach CO2 + H2O = HCO3 + H

Acidemia Protones elevados en sangre.

Acidosis ph Bajo:
Metabolica HCO3
o Anion Gap elevado: Consumo HCO3 p/ buffer por NUEVOS CIDOS
o Anion Gap normal: Prdida de HCO3 + Cloro
Si pierde bicarbonato real, siempre mete cloro el rin.

Respiratoria CO2 (desplazamiento IZQUIERDO)

Trastornos simples
Anion Gap: (Na) (Cl + HCO3)

Anion gap normal = siempre cloro elevado.
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Prdida renal Hiperpotasemicas


o Acidosis tubular renal IV
o Aldosterona baja
o Ahorradores de potasio
o IECA o ARA II
o (No se excreta potasio, no se reabsorbe sodio, no se excreta protones)

Prdida gastrointestinal Hipopotasemicas
o Diarrea, ostomias, laxantes.
o A. Tubular I (nio que no crece + litos) y II
o Acetazolamida.


Anion Gap elevado = Normoclormica siempre. (gap alto, cloro normal)
Acido endgeno
o Cetoacidosis diabtica / de ayuno
o Acidosis lctica (sepsis / rabdomilisis)
o IRC

Acido exgeno
o Alcoholes OSMOLARIDAD ALTA (OSMOL GAP )
Etanol actico (dao heptico)
Metanol frmico (jode cerebro y ceguera)
Etilenglicol oxlico (jode cerebro)** anticongelante
o Frmacos
ASS
Metformina (EN CAD SIEMPRE QUITAR LA METFORMINA)

** compensaciones nunca consiguen normalizar el pH.
pH bajo
Las dos altas = Acidosis respiratoria
Las dos bajas = acidosis metablica
pH alto
Las dos altas = alcalosis metablica
Las dos bajas = alcalosis respiratoria
pH normal
Las dos bajas = acidosis metablica + alcalosis respiratoria
Las dos altas = acidosis respiratoria + alcalosis metabolica

Deltas
Acidosis metablica = Pulmn compensa 1 : 1 (unidades delta HCO3: CO2)
Acidosis respiratoria =
o Aguda = 10 : 1 (Rin compensa lento)
o Crnica = 10: 4 (Rin compensa ligeramente mejor)

Alcalosis respiratoria =
o Aguda = 10 : 2.5 (Baja el bicarbonato)
o Crnica = 10: 5 (Baja el Bicarbonato)
Alcalosis metablica = Pulmn compensa 1:1 (1 : 0.7)

Infectologa


Respiratorias
Intestinales
Vas urinarias
OMA
Conjuntivitis
Amebiasis
Candidiasis

Chicungunya
Influenza AH1N1
Dengue

Fiebre y Fiebre de origen desconocido
Fiebre = >38C
Fiebre de origen desconocido = Temperatura de 38.3C + 3 semanas + Dx no establecido en 3 das hospitalarios o 3 visitas
ambulatorias. 38.3 + 3 semanas + 3 das EIH + 3 visitas.
Fiebre = pirgenos exgenos.
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Endotoxinas: Bacilos Gram (-)


Pirogenos endgenos: FNT-a, IFN-a, IL 1 y 6.
Centro termorregulador hipotalmico Protaglandinas, serotonina, AMPc.


Clasificacin:
Clsica: Definicin tpica
Nosocomial: EIH, 3 das post-ingreso (Catteres, medicamentos, Colitis pseudomembranosa: Clindamicina y
Ampicilina)
Neutropnica: <500 neutrfilos, sin etiologa tras 3 das. Ex: Cndida y Aspergilus.
VIH: > 4 semanas (1 mes) (CD4 <500)
o Micobacterias (TB CD4 <500), CMV, Leishmania, Neoplasia.

** Ca. De colon. 10 aos antes del diagnstico. Colonoscopia.
Infecciones
Neoplasias
Reumatolgicas
Miscelaneos
TB: Ancianos
Ancianos
Arteritis de clulas
Medicamentos
Tifoidea
Hematologicos
gigantes
TEP
Brucelosis
Solidos: Colon
Enfermedad Still: jvenes. EII
Supuracin rganos
Fiebre facticia
Endocarditis
Hepatitis granulomatosa
Abscesos
Leishmania

Leishmania lcera de los chicleros. Leishmaniasis. rbol del chicle. Sureste. Vector: Mosca. Promastigotes.
Enfermedad de Still Artritis Reumatoide Juvenil. Procesos inflamatorios. Pausiarticular. Poliarticular. Sistmica.
Fiebre facticia Auto-provocada, por problema de comportamiento.
Enfermedad granulomatosa heptica FOD en tuberculosis heptica.
FOD sin explicacin Biopsia heptica, por sospecha de granuloma heptico.
Diarrea del viajero E. Coli; parasitos: Balantidium coli
Picos de cortisol 4 de la maana. Y post-prandial: 6pm.
Fiebre ondulante Brucelosis. Picos febriles. Ciclo reproductivo: 8 horas.
Fiebre intermitente Plasmodium.

Abordaje de FOD:
Hemocultivo: Mnimo 3.
o No es necesario tomarlo en pico febril.
o 15 minutos entre cada hemocultivo.
o Sitios diferentes.
o Si crece S. Epidermidis, es contaminacin.
Excepto en Qx cardiaca. Endocarditis subaguda.
Serologa, tuberculina, inmunologa.
Imagen: Rx, USG, TAC
Biopsia: Hgado y MO.
SEPSIS: Procalcitonina 0.5 ng/dL (normal). Arriba de 10 ng/dL = Sepsis severa.
o Procalcitotina Precursos de calcitotina.
o Tiroides y clulas neuroendocrinas de pulmn. Si hay infeccioso Se estimula en bazo, hgado,
testculos, grasa o cerebro.
o Fase inflamatoria aguda 3 das o 72 horas.
Raros:
o Presencia o ausencia de proceso.
o Gammagrafa con Indium-111
o PET- glucosa marcada Tumores o infecciones.

Bacteremia, sepsis, e infeccin nosocomial.
Ausencia de respuesta a reanimacin hdrica 1 hora.
Sepsis severa: T/A <60 o Sistlica <90. Hipoperfusin capilar.
Choque sptico Sin respuesta.

Clasificaciones:
Bacteriemia Bacterias en sangre.
SRIS
o T: <36 o >38.
o FC >90.
o FR >20 o pCO2 <32.
o Leucos >12 o <4.
o >10% de bandas
Sepsis: SRIS + Foco
Sepsis Severa: Disfuncin de rgano. TAS <90, TAM <70, Descenso >40, Hipoperfusin.
Choque sptico: Requiere de aminas. Falla multiorgnica.
Choque txico: S. Aureus. Mujeres con tampones asesinos. Infecciones de piel. Tx: AB selecto + Medidas de
sostn.
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Bacteremia

Stafilcocos
Coagulasa positivo = S aureus. 70% sensibles a cloxacilina. 30%
o Darles Vancomica (o teicoplamida) = Glucopptidos.
o Vancomicinca Sndrome de hombre rojo.
o Daptomicinia: Sin nefrotoxicidad.
o Linezolid 50S (23S)
o Tigeciclina Sintticos nuevos.
o Fosfomicina

Coagulasa negativos = Epidermidis y Saprofiticus
o Todos son resistentes a B-lactmicos.
o Tx: Vancomicina

Neisseria Meningitidis
Siempre profilaxis antes de tocarlo
o Rifampicina 900mg (3 tabletas)
o Ciprofloxacina 500mg
Transmisin Nasofarngea.
Coco Gram . Endotoxinas, Acidos teicicos.

Lesiones comunes causantes de bacteremia.
Prpura meningoccica Neisseria Meningitidis
Ectima grangrenoso Pseudomonas.
Eritrodermia generalizada Pyogenes

Apuntes.
Drotrecogin alfa Bloqueador de SIRS. Solo sin riesgo de sangrado.
Metas sepsis TAM >65. PVC 8 a 12. Uresis >0.5
Tratamiento emprico de choque sptico nosocomial
Amikacina + Ceftazidima (Cefalosporina 3 gen) o Carbapenmico. + Oxgeno
+ Norepinefrina
+ Drotrecogin.

Organismos no cultivables Coxiella, Brucela, Sfilis.
Causa de mortalidad nosocomial infecciosa 1: Neumonas.
Causa de infeccin nosocomial Urinaria (35%). Sondas, Mujeres (E.coli). Uretra femenina 3 a 4 cm. Uretra masculina 14
cm.

Infeccin por ciruga de urgencia, o fractura S. Aureus.

Infecciones mexicanas con profesiones.

Espelelogo Cuevas Guano Histoplasma capsulatum.
Arquelogos Desiertos Coccidioidomicosis.
Vendedor de aves Psitacosis Chlamydia psitacci
Trabajador de algodn Silicosis.
Heces de paloma Cryptococo neoformans.
Jardinero que vende rosas Sporothrix Schenckii. (micosis subcutnea ms frecuente en Mxico)

Carbunco: Bola negra, Bacillus anthraxis.

Tularemia:
Francisella Tularensis Rabitta.
Conejos. Veterinarios.
Infiltracin: cutnea
Diseminacin linftica
Lesin: ulcero ganglionar
Dx: Serologa.
Tx: Estreptomicina (Yersinia, Brucela, Endocarditis): nunca solo aminoglucsidos.

Peste:
Yersinia Pestis
Vector: Pulga Xenpsyla cheopis. Tambin por secreciones. Ratas.
Dx: Cocobacilos gram (TINCIN BIPOLAR: solo pinta polos bacilares)
Clnica:
o Adenopata bubnica
o Septicemia
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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o Neumnica.
Tx: Estreptomicina. (Yersinia, Brucela, Endocarditis, tularemia): Nunca solo aminoglucosidosis.


BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTYNOMICES
Brucella
Gram (-), Intracelular, aerobio facultativo.
Fiebre ondulante Fiebre de Malta
Brucella melitensis (Brucella bovis, Brucella canis, Brucela abortus)
Transmisin:
o Consumo de lcteos
o Consumo de carne contaminada
o Contacto cutneo con animales enfermos
DX:
o Rosa de bengala bruceltica
o Cultivo RUIZ-CASTAEDA (4 semanas)
Clnica
o Afecta cuerpo vertebral lumbar o SI (Si afecta torcico: Mal de Pott, si afecta Disco = Staf. Aureus)
o Esplenomegalia
o Artritis sacroileaca
o Granulomatosis heptica
Tx: Doxiciclina + Estreptomicina [Si endocarditis: Gentamicina] (6 semanas) o TMP-SMX

**Serologa Paul Bunnel Mononucleosis infecciosa
** Inmunosupresin esteroidea Dosis normales continuas x 1 mes.
** Aminoglucosidos 30s
**Vancomina
** Macrolidos 50s
** Imipenem con cilastatina Causa convulsiones.

Nocardia Asteroides
Cocobacilo gram (+) o BAAR dbil (al Ziel Niehlsen)
NEUMONA NECROTIZANTE
ABSCESO CEREBRO + ABSCESO EN PULMN (cavitados).
Mecanismo: Inhalacin.
Inmunidad celular Esteroides, leucemias, trasplantes, inmunosupresin.
Tx: TMP- SMX

Actinomyces israel Gram (+) con FILAMENTOS JUDOS.
GRANULO AZURFILO ARENADOS EN BOCA JUDA.
AZUFRE JUDO.
Tx: Penicilina G. + Drenaje Quirurgico.
Bacilo gram + (se encuentra en la boca humana)
Clnica: Torcica, oral, abdominal.
Dx: Aspirado de secrecin.
Tincin: Grokot Gomori el judo actinomices Israel.

ENFERMEDADES POR VIRUS Y ANTIVIRALES

Virus
No estn vivos.
VIH gp120, gp41 (jotos, a los 41 a todos se les voltea la canoa).

Anivirales - Anitherpticos Inhibe DNA polimerasa
Aciclovir (Valaciclovir)
o NEfro y neurotxicos.
o Seguros en embarazo.
o VHS VVZ
Ganciclovir
o CMV en VIH
o Post-trasplantados (CMV)
o Toxicidad medular
Cidofovir citomegalovrico.
o Vida media larga
o CMV
o Se usa semanal

Antigripales Se usan en las primeras 48 horas.
Bloquea canales M2
o Amantadina
o Rimantadina
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Virus Gripe A
Adversos: Resistencias y alteraciones neurolgicos


Bloquea Neuraminidasa
o Oseltamivir
o Zanamivir
Virus de Gripe A (Causa Pandemias) y B
Poca resistencia y escasos efectos adversos.



Otros antivirales:
Interferon:
o Alfa Linfocitos
VHB, VHC + Ribavirina, Sndrome Gripal.
o Beta Fibtroblastos
o Gama Linfocitos T
Ribavarina
o Anlogo de purina (guanosina)
VSR, VHC, Teratognico.

** 15 Hemaglutininas, y 9 Neuraminidasas.
** Vacunas actan contra hemaglutininas.
** 5 micras. Mayor: flush. Menor: aerosol.

Virus
DNA Parvo (eritema infeccioso), Papo (VPH), Adeno (neumonas, conjuntivitis), Herpes, Pox (molusco), Hepadna (VHB)
PPP

Herpes virus
Alfa 1 2- 3
Gamma 4 8 (linfociticos)
Beta 5 6 7

VHS-1
Infecta mucoepiteliales
Reactiva: calor, fiebre, estrs.
Infeccin latente, persistente.
Asintomtico ampolla lcera
VHS1. Primoinfeccin Gingivoestomatitis o faringitis. Reactivacin facial indolora con vesculas.
Dx: Clnica + EF. O Inmunofluorescencia.
o Raspado con Tzanck (Wright o Giemsa)
Tx: Aciclovir o Valacicovir

VHS-2
Disuria o flujo vaginal en primoinfeccion.
Transmisin: Secreciones, lceras, parto.
Tx: Famciclovir, Valaciclovir, Aciclovir.

** 5 micras. Mayor: flush. Menor: aerosol.
VVZ
Centrfuga Primero tronco, luego extremidades y cara.
1 Varicela. 2 Reactivacin: Zoster. Culebrilla
Complicaciones:
1. Sobreinfeccin
2. Ataxia cerebelosa aguda
3. Neumona varicelosa 20% adultos
4. Neuralgia postherptica en viejos.
5. Ramsay Hunt.


VIRUS ARN
Toga, Picorna, Reo (rotavirus), Calici (Norwalk, VHE), Bunya, Paramo, Rabdo, Filo, Flavi, Orto.

Picornavirus
Rinovirus Resfriado comn
Enterovirus Polio, Coxsackie A y B, Echovirus, Enterovirus.

Poliovirus
Poliomielitis
95% asintomticos. 5% meningitis.
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Motoneurona Inferior. Paralisis flcida. Hipotrofia.


100% motora. No sensitivo.
Secuelas de polio.


Coxsackie
Herpangina
Coxsackie A
Enfermedad mano pie boca.

Ortomixovirus

Influenza
A
o Hemaglutininas (se pega vacuna. 15) y Neuronaminidasas (penetra-frmacos. 9)
B
C
Clnica:
Fiebre, mialgias, cefalea, sntomas respiratorios.
o < 1 semana, fiebre, catarro. Tx: Sintomtico.
o Caso confirmado Todo aquel con datos de influenza y aislamiento + o PCR +
o Caso presunto Clnica compatible, pero esperando resultados.
o Caso probable Clnica compatible, sin laboratorios, pero vnculo epidemiolgico.
Dx: pruebas rapidas, cultivos, PCR.
Vacunas: Otoo, Pacientes crnicos, mayores de 6 aos, embarazadas, diabticos, viejos, VIH.
Complicaciones
o Cardiopatas
o Bacteriana
o Rabdomiolisis
o Miopericarditis
o Neurolgicos
Pandemia 2009:
o Afect a jvenes y embarazadas.
o AH1N1 Reservorio: cerdo.
o Profilaxis: Oseltamivir, Zanamivir (vs neuraminidasa)
o Dx: PCR

Flavivirus
Denver - 1, 2, 3, 4
Aedes Egypti Chikungunya y Dengue
Fases
o Fase Incubacin 3 a 10 das
Mialgias
Artralgias
Dolor retrocoular
o Fase Febril 2 a 7 das
Fiebre incontrolable
Diagnstico Exantema o torniquete + (Fragilidad capilar): Prueba de Red Sternberg.
Clnica de mialgias, artralgias, dolor retro-ocular.
Diagnstico en Fase Febril
o Fase crtica o de fuga plasmtica 2 das.
Hto , Permeabilidad capilar
Leucopenia + trombocitopenia
Ascitis, derrame pleural Choque distributivo
Aqu mueren, tratamiento de sostn.
Choque, FOM, leucocitosis= Grave.
o Fase recuperacin 7 a 10 das
Reabsorcin de lquidos
Rehidratacin intensa
o Datos de alarma:
Dolor severo, ascitis, hepatomegalia, derrame pleural (150ml en tele de torax, 30mL en TAC,
Lateral trax 50mL) .
Vacuna contra dengue Sanofi Pasteur

Chikungunya
Mialgias extremadamente intensa
El que se encorva. Enfermedad africana.
Inicia con clnica florida desde el inicio, y duracin prolongada.
Torniquete s
Fiebre + Dolores articulares + Mialgias. (Mas intensas que el dengue)
Aedes Egypti o Aedes albopictus
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Tx: Relajantes musculares + paracetamol. NO tratamiento especfico, ni curativo.


Factor de riesgo Cra de mosquitos.


ENFERMEDADES POR HONGOS
Generalidades
KOH para ver hifas o conidios.
Reproduccin por fisin binaria.
Componente hongo Ergosterol.
Anfotericina B Hace poros en la pared fngica de ergosterol, causa lisis por desequilibrio hidroelectroltico.

Superficiales
Tia versicolor
o Malasezzia Furfur
o Exantema hipocrmico en tronco y cara.
o Hipocroma en oscuros. Hipercromia en blancos.
o Dx: Raspado de piel + KOH Hifas
o Tx: Tpico. Imidazol tpico.
Tias
o Descamacin superficial.
o Comen piel. En ua y pie.
o FR: nios, albercas, DM2, Esteroides, atpicos. Tropical. Sudor.
o Onicomicosis Itraconazol o Terbinafina.

Subcutneas
Esporotricosis. Sporotrix Schencki
o FLORISTAS ! Flores. Lesin por espina.
o Ppula ulcerada poco dolorosa en zona de herida + linfangitis (ndulos linfticos).
o No se contagia por contacto, si no hay herida drmica.
o Disemina: Va linftica.
o Lugares: Jalisco.
o Tx: yoduro de potaso o TMP-SMX

Oportunistas
Cndida albicans.
o Oportunismo + reproduccin excesiva.
o Clnica:
Piel con humedad
Mucosas
Pulmn, digestiva, endocrdica, diseminada
o DX: KOH Hifas
o Tx: Nistatina, Flunocazol, o equinocandinas.

Criptococosis
o Heces de palomas criptoccicas.
o Tropismo SNC.
o Infeccin primaria asintomtica. 2 Secundaria sintomtica.
o Respuesta inmune celular SIDA, Esteroides, Linfoma, DM2.
o DX: TINTA CHINA
o TX: ANFOTERICINA B Intratecal. O Fluconazol

Mucormicosis
o Rhizopus arrizhus. Hongo del pan. Post mortem.
o Paciente diabtico descontrolado. Linfomas, leucemias.
o Tropismo por cetonas.
o Clnica:
Ms frecuente: Rinocerebral.
Destruccin sea
Microtrombos Isquemia y necrosis
o Alta mortalidad.
o Dx: Saboraud o KOH Hifas septadas.

Pnemocistosis
o CD4<200
o HONGO nico hbitat: alvelos pulmonares
o Transmisin trofozoito y quiste. Solo inhalado.
o Dx: Grocott Gomori (actinomicosis y neumocistitis).
o Dao intra-alveolar. Clnica ms aparatosa que radiografa.
o Mortalidad: 85%
o TX y Profilaxis TMP SMX.

Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Asperilosis Aspergilus fumigatus


o Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Hiperreactividad bronquial + bronquiectasias
TX: Esteroides + Voriconazol
Dx: KOH, Hifas hialinas gruesas. GALACTOMANANO
o Aspergiloma
Tx: Voriconazol


PARASITOS
Generalidades
3 familias
o Protozoo
Unicelular
Amiba.
o Helmintos
Pluricelulares
Tenia
o Ectoparsitos o artrpodos.
Fuera de la piel.

Protozoarios
Amibas Entamoeba hystolica, Naegleria fowleria (aguas termales)
Flagelados Leishmania, Trypanozoma (chinche besucona), Giardia
Esporozoados Plasmodoum, toxoplasma gondi.

Helmintos
Nematodos Ascaris lumbricoides, Triquinela, Strongyloides, Enterobius vermicularis (Tecnica Graham)
Trematodo (plano) Fasciola heptica, Esquistosomas
Cestodos (redondo) Tenias solium, saginata, cisticercus, equinococus.

Ectoparsitos
Sarcoptes, Pediculosis.

Giardia Lamblia
Protozoo flagelado.
Fecal Oral.
Dficit IgA
Lactantes escolares y preescolares.
Coproparasitoscopio Trofozoitos (Quistes: Infecciosa).
Tropismo DUODENO
Clnica
o Sndrome de intestino irritable + Esteatorrea
o Deficiencia de vitaminas liposolubles.
o Malabsorcin y Desnutricin
TX: Metronidazol

Amebiasis
Protozoo no flagelado
Infecciosa: Quiste maduro (>3 ncleos) Joven no infecta
Entamoeba hystolitica
o Amebomas intestinales
Gran masa intraluminal
Prdida de peso, fiebre, dolor abdominal, meteorismo.
Dx: Platina caliente en heces.
Tx: Metronidazol + TECLOSN o YODOQUINOL.
o Abscesos heptico
Masculinos. Alcoholismo.
nico, achocolatado, lbulo derecho.
Fiebre de origen desconocido.
LABS: FA , PFH , anemia, ictericia
Dx: USG
TX: metronidazol o drenaje.
o Clnica comn:
Diarrea con sangre. Disentera amebiana.
lcera en botn de camisa.
Colitis invasiva aguda, o colitis fulminantes

Naegleria Cascadas y aguas termales, entra por mucosa nasal
o Afecta SNC Mortalidad 95%
o Meningoencefalitis fulminante
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PL LCR: Pus sin bacterias.


Tx: anfotericina B

Acantamoeba y Balamuthia Agua contaminada en ojos. Pupilentes.
o Inhalacin, piel
o ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA (Acantamoeba y Balamuthia)
o Queratitis amebiana en pupilentes.
o Tx: anfotericinaB
o
o


Helmintos
Trematodo Plano. (aguas cercana)
Fasciola (Caracoles o berros) -Ganado.
Va biliar
USG.

Cestodos Redondos
TENIASIS
Saginata Vaca (intermediario)
Soleum Cerdo (intermediario)
Dyphilobotrium latum Pescado
o Anemia megaloblastica
o Tenia come B12
Epidemiologa: Carne mal cocida
o Clnica:
Asintomtica Constipacin, mareo, prurito anal.
DX: Progltides en heces (partes del cuerpo). Escolex Es la cabeza del gusano, cuando se expulsa = Curacin

Nematodo Redondos
ASCARIS
Gusanos por la boca = Vmica (ver al gusano fsicamente).
NO penetra mucosa Crece Obstruye intestino o migra Esfago, laringe, pulmn Sndrome de
Loeffner-Ascrico (pulmn).
Tx: albendazol.

ENTEROBIUS VERMICULARES

Clnica: Bruxismo, trastornos del sueo, prurito
Migracin aberrante Genitales femenino.
Dx: Cinta adhesiva, mtodo de Graham.
Tx: Albendazol (2 dosis)

PREGUNTAS
Joven, neumococo NO complicada: No justifica Vancomicina IV.
Antibitico que no sirve contra Staf. Aureus Eritromicina.
Antibtico que NO sirve para anaerobios Amikacina
o Ningn aminoglucsido sirve para anerobios.
Efecto adverso de clindamicina Diarrea, Colitis pseudomembranosa
Que frmacos no le pegan a pseudomonas LEVOFLOXACINO (cipro s)
Quinolonas Inhibe topoisomerasa y girasa.
Amika y Genta 30s
Fiebre tifoidea Hemocultivo + (3 semana), 1:640 de Tfico O.
o Tx de eleccin Ciprofloxacino (adultos), Ceftriaxona (nios)
NUNCA AMINOGLUCSIDOS EN MONOTERAPIA.
o Solo en tularemia o yersinia. Pensarlo.
Cefalosporinas de cuarta Pegan a gram + y pseudomonas.
PPD + = Evidencia de primoinfeccin, no implica contacto, sino infeccin con agente de BCG.
Dx confirmatorio de dengue ELISA.
o Dengue severo Hipotensin.
o Fiebre hemorrgica Infeccin por serotipo nuevo.
Herpes Zoster Latencia en ganglios de races dorsales.
Vacuna de influenza NO es necesario en esplenectomizados.
o Encapsulados: Estreptoco, Haemophylus, Neisseria meningitidis.
Probabilidad de puncin accidental = VIH: 0.28%, VHB: 0.6%
Ascaris nunca perfora mucosa.
En QT son ms comunes la fiebre por infecciones propias del cuerpo, no externas (urinarias o intestinales).
En VIH Se afectan los CD4 helpers.
o CD4: <100 CMV, <50: Atpicas.
Cefalosporinas de tercera generacin no afectan a anaerobios

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Hematologa.


Ferritina Almacena hierro.
Diferenciar entre enfermedad crnica y deficiencia de hierro Ferritina srica.
Haptoglobina 30 200: Habla de hemlisis.
CMCH 32 a 36.
Eritropoyesis: Eritroblasto basfilo Policromtico Ortocromtico Reticulocito.
Reticulocitos normales 1 a 2 %.
Esquistocitos PTT.
Vida media de eritrocito 120 das.
Anemia Disminucin de masa eritrocitaria.
Hemoglobina normal: M 11 a 15 / H 14 a 18.
Hemoglobina reducida.
Hemoglobina ms abundante en eritrocitos A1
Composicin fetal Alfa2- Gamma2
Composicin adulto Alfa beta
Talasemia Enfermedad empieza a los 2 meses por cambios de cadena.
Aumenta afinidad de Hb Calor, acidosis, 2-3 DPG.
Paciente palidez de tegumentos Anemia.
Factor de estimulante de eritropoyetina HIPOXIA.

Formas
Esferocitos
Esferocitosis hereditaria

Eliptocitos
Eliptocitosis congntia

Esquistocitos
PTT
Microangioptica
Dacriocitos
Mielofibrosis

Estomatocitos
Estomatosis congnita

Dianocitos
Talasemias
Hepatpatas tambin.
Cuerpos de Howell-Joly
Esplenectomizados
Restos de DNA

Anemia leve moderada y severa.
Anemias hemolticas
Herencia Falciformes y hemoltica autoinmune
Destruccin Intra (HPN), Extra Esferocitosis.

Volumen bajo (<90)
Ferropenica
Inflamatorias crnicas.
Alfa y beta
Hipotiroidismo
Sideroblstica.

Volumen alto (>100)
Deficiencia de B12
Deficiencia de ac. folico
Mielodisplsicos
Mieloma multiple
Hipotirodisimo.

Anemia ferropnica
Absorcin de hierro Duodeno /Yeyino
Transferrina Absorbe al torrente sanguneo y traslada:
Ferritina Almacena
1 a 3 mEqs se consumen al da.
Hierro ferroso es el que se absorbe.
DMT1: absorbe Ferroportinas
Destruccin eritrocitaria Macrfagos (sistema reticuloendotelial)
Hepcidina Reciclado de hierro.
Anemia por deficiencia de hierro Ms comn en el mundo.

Diferencias entre ferropnica y crnica.

Ferropenia
Crnica
Hierro srico
Bajo o normal
Bajo o normal
Afinidad a transferrina
Normal o alta
Baja
Ferritina srica
Baja
Alta.

Hierro parenteral Gastrectomizado
Seguimiento de hierro 4 a 7 das (recuperacin hematolgica de reticulocitos)

Anemias megaloblsticas
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Megaloblstica (tamao medula) vs Macroctica (tamao perifrico)
Megaloblstica Asincrona citoplasma / ncleo
Pancitopenia.
Hallazgos en frotis:
Neutrfilos: PMN >5 lbulos Deficiencia de cobalamina.
Anillos de Cabot
Cuerpos de Howel-Jolly

Cobalamina funciona en ciclo de Krebs y en Mielina.
Absorcin de B12 leon distal
Absorcin B9 Yeyuno.
Factor intrnseco Clulas parietales. Deficiencia Anemia perniciosa
Anemia perniciosa Prueba de Schilling NEGATIVA.
Degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal en cordn posterior.
o Psicosis, demencia.
o Si damos acido flico solo, se complica ms.
Ac. metilmalnico: def de b12 aumentado. Def b9: normal.
Deficiencia de acido flico es ms comn por

Folato transfolato reductasa.

Anemias hemolticas

Intrnsecas
Todas las Hereditarias Coombs negativos. (no hay anticuerpos)
Ms comn: Talasemia, ms comn BETA talasemia
Esferocitosis ms comn que eliptocitosis.
Deficiencia de piruvato y de G6P

Extrnsecas
Paludismo
PTT
Traumticas.

Hallazgos
BI
REtis
LDH
Coombs (-) Solo se elevan en las autoinmunes.

Autoinmunes
IgG Calientes
IgM Fros

Enfermedad hemoltica del recin nacido
Tx: Fototerapia.

Leucemia

LLA 20% de blastos.
Si no hay blastos Es crnica o madura.
FR: Radiacin, VEB (leucemias y linfomas), Benceno.
o Varones ms frecuente. Gemelo idntico. Sx hereditarios: Sd Down. Sx Klinefelter. Sx Fanconi. Sx de
Bloom. Taxia telangiectasia. Neurofibromatosis.

P53 es un protooncogn. Que regula el dao de muerte celular programada.
Hiperploidias de buen pronstico porque mas frentes de ataque

Linfoides
Aguda
o Ms frecuente en nios (LLA)
o Proliferacin desordenada de inmaduras linfoides.
o Blastos Clulas pequeas, con ncleo grande, y escaso citoplasma. Presencia de nuclolos.
o (T9,22) Cromosoma filadelfia
t 4-11, t8,14)
o DX: BAMO + Frotis (si blastos: leucemia) (no blastos: aleucmica) = 20 % DE BLASTOS***
o L1 blastos pequeos / nios
o L2 blastos grandes / adultos
o L3 Tipo Burkitt (leucemia L3): Celulas con citoplasma vacuolado en cielo estrellado.
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o
o
o
o

o
o


Mieloides

Marcador: CALLA (+) (CD10) Buen pronstico


Sntomas:
Perdida de peso, fiebre, anorexia.
Hallazgos: PANCITOPENIA (SIEMPRE varias lneas afectadas)
TX: QT Todas las fases, mismo tratamiento.
Induccin a remisin
Consolidacin
Mantenimiento.
Frmacos Crculo Memphis.
Vincristina + L-asperginasa
Citarabina/Daunorrubicina
Pronstico 1 a 10 aos = 90% curativa. Otras: 20%
Filadelfia (+): Dar Imatinib.

Crnica
o NO tiene blastos.
o Linfocitos maduros/normales 90% Linfocitos B
o Clasificacin
Rai: Linfocitosis, adenopatas, anemia, trombocitopenia, megalias.
Binet: Anemia, trombocitopenia, adenopatas.
o Clnica
Normalmente asintomticos.
Infiltracin de medula sea con linfocitos maduros.
Alteracin inmunolgica.
Sntomas B (Fiebre, sudoracin, peso ): Ms tpicos de linfomas, pero tambin aparecen
un poco.
50% esplenomegalia. (Esplenomegalia es ms comn de mieloproliferativos)
o Dx
Leucocitosis > 5,000. 75% de linfocitos.
Hipogammaglobulinemia.
Frotis: Linfocitos maduros en llanta de carreta.
o Inmunofenotipo:
CD5+ : T-maduras y B-errantes.
o Tx
Clorambucilo SIEMPRE
Fludarabina.
Aguda
o Cromosopatas: Down, Klinefelter / Anemia de Fanconi Aplasia medular. Agenesia de radio y pulgar
(antena de fanconi). Fanconi: Tx: Trasplante de medula sea.
o Promieloctica t(15,17)
o Mieloides Bastoncitos de agua
o Mieloperoxidosa Diferencia entre LLA y LMA
o Marcadores:
Mieloides: 33 y 13.
M2 Maduracin inicial.
M3 alteracin 15-17 ATRA.
Maduracin M4 y M5: CD14.
Glucoforina: M6
Megacarioctica: CD41
o M3 ATRA.
o M4 Naegeli
o M5 Tipo Shillin
o M6 Sindrome de DiGuglielmo
o M7 Megacarioctica. Aspirado seco: BAMO no celulas (M7 y Mielofibrosis)


LAL
Adenomegalias
Nios
Masa mediastinal
Infiltra SNC (QT intratecal)
Testiculos (RT) y SNC (QT)
PAS
TdT
Inumo: 19, 20, CALLA (CD10)

Crnica (mieloproliferativo)

Linfomas

LAM
No infiltra
Adultos
No masa

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Hodgkin


LNH

T(14,18) Linfoma No Hodgkin folicular Maligno feo.


Clulas de Reed Sternberg. Progenitor B. Ojos de bho
Factores de riesgo
o Gemelos monocigotos.
o VEB. Desestabiliza dogma gentico
Epidemiologa
o Ms frecuente en varones.
o Primer pico: 2 y 3 dcada
o Segundo pico: 60 aos.
o Esclerosis nodular: Solo en mujeres.
Clasificacin:
o 2. Esclerosis nodular
Principalmente en Mujeres
Fibrosis local
Afecta a mediastino (LLA tambin mediastino)
o 1. Predominio en linfocitos
Varones
Patrn nodular
Histiocitos epiteloides
o Celularidad mixta
Histiocitos epiteloides
20 a 30 aos, etapa II o III
o Deplecin linfocitaria.
Fibrosis difusa
Varones
Ann Arbor
o E- Extranodal
o B- Bulkitt
o A o B: Con o sin sntomas B.
Presentacin
o 1) 1 sola rea
o 2) 2 reas
o 3) 3 o ms reas arriba de diafragma
o 4) Extra-linftica
Dx:
o Biopsia de ganglio + tinciones
o CELULAS DE REED STERNBERG HODGKINIANAS.
o CD15 + CD30 + Ki-1 = Todos positivos = HODGKIN.
Metstasis:
o Linftica: Por contigidad.
Clnica
o Adenopatas indoloras de rpido crecimiento.
o Fiebre de Pel- Ebstein.
1 o 2 semanas y desaparece.
o Sntomas B
Malestar general
Fiebre
Sudoracin nocturna
Prdida de peso >10% en 6 meses.
o Infecciones
VHZ, Toxoplasma, P. Carinii.
o Anemia secundaria a citosinas TNF, leucocitosis, Si avanzado: linfopenia. VSG
Work-up
o PET Para deteccin de alteraciones metablicas (Pronstico)
TX
o Ann-Arbor 1 o 2 RT
o QT: ABVD Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina
6 ciclos. 80% remisin completa.
o Complicaciones
Esterilidad
Hipotiroidismo, lesin pulmonar (bleomicina)
Ms comn que Hodgkin
Ms comn en general: Linfoma difuso de Clulas B
Linfoma asociado a VIH: Burkitt.
FR: VIH, VEB, Radioterapia.
Alteraciones cromosmicas
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C-Myc Burkit
8,14 Burkit
14 18 Folicular
11:14 Manto.
CD5 LLC o Manto.
Linfoma de clulas pequeas ms frecuente Linfoma folicular
o Son de bajo grado normalmente.
o Transformacin Richter Pasar de bajo grado a agresivo.
Epidemiologa.:
o 40 a 50 aos. Hodgkin en jvenes.
TIPOS:
o Linfoma del manto:
Adultos >60 aos.
Varones
Avanzados al dx.
Infiltra Medula sea y Sangre perifrica.
Linfoma de clulas grandes. Blastoides gigantes.
Psimo pronstico.
o Linfoma de clulas B
El ms freceunte
50 a 60 aos
Infiltra Medula osea
o Linfoma Burkit
20 a 30 aos
El ms agresivo de los linfomas
Clulas pequeas hendidas o no hendidas.
BAMO: patrn homogneo tapizado en MO
o Linfoma MALT
Extranodal Incluye estmago
H. Pylori asociado
Tx: Erradicacin de H. Pylori.**!!
Clnica
o Sntomas B
DX:
o Histopatologico
TX:
o CHOP + Rituximab (ANTI CD20): 6 ciclos.
C: Ciclofosfamida
HO: Vincristina
P: Prednisona


Mieloproliferativos

Policitemia vera Eritropoyetina normal
Rubicundez facial.
Leucemia mieloide crnica Todas las mieloides elevadas + Presencia de Esplenomegalia.
Citogentia en busca de Cromosoma Philadelphia
Mielofibrosis Alteracin de todas las clulas; si se producen pero no salen a periferia

Definicin: Afecta a pluripotenciales. Slo afecta una lnea.
BLC-ABL1 (-) (Sitio de ruptura)

LMC
TRASLOCACIN FILADELFIA (Mieloide crnica): 9,22 (90%)
Blastos + 9,22 = Crnica que evolucion a aguda.
Fases
o Crnica
o Acelerada: Blastos <20%
o Blstica (Leucemia franca) = Migra a aguda. = Blastos >20%
Hallazgos
o Hiperleucocitosis: Con plaquetas y eritrocitos normales.
o Blastos en fases avanzadas.
o Bazo
JAK 2: Polciitemia Vera (92%), Mielofibrosis ( 60%) Trombocitemia esencial (40%)
o Iniciador de transcripcin.
Tx:
o Inicial: Imatinib (inhibidor de tirocin-cinasa: fosforilan).
o Eleccin: Trasplante alognico.
o Etapas de frmacos:
Dasatinib
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Ponatinib

Policitemia vera
Esplenomegalia 75%
Eritropoyetina baja o normal (Diferencia entre policitemia secundaria)
Paraclnicos
o Hemates aumentados
o Anemia
Clnicos:
o Hemoglobina ms de 16 y 18 + JAK 2.
3 fases: Hiperproduccin Mielofibrosis.
o Medula normal
o Mdula hiperplsica
o Infiltracin GRASA de Mdula sea.
Pronstico:
o Evoluciona a LMC sin tratamiento.
Policetemia secundaria
Altitud, EPOC, Fumadores, Piruvato y G6PD.
TX
o De eleccin: Hidroxiurea
o Ms comn: Sangras.

Mielofibrosis Ruluxinitb
Etiologa: Idioptica
Mayores de 50 aos. 65 aos para arriba.
Pico juvenil: 3 a 10 aos de edad.
Panmielopata clonal.
Dacriocito: Deformacin en forma de lagrima por mecanismo estructural de obstruccin de salida.
Megacariocitos. Reticulina txica.
o Factor V 5
o IL - 2
BAMO Aspirado SECO (junto con M6)
Criterios (3 mayores y 2 menores)
o Mayores: Megacariocitos, No otra explicacin, JAK 2.
o Menores: LDH , Anemia, esplenomegalia, leucoeritroblastos.
Clnica
o Anemia, lesiones seas, Dacriocitos.
o Leucoeritroblastosis (precursores mieloides y rojos en periferia)
DX Definitivo:
o BAMO: con presencia de reticulina.
TX:
o Eleccin: Trasplantes de medula sea (en jvenes)
o Adultos mayores: Sintomtico (por riesgo de procedimiento)
RUXULUTINIB (Inhibidor de JAK2)

Trombosis esencial.
Satelitismo plaquetario
Trombopoyetina Censa alteracin plaquetaria y estimula.
Disfuncin de plaquetas precursoras.
Criterios
o >450 mil plaquetas
o BAMO: hipermegacariocitosis
o NO Poli Vera, ni mielofibrosis, ni Filadelfia.
o JAK 2 (+)
Clnica
o Hemorragia O Trombos
o Quemazones en manos, pies, dedos
Eritromelalgia Dolor por chingos de eritrocitos.
o Microtrombosis en todos lados.
Hallazgos
o Megacariocitos en MO
o Grasa en MO.
o Pancitopenia.
TX
o Eleccin: Hidroxiurea.
o Anagrelide Antiplaqueatario en USA
o Curativo Trasplante alognico de Hematopoyeticas

**MACROPLAQUETAS ?

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Mielodisplsicos
Mutaciones pluripotentes
Idioptica
Pacientes con QT o RT previa, o alquilantes antecedente.
Laboratorio Macrocitosis + Anemia.
o VMC
o Reticulocitos
o Pancitopenia
o Leucopenia
o Hiposegmentacin (Pseudo Pelger-Huet)
PMN arrionado.
Mielodisplsico Clulas grandes y jodidas y feas. Sin concordancia. Hipercelularidad con blastos (<5%)
Tipos:
Anemia refractaria
o Exceso de blastos
o Delecin de 5q (MUJERES) TX: LENALIDOMIDA
o Dx: Tincin de PERLS Hemosiderina (depsitos de hierro en medula sea), granulos azulitos.
Ms de 20 grnulos = Mielodisplsico
Leucemia mieloide aguda (precursores mieloides)
Tx: Trasplante alognico.


Coagulacin
Fibringeno Interviene en agregacin plaquetaria.
IVY Tiempo de sangrado (Normal 5 a 10) Flebotoma: papel de coagulacin Medir por 15 minuto.
Largo: Afeccin de protena.
o Si afectado:
Bernard Soulier Frotis con plaquetas gigantes. Ivy alargado. Hombres.
Trombastenia de Glanzzman. Mujeres.
Va comn X : V Trombina : Fibringeno Fibrina
Extrnseca VII = 7 (Factor tisular)
Intrnseca XII
Factores hemostticos Hgado.
Factor plaquetario = Factor V (Factor 5 plaquetario)
Factores K dependiente 1972
o Alfa y Beta Carboxilacin.
o Vitamina K es antdoto de Warfarina
o Protamina es antdoto de heparina.
Modelo de coagulacin: No necesario ENARM.
o Activacin X II
o Amplificacin Plaquetas Factor V Factor VIII (+ Von Willebrand: estabiliza factor VIII) Activa XI
Se suma V. = Activacin total.
o Estabilizacin Factor XIII Activa Fibringeno.
o Fibrinolsis Activa.
VALORES NORMALES
o TP 10 a 12 s
o TTPa 23 a 30 s
o INR 1 a 2 s.
TTPa: Intrnseca Depende de Heparina
Deficiencia Factores 8,9,10,11,12.
TTPa Largo: Slo 2.
Hemofilia (8 y 9)
Von Willebrand (8)
TP: Extrnseca Depende Warfarina
Deficiencia de Factor 7
TP alargado Factor 7
TT Corto Fibringeno.
Fibringeno bajo: <100mg / dL

Hemofilia A Ms comn en hombres. Ligada a X. Alarga ms de 100
Von Willebrand Ms comn en mujeres. Alarga poco. Puede presentar anemia porque sangran recurrentemente.

Trombocitopatas
Bernard Soulier No hay tratamiento. Solo transfusin si hemorragia.
Trombastenia de Ganzzman Igual

PTI trombocitopenia inmune primaria
Plaquetas <100.
Dx de exclusin
Mujeres jvenes. (2:1)
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Alteracin de GIII/IIpa
Clnica
o Petequias en piernas, sbitas.
o Equimosis sin evidencia de otra enfermedad.
o Esplenomegalia
Dx:
o Panel viral, H. Pylori, Conteo de Inmunoglobulinas, VIH (+).
o Especficas Ac. Vs glucoprotenas. Ac. Antifosfolpidos, Ac Anti-tiroideos. Prueba de embrazos. PCR
de CMV y PB19.
o LUPUS Trombocitopenia secundaria.
TX:
o Primaria Prednisona (eleccin)
o Agudo Dexametasona
o Esplenectoma En recadas.
o Segunda lnea: Rituximab Vs. CD20.
o ELTROMBOPAG Trombopoytico Estimulador de megacariocitos: Liberador de Plaquetas.


PTT Esquistocito
ADAMs 13.
Pntada de WSWHWSH
o Trombocitopenia
o Anemia hemoltica microangioptica
o Fiebre
o Afeccin neurolgica transitoria
o Disfuncin renal.
TX:
o Eleccin Plasmafresis.

Anticoagulacin
Heparina
Antdoto Protamina
Contraindicacin
o Hipertensin arterial maligna
o Sangrado activo
o Hemorragia cerebral
o Ciruga ocular cerebral.
Efecto adverso
o Hemorragia retroperitoneal.
Clexane: No se monitoriza (Inhibe factor X)
o Profilaxis 60mg
o Curativa 1mg/kg
Embarazadas Enoxaparina al 6 mes.

Petequias Fijas, no se borran con laminopresin
Purpura Se borran con la laminilla de frotis.

Transfusin sangunea.
ABO
Rh
Cada 2 paquetes sumar gluconato de calcio.
Cada paquete son 450ml.

Reaccin secundaria a no verificacin de grupo
Minutos Anafilactoide.
Horas Reaccin hemoltica.
No suspender: Normal Reaccin febril NO hemoltica.
TRALI 12 a 24 horas. EAP = Edema agudo pulmonar. Lesin pulmonar.
o Hacer radiografas constantes.
Complicacin ms frecuente Error en transfusin.
Transfusin Hemates Hb <7. 7 a 10 = solo en sntomaticos.

Trasplante
Compatibilidad 100% de haplotipos
Singnico
o Gemelos
Alognico
o Hermano
o Indicaciones
Chediak-Higashi
Talasemia, Drepanocitosis.
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Anemia aplsica
Blackfan-Diamond
ENFERMEDAD INGERTO CONTRA HUESPED.
Intestino
Piel
Hgado
TX MTX o Ciclosporina

Autlogo
o Uno mismo
o Indicaciones
Tumor germinal
Neuroblastoma
Meduloblastoma
Ewing
Wilms
Tx: Combinado (autologo o alognico)
o LLA LMA
o Hodgkin
o Mielma mltiple (no se cura)
o Sndrome mielodisplsico.


Contraindicaciones:
No se trasplanta a persona de 64 aos.
Fuentes de trasplantes:
Mdula sea (antiguo)
Estimulacin con Filgastrim +
o Sngre perifrica
o Cordn umbilical
Totipotentes = CD34 (+) (Cosecha en mquina)
Respuesta inmunolgica completa 100 das libre.

Mecanismos de rechazo de injerto Pancitopenia posttrasplante.
Rechazo Hiperagudo Anticuerpos preformados. 24 horas.
Rechazo acelerado o temprano 24 horas a 30 das.
Rechazo agudo 30 a 100 das. Celulas T NK
Rechazo crnico >100 das. Celulas T
TX: Clorambucil o BUSULFAN. O MELFALAN.

Macroglobulinemia de Waldestrom vs MM
Gammapata monoclonal de significado incierto (estadio intermedio entre Waldestrom y Mieloma mltiple)
Macroglobulinemia:
o IgM monoclonal. Celulas linfoides 10%
o Linfoma linfoplasmoctico.
Mieloma mltiple
o IgG monoclonal Celulas plasmticas 10%
Epidemiologa:
o MW: Media 65 aos
o MM: 50 a 65
Mieloma mltiple IgA afecta rin
Ms comn IgG.
Etiologa:
o Ideopticas
o Autoinmunes
o Hepatitis C
o Amiloidosis (Cadenas ligeras)
Fisiopatologa:
o Anemia hemoltica a veces.
o Coomb + a veces.
Clnica
o Astenia, adinamia.
o Anormalidades en fondo de ojo (35%) por Hiperviscosidad. PIO : Venas, hemorragias, exudados,
papiledema.
o Fracturas patolgicas
o Pancitopenia
o Picos monoclonales
Criterios:
o Plasmocitoma UNICO, en biopsia.
o MO normal o con clulas plasmticas
o Picos monoclonales de 3.5 IgG, 2g IgA
o Fenotipo CD 8 + y CD138 +
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

51

ROULEAUX MIELOMA MLTIPLE


o PILA DE MONEDAS.
Histopatologa
o MW Linfoma linfoplasmoctico
o MM Normal o con plasmticas
o AMO Hipocelular
o Bx Hipercelular
o CUERPOS DE BUTCHER WALDSTROM IgM
TX
o Suspender tratamiento
Hb >10
PLT >100
o MW Rituximab
o MM Melfalan


T 13 y 33
B 5.
Reticulocitos Normal: 1 a 2
VCM normal : 80 a 100

Regenerativas
Sangrado activo
Hemolisis

Arregenerativas
Retis Solo sirven para integridad de la mdulas sea

Macrociticas
Hepatopatas
B9 Ms comn.
B12 Dura 6 meses el almacenamiento.
Mielodisplsico

Microcticas
Ferropnica.

Tx IRC Eritropoyetina.

Anemia ms comn Ferropnica
Ferritina ms especfica:
Transferrina es inversa.
Diferencial Hipo Talasemia, sideroblastica,
Sitio de absorcin: DUODENO

B12 Ileon distal.
B9 Yeyuno.

Leucemias No hay leucemia aguda SIN trombocitopenia. Ms comn pancitopenia.
Anemia aplsica Pancitopenia similar a Leucemia aguda. Transplante alognico.

Caractersticas.
Leucemia nios LLA 9,22 mal pronstico. Tx: Asparaginasa vincristina + Trasplante alognico
Leucemia adulto LMA 8,21 Buen pronstico. Tx: Idarrubicina
Leucemia intermedias LMC 9,22 buen pronstico. Tx: Imatinib + Trasplante alognico.
LLC 45 a 60 aos 5 mil leucocitos es DX. Tx: clorambucilo, fludarabina. CD5+

Aguda vs Crnica = Presencia de Blastos (20%)
***
Linfomas
LH
Edad: 40 a 50 aos. TX: ABVD. Bleomicina: fibrosis pulmonar.
Localizacin Adenopata cervical.
Celulas de Red Sternberg: Celula B
o Deplecin linfocitos Linfos bajos. fibrosis
o Exceso de linfos
o Esclerosis nodular Mujeres. Fibrosis
o Celularidad mixta Tiene de todos

LNH
Folicular: t(14,18) Ms noble. Transformacin Richter (Se hace difuso de clulas B: Malo)
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Burkit: t(8,14) Ms agresivo.


Manto: t(11,14)
Adenomegalias
TX: CHOP + Rituximab (anti CD20)


Mieloproliferativos
Eritropoyetina
Trombositosis esencial. JAK2 (50%). Plaquetas >450 mil. No funcionales. Tx: Hidroxiurea.
Poli Vera Rubicundez. JAK2 (90%) Tx: Sangras. Hidroxiurea.
Mielofibrosis Reticulina en MO. MO hipercelular. Dacriocitos. JAK2 (30%). TX: Trasplante. Roxurutinib (inhibe
JAK2)

Mielodisplasicos
Anemia refractaria.
Delecin 5q Mujeres. Lanidomida.
Edad: Adultos mayores.
Todos tienen pancitopenia.

Hemostasia
TTPa 8,9,11,12 (largo)
TP 7 (largo): Al
Vitamina K 1972
Heparina Inhibe Antitrombina III. Antdoto Protamina.
Warfarina Actua sobre niveles K dependientes. 1972.
INR: >6 es sobrecoagulado. En vlvulas No se suspende, se cam
Todo lo verde: compite con Vitamina K. O ponerles Vit K.
TT corto Fibringeno. <100 es malo.
Von Willebrand (VIII), Tx: Desmopresina.
Hemofilia (VIII, IX), 8 ms comn (Hemofilia A). Tx: Factor lipolizado. Si no responde: Rituximab.
IVY (tiempo sangrado) > 10 Bernard soulier, Ganzzman

Trasplantes:
MM Autologo
Resto Alognico + Filgastrim (Sangre perifrica estimulada)
Alognico: Acondicionamiento Busulfn.

Ciruga

Enfermedad diverticular

Complicaciones de Diverticulitis.
Abscesos
Sangrado Sangrado profuso. Predominancia colon derecho (70%)
o Estable: colonoscopia
o Inestable: arteriografa + embolizacin Ciruga.
Diferencial: apendicitis, divertculo de Meckel (leon terminal).
Peritonitis fecaloide Prodecimiento de Hartmann
Otros:
Diverticulos intestino delgado: Normalmente asintomticos.

Abdomen agudo.

Infecciones intrabdominales.
Peritonitis:
Primarias: Hematgena, biliar o contigidad, monopatgena
o E. Coli.
o Tx: Ceftri metro, clinda metro, genta
Secundaria: Perforacin, infeccin purulenta, contaminacin qx..
o Flora mixta.
o Tx: Pipera tazo. Iminpenem, meropenem
Terciaria: Postqx que no responde a tx, inoculacin externa, sobreinfeccin.
o Estafilococos, o pseudomonas.
o Tx: Carbapenemicos, vanco, fluconazol.
Tuberculosa: fiebre nocturna, prdida de peso, dolor.
o Tx: anti-tubercolosos. Ciruga si obstruccin.
Absceso: Fiebre persistente. Taquicardia, masa. Atelectasia, dolor e hipo. Diarea, sntomas urinarios. TAC.
o Tx: Lquido: Drenaje guiado. Solido, multiple, o necrtico: Drenaje quirrgico.
o Amebiano: Fro. Disentera o diarrea. VIH. Inmunodeprimidos, VIH, alcohol. Dx: Anemia, PFH .
nico, grandes
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Dx: Rx Tx: Elevacin de hemidiafragma o derrame pleural. USG, luego TAC.


Tx: Metronidazol 750mg x 10 das. O Nitazoxanida 500mg x 10 das. Si no, o >10cm: Drenaje
percutneo, o Drenaje Quirrgico..
Pigeno: Caliente. Colangitis ascendente. CPRE. Fiebre, dolor hipocondrio. Pequeos, mltiples.
Dx: USG. Niveles hidroareos.
Tx: Antibiticos amplio espectro 2-4 semanas. Qx: mltiples, multiloculado o imposibilidad de
percutneo.


Segmentos hepticos:
Cava izq: 4 y 4b.
Cava derecha: 8 y 5.
Cava posterior: 1 interno.
Izquierdos: 2,3 y 4.
Derechos: 5,6, 7 y 8. (iniciando 4 del reloj y siguiendo manecillas)

Apendicitis.
Clnica
o Primero Dolor difuso 6-8 horas localiza Vmito, nausea, anorexia.
Dx: Clnico + BH, Rx USG (sospecha) TAC (Confirmacin)
Tx: Qx-Laparoscopia (Diametro max <5mm). Ya con dx: analgesia. Si no: esperar.
o Antibitico: Cefazolina + metronidazol.
*Tumores: Carcinoides. Apendicectoma primaria: <3cm, 1/3 distal. Hemicolectoma: Afectacin de base o
>3cm.
PILEFLEBITIS: Trombosis de la porta.
Etiologa: Obstruccin de luz Hiperplasia linfoide.
Fisiopatologa: Retrocecales: Poca clnica. Anterior: Ms comn**
Tipos:
o Normal Catarral (1) Flemonosa (2) Purulenta (3) Gangrenada o perforada (4)
Dx diferencial: adenitis mesentrica. GEPI, Folculo Graff roto.

Obstruccin intestinal.
Dolor + distensin + estreimiento + fiebre.
Intestino grueso: No da vmito.
o Etiologa: Cancer (ms comn), Volvulos, divertculos, colitis.
o Fisiopatologa: Isquemia, traslocacin bacteriana, aumenta peristalsis.
o Perforacin ms frecuente: CIEGO.
o Profilaxis colnica: Ciprofloxacina + Metronidazol.
o No contaminada: Diverticulitis
o Contaminada: Perforacin
Intestino delgado: Vmito temprano.
o Adherencias, hernias, tumores. Invaginaciones, volvulus.
o Etiologa: Bridas, hernias, tumores.
Paraltico: adinmico, electrolitos, infecciones
Mecnico: Obstructivo.
Espstico: Porfiria, saturnismo
Vascular: movimientos incoordinados.
Dx: Radiografa de abdomen (niveles hidroaereos, distensin de asas), pila de monedas (decbito). TAC:
tumores o masas. ** Nunca usar contraste oral.
Tx: SNG, lquidos IV, analgesia. Qx.
Intestino delgado
Intestino grueso
70% Mas comn
30%
Rx: Aire distal Puede evacuar
Rx: sin aire ampular
Adherencias y hernias
Tumores (recto y sigma)
Perforan en asa atrapada
Perforan en ciego
Tx: conservador
Tx: conservado, pero comn Qx.

Pseudoobstruccin
Asociaciones: Esclerodermia, LES, Mixedema, Amiloidosis, Radiacin.
Sntomas: mismos de obstruccin.
Dx: sin niveles hidroaereos
Tx: Mdico para enfermedad de base + apoyo sintomtico.
Sx de Ogilvie.
o Viejos, encamados, Distensin de asas.
o Obstruccin aguda intermitente.
Tx: Enemas, descompresin colnoscopica. Escopolamina, Neostigmina.
o >6cm = Megacolon txico. >12 cm = Perforacin.

Volvulus
Dolor sbito agudo intenso pero no incapacitante no localizada.
Antecedente:
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Dx: Radiografa: grano de caf (izquierdo: la base apunta al sitio de lesin).


Tx: Colonoscopia descompresiva (Ausencia de sangrado transrectal) Quirrgico.
Fijaciones colon transverso: mesocolon, omento mayor, ligamento parietocolico. ** Protegen de volvulus.
Sigmoides: Alta mortalidad. 1 causa.
Volvulus de ciego: Obstruccin de intestino delgado. 2 causa. Mas en mujeres. S hay vmito. Gangrena:
Reseccin. Sin gangrena: Qx programada.
Volvulo de Sigmoides
Volvulo de Ciego
Ancianos
Mujeres edad media
Dilatado colon
Dilatado intestino delgado
Rx: Grano de caf: Base nfero-derecha
Rx: Grano de caf: Base supero-izquierda
Tx: colonoscopia
Tx: Ciruga urgente

Trastornos isqumicos intestinales.
Etiologas
1: Isquemia trombtica.
2: Isquemia no-oclusiva.
Dx: Arteriografa. Angio-TAC.

Isquemia mesentrica aguda
Delgado o colon. Arterial o venosa.
Etiologa:
o Embolia de mesentrica superior. 50%
o Isquemia mesentrica no oclusiva. 25%
Clnica:
o Dolro intenso SIN respuesta a analgsico.
o Hemorragia oculta en heces.
o Silencio abdominal
o Olor fecaloide en aliente Infarto intestinal
Dx:
o Dolor
o LDH, amilasa, Hb, leucitosis.
o Arteriografa: Signo del menisco (zona muerta). Ristra de salchicha: arteria arrosariada
arterioesclerosis.
o TX:
Arterial: trombolisis.
No oclusiva: vasodilatadores
Venosa: anticoagulacin
Inestable y peritonitis: Reseccin intestinal. Anastomosis en 1 tiempo (por afectacin en
bloque segmentario arterial)

Isquemia arterial mesentrica crnica
Angina intestinal
Poco frecuente.
Afecta: tronco celiaco y mesentrica superior.
Clnica: dolor sordo postprandial miedo a la comida
Dx: arteriografa
Tx: bupass, endarterectoma

Isquemia venosa mesentrica crnica
Asintomtica, dolor vago, distensin abdominal
Dx: Angio-TAC

Colitis isqumica:
ngulo esplnico del colon
Clnica: Rectorragia, vomito, dolor sbito.
Dx: Colonoscopia
Tx: ayuno, soluciones, antibiticos profilcticos.
o Reseccin en bloque si isquemia intensa.

Otra patologa vascular
Aneurismas:
o Esplnicos (1/3 medio o distal) o tronco celaco. Hepatica (ictericia)
o Dx: arteriografa.
o Tx: reseccin.
Angiodisplasia:
o > 60 aos.
o Rectorragia: Tacto rectal + colonoscopia.
o Sitio ms comn: colon derecho.
o Dx: colonoscopia, o arteriografa
o Tx: Colonoscopia: escleroterapia y electrocoagulacin.

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Estrgenos o progestgenos.

Tumores intestino delgado.
Tumor benigno ms comn: Leiomioma
Tumor maligno ms comn: Adenocarcinoma
Diagnstico: Cpsula endoscpica, ms efectiva.
Tratamiento: Solo en sntomas si benignos (sangrado u obstruccin)

Leiomioma
Poco frecuente
Linfoma
Gstrico.

Adenocarcinoma de delgado
2 porcin del duodeno
Yeyuno proximal.
Factores de riesgo: grasa y protenas.
Clnica: dolor clico periumbilical + sangrado + nauseas.
Dx: Cpsula endoscpica.
Tx: reseccin quirrgica + linfadenectoma regional.

GIST
Gastrico
Mesenquimales
Clnica: hemorragia + obstruccin
Dx: endoscopia alta, colonoscopia para descartar Capsula endoscpica.

Tumores intestino grueso.
Sitio ms comn: Sigmoides y recto 75%.
FR: Edad. >55 aos.
Sintomatologa: Sangrado.
Colon derecho: sangre oculta en heces
Colon izquierdo: sangrado y obstruccin.
Dx precoz y estadios: 1 Sangre oculta en heces. 2 Colonoscopia. TNM.
PAF: >de 100 plipos. 10 aos comenzar screening.
Alto riesgo: Sigmoidoscopia c/ 5 aos. Colonoscopia c/10 aos. SOH anual
Bajo riesgo: SOH. + Colonoscopia si sospecha.

Screening: SOH

Ca de colon:
Dx: colonoscopia y biopsia. Enema opaco 2 eleccin
ACE es pronstico. Pero es ms relevante TNM.
TAC solo para extensin.
Tx: Qx + QT adyuvante.
Qx: resecar tumor con 2 cm de mrgens + linfadenectoma + ligadura de vasos.

Ca de recto:
Tamaos y distancia del borde anal.
o Pequeos (3-4cm): Reseccin anal.
o Distal (>12cm): Reseccin anterior alta, con 5cm de margen (Recto superior)
o Media: (6 12cm): Reseccin anterior baja (Recto medio)
o Proximal (<6cm): Reseccin anterior baja (Recto inferior)
o Muy complejos: reseccin abdominoperineal.
RT + QT Neoadyuvante (citorreductor)

PAF
Forma ms comn de poliposis.
100% de riesgo de desarrollar cncer
Gen APC mutado
Colectoma siempre. A los 20 aos.
Comenzar screening a los 10 aos.
Lynch
45 50
Estudio: 20 aos + colonoscopia cada 1 o 2 aos.
No asociado a plipos.
Jven: colectoma total
Viejo: Segmentaria

Ano.
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Abscesos Fstulas (50% de los abscesos)
Se originan en criptas.
Tipos (segn respecto a esfnter)
o Perianal
o ISquirrectal
o Interfinte
o Pelvico
o Supraelevador
Etiologa: E. Coli, Proteus.
Dx: Clnico + Bh + TAC con abscesos (solo casos complicados)
Tx: drenaje quirrgico con herida abierta + aseo diario
o Antibiticos: Inmunodeprimidos: VIH o DM2.

Fstulas
Sintomatolga: Dolor transitorio + supuracin fecal + mancha la ropa
Etiologa: Crohn, traumatismos, infeccin criptoglandular.
Dx: Clnica, EF, Anoscopia. Si no: USG o TAC.
TX: fistulotoma** de eleccin (piel abierta), fistulectoma (retirar fstula).
o Setn: suturar trayecto fistuloso, (fistulas superiores)

Hemorroides:
Internas (4 grados)
o Tipos:
I) No prolapsa (dieta)
II) Prolapsa y reduce sola (dieta y ligadura)
III) Prolapsa y reduce manual (ligadura endoscpica)
IV) No reduce (hemorroidectoma)
o Clnica: Dolor, prurito anal, prolapso, rectorragia al defecar.
Externas (trombosis)
o Tx: solo si se trombosan o infectan.

Fisura:
Lesin de mucosa, si es crnica, afectan capas profundas.
Localizacin tpica: Posterior (por irrigacin) 90 98%
o Si es anterior: Crohn, VIH o Cncer. O 2 a parto distcico.
Desgarro por materia fecal dura.
La fisura duele Genera espasmo mala cicatricacin Riesgo de cronicidad.
Clnica: dolor intenso + rectorragia (no prurito) AL EVACUAR.
Tx: Pomadas, analgsicos + Sediluvios + vasodilatadores (diltiazem, nitratos) o botox.
o Si no: Qx: Esfinterotoma lateral interna.

** Hemorroide da comezn, fisura NO.

Anatoma - Esfnter anal
Subcutneo
Superficial
Profundo

Colecistitis.
Epidemiologa: 4:1.
Cuadro clnico: Murphy (+)
DX: Clnica + USG.
Tx: Colecistecoma laparoscpica, alternativas: Acido ursodesoxiclico o litotripsia.
Complicacin: Colangitis, coledocolitiasis, piocolecisto.

Colecistitis aguda: >3mm, liquido perivesicular.
LABS: Leucocitosis, Amilasemia, Hiperbilirrubinemia.
Hemocultivos si hay fiebre.
DX: Imagen USG. TAC o MRI.
Gammagrafia con HIDA: no comn.
Tipos:
1) Leve: Ciruga programada
2) Moderada: Masa, inflamacin, >17,000 leucos Qx urgente
3) compromiso sistemico Qx urgente
Tx:
Analgsicos: Ketorolaco
Antibiticos: Anaerobios = Metronidazol.
Qx:
o Precoz: Primeros 7 das.
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o Tarda: 2 a 3 meses despus.


Complicaciones:
Hidrocolecisto: Lito impactado en infundbulo Obstruccin con produccin de moco.
Piocolecisto: Sobrecrecimiento bacteriano con pus.
Xantogranulomatosa: Crnica
Porcelana: Predisposicin a cncer.
Mirizzi: Impactacin de lito vesicular en va biliar.

Otros:
Clico biliar: Menos de 6 horas**. Autolimitado. Analgsico: Diclofenaco (eleccin).
leo biliar: Fstula bileoentrica. Obstruccin mecnica por un clculo grande. 75% antecedente de litiasis. Fisiopatologa: Ileo
paraltico Peristalsis de lucha Aerobilia*** Aire en la vescula. Tx: Enterolitotoma: Abrir el intestino y sacar la vescula +
Colecistecoma.

Coledocolitiasis.
10 15% con colelitiasis
Dx: USG (tamao del coldoco) Normal <6mm, >7mm = dilatado. (de eleccin primero)
o Coalngiorresonancia
o CPRE: Diagnstico y teraputico (Gold estndar)
Tratamiento: 80% se resuelven solo (lito pequeo que se expulsa solo).
o Riesgo bajo: Colecistectoma y colangiografa.
o Riesgo moderado (evidencia de lito coldoco, sin complicaciones):
CPRE efectiva Colecistectoma
CPRE fallida Ciruga definitiva
o Riesgo alto (ictericia, colangitis, coledocolitiasis por imagen):
CPRE efectiva Colecistectoma
CPRE fallida Ciruga definitiva
o Lito impactado Derivacin bilioentrica. O coledocotoma + Y de Roux

Colangitis:
Estasis biliar
Triada de Charcot: Fiebre, dolor e ictericia (+ alteracin de conciencia, hipotensin)

Tumores hepticos
Tumor benigno ms frecuente: Hemangioma.

Benignos hepaticos
Adenoma heptico ACO (suspender ACO)
Hiperplasia nodular focal Benignos, forma de estrella, nico. En mujeres. Vasos aberrantes. No Tx. Vigilancia
con USG o TAC. Qx: dolor o crecimiento o inseguridad de benignidad.
Hemangiomas USG, ms frecuentes.

Benignos va biliar
Quistes de coldoco Tipo 2 (quiste externo no comunicante), resto de tipos: reseccin total
Enfermedad de Caroli: Quistes via biliar intrahepticos congnita colangitis y sepsis en jvenes. Dx:
USG, TAC, Colangiografa (eleccin). Tx: Reseccin afectacin. TRANSPLANTE.
Mirizzi: <50% Qx reparadora. >50% coledecotoma y Y de roux.

Carcinoma hepatocelular
AFP 80% pronstico.
Fenmeno de Wash-out (TAC) hace Dx:
o En cirrosis
>2cm Washout por TAC
1 -2 cm Wash out Biopsia.
Tx:
o Estadio A: 1 nodulo de < 5cm o 3 de <3cm, en Child A ciruga.
o Estadio B: Embolizacin
o Estadio C: Sorafenib

Angiosarcoma
Raro. Epitelio de sinusoides hepticos. Muy malignos.

Metastasis
Colon
Pulmn
Mama
Melanoma
Fosfata alcalina .

Colangiocarcinomas
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Dolor y prdida de peso. Bilirrubinas exageradamente elevadas (>20 o 30 mg/dL).


Dx: USG Dilatacin de va biliar. PFH elevacin progresiva.
Ca 19.9 ACE, CA125.
Extensin: TAC.
Tx: QT + RT. Paliativo. Irresecabilidad: cirrosis, ramas hepticas afectadas, metstasis a distancia, afeccin de
vena porta.


Periampulares
Ampuloma Hiperbilirrubinemia intermitente.
Cabeza de pncreas
Duodeno periampular
Tx: Whipple.

** Tumor ms frecuente de va biliar Vescula.

Pancreatitis: Lipasa es ms sensible que Amilasa (normaliza al 4 7 da).
PCR: gold standard para medir gravedad.
Pancreatitis: analgsicos: AINES o buprenorfina (opioides espasmo de esfnter de Odie)

Pseudoquistepancreatico
Por ruptura del conducto de Wirsung que alimenta al pseudoquiste
>6cm no remite espontneamente
Es necesario esperar 4 a 6 semanas para formacin de cpsula. Si no se forma a las 6 semanas, se opera.
Tx
o Pegarlos al estmago, al duodeno, o al yeyuno para vaciarlos.

Cicatrizacin
Tipos:
1 intencin - Herida limpia, bordes ntidos, no contaminada. Buena irrigacin. Cierre directo con sutura.
2 - Irregular, bordes necrticos, contaminada. Se deja abierta.
3 - Mixta.

5 Fases
1 - Inflamacin: Respuesta inicial.
2 - Epitelizacin: Migracin de piel. 24h
3 - Celular: Fibroblastos con neovascularizacin. 48 72h
4 - Proliferacin y sntesis de colgenos. Miofibroblastos 5 a 21 das
5 - Remodelacin 2 a 3 semanas.

Hipertrfica No sobrepasa limites de herida Z plasta
lceras rebeldes: Isquemia, estrangulamiento. Ca epidermoide. Quemados, Ulcera de Marjolin

Mordedura de serpiente
Coralillo Neurolgico, disnea, visin, respiracin.
Cascabel: Viperidae Cardiaco, arritmias, coagulacin.
Tx: prevencin de sndrome compartimental.
Antiveneno Faboterapia Primera hora
o Leve: 2 a 5 frascos
o Moderado: 5 a 10 frascos
o Severa: 8 a 20 frascos.
o Diluidos en suero fisiolgico.
Complicaciones:
o Rabdomiolisis, IRA, Shock
o Nios: CID, Necrosis, Sindrome compartimental.

Complicaciones PostQx.

Que tipo de pacientes se complican ms: Obesos, mala higiene.
Infeccin ms comn: Vas urinarias.
Tipos de heridas:
Limpia: No contacto con nada
Limpia contaminada: Contacto con vas urinarias o respiratoria. Profilaxis.
Contaminada: Secrecin o contacto con bilis, intestino, o genitourinaria infectada. Profilaxis.
Sucia: Pus o heces. Tx antibitico.

Fiebre postQx segn tiempo: Atelectasia 24 horas, catter 24 a 72, Infeccin de vas urinarias >72 horas.

Seroma: Destruccin de vasos linfticos, despus de 48 horas. Temprano.
Localizacin:
o Mano abdominal, inguinal, perineal Mamas.
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Tx: Puncin o drenaje: si no hay datos de infeccin.



Infeccin de herida qx:
Precoz
o E. Pyogenes,
o Clostriudium
4 das
o Estafilococos
Mas de 7 das
o Gram
o Anaerobios
Abscesos:
o Drenaje teraputico.
Fascitis necrotizante
o E. Pyogenes sobreinfeccin
o Fournier Flora mixta.
o No afectan msculos. Generan gas. Leucocitosis con PCR
o Radiografa: Presencia de gas / TAC o MRI: Extensin de infeccin.
o Tx: Clindamicina + penicilina. 2) clindamicina + metro. 3) Carbapenemicos + Ciruga.

Dehiscencia.
Evisceracin: Todo aberto, Intestinos fuera
Eventrado: Todo abierto, Intestino dentro.
Fuga de anastomosis: Buena irrigacin, no tensin, tejidos sanos = Buen pronstico.

Quemaduras
Sitio ms comn de quemaduras: nios extremidades.
o Escaldadura o flama.
Grados: 1, 2 superif
Frmula de Parkland: 4ml/kg x SCQ.
Complicaciones: Antibiticos tpicos.
Quemado crtico. <14 o >60 con 15% SCQ. O cualquiera 25% SCQ.
o Complicaciones por grados.
o 50% (1er grado), 35% (2 grado), 25% (3er grado). Cara, manos.
Tx: SNG + IBP (por riesgo de lceras por estrs) + sulfadiazina de plata + DEsbridacin + Injertos (3 y 4 grado)
Complciaciones: Rabdomiolisis Necrosis tubular aguda. Sndrome por inhalacin. Neumonas. Cicatriz
contracturada (en manos).

Hernias.
Ms frecuentes: Indirectas laterales a vasos orificio natural (no debilidad)
Frecuencia: Inguinales Incisionales.
Tipos: Incarcerada, estrangulada, incoercible (rebelde)
Femorales o crurales: Debilidad de agujero musculo-pectneo
Dx: EF acostado y parado.

Traumatismo abdominal.
Traumatismos abdominales cerrados y abiertos.
Abordaje de paciente estable: Conservador.
Ciruga de control de daos: Lesiones abdominales extensas, estabilizacin con empaquetamiento y operacin
en 2 tiempo.
FAST (+) = > 100 ml
LPD (+) = Bilis o sangre, 500 leucos o 100,000 hemates.
o Puncin en FID.
Complicacin:
o Sndrome compartimental (20 50% de los politraumatizados), incremento de presin intrabdominal
= Alteracin ventilatoria, cardiovascular, hipoperfusin renal y esplcnica, con isquemia de pared
abdominal.
o Dx: Sonda Foley medidora de presin
o Tx: Abdomen abierto (Bolsa de Bogot o VAC) + Fluidoterapia, diurticos, sondas.

Trauma.
Trauma cerrado Bazo:
Dx: FAST o TAC.
Tx: Estable: Conservador Vigilancia con LABs c/ 6h y TAC. Inestable: Qx.
Trauma penetrante Intestino
Dx: FAST o TAC
Tx: Estable: Conservador Vigilancia con LABS c/6h y TAC. Inestable: Qx con control de daos.
Trauma arma blanca Hgado.
Lesiones especficas:
Zonas:
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60

o
o
o

1 centromedial
2 Laterales
3 Plvica.


Enfermedades de la pleura.
Signo radiolgico ms temprano de derrame pleural: Borramiento del costofrnico posterior. Despus de
laterales.
Forma de localizar un derrame encapsulado (5 a 7 das). Ultrasonido torcico.
Sntomas de derrame pleural
o Disnea Dolor pleurtico Fiebre (si es infeccioso).
Diferencias derrame pleural masivo de atelectasia:
o Atelectasa: desplaza ipsilateral.
o Derrame: desplaza contralateral.
Determinar origen del derrame pleural: C6-C8, debajo de punta escapular Toracocentesis.
Tipos de derrame pleural: Trasudado o exudado.
o Criterios de Light: 60% LDH, 50% Protenas, 66%
Causa ms comn de derrame pleural Cardiaca.
Causa ms comn de exudado Paraneumnico.
Derrame pleural con chingos de amilasa Perforacin esofgica, pancreatitis, tumorales.
Indicacin de sonda endopleural paraneumnica.: ph <7.2, Glucosa <60, empiema, tincin o cultivo positivo.
Neutrofilia en derrame pleural? = Paraneumnico = Neumona.
Linfocitosis en derrame pleural? = Neoplasia o Tuberculosis.
Eosinofilia en derrame pleural? = Asbestosis, parsitos, frmacos.
Derrame hemtico? = 1% a 49% de Hto 3 Ts =
o Trauma, TEP, Tumor. (>50% = Hemotorax)
Derrame paraneumnico loculado? = Fibrinolticos.
Tratamiento de derrame pleural maligno? = Mesotelioma Drenaje torcico y pleurodesis.
Neumotorax primario espontaneo Varon, joven, entre 20 y 40, alto, delgado, fumadores, ruptura de bulas.
Cmo se mide un neumotrax? = Porcentajes (15%, 30%, 70%)
o Pequeo: pice primera costilla: Pequeo <3cm, Grande >3cm.
o 20% Indicacin de sonda endopleural.
Cundo drenaje? Grande o grandes sntomas.
Cundo se retira un tubo torcico? 100ml/24 horas. Retirar succin y valorar radiogrficamente.
Neumotrax a tensin Tx: LAM 2 EIC: sonda torcica
Sntoma ms comn de tumor pulmonar: TOS** (>2cm = Maligno)
Cavitaciones neoplsicas: Epidermoide (ms frecuente) y clulas grandes
o Centrales: Epidermoides y microctico. PErifericos: Adenocarcimoas y clulas grandes.
Pancoast: Dolor hombro y brazo: Races nerviosas: C8, T1, T2. Ganglio estrellado: Horner.

Carcinoma microctico Localizado: Confinado a un hemitorax.
Tx: QT + RT (En todos los estadios)
Carcinoma no microctico
Estadio 1 y 2 (<7cm) Lobectoma o neumonectoma
IIIA QX + QT
IIIB QT + RT
IV QT
Ndulo pulmonar solitario
<3cm + SIN atelectasias + SIN adenopatas (Bien circunscritas).
Malignidad: Tamao (>2cm), bordes, calcificaciones, crecimiento, Edad (>35 aos), Factores de riesgo:
tabaquismo.
DX: TAC + broncoscopia
Seguimiento:
o Benigno: RX cada 3 a 6 meses.
o Maligno: Fibroscopia o puncin torcica percutnea.

Trasplante pulmonar
Indicacin ms frecuente
o Unipulmonar EPOC.
o Bipulmonar Fibrosis Qustica.
o Cardiopulmonar Hipertensin pulmonar primaria.
Mortalidad en primer ao Infecciones (CMV, Aspergillus)

Trauma torcico
Neumotrax a tensin: BECK**.
Trax inestable: > 3 costillas, en >2 puntos. ** Sine qua non.
o Tx: Analgesia, ventilacin, fluidoterapia + fijacin quirrgica.
Hemotorax masivo: Qx: 1500 cc de inicio + 200 cc / hora.
o Arterias: Intercostales o Mamaria interna.

Tamponade cardiaco:
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Triada de Beck: Ingurgitacin yugular + ruidos cardacos + Hipotensin.


Dx: Ecocardiograma.
Tx: Pericardiocentesis (subxifoidea 45 16 18 gauges).


Patologa artica.
Aneurisma: TAC. USG de primera instancia. Maybe.
o Dimetro con riesgo de ruptura: > 5.5 cm o crecimiento de 0.5 cm / ao.
Diseccin artica: Marfan, Vasculitis, Reumatologa.
o Takayasu, AR o LES.
o Dx: Angio-TAC** Golden Choice. AngioRM
o Tx: Ciruga, slo en sntomas o >5.5 cm
o Sndrome artico agudo: Dolor intenssimo
Ascendente, anterio. Descendente: Entre escpulas.
Etiologa:
Diseccin artica (80%)
Hematoma intramural (15%) Diseccin ntima y media
Ulcera ateroesclertica (5%)

o Aneurisma arta ascendente: Tipo A

Enfermedades arteriales.
Ateromas femorales o poplteos + ateromas coronarios
Insuficiencia arterial:
o Indice tobillo-brazo. Primer abordaje.
Claudicometra
Eco-Doppler
Arteriografa-AngioTAC.
o Tx:
Mdico: Cilostazol (vasodilatador y antiagregante), pentoxifilina, aspirina/clopidogrel.
o >150 mts camina = IIA
Oclusin arterial aguda:
o 5 Ps
Pain
Parestesias
Palidez
Pulso ausente
Paralisis.
o Dx: Clnico + Doppler
o Tx: Heparina + Analgsicos + Traccin con baln. O embolectoma abierta.

Enfermedad venosa
Sistema profundo
Sistema superficial: Femoral comn y safenas.
Prueba de Perthes. Con torniquete distingue entre circulacin profunda y superficial.
TVP
Triada de Virchow: Hipercoagulabilidad + Dao endotelial + Estasis o turbulencia.
Inmovilidad o postqx.
Sntomas: Dolor distal a la obstruccin. + CALOR*** + Hiperemia
Dx: Clnico + USG Doppler. O Angio-TAC o Angio-MRI. O Venografa.
Profilaxis: Medias o vendajes + deambulacin temprana + enoxaparina.
TX: Anticoagulacin INR 2 3. Trombolisis o Filtro de vena cava.

TVS Enfermedad venosa superficial
No tromboembolia + Dolor
Anticoagulante: No
Tx qx: No.
Autolimita sola.
Tx: Analgesia
Complicaciones: Secundario a vrices.
o Varices: Tx: Escleroterapia, o safenectomas.

Diarrea.
Definicin de OMS: 3 o ms en 24 horas + cambios de consistencia.
Causa ms comn: Infecciosa (viral): Rotavirus o Norwalk
Enterotoxigenicas: Intestino proximal.
Enteroinvasiva: Intestino distal.
Enterotoxigenicas
o Vibrio clera
o E. Coli entero-tox
o E. Coli =157OH7
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o Clostridium
o Staf. Aureus.
Enteroinvasivas
o Invasin de epitelio + lceras
o Salmonela - AB
o Campilobacter - AB
o Shigella - AB
o Yersinia
o E. Coli <1 ao de edad.
Diarrea del viajero
o Inicio 2 a 3 das. Resolucin 3 5 das.
o Tx: Loperamida 4 mg cada evacuacin. MAXIMO: 16mg
No usar en disentera ni en CUCI. Riesgo de leo paraltico.
Virales
o Rotavirus Grave en lactantes
o Calcivirus - Mariscos
o Adenovirus Lactantes diarrea ms prolongada.
o Astrovirus Ancianos y nios
o Torovirus Hospitalaria y nios - a veces sanguinolenta.
Protozoarios
o Entamoeba hystolitica 90% portador asintomtico.
o Dx: Hemaglutinizacin indirecta (anticuerpos en sangre) / Anticuerpos vs EH / Colonoscopia y biopsia.
o Tx:
Luminales: Paramomicina (embarazo) o Yodoquinol
Tisulares: Metronidazol, eritromicina.
Invasiva: disentera = 2 frmacos.
Giardia Lamblia
o Asintomticos Diarrea crnica.
o Atrofia de vellosidades (adherencia de mucosa) Duodeno
o Dx: Microscopa: en heces o aspirado duodenal.
o Tx: Metronidazol 250mg c/8 horas/ 5 das.



Diarrea crnica.
> 4 semanas.
Osmtica
o Manitol
o Deficit de lactasa
o Solutos no absorbibles.
Estetatorreica
o Celiaca
o Sobrecrecimeinto
Secretora
o Tumores secretores
o Enterotoxinas
Motilidad: intestino irritable
Inflamatoria: EII Cuci Croh
Facticia: Laxantes = Melanosis colnica: colon oscuro.

EEI
Crohn: Granulomas no caseificantes. Mucosa empedrada. Segmentaria. Respecta el recto. Agregado linfoctico.
o ASCA
o Eritema nodoso
o Fiebre, dolor abdominal, diarrea, plastones. Fistulas
CUCI: Criptas, Infiltrado PMN, Tabaco ayuda. Continua. lceras sangrantes que hacen pseudoplipo.
o ANCA
o Pioderma gangrenoso
o Tenesmo, rectorragia.

Edades: 15 a 35. 60 a 70. Doble pico.
Dx: Clnica + endoscopia + biopsia.
TX:
Leve
< 5 evacs. al da
5-ASA (Mesalazina)
Afebril
Hb>12
Moderado
5 a 10 evacs. al da
5 ASA (Mesalazina)
Febrcula
GC orales
Hb 8 - 12
Severo
> 10 evacs. al da
5 ASA (Mesalazina)
Fiebre
GC- IV
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Hb <8
Dependientes o resistentes:
CUCI Ciclosporina o Infliximab
Crohn Metotrexate o Infliximab
Mantenimiento: 5-ASA Azatioprina o 6-Mercaptopurina Infliximab.

Complicaciones:
Sangrado rectal
Megacolon txico:
o Brotes moderados o graves.
o Precipitantes: enema opaco o colonoscopia
o Rx: de abdomen >6cm transversales.
o Tx:
Ayuno
Esteroides
Cobertura: Metronidazol + Ciprofloxacino.
Si no mejora a las 24h: colectomas total.
Reservoritis
o Infeccin de reservorio en J.
Riesgo de tumores:
Pancolitis 8 aos o colitis izquierda x 15 aos.
o CUCI:
8 aos Ca de colon. Afectacin extensa y duradera.
Proteccin: Mesalazina
o Crohn:
Adenomas colorrectales
Adenomas intestino delgado
o Colonoscopia cada 1 2 aos con 4 biopsias cada 10 cm.
Sin displasia Cada 2 aos
Displasia bajo grado Control c/ 3 meses
Displasia de alto grado Confirmar 2 opinin Colectoma
Carcinoma colectoma.

Sndrome de intestino irritable.
Hiperalgesia visceral. No sangre, ni prdida de peso.
Alternancia estreimiento y diarrea. Dx: De exclusin.
Tx: Dieta alta en fibra. O: Trimebutina. ISRS Fluoxetina, paroxetina.
Criterios de ROMA 3:
o Mejora al evacuar
o Alteraciones de frecuencia asociadas a sntomas.
o Alteraciones de consistencia.

Pancreatitis grave: RANSON >3 o APACHE >8.
Pseudoquiste: Conducto de Wirsung perpetua ruptura qustica.
Pancreatitis crnica Compresiones y dilataciones cirrticas y congestivas de la va pancretica principal.
Triada pancretica: Diabetes, esteatorrea y calcificaciones = Pancreatitis crnica.
Dx: CPRE / Dilatacin de Wirsung / Estimulacin con secretina.
Riesgo aumentado de Ca. De pncreas.
A mayor gravedad, menos dolor.
Tx: Enzimas orales + evitar anticidos con Magnesio y Calcio.

Esclerodermia:
Atrofia de msculo liso Msculo liso flcido.
EEI dbil, contracciones dbiles, 2/3 distales.
Clnica:
o Disfagia Procinticos
o ERGE IBP
Dx: Manometra
Acalasia cricofarngea
Hipertona de msculo cricofarngeo.
Clncia: Tos y microaspiracines
Dx: Trago de bario, posible endoscopia.
Tx: Miotoma cricofarngea.
o Pero si ERGE (+) Dilatacin endoscpica con baln.
Acalasia
EEI jodido:
o Primaria: Clsica o vigorosa
o Secundaria: Adenocarcinoma, chagas, radiacin.
Fisiopatologa: Auerbach jodido. Contracciones terciarias.
Clnica: Disfagia, regurgitacin, dolor torcico Prdida de peso.
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o Si tiene ERGE, no es acalasia.


DX: Ausencia de burbuja gstrica, punta de lpiz
o Manometra: Estudio de eleccin
o Endoscopia: si sospecha de neoplasia.
Tx: Calcioantagonistas (relajan EEI) / Endoscopia: Dilatacin o toxina botulnica. Qx: Miotoma de Heller +
Funduplicatura de Toup.
o Seleccin depende de riesgo quirrgico, o manipulacin previa.
Espasmo esofgico difuso
El esfnter esofgico inferior: Si sirve, pero en ayuno se entorpece.
Dolor torcico, intermitente.
Manometra dudosa: solo en sntomas.
Tx: Nifedipino o nitratos, o dilatacin endoscpica o miotoma.


Zollinger Elisson
Tumor: Cabeza pncreas. Ulceras: 2 - 3 porcin del duodeno.
Es un gastrinoma 66% son malignos. 25% asociado a NEM
Varones de 35 a 65 aos. Dolor: sntomas ms frecuentes.
Diarrea malabsortiva.
lceras difcil control
DX: Ulceras inusuales, refractarias, GASTRINA , Inyectar secretina y estimulan + Gastrina.
o TAC, MRI, Gammagrafia con Octreotide.
TX: 60mg IBP en ayuno (sintomtico)
o Gastrectoma total Controla hipersecrecin
o Whipple.

Hepatopatas
Marcadores de hepatopata: ALT (Ms especfico de hepatocito)
Colestastis: GGT + FA + BT + USG (1 eleccin)
Hgado graso y embarazo: AST>ALT
Hepatopata crnica: Gammaglobulina , TP alargado.

PFHs
Albumina y TP
Amoniemia Necrosis heptica masiva + encefalopata
Carbohidratos: Hiperglucemia e hipoglucemia (peor pronstico).
Bilirrubina indirecta: Trastorno de conjugacin o captacin de bilirrubina.
Colestasis
Ictericia, acolia, coluria, prurito.
Fosfatasa Alcalina , + 5-nucleosidasa y GGT: Diferencial de sea.
o Dx: USG
o Colangiografa Transparietoheptica. (CTPH) Estenosis o fstulas, es percutnea.
o CPRE: Riesgo de: Pancreatitis, hemorragia, perforacin duodenal, sepsis biliar.
o Colangiorresonancia: Sens y Esp. Similar a CPRE.
o Ecoendoscopia: Lesiones mpulas de vter, tumores de pncreas.

Metabolismo bilirrubina

Indirecta:
o Produccin
Hemoltica Kernicterus Infartos tisulares
o Captacin
Contrastes Sx de Gilbert
o Conjugacin
Ictericia fisiolgica del RN.
o Genticas: Glucoronil transferasa - Hereditaria
o (Crigler Najar 1: ausencia total de glucoronil transferas = mueren en 1 ao)
Sx de Gilbert Dx: Ayuno + cido nicotnico = BI Buen pronstico. Tx: fenobarbital.
Sx de Crigler Najar tipo 1 (ausencia total) Dx: BI 20 mg/dL
Sx de Crigler Najar tipo 2 (ausencia parcial) Tx: Fenobarbital
o Adquiridas
Glucoronil transferasa - Adquiridad
Frmacos, cloranfenicol, Vitamina K

Mixta Indirecta y Directa
o Excrecin
Sx Dubin Johnson
Excrecin ausente: 3 10 mg/dL
Color pardo negruzco en el hgado.
Sx Rotor

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o
o

Excrecin parcial.
Almacenamiento
Ms leve.
Ictericia recurrente del Embarazo
Defectos Adquiridos de excrecin
Cirrosis, etc.


Frmacos: Dao heptico.
Frmacos de dao comn
o Paracetamol
o Azoles
o MTX Fibrosis
o Vasculares
o ACO
Mecanismos:
o Directo: Dosis dependiente
o Idiosincrtica: Sensibilidad personalizada
Paracetamol
o Metabolito txico: N-acetil- para amina.
o Antdoto: N-acetyl-cistena
o Estados
1: Nausea, vmito GGT
2: PFH , dolor HCD, malestar
3: Pico mximo, ictericia, encefalopata, coagulopata Defuncin
4: Recuperacin.
o Dx: Referencia paciente.
o Tx: Carbn activado (<24 horas) + N-acetil-cisteina (Ideal: <10 horas): 140 mg/kg bolo + 70mg/kg cada 4
horas x 17 dosis = 10 gr en 8 horas.
Valproato
o Higado graso, en nios. Primeros 2 meses de tratamiento.
o Despus de 1 ao, ms raro.
Esteroides o amiodarona.
o Esteatosis no alcholica
o Generan cirrosis
o Elevan PFH : levemente.
MTX
o Fibrosis heptica
o Dx: slo con biopsia
o Dao acumulativo Cirrosis
ACO (Anablicos - Tamoxifen - danazol)
o Lesin vascular
o Budd Chiari : trombosis de venas heptica. Con ACO
o Adenomas y carcinoma hepato elualr
Isoniazida, Metildopa, Ketoconazol oral
o Hepatitis aguda
o Si ictericia cirrosis 10%
Fenitona Fenobarbital - Carbamazepina
o Hepatitis aguda
o Fiebre, rash, eosinofilia, granulomas.
o Tx: Retirar el frmaco
o Feinotonas y Amoxicilina No mejoran en 3 meses al retirar.

Hepatitis:
Alcohol centrolobulillar
Aguda viral Periportal, infiltrado PMN.
Crnica persistente membrana conservada, espacio portal
Crnica activa sacabocado: necrosis en puente. Ruptura de membrana
Cirrosis Cirrosis micronodular

Hgado graso alcohlico:
AST>ALT, hgado grande y amarillo; lesin ms frecuente heptica. Triglicridos en parnquimas.
Tx: esteroides.
Hepatitis alcohlica directa:
Degeneracin hepatocito. 2AST>ALT. Alteracin coagulacin. TP . Iones alterados. Tx: Dieta, vitaminas,
Esteroides si hay caso grave
Cirrosis: TP alargado, pancitopenia, albumina

Cirrosis:
6 causa de muerte.
Fibrosis + ndulos de regeneracin.
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Etiologa: Alcohol, virus, frmacos


Clnica: Ictericia, araas vascular, eritema palmar, dolor, Contractura de Dupuytren (4 y 5 dedo), ginecomastia
LAbs: PFH, albumina , coagulacin mala.
Dx: biopsia siempre.
Compensada: 90% sobreviven, descompensada 10% sobreviven a 5 aos.
Tx: de complicaciones.


Child Pugh:
Protrombina >50%, 30 a 50, <30%
2.8 y 3.5 de albumina

Hemocromatosis
Deposito extra de hierro. Gen HFE, HLA A3. Cromosoma 6.
DX:
o Manifestaciones fenotpicas
Transferrina y ferritina
BH con sobrecarga frrea.
o Cribado en familiar: BH y cintica de hierro. Genes Biopsia heptica.
Sntomas
o Piel obscura o hiperpigmentada
o Comportamiento agresivo o distrado (hipfisis)
o Insuficiencia cardiaca
o Hipogonadismo
o Artropatas
Saturacin <45% = Normal
Saturacin >45% + Ferritina >400 = Genotipo?
o C282Y/C282Y o C282Y/H63D = Hemocromatosis.
o Si no: descartar otra causa.
Ferritina > 1000 = complicada
TX: Flebotomas repetidas hasta [ferritina <50]
No tolera: desferroxamina SC (quelante)
Si cirrosis: Trasplante heptico.

Enfermedad de Wilson
Falta de quelacin de cobre.
Ceruplasmina Incorpora cobre si falla acumula
ATP 7B Cromosoma 13
Clnicas de presentacinn
o Neurolgica (20 aos de edad): Sndrome acintico rgido
o Psiquitrica: Personalidad, comportamiento
o Heptica (ms freucnete en nios)
Transaminasemia + Anemia hemoltica con Coombs (-) + Hepatitis aguda grave
Dx
o Anillo de Kayser-Fleischer
o Ceruloplasmina srica
o Cobre srico
o Cobre urinario
o Biopsia con cobre
o ADN para mutacin ATP 7B
Tx:
o Quelantes:
Penicilamina (+ piridoxina, por efectos neurolgicos)
Trientine: Anemia sideroblastica, ferropenia.
ZINC (solo mantenimiento): EA: eleva amilasa y lipasa, gastritis.

Complicaciones de cirrosis
Sndrome hepato-renal
Encefalopata heptica.
Hipertensin portal:
o Resistencia + Gradiente >12 mmHg** (normal <10)
o Pre-heptica: trombosis, esquistosomiasis**
o Heptica: cirrosis
o Post-heptica: Budd-Chiari (trombosis portal)
o Colaterales: formaciones de vas porto-sistmicas:
Hemorroidales, esofgicas, vena umbilical (Cabeza de medusa).
o Clasificacin: Child Pugh
o Alteracin
Funcional y estructural.
o signos:
Directos: Gradiente porto-heptico.
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Indirectos:
Hiperesplenismo
Vrices esofgicas
Circulacin colateral
Repermeabilizacin de vena umbilical
Dilatacin portal: > 13mm


Vrices esofgicas
STDA ms comn en cirrticos.
Letal 5 10%
Tx: endoscopia o mdico.
o Endoscopia: Probabilidad de sangrado: Varices grandes sangran, puntos rojos: sangran, eritema:
sangran
Profilaxis y vigilancia: Endoscopia.
o Ausencia: Endoscopia 1 a 3 aos
o Varices I-II = 1 a 2 aos.
o Varices III (25 -50%) y IV( >50%): B-blockers (propanolol) o Ligadura o baln.
Hemorragia activa:
o LEB o esclerosis + Terlipresina o somatostatina.
o Si refractario: Esclerosis de rescate o sonda de baln o Linton.
o Si refractario: TIPS: Comunicar cava con vena porta con STENT
o Si no: Trasplante heptico.
Profilaxis secundaria:
o Propanolol + Mononitrato (+- LEB)
o Respuesta buena: Mantener
o Respuesta mala: LEB. Si no TIPS.

Ascitis:
80% tienen cirrosis heptica
Matidez cambiante o signo de la oleada
USG o paracentesis (Mc Burney Izquierdo).
o Gradiente Albumina srica / ascitis = >1.1 = http
o Leucos: Valorar infeccin
<500 Leu. O <250 PMN = cirrosis, cardiaca, o nefrtica.
> 500 y/o Z250 o <50% PMN = Carcinomatosis o peritonitis tuberculosa.
> 500 y/o Z250 o >50% PMN =
1 solo germen: Peritonitis bacteriana espontanea
o Protenas: causas secundarias
o Citologa: neoplasia o carcinomatosis
TX:
o Espironolactona + dieta hiposdica.
Furosemida
o Ascitis refractaria: paracentesis evacuadora: 8gr/L de albumina.
o TIPS si muy jodidos. >65 aos, no encefalopata
o Ascitis a tensin. Paracentesis evacuadora + diurticos.

PBE: E coli y neumococo

Oftalmologa


Causa ms frecuente de prdida de visin Ametropas

Prpados
Tumor benigno + frecuente hemangiomas o nevos. NO qx, aumentan, con maniobras de Valsalva
Tumores premalignos Queratosis senil y xerodermia pigmentosa
Tumores malignos 90% Basocelular, prpado inferior, canto interno.
Ca epidermioides es el que ms metastazia
Melanoma es el ms maligno.

rbita.
Tromboflebitis de seno cavernoso Exists.
Fistula carotido-cavernosa = Proptosis pulsatil.**
Etiologa: Traumtica o espontnea.
Exoftalmos
Nios celulitis orbitaria
Adultos Oftalmopata distiroidea
En ambos, la 2: Pseudotumor inflamatorio

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Otorrinolaringologa


Cuerpo extrao Meato inferior (estrechez anatmica)
Anatoma vascular Plexo de Kieselbach (anterior: anastomosis cartida interna y externa)
Riesgo de infecciones intracranenanas.
Rinosinusitis bacteriana No dar antihistamnicos. Rinorrea purulenta.
Ocena rinitis atrfica, bilateral, apestosa.

Atresia de coanas
Alteracin ORL congnita + frecuente
Unilateral es + frecuente (Dx en el adolescencia tarda)
CHARGE: Coloboma + Heart disease (+ frecuente) + Atresia de coanas + Retraso del desarrollo + Genitoruniario
+ Ear.
Clnica:
o Rinorrea purulenta crnica
o Sinusitis
o Bilateral: Riesgo para RN, disnea que mejora con el llanto y empeora con la deglucin.
Tx: Chupones especiales como cnulas de Guedel. Ciruga a las 10lb.

Neoplasias benignas
Osteoma frontal Tumor benigno ms comn de senos paranasales
Tx: Qx, solo en sntomas obstructivos.
Mucocele Factor de riesgo: Trauma intranasal. Tx: Qx siempre.

Osteoma
Mucocele
Hemangiomas
El + frecuente
Seno frontal (++)
Congnitos
Traumatismo previo
Varones prepuberes con ant.
No se tratan hasta pasar los 3 aos
Seno frontal (++)
Familiar y trauma previo
Tienden a evolucin.
Densidad sea en Rx
Densidad de partes blandas
Asintomtico o cefalea
Siempre Qx
Qx: slo en sntomas

Neoplasias malignas
Ca epidermoide: Seno maxilar ++ frecuente nasal.
Epidemiologa:
o Varones, adultos.
o NO FR alcohol o tabaco.
o FR: exposicin a polvo a nquel. Papiloma invertido.
o Tipo + frecuente: Epidermoide
o Localizacin: Maxilar Etmoidal
Clnica:
o Insuficiencia respiratoria
o Epistaxis
o Rinorrea purulenta unilateral
o Otitis media del adulto* (aguda o con derrame)
o Clnica mandibular
Dx: Endoscopia + TAC.
Estadiaje:
o T: T1 y T2: locales/tempranos. T3 y T4: Invasin cercana/lejana (no son quirrgicos)
o N: N1, N2: Ipsilaterales <3/3-6 cm. N3: Cualquiera >6cm
Tx: Precoces: Qx + RT, Avanzados: QT/RT

Desviacin septal
Clnica:
Obstruccin unilateral
Epistaxis
Cefalea y dolor facial Ganglio esfenopalatino Parestesias, cefalea, dolor facial.
Rinosinusitis recurrente
Ronquidos con o sin SAOS.
Descarga retrofarngea
Hipoacusia
Anosmia o cacosmia.
Tx: Septoplasta +/- Rinoplastia +/- Ciruga de cornetes

Rinitis aguda
< 4 semanas (AGUDA)
Rinitis alrgica Eosinfilos + IgE Mucosa plida Tx: Esteroides intra-nasales: fluticasona, budesonida
(embarazadas).
Rinitis vasomotora Hiperfuncin parasimptica Estilo de vida + Cromoglicato + anticolinrgicos +
Esteroides tpicos.
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Coriza/Catarro comn Rinorrea serosa o mucopurulenta + Ataque al estado general Mucosa edematosa
+++, enrojecida Tx: descongestionantes nasales [NO ms de 7 das], vasoconstrictores, antitrmicos.
Oximetazolina



Asociaciones

Clnica

Crnica
Hipetrofia
NARES (no alrgica)
R. del embarazo
R. por frmacos.
Obstruccin,
exudado, rinolalia

Mucosa

Estenosis,
tumefaccin

Tx

Conchotoma
Turbinectoma

Seca

Ocena

Plipo

Epistaxis frecuente
Sequedad
Costras
Atrfica
Seca
Costras
Pomadas oleosas
Lavados

Secreciones ftidas
Raza amarilla
Cacosmia
Atrficas
Costras verdosas

Obstruccin
inflamatoria

Ciruga de Eyre

Polipectoma
endoscpica

Aspecto de uva


Enfermedad sistmicas con rinitis.
Wegener Granulomas cavitados, perforacin septal. Tx: Ciclofosfamida + Corticoesteroides
Granuloma letal de lnea media Destructivo, Linfomas NK.Tx: QT/RT
Rinoescleroma Klebsiella rhinoescleromatis. Clulas de Mikulicz. Tx: ciprofloxacino.
Mucormicosis rinocerebral Erosin de mucosa, hueso, tejidos blandos. Rapida evolucin.
Inmunocomprometidos. Tx: Qx + antifngicos [Anfotericina B + caspofungina]. Costras negras. Mortal. <30%
supervivencia.
Sarcoidosis Granulomas NO caseificantes, que engrosan mucosa, asociaran clnica pulmonar. Tx:
Corticoesteroides. Sarcoidosis = Rojo congo.

Proyecciones
Caldwell (Frontal)
Frontal Etmoidal
Waters (Menton)
Frontal Maxilar
Hirtz (base del crneo)
Esfenoides Etmoides
Lateral (bitemporal)
Frontal Esfenoidal Silla turca - adenoides

Complicaciones de rinosinusitis.
Orbitarias
o + frecuentes.
o + origen etmoidal
o Celulitis preseptal celulitis orbitaria (postseptal) Absceso subperistico Absceso orbitario (pus en
toda rbita) trombosis de seno cavernoso (FIEBRE EN PICOS).
Intracraneales
o Meningitis [etmoidal o esfenoidal]
o Absceso epidural [foco frontal]
o Absceso cerebral Empiema Osteomielitis

Poliposis nasosinusal
Rinusinusitis peculiar bilateral Histologa: Mastocitos + eosinfilos. Benignos.
Forma de racimos de uva
Tipos
o Killian Antrocoanal nico unilateral joven visible de seno maxilar.
o Sx de Woakes Poliposis + Deformidad facial
o Enf. De Widal Alergia a ASA + Asma + Poliposis bilateral.
o Papiloma nasal invertido Unilateral Riesgo de malignidad.

Epistaxis.
95% anteriores (rea de Kiesselbach : rea de Little)
5% posteriores (Arteria esfenopalatina)
Etiologa idiopticas.
Enfermedad Randu-Osler-Weber
Telangiectasias hereditarias. Epistaxis + STD.
Hematomas septales
Siempre se drenan si se encuentran.

Perlas CTO
Otitis externa maligna (osteomielitis base del crneo) Pseudomonas aeruginosa
Vigilancia pos-tratamiento de otitis externa maligna Gammagrafa con galio.
Otitis externa mictica Aspergillus sp.
Fisiopatologa de otitis media Disfuncin de trompa de Eustaquio.
Tx eleccin OMA amoxicilina 90 mg/kg/d
Presbiacusia jode primero regiones agudas
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Vrtigo postural movimientos, perifrico, nistagmus. NO sntomas auditivos.


Neuronitis vestibular vrtigo perifrico, de horas a das. Mas incapacitante. Mareo residual. NO sntomas
auditivos.
Insuficiencia vertebrobasilar Vrtigo + acfenos, por ateroesclerosis, en cuello.
Enfermedad de Meniere Vrtigo perifrico, hipoacusia sensitiva, fluctuante, acfenos, sensacin de plenitud
aural. Afecta tonos graves. Recupera.
Trauma acstico Afecta tonos agudos. Auditivo. NO sntomas vestibulares.
Otoesclerosis Hipoacusia + acufenos + vrtigo
Neoplasia de odo interno 1 Schwanoma o neurinoma del acstico Meningioma.
Vestibulitis nasal S. Aureus.
Complicacin ms comn de sinusitis Celulitis orbitaria
CRUP Paramixovirus.
Epiglotitis Haemophylus influenzae
Faringitis Pyogens
Herpangina (cavidad oral y orofaringe): respeta vulas, lceras pequeas (herpes son ms grandes).
Coxsackie
Otitis media crnica Siempre pseudomonas.
Otitis externa aguda 1 Pseudomonas, 2 S. Aureus.
Disgeusia 1 medicamentos.
Sabores: dulce salado amargo cido
Ageusia total prdida de todos los gustos.
Causa tumoral ms frecuente de anosmia Meningioma del bulbo.
Fractura ms comn de cara Huesos propios de la nariz.
Amigdalitis aguda Pyogenes (82%: portadores farngeos)
o Exudado: 50 70%. Tx: penicilinas.
Difteria y mononucleosis placas grisceas en faringe.
Sialoadenitis aguda S. Aureus.
Vacuna de gripe Protege contra neumona y meningitis, no contra cuadro gripal.


Parlisis facial.
Nervio facial Conducto auditivo interno (junto con NC VII) Porcin mastoidea
Glndula submandibular, submaxilar, lagrimal.
1 rama Lacrimal. NERVIO PETROSO SUPERFICIAL MAYOR
2 rama Msculo estapedio (proteccin platina-estribo)
3 rama cuerda del tmpano gusto 2/3 anteriores de la lengua.

Parlisis de Bell (completa) Ms incidente** Parlisis ms prevalente: Parlisis incompleta.
Parlisis + vrtigo = mal pronstico (cualquier involucro extra es mal pronstico) [recurrencia es de mal pronstico]
Test de Schirmer Lagrimeo. Patolgico si la diferencia entre ambos ojos es >/= 30%. Define necesidad de proteccin
corneal.

Parlisis facial de Bell Polineuroptico (involucra ms nervios) asociada a VHS. Recuperacin espontnea: 90% Tx:
esteroides (PDN 1mg/kg/d x 1 semana) + rehabilitacin facial + antivirales (Aciclovir valaciclovir) 5 veces al da.
Parlisis facial de Ramsay-Hunt Herpes Zoster tico. Otalgia + erupcin vesicular.

Lesiones premalignas.
Leucoplasia (lengua borde lateral, trgono retromolar) 5 % de malignidad Tx: Vigilancia, si progresa Qx.
Eritroplasia 95% de malignidad. Tx: Siempre Qx.
Liquen plano

SAOS
Severidad depende de # de apneas.

Angina de Ludwig Absceso submandibular bilateral secundario a infeccin de proceso dentario.
Absceso parafarngeo Trismus**
Absceso retrofarngeo Trauma de pared posterior

Tumores benignos
Rinofaringe
Angionasofibroma juvenil Benigno
o EXCLUSIVO DE HOMBRES.
o NO BIOPSIAS
o Dx: Fibroscopia flexible o rinoscopia posterior + MRI/TAC + Arteriografa
o TX: Qx Embolizacin previa.
o Pronstico: Recidiva frecuentemente.
Orofaringe
Fibroma Trauma crnico en reas de roce. Tx: Qx
Papiloma: Ms frecuente**, Lengua vula laringe. Tx: Qx.
pulis Tumor del embarazo.
o Granuloma piognico en encia
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

71

o Se ulcera, no dolor
o Tx: Qx
Cncer de cavum Cncer de nasofarnge Obstruccin de trompa de Eustaquio Otitis media serosa de
repeticin.

Hipofaringe
Siempre malignos.
Trauma facial
Techo maxilar = Piso de rbita.

Glndulas salivares
Partida SEROSA [Stenon 2 molares]. (NC IX y V Glosofarngeo y trigmino)
o 30% de secrecin.
o Sialoadenitis aguda Dolor parotdeo con otalgia, fiebre, trismus y celulitis.
o Adenoma pleomorfo Tumor benigno ms comn.
o Mucoepidermoide Tumor maligno ms comn.
Submaxilar MIXTA [Wharton - frenillo]. (NC VII Facial)
o 60% de secrecin
o Sialolitiasis. 90% Dolor y tumefaccin despus de comer
Sublingual MUCOSA [Bartholin piso de boca].
o 5 % de secrecin [resto por Glndulas salivares menores]
o Rnula. Inflamacin de piso de la boca. Tx: Siempre Qx.
Dx y Tx: Betalactamicos o macrlidos + clinda o metro. Stent, Qx. + Sialogogos + espasmolticos.

Tumor de Whartin Tumor parotdeo, posiblemente bilateral. NO riesgo de malignidad. Riesgo Tabaco.
Tumor de glndulas salivares EXCLUSIVAMENTE DOLOROSO Tumor adenoideo qustico.
Tumores benignos Parotidectoma superficial.
Enfermedad de Mikulicz Tumefaccin difusa de ambas glndulas.
Sjogren FR para linfoma

dra.estefan@gmail.com

Psiquiatra


Abuso de sustancias

Sedacin:
Alcohol
Opioides
BZD
Barbitricos
Fisiopatologa
Todas las variables fisiolgicas se deprimen .
Sntomas activos sedantes:
Depresin respiratoria
Hipotermia
Bradicardia
Hipotensin
Sedacin
Estreimiento
leo paraltico.
Sntomas de abstinencia: Oposicin a sntomas activos. Clnica contraria. Sntomas estimulantes
Hipertermia
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea
Piel sudorosa, roja, caliente
Nauseas
Temblor
ROTS
Ansiedad
Psicosis.

Drogodependencia:
Estado psquico y fsico, con una conducta con tendencia a consumir una droga para tener efectos o evitar
abstinencia.
o 12 meses de consumo
o Dependencia:
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Tolerancia, abstinencia. Consumo de mayor tiempo o cantidad de lo deseado. Inversin de


tiempo para conseguir o recuperarse. Reduccin de actividades sociales o de ocio. Incapacidad
para controlar o interrumpir consumo. Uso continuo a pesar de conocer consecuencias.

Abuso:
Problemas legales, abandono laboral, acadmico o domstico, problemas personales.
Drogas: Generan dependencia Abstinencia + tolerancia.

Alcohol

Absorcin: 20% Estomago, 80% intestino delgado. Aumenta con: estomago vaco, vaciamiento rpido, carbonatadas.
Metabolismo: Oxidacin no microsomal en citosol por alcohol-deshidrogenasa, de orden zero.
Farmacodinamia: Potencia riesgosamente: BZD, ATC, opioides, y Antipsicticos. Depresin cortical y cerebelosa. Disminuye
estado de alerta.
Otros efectos: diuresis, hipoglucemiante, miorelajante.

Tipos de alcoholismo:
Primario: Es el ms frecuente. Ms comn en hombres. 10% H.
Dos patrones:
o Excesivo regular
Ingesta diaria, rara embriaguez, dependencia total.
o Excesivo irregular
Ingesta episdica grande, impulsividad, embriaguez frecuente.
Secundario: Menos comn, Se consume alcohol para aliviar alguna patologa.

Bioqumica:
GGT , VCM , AST/ALT >2 (hepatopata aguda), CDT (Transferrina Deficiente de Carbohidratos: Marcador
de seguimiento)
Alcoholemia:
o 0.3 0.4: Pedo tranqui.
o 0.5 3.3: Incordinacin, trastornos de la marcha, muy mal.
o >3.4: coma, depresin respiratoria, incontinencia de esfnteres.
Trastornos crnicos:
Encefalopata de Wernicke.
Psicosis de Korsakoff
Alucinosis auditiva
Celotipia alcohlica
Neuropata perifrica
Degeneracin cerebelosa
Demencia alcohlica
Temblor postural.
Abstinencia:
Delirium tremens: alucinaciones, clnica vegetativa, Eko sndrome (infestacin de insectos)
Tx:
o Leve: clonazepam, diazepam o lorazepam (hepatopatas)
o Grave: Hospitalizar, Lquidos, complejo B, BZD IV, magnesio.
Apoyo farmacolgico:
Disulfiram Antabs exagerado. Inhibe aldehdo deshidrogenasa. Acumula acetaldehdo.
Anticraving: Topiramato o Naltrexona, ISRS, Gabapentina, Acamprosato (no hay en Mxico).

Opiceos
Derivan de amapola (Papaver somniferum).
Sistema opiode endgeno
Ligandos: encefalinas, beta-endorfinas, dinorfina
Receptores:
o Mu** Ms relevante
Recompensa y anti-dolor (reas de dolor). Placer (beta-endorfinas )
o Kappa
En corteza: sedacin, diuresis, y dolor.
o Gamma
Agonistas puros:
Mayores: Morfina, herona, metadona, oxicodona, fentanilo (ms potente)
Menores: codena (antitusgeno), tramadol, propoxifeno
Loperamida (antidiarrico)
Agonistas parciales
Buprenorfina
Antagonistas
Naloxona, naltrexona. (antdoto)

Uso mdico: sin techo teraputico estricto (solo efectos secundarios), no son antipirticos (no enmascaran fiebre), til en
dolor agudo o crnico (intil en neuroptico).
o

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Intoxicacin aguda:
Nivel de conciencia
Miosis
Bradicardia
Depresin respiratoria
Abstinencia:
Disforia, dolor muscular, diarrea, rinorrea, midriasis, sudoracin, piloereccin, ansiedad, bostezos.
TX: metadona** o clonidina

Cocana
Vida media: hora. Pico rpido, descenso rpido.
Coca-etanol: metabolito alarga vida media al sumar alcohol.
Bloquea la recaptura de aminas (+ dopamina).
Intoxicacin: (igual que en anfetaminas)
o Euforia, sin cansancio, aumento de temperatura, FC, TA , Temp. , alucinaciones o ideas
delirantes o paranoides. Bruxismo (rechinar dientes)
Antdoto: soporte + BZD (no antdoto real)
Dependencia: Topiramato (anti-craving) o antidepresivos + Terapia conductual.

Cannabis
THC-g-9
2 a 3 meses en grandes consumidores, en orina.
Potencia dopamina = alucinaciones o ideas delirantes
Alucingeno menor.
o Intoxicacin:
Euforia ligera, reduce concentracin, abstraccin, alteraciones perceptivas (el tiempo va ms
lento, no se quita), hiperemia conjuntival (no se quita), sequedad de boca y taquicardia.
Ideacin paranoide o crisis de pnico.
o Crnico:
Riesgo de esquizofrenia (en consumo intenso <25 aos), incrementa estrgenos, reduce
conteo de espermatozoides, sndrome amotivacional.

Inhalantes
Pegamentos, solventes, derivados de hidrocarburos.
Intoxicacin: mareo, nistagmo, anorexia, diartria, marcha inestable, incoordinacin.
Crnico: Psicosis. Leucopatas, regiones de hipoperfusin, lesiones irreversibles.

Infancia y adolescencia: Trastornos

Retraso mental: <70 IQ. Inicia antes de 18 aos. 1% de prevalencia. Dificultad de adaptacin al medio; dficit de
comunicacin, cuidado, rendimiento, habilidades sociales. Exacerban con: uso de sustancias, o con trastornos de conducta.
Presentan riesgo aumentado de trastornos psiquitricos.
Etiologa: Multifactorial. 40% desconocida. Resto: embrionarias, perinatales, herencia, infecciones, autismo, etc.
Dx: Test de inteligencia: WESCHLER o WAIS <70 puntos.

Autismo
2 a 5/10,000. Hombres ms comn. Gentico-Hereditario.
Clnica: Falta de empata
o Debut SIEMPRE antes de los 3 aos. Escaso contacto visual, sonrisa social, aislamiento, etc.
o Retraso del desarrollo del lenguaje: falta comprensin, no emisin.
o Falta de fantasa, sin juego creativo. Manierismo y estereotipos.
o Resistentes a cambios. Respuesta inadecuada a estmulos.
o Retraso mental moderado. IQ alterado.
Tx: No existe.
Prognosis: 1/3 son independientes socialmente.

Asperger: Trastorno autista, pero sin alteracin del desarrollo del lenguaje, funciones intelectuales conservadas.
RETT sndrome: Solo en nias, cabeza pequea, de repente se altera tras 5 meses.
Sndrome de Heller: Desintegrativo infantil. Demencia infantil. Autismo tardo. Todo normal los 2 primeros aos, con
retrocesos de lo adquirido.

Trastornos de la eliminacin

Enuresis: Diagnstico siempre a partir de los 5 aos de edad.
Primaria: orina de da y/o de noche: nunca aprendi a controlar esfnteres.
Secundaria: Despus de 1 ao completo de control, vuelve a perder la capacidad de control a esfnteres.
Asociada a parasomnias: sonambulismo.
Tratamiento:
o Inicial: Tcnicas de motivacin + conductual.
o Resistente: Desmopresina (ADH) o Imipramina (ATC)
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Encopresis: Diagnstico siempre a partir de los 4 aos.
Restrictiva: Asociada a estreimiento crnico. Se aguantan y hay rebosamiento con moco y alteraciones
funcionales.
No restrictivo:
o Control adecuado: Se da en sitios inconvenientes, y por estrs agudo.
o Control inadecuado: no percibe defecacin; retraso mental.
Tx: Terapia, o resolucin espontnea.

TDA TDAH

Prevalencia: 3 a 5% de escolares. Dx ms comn en la infancia: psiquitrico.
Clnica: Siempre antes de 7 aos. Siempre disfuncin para el nio.
Componentes:
o Inatencin
No presta atencin en clase.
No se concentra ni termina tarea
Comete errores por descuido
Parece no escuchar
Pierde cosas
o Hiperactividad
Corre y salta en exceso
No puede estar tranquilo
Habla en exceso
o Impulsividad
No espera en al fila
No toma en cuenta riesgos
Se precipita respuesta
Etiologa: Disfunciones familiares; antecedentes de trastorno disocial o alcoholismo en la familia, hipofuncin dopaminrgica,
defecto lbulo frontal.
Tratamiento: Terapia psicosocial. Si no: Metilfenidato.

Trastornos de la conducta alimentaria
Bulimia: purgativo vs no purgativo
Anorexia: restrictivo vs compulsivo.

Anorexia
Rechazo a mantener el peso mnimo. U <85% del peso esperado.*** (criterio ms relevante)
Temor intenso a subir de peso.
Alteracin en la percepcin de silueta o cuerpo
Ausencia de 3 ciclos menstruales.
Tipos:
o Restrictivo: No comen, sin atracones, no vomitan, ni se purgan.
o Compulsivo: No comen, pero si comen: Atracones + vomitan o purgan.

Bulimia nerviosa:
Atracones + prdida de control. Con peso adecuado o sobrepeso.
Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas: ayuno, ejercicio (restrictivas), vomito, laxantes (purgativas)
Atracones/compensaciones: 2 x semana x 3 meses.
Autovaloracin influenciada excesivamente por peso y figura.
Tipos:
o Purgativo: Compensatorias purgativas
o No purgativo: Compensatorias restrictivas.

TANE Trastorno alimentario NO Especfico
Casi anorexia, pero..
o TANE 1: Peso normal.
o TANE 2: 2 ciclos menstruales.
Casi bulimia, pero..
o TANE 3: < 2 x semana, o < 3 meses.
o TANE 4: Sin atracones, pero si vomita (come poco pero compensa)
o TANE 5: Mastica, expulsa, pero no traga.
Atracones compulsivos:
o TANE 6: atracones recurrentes, sin compensacin (no vomita, ni ejercicio, ni ayuno)

Hallazgos clnicos comunes: Lanugo, hiperpigmentacin, vello fino en rostro o espalda, hipertrofia parotdea (por vmito),
uas quemadas.
Bioqumica: TSH.
Tx: Olanzapina (aumenta el apetito, sndrome metablico), fluoxetina.

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DEMENCIA

Criterios:
Deterioro en memoria: retencin, evocacin, reconocimiento
Al menos 1:
o Afasia
o Apraxia
o Agnosia
o Afuncionalidad ejecutiv
Altera vida familiar o social.
Factor de riesgo: Edad**. Prevalencia: 30% a los 80 aos. 50% a los 90 aos.
Etiologas:
Alzheimer (50 90%)
Vascular: Infartos cerebrales mltiples (5-10%)
Alcohol (5 10%)
Hipotiroidismo o dficit de B12 (TSH, dar B12)
Parkinson, Huntington, etc.
Clasificacin
Reversibles (4 30%)
o Depresin. Frmacos. Metablicos. Neuroquirrgica.
Irreversibles.
Corticales
o Alzheimer. Pick.
Subcorticales
o Vascular, Parkinson, tc.
Clnica
Memoria: deterioro.
Funciones mentales superiores: Afasias, apraxia, agnosia (aesteroagnosia, prosopagnosia).
Funciones ejecutivas: funcionalidad humana.

Demencias
Alteracin del nivel de conciencia + cambios fluctuantes en funciones cognitivas (variacin temporal) + Agudo + duracin
variable.
Mortalidad y morbilidad elevada.
Entre psiquitrico y neurolgico.
FR: edad avanzada, lesiones cerebrales, antecedente de delirium, alcoholismo, sndrome de abstintencia.
Etiologa predisponente:
Alzheimer (neurotransmisor: acetilcolina)
Delirium tremens (neurotransmisor: baja de noradrenalina)
Clnica:
>65 aos + alteracin de conciencia + alteracin cognitiva.
o Fluctuacin: Lucidez vs. Sntomas.
Prodromos: ansiedad, agitacin, irritabilidad.
Tipos: hiperactivo, hipo-activo (2 ms comn), mixto (ms comn).
Dx: descartar con EGO, BH, QS, PL, EEG, TAC, EKG.
Tratamiento:
1) Tratar siempre primero: Causa subyacente.
2) Haloperidol Hiperactivo (Receptor D2), o Risperidona.

Trastornos del sueo.
Ondas Beta: Despierto - vigilia y Sueo REM.
Sueo normal: 5 a 6 fases. REM 30 mins.

Trastornos del sueo.

Tipos:
Disomnias
Insomnio primario: Dificultad para iniciar o mantener sueo. Tx: higienohipnticas, o zolpidem.
Hipersomnia: est adormilado todo el da. Tx: Modafinilo (Modiodal), ATC.
Narcolepsia: Entra sbito a REM, se queda dormido todo el da. 3 meses. Cataplejia (se cae). Tx: Modafinilo,
Anfetamina, Metilfenidato.
Respiratorio. SAOS. CPAP, polisomnograma.
Ritmo circadiano
Parasomnias
Comportamientos o fenmenos raros durante o perihipnticos.
Pesadillas: 3 a 6 aos de edad. Con deterioro social. Recuperan conciencia. Tx: manejar ansiedad.
Terrores nocturnos: Se tardan en recuperar orientacin. Amnesia del episodio. Activacin vegetativa
(taquicardia, taquipnea, sudoracin). Tx: manejar ansiedad.
Sonambulismo: Trastorno REM. Amnesia del episodio. Primer 1/3 de la noche (REM 1 o 2/6). Tx: midazolam.
Parasomnias no especfica.
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Pediatra


Intoxicaciones

Talla baja:
Formulas de peso:

Intoxicaciones:
90% en casa.
Cosmticos, medicamentos, y material de limpieza,
Clasificacin Etaria.
Neonatos y lactantes Dosis inadecuada de medicamentos: Cisaprida, Paracetamol, Ibuprofeno.
Preescolares Cosmticos y limpiadores.
Escolar Sosa caustica mal etiquetada o envasada Maltrato infantil. Ms comn en varones.
Adolescentes Drogas ilcitas. Ms comn en mujeres.

Clnica
Depende de tipo de intoxicacin.

Paracetamol
Tiempo:
Antdoto: N-acetil-cisteina
<24 horas Nausea y vmito, alteracin
140mg/kg/dosis. 17 dosis. + carbn
estado de alerta.
activado sin < 4 horas.
> 24 h Encefalopata, hepatopata
150mg/kg (Txico)
>7 das Falla Renal
Salicilatos
150mg/kg (txica) 500mg(kg (Letal).
Lavado gstrico + carbn activado
Hiperventilacin, sangrado,
<1 hora previa.
Atropina / Antihistamnicos Boca seca, midriasis, taquicardia,
Antdoto : Fisostigmina
Barbitricos

Carbn + alcalinizar orina
B-blockers
Bradicardia, hipotensin, hipoglicemia
Antdoto: Glucagon
Digitlicos
Arritimia, hiperkalemia, hipotensin

Hierro

Antdoto- Desferroxamina
Antidiabticos
Letargo, convulsiones, hipoglicemia.

Causticos
Disfagia, quemaduras
Manejo conservador. Esofagoscopia

3 a 5 das despus.
Etanol
Delirio, nausea, lenguaje desorganizado,
ABC Sintomtico Tiamina (slo
hipoglicemia, ataxia
en crnico, no en nios).
Etilenglicol
Taquipnea, obnubilacin, insuficiencia renal, Antdoto: Etanol. Considerar dilisis.
necrosis tubular aguda.
Hidrocarburos
Bradicardia, hipotensin, hipoglicemia
Antdoto: Glucagon
CO2
Cefalea, mancha rojo cereza en ojo,
Administrar oxgeno.
obnubilacin, edema cerebral
Narcticos

Naloxona IV

Anion Gap elevado Metanol, metformina, hierro, etilenglicol, salicilatos, ibuprofeno, carbono, cianuro, salbutamol,
teofilina.
Metahemoglobinemia Azul de metileno.

Intoxicacin por plomo No tiene niveles sricos.
Pintura para casas y objetos.
Inhalacin y actividades mano-boca.
Jugos cidos en cermica mal envasados.
Grupo sulfhidrilo repercute en plegamiento proteico.
Clnica peor Encefalopata aguda: Vmitos, ataxia, convulsiones, edema papilar. Clico
Niveles sricos de plomo.
Antdoto DIMERCAPROL. Luego calcio.

Gentica peditrica.
Herencia mendeliana.
Herencia autosmica dominante 50% de los hijos, independientemente del sexo.
Herencia autosmica recesiva 25% de afectado, 50% de portador.
Fibrosis qustica/Drepanocitosis.
Ligada a X
Varones + frecuentemente afectados, ms grave.
Hombres solo crean hijas portadoras, no enfermas.

Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Herencia no mendeliana
Enfermedades mitocondriales. 100% genoma materno. Crisis, retraso, ICC, hipotona, severas.
Expansin de repeticin de tripletes Sndrome de X frgil. 50 a 200 tripletes.
Impronta gentica Angelman y Prader Willi.
o Prader delecin de 15 paterno. Obesos, retrasados,
o Angelman delecin de 15 materno. Marioneta feliz.

Herencia polignica.
No hay patrn constante o reconocible.
Hipertrofia de piloro, displasia de cadera, entro otros. Acondroplasia? Maybe.

Anomalas cromosmicas.
Estructurales o Numricas. Riesgo de recurrencia 1% tras una anomala. 85% de abortos espontneos, son cromosomopatas
incompatibles con la vida.
Euplodia Numero normal.
Poliploidia Mltiplos de 23. No compatibles con la vida.
Aneuploidia Trisomas, monosomas. No es un nmero mltiplo de 23.

Malformacin mayor Consecuencias mdicas y estticas. Ex: Labio y paladar hendido.
Malformacin menor Cabeza y cuello, sin implicacin nociva. 3 o ms: 25% de integracin sindrmica gentica.

Definiciones:
Sndrome: Grupo de anomalas secundarias a una causa.
Asociacin: Conjunto de malformacin VACTERL, Necesario 3 anomalas. Tetraloga de Fallot.
Disrupciones: Fenmenos intrnsecos tiene lugar durante el desarrollo embrionario. Ex: Bridas amniticas.
Deformaciones: Equino varo por oligohidramnios. Deformacin secundaria a fuerzas fsicas.

Sndrome de Down Fstulas traquoesofgicas.
Edad materna >35. >50 aos = 1/25.
Marcado cudruple: Estriol, HCG, aFP, Inhibina. Antes de semana 20. Derecho a aborto. + Translucencia nucal (aumentada).
Dx: Sospecha + SIEMPRE cariotipo.
Riesgo de Leucemia mieloide aumentado.
Cuadro vieta
Epicanto, macroglosia, cuello corto.
Defectos canal auriculoventricular. Tetraloga Fallot.
Atresia dudodenal, atresia esofgica, estenosis pilrica.
Pliegue palmar transverso + clinodactilia.
Retraso mental y de hitos del desarrollo
Riesgo de leucemia mieloide, Diabetes, hipotiroidismo, esterilidad, ictericia prolongada.

Sndrome de Edwards Trisoma 18.
Error en disyuncin cromosmica.
90% mueren al ao de edad. 100% mortalidad a los 5 aos.
Riesgo recurrencia 1%.
1/6000 RN. Predomina en femenino.
Clnica: Retraso mental + microcefalia + frente estrecha + occupucio plano + cuello alado + pie en mecedora
edwardiana + dedos superpuestos

Sndrome de Patau Trisoma 13
20% son traslocaciones, NO trisoma.
Peor pronstico que Edwards.
1/ 12,000 RN.
Defectos de lnea media.
Retraso mental + polidactilia + hipotona + malformaciones cardacas: CIV. Holoprosencefalia

Sndrome de Turner
50% monosomas puras 45-XO. 33% mosaicos 46XX anormales. 99% se abortan.
Talla baja y cuello alado.
Coartacin artica
Implantacin cabello baja
Amenorrea primaria
Retraso pubertad
Infertilidad
Edema manos y pies.

Sndrome de Klinefelter.
No disyuncin meitica. 48XXYY, 48XXXY. 48 XXY.
Hipogonadismo masculino, altos, delgados, retraso mental, genitales pequeos, ginecomastia, comportamiento
inmaduro.
Masa muscular poco desarrollada, depresin y dislexia, clinodactilia.
Ricardo Czares Meja 2 vuelta Verano 2015

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Tx: TESTOSTERONA.
Dx: Solo cariotipo.


Nefro-Uro.

Patologa prepucial

Adeherencias balanoprepuciales fisiolgicas hasta los 2 aos de edad. Indoloras.
Fimosis Estrechez de apertura prepucial. En retraccin puede estrangular.
Parafimosis Estrangulacin por anillo fimtico.
Reduccin manual, agua fra, y analgesia.
Ciruga urgente si es refractaria.
Circuncisin
IVU repetida.
Parafimosis refractaria
Fimosis puntiforme que repercute en miccin.

Descenso testicular
Testculo en ascenso, retrctil, criptorquidia, ectpico o anorquia.
Tratamiento: hCG (controversial, antes de 1 ao)
o QX Orquidopexia antes de 2 aos.

RVU
Primario (ms comn) y secundario.
Causa de HAS secundaria. Y de cicatrices renales (irreversibles)
Bilateral 50%, HAD. Fisiopato: Deficiencia de msculo longitudinal de urter intravesical.
o Valvulas de uretra posterio Causa de hidronefrosis. Slo en varones. Causa de IRA.
o Grados 1 y 2 Benignos y vigilancia.
o CUMS Cistouretrografa miccional seriada. En libres de infeccin
TX: Antibioticoterapia profilctica TMP/SMX o Amoxi o Amoxiclav.
o Qx en Grados 3, 4 y 5. Ureteroneocistostomia de Cohen.

ITU
Etiologa: E. Coli (70%), 2: Klebsiella. 3 Proteus mirabilis.
Diseminacin hematgena.
Clnica en nios inespecfica Dolor e irritabilidad, comezn genital.
DX
o Esterasa leucocitaria +
o Nitritos +
o Urocultivo (gold standard)
Positividad cultivo: Bolsa y miccin (100,000 UFC), Sonda (10,000), Puncin suprapbica
(1000).
o USG: tras el primer episodio en menores de 3 aos. Tras el segundo episodio en mayores.
o DMSA (gamagrafa renal) IVU recurrente, atpica.
o CUMS Oliguria o anomala estructural. Antecedes familiares de patologa disfuncional urolgica.
TX
IVU Baja.
o < 6 meses TMPSMX x 10 das. Amoxiclav. Cefuroxima.
o > 6 meses Amoxiclav, Nitro, TMPSMX x 7 das.
IVU alta
o Oral Amoxiclav o cefuroxima x 1 o 2 semanas.
o IV emprico Aminoglucosido + cefalosporina 2 o 3 x 1 o 2 semanas. Repetir cultivo.

Escroto agudo.
Torsin completa Prehn Negativo. Dx: Eco-doppler. Qx. Inmediata. Cremastrico abolido.
Torsin de apndice (hidtide) Cremasterico presente. Tx conservador. Punto azul en piel escrotal.
Epedidimitis Prehn positivo. E. Coli, chlamydia, gonococo. Tx: TMPSMX + anti-inflamatorios.

Glomerulopatas
Post-estreptoccica jorobas o humps Sx nefrtico.
Hematuria macroscpica siempre. Edema, HAS. Proteinuria menor a 500.
Consume C3 y C4. + Anemia.
Hematuria microscpica dura hasta 1 ao.
Tx: Furosemida + Restriccin de liquidos y dieta hiposdica.

SHU = PTT (purpura trombocitopenica trombtica) = Microangiopata trombtica.
Anemia hemoltica + trombopenia + IRA
E. Coli O157:H7 Leche, pollo, cerdo, res, pez, ovejas. Albercas.
o Shigela dysenteriae Tipo 1 o Citrobacter frendii.

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DX: Clnica + BH (anemia hemoltica + trombocitopenia) + EGO (Proteinuria) + Inestabilidad hemodinmica con
HAS.
TX:
o Concentrados eritrocitarios Solo en anemia sintomtica o <7mg/dL.
o Aferesis plaquetaria si: sangradoa activo.
o Dilisis S hipervolemia o hiperkalemia. Transfusin + oliguria. Acidosis metablica refractaria.
Pronstico: Recuperacin de 90%.


Traumatologa peditrica.
Displasia de cadera: Ms comn en mujeres. Incidencia 1/1000.
Bilateral 20%, Ms comn en primigestas. Presentacin de nalgas. Sx de Down. Oligohidramnios. Macrosoma.
Cadera IZQUIERDA.
o Angulo normal 20 a 25. 18 21 a los 2 aos.
Dx: USG en menores de 4 meses (criterios de Graff). Rx a partir del 3 mes (ndice acetabular).
o Luxacin vs subluxacin Displasia congnita de cadera.
o Barlow: Empujar hacia posterior en aduccin.
o Ortolani: Abduccin con traccin.
o Galeazzi: Flexin de rodilla: con asimetra en nivel rotuliano.
Tx:
o NO sirve el doble paal
o Menores de 6 meses: Reduccin cerrada +
Arns de pavlik.
Cojn de Frejka
Frula de Von Rosen.
o Mayores de 18 meses: Reduccin abierta.

Legg-Calve- Perthes
Isquemia proximal de femur en crecimiento Necrosis parcial + revascularizacin con reosificacin anmala.
OBESOS. VARONES. RETRASO DE EDAD SEA. HIPERACTIVIDAD
o Buen pronstico si < 6 meses. Peor en gordos y en mujeres.
Clnica: Dolor leve a moderado + claudicacin insidiosa. NO ABDUCEN. Flexo Forrest Gump.
DX: MRI Sistema de Herring.
TX: Contener cabeza femoral en acetbulo QX: Ortesis en abduccin y rotacin interna. OSTEOTOMAS.

Enfermedad de OSGOOD-SCHLATTER
Osteocondrosis de la tuberosidad de la tibia.
Pequeas avulsiones en la insercin del rotuliano.
Hipersensibilidad al subir escaleras o extender la rodilla.
DX: Clnico + Rx. Tibia normal + tumefaccin de tejidos blandos.
Tx: Reposo + AINES, estiramiento de tendones, inmovilizacin breve en casos refractarios.

Epifisiolisis femoral proximal
Adolescentes. Negros. Pene pequeo. Que hablan como nias.
Deslizamiento de cuello femoral sobre epfisis femoral proximal.
10 a 15% gordos y endocrinopatas.
Dolor en muslo o rodilla mientras hacen cosas. Cojera.
Tx: ciruga urgentes

Sinovitis transitoria de cadera.
Cuadro infeccioso areo.
Dolor en cadera e irradiacin a rodilla
Signo de Thomas +
Buen pronstico. Remite con REPOSO + AINES.

Codo de niera:
Subluxacin de cabeza de radio. 1 a 3 aos. Sin predominio de gnero.
Tx: Supinar antebrazo en extensin y flexionarlo.

Artritis sptica.
Monoarticulares. Cadera y rodilla. Hematgena.
o RN Staf. Aureus, S. Agalactie. UCI: Cndida.
o < 5 aos: Staf. Aureus, S. pyogenes, Hem. B.
o >5 aos: Staf. Aureus. S. Pyogenes.
Criterios de Kocher: 99% S.
1. Fiebre
2. VSG >40
3. Leucocitosis
4. Imposibilidad de movimiento.
Clnica + BH, QS, Reactantes de fase aguda + USG + Artrocentesis con Gram.
Tx: EMPIRICO
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o
o
o

< 5 aos: Cloxacilina + Ceftriaxona / Vanco.


> 5 aos: Cloxacilina / Vanco
Adolescentes: Ceftriaxona/Ciprofloxacino.


Osteomielitis
Bacteriemia
METAFISIS de huesos largos.
Staf aureus. S. Pneuomoniae. RN (E.coli). Kingella: Brotes de IVRAs.
DX: Radiologa tarda, sin cambios tempranos. Gammagrafa Tc99. Gold standard: Biopsia.
Tx: Dicloxacilina + Ceftriaxona IV. Intrahospitalaria.

Ahogamiento.
LETAL:
o Imposibilidad de intercambio gaseoso, por bloqueo mecnico de superficie de intercambio,
usualmente lquido.
NO LETAL Nomenclatura.
o Asfixia por inmersin
o Inmersin no fatal
o Semiahogamiento
o Ahogamiento incompleto
Ahogamiento: Hipoxia grave y muerte en las primeras 24 horas. Inmersin accidental o dolosa.
Semi-ahogamiento: Sobrevive ms de 24 horas.
Ahogamiento seco: Obstruccin con laringoespasmo, impide aspiracin de liquido pero causa muerte.
Ahogamiento azul: espasmo gltico.
Inmersin en agua: Somnolencia, cianosis. ESPUTO ESPUMOSO en boca y nariz.
o Estertores, broncoespasmo, insuficiencia respiratoria, alteracinde estado de alerta.
80% recuperan. 20% letales.
Fisiopatologa Hipoxia, Hipercarbia, Acidosis. Paro cardiorrespiratorio.

Agua dulce fra Mejor pronstico. Menos secuelas neurolgicas.
Aguda fra salada Edema agudo de pulmn masivo.
Agua caliente mal pronstico.

** Naegleria fowleri Meningo-encefalitis amebiana primaria (termales y lagos)

Sistema nervioso, en pediatra.
Meningitis

EDAD
AB
RN
CEFOTAX + AMPI
LACTANTE
CEFOTAX + AMPI
CEFTRIA + AMPO
<3 MESES
CEFOTAX + VANCO (7 A 10 D)
** Haemophylus B o Neumococo= Dexametasona x sordera neurosensorial.
** Profilaxis de contactos con haemophylus y gonococo S: Rifampicina o Cipro o Ceftria.

Encefalitis
VHS 1 y 2.
Enterovirus
Paramixovirus.
LCR Glucorraquia normal + Pleocitosis leve + Proteinorraquia normal elevada (50 a 200).
Complicacin: SIADH.
TX: INMEDIATO CON ACICLOVIR.


Crisis Febriles.
Tpicas vs atpicas. 6 meses a 5 aos. Herencia autosmica dominante.
TX: Proteccin de va erea +fc Determinar glucosa + Diavzepam intrarrectal + yugular crisis.

Epilepsia
> de 2 episiodios, sin otra causa.
Espasmo del sollozo Hipoxia + prdida del estado de alerta (NO epilepsia)
Estatus 5 minutos contnuos (a veces 20) que no cede, o ms pequeas seguidas que no recupera el estado
de alerta.
*Si recupera estado y es el primer episodio No requiere estudios de laboratorio pero S ELECTROENCEFALOGRAMA.
Focales
Generalizada
Signos motores:
Una parte del cuerpo
Simples: SIN Prdida
No todas tienen componente
Tnicas
Complejas: CON Prdida
motor.
Clnicas
Tnico-Clnicas
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Dx

Atnicas

MRI + EEG
TX: Diazepam o lorazepam en nios. Fenobarbital en Recin nacido. DFH: impregnacin.

Parciales
Generalizadas
Carbamazepina
Lamotrigina
Valproato.
Topiramato
Valproato
Etiologa:
RN 1 Hipoxia isquemia. 2 hemorragia intraventricular. 3: infecciones.
o Tipicamente focales: Tonicas, clnicas, mioclnicas, sutiles.
o USG transfontanelar
o EEG
o BH + PL (si fiebre o sospecha)
o TX: FENOBARBITAL
o Pronstico 20% epilepsia.

Sandifer (ERGE): Convulsiones

Sndrome de West: 5 meses promedio.
Tx: Vigabatrina, o ACTH.
EEG IPSARRITMIA.
Espasmos en sueo vigilia, que incluye brazos, piernas, cabeza.

Sndrome de Lennox-Gestaut
Precoz o tardo
Psimo pronstico
Lamotrigina.
Puntas ondas lentas difusas vigilia.

Crisis de ausencia
No tienen prdida de tono muscular. Frecuente en mujeres. Sin postictal.
Inicio brusco con recuperacin completa.

Epilepsia tnico-clnica generalizada gran mal
AURA Caen al suelo, inicio tnico. Ruidos guturales Relajacin de esfnteres Movimientos clnicos.
Post-ictal 1 hora. Crisis dura: 1 minuto. Gatillos: alcohol, sueo, ejercicio.
Tx: valproato.
>10 aos. En Hombres. Un grito.

Epilepsia mioclnica juvenil
Debut 10 aos. Gentica.
sacudidas en brazos matutinas.
Tx: Valproato.

Epilepsia rolndica benigna Ms frecuente de la infancia.
Debut en 10 aos.
Crisis parciales (motoras o sensitivas, o vegetativa) + disartria + disfagia.
Crisis nocturnas (al despertar o al dormir). Rara en vigilia.
EEG: Puntas ondas en foco temporal.
Tx: Carbamazepina.

ADHD
Hombres, escolares.
Tx: Ritalin Inhibidor de recaptura de Serotonina y dopamina.
Riesgo de Hipertensin arterial.

PCI
Dao cerebral NO progresivo.
80% origen prenatal.
Espstica es la ms comn. Discintica Atxica o hipotnica.
o Hemiplejia y dipleja plvica son las ms comunes.
o Lo ms grave es: TRETAPARESIA ESPSTICA.
Asociacin: Retraso mental, comportamiento, epilepsia, ceguera, sordera.
Tx: Fisioterapia.
o + BACLOFENO Dantrolene o BZDs
Complicacin grave: Luxacin de cadera.


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Artritis idioptica juvenil.


Descartar enfermedad de Lyme.
ANA + > 1: 80. + LDH elevada. VSG elevada (si baja, no excluye enfermedad reumatolgica).
Rigidez matutina. Dolor matutino. Sinovitis perifrica Tumefaccin de tejidos blandos.
Etiologa: Gentica + Rubeola, parvovirus b19 o VEB.
Forma OLIGOARTICULAR O PAUSIARTICULAR. MS FRECUENTE.
o Es sistmica si presenta fiebre intermitente.
CRITERIOS
o Edad menor a 16 aos
o Artritis de mnimo 1 articulacin
o La enfermedad dura mnimo 6 semanas.
o Clasificacin de tipo x 6 meses.
Revisin oftalmolgica. Riesgo de Uvetis crnica Entre ANA +

SAM (sndrome de activacin macrofgica) Complicacin
En AIJ sistmica. 5 a 8% la desarrollan.
BAMO Hemofagocitosis
TX: UCI + METILPDN + Ciclosporina.

Prpura de Henoch Schonlein o Prpura Anafilactoide.
Vasculitis ms comn en la infancia.
Antecedente S. Pyogenes.
Pequeo calibre. Afeccin renal 25-50%.
NO TROMBOCITOPNICA.
Exantema purprico + Artritis + Alteracin en sedimento urinario.
o + dolor abdominal + evacuaciones con sangre + proteinuria en rango nefrtico.
Prpura palpable, que al principio era rosadas y blanqueaban a la presin y ya no blanquean despus. 3 a 4
meses duran. En reas de declive.
Complicacin Hemorragia intestinal Invaginacin Riesgo de perforacin.
o Glomerulonefritis IgA.
Manifestaciones

Purpura
100%
Artritis
82%
Dolor abdominal
70%
Afeccin renal
42%
Edema
41%
Criterios:
1. Purpura palpable
2. Menor a 20 aos
3. Angina intestinal (diarrea, dolor abdominal)
4. Granulocitos en biopsia de vasos.
1. Vasculitis leucocitoclstica.
TX:
o Paracetamol + Medididas generales + Prednisona (sntomas gastrointestinales) +-
Azatioprina/Micofenolato (si dao renal) + Aspirina (si riesgo de trombosis)
Pronstico Excelente si no hay complicaciones.

Preguntas de Repaso
Peso de feto de 28 sdg 1 kg.
Aborto: peso menor a 500 gr. (o menor a 20 sdg: no tan confiable)
Parmetro elevado al nacimiento Concentracin de Hb. TP alargado.
Perodo transicional: 4 horas tras nacimiento.
Enfermedad de membrana hialina Deficit de surfactante. Atelectasias y patrn en vidrio despulido +
broncograma areo + Reticolonodular.
Cefalo-caudal y prximo distal Neurodesarrollo.
Sedestacin 7 meses.
Ruedan a los 5 meses.
Sonrisa social 1.5 meses, sostn ceflico: 3 meses,
Alimentacin con miel en lactante Botulismo.
Recomendacin de ablactacin Suplementos vitamnicos (ACD) a los 4 meses a todos los que suspendan
leche materna. Aderogyl.
Dosis de Vitamina A 400mcg (1300 UI).
Denticin inicial 5 y 9 meses. 1er diente coincide con ablactacin.
o A los 2 aos: 20 dientes de leche.
o 6 aos Molares definitivos.
Tolerancia hasta 15 meses de denticin normal.
Conjuntivitis gonoccica neonatal 2 a 4 das. Tx: penicilina.
Dolor de intususcepcin Intermitente e intenso. (encogen piernas y evacuaciones grosella)
Infeccin ms comn en lactantes OMA.***
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Senos maxilares se forman 4mes de vida, se ve a los 3 aos.


Frontal se hace a los 2 aos se ve a los 7 aos.
Etmoides Aparece al 5 mes, se ve desde el nacimiento.
Esfenoidales Aparece a los 4 aos, y se ve a esa edad.
Dermatitis atpica Eritema, papulas, escamas, placas, costras. Prurito. Remisin exacerbacin. Afecta a
pliegues. Liquenificacin e Impetiginizacin. Tx: emoliente + inhibidores de calcineurina (tacrolimus)
Steven Johnson Sulfas, carbazepina, Lamotrigina, Pantoprazol, tramadol.
Alvarado. 2 puntos: Dolor McBurney y Leucocitosis 10,000 a 18,000.
o Dolor migratorio, anorexia, nausea/vomito.

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