You are on page 1of 29

STABILIREA

POZITIILOR
SI
A
RELATIILOR
DE
REFERINTAINTERMAXILARE LA EDENTATUL TOTAL

1. Factorii determinanti ai miscarilor mandibulare


Dinamica mandibulara apare in timpul exercitarii functiilor SDM cu
participarea elementelor componente: dinti, parodontiu, sistemul neuro-muscular si ATM
printr-o multitudine de acte motorii de o mare complexitate si precizie.
Rolul important al proprioceptorilor parodontali ce culeg informatia periferica face ca la
nivelul central sa se inregistreze, sa se stocheze si sa se selecteze tipare de
dinamica mandibulara automatizate pentru fiecare tip de aliment, pentru fiecare individ.
Absenta dintilor pentru edentatul total duce la lipsa receptorilor parodontali, miscarea
mandibulara devine dezordonata si nesigura, iar reasezarea tiparelor vechi de dinamica
mandibulara se va realiza prin refacerea rapoartelor fundamentale mandibulo-craniene, prin
asigurarea echilibrului si a stabilitatii ocluzale. Declansarea dinamicii mandibulare este realizata
cortical, tipul si ritmul miscarilor este realizat subcortical, iar coordonarea si modularea
dinamicii se realizeaza prin reflexe periferice.
Factorii care asigura echilibrul si stabilitatea ocluzala se clasifica astfel:
- determinantul ATM care este determinant anatomic si functional.
- determinantul neuro-muscular care este determinant functional.
- determinantul dentar frontal-anterior, determinant anatomic.
- determinantul dentar ocluzal posterior-lateral care este determinant anatomic.
Determinantul ATM.
ATM reprezinta un determinant anatomic si functional in realizarea dinamicii
mandibulare. Condilul mandibular odata cu mandibula realizeaza urmatoarele tipuri de miscari:
- miscarea de rotatie in jurul unui ax transversal ce uneste cei doi condili, denumit
axbicondilian (sau axa balama, axa terminala, axa sarniera). Astfel se realizeaza
deplasarea verticala a mandibulei din RC cu deschiderea cavitatii orale, pana ce distanta dintre
arcadele dentare in dreptul dintilor frontali (marginea incizala superioara si inferioara) va
ajunge sa fie la aproximativ 20-25 mm.
- miscarea de translatie in care axa bicondiliana se deplaseaza inferior, avand in
fiecare moment alte pozitii, dar paralele cu cele initiale ale axului. Miscarea pura de translatie
este specifica miscarii reduse de propulsie pentru dentat corespunzatoare deplasarii mandibulei
din RC in IM.
- miscarile combinate in care simultan se produc miscarile de rotatie si de translatie
a condililor mandibulari. Mandibula realizeaza astfel miscarea de coborare, de ridicare
sau miscarile de lateralitate. Miscarile combinate se realizeaza prin axe instantanee de rotatie.

Pentru edentatul total dinamica mandibulara se realizeaza numai prin


contributia ATM si a musculaturii si de aceia miscarile la nivelul ATM devin
tot mai ample, capsula si ligamentele din jur devin tot mai laxe.
Determinantul functional neuro-muscular.
Determinantul functional asigura stabilitatea ocluzala si deplasarea mandibulei in
cele trei directii ale spatiului in diferite pozitii. El are drept consecinta producerea de miscare si
de forta musculara pentru realizarea functiilor SDM.
Asa dupa cum s-a aratat, cortexul produce initierea si declansarea
contractiei musculare voluntare, organizarea si ritmul miscarii este subcortical, iar modularea
miscarii se realizeaza prin reflexe periferice. Parodontiul dintilor este foarte important in
declansarea reflexa a contractiei musculare, dozand forta ocluzala si determinand de asemenea
reflexul de deschidere a gurii. Suplinirea receptorilor parodontali este realizata de receptorii
gingivo-mucosali si periost de unde pleaca impulsuri nervoase in ganglionul lui Gasser, urca
spre nucleul mezencefalic unde se formeaza impulsul nervos motor care este transmis la
nivelul neuronului motor trigeminal pontin care coordoneaza forta sau intrerupe contractia
musculara. Sub controlul sistemului nervos, prin contractia si decontractia muschilor
masticatori, se realizeaza echilibrul static si dinamic a mandibulei.

2. Clinica ocluziei dinamice


A. Analiza miscarilor limita ale mandibulei
B. Analiza miscarilor functionale
A. Analiza miscarilor limita ale mandibulei
Miscarile mandibulare sunt deosebit de complexe realizate in planul sagital, frontal
si orizontal. Deschiderea maxima a gurii este de aproximativ 5-6 cm, deplasarea laterala
maxima a mandibulei este de 10 mm, iar miscarea maxima de propulsie de aproximativ 9 mm.
Aceste miscari externe, maxime se denumesc miscari limita si au fost studiate si descrise in cele
trei planuri de V. Posselt in 1952:
I. Analiza deplasarii mandibulare in plan sagital pentru dentat.
c
II. Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontal
pentru dentat.
III. Analiza deplasarii mandibulare in plan frontal
pentru dentat.
I. Analiza
deplasarii
mandibulare
in
plan sagital pentru dentat.

Diagrama functionala in plan


frontal, sagital si orizontal: RC =
relatie cen-trica, IM=
intercuspidare maxima, CCL=
pozitie cap la cap in miscarea de
lateralitate, CCP= pozitia cap
lacap in propulsie, PM=
propusliemaxima, LM=
lateralitate maxima,DM=
deschiderea maxima a gurii,1 =
aria miscarilor functionale
demasticatie in interiorul careia
se afla aria functionala a fonatiei
Diagrama
lui V. Posselt
reprezinta inregistrarea grafica a traiectoriilor
efectuate de punctul interincisiv inferior fata de dintii
maxilari in timpul miscarilor sagitale limita ale
mandibulei in plan sagital.
Pornind de la pozitia de IM (sau RC), subiectul executa o miscare de propulsie maxima cu
contactdento-dentar frontal si apoi in continuare fara contact pana la propulsia maxima, urmeaza
o a doua miscare de deschidere maxima plecand de la acest punct.
Testul urmator pleaca din RC pana la deschiderea maxima a gurii.
Forma in ansamblu a diagramei lui Posselt este de triunghi cu baza superior si
varful inferior.
Limita superioara. Este reprezentata de o linie cu traiect individual variabil, avand o
oarecare oblicitate. Se realizeaza sub influenta determinantului anterior al miscarilor
mandibulare si a ocluziei (ghidajul incisiv, ghidajul anterior).
Punctul de plecare il reprezinta RC cu urmatoarele trei posibilitati:
1. Corespondenta RC cu IM, in 12% din cazuri, caracteristic point-centric-ului.
2. Din pozitia de IM mandibula se poate deplasa spre distal mentinand contactul dentar
ocluzal. Se ajunge din IM in RC, sau invers, prin alunecarea mandibulei rectiliniu in
plan sagital de-a lungul unei arii de aproximativ 0,3- 1,7 mm, caracteristica long-centricului
(denumita alunecare in centric). Din RC in IM mandibula parcurge:
- un segment inclinat catre superior si anterior prin pantele meziale ale
cuspizilor maxilari si pantele distale ale cuspizilor mandibulari, fara modificarea dimensiunii
verticale de ocluzie.
- traseu rectiliniu in plan sagital.

Patologic interferentele ocluzale determina o linie franta a traseului RCIM.


Subiectii ce prezinta long-centric pot avea aceiasi arie de libertate si in
sens transversal, careia i s-a dat denumirea de wide centric', iar capacitatea de a avea
ambele deplasari ale mandibulei, in plan sagital si transversal, poarta denumirea de freedom
in centric '. Realizarea protetica conjuncta impune obtinera unui long centric, obtinerea
armoniei contactelor dento-dentare in RC si pastrarea dimensiunii verticale de ocluzie pe
parcursul long-centric-ului.
Din IM traiectul diagramei prezinta trei aspecte:
1. Punctul interincisiv mandibular urmareste ghidajul anterior al pantei retroincisive
maxilare, lungimea traiectoriei fiind in functie de overbite si de raza de curbura a
arcadei dentare. Apare pe diagrama o linie descendenta caracteristica gradului de
acoperire a frontalilor inferiori de catre cei superiori.
2. in ocluzia cap la cap pe diagrama Posselt se realizeaza un platou orizontal urmat de
o usoara ascensiune a punctului interincisiv pana la pozitia de propulsie maxima a mandibulei.
3. Din pozitia cap la cap a dintilor frontali, mandibula este condusa prin ghidajul
ATM pana la pozitia de propulsie maxima.
Patologic, in ocluzii deschise, in edentatii frontale mono- si bimaxilare,
absenta ghidajului incisiv nu realizeaza dezocluzia dintilor din zonele laterale. Aceste zone
vor suporta si realiza in acest caz ghidajul pentru miscarea de propulsie. in ocluzii foarte
adanci sau ocluzii inverse frontale, diagrama Posselt este modificata esential.
Limita anterioara. Pleaca de la pozitia de propulsie maxima a mandibulei si
realizeaza deschiderea maxima a gurii. Diagrama inregistreza un traseu curb cu convexitatea
anterior. Coborarea mandibulei este secundata de propulsia maxima in toate punctele
traseului. La aceasta miscare participa muschii coboratori mandibulari si ATM, iar gradul de
curbura a diagramei depinde de amplitudinea miscarii condiliene si distanta condil-punct
interincisiv.
Limita posterioara. Este compusa din doua portiuni curbe ce se intalnesc intr-un unghi
foarte deschis spre anterior. Ea se realizeaza prin deschiderea cavitatii orale din RC si se
afla exclusiv sub influenta ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) si
a muschilor coboratori mandibulari (factor determinant functional). Limita posterioara
se compune din doua segmente:
Segmentul I este realizat pe diagrama in timpul executarii de catre mandibula a
unei miscari de rotatie pura a condililor in ATM dupa axul sarniera. Mandibula coboara 2-2,5
cm (19 mm) interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12 .
Segmentul II este realizat pe diagrama prin deschiderea in continuare a cavitatii
orale, miscarea de rotatie condiliana in ATM (miscare menisco-condiliana) se continua cu
miscarea de translatie menisco-temporala. Axul sarniera fata de care se realizeaza miscarea
migreaza spre posterior si inferior devenind ax instantaneu de rotatie.
Limita superioara a diagramei lui Posselt este coordonata de contactele
interdentare. Restul diagramei este limitat de tesuturile ATM si de ligamente.

Limita inferioara. Pe diagrama lui Posselt corespunde deschiderii maxime a cavitatii orale,
reper din care propulsia si deschiderea cavitatii orale nu mai este posibila in
continuare. Deschiderea maxima la un adult sanatos cu varsta de 20 ani este de 68,6 mm pentru
sexul masculin si 53,3 mm pentru sexul feminin (Agerberg, 1974).
Din IM in deplasarea de deschidere maxima a cavitatii orale prin RP pana la limita
inferioara se realizeaza prin traiectoria punctului interincisiv, traiectoria diagramei
ocluziei habituale. Se formeaza prin combinatia miscarii de rotatie si translatie condiliana,
este o miscare nereproductibila, exprimand starea de postura a capului.
Suprafata perimetrului limita al miscarilor mandibulare in plan sagital reprezinta
locul geometric al tuturor miscarilor sagitale mandibulare posibile. Toate miscarile mandibulare
in plan sagital se proiecteaza pe aceasta suprafata si aici se inscrie si pozitia de
repaus mandibular.
II. Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontal pentru dentat.
inregistrarea diagramei incepe din pozitia de RC de unde punctul interincisiv inferior
realizeaza propulsia maxima PM. Grafic apare o linie dreapta antero-posterioara ce incepe
in RC si reprezinta varful unghiului gotic sau a arcului gotic (cu o valoare normala de 120 ). La
subiectii cu point centric RC coincide cu IM.
Din pozitia de propulsie maxima se face miscarea de lateralitate dreapta si
stanga. Grafic apar doua segmente ce realizeaza un unghi obtuz. Din pozitia de RC se fac
miscarile de lateralitate maxima dreapta si stanga. Grafic apar doua segmente ce inchid laturile
unui romb cu unghiurile ascutite, egale de 60 si asezate lateral.
Figura de romb a diagramei reprezinta locul geometric al tuturor miscarilor pe
care mandibula le poate face in plan orizontal.
inregistrarile pot fi efectuate intra- sau extraoral cu ajutorul pantografului din pozitia de
RC. Desenul proiectiei orizontale a miscarilor de lateralitate dreapta si stanga poate fi
inregistrat pe o placuta orizontala impregnata cu negru de fum, fixata la nivelul mandibulei, iar
acul inregistrator plasat pe maxilar si perpendicular pe placuta. Se inregistreaza forma unui
unghi,
unghiul gotic sau arcul gotic, cu varful anterior si cele doua brate indreptate spre
cavitatea orala.
Daca se inregistreza grafic cu aparatul de inregistrare montat cu placuta pe maxilar
si acul inregistrator pe mandibula, miscarea de lateralitate dreapta si stanga traseaza un unghi
cu varful catre cavitatea orala, cu bratele laterale deschise anterior. Acest unghi nu va mai
avea forma arcului gotic, ci va fi asemanator cu un varf de sageata sau pescarus. Varful
arcului gotic sau cel al sagetii corespunde RC.
III. Analiza deplasarii mandibulare in plan frontal pentru dentat.
Din pozitia de IM -l - se realizeaza miscarea de lateralitate in raport cu
tipul ghidajului, canin sau de grup, pana la pozitia cuspid pe cuspid, partea activa - 2 -.
Peste aceasta limita fiziologica exista posibilitatea unei excursii fortate a mandibulei in acelasi

sens - 3 -. De aici punctul interincisiv inferior coboara pe o traiectorie de deplasare fortata prin
deschiderea maxima a cavitatii orale - 4 - pe planul median, echivalentul grafic al
deschiderii maxime a cavitatii orale in plan sagital. Revenirea in IM se face din - 4 - prin pozitia
de repaus mandibular si pozitia de RC.
O linie verticala imparte aria miscarilor limita in plan frontal in doua jumatati egale
si simetrice. Analiza diagramei arata ca portiunea superioara a ei este determinata de
dinti, depinzand de armonia suprafetelor dentare, de tipul de ocluzie si de gradul de
abraziune dentara.
B. Analiza miscarilor functionale
Analiza clinica a miscarii de propulsie a mandibulei pentru dentat
Analiza miscarii de propulsie a mandibulei se face din pozitia de RC sau de IM,
in care dintii anteriori intra in contact stabil si simultan.
Miscarea de propulsie este conditionata de armonia realizata intre: alunecarea
condililormandibulari, pozitia si morfologia dintilor cuspidati, ghidajul anterior.
Din RC sau IM marginile incizale ale frontalilor inferiori aluneca pe panta
(fata) palatinala a frontalilor superiori pana in pozitia cap la cap a dintilor frontali, incisivii
maxilari fiind in contact cu cei patru incisivi mandibulari. Mandibula coboara cu o miscare
constanta, rectilinie, iar liniile mediene maxilare si mandibulare coincid. Este optim ca toti dintii
frontali superiori si inferiori sa intre in contact simultan pentru a dirija miscarile mandibulei
in propulsie. Se considera totusi o situatie normala cand cel putin doi dinti frontali
superiori participa la realizarea ghidajului anterior (panta incisivilor superiori). Ca urmare a
ghidajului anterior se produce dezocluzia tuturor unitatilor odontale cuspidate din zonele
laterale, care reprezinta partea inactiva sau nelucratoare a maxilarelor.
Daca exista o supraocluzie accentuata (overbite accentuat) cu overjet de o
valoare redusa, dezocluzia dintilor din zona laterala este imediata, iar in situatiile clinice
cand overbit-ul si overjet-ul este accentuat, dezocluzia se produce mult mai lent. Situatii
patologice apar la:
1. Interferente ocluzale in zona activa (la nivelul dintilor frontali) cand:
- miscarea de propulsie a mandibulei este ghidata de un singur dinte frontal superior.
Niciodata nu se efectueaza slefuire la nivelul dintelui frontal inferior pentru ca se distruge
stopul ocluzal.
- pozitia cap la cap este sustinuta de un singur dinte frontal superior.
- deplasarea mandibulei se face dupa o linie curba in plan sagital, din pozitia de IM pana in
pozitia cap la cap, care prezinta insa contacte normale intre dintii frontali. Se impune
depistarea interferentei din zona frontala (interferenta activa) si retusata pe suprafata
palatinala frontala superioara.

2. Interferente ocluzale in zona pasiva (laterala). Apar in timpul miscarii de coborare a

mandibulei
cu
devierea
ei
de
la
miscarea sagitala rectilinie si intrerupea
contactului frontal anterior. Interferenta poate
apare si in momentul in care frontalii sunt in
pozitia cap la cap.
Analiza
clinica
a
miscarii
de lateralitate a mandibulei pentru dentat
Din pozitia de RC sau de IM se
ghideaza
mandibula
spre
miscarea
de lateralitate pana cand cuspizii vestibulari ai
dintilor laterali superiori si inferiori de aceeasi
parte (hemiarcada lucratoare sau activa) vin in pozitia cap la
cap. Se remarca doua posibilitati de ghidare dentara:
1. Ghidaj canin sau conducere canina.
Varful caninului inferior aluneca de-a lungul fetei palatinale a caninului superior
de aceiasi parte, determinand mandibula sa se deplaseze lateral si spre inainte pana ce
se realizeaza contact cap la cap intre cei doi canini. Concomitent se realizeaza dezocluzia
dintilor in totalitate pe ambele hemiarcade. Se realizeaza in acest caz o conducere canina cu o
ocluzie de protectie canina. in cazul protectiei canine inafara caninului mai poate sa participe si
un alt dinte frontal.
2. Ghidaj antero-lateral de grup sau conducere de grup.
Are loc la nivel canin, premolari, molari de pe partea activa (lucratoare).
Varful caninului inferior aluneca pe fata orala de ghidaj a caninului superior, concomitent
cuspizii vestibulari ai dintilor laterali inferiori aluneca pe fetele palatinale, interne, ale
cuspizilior vestibulari ai premolarilor si molarilor superiori pana cand pe partea activa dintii se
intalnesc intr-o relatie cap la cap.
Aceste doua ghidaje mentionate se produc pe partea activa (lucratoare), iar pe
partea opusa (inactiva) nelucratoare, se produce dezocluzia imediata a dintilor cuspidati. Situatii
patologice:

- pot interveni interferente active laterale (pe partea lucratoare) sau interferente inactive
laterale (pe partea nelucratoare).
- interferentele inactive laterale sunt cele mai periculoase.
- interferentele active laterale cu cat sunt situate mai distal, cu atat sunt mai
traumatogene pentru ca se afla in apropierea punctului de sprijin al mandibulei si de aplicare
a fortei musculare.
in decurs de 24 de ore numai 18 min. se realizeaza contacte dento-dentare,
majoritatea lor fiind in deglutitie. In cadrul ciclului masticator automatizat au loc: miscari
mandibulare fara contacte dento-dentare, miscari mandibulare automatizate cu contacte dentodentare in deglutitie si numai accidental in masticatie, miscari extreme utilizate in mod
exceptional.
La edentatul total miscarile mandibulare care realizeaza masticatia sunt
preponderent verticale, disparand ghidajul anterior care nu se reface nici prin protezare datorita
instabilitatii protezelor. in acest caz ramane nemodificat determinantul posterior (ATM) si
RC. Determinantul neuro-muscular pastreaza unele reflexe automatizate, dar modificate
prin pierderea receptorilor parodontali si implicit pierderea engramei miscarilor automatizate, si
realizarea de
impulsuri noi cu punct de plecare periostal si mucosal, cu realizarea unei noi engrame
masticatorii instabile.
Anvelopa miscarilor functionale la edentat este mult redusa si sunt influentate de
relatiileintermaxilare.
Criteriile clinice ale ocluziei functionale
Definitie - Ocluzia functionala este realizata de relatia optima existenta intre arcadele
dentare care participa la mentinerea starii de sanatate, stabilitate si confort optim in
functiile sistemului dento-maxilar.
Criteriile ocluziei functionale:
1. in RC si IM stopurile ocluzale trebuie sa fie stabile, multiple si simultane.
2. in cadrul miscarilor limita ale anvelopei functionale, ghidajul ocluzal anterior sa fie
armonizat cu posibilitatile ATM si miscarile functionale ale mandibulei.
3. in miscarea de propulsie a mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor cuspidati.
4. in miscarile de lateralitate ale mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor
cuspidati.
5. in timpul miscarilor de lateralitate a mandibulei, indiferent de tipul ghidajului sa nu existe
interferente la dintii cuspidati de partea activa sau pasiva.
6. Dimensiunea verticala de repaus trebuie sa fie optima fara contacte interdentare.
7. Realizarea unei masticatii multidirectionale, pe ambele arcade.
8. Miscarea de inchidere si deschidere a cavitatii bucale sa se faca in limite normale,
fiziologice, in acelasi plan sagital.

9. Prezenta abraziunii fiziologice.


10. Absenta oricarei patologii la nivelul SDM.
11. Existenta unui echilibru intre muschii oro-faciali, ai limbii, muschii mobilizatori ai
mandibulei si muschii cefei.
12. Realizarea unei senzatii de confort pentru pacient in timpul ocluziei statice sau dinamice.
POZITII SI RELATII DE REFERINTA MANDIBULO-CRANIENE

Analiza relatiei de postura mandibulara


Definitie - Relatia de postura mandibulara (RP) reprezinta relatia statica a
mandibuleideterminata de echilibrul tonic al complexului neuro-muscular antagonic al SDM.
RP este o pozitie fundamentala mandibulo-craniana de la care se pleaca si se revine in timpul
dinamicii mandibulare. Ea realizeaza un spatiu liber intre arcadele alveolare in zona frontala si
laterala pentru edentat si dentat, numit spatiu de inocluzie verticala.
Sinonime - Relatia de postura mandibulara = pozitia de postura mandibulara =
pozitiafiziologica de repaus a mandibulei.
Elementele ce determina si intretin relatia de postura sunt dare de:
a). Factori pasivi:
- complexul anatomic muschi-tendon si al ATM care prin vasco-elasticitatea structurala se
opune si conserva coborarea mandibulei fata de relatia de postura.
- presiunea barica negativa realizata in spatiul lui Donders (prin coborarea mandibulei
spre relatia de postura limba realizeaza la dentat intre fata ei dorsala si bolta palatina un vid oral
ce contracareaza greutatea mandibulei). Pentru edentatul total, prin modificarile
pseudohipertrofice ale limbii si modificarile structurilor din jurul ei, se obtine greu realizarea si
conservarea acestui spatiu.
b). Factori activi:
- antagonismul muscular realizat intre grupele musculare prevertebrale si ai cefei, grupele
muschilor masticatori si grupele musculare ce realizeaza fenomenul de homotropie
linguo mandibulara (limba este in echilibru muscular prin raportul antagonic dat de
muschii stiloglosi, palatoglosi, faringoglosi ce ridica limba si muschii hioglos, lingual
superior si inferior ce tind sa coboare pozitia limbii).
- complexul neuro-muscular ce stabileste tonusul musculaturii striate de la nivelul
extremitatii cefalice.
Determinarea clinica a RP.

Pacientului i se creeaza o atmosfera de relaxare si calm pentru a coopera la


toate manoperele indicate de medic. Pozitia corpului si in mod special al coloanei
vertebrale, influenteaza in mare masura complexul neuro-muscular al SDM. Asezat in fotoliul
dentar cu caracteristici ergonomice, cu fesele si gambele sprijinite de fotoliu, spatele drept,
fara a se sprijini de spatar pentru a nu apare o contractie musculara indusa de un reflex
patologic compensator. De asemenea nici capul nu va fi sprijinit de tetiera, el va fi asezat drept,
pentru a nu se produce un dezechilibru intre sistemul neuro-muscular cervico-cranian si
sistemul muscular hio-linguo-mandibular.
Determinarea clinica a RP pentru edentatul total se realizeaza prin teste functionale:
- Teste fonetice
Folosirea testelor fonetice reprezinta o metoda facila pentru clinician, usor
de manipulat si reprodus de pacient. Ele se bazeaza pe faptul ca vorbirea este o
activitate functionala complexa specifica speciei umane iar actul vorbirii realizeaza o serie
de automatisme reproductibile prin fonemele pe care le exprima. Testele fonetice pentru
un edentat total readuc memoria neuro-musculara in miscarile mandibulare si linguale din faza
de dentat. De aceea readaptarea functionala fonetica pentru el este destul de aproape de normal.
Bolnavul relaxat, este asezat in ortopozitie cu planul de ocluzie paralel cu solul si pronunta
repetat cuvinte ce contin urmatoarele foneme:
A - mama - ( dupa testul Wild).
S - ese - pas, numaratoarea de la 60-70 (dupa testul Silverman).
Fe - fe-fe - ( dupa testul Robinson).
Cuvinte cheie: Mississippi, tendresse.
Fonemele se repeta intr-o anumita ordine fixata de clinician, de mai multe ori.
Dupa terminarea testelor pacientul ramane cu mandibula in RP si se considera relatia
satisfacatoare daca mai multe incercari ne dau totdeauna aceeasi valoare.
- Testul deglutitiei finale
Imediat dupa deglutitia repetata a unei cantitati foarte mici de lichid (saliva),
bolnavul revine intr-o pozitie de repaus, de relaxare musculara, ce materializeaza RP. Un
pacient care pastreaza o
gura de apa' este in pozitie de repaus. Daca o inghite trece in pozitie de ocluzie. Verificarea
obtinerii RPse face urmarind reperele:
- reper al ATM: condilii articulari mandibulari se afla centrati in cavitatea glenoida
si simetrici. Reperul se determina clinic prin manoperele cunoscute.
- reper
muscular:
muschii
masticatori,
muschii
limbii,
muschii
prevertebrali si muschii cefei se afla intr-un echilibru tonic antagonic. Se determina prin
palpare sau prin inregistrarile EMG.

- reper osos: distanta gnation-subnasale trebuie sa respecte o dimensiune


verticala optima cu respectarea liniei mediene (in dimensiunea verticala de postura).
- reper lingual: el este dat de existenta unui spatiu intre baza limbii si palatul
dur (spatiul Donders greu de realizat pentru edentatul total).
- reper labial: buzele sunt apropiate usor fara a se contracta.
- reper alveolar: in zona frontala si laterala intre crestele edentate exista un spatiu
de inocluzie verticala.
- reper dentar pentru dentati: in relatia de postura intre arcada dentara superioara
si arcada dentara inferioara exista un spatiu de inocluzie fiziologica (numit spatiu
interocluzal sau spatiu minim de vorbire Thompson si Izard), localizat in zona frontala cu
valoarea de 3-4 mm. La nivelul molarului de sase ani spatiul este de 1,8-2,7 mm si poarta
denumirea de clearance ocluzal sau free way space. Determinarea spatiului de inocluzie
fiziologica in zona frontala pentru dentat se face trasand cu un creion dermatograf sau chimic pe
fata vestibulara a incisivilor mandibulari la nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari, in
raport ocluzal de RC, si apoi acelasi procedeu in RP. Diferenta dintre cele doua linii orizontale
se masoara cu o rigla sau compas si este de 2-4 mm (numit spatiul lui Thomson ).
Rolul RP:
- d e t e r m i n a dimensiunea verticala de postura (DVP ).
- orienteaza

necesitatea i n a l t a r i i sau c o b o r a r i i terapeutice

planului

de

ocluzie

sub- sau supraevaluat.


- determina necesitatea c o n s e r v a r i i spatiului interocluzal si al echilibrarii neuromusculare in tratamentele protetice .
- pastreaza integritatea complexului neuromuscular si a tesuturilor de sprijin fibro-osos.

Modificarile relatiei de postura mandibulara sunt date de:


- factori generali - stari psiho-afective accentuate.
- modificarile reflexelor musculare datorita unei patologii generale.
- varsta inaintata reduce spatiul de inocluzie.
- spasme musculare.
- oboseala fizica si intelectuala.
- factorii loco-regionali: - respiratia bucala.
- anomalii dent-omaxilare: in prognatia mandibulara spatiul
de inocluzie verticala este mai redus cu aproximativ 1 mm, iar in retrognatia mandibulara
este cuprins intre 4-8 mm.
- afectiuni ale ATM.

- spasmele muschilor masticatori.


- pozitia retractara a limbii.
- hipertonia muschilor orbiculari.
Examene complementare: EMG reprezinta un mijloc suplimentar valoros care
realizata muschilor nu prezinta nici o expresie electromiografica. Se inregistreaza astfel
trasee izoelectrice de liniste bioelectrica. Esecuri in determinarea relatiei de postura
mandibulara sunt date de:
- prezenta modificarilor patologice generale sau loco-regionale ce influenteaza
directdeterminarea RP.
- folosirea unei singure metode clinice de determinare a RP.
- lipsa verificari reperelor RP.
Analiza dimensiunii verticale
Definitie- dimensiunea verticala (DV) reprezinta inaltimea etajului inferior al
fetei materializata prin distanta ce separa punctul subnazal de gnation.
Evalu area dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei se face cu ajutorul pozitiei de
postura mandibulara si pozitia de intercuspidare maxima (la dentat), prin masurarea distantei
dintre un reper mobil mandibular (gnation) si un punct fix maxilar (subnasale). Diferenta dintre
dimensiunea verticala a relatiei de postura mandibulara si de dimensiune verticala a pozitiei de
intercuspidare maxima reprezinta spatiul interocluzal cu valoarea medie de 3-4 mm.
inaltimea etajului inferior al fetei variaza fiind maxima daca pacientul
deschide gura cu o amplitudine maxima, dar poate fi si in pozitia de postura cand mandibula se
mentine intr-un echilibru relativ, instabil.
Pentru tratamentul edentatiei totale sunt utilizare dimensiunea verticala de repaus
( DVPR) si dimensiunea verticala de ocluzie (DVO). Dimensiunea verticala utilizata
pentru montarea in articulator a modelului mandibular este dimensiunea verticala de ocluzie.
Dimensiunea verticala poate fi clasificata in:
- dimensiune verticala in relatie centrica. DVRC.
- dimensiune

verticala

in

intercuspidare

maxima.

DVIM

(pentru dentat).
- dimensiune verticala de ocluzie. DVO.
- dimensiune verticala de postura. DVRP.
Determinarea clinica a dimensiunii verticale (DV) se face prin:
A. Metode antropometrice
- preluarea valorii DVO sau DVIM din fisa bolnavului completata in perioada dentata intre
punctele subnasale-gnation.

- metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar. Se tatuiaza inca din perioada
de dentatie un punct situat intre radacinile incisivului lateral si canin atat la maxilar cat si la
mandibula. Se masoara distanta dintre aceste doua puncte in DVO si se noteaza in fisa
pacientului (tehnica Silverman).
- masurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice practicate anterior (subnasale- gnation) in IM si determinarea DVO.Teleradiografiile reprezinta documente preextractionale
pentru evaluarea etajului inferior in relatie de repaus mandibular care are urmatoarele
caracteristici: pentru anomaliile de clasa a I-a distanta nasion-spina nasala
anterioara reprezinta 45%, iar distanta spina nasala anterioara-menton 55%; pentru anomaliile
de clasa a Ii-a, retrognatie mandibulara, raportul este 48% / 52%; pentru anomaliile de clasa
a IlI-a, prognatie mandibulara, raportul este 42% / 58%.
- utilizarea de fotografii de fata din perioada dentata, pe care se
masoara I distantainterpupilara si I1 distanta ofrion-gnation. Se raporteaza aceleasi puncte
masurate pe pacient, ireprezentand distanta interpupilara, aflam i dupa formula I / I egal
cu i / i .( metodaWright):
distanta interpupil. Foto
foto
sau:
dist. interpupil. foto
reala

dist. interpupil. reala


dist.
dist. ofrion-gnation reala

dist. subnazal-gnation foto


dist.
dist. subnazale-gnation reala

ofrion-gnation

interpupil.

- distanta nasion-subnasale egala sau mai mare cu 1 cm decat distanta subnasale-gnation


in DVRP (metoda Leonardo Da Vinci).
- verificarea numarului de aur' (Appenrodt): exista un raport constant intre
dimensiunea etajului inferior cu gura deschisa la maxim (valoarea 5) si dimensiunea
verticala de repaus (valoarea 3), raportul 5/3, masurat de pe un punct al varfului nasului si
gnation. Pentru aceasta se foloseste un compas special care pastreaza si realizeaza acest raport.
- distanta interpupilara egala cu distanta masurata intre punctul plasat la intersectia
linieimediene cu linia cutaneo-mucoasa a rosului buzelor si gnation pentru DVO
(metoda Buianov).
- distanta dintre fanta labiala si unghiul extern al ochiului este egala cu distanta
subnasale- gnation pentru DVPR (metoda Willis).

- egalitatea segmentului din vertex la planul Frankfurt si segmentul masurat de la


planul Frankfurt la planul bazilar mandibular (metoda Landa).
- metode ce folosesc raportul dintre crestele edentate masurate astfel:
- de la papila incisiva la marginea incizala a incisivilor mandibulari se obtine
valoarea de 2 mm (cand numai maxilarul este edentat total).
- de la papila incisiva la varful crestei alveolare mandibulare se obtine valoarea
de6 mm pentru edentat total bimaxilar.
- egalitatea distantei bizigomatice (reprezinta latimea fetei) cu nasion-subnasale
(etajul mijlociu), cu subnasale-gnation (etajul inferior). Sau realizat masuratori
antropometrice determinand indicii naso-zigomatici medii cu valori intre 34,45-41,45
mm (metoda
Georgescu).
B. Metode functionale.
Se folosesc metodele functionale fonetice si testul deglutitiei, cunoscute
pentru determinarea relatiei de postura. Ea corespunde dimensiunii verticale de repaus si
masoara distanta intre punctele cunoscute, subnasale-gnation. Se scad 3 - 4 mm si se
obtine dimensiunea verticala de relatie centrica sau de ocluzie.
C. Metode estetice.
Aspectul fizionomie al fetei cautat de clinician reprezinta un mijloc intuitiv
si subiectiv care este capabil sa infirme sau sa confirme evaluarile antropometrice si functionale
facute anterior. Astfel, cu machetele de ocluzie in cavitatea orala toate trasaturile fetei trebuie sa
fie in armonie: pliurile si santurile periorale si perinazale reduse, buzele intr-un
contact imperceptibil si sa realizeze un echilibru al musculaturii oro-faciale, toate
elementele mentionate intr-un acord cu tipul morfologic si tipul constitutional al individului.
Verificarea obtinerii DV- Pentru a obtine o DV corecta, evaluarea se face atat pentru RP
a mandibulei ( realizand DV de postura ), cat si pentru pozitia de IM. Se utilizeaza intreaga
gama de metode antropometrice si functionale cunoscute de catre clinician, valorile obtinute se
compara intre ele si se alege valoarea dimensiunii verticale optime pentru pacientul
respectiv.
Modificarile patologice ale DV apar si in cazul dentatului in:
- abraziunea dentara patologica generalizata.
- reconstituiri protetice subdimensionate, in subocluzie.
- slefuirea cuspizilor de sprijin.
- edentatii termino-terminale cu prabusirea ocluziei.

- sindromul ocluziei adanci.


Modificarile patologice ale DV determina modificarea spatiului
interdentar. Astfel cand DV este diminuata spatiul liber interdentar apare marit si invers.
Rolul DV: DVO este utilizata pentru montarea modelelor in
articulator. Esecuri in determinarea clinica a DV pentru edentatul total:

liber

- lipsa machetelor din cavitatea orala in momentul evaluarii DVO.


- bordurile machetelor de ocluzie prea voluminoase.
- baza machetelor voluminoase si neadaptate marginal.
- lipsa de stabilitate a machetelor pe campul protetic.
- stari tensionale, nevrozitate din partea pacientului sau a medicului.
- lipsa de colaborare dintre medic si pacient.
- supraevaluarea DVO. Ea este pusa in evidenta la proba clinica cu machetele cu dinti si intrun caz nefericit la aplicarea
protezelor finite in cavitatea orala. Supraevaluarea se
caracterizeaza prin:
- vizibilitatea exagerata a dintilor.
- contractia musculaturii periorale cu disparitia santurilor din jur.
- facies crispat.
- aparitia zgomotului de castagnete' in timpul vorbirii sau a masticatiei la purtarea
protezelor finite, dintii fiind aproape permanent in contact.
- tendinta pacientului de a strange permanent dintii pentru a-si echilibra DVO
supraevaluata.
- oboseala musculara permanenta la purtatorul de proteza.
- subevaluarea DVO determina:
- accentuarea santurilor periorale.
- eversarea buzelor si caderea comisurilor.
- aparitia frecventa a ragadelor comisurale prin intretinerea umiditatii comisurilor orale
prin reluarea salivei.
- stergerea rosului buzelor.
- oboseala muschilor ridicatori.
Analiza relatiei centrice
Definitie: Relatia centrica (RC) reprezinta pozitia statica de referinta obtinuta
prin pozitia cea mai inalta, centrata si posterioara nefortata a condililor in cavitatea glenoida

a ATM, pozitie obtinuta prin contractia simultana si echilibrata a muschilor masticatori


ce realizeaza o corespondenta a planurilor mediene mandibulo-craniene la o dimensiune
verticala optima.
RC s-a dovedit a fi cea mai constanta in cursul vietii individului, atat la dentat, cat si
la edentatul total. Ea se formeaza in cursul vietii individului prin reflexe dobandite. Este
practic singura pozitie reproductibila si stabila a mandibulei fata de maxilar, care permite
transferarea modelelor de studiu ale celor doua arcade pe un articulator in aceleasi raporturi ale
mandibulei
fata de maxilar si craniu, cu axa balama ca la pacient, si permite analiza corecta a
raporturilor ocluzale.
Determinarea clinica a RC.
Pentru determinarea clinica a RC este necesara pregatirea in mod special a pacientului
pentru a obtine relaxare neuro-psihica, o relaxare a musculaturii scheletice,
prevertebrale, muschilor cefei si a muschilor masticatori. Leziunile ATM., a musculaturii orofaciale, se trateaza printr-o terapie adecvata , iar apoi se poate determina RC.
Terapia de relaxare psihica incepe prin relatia optima obtinuta intre medic si
pacient, relatie care se va instala inca de la inceputul tratamentului protetic. Pozitiile
mandibulo-craniene depind in mare masura de modificarile factorilor emotionali, si in mod
particular, de calitatea si intensitatea comunicarilor verbale si nonverbale ce recurg si se
desfasoara intre medic si pacient. De asemenea un tratament medicamentos cu tranchilizante
minore sau miorelaxante centrale da rezultate foarte bune.
Determinarea clinica a RC la edentatul total utilizeaza machetele de ocluzie cu val sau
alte mijloace mecanice si de inregistrare grafica. Dupa inregistrarea RC urmeaza
transferarea datelor obtinute pe articulator cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri
faciale, pantografe ). Arcurile faciale inregistreaza axul sarniera, pozitia lui fata de maxilarul
edentat si fata de alte repere osoase.
Pozitionarea mandibulei in RC se obtine clinic prin mai multe metode: metoda clasica care se face prin metoda deglutitiei, reflexul homotropismului linguomandibular, compresiunea pe menton, flexia sau hiperextensia fortata a capului, manevra
maseterina Gysi, stimularea reflexului de ocluzie molar, etc. - metoda inregistrarii grafice.
Se verifica
antropometrice, etc.

clinic

reperele

RC:

reper

ATM,

repere

musculare,

DETERMINAREA CLINICA A RELATIILOR INTERMAXILARE

repere

Determinarea clinica a relatiilor intermaxilare la edentatul total bimaxilar se realizeaza cu


ajutorul sabloanelor de ocluzie sau a machetelor de ocluzie. Etapele de realizare
cuprind urmatoarele operatiuni:
1. Verificarea sabloanelor de ocluzie.
2. Determinarea curburii vestibulare a sablonului superior.
3. Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala si zona
laterala.
4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatie de postura si relatie
de ocluzie.
5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice.
6. Conservarea si solidarizarea machetelor de ocluzie.
1. Verificarea sabloanelor de ocluzie
Cu ajutorul sabloanelor de ocluzie se determina raporturile mandibulo-maxilare
in relatie centrica si transferul acestor date si relatii pe un articulator pe care se vor
realiza etapele urmatoare de confectionare a protezelor totale. Sabloanele de ocluzie trebuie
sa indeplineasca urmatoarele obiective:
- sa refaca contururile cele mai armonioase pentru buze si obraji (obiective estetice).
- sa redea din nou rosul buzelor cu limita clara cutaneo-mucoasa prin refacerea volumului
optim al buzelor (obiective estetice).
- sa refaca pierderea de substanta osoasa alveolara (obiective morfologice).
- sa orienteze pozitia, volumul, inaltimea dintilor artificiali, asigurand o articulare clara si
distincta a fonemelor bilabiale, fricative sau labiodentare (obiective fonetice).
- sa fie stabile pe campul protetic si sa produca o presiunea la fel ca pentru inregistrarea
amprentei functionale.
- sa permita determinarea nivelului si orientarea planului protetic de ocluzie.
- sa permita evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.
- sa permita manevrele clinice de realizare si inregistrare a relatiei centrice si excentrice si
transferul rezultatelor pe un articulator adaptabil sau semiadaptabil.
Sabloanele de ocluzie sunt alcatuite din:
- baza sablonului realizata din acrilat sau placa de baza.
- bordurile sau valurile de ocluzie realizate din ceara sau material termoplastic.
a), controlul extraoral al sabloanelor de ocluzie.
Verificarea
modelelor
functionale. Modelul maxilar
Soclarea posterioara a modelului functional se va face paralel cu axa pteriogomaxilara. Santurile

pterigomaxilare nu sunt modificate de fenomenul de resorbtie si de aceea ele se repereaza


foarte usor. Tangenta virtuala prin aceste doua santuri prerigomaxilare la polul distal al
tuberozitatilor maxilare determina axa fundamentala pterigomaxilara. Rolul ei este
de a orienta valul de ocluzie in planul frontal si fata de ea se orienteaza axa sarniera
aarticulatorului. Centrul de gravitatie al maxilarului este dat de intersectia diagonalei ce
uneste centrele celor doi molari primi cu diagonala ce uneste centrele tuberozitatilor
opozante. Axe de referinta (fundamentale) pterigomandibulare sau sagitale

pterigomaxilara si trece prin centrul papilei bunoide si


spina nasala posterioara. Rolul ei este de a determina axa de simetrie
medio-sagitala fata de care se monteaza modelul pe bratul superior al
articulatorului. Axa fundamentala sagitala se va prelungii in
zona frontala si pe soclul modelului.
1 -axa
fundamentala
pterigomaxilara, 2- axa
fundamentala
sagitala;3- linia
crestelor
Linia crestelor, a mijlocului crestelor, care se traseaza si
se prelungesc posterior si anterior pe soclul modelului unde se graveaza.

Linia ghid maxilar a se traseaza pe toata circumferinta modelului. Este o linie ce


materializeaza planul orizontal sau planul de transfer, paralela cu soclul modelului, si
este plasata la 10 mm fata de linia de reflexie a mucoasei mobile.

Valul de ocluzie al sablonului superior trebuie sa


indeplineasca o valoare estetica, fonetica si functionala si in
acest scop se recomanda a avea o culoare deschisa sau alba
si trebuie modelat progresiv la determinarea nivelului si

orientarea planului de ocluzie. El va fi


asezat pe

LG= linia ghid maxilara, P,H= planul ocluzal; H3= 10 mm;H2=32mm;H1=22-24mm;

mijlocul
crestei
edentate
in zonele laterale si anterior
de papila
bunoida
in
regiuneafrontala, cu o grosime de
5 mm in zona frontala si 8 mm in
zona primilor molari, ca in
zona distala grosimea sa se
reduca la 6 mm., cu o inaltime de
10 mm a
Axele
fundamentale de
referinta si
pozitiavalului de
ocluzie
valului de ocluzie in zona frontala si care se reduce la 6-8 mm din
inaltime in zona posterioara. Limita distala a valului de ocluzie este la
16 mm de tuberozitatile maxilare. In zona laterala valul de ocluzie
maxilar se reduce progresiv de la valoarea inaltimii de 10 mm la 68 mm spre distal pentru a fi in armonie cu planul Camper.
Modelul mandibular
prezinta axa
fundamentala
sagitala prelungita
pe
soclul i retromolara perpendiculara pe axa sagitala. Este o linie
virtuala eriori
ai
tuberculilor
piriformi.
Contine
de
asemenea linia ghid i zona de reflexie a mucoasei pasivmobile, linia crestelor >clul modelului. Distanta de la planul
ocluzal al valului de ocluzie sei pasiv-mobile este de aproximativ
18mm, iar intre planul de
1axa
fundamentala
sagitala;
2axa
fundamentala retro molara
ocluzie si linia ghid de 28 mm. in zona frontala suprafata ocluzala a valului se afla situata cu
2 mm sub marginea libera a buzei inferioare, iar posterior suprafata ocluzala a valului se afla

la unirea treimii superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform. Limita distala este
la 15 mm anterior de tuberculul piriform.
Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula trebuie:
- sa fie confectionata din materialul pe care l-am indicat: acrilat sau placa de baza numai
pentru maxilar.
- sa fie nedeformabila si rigida.

- bine adaptata pe modelul functional, cu marginile


rotunjite plasate la limita de mucoasa
pasiv-mobila,
identica cu limita viitoarei proteze finite.
- scoaterea si repunerea sablonului pe modelul functional
trebuie sa se realizeze cu usurinta.
b). controlul intraoral al sabloanelor de ocluzie
Se

controleaza

mentinerea

si

stabilitatea

sabloanelor pe campul protetic apasand alternativ pe


suprafata ocluzala a valurilor de ocluzie in dreptul

premolarilor si se controleaza daca nu apare bascularea in


jurul unui ax sagital. Se verifica marginile bazei
sablonului si raportul lor cu limitele campului protetic.
Pentru o mai buna stabilitate se realizeaza inchiderea
Pozitia liniei ghid
mandibulare,linia
crestelor si a valului
deocluzie; LGm= linia
ghid

marginala la nivelul liniei Ah dupa metodele cunoscute,


captusirea intraorala a bazelor cu pasta ZOE, paste
siliconate sau materiale adezive.
2.

Determinarea

curburii

vestibulare

sablonului superior

Dupa
aplicarea
sablonului
in
cavitatea
orala
se
examineaza conturul cel mai armonios al buzei superioare, plenitudinea
obrajilor si se verifica pronuntia fonemelor labio-dentare. Se examineaza
prin inspectie din fata si profil.
Daca buza superioara este supraevaluata si proeminenta, se
reduce dintr-o baza de sablon groasa ce intra in fundul de sac, se radiaza din
valul de ceara pana ce se stabileste conturul cel mai armonios al
buzei superioare. Fonemele labio-dentare F' si V' pun in evidenta
raportul corect intre buza inferioara si marginea inferioara a valului de
ocluzie.

3. Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala si


zona laterala

Nivelul planului de ocluzie se determina in zona frontala si laterala.


Planul de ocluzie reprezinta un plan virtual care ia nastere prin unirea marginii
libere a incisivilor superiori cu varfurile cuspizilor disto-linguali ai molarilor doi
inferiori. Acest plan este denumit plan de orientare protetica sau de orientare
ocluzala (dupa Hanau). La dentat prezinta trei curbe caracteristice:

- in plan transversal la nivelul dintilor frontali superiori- curba incizala.


- in plan transversal la nivelul dintilor laterali- curba lui Wilson.
- in plan sagital la nivelul dintilor laterali- curba lui Spee.
Nivelul planului de ocluzie
Pentru zona frontala la maxilar, portiunea vizibila din valul de ocluzie cand pacientul
sta cu gura usor intredeschisa este de 1-2 mm fata de marginea inferioara a buzei superioare.
Gradul de vizibilitate se micsoreaza cu varsta, este limitat la sexul masculin, la individul retras
sau introvertit. Gradul de vizibilitate este mai mare la tineri, femei, pacienti extravertiti. La
bolnavii cu pareze sau paralizii faciale se urmareste aspectul fizionomie armonios si nu criteriile
clasice de determinare a gradului de vizibilitate dentara. La nivelul zonei frontale inferioare,
valul de ocluzie se gaseste cu marginea sa libera situata cu 2 mm sub limita superioara a buzei
inferioare intre cele doua comisuri. in zona laterala nivelul planului de ocluzie va fi la mijlocul
distantei dintre cele doua creste edentate, sau mai apropiat de creasta care sufera un proces mai
accentuat de resorbtie si atrofie osoasa. Pentru mandibula limita distala a planului de ocluzie
incepe la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform si are limita
anterioara la 2 mm sub marginea buzei inferioare. Orientarea planului de ocluzie
Pentru zona frontala maxilara valul de ocluzie trebuie sa fie paralel cu linia bipupilara
cand individul priveste spre infinit. in zonele laterale orientarea planului de ocluzie la
maxilar se realizeaza in raport cu planul lui Camper (spina nazala anterioara si centrul
conductului auditiv extern), sau planul Ala-Tragus (Andersen) cu care se confunda (linia
tangenta la aripa nasului - mijlocul tragusului). Bordurile de ocluzie in zonele laterale trebuie sa
fie paralele cu planul lui Camper. Practic se realizeaza cu doua rigle sau cu planul lui Fox
adaptand prin radiere sau adaugire valurile de ocluzie. Exista situatii in care planul de
ocluzie in zona laterala nu este paralel cu planul lui Camper:
- convergenta distala daca spatiul protetic dintre cele doua creste edentate se micsoreaza spre
distal.
- in progenie adevarata se realizeaza o divergenta spre distal.
- profilul drept al pacientului va avea un paralelism perfect.
- profilul convex, planul ocluzal convergent cu planul lui Camper.
- profilul concav, planul ocluzal divergent cu planul lui Camper.

Adaptarea sablonului de ocluzie inferior se face in raport cu datele obtinute prin


adaptareasablonului superior si pe baza determinarii dimensiunii verticale a etajului inferior.
4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatie de postura
sirelatie de ocluzie
Determinarea dimensiunii verticale de postura si a dimensiunii verticale de ocluzie
a fost prezentata anterior.
5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice
Etapa de determinare a relatiei centrice urmeaza clinic etapelor anterioare, care
in ordine au fost: stabilirea nivelului si orientarea planului de ocluzie la maxilar si la
mandibula, determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatia de postura cu
sabloanele de ocluzie si stabilirea valorii dimensiunii verticale in relatie centrica.
Pentru determinarea RC un rol deosebit de important il are pregatirea psihica si de
relaxare musculara a pacientului, de echilibru psihic si neuro-muscular. Pozitia lui este
de relaxare musculara, semisezanda sau culcat, cu capul sprijinit pe tetiera. O serie de exercitii
de relaxare musculara, exercitii de stergere a reflexelor determinate de proteze mobile vechi,
incorecte, chiar un tratament medicamentos antistres, tranchilizante minore sau
miorelaxante centrale, poate fi facut cu 1-2 zile inainte de aceasta sedinta clinica. Verificarea
patologiei ATM si tratamentul ei anterior este de asemenea foarte important.
Tehnici de determinare a relatiei centrice 1.
Tehnica clasica
Avand stabilite cu ajutorul sabloanelor de ocluzie dimensiunea verticala de ocluzie si
linia mediana din planul medio-sagital in corespondenta pentru maxilar si mandibula, nivelul

si orientarea planului de ocluzie verificat estetic si fonetic,


se trece la determinarea RC.
La nivelul sablonului superior, din valul sablonului
se indeparteaza din dreptul premolarilor si molarilor un
strat uniform de 2 mm din planul de ocluzie., dupa care se aplica
un strat uniform de 2,5 mm de ceara.
Radierea din valul sablonuSablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma unei
lame de inguste de 3 mm, iar in zona frontala marginea
valului de ocluzie se gaseste cu 2 mm sub marginea superioara a

buzei inferioare de la o comisura la alta. Limita posterioara a


planului de ocluzie se proiecteaza la unirea treimii superioare
cu doua
treimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe valul de ocluzie inferior in zonele
laterale sunt realizate casete triunghiulare cu baza superior, intrerupand continuitatea valului,
pentru a verifica pozitionarea lui in valul sablonului superior. Daca gradul de atrofie si
resorbtie al crestelor edentate este marcant si pentru o mai buna stabilitate a sablonului inferior,
se confectioneaza in dreptul fiecarui molar de 6 ani, mici aripioare de spijin pentru indecsi,
din kerr. Ele sunt fixate la limita valului inferior cu baza sablonului.

Verificarea
contactelor
premature
si
a derapajului.
Se introduce intai sablonul inferior si
apoi sablonul superior in cavitatea orala si pacientul
inchide gura. Daca exista contacte intre bazele
sabloanelor
in zona distala, cu ajutorul hartiei de articulatie se
Verificarea
contactelor
premature si a derapajului
inregistreaza si se indeparteaza cu freza din grosimea bazei superioare. Numai daca
contactulprematur persista in acest loc si grosimea bazei superioare nu permite, dupa
inregistrarea cu hartia de articulatie se indeparteaza din baza sablonului inferior.
Daca la contactul cu valurile de ocluzie superior si inferior exista o miscare de alunecare
intresuprafetele ocluzale datorita unei neconcordante intre cele doua suprafete, aceasta
deplasare poarta denumirea de derapaj. Derapajul poate fi:
- derapaj simetric posterior sau anterior daca exista contacte simetrice premature opuse
directiei de derapare.
- derapaj asimetric datorita contactului prematur pe o hemiarcada si se produce deplasarea fata
de linia mediana.
Tratamentul consta in incalzirea valului de ocluzie la nivelul contactului prematur, se
reintroduc sabloanele in cavitatea orala si se cauta pozitia cea mai retrasa a mandibulei
prinmijloacele clasice.
Atrofia marcanta a crestelor alveolare maxilare si mandibulare duce la
modificarea spatiala a rapoartelor mandibulo-craniene in cele trei planuri de referinta. Din
aceasta cauza valurile de ocluzie nu se mai pot intalni in regiunea frontala, dar este
obligatoriu raportul si contactul lor in zonele laterale dreapta si stanga.
Determinarea RC

inainte de a trece la realizarea RC, in pozitia de repaus mandibular cu cele


doua sabloane in cavitatea orala, se urmareste:
- trasarea pe sablonul superior si inferior a liniei mediene.
- se verifica lipsa derapajului.
- se verifica pozitia mandibulei in dimensiune verticala de ocluzie.
- se incalzeste in mod egal valul sablonului inferior.
Deteminarea RC se realizeaza cu ajutorul metodelor clasice. Introducerea
sablonului inferior se face rapid dupa incalzirea valului, pacientul este rugat sa inchida
cavitatea orala lent, retragand barbia si limba spre posterior cat mai mult posibil. Dupa racirea
valului inferior se retrage sablonul inferior si se regularizeaza suprafata ocluzala a valului prin
indepartarea exceselor (numai din valul inferior). Planul de ocluzie superior va fi imprimat
pe toata intinderea de valul de ocluzie inferior. Sablonul inferior este incalzit si introdus din
nou si se

Metoda deglutitiei. Reflexul deglutitiei se produce cu mandibula centrata, sub


actiunea complexa a muschilor limbii, constrictorii faringelui si muschii chingii
orbiculo- buccinatoare. Reflexul este prezent la nastere si complexul muscular in
timpul inghitirii actioneaza prin retrudarea simetrica a mandibulei spre RC. Bolnavul inghite o
cantitate mica de apa de 8-10 ori, ca apoi sa pastreze pozitia obtinuta a mandibulei.
Reflexul homotropismului linguo-mandibular. Mandibula urmeaza limba in miscarea ei
dinamica sau statica. Se plaseaza o bobita de ceara pe bolta palatina a machetei
sablonului superior cat mai posterior pe linia mediana. Bolnavul inchide cavitatea orala
incercand cu varful limbii sa atinga bobita, muschii genioglosi antreneaza mandibula pe cale
reflexa si mandibula va urma limba si se va indeparta spre RC.
Compresiunea pe menton. Prin surprindere, cand edentatul total nu se asteapta,
se compreseaza mentonul mandibular in miscarea de inchidere in directie postero-superioara
spre RC, in asa fel incat condilii mandibulari sa se plaseze in pozitia lor cea mai posterioara in

cavitatea glenoida. Este o manevra nerepetabila, folosita ca mijloc de control final si cere
o experienta clinica din partea medicului.
Flexarea fortata a capului cu compresiunea partilor moi prevertebrale
asupra mandibulei, o conduce in RC. Hiperextensia fortata a capului suprima actiunea
muschilor pterigoidieni externi, iar gravitatia actioneaza in sensul de retruzie mandibulara.
Manevra maseterina Gysi. Se compreseaza bilateral muschii maseteri in
timpul inchiderii cavitatii orale pentru obtinerea RC. Se cauta realizarea unei contractii
musculare echilibrate.
Manevra temporala Green. Pentru obtinerea unei contractii musculare simetrice,
se realizeaza compresiunea fascicolului posterior al muschiului temporal, palpand in paralel
si condilii mandibulari. Fibrele musculare orizontale se contracta cand mandibula ajunge
la sfarsitul miscarii de ridicare si retrudare.
Stimularea reflexului de ocluzie molar. Cu pulpele degetelor pe bordurile de ocluzie
in dreptul molarilor superiori, bolnavul inchide cavitatea orala si este dirijat sa stranga in
locul unde percepe
contactul digital, degetele operatorului stimuland prin miscarea lor vechile reflexe parodontomusculare de pozitionare centrica.
Oboseala
muschilor
pterigoidieni
externi. O
propulsie
extrema
a
mandibulei mentinuta timp de 45-60 sec, oboseste acesti muschi, provoaca relaxarea lor si
reintoarcerea mandibulei in RC.
Memoria tisulara este data de atingerea cu un instrument bont valul palatin sau lueta
pana la aparitia reflexului de voma. La inchiderea cavitatii orale pacientul va indrepta
varful limbii catre zona atinsa, iar mandibula se va pozitiona spre RC.
Memoria ocluzala molara se conditioneaza prin plasarea a cate un molar bilateral pe un
val de ocluzie, avant valul de ceara ramolita ca antagonist.
Tehnica Dawson. Pacientul este asezat culcat cu capul in usoara extensie,
barbia indreptata in sus si gatul intins, capul fiind tinut de operator intre antebratul stang si
cutia lui toracica. Medicul asezat in pozitie postero-laterala fata de pacient prinde marginea
bazilara a mandibulei cu ambele maini si dirijeaza mandibula in sus si inapoi cu miscari de
inchidere si deschidere foarte reduse, pana ce obtine lipsa de rezistenta din partea pacientului.
Din acest moment se realizeaza conducerea mandibulei inapoi si superior, determinand
mandibula sa basculeze in jurul insertiei ligamentare, determinand coborarea condililor in
cavitatea glenoida.
Verificarea reperelor pentru obtinerea RC:
Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea glenoida se palpeaza la 13 mm
de marginea tragusului pe linia tragus-unghiul extern al ochiului.
Reper muscular. Contractiile musculare sa fie simultane si echilibrate. Ele se pun
in evidenta palpatoriu.
Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic decat etajul mijlociu,
linia mediana mandibulara sa corespunda cu planul medio-sagital, distanta gonion-nasion de
partea dreapta sa fie egala cu cea de partea stanga si cu simetrie dimensionala.

Linii ghid. Dupa determinarea RC pe cele doua valuri de ocluzie se traseaza


linia mediana si doua linii laterale. Se determina din nou RC, iar corespondenta liniilor dupa
mai multe incercari demonstreaza relatia corecta.
Proba spatulei. Dupa determinarea pozitiei RC, sabloanele raman in contact
intim ocluzal pe toata suprafata lor si se incearca proba spatulei. Proba spatulei pozitiva
impune refacerea RC.
Nu exista o metoda clinica completa de inregistrare a RC. De aceea optam a
realiza RC prin mai multe metode, verificandu-se apoi pe articulator exactitatea inregistrarilor.
Esecuri in obtinerea RC corecte se datoresc:
- lipsei climatului adecvat dintre pacient si medic.
- lipsa de stabilitate, volum si forma optima a sabloanelor de ocluzie.
- instabilitatea sabloanelor de ocluzie in cavitatea orala.
- metoda de determinare a RC neadaptata pacientului.
- folosirea unei singure metode de determinare a RC.
- lipsa verificarii reperelor RC.
Stabilirea RC fiind realizata, sabloanele de ocluzie se solidarizeaza intre ele fara
a modifica pozitia lor cu:
- ajutorul unor anse de sarma introdu-se in valurile sabloanelor.
- sau se modeleaza doua casete piramidale la ambele valuri de ocluzie vestibular in
dreptul premolarilor, se introduc si se pozitioneaza corect sabloanele in cavitatea orala in RC,
se ramoleste material termoplastic care plasat pe un mic suport metalic dreptunghiular se
aplica in casetele preparate anterior. Ansamblul racit se indeparteaza din cavitatea orala.
- solidarizarea prin folie de ceara. La nivelul valului de ocluzie superior in dreptul
molarilor se modeleaza doua casete triunghiulare cu baza ocluzal, iar o folie dreptunghiulara
de ceara este ramolita si adaptata pe fata ocluzala a valului inferior. in cavitatea orala se
pozitioneaza sabloanele in RC, ceara ramolita va patrunde in casetele superioare si cu ajutorul
unei spatule incalzite se completeaza mentinerea sabloanelor in pozitia stabilita.
- solidarizarea prin stifturi. Doua stifturi metalice se incalzesc si se introduc simetric in
valul inferior in dreptul molarului prim, incat extremitatea lor ascutita sa ramana 1 mm afara.
Urmeaza pozitionarea sabloanelor in RC unde sunt solidarizate prin aceste doua stifturi.
Pentru alegerea si montarea dintilor artificiali, pe sabloanele de ocluzie se
traseaza urmatoarele repere:
- linia mediana medio-sagitala raportata la frenurile labiale, mijlocul filtrului nazal si
piramida nasala.

- linia surasului, raportata la o linie ce urmareste conturul buzei superioare cand


pacientul surade. Se delimiteaza astfel inaltimea dintilor frontali superiori, coletele dentare se
vor plasa la nivelul liniei surasului.
- linia caninilor, raportata la o linie trasata din glabela, tangenta la marginea externa a
aripii nasului, ce intersecteaza planul ocluzal al sablonului superior. De aici se ridica o
perpendiculara spre pupila care reprezinta linia caninului. Ea fixeaza fata distala a caninilor si
latimea celor trei dinti frontali superiori pana la linia mediana.
Fisa de laborator va mai cuprinde relatii referitoare la rapoartele ocluzale din zona
frontala si laterala, date referitoare la montarea dintilor, relieful ocluzal al dintilor
laterali, forma si culoarea dintilor, artificiile disfizionomice.
2. inregistrarea grafica a RC
Se inregistreaza grafic directiile de miscare mandibulara in lateralitate dreapta
si stanga, propulsie si retropulsie. in functie de modul de fixare a sistemelor de
inregistrare, inregistrarea grafica poate fi intraorala sau extraorala.
- inregistrarea grafica intraorala a RC presupune un ansamblu de dispozitive alcatuite din:
- ac inscriitor fixat pe linia mediana a bordurii superioare in axul sagital
median, intr-o caseta paralelipipedica modelata in valul superior. Extremitatea acului
inscriitor se gaseste pe planul de ocluzie.
- placuta de inregistrare fixata pe suprafata ocluzala a valului inferior, cu care
este in acelasi plan, pe linia mediana, in dreptul acului inscriitor cu care vine in contact.
inainte de introducerea sabloanelor in cavitatea orala, se radiaza in dreptul
molarilor inferiori lmm din suprafata ocluzala a valului si se vaselineaza suprafetele
ocluzale ale valurilor. Pacientul deschide larg cavitatea orala pana la obosirea muschilor
coboratori, ca apoi prin pozitionarea mandibulara cu ajutorul clinicianului, pacientul sa inchida
gura si sa inghita saliva, pana la contactul dintre cele doua sabloane. Din aceasta pozitie va
duce mandibula in propulsie cu contact intre cele doua valuri de ocluzie, ca apoi sa
realizeze retropulsia maxima in aceleasi conditii. Acul inscriitor va trasa o linie anteroposteioara, cu limita maxima posterioara unde este considerat punctul in care mandibula este in
RC. De aici pacientul executa doua, trei miscari de lateralitate dreapta, stanga din punctul de
RC, se va delimita pe placuta de inregistrare un unghi sau a unui arc, unghiul gotic, cu valoarea
normala de 120. Varful arcului gotic corespunde cu RC.
Se fixeaza sabloanele in RC si se injecteaza un material de amprentare in
caseta paralelipipedica intre acul inscriitor, placuta de inregistrare si sabloane. Dupa
priza materialului pot fi scoase din cavitatea orala.
- inregistrarea grafica extraorala a RC. Acul inscriitor este fixat extraoral pe valul sablonului
superior pe linia mediana, iar placuta de inregistrare extraoral la nivelul mandibulei. Contactul
dintre acul inscriitor si placuta de inregistrare (acoperita cu negru de fum sau ceara moale
colorata) are lor in dimensiunea verticala de ocluzie, iar miscarile mandibulei si rezultatele
obtinute sunt asemanatoare ca pentru inregistrarea grafica intraorala.
3. Determinarea RCprin metode complexe
1. Tehnica inregistrarii RC cu
central. Sistemul este format din:

punct

de

sprijin

- placuta de inregistrare grafica plasata orizontal, paralel cu planul de ocluzie inferior, in


dreptul molarilor, pe bordura inferioara.
- punct de sprijin inscriitor cu inaltime reglabila, fixat in centrul geometric de gravitatie al
maxilarului la nivelul bazei sablonului superior, la nivelul boltii palatine (determinat de
intersectia diagonalelor ce unesc caninii de al doilea molar de partea opusa).
Se stabileste dimensiunea verticala de ocluzie fara valurile de ocluzie cu punctul
de sprijin central in contact cu placuta de inregistrare, de unde se realizeaza
miscarile mandibulare cunoscute pentru stabilirea arcului gotic.
2. Tehnica Lande7 de inregistrare a RC cu punct de sprijin retroincisiv.
Autorul porneste de la un principiu personal conform caruia mandibula
realizeaza inchiderea normala spre ocluzia centrica atata timp cat mandibula nu intalneste
nici un obstacol. El considera un permanent derapaj realizat la contactul celor doua valuri de
ocluzie, de aceea nu se folosesc si propune un dispozitiv format din doua placute metalice.
Placuta superioara fixata de un val de ocluzie de lcm latime si grosime cat mai redusa, contine
un sistem de articulare si fixare a unei tije verticale. Placuta inferioara se fixeaza de
baza sablonului inferior si contine in partea anterioara si mediana un manson de culisare si
blocare a tijei verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determina dimensiunea verticala optima
de ocluzie.
3. Tehnica centrocordului Opotow de inregistrare a RC cu punct de sprijin bimolar
Aceasta tehnica are la baza urmatoarele principii:
- masticatia este controlata si coordonata pe cale reflexa astfel incat rezultanta fortelor
masticatorii este intotdeauna aplicata acolo unde este necesara pe arcada dentara.
- pozitia de hiperestensie fortata a capului trebuie sa suprime actiunea muschilor pterigoidieni
externi in deplasarea mandibulei.
- inregistrarea grafica a deplasarilor mandibulei se inregistreaza grafic fie la nivelul punctului
interincisiv, fie simultan la nivelul molarilor.
Dispozitivul este alcatuit dintr-o bordura metalica in forma de arcada formata din
trei placi metalice suprapuse: o placa superioara cu un varf anterior plasat pe linia mediana si
doua varfuri plasate la nivelul fiecarui al doilea premolar superior; o placa inferioara cu
un dispozitiv anterior de inregistrare a deplasarilor varfului anterior frontal, lateral doua lojii
ce vor oferii realizarea blocajului intregului dispozitiv; o placa intermediara de solidarizare
a celor doua placi; doi butoni echilibranti.
Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica memoriei ocluzale Lejoyeux, tehnica
Jankelson de stimulare electrica bilaterala.