REFERAT

TUMOR PALPEBRA
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor jinak dan tumor ganas kulit kebanyakan dapat berkembang menuju kulit
periokular, timbul mulai dari lapisan epidermis dermis atau struktur adneksa palpebra. 1
Tumor ganas palpebra (kelopak mata) merupakan tumor ganas yang sering dijumpai dan
dilaporkan sekitar 5-10% dari tumor kulit.2 Tumor ganas yang paling sering mengenai
palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel squamous, karsinoma sel sebasea dan
melanoma. Sedangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan xanthalesma
bertambah banyak dengan meningkatnya usia.3
Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang sering ditemukan. 4
Sembilan puluh lima persen karsinoma palpebra berjenis sel basal dan sisa lima persen
terdiri atas karsinoma sel squamosa, karsinoma kelenjar meibom, dan tumor tumor lain
yang jarang seperti karsinoma sel Merkel dan karsinoma kelenjar keringat.3
Melanoma maligna merupakan tumor ganas palpebra yang paling jarang tetapi
paling ganas dan banyak menimbulkan kematian.2,4
Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada
anak. Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10%
bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini
biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna
merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami
involusi pada usia sekolah.1,5
Tumor palpebra kebanyakan mudah dikenali secara klinis, dan eksisi dilakukan
dengan alasan kosmetik.Meskipun begitu lesi ganas sering kali sulit dikenali secara klinis
dan biopsy harus selalu dilakukan pada kecurigaan keganasan.3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Palpebra

Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan
melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan konjungtiva dari
dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra inferior menyatu dengan pipi.3
Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam terdapat
lapiskulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan fibrosa (tarsus), dan
lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).3
1. Kulit
Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar, dan
elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.
2. Muskulus Orbikularis okuli
Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya
mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati tepian orbita.
Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat di dalam palpebral
dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum orbitae adalah bagian praseptal.
Segmen luar palpebra disebut bagian orbita. Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis.
3. Jaringan Areolar
Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis
subaponeurotik dari kulit kepala.

4. Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat yang
disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong kelopak mata
dengan kelenjar Meibom.
5. Konjungtiva Palpebra
Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva palpebra,
yang melekat erat pada tarsus.
Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30 mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh
garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian anterior terdiri
dari bulu mata, glandula Zeiss dan Moll.3
Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun teratur. Bulu mata atas lebih
panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu mata bawah
melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil yang
bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah modifikasi
kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.3
Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini
terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula Meibom
atau tarsal).1
Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra, berupa
elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.
Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui kanalikulus terkait ke sakus
lakrimalis.3
Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini
berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian
lateral orbita dan membentuk sudut tajam.6
Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang terletak
di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra orbita. Septum
orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior dan tarsus superior;
septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.3
Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian otot
rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke
depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang
mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Di palpebra
2

inferior, retractor utama adalah muskulus rektus inferior, yang menjulurkan jaringan fibrosa
untuk membungkus meuskulus obliqus inferior dan berinsersio ke dalam batas bawah tarsus
inferior dan orbicularis okuli. Otot polos dari retraktor palpebrae disarafi oleh nervus
simpatis. Levator dan muskulus rektus inferior dipasok oleh nervus okulomotoris.3
Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan
sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata
bawah oleh cabang kedua nervus V.3
2.2. TUMOR JINAK
2.2.1 HEMANGIOMA
Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada
anak. Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi
dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul
pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang,
bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia
sekolah.1
Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel
endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan
aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.5
2.2.1.1 Klasifikasi
Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang
terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:7
1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas:
a. hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus)
b. granuloma piogenik
c. cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis
2. Hemangioma kavernosum
a. hemangioma kavernosum (hemangioma matang)
b. hemangioma keratotik
c. hamartoma vaskular.
3. Telangiektasis
a. nevus flameus
b. angiokeratoma
c. spider angioma
Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:7
1. Hemangioma kapiler
3

2. Hemangioma kavernosum

3. Hemangioma campuran
Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi
dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan
dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan
malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah
menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine
stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah
dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada
literature mata.2
2.2.1.2 Etiologi4
Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui.
Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab
proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan
defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang
pengaruh genetik.
Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai
beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.
Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan
involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai
kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor.
Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua
cara:
1. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah,
2. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, mast cell, dan sel T helper.
4

Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan
kapiler. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Efek angiogenesis
ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid. Konsep inhibisi
kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase
involusi.
Angioplastin, salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan
spesifik untuk proliferasi endotel. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor
angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan
mast cell, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.
Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan
oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh
hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat didown-regulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti menghambat
migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. Hal ini memberikan efek
tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti di
atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase
proliferasi.
2.2.1.3 Epidemiologi 4
Prevalensi hemangioma infantil 1- 3% pada neonatus dan 10% pada bayi sampai
dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan faktor resiko
yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram.
Rasio kejadian perempuan disbanding laki-laki 3:1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi
di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika.
Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya
usia, resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7
meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama
kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju
bentuk lesi yang sempurna.
2.2.1.4 Gambaran Klinis
Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hemangioma
kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah
yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk
5

lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada
yang superfisial berwarna merah terang, dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan.
Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang
tegang dan lebih mendatar.8
Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa macula eritematosa atau
nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari
permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila
dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang
matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan, kadang-kadang bersifat permanen.8
Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan
jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang pada
perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar
ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.8
2.2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk
dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita,
CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang, sedangkan MRI terutama untuk
jaringan lemak. Selain itu, di tangan yang berpengalaman, USG juga dapat memberikan
informasi penting dalam diagnosis massa orbita.2
Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis, MRI sangat berguna untuk
membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis, malformasi limfatik, dan
rhabdomiosarkoma, dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan
proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. MRI atau USG Doppler dapat
menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis.2
Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Lesi
awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan
dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. Lesi yang terbentuk secara khas
menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik, rata, dan mengandung endotel
dengan konfigurasi lobuler. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi
dinding kapiler dengan oklusi lumen.2
2.2.1.6 Penatalaksanaan

Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko
terjadinya ambliopia, baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi.2
Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi
konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi
ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang
mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi
pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua cara pengobatan pada
hemangioma, yaitu:3

Terapi konservatif
Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-

bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan
sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma
superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini
dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal.5

Terapi aktif
Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang

tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang
mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami
infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.3

Terapi kompresi
Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous

compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittentpneumatic compression

dengan menggunakan pompa Wright Linear. Diduga dengan penekanan yang diberikan, akan
terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial
yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma.

Terapi kortikosteroid
Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan

dan mempercepat involusi lesi. Steroid dapat digunakan secara topikal, intralesi, atau
sistemik. Krim clobetasol propionate 0,05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial
yang kecil. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering
digunakan pada hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid
yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). Jika hemangioma difus atau meluas
ke posterior orbita, digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau
7

prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadangkadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat.2
Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan
keuntungan dan kerugiannya. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada
semua cara penggunaan, termasuk krim topikal. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan
emboli arteri retinalis bilateral, atrofi lemak subkutan linier, dan depigmentasi palpebra.
Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi.
Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak.2
Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:
1.
2.
3.
4.
5.

Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital,

Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik,
Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium,
Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia,
Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.7

Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu

penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara
cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau hemangioma
campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada
hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan
infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat.7

Terapi pembedahan
Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan

dieksisi. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada
hemangioma adalah:
1. Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa
minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar,
2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia,
3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.6
Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang
terlokalisir dengan baik. Pada kasus lain, pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahuntahun setelah terapi medis.2
Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang
akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan

pembedahan. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko

perdarahan pada saat pembedahan.6

Terapi radiasi
Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena:
1. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya
masih sangat aktif,
2. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang,
3. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila

diperlukan suatu tindakan.3

Terapi sklerotik
Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma,

misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl
hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan
sikatriks.3

Terapi pembekuan
Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif diberikan

pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan
menyebakan sikatrik paska terapi.6

Terapi embolisasi
Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam

lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Embolisasi
dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan
pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau
sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan. Banyak bahan embolisasi yang
digunakan, antara lain
methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon gelatin,
spon polyvinyl alcohol.6

Terapi laser
Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-

dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain.
Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa
komplikasi, tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. Jenis laser ini

memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang
ditimbulkan minimal.5

Kemoterapi
Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam

penelitian. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anakanak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anakanak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. Vinkristin diberikan secara intravena
dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral
neuropathy, konstipasi dan rambut rontok. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor
vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar.5
2.2.1.7 Komplikasi
Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya
mengisi rongga mata. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia
deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. Hal
ini dapat ditemukan pada 43-60% pasien dengan hemangioma palpebra. Jika lesi cukup besar
untuk menyebabkan
distorsi kornea dan astigmat, maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.1,2
Selain itu, perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.
Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena
tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus
tumbuh.6
Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan
dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.6

2.2.2 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

2.2.2.1 Definisi
Molluscum contagiosum adalah infeksi virus pada epidermis yang sering mengenai
kelopak mata. Dahulunya molluscum contagiosum paling sering mengenai anak anak tapi
baru baru ini telah diketahui bahwa penyakit ini lebih sering terdapat pada orang dewasa
dengan sindrom defisiensi imun (AIDS). Pada anak anak, penularan penyakit ini adalah
10

melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi dan autoinokulasi sedangkan pada
orang dewasa umumnya menular melalui hubungan seksual. Molluscum contagiosum
merupakan infeksi pox virus pada kulit yang juga bisa menyebabkan lesi pada wajah, batang
tubuh dan bagian proksimal ekstremitas.8
2.2.2.2 Epidemiologi
Molluskum contagiosum lebih sering terlihat pada anak dibawah usia 15 tahun,
sekitar 80 % kasus dilaporkan bahwa anak anak yang terkena pada usia 1 4 tahun yang
paling parah keadaannya.9
2.2.2.3 Etiologi
Penyebab molluskum contagiosum adalah Poxvirus. Virus ini bereplikasi di dalam sel
epitel host. Masa inkubasi dari virus ini adalah sekitar 2 minggu.10
2.2.2.4 Manifestasi Klinik
Infeksi molluskum contagiosum biasanya muncul sebagai satu atau lebih lesi yang
terpisah satu dengan yang lain, lesi berupa papul yang berukuran 1 5 mm. Setiap lesi
biasanya memiliki umbilisasi di tengahnya dimana dari bagian tengah lesi tersebut dapat
muncul detritus. Sebagai akibat dari penyebaran partikel virus ke dalam konjungtiva forniks
dapat mengakibatkan konjungtivitis follicular kronik yang jika tidak diobati maka hal ini
akan dapat menyebabkan pannus kornea dan dapat menimbulkan trachoma. Molluscum
contagiosum juga dapat menyebabkan dermatitis eksematosa di periorbita. Pada pasien yang
terinfeksi HIV, lesi cenderung lebih besar dan lebih agresif. Keterlibatan kelopak mata
bilateral dapat terjadi pada anak anak dengan immunosupresan. Infeksi molluscum
kontagiosum bisa menjadi tanda awal dari AIDS.8

2.2.2.5 Patologi

11

Secara histopatologi, khas dari lesi molluscum kontagiosum menunjukkan acanthosis

invasive dan degenerasi sel sel epitel yang mengisi bagian tengah lesi dan terdapat juga
sejumlah badan inklusi intrasitoplasma.8
2.2.2.6 Tatalaksana
Pengobatan yang paling umum digunakan adalah insisi dan kuretase dari bagian
tengah lesi. Krioterapi dan kularpengobatan dengan laser telah digunakan sebagian besar
untuk lesi ekstraokular. Krioterapi hiperfokal dengan anestesi local dilaorkan menjadi metode
yang lebih aman untuk molluscum kontagiosum kelopak mata yang multiple pada pasien
AIDS. Topikal trichoroacetic acid tretinoin, asam salisilat dan cantharidhin juga telah
digunakan. Sekali lesi dihilangkan secara total, hal ini akan memperkecil angka
kekambuhan.8
2.2.3 NEVUS
2.2.3.1 DEFINISI
Sel nevus berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat
kebanyakan orang.

yang umum terjadi pada

Nevus berasal dari melanosit,yaitu sel yang memproduksi pigmen.

Permukaan dari nevus bisa halus ataupun berbenjol benjol tergantung pada jumlah keratin
yang dikandungnya. Pada tahi lalat bisa terdapat beberapa rambut dengan ukuran panjangnya
yang bervariasi. Warna dari nevus bervariasi mulai dari sewarna kulit hingga coklat dan
hitam tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin dan pigmen di dalam tumor. Nevus
dengan warna yang lebih gelap memiliki pigmen yang lebih dekat ke permukaan.11

2.2.3.2 Klasifikasi
1. Junctional nevus
Junctional nevus biasanya datar dan berbatas tegas dengan warna coklat yang
seragam. Dinamakan junctional nevus karena sel sel nevus ini terletak pada
perbatasan antara epidermis dan dermis. Nevus ini memiliki potensi yang rendah
untuk berubah menjadi suatu keganasan.
2. Intradermal nevus
Intradermal nevus umumnya meninggi di atas kulit dan merupakan jenis nevus yang
paling umum. Nevus ini biasanya berwarna coklat hingga hitam. Nevus intradermal
sering terdapat pada pinggir kelopak mata dan bulu mata pada kelopak mata yang
ditumbuhi nevus tersebut dapat tumbuh normal diatas nevus. Nevus ini juga bisa
tumbuh pada alis mata dan bulu bulu alis mata juga dapat tumbuh baik pada

12

nevus. Oleh karena itu sebagian besar ahli berpendapat bahwa nevus ini tidak
memiliki potensi keganasan.
3. Compound nevus
Compound nevus adalah nevus yang berasal dari gabungan dari komponen jaringan
pembatas antara epidermis dan dermis dengan komponen jaringan dermis kulit.
Nevus ini memiliki potensi keganasan yang rendah.
4. Nevus biru
Nevus biru biasanya datar tetapi dapat pula berupa nodul yang berbatas tegas.
Nevus ini dapat berwarna biru, abu abu hingga hitam. Warna biru-hitam dari
nevus ini dikarenakan karena letaknya yang jauh lebih dalam dari kulit yang di
atasnya.
5. Congenital oculodermal melanocytosis (nevus of Ota)
Adalah jenis dari nevus biru dari kulit di sekitar bola mata yang berhubungan
dengan nevus biru dari konjungtiva dan perluasan dari nevus di uvea. Nevus ini
biasa mengenai ras kulit hitam dan oriental dan jarang mengenai ras kaukasia.
Nevus ini berpotensi untuk menjadi ganas khususnya jika mengenai ras kaukasia.11
2.2.3.3 Tatalaksana
Walaupun dari tampilan klinis dan riwayat penyakit membantu dalam membuat
diagnosis klinis, biopsy biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis nevus. Biopsi
insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis.

Biopsi

eksisi juga dapat dilakukan jika nevus ingin dihilangkan karena alasan kosmetik selain juga
untuk konfirmasi diagnosis. Nevus tidak sensitive terhadap radioterapi sehingga bedah eksisi
adalah cara terbaik untuk menghilangkan tumor ini.11
2.2.4

XANTHELASMA

2.2.4.1 Defenisi
Xanthelasma adalah salah satu bentuk xantoma planum, merupakan jenis yang paling
sering dijumpai dari beberapa tipe klinik xantoma yang dikenal. Selain itu Xanthelasma
diartikan pula sebagai kumpulan kolesetrol di bawahkulit dengan batas tegas berwarna
kekuningan biasanya di permukaan anterior papelbra,sehingga sering disebut xanthelasma
palpebra. 12,3
2.2.4.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat jarang ditemukan xanthelasma. Secara global,xanthelasma juga
merupakan kasus jarang di populasi umum. Pada studikasus pasien dengan xanthomatosis,
13

xanthelasma lebih sering dijumpai padawanita dengan persenan 32% dan 17,4% pada lakilaki. Onset timbulnya xanthelasma berkisar antara 15 73 tahun dengan puncak pada decade 40an dan 50
an. Xanthelasma jarang ditemukan pada anak-anak dan remaja.12

2.2.4.3 Patofisiologi
Setengah pasien xanthelasma mempunyai kelainan lipid. Erupsi Xanthomasdapat
ditemui pada hiperlipidemia primer dan sekunder. Kelainan geneticprimer termasuk
dislipoproteinemia, hipertrigliseridimia dan defisiensi lipaselipoprotein yang diturunkan.
Diabetes yang tidak terkontrol jugamenyebabkan hiperlipidemia sekunder. Xanthelasma juga
bisa terjadi padapasien dengan lipid normal dalam darah yang mempunyai HDL
kolesterolrendah atau kelainan lain lipoprotein. 12
2.2.4.4 Manifestasi Klinis
Timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata. Ukuran
xanthelasma bervariasi berkisar antara 2 30 mm, ada kalanya simetris dan cenderung bersifat
permanen. Pasien tidak mengeluh gatal, biasanya mengeluh untuk alasan estetika.
Xanthelasma atau xanthelasma palpebra biasanya terdapat di sisi medial kelopak mata atas.
Lesi berwarna kekuningan dan lembut berupa plaque berisi deposit lemak dengan batas tegas.
Lesi akan bertambah besar danbertambah jumlahnya. Biasanya lesi-lesi ini tidak
mempengaruhi fungsi kelopak mata, tetapi ptosis harus diperiksa bila ditemukan. 12

Xanthelasma palpebrarum
2.2.4.5 Pemeriksaan Laboratorium
Karena 50% pasien dengan xanthelasma mempunyai gangguan lipid, makadisarankan
untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL. Xanthelasmabiasanya dapat didiagnosa
14

dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan lain memberi gambaran klinis sama. Jika ada
keraguan, eksisi bedah dan analisispatologi sebaiknya dilakukan.12
2.2.4.6 Pemeriksaan Histologi
Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan
deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Lipid utama yang disimpan
pada hiperlipidemia dan xanthelasma normolipid adalah kolesterol. Kebanyakan kolesterol
ini adalah yang teresterifikasi. 12
2.2.4.7 Tatalaksana
Pembatasan diet dan penggunaan

obat-obatan penurun lipid serum, hanya

memberikan respon pengobatan yang kecil terhadap xanthelasma. 1

Terdapat beberapa pilihan tindakanuntuk menghilangkanxanthelasmapalpebrarum, yaitu
eksisibedah,argon

dankarbondioksidaablasilaser,kauterisasikimia,electrodesiccation,

dan

cryotherapy. 12,13

Eksisi Bedah 12
o Pada lesi liniar yang kecil, eksisi lebih disarankan, karena scar akan berbaur
dengan jaringan sekitar.
o Pada eksisi lebih tebal, kelopak mata bawah cenderung mudah terjadi scar
karena jaringan yang diambil juga lebih tebal. Eksisi sederhana pada lesi yang
lebih luas beresiko menyebablan retraksi kelopak mata, ektropion, sehingga
membutuhkan cara rekonstruksi lain. Pengangkatan xanthelasma sudah
menjadi bagian dari bedah kosmetik.

Pengangkatan dengan laser karbondioksida dan argon: menambah hemostasis,

memberikan visualisasi lebih baik, tanpa penjahitan dan lebih cepat, namun scar dan

perubahan pigmen dapat terjadi.12

Kauterisasi kimia: penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan
xanthelasma. zat ini

mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid.

Monochloroacetic acid, dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid dilaporkan memberi

hasil yang baik. Haygood menggunakan kurang dari 0.01ml dari 100% dichloracetic acid
dengan hasil yang sempurna dan scar minimal. 12

15

Elektrodesikasi dan cryoterapi dapat menghancurkan xanthelasma superficial tetapi

membutuhkan

terapi

berulang.

Cryoterapi

dapat

menyebabkan

scardan

hipopigmentasi. 12
2.2.4.8 Prognosis
Kekambuhan sering terjadi. Pasien harus mengetahui bahwa dari penelitianyang
dilakukan pada eksisi bedah dapat terjadi kekambuhan pada 40%pasien. Persentase ini lebih
tinggi dengan eksisi sekunder. Kegagalan ini terjadi pada tahun pertama dengan persentase
26% dan lebih sering terjadipada pasien dengan sindrom hiperlipidemia dan bila terjadi pada
4 kelopakmata sekaligus. 12
2.3

TUMOR GANAS

Klasifikasi Tumor Ganas Palpebra

Tumor ganas palpebra:13
1. Karsinoma
a. Karsinoma sel basal
b. Karsinoma sel skuamosa
c. Karsinoma kelenjar sebasea
2. Sarkoma
3. Melanoma
2.3.1

Karsinoma Sel Basal

2.3.1.1 Definisi dan Epidemiologi

Karsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar sel
folikel rambut. Berupa benjolan yang transparan, kadang dengan pinggir yang seperti
mutiara. Bagian sentral benjolan tersebut lalu mencekung dan halus, seakan-akan
menyembuh. Tumbuhnya lambat dengan ulserasi. Jenis ulkus rodiens tumbuh lebih cepat dan
dapat menyebabkan kerusakan hebat disekitarnya.
Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas paling banyak di kelopak mata dengan
frekuensi 90 95 % dari seluruh tumor ganas di kelopak mata. Karsinoma sel basal banyak
berlokasi di kelopak mata bawah bagian pinggir atau palpebra inferior (50 60 %) dan di
daerah kantus medial (25 30%). Selebihnya juga bisa tumbuh di kelopak mata atas atau
palpebra superior (15 %) dan di kantus lateral (5 %).14

16

2.3.1.2 Faktor Resiko

Pasien yang memiliki faktor resiko tinggi untuk terjadinya karsinoma sel basal adalah
yang memiliki corak kulit putih, mata biru, rambut pirang, usia pertengahan dan usia tua pada
keturunan Inggris, Irlandia, Skotlandia, dan Skandinavia. Pasien biasanya juga memiliki
riwayat terpapar sinar matahari dalam jangka waktu lama pada usia dekade dua kehidupan.
Riwayat merokok cerutu juga merupakan resiko unruk terjadinya karsinoma sel basal. Pasien
dengan karsinoma sel basal sebelumnya, memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk
berkembang menjadi kanker kulit.14
Karsinoma sel basal terlihat meningkat frekuensinya pada pasien yang lebih muda dan
ditemukan lesi ganas di kelopak mata pada pasien ini atau mereka yang memiliki riwayat
keluarga dengan kelainan sistemik lain seperti basal cell nevus syndrome atau xeroderma
pigmentosum.Basal cell nevus syndrome (Gorlin syndrome) adalah kelainan autosomal
dominan, kerusakan multisitem yang ditandai dengan karsinoma sel basal nevoid yang
multipel yang muncul lebih awal dalam kehidupan yang diikuti dengan anomali skeletal
khususnya pada mandibula, maksila dan vertebra.

Xeroderma pigmentosum merupakan

kelainan resesif autosomal yang ditandai dengan sangat sensitif terhadap paparan sinar
matahari dan kerusakan mekanisme repair terhadap sinar matahari sehingga merangsang
kerusakan DNA pada sel kulit.14

2.3.1.3 Gejala Klinis

Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif, jarang
mempunyai anak sebar atau bermetastasis. Dapat merusak jaringan di sekitarnya terutama
bagian permukaan bahkan dapat sampai ke tulang (bersifat lokal destruktif), serta cenderung
untuk residif lebih bila pengobatannya tidak adekuat. Ulserasi dapat terjadi yang menjalar
dari samping maupun dari arah dasar, sehingga dapat merusak bola mata sampai orbita.
Karsinoma sel basal merupakan tumor yang bersifat radiosensitif dengan diagnosis
pasti dilihat dengan biopsi. Angka kematian untuk karsinoma sel basal adalah 2 3 % karena
tumor ini jarang bermetastasis.
2.3.1.4 Klasifikasi
Secara klinis dan secara patologi, karsinoma sel basal di bagi menjadi empat tipe,
yaitu :
17

a) Karsinoma sel basal tipe nodular merupakan manifestasi klinis terbanyak dari
karsinoma sel basal, keras, berbatas tegas, nodul seperti mutiara dan disertai
dengan telangiectasia and sentral ulkus. Secara histologi, tumor ini terbentuk dari
sekumpulan sel basal yang asalnya dari lapisan sel basal epitelium dan terlihat
seperti pagar di bagian pinggir.14
Pada tahap permulaan, sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna seperti kulit
normal atau menyerupai kutil.Kumpulan sel atipik merusak permukaan epitel,
nekrosis di tengah karena lebih cekung dan timbul ulkus bila sudah berdiameter
0,5 cm yang pada pinggir tumor awalnya berbentuk papular, meninggi, anular.
Bila telah berkembang lebih lanjut, dapat melekat di dasarnya. Dengan trauma
ringan atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan.
b) Karsinoma sel basal tipe morphea merupakan jenis yang paling sedikit ditemukan,
tetapi tumor ini bersifat lebih agresif karena dapat berkembang lebih cepat
daripada karsinoma sel basal tipe nodular. Lesi tipe morphea bersifat keras, lebih
datar dengan pinggir yang secara klinis susah ditentukan. Secara histologi, lesi
tidak terlihat seperti pagar di pinggirnya tetapi berbentuk seperti kawat tipis yang
menyebar di daerah pinggir. Di sekitar stroma terlihat proliferasi dari jaringan
penyambung menjadi pola fibrosis.14
Karsinoma sel basal mulai menstimulasi inflamasi kronis dari bagian pinggir
kelopak mata dan sering disertai dengan rontoknya bulu mata (madarosis).14
Invasi dari karsinoma sel basal ke orbita bisa terjadi karena pengobatan yang tidak
adekuat, klinis yang terlambat ditemukan serta karsinoma sel basal dengan tipe
morphea.14
c) Karsinoma sel basal tipe ulserative
d) Karsinoma sel basal tipe multisentrik atau superfisial terjadi akibat blefaritis
kronis dan bisa menyebar ke bagian pinggir kelopak mata tanpa di sadari.14
Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir
yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya dapat hitam
berbintik-bintik atau homogen.14
2.3.1.5 Tatalaksana
Biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi kecurigaan secara klinis dari karsinoma sel
basal. Diagnosis yang sangat akurat bisa dijamin jika pada setiap biopsi insisional jaringan
yang akan diperiksa:
18

a) Mewakili keadaan lesi secara klinis

b) Ukuran yang tepat untuk pemeriksaan secara histopatologi
c) Tidak menambah trauma atau kerusakan
d) Mengikutsertakan jaringan normal di bagian pinggir sekitar daerah yang dicurigai
Biopsi insisi merupakan salah satu prosedur yang bisa digunakan untuk
menkonfirmasi kecurigaan terhadap tumor ganas. Area dari biopsi insisi seharusnya di potret
atau di gambar dengan pengukuran sehingga daerah asal tumor menjadi tidak sulit untuk
ditemukan pada saat prose pengangkatan tumor berikutnya.14
Biopsi eksisi bisa menjadi pertimbangan ketika lesi di kelopak mata kecil dan tidak
terlibatnya daerah di pinggir kelopak mata atau saat lesi di pinggir kelopak mata yang
berlokasi di sentral jauh dari kantus lateral atau pungtum lakrimal. Biopsi eksisi harus
diarahkan secara vertikal sehingga tidak terjadi traksi pada kelopak mata. Jika pinggir dari
daerah kelopak mata yang di eksisi positif terdapat sel tumor, maka area yang terlibat harus di
reeksisi secara pembedahan dengan teknik Mohs micrographic

untuk mengetahui batas

bawah atau teknik frozen-section untuk mengetahui batas samping.14

Untuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi,
diantaranya :
a) Bedah dilakukan dengan mengeksisi tumor sampai dengan benar-benar meninggalkan
sisa. Pilihan terapi bedah :

Eksisi dengan potong beku (frozen section)

Bedh mikrografi Mohs

Bedah dengan laser CO2

Eksisi tanpa potong beku

Bedah merupakan pilihan terapi dari karsinoma sel basal di kelopak mata. Bedah
eksisi memberikan keuntungan dari diangkatnya tumor secara keseluruhan dengan batas
areanya dikontrol secara histologi. Tingkat kekambuhan tumor pada terapi bedah lebih sedikit
dan lebih jarang jika dibandingkan jika diterapi dengan modalitas terapi lain.14
Ketika karsinoma sel basal bertempat di daerah kantus medial, sistem aliran air mata
juga bisa terangkat jika dilakukan eradikasi tumor secara komplet. Jika sistem drainase air
mata telah terangkat setelah proses eradikasi tumor, rekonstruksi sistem aliran keluar air mata
tidak bisa dilakukan sampai pasien benar-benar bebas dari tumor. Beberapa tumor bisa
menyebar ke daerah subkutan dan tidak dapat diketahui sebelum operasi 14

19

Kambuhnya tumor yang sudah diangkat secara total, infiltrasi yang lebih dalam, atau
tumor tipe morphea dan tumor yang berada di kantus medial dikelola dengan cara bedah
mikrografi Mohs. Jaringan diangkat secara lapis demi lapis dan dibuat tipis yang dilengkapi
dengan gambar 3 dimensi untuk mengangkat tumor. Reseksi tumor secara mikrografik Mohs
paling sering digunakan untuk mengeksisi karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa.14
Mikrografi eksisi bisa menjamin secara maksimal jumlah jaringan yang sehat untuk
tidak terlibat sehingga hanya area tumor yang terangkat secara komplet. Kekurangan dari
bedah mikrografi Mohs ini adalah dalam mengidentifikasi batas tumor ketika tumor sudah
menginvasi daerah orbita.14
Setelah dilakukan reseksi tumor, kelopak mata seharusnya direkonstruksi dengan
prosedur okuloplastik yang terstandar. Rekonstruksi ini penting walaupun bukan merupakan
hal yang mendesak, pembedahan awal bertujuan untuk melindungi secara maksimal bola
mata lalu diikuti dengan memperbaiki sisa kelopak mata yang masih baik. Jika rekonstruksi
tidak bisa dilakukan segera, kornea harus dilindungi dengan cara menempelkan atau
sementara dengan cara menutup kelopak mata. Jika defeknya kecil, maka granulasi jaringan
secara spontan bisa menjadi alternatif terapi.14
Untuk lesi yang nodular, angka kekambuhan jika diterapi dengan cryotherapy lebih
besar daripada setelah diterapi secara pembedahan. Saat cryotherapy digunakan untuk
menangani diffuse sclerosing lesion, angka kekambuhan tinggi. Selain itu, secara histologi
pinggir area tidak bisa dievaluasi dengan cryotherapy. Akibatnya, modalitas terapi ini
dihindari untuk lesi yang kambuh, lesi dengan diameter lebih dari 1 cm, dan lesi tipe
morphea. Lagipula, cryotherapy menimbulkan depigmentasi dan atropi pada jaringan. Maka
dari itu, cryotherapy untuk karsinoma sel basal pada kelopak mata dijadikan cadangan terapi
untuk pasien yang intoleran terhadap pembedahan seperti pasien yang sangat tua yang
aktifitasnya terbatas di tempat tidur, atau pasien dengan kondisi medis yang serius yang
kontraindikasi untuk dilakukan intervensi bedah.14
Jika tumor terbatas pada adneksa dilakukan eksisi 3-5 mm dari batas makroskopis.
Sedangkan jika tumor sudah menginvasi orbita, maka ada dua pilihan terapi secara eksentrasi
yaitu dengan mengangkat seluruh bola mata disertai dengan adneksa mata dengan
meninggalkan bagian tulang saja, selain itu juga bisa dilakukan radioterapi. Jika sudah
menginvasi intrakranial harus dikonsultasikan ke bagian bedah saraf.
b) Non bedah dilakukan jika lokasi cukup sulit untuk dilakukan pembedahan, respon dari
terapi non bedah cukup bagus tetapi memiliki efek samping yang cukup banyak. Pilihan
terapi non bedah yaitu :
20

Radioterapi

Kemoterapi

Interferon

Terapi radiasi juga bisa dipertimbangkan sebagai terapi paliatif tetapi untuk lesi
periorbita sebaiknya dihindari. Seperti cryotherapy, terapi radiasi juga tidak bisa digunakan
untuk memantau area pinggir tumor secara histologi. Angka kekambuhan jika diterapi dengan
radiasi juga lebih tinggi jika dibandingkan dengan terapi pembedahan. Ditambah lagi,
kekambuhan setelah radiasi sulit untuk dideteksi. Kekambuhan ini timbulnya lebih lama
setelah terapi awal dan lebih sulit untuk menangani secara pembedahan karena telah terjadi
perubahan dari struktur jaringan yang telah diradiasi sebelumnya.14
Komplikasi yang terjadi akibat terapi radiasi diantanya adalah timbulnya sikatrik pada
kelopak mata, pembentukan scar pada drainase air mata disertai dengan obstruksi, keratitis
sica. Radiasi juga merangsang timbulnya keganasan baru atau cedera pada bola mata yang
timbul jika bola mata tidak dilindungi selama terapi.14
2.3.2 Karsinoma sel skuamosa
2.3.2.1 Definisi
Karsinoma sel skuamosa adalah suatu jenis tumor ganas intra epitelial yang
bermanifestasi pada mata di daerah limbus dan margo palpebra,yaitu didaerah peralihan
epitel(18). Margo palpebra merupakan daerah peralihan epitel dari susunan sel gepeng berlapis
epidermis menjadi sel silindris konjungtiva tarsal,sedangkan pada daerah limbus terdapat
peralihan berupa sel mukosa konjungtiva bulbi menjadi epitel skuamosa kornea.Lesi-lesi
yang berada di daerah peralihan ini perlu di perhatikan karena cendrung dapat bersifat ganas.9
2.3.2.2 Epidemiologi
Karsinoma sel skuamosa relatif jarang dijumpai pada kelopak mata dan konjungtiva,
frekuensinya kurang lebih 9,2% dari seluruh keganasan pada kelopak mata. Meskipun
demikian kejadian karsinoma sel skuamosa yang telah menyerang orbita,tercatat sebanyak 36
pasien diantara 486 pasien tumor orbita di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM)
selama tahun 1980-1990.
Karsinoma sel skuamosa lebih banyak mengenai pria daripada wanita. Tumor ini
sering terjadi pada usia lanjut, walaupun dapat juga dijumpai pada dewasa muda. Tumor

21

terutama didapat pada daerah tropis dan sifat karsinoma sel skuamosa cendrung lebih
invasive.8
2.3.2.3 Etiologi
Penyebab karsinoma sel skuamosa ataupun tumor intraepitel belum diketahui,tetapi
diduga sebagai akibat terpapar oleh zat aktinik atau kimia, terapi radiasi, iritasi yang
berlebihan, serta virus yang akhir-akhir ini juga diduga sebagai penyebabnya, yaitu Virus
papiloma humanum.
2.3.2.4 Patofisiologi
Kelainan patologi karsinoma sel skuamosa dapat dijumpai dalam berbagai derajat
keganansan dimulai dari stadium awal pralesi displasia, karsinoma in situ sampai dengan
stadium lanjut invasif. Karsinoma sel skuamosa dapat didahului oleh berbagai macam tumor
jinak seperti lesi papiloma skuamosa atai diskeratosis sebelum berubah menjadi displasi.
Pada displasia stadium awal gambaran patologi belum menunjukan terjadi perubahab
sel,yang terjadi hanya perubahan sel menjadi atipik,dimana secara histologis belum termasuk
kriteria keganasan.Displasia mempunyai gradasi dari sel atipik yang ringan sampai berat,
bergantung pada ketebalan perubahan sel epitel. Karsinoma in situ sering dimasukan dalam
kategori kelainan displasia berat oleh banyak peneliti. Apabila sel yang telah berubahs sifat
tersebut ,menembus membrana bsalis maka lesi tersebut merupakan karsinoma invasif .
Karsinoma sel skuamosa terjadi akibat progresivitas karsinoma in situ dan displasia berat
2.3.2.5 Diagnosis
1. Anamnesis
- Ada riwayat perkembangan dari luka akibat paparan sinar matahari dan actinic
-

keratosis
Ada riwayat kemoterapi dan transplantasi organ
Riwayat terpapar sinar matahari
Ada riwayat kekambuhan setelah pengobatan lesi kelopak mata
Perubahan kontur,ukuran,atau warna lesi seperti adanya ulserasi,luka,bintik merah

dan trikiasi.
2. Pemeriksaan fisik
Tumor ditemukan tumbuh lambat tanpa rasa sakit,berawal dari nodul hiperkeratotik
yang dapat berulkus dapat mengikis jaringan sekitar dan juga menyebar kelimfonodus
regional melalui sistem limfatik.
3. Pemeriksaan laboratorium
22

-Biopsi untuk memastikan tumor

-Tes fungsi hati atau CT scan jika terdapat metastasis
2.3.2.6 Tatalaksana
-Pembedahan dilaksanakan eksisi tumor
-Pembedahan radikal eksenterasi dengan atau tanpa kombinasi radiasi.
2.3.2.7 Prognosis
Rekurensi karsinoma sel skuamosa terjadi sebanyak 20-40 % dan dilaporkan
umumnya terjadi setelah penderita mengalami eksisi tidak lengkap pada karsinoma sel
skuamosa tergantung beberapa faktor, baik derajat keganasan secara patologis ataupun
berdasarkan lokasi dan ukuran massa.
2.3.3. Karsinoma kelenjar sebasea
2.3.3.1 Epidemiologi
Insiden karsinoma sel sebasea adalah 3,2% diantara tumor ganas dan 0,8% dari
seluruh tumor palpebra. Angka kematiannya berkisar sekitar 22%. Karsinoma sel sebasea
paling sering terjadi pada perempuan dibandingkan lelaki, terutama pada usia 70 tahun
keatas.
2.3.3.2 Gejala dan Tanda
Karsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas.
Biasanya, berbentuk nodul yang kecil, keras seperti khalazion. Sering terlihat seperti
khalazion yang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi yang kenyal. Beberapa
pasien dengan karsinoma kelenjar Meibom mempunyai penebalan berbentuk plak yang difus
dari tarsus atau sebuah pertumbuhan berbentuk jamur atau papilloma menyerupai papilloma
sel skuamosa atau karsinoma sel skuamosa papilla.
Tempat predileksinya terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa bewarna
kuning yang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil-papil. Tumor pada pinggir
palpebra bisanya menyebabkan hilangnya bulu mata. Biasanya, lesi tidak nyeri, berindurasi
atau berulkus diikuti dengan hilangnya silia pada daerah khalazion berulang.
Pada kondisi inflamasi seperti blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis juga
dapat menyertai karsinoma sel sebasea.
2.3.3.3 Diagnosis
23

Untuk menegakkan diagnosa pasti dari karsinoma sel sebasea ini dilakukan biopsy.
2.3.3.4 Diagnosis banding
Diagnosis banding karsinoma sel sebasea dapat dibagi menjadi dua. Yaitu, menurut
gejala klinis dapat di diagnosa banding dengan chalazion, blepharoconjungtivitis atau
keratokonhungtivitis. Secara histopatologis dapat didiagnosa banding dengan karsinoma sel
basal, karsinoma mukoepidermoid dan hemangioma.
2.3.3.5 Tatalaksana
Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan
bertujuan untuk mengangkat lesi yang ganas untuk mencegah penyebaran local ataupun
sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi yang adekuat,
dengan batasan operasi yang luas dengan control potongan beku segar untuk menggambarkan
pinggiran tumor. Evaluasi nodul limfatik diperlukan untuk menilai metastase.
Jika terdapat keterlibatan difus dari kedua bola mata atas dan bawah, diperlukan
tindakan eksentrasi. Buatkan biopsy pada area konjungtiva yang hyperemia yang dicurigai
karsinoma kelenjar sebasea pada waktu operasi.

2.3.3.6 Prognosis
Karsinoma kelenjar sebasea dari kelopak mata dapat berhubungan dengan bagian
yang agresif dan prognosa yang buruk. Identifikasi faktor-faktor risiko dengan pasti
membantu menemukan pasien-pasien yang mungkin memperoleh keuntungan dari terapi
yang lebih agresif.
Indikator-indikator prognosa buruk, keterlibatan kelopak mata atas, durasi gejala lebih
dari 6 bulan, bentuk pertumbuhan yang infiltrative, diferensiasi sebasea sedang sampai buruk,
asal multisentrik, karsinoma intraepitel (penyebaran pagetoid), invasi vascular dan saluran
limfatik, invasi ke orbita, ukuran lebih dari 10 mm.
Dengan eksisi luas dan tanpa bukti metastase, hasil operasi dapat mencegah
keganasan. Meskipun demikian, lesi-lesi sebasea mempunyai insiden kekambuhan dan
metastase.
2.3.4 Melanoma Maligna Palpebra
2.3.4.1 Epidemiologi
24

Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus dibedakan dari
Nevi dan karsinoma sel basal.26Terdapat peningkatan 4% kejadian melanoma maligna yang
didiagnosa setiap tahun. Ada 51.400 kasus baru melanoma didiagnosa pada tahun 2002
dengan 7.800 kematian. 25% pasien melanoma maligna dijumpai pada umur di bawah 40
tahun.13
Meloma hanya ditemukan 1% dari keseluruhan lesi palpebra. Kenyataannya,
walaupun hanya 3% dari semua kanker kulit melanoma, ini sangat penting karena lebih dari
dua pertiga dari semua kematian akibat kanker kulit yang disebabkan melanoma maligna.
Oleh karena itu, penting untuk mengenali lesi jinak dan ganas kelopak mata, terutama ketika
berpigmen.
2.3.4.2 Faktor Risiko
Mereka yang paling berisiko untuk berkembangnya melanoma adalah kelompok yang
mempunyai riwayat melanoma dalam keluarga dan pasien dengan nevus displastik.
Kelompok berisiko tinggi adalah pasien dengan xeroderma pigmentosa, pasien dengan
limfoma non- Hodgkin, dan pasien dengan transplantasi organ atau AIDS. Pasien melanoma
memiliki risiko tinggi lima kali lipat untuk mengidap melanoma kedua.14

2.3.4.3 Diagnosis
Ciri khas dari melanoma maligna adalah pigmentasi variabel (yaitu sebuah lesi
dengan tingkat warna coklat, merah, putih, biru atau hitam gelap) batas tidak tegas, ulserasi
dan perdarahan. Melanoma palpebra yang melibatkan konjungtiva biasanya lebih agresif
daripada yang terbatas di kulit palpebra.12
Perubahan tampilan pada lesi berpigmen memerlukan biopsi eksisi pada lesi. Evaluasi
sistemik untuk metastasis regional atau jauh diperlukan bila didiagnosis melanoma.12
Clark dan Breslow membagi kedalaman invasi ke dalam lima tingkat anatomis:11

Tingkat 1 hanya terbatas pada epidermis (in situ).

Tingkat 2 menembus papiler dermis.
Tingkat 3 mengisi papila dermis.
Tingkat 4 meluas ke reticular dermis.
Tingkat 5 tumor meluas ke dalam jaringan subkutan.

2.3.4.4 Penatalaksanaan
25

Terapi bedah dapat dilakukan untuk alasan kosmetik atau kecurigaan keganasan pada
lesi jinak berpigmen. Prosedur pilihan untuk pengobatan melanoma maligna kulit kelopak
mata adalah eksisi bedah lebar dengan 1 cm margin kulit dikonfirmasi oleh histologi.
Pemotongan kelenjar getah bening regional harus dilakukan untuk tumor yang lebih besar
dari 1,5 mm secara mendalam dan / atau untuk tumor yang menunjukkan bukti penyebaran
vaskular atau limfatik.12
Laser dapat digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu, sebuah penelitian
terbaru telah menunjukkan kasus uveitis bilateral setelah terapi laser pada lesi kelopak mata
berpigmen.14
2.3.4.5 Prognosis
Tingkat 4 atau Tingkat 5 melanoma ganas kulit palpebra biasanya mempunyai
prognosis buruk. Breslow mengembangkan metode kuantitatif dengan mengukur kedalaman
invasi dengan milimeter. Pasien dengan tebal tumor kurang dari 0,75 mm memiliki prognosis
sangat baik dengan dapat bertahan hidup 5 tahun sebesar 100%. Pasien dengan lesi 0,75 mm
sampai 1,5 mm memiliki prognosis yang cukup baik, dan pasien dengan tumor lebih dari 1,5
mm memiliki prognosis yang buruk dengan ketahanan hidup 5 tahun sebesar 50% sampai
60%.13
2.3.5 Sarkoma Palpebra
2.3.5.1 Epidemiologi
Sarkoma Kaposi merupakan salah satu manifestasi yang sering dijumpai pada
penderita AIDS (24%) dan 20% dari sarkoma dapat mengenai mata, yaitu palpebra
atas/bawah menyerupai hordeolum atau hemangioma dan pada konjuntiva forniks, dan bulbi
bagian inferior (menyerupai perdarahan subkonjuntiva granuloma atau hemangioma). Tumor
ini bersifat agresif, multifokal dan sering kambuh.14
Pada tahun 1872, Kaposi melaporkan sarkoma multiple-pigmented dari kulit yang
idiopatik. Sarkoma Kaposi endemik lazim di Afrika Tengah, terutama mempengaruhi lakilaki muda dengan lesi kulit yang agresif dan viseral.15
2.3.5.2 Etiologi
Penyebabnya belum diketahui pasti, tetapi beberapa faktor terlibat yang ditemui pada
pasien sarkoma Kaposi:15

26

Human herpesvirus-8 (HHV-8) DNA atau sarkoma Kaposi terkait virus herpes

(KSHV) telah ditemui pada pasien yang HIV-negatif dan HIV-positive.

Laki-laki homoseksual dengan HIV mempunyai risiko yang tinggi. Risiko ini

meningkat tajam dengan jumlah pasangan yang banyak.

Pasien yang sudah pernah transplantasi organ, dan menggunakan agen
imunosupresif dan steroid berisiko tinggi.

2.3.5.3 Patofisiologi
Sarkoma Kaposi kemungkinan besar disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk
ekspresi

deregulasi

dari

onkogen

dan

gen

oncosuppressor

oleh

KSHV/HHV-8

dikombinasikan dengan penurunan kekebalan tubuh dan pelepasan sitokin (interleukin [IL]
-6) dan faktor pertumbuhan dari HIV bertindak ke atas terjadinya infeksi sel. IL-6
menginduksi signal transducers andactivators of transcription 3 (STAT3), sehingga
menyebabkan ekspresi onkogen. Meskipun mekanisme yang tepat tentang KSHV/HHV-8
bertindak sebagai perantara oncogenesis belum sepenuhnya diketahui, banyak KSHV/HHV-8
onkogen virus yang telah dikatakan dapat menyebabkan neoplasia.15

2.3.5.4 Diagnosis
Sarkoma Kaposi pada mata biasanya asimptomatik, kadang-kadang disertai iritasi
ringan. Tumor sarkoma Kaposi berwarna kemerah-merahan, padat, dengan gambaran
proliferasi vaskuler, sel-sel spindle dan serat-serat retikulin, diduga berasal dari endotel.11
Untuk mengidentifikasi faktor risiko pada sarkoma Kaposi, dokter harus anamnesa
tentang hal-hal berikut:15

Demografi
Status kekebalan
Lesi kulit Sebelumnya
Pengobatan sebelumnya untuk sarkoma Kaposi
Riwayat infeksi oportunistik
Penggunaan obat saat ini.

Gejala sarkoma Kaposi adalah sebagai berikut:15

Sakit
Fotofobia
Mata merah atau perdarahan berulang
Iritasi dan sensasi benda asing
27

Epiphora
Kering mata
Keluarnya mukopurulen
Kelopak mata keras atau bengkak
Ketidakmampuan untuk menutup mata
Penglihatan kabur

Pemeriksaan Fisik15

Pemeriksaan mata penuh harus mencakup sebagai berikut:

Inspeksi dan eversi kelopak mata dan bulu mata.
Lakukan slit lamp biomicroscopy.
Periksa palpebral dan konjungtiva bulbi dan forniks dengan terperinci.
Palpasi kelenjar lakrimal, dan pemeriksaan pada massa.

Lesi yang merah keunguan hingga merah terang dengan pembuluh telangiekstatik

sekitarnya, mungkin makula, seperti plak, atau nodular.

Dugel dkk menguraikan 3 tahapan klinis yang dapat membantu terapi langsung:
Tahap I dan II, tumor merata dan datar. Lesi ini memiliki tinggi ketebalan
kurang dari 3 mm vertikal dan timbul kurang dari 4 bulan.
Tahap III, tumor nodular dan kenaikan tinggi vertikal yang lebih besar dari

3 mm, cenderung timbul lebih dari 4 bulan.

Lesi sarkoma Kaposi oftalmik ditemukan di kelopak mata, konjungtiva, dan

jarang ditemukan di dalam orbital.

Keterlibatan konjungtiva dapat disertai pendarahan subkonjunctiva, injeksi, dan
kemosis.

Pemeriksaan Lab 30
Pada pasien dengan sarkoma Kaposi diindikasikan:

HIV enzyme-linked immunosorbent assay

HIV Western blot

Berhubung dengan kulit atau konjungtiva, biopsi dari lesi mungkin diperlukan untuk
diagnosis pasti.
2.3.5.5 Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan spesifik untuk sakoma Kaposi, hanya bersifat paliatif.
Radioterapi memberikan respon yang baik pada 93-100% penderita dengan sarkoma
Kaposi.14
Tujuan terapi pada pasien dengan sarkoma Kaposi adalah untuk meringankan iritasi
mata, efek massa, dan kerusakannya. Sarkoma Kaposi cenderung untuk mempunyai respon
terhadapkemoterapi. Jika pasien memiliki keterlibatan sistemik yang membutuhkan
28

kemoterapi, lesi mata seringkali teratasi atau berkurang drastis setelah memulai terapi ini.
Namun, biasanya terjadi kekambuhan berikut setelah penghentian kemoterapi.15
Pengobatan dengan Interferon hanya 10% memberikan respon baik, 20% memberikan
respons partial sedangkan sebagian besar penderita tidak memberikan hasil yang baik.
Indikasi untuk eksisi lokal mencakup lesi mengganggu secara kosmetik, ketidaknyamanan,
dan obstruksi penglihatan dari bagian terbesar tumor. Pertimbangan dalam mengobati lesi
untuk mencegah pembentukan entropion dengan trikiasis dan keratopati eksposur dan ulkus
kornea.15

2.3.5.6 Komplikasi
Keterlibatan pada kelopak mata dapat menyebabkan kerusakan dan disfungsi kelopak.
Lagofthalmos dan trikiasis dapat menyebabkan iritasi mendalam dan kekeringan, infeksi, dan
jaringan parut pada kornea. Keterlibatan konjungtiva dapat mengakibatkan pendarahan
subkonjunctiva berulang. Pada akhirnya, penglihatan bisa hilang dari disfungsi kelopak,
perubahan permukaan kornea, atau obstruksi penglihatan.15

29

BAB III
PENUTUP
Tumor kulit baik tumor jinak maupun tumor ganas bisa berkembang ke lapisan kulit
di periokular. Tumor ini menyebar mulai dari lapisan epidermis, ke dermis bahkan ke struktur
adneksa kelopak mata. Tumor jinak palpebra kebanyakan mudah dikenali secara klinis, dan
eksisi dilakukan dengan alasan kosmetik. Sedangkan lesi ganas sering kali sulit dikenali
secara klinis dan biopsy harus selalu dilakukan pada kecurigaan keganasan.
Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang sering dan paling banyak
di kelopak mata dengan frekuensi 90 95 % dari seluruh tumor ganas di kelopak mata.
Sedangkan karsinoma sel skuamosa relatif jarang dijumpai pada kelopak mata dan
konjungtiva, frekuensinya kurang lebih 9,2 % dari seluruh keganasan pada kelopak mata.
Untuk karsinoma sel sebasea insidennya adalah 3,2% diantara tumor ganas dan 0,8% dari
seluruh tumor palpebra. Tumor ganas lain seperti melanoma maligna merupakan tumor
ganas palpebra yang paling jarang tetapi paling ganas dan banyak menimbulkan kematian.
Untuk tumor jinak palpebra seperti hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra
yang paling sering ditemukan pada anak dengan prevalensi hemangioma infantil 1- 3%
pada neonatus dan 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun.

Sedangkan molluskum

contagiosum lebih sering terlihat pada anak dibawah usia 15 tahun, sekitar 80 % kasus.
Berbeda dengan xanthelasma yang terjadi berkisar antara 15 73 tahun dengan puncak pada decade 40an
dan 50 an dan jarang ditemukan pada anak-anak dan remaja.
Secara umum, penatalaksanaan tumor palpebra baik tumor jinak maupun tumor ganas dilakukan
secara pembedahan. Untuk tumor jinak biasanya dilakukan dengan tujuan kosmetik sedangkan untuk tumor
ganas dilakukan dengan mengangkat keseluruhan tumor agar tidak menyebar dan bermetastasis lebih jauh.
Kecuali untuk sarkoma kaposi tidak ada terapi spesifik yang dilakukan kecuali terapi paliatif yaitu dengan
radioterapi atau kemoterapi yang tujuannya untuk meringankan iritasi mata, efek massa, dan
kerusakannya.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Dermal Neoplasms. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss
JS. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors
2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 219-20.
2. Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P. Steroid Therapy of a Proliferating
Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. J Pediatr 2000; 105: 117-20.
3. Roy, Hampton Sr. Xanthelasma. 2008 http://emedicine.medscape.com/article/1213423overview diakses tanggal 11 Mei 2014.
4. Oski F, Deangelis C, Feigen R. Hemangioma. In: Julia A. McMillan, Catherine D.
Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of Pediatrics. 2 nd edition.
Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12.
5. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Benign Tumors. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS.
Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 20112012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 338-41.
6. Marchuk DA. Pathogenesis of Hemangioma. Journal Clinical Investigations Vol.107;
2001.
7. Mulliken J.B. Vascular Anomalies. In: Aston S, Beasley R, Thorne C, Editors. Grabb
and Smiths Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ; 1997. p.
191-200
8. Ocular Molluscum contagiosum- A case report. Nigwekar Shubhangi. Pravara Med
Rev 2009: 4.
9. yelid, Conjungtival, and Orbital Tumors : An Atlas and Text . Second Edition. Jerry A.
Shields and Carol L. Shields. Penerbit : Wolters Kluwer Health. Hal: 206.
10. Eyelid Tumors clinical diagnosis & surgical treatment. Second edition. Jay justin
older. 2003 hal : 38 40.
11. Vaughan & Asbury. Oftamologi Umum Edisi 17. 2010. Jakarta: EGC.
12. American Academy of Ophtalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and
Clinical Science Course, Section 7. The Foundation of AAO. San Fransisco:
American Academy of Ophtalmology : 2011-2012; 168-172.
13. Djuanda, Adhi, dkk. Ilmu Penykit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. FKUI. Jakarta :
2007 ; 235-236.
14. Rahman, Ardizal. Tumor. Bahan kuliah blok 19 : 2011
15. Imam

Budi

Putra.

2008.

Diunduh

dari

http://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/02/a002-ca-kulit.pdf. Diakses pada

tanggal 17 Agustus 2012.

31