You are on page 1of 7

U prevodu, ako ste pod konstantnim stresom ili imate naviku

konzumiranja zacinjene hrane, onda mozete ocekivati da


obolite od ulkusne bolesti. Ja bih ovdje dodao i alkohol,
pusenje i ekscesivno konzumiranje kafe, ali se ne rimuje
(hahaha, sala mala).
Termin ulkusna bolest je u mojim tekstovima pod navodnicima,
jer je to kronicno oboljenje i tako ga treba shvatiti, a
ulkus (cir na zelucu ili dvanesniku) prolazni defekt
sluznice, koji se stvara i zarascuje, te jednokratna kura
antibiotika (pa taman bili jaki kao atomska bomba) nece
rijesiti problem ulkusne bolesti nego ce samo eliminisati
bakteriju (Helicobacter Pylori) ili parazita (Giardia
Lamblia), uzrocnika defekta (cira), u slucajevima gdje se
dokaze da je jadan ili oba ozrokovao defekt, za krace
vrijeme.
Peptic ulcer je rana na sluznici zeluca, dvanaesnika ili
jednjaka (poredano po ucestalosti), dakle gornjeg GI trakta,
koja se razvija od unutra prema van tj. od unutrasnjeg
dijela sluznice gornjeg GI kroz misicni sloj sve do spoljne
ovojnice tzv. seroze.
Zvanicna medicinska literatura, danas, stoji iza infektivne
(HP ili Giardia) ili kemijske (razni lijekovi isl.
kemikalije u prvom redu nonsteroid anti-inflamatory drugs
NSAIDs, corticosteroids isl.) teorije u nastanku peptickog
ulkusa, dok su nacin zivota (stress, dijeta isl.) u
etiologiji cira potisnuti u drugi plan. To i jeste
prihvatljivo, ako se misli samo na uzrok prolaznog defekta
sluznice, ali cir je samo trenutna egzacerbacija
(pogorsanje) jednog kronicnog kompleksnog poremecaja kakav
je ulkusna bolest , pa je, stoga, i etiologija (uzrok)
kompleksan, te ga tako treba i shvatiti. Samim tim je
pristup u lijecenju drugaciji, sveobuhvatniji, pa su i
rezultati dugotrajniji. Izuzece od ove etiologije cine
ulkusi na jednjaku, cija sluznica nema mogucnost proizvodnje
mukusa kao zastitinog sloja protiv korozivnog dejstva
kiseline, pa je glavni uzrok njihova nastanka
gastro-oesophageal reflux (vracanje kiseline iz zeluca u
jednjak uglavnom zbog nepostojanja ili inkompetencije
gastro-oesophagealnog sphincter-a na prelazu iz jednjaka u
zeludac) koji rezultira korozivnim ostecenjem sluznice
jednjaka.
Medjutim ova infektivna teorija je podminirana i zvanicnim
stavom o etiologiji i patogenezi u nastanku maligne
ulceracije (adenocarcinoma zeluca). Naime, zvanicna nauka
odavno stoji na tome da maligna nisa nije vise

dugogodisnji ulkus na velikoj krivini (chronic ulcer


curvaturae major) zeluca koji je maligno alterirao, nego da
je defekt nastao na podlozi vec postojeceg adenocarcinoma u
zidu zeluca (u prvom redu u njegovoj mukozi), zbog
poremecene mikro-cirkulacije u jednoj neoplazmi in situ
ili u lokalnoj ekspanziji, jer poremecaji u mikrocirkulaciji
i nisu neuobicajeni u slucajevima jednog takvog
hipermetabolicnog neobuzdanog dijeljanja metaplasticnih
stanica, pa je defekt u stvari prvi znak (vidjen za vrijeme
pretrage GI trakta) jednog takvog podmuklog procesa. Ova
mikro-cirkulacijska teorija, iako stara preko 30 godina,
jos uvijek ima osnova kada se zna kako lifestyle (u
njegovom najsirem smislu, dakle, zanimanje i nacin zivota,
ishrana, navike, ljudske sudbine), te izlozenost traumi,
unosenje pojedinih lijekova isl. utice na zivcani i
hormonalni sustav naseg organizma, a preko njih i na rad
svakog organskog sustava ponaosob u nasem tijelu, pa na
kraju i na lokalnu mikro-cirkulaciju. Ova bi se teorija
(mikro-cirkulacijska) mogla, dakle, primijeniti i na
situaciju benigne nise tj. obicnog akutnog pepticnog
ulkusa, buduci da infektivni agens (HP ili Giardia) u mnogim
slucajevima ulkusa na zelucu ili duodenumu nisu mogli biti
izolovani, a antibiotska terapija je u vecini slucajeva gdje
je infektivni uzrocnik i bio dokazan, pruzala, ako nije
bila kombinovana sa drugom terapijom (lijekovima sto
redukuju lucenje kiseline i promjenom nacina zivota), samo
kratkotrajno oslobadjanje od tegoba (u trajanju od par
mjeseci do jedne godine), nakon cega su se iste vracale, sa
ponovnim stvaranjem defekta sluznice, sto je i dokazano
ponovnim gastroskopskim pregledom.
Moje misljenje o etiologiji zelucanog ulkusa je da je ona
kompleksna i sastavljena od kombinacije svih ili nekoliko
gore-pomenutih faktora, koji jedan drugog potpomazu u
zacaranom patoloskom krugu lokalnog ostecenja sluznice
gornjeg gastrointestinuma u prvom redu zeluca i duodenuma.
Ovom treba dodati genetske faktore, koji takodjer mogu
igrati ulogu, iako njihova zastupljenost u etiologiji
zapravo nije jasna i dovoljno ispitana, te imunoloske
faktore, zastupljene u nekim oblicima ostecenja sluznice
zeluca autoimunom reakcijom (slucajevi autoimunog erozivnog
gastritisa) koji mogu nekada, iako rijetko, prethoditi
nastanku ulkusnog defekta.
Sluznica zeluca sadrzava tri tipa stanica: oblozne
(parietalne), sekretorne (gastricne) koje luce HCL
(klorovodicnu kiselinu) i pepsin, te vrcaste (mukusne)

stanice koje luce sluz. U gornjem dijelu zeluca (fundus i


cardia) preovladavaju mukusne stanice, koje su u srednjem
dijelu (corpus) pomijesane sa sekretornim i obloznim u
jednakom omjeru, dok u antralnom i prepiloricnom dijelu (dno
zeluca) preovladavaju sekretorne stanice, sto je i
razumljivo jer se tu odvija varenje hrane. Nazalost, taj dio
sluznice (antralni) je najizlozeniji korozivnom djelovanju
zelucane kiseline, pa je i defekt (cir na zelucu), pored
velike i male krivine na korpusu, najcesce i lociran tu.
Kako Helicobacter Pylori uzrokuje defekt na sluznici zeluca
nije potpuno poznato, ali je dokazano da ovaj spiralno
zavijeni bacil zivi u prepilorickom dijelu zeluca, te
bulbarnom dijelu duodenuma (pocetni dio dvanaesnika,
neposredno iza zeluca), u sluzi koja oblaze sluznicu, i na
taj nacin biva zasticen od ovog vrlo kiselog medija (pH cca
2-3.5). Smatra se da kod ljudi koji imaju od ranije prekinut
ovaj zastitni omotac (kronicni gastritis, stalni nadrazaj
sluznice kod kronicnih alkoholicara, pusaca, ekscesivno
dugogodisnje pijenje kafe, ljudi izlozeni konstantnom stresu
ili ostecenje sluznice izazvano drugim uzrocnicima)
bakterija se uvlaci poput vadicepa za vino u sluznicu
izazivajuci njeno ostecenje i stvaranje defekta (busi,
hahahaha, busi).
Drugi vazan faktor u nastanku peptickog ulkusa smatra se
upotreba nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), u
sirokoj upotrebi za suzbijanje bolova i raznih upalnih
procesa, u prvom redu reumatskih. Od onih koji se mogu
dobiti u slobodnoj prodaji (over the counter) naveo bih
aspirin, zatim ibuprofen (nekad Brufen, danas Neurofen,
Advil, Motrin), naproxen (Aleve) i ketoprofen (Orudis KT).
NSAIDs sprecavaju produkciju enzima cyclooxygenase
neophodnog u sintezi prostaglandina, koji povecavaju
otpornost sluznice na fizicka i kemijska ostecenja. Da bi se
ublazile digestivne tegobe kod oralne terapije NSAIDs-ima,
preporucuje se uzimati ih na pun stomak.
Pusenje kao faktor u nastanku pepticnog ulkusa okrivljen je
zbog duhanskog i nikotinskog povecanja lucenja i
koncentracije zelucane kiseline, a ja bih dodao i
vazokonstriktornog efekta nikotina, koje izaziva
mikro-cirkulatorne poremecaje u sluznici zeluca i duodenuma,
te ih cini manje otpornim na korozivni zelucani sok.
Ekscesivna konzumacija alkohola povecava stvaranje kiseline
i erodira sluznicu, ali ipak nije dokazano da negativni
utjecaj alkohola na otpornost sluznice, sam, moze izazvati
defekt iste.
Stress, pored dokazanog negativnog utjecaja njegove nervne

komponente na mikro-cirkulaciju, te putem parasimpatikusa


neposrednog utjecaja na povecano lucenje zelucane kiseline,
uzrokuje i lucenje mnostva hormona u organizmu izlozenom
stresu, koji imaju vrlo negativan utjecaj na
mikro-cirkulaciju, lucenje kiseline i uopste otpornost
sluznice gornjeg gastrointestinuma na korozivno dejstvo
zelucanog soka.
Kombinacije ovih i jos nekih manje vaznih cinbenika
(spomenutih u gornjem dijelu teksta) u odredjenom omjeru, a
nikako jednog od njih, cini potpunim etioloski mozaik ovog
kompleksnog zdravstvenog problema koji se zove ulkusna
bolest, pa ih je dobro imati na umu svaki put kada se
susretnemo sa ovim medicinskim entitetom.
Vatra u stomaku i bolovi dominiraju kao simptom u
klinickoj slici peptickog ulkusa, narocito kad je stomak
prazan. Uzimanje hrane, narocito one koja neutralizira
kiselinu (bademi, pecivo, razne grickalice-stapic Bobi
napr.) donose olaksanje. Bolovi u epigastriju (gornji dio
trbuha) vrlo cesto se javljaju u toku noci, bolje receno
pred jutro, kada je lucenje kiseline najintenzivnije a
stomak je prazan. Kod duodenalnog ulkusa bolovi i tegobe su
najizrazeniji neposredno poslije jela, kada koncentrovani,
kiseli zelucani sadrzaj pomijesan sa minimalnim kolicinama
tek svarene hrane nahrli u dvanesnik.
Bolovi mogu biti udruzeni sa drugim simptomima kao sto je
zgaravica, mucnina i povracanje, zatvor, napirenost, bolovi
u grudima, gubitak tezine, sve do povracanja svjeze ili
preradjene krvi (talog od kafe) i crne, katranaste stolica,
sto je znak krvarenja iz cira i zahtijeva kirursku
obzervaciju.
Tegobe se, tipicno, mogu povuci poslije sedmicu ili dvije i
vratiti nakon mjesec il dva.
Kad pacijent osjeti ovakve tegobe kroz neko vrijeme, treba
da se obrati doktoru (u slucaju krvarenja, odmah). Porodicni
lijecnik ce ga onda uputiti na pretrage po vlastitom izboru.
X-Ray barium scan je kontrasna rentgenska pretraga koja
pruza samo orijentaciju o stanju sluznice, te ako su
prethodne tegobe bile dovoljno izrazene kroz neko vrijeme,
smatram da ovu pretragu, koja se vec polako i napusta u ovim
slucajevima, treba preskociti i ici odmah na
gastroduodenoskopiju. Barium scan jos jedino ima primjenu u
slucaju oziljne pilorostenoze nakon zalijecenja kronicnog
bulboduodenalnog ulkusa da se ispita prohodnost pilorusa i

preoperativno odredi stepen stenoze, te u istrazivanju


gastro-oesophagealnog reflux-a.
Nasuprot ovoj orijentacionoj metodi, endoskopski pregled
sluznice jednjaka, zeluca i duodenuma pomocu fibroskopa
(opticki instrument koji se uvede u stomak kroz usta) pruza
tacne i pouzdane podatke o stanju sluznice gornjeg GI, kako
vizualno za vrijeme pretrage tako i patohistoloskim
pregledom uzorka biopsije uzetog sa sluznice za vrijeme
pretrage, te je cini nezamjenjivom u dijagnostici gornjeg GI
trakta. Dodatno se mogu uzeti uzorci zelucanog i duodenalnog
soka za razmaz (koji se onda pregleda pod mikroskopom), a
ostatak posadi na kulturu, pretrage osobito vazne u
izolaciji Helicobacter Pylori i Giardia Lamblia. Takodjer,
postoji mogucnost da se manja krvarenja iz sluznice
koaguliraju pomocu fibroskopa (tzv. interventna endoskopija)
i na taj nacin pacijent pripremi za operaciju, tj. da se
ide na hladno operirati.
Krvni test koji sam spominjao u mom tekstu o HP, sluzi da se
dokaze postojanje antitijela protiv HP, ali nije siguran
posto moze biti pozitivan zbog ranije infekcije HP-om.
Ispitivanje izdahnutog zraka oboljelog ima zadatak da dokaze
prisustvo HP u organizmu pomocu radioaktivne urea-e i
opisan je ranije (vidi komentar br. 69).
Test na HP u stolici je takodjer opisan u ranijem tekstu o
HP (kom. Br.69).
Od komplikacija pepticnog ulkusa, spomenuo bih
sangvinirajuci ulkus (krvarenje iz defekta) sa melenom (crna
kao katran stolica), haemathemesom (povracanje sveze ili
preradjene krvi), koje zahtijevaju kirursku obzervaciju.
Narocito su opasna krvarenja kod starijih ljudi (preko 60
godina) i zahtijevaju promptno kirursko zbrinjavanje, jer
ova starosna grupa tesko podnosi hemodinamicke poremecaje
kakve takvo jedno krvaranje moze izazvati. Kod mladjih ljudi
moze se i sacekati, jer krvarenje u dosta slucajeva spontano
prestane, a defekt, uz odgovarajucu konzervativnu terapiju,
zna i zarasti.
Defekt se moze produbiti kroz citavu debljinu zida u
susjedne organe (pancreas, colon, omentum itd.) ili moze
perforirati u slobodnu trbusnu supljinu (peritoneum), pa
nastane akutni abdomen sa kemijskim peritonitisom.
Svi ovi scenariji, zajedno sa kronicnim ulkusom koji se nije
mogao sanirati konzervativnom terapijom, rjesavaju se
kirurski, obicno parcijalnom resekcijom zeluca (Bilrot I ili
II) sa supraselektivnom vagotomijom (presijecanje vlakana
n.vagusa, glavnog parasimpaticnog nerva odgovornog za

motilitet-peristaltiku GI-trakta i lucenje probavnih sokova


tj. zelucane kiseline).
Ipak, vecina defekata sluznice zeluca i duodenuma povoljno
reaguje na konzervativnu terapiju. Ona ukljucuje, u
slucajevima gdje je izolovan infektivni uzrocnik terapiju
sa jednim ili dva antibiotika kroz 2-4 nedjelje, prema
antibiogramu (osjetljivosti kulture na pojedine
antibiotike). To su najcesce amoxicillin, clarithromycin ili
metronidazol ili, u novije vrijeme, cefalosporini III
generacije.
Uz antibiotsku terapiju obavezno ide acid-blocker, lijek
koji reducira stvaranje kiseline, kao sto su preparati koji
se natjecu za histaminske receptore (H2 blockers) i na taj
nacin sprecavaju histaminsku stimulaciju sekretornih stanica
u sluznici zeluca na lucenje kiseline. Od H2 blokera pomenuo
bih cimetidine (Tagamet) najstariji i gotovo napusten zbog
njegove kancerogenosti nakon duge upotrebe, zatim ranitidine
(Zantac) i famotidine (Pepcid).
Drugi nacin da se reducira lucenje kiseline (ako ne ide sa
H2 blokerima) je ordiniranje proton pump inhibitors
(blokatore katjonske pumpe), koji zustavljaju rad jonske
pumpe (specijalno K+) sekretornih stanica sluznice zeluca i
na taj nacin reduciraju lucenje kiseline. U ovu grupu
spadaju omeprazole (Prilosec), lansoprazole (Prevacid),
rabeprazol (Aciphex) , esomeprazole (Nexium) i pantoprozole
(Protonix).
Uz antibiotik i acid-secretion stabilizatore, moze se
kombinovati i antacid (Mylanta isl.), koji ide bez recepta.
Zadnjih godina ovoj terapiji se dodaju jos i Cytoprotective
agents kao zastita sluznici zeluca i dvanaesnika od
korozivnog dejstva kiseline, oblazuci sluznicu poput filma.
Oni ukljucuju sucralfate (Carafate), misoprostol (Cytotec) i
bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol).
Neke farmaceutske kuce, osobito u US, kombinuju dva
antibiotika, acid-suppressor i cytoprotectiv agent sve u
jedan lijek za tretman peptickog ulkusa izazvanog HP.
Odlucno sam protiv ovog buckurisa (Big Mac sa cevapima,
kechupom, burekom i tufahijom na vrhu, kako samo yanks
znaju), pogotovu kad se zna da poslije eliminacije klice
(HP ili Giardia) treba neko vrijeme nastaviti sa
acid-suppressorima.
Ovoj kurativi treba dodati promjene u nacinu zivota, prije
svega ishrani (jesti raznovsnu hranu, po mogucnosti vise
kuhanu sa dosta voca, povrca, ribe, kuhanog mesa,
izbjegavati jela sa rostilja, jako zacinjena, zatim dimljene
proizvode specijalno suho meso ili ribu isl.), zatim

rijesiti se losih navika (pusenje, ekscesivna konzumcija


alkohola, kafe isl.), sto je moguce vise reducirati stress
(ako je potrebno uvesti i kognitivnu terapiju), sto vise
vremena provoditi u prirodi, sa porodicom i prijateljima,
jednostavno organizirati svoje vrijeme i uciniti svoj zivot
sretnijim, na ustrb lova na materijalno koji stvara stress i
negativne emocije.
U Japanu je ucestalost zelucanog karcinoma smanjena za 70%
u zadnjih 20 godina, od kada su drasticno reducirali
konzumiranje dimljene ribe i otvorili mogucnost rada part
time (podatak uzet iz januarskog izdanja British Medical
Journal-a , 1999).
Ulkusi koji ne reaguju na tretman lijekovima zovemo
refractory ulcers. Razlozi mogu biti razni, od neuzimanja
lijekova kako je propisano, preko rezistencije HP na
antibiotic, zatim regularno konzumiranje alkohola, duhana,
kafe ili NSAIDs, do ekstremne i na terapiju refrakterne
produkcije stomacne kiseline kakvu srecemo u
Zollinger-Ellison-ovom syndrome-u ili pak druge bolesti
probavnog sustava kao napr. Chron-ova bolest mogu
interferirati i ometati zarastanje defekta sluznice. Tada
dozu medikamenata treba pojacati, a uzrok eliminisati.