LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.A
DENGAN INFARK MIOCARD
Nama Mahasiswa : Gadur Blasius
NIM
: 019930104 B
Pengkajian tanggal : 24 Juni 2002.
Ruangan
: Jantung
I.

No.Reg. : 10172407
Jam
: 09.00 WIB

Identitas :
Nama
: Tn . A
Umur
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Padang
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Jalan Balong sari Praja G.II / 25 Surabaya.
Masuk Rumah Sakit : 13 Juni 2002.
Alasan dirawat :
Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan Utama :
Saat dikaji klien masih mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, cepat
lelah, dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri.
Upaya yang telah dilakukan : Tidak ada.
kemudian keluarga membawa klien ke RSUD Dr.Soetomo Surabaya,
tanggal 13 juni 2002.
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : -

II.

Riwayat Keperawatan.
1. Riwayat penyakit sebelumnya.
Sepuluh tahun yang lalu pasien MRS di ICCU RSUD Dr.Soetomo
Surabaya, karena Infark Miocard, kemudian kontrol teratur di poliklinik
Jantung, dengan pengobatan : Metformin 2x1
2. Riwayat penyakit sekarang.
Sejak tiga hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada, bila kembali bak
klien merasa lelah sampai sesak, timbulnya nyeri saat istirahat atau
aktivitas, nyeri dada seperti ditekan .
3. Riwayat kesehatan keluarga.
Riwayat keluarga positif : yaitu ibu klien dengan DM, Ayah dan kakak
klien menderita sakit jantung.

4 tidak ada 3) Persyarafan ( B3: Brain ) : Kesadaran : compos mentis GCS : 456 = 15 Mata : dbn Persepsi sensori : Penciuman. 5) Pencernaan – Eliminasi – Alvi ( B5 : Bowel ): Mulut : bersih Tenggorokan : dbn Abdomen : BU (-) Rectum : dbn BAB . konsistensi lunak. Rh. . (-). 4) Perkemihan – Eliminasi – Uri ( B4 : Bladder ) : Produksi urin : 800 cc / hari Warna : kuning. Observasi dan Pemeriksaan Fisik. 1. pengecapan. iktus cordis ICS VI 3 jari lateral. Pengkajian Body System. sesak bila kembali BAK. perabaan.III. Nyeri dada. 1x/hari. kesadaran compos mentis. 3. Perkusi : Auskultasi : - Suara 1. Suhu Nadi TD RR : 36.pulsasi : Palpasi : . penglihatan.2 tunggal. pendengaran.iktus : tak tampak . dengan GCS : 456. TTV.pulsasi : teraba. Suara 3. letak apex . dalam batas normal. 2. Keadaan Umum : Kedua tangan dan kaki masih sangat lemah. 1) Pernafasan ( B 1 : Breathing ) : Hidung : tidak ada kelainan Trachea : tidak ada kelainan Nampak : masih sesak Suara tambahan : wh. (-) Bentuk dada : simetris 2) Cardiovasculer ( B2 : Bleading ) : Inspeksi : .4 C : 78x/m : 110/70 mmHg : 20x/m. Bau khas amoniak.

Tidak ada upaya yang bertentangan dengan keyakinan pasien. RO : Kes.26 SGOT : 28.Diet KU : 1900 kalori .Trombosit : 99 x10o/L Kolest.Sinfastatin 10 mg 2 .Hb : 9.Kalium : 4.tot. Pemeriksaan Penunjang : 13 Juni 2002.51 mcq/L SGPT : 39. petugas baik dukungan keluarga dalam hal perawatan terbukti pasien ditunggu secara bergantian reaksi interaksi pasien kooperatif terlihat dengan kontak mata yang positif.Acetosal 100 1 -0-0 .Batasi intake cairan . EKG: Menunjukkan adanya Infark dan iskemik anterior. .Bladder training. Persepsi terhadap penyakitnya pasien mengatakan bahwa ini suatu cobaan dalam hidup. keluarga.4 U/L . Cardiomegali.PCV : 0.Leukosit : 4. Laboratorium : .Ticlopidin 250 mg 1 – 0 – 1 .turgor : baik . 2. hal yang berarti saat ini adalah berdoa dan memohon kepada Allah. : 181 mg/dl .0 . Spiritual : Pasien beragama islam di rumah biasa solat 5 waktu di RS tidak bisa dilakukan hanya berdoa dalam hati.Natrium : 149 mcq/L Therapi : tanggal 24 Juni 2002.Akral : hangat Systems psiko-sosial – spiritual : Hubungan pasien dengan anak.1 . Konsep pasien terhadap penguasa kehidupan adalah Allah.Diltiazem 30 mg 3x1 .0 U/L . . tidak tampak kongesti pulmonum. 3.4 x10o/L Gluk. 1.1 g/dl GDA : 184 mg/dl .sesaat : 164 mg/dl .Isosorbid 5 mg 3x1 .6) Tulang-Otot-Integument (B6 : Bone ) : Kemampuan pergerakan sendi : bebas Kulit : .

Tidak dapat melakukan aktivitas. . Resiko terhadap penurunan curah jantung berulang berhubungan dengan penurunan kontraksi myocard 2. Tidak toleransi terhadap aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen. diuji dengan memberi tahanan Makan dan minum serta perawatan diri Dibantu. Tidak toleransi terhadap aktivitas Data Obyektif : Kaki dan tangan kelihatan masih lemah. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas ) : 1.Analisa data Data Data Subyektif : Etiologi Menurunnya kontraksi Jantung. Masalah Risiko terhadap Penurunan curah jantung berulang. nya masih lemah. Tanda-tanda vital : TD = 110 / 70 mmHg Nadi = 78x/m RR = 20x/m Data Subyektif : Ketidakseimbangan antara Pasien mengatakan kaki dan tangan Suplai dan keb. Data Obyektif : Kondisi klien lemah EKG : Menunjukkan adanya infark dan mik anterior Iskemik anterior. Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri Cepat lelah.akan O2.

2. 7.Curah jantung dalam batas normal. Kelebihan latihan meningkatkan . ukur dengan tidur duduk kalau bisa. 6. Pantau frekwensi jantung dan irama. Kracles menunjukan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi myocard. Penurunan curah jantung mengakibatkan penurunan kekuatan nadi dan ketidakteraturan diduga dysritmia. Mur-mur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung. Frekwensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi dysritmia.Haluaran urine adekuat . Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel. Rencana Intervensi 1. Catat kalau muncul adanya suara mur-mur. Catat respon terhadap suatu bentuk aktivitas. . Berikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah dan dicerna. 2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi. 4.hiperp erfusi myocard. Pantau perkembangan myocard melalui ECG setiap hari. 8. 3. Rasional 1.Dysritmia (-) .Rencana Intervensi : Dx/Tujuan/Kriteria Dx 1. dengan criteria: Stabilitas hemodinamik yang stabil: . Auskultasi bunyi napas 5. Tujuan: Setela diberikan asuhan Keperawatan selama 3x24jam diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung berulang. 3. 6. Ukur tekanan darah bandingkan kedua tangan.Tekanan darah .Pasien mampu menunjukkan toleransi dalam aktivitas. 4. 5.

5. Menurunkan kerja miocard / konsumsi oksigen. Kriteria : Makan sendiri. 4. Jelaskan peningkatan pola aktivitas bertahap. 1. kebutuhan perawatan diri dengan bantuan yang minimal. sesudah aktivitas sesuai indikasi. batasi Aktivitas pada respon nyeri / hemodinamik. 3. Kecendrungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasika n penurunan O2 myocard. mengindikasika n penurunan curah jantung. irama dan perubahan tekanan darah. Aktivitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk dapat berakibat bradycardi penurunan curah jantung. 3.minum sendiri. 2. selama. Tingkatkan istirahat. Memberi informasi terhadap perkembangan perbaikan myocard 1. nadi tak teratur. 5. Makanan yang berlebihan dan susah dicerna meningkatkan fungsi myocard . pasien mampu memenuhi sebagian besar kebutuhannya kearah mandiri. nyeri dada dyspnea. 7. Rujuk ke program rehabilitasi jantung. 2. Catat frekwensi jantung. Palpitasi.Dx 2. Tujuan: Setelah diberikan tindakan selama 3x24jam. Kaji ulang tanda/gejala menunjukan tidak toleran terhadap aktivitas.An jurkan pasien menghindari peningkatan kerja/tekanan abdomen seperti makan terlalu kenyang/mengej an saat defekasi. . Aktivitas yang maju memberi kontrol jantung meningkatkan regangan dan cegah aktivitas yang berlebihan. 8. kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi myocard. 4.

irama teratur. Implementasi: Implementasi Tanggal : 24 Juni 2002.(-). irama jantung. nafas teratur. A = Masalah risiko penurunan terhadap curah jantung berulang tidak terjadi. Mengukur tanda vital : S = 36. P = Lanjutkan intervensi sesuai rencana. tanpa adanya tanda peningkatan kerja myocard. Memantau pasien saat beraktivitas : aktivitas pasien duduk dan bak. Mendengarkan suara jantung(mur-mur): S1. mur-mur (-). 2. Chenstoke (-). Mengukur tanda-tanda vital : Suhu = 36.4 C N= 78x/m Evaluasi S = Pasien mengatakan tidak seperti gejala yang terjadi pada awal masuk Rumah Sakit .bab : terjadi peningkatan kerja myocard. . tidak sesak.(-) 4. Dx 2. Mengobservasi bunyi nafas dengan auskultasi : suara kracles (-). O = Pasien tampak tenang. istirahat dan beraktifitas ringan tanpa keluhan. 6. Dx 1 . nyeri dada berkurang. Mengobservasi suara dan irama jantung : irama jantung normal.6. Rh. Kusmaul (-).S2 tunggal. wh. 1. 3.4 C Nadi = 78x/m TD = 110/70mmHg RR = 20x/m Tanda kelainan kardivaskuler: Cyanosis (-). Mengkaji ulang seri ECG Tanggal 24 Juni 2002. Memberi dukungan/penga wasan untuk tahap penyembuhan. S = Pasien mengatakan akan mulai mencoba mengikuti penjelasan mahasiswa agar cepat sembuh dan bisa pulang. 5. 7. Membantu pasien makan dan memberikan obat : pasien makan sesuai dengan diet yang ditentukan habis ½ porsi ditambah buah pepaya. 1.

A = Masalah tidak toleran terhadap aktivitas teratasi sebagian. Memberitahu pasien tentang akibat mengejan dan menahan napas yang terlalu keras: pasien menerima penjelasan petugas. ceinstoke (-). melangkah. 3. kusmaul(-). dan lain – lain kearah mandiri. Observasi tanda vital dalam batas normal. duduk. 2.yang timbul saat beraktivitas : pasien menyanggupi saran petugas. makan sendiri. ayun kaki. berdiri. 4. Menjelaskan kepada pasien hal yang perlu dilaporkan pada petugas. bangun tidur. 5. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan duduk: pasien biasa istirahat hanya ditempat tidur sambil sesekali duduk / kekamar kecil. P = Pertahankan dan tingkatkan pencapaian melalui latihan mandiri. O = Pasien coba duduk agak lama. irama teratur. Mengajarkan klien latihan : aktivitas bertahap. bak/bab sendiri.T= 110/70mmHg RR= 20x/m Kelainan kardio : cyanosis (-). : pasien menerima dan mulai perlahan untuk mencoba. .

SKM . SKp Pembimbing Klinik Obet Sugiono.Lembaran pengesahan Laporan Praktek Keperawatan Medikal Bedah Oleh : Gadur Blasius NIM.019930104B Mengetahui : Pembimbing Akademik Sari Luthfiah.