DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab
Standar
Akreditasi

Kebijakan / Panduan
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang
efektif dalam
pemberian informasi
dan edukasi

SASARAN
KESELAMAT
AN PASIEN

c. Pelayanan Farmasi
tentang obat-obat
high alert

d. Pelayanan Bedah
tentang Surgical
Safety Checklist
e. Hand Hygiene

f.

SPO

SPO pemasangan gelang

SPO komunikasi via telepon

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

seleksi
pengadaan
penyimpanan
pemesanan/peresepan
pencatatan (transcribe)
pendistribusian
persiapan (preparing)
penyaluran (dispensing)
pemberian
pendokumentasian
pemantauan (monitoring)

Daftar obat-obat
NORUM
Daftar obat elektrolit
konsentrat

Suda
h
dikiri
m?

sudah

Daftar keselamatan
bedah

SPO cuci tangan

SPO pemasangan gelang risiko pasien
jatuh

SPO pelayanan kerohanian

SPO memberikan perlindungan

terhadap kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan
terhadap harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan
terhadap kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan

Risiko Pasien Jatuh

HAK PASIEN a. Pelayanan kerohanian

&
b. Perlindungan terhadap
KELUARGA
:
Kebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Anak-anak, individu
yang cacat

Dan lain-lain

Chec
k list

Rekam medis :

pengkajian risiko
pasien jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk

Formulir permintaan

pelayanan kerohanian

Lanjut usia
Kerahasiaan
informasi tentang
pasien

c. Cara memperoleh
second opinion di
dalam atau di luar RS
d. Pemberian bantuan
hidup dasar
e. Penolakan :
Resusitasi / BHD
Tindakan atau
pengobatan

terhadap kelompok berisiko seperti :

anak-anak, individu yang cacat &
lanjut usia
SPO memberikan perlindungan
terhadap kerahasiaan informasi
tentang pasien
SPO pemberian second opinion di
dalam atau di luar RS
SPO pemberian bantuan hidup dasar

SPO penolakan resusitasi/ BHD

SPO penolakan tindakan atau
pengobatan

SPO pengkajian nyeri

SPO manajemen nyeri
SPO pelayanan tahap terminal

SPO penyelesaian keluhan

SPO pemberian informasi pelayanan

a. Komunikasi yang

efektif dalam
memberikan informasi
& edukasi

SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifikasi pemahaman pasien &
keluarga terhadap materi edukasi

f.

Asesmen &
manajemen nyeri
g. Pelayanan tahap
terminal
h. Penyelesaian terhadap
keluhan pasien &
keluarga
i.

PENDIDIKA
N PASIEN &
KELUARGA

Pemberian informasi
tentang pelayanan &
pengambilan
keputusan

b. Bahan materi edukasi

c. Asesmen kebutuhan

SPO asesmen kebutuhan edukasi

Formulir penolakan
resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
Rekam medis :
pengkajian nyeri

Survei kepuasan
pelayanan
Laporan penyelesaian
keluhan pasien &
keluarga
Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan

Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
Buku registrasi edukasi
pasien
Rekam medis :

1. Keyakinan
2. Kemampuan
membaca, tingkat
pendidikan, bahasa
yang digunakan
edukasi pasien &
keluarga

pasien dan keluarga

d. Pembentukan panitia
PKRS
e. Pedoman
pengorganisasian &
pelayanan panitia
PKRS
f.

SPO pemberian edukasi

Program pelatihan staf

tentang komunikasi
yang efektif

a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan
kedokteran
PENINGKAT
AN MUTU &
KESELAMAT
AN PASIEN

3. Hambatan emosional
& motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien
untuk menerima
informasi
SK Direktur tentang

pembentukan panitia
PKRS
Bahan materi edukasi

SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Penetapan indikator &

evaluasi insiden
keselamatan pasien
Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan
baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD

MILLENIUM
a. Pembentukan Tim
DEVELOPME
PONEK RS
NT GOALS
b. Pedoman
pengorganisasian &
pelayanan Tim PONEK
RS
c. Pelayanan Kesehatan
Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan
PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu &
bayi
f. Inisiasi menyusui dini
dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode
kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang
ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan SPO rujukan
PONEK
j.

Pembentukan Tim
HIV/AIDS RS

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
PONEK

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
HIV/AIDS

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim

k. Pedoman
pengorganisasian &
pelayanan Tim
HIV/AIDS
l.

Pelayanan
VCT,ART,PMTCT,IO,
ODHA dengan faktor
risiko IDU dan
penunjang di RS

m. Pelaksanaan rujukan
HIV.AIDS
n. Pembentukan Tim
DOTS RS

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

SPO rujukan

VCT
ART
PMTCT
infeksi oportunistik
ODHA dengan risiko IDU
penunjang

DOTS RS
o. Pedoman
pengorganisasian &
pelayanan Tim DOTS
RS
p. Manajerial pelayanan
TB dengan strategi
DOTS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal &
internal RS
q. Penerapan DOTS di RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan SPO rujukan
DOTS
s. Program pelatihan Tim
PONEK/HIV-AIDS/DOTS
AKSES KE
PELAYANAN
&
KONTINUIT
AS
PELAYANAN

a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien
rawat jalan &
penerimaan pasien
rawat inap

MoU UPK rujukan

Sertifikasi
Laporan kegiatan

checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan
checklist discharge
planning

Bukti pemeliharaan
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi

SPO skrining pasien

SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap

SPO pemasangan gelang identifikasi

pasien
d. Penundaan pelayanan SPO penundaan pelayanan atau
atau pengobatan
pengobatan
SPO transfer pasien
e. Transfer (intra/ inter
RS)
c. Identifikasi pasien

f.
g.
h.
i.
j.

Rencana pemulangan
pasien
Pelaksanaan praktik
kedokteran
Pemberian informasi
pelayanan
Transportasi RS
Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien

SPO pemulangan pasien

SPO pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pemberian informasi pelayanan
SPO pemeliharaan transportasi RS

 Laporan kegiatan
ASESMEN
PASIEN

a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko
jatuh
Asesmen pasien
tahap terminal
Asesmen rencana
pemulangan pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang
pelayanan
laboratorium
c. Pedoman
pengorganisasian lab.

SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
pasien
SPO Asesmen

e. Program kerja unit :

Keselamatan &

ulang

Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan
laboratorium

gizi
nyeri
risiko jatuh
pasien tahap terminal
rencana pemulangan

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang
kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu

Penetapan hasil kritis

& ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai rujukan
MoU laboratorium
luar
daftar para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

Daftar hadir
Pre/ post test

keamanan
laboratorium
Pengenalan B3 yang
baru dikenali
Pelatihan staf tentang
K3
f. Kebijakan RS tentang
pelayanan radiologi
g. Pedoman
pengorganisasian
radiologi

h. Pedoman pelayanan
radiologi

i.
PELAYANAN
PASIEN

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu

Program kerja unit

a. Pelayanan kedokteran
& keperawatan
b. Pelayanan kasus
emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
e. Pelayanan pasien
risiko tinggi dengan :
Peralatan BHD
Penyakit menular
atau immunosuppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat

SPO kasus emergensi

SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau
immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi

Sertifikasi

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

(restraint)
Ketergantungan
bantuan
Pengobatan
kemoterapi
f. Manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap
terminal

MANAJEME
N
PENGGUNA
AN OBAT

b. Pelayanan anestesi

c. Pelayanan bedah

a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN
ANESTESI &
BEDAH

a. Kebijakan RS tentang
pelayanan farmasi
b. Pedoman
pengorganisasian
farmasi
c. Pedoman pelayanan
farmasi :
Penggunaan obat
di RS
Cara identifikasi
dan penyimpanan
obat yang dibawa
oleh pasien
Cara penyimpanan
yang tepat bagi
produk nutrisi
Cara penyimpanan
obat radioaktif,
untuk keperluan

dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska
anestesi
SPO pelayanan bedah

SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa
pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan

Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring
paska anestesi

Daftar stok obat RS

Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak luar
form usulan obat
baru, daftar obat
baru
Bukti permintaan
yang tidak tersedia
di RS
Berita acara
pemusnahan obat
kadaluarsa,
penarikan obat

investigasi dan

sejenisnya
Cara obat sample

disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat
yang diketahui
kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Pemusnahan obat
yang diketahui
kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Peresepan,
pemesanan dan
pencatatan obat
yang aman di
rumah sakit
Prosedur mengatur
tindakan yang
terkait dengan
penulisan resep
dan pemesanan
yang tidak terbaca
Mengidentifikasi
efek yang tidak
diharapkan yang
harus dicatat
dalam status
pasien dan yang
harus dilaporkan ke
rumah sakit

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

SPO penanggulangan penulisan resep
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit

d. Program kerja unit :

pelatihan aseptik
MANAJEME
N
KOMUNIKAS

a. Komunikasi yang
efektif dalam
pemberian informasi

SPO pemberian informasi

kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC

Pre/ post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

& edukasi
b. Pedoman
pengorganisasian
rekam medis
I&
INFORMASI

c. Pedoman pelayanan
rekam medis

KUALIFIKAS
I&
PENDIDIKA
N STAF

d. Program kerja unit :

pelatihan manajemen
informasi
a. Pedoman SDM :

Penerimaan staf

Persyaratan
jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja

profesional

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan
& kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

SPO penilaian kinerja

c. Pedoman
pengorganisasian
unit
d. Verifikasi kredensial
staf

e. Program kerja :
Rencana Kerja &
Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac
life support
f. Pemberian vaksinasi
& imunisasi staf

SPO verifikasi kredensial staf

Laporan Data
cakupan
Daftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan

Pre/post tes, daftar

hadir
Sertifikasi
STR,SIK, SIP & ijazah
yang sudah
dilegalisir
Usulan penambahan
& pengangkatan staf

Hasil penilaian
kinerja audit medis
Hasil rapat komite
medis

Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Jadwal vaksinasi &

imunisasi

g. MCU staf

a. Pembentukan panitia
PPI

PENCEGAH
AN &
PENGENDAL
IAN INFEKSI

b. Pedoman
pengorganisasian &
pelayanan panitia PPI
:
Identifikasi risiko
infeksi
Identifikasi
peralatan yang
kadaluwarsa
Peralatan dan
material single-use
yang direuse
Pembuangan
benda tajam dan
jarum
Pasien yang sudah
diketahui atau
diduga infeksi
menular harus di
isolasi
Pemisahan antara
pasien dengan
penyakit menular,
dari pasien lain
yang berisiko
tinggi, yang rentan
karena
immunosuppressed
atau lain dan staf
Cara mengelola
pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene
d. Program kerja :

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan
material single-use yang direuse
SPO pembuangan benda tajam dan
jarum
SPO penanganan pasien yang sudah
diketahui atau diduga infeksi menular
harus di isolasi
SPO pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau lain
dan staf
SPO mengelola pasien dengan infeksi
airborne

SPO cuci tangan

Jadwal & hasil MCU

staf

SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI
Asesmen risiko
infeksi
sertifikat pelatihan
PPI
Laporan hasil
pemetaan kuman
dan resistensi
antibiotika
Hasil pemeriksaan
air
Laporan kultur
kuman, analisa
outbreak
check list pemakaian
alat
MoU dengan RS
pemilik incinerator


TATA
KELOLA,
KEPEMIMPI
NAN &
PENGARAH
AN

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Pelatihan cuci
tangan
SK SOTK
SK pemilik tentang
renstra & RKA
SK pendelegasian
kewenangan
Hospital by laws
SK direktur & pejabat
struktural lainnya
Mutu & keselamatan
pasien
Fasilitas RS
Penilaian kinerja
profesional
Struktur organisasi
RS & unit kerja
SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS
SK ijin RS

SPO pengadaan alat & obat RS

SPO penilaian kinerja profesional

Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian
kontrak
Persyaratan jabatan
dan dokumen
pendukung
Laporan bulanan kpd
dewan pengawas
Dokumen bukti
proses penetapan
misi RS
Bukti pelaksanaan
rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat
dinkes
Rapat & notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
Profil RS dan brosur
RS serta dokumen
bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat &
obat standar
Daftar dokter
kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis

MANAJEME
N FASILITAS
&
KESELAMAT
AN

Audit kinerja
Laporan indikator
mutu

hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar inventaris B3

a. Fasilitas RS
b. Keselamatan &
keamanan kerja

c. K3 konstruksi

d. Bahan & limbah

berbahaya

e. Alat Pelindung Diri

f. Penanggulangan
kebakaran,
kewaspadaan
bencana & evaluasi

SPO identifikasi staf,pengunjung,

pedagang & semua area yang berisiko
keamanannya

SPO identifikasi fasilitas fisik

SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
SPO penggunaan APD
SPO penanggulangan kebakaran &
bencana

g. Larangan merokok di
RS
h. Pengadaan alat
medis
i. Pemeliharaan alat
medis
j. Penarikan alat medis
k. Sistem utiliti

SPO pengadaan alat medis

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

SPO penarikan alat

SPO identifikasi area berisiko terjadi
gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum
&& listrik alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis

Pemberitahuan larangan
merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/
kalibrasi
Berita acara penarikan
Daftar area berisiko
terjadi gangguan air
& listrik
Daftar sumber ( air
minum & listrik)

l.

SPO identifikasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum, listrik,
ventilasi, gas medis dan sistem kunci

alternatif
Bukti pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci

Program manajemen
risiko :
Keselamatan &
keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen
emergensi
Pengamanan
kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen
risiko

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi