LAPORAN KASUS BESAR

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS DEXTRA

Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp THT-KL
Dr. Agus Sudarwi, SP THT-KL
Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Nurshawina Binti Kamaludin
(11.2014.180)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA-LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 29 Jun 1 Agustus 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I.

IDENTITAS

Nama lengkap : Tn. S

Tanggal lahir : 12 Disember 1972
Usia : 43 Tahun
Pendidikan: SD
Status Pernikahan : Menikah

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Soco No. RT 01 RW 02 Soco, Dawe,
Kudus

Nomor RM : 416170

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesis pada hari Selasa 14 Juli 2015 pukul 15.00 WIB di poliklinik THT
RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Lubang hidung kanan berbau.
Riwayat penyakit sekarang :
Os datang ke poli THT dengan keluhan lubang hidung kanan berbau sudah melebihi tiga
bulan dan bau ini turut tercium oleh orang sekitar os. Keluhan ini disertai dengan pilek dan ingus
yang berbau, kental yang berwarna kuning tidak disertai darah. Selama ini, kadang os merasa
ingus mengalir dari hidung ke tenggorok pada pagi hari saat bangun tidur dalam posisi berbaring
sehinggga mulut berbau disertai juga lubang hidung sebelah kanan tersumbat selama satu minggu
terakhir, daya penciuman os menurun. Os mengeluh kepala terasa cekot-cekot terutama di bawah
mata sebelah kanan pada saat aktivitas di siang dan sore hari terutama di pipi sebelah kanan ,
kemudian keluhan mereda saat os berbaring.Os sering gatal-gatal hidung terutama waktu
dingin.Os mengeluh juga bersin-bersin dan hidung tersumbat secara bergantian pada kanan dan
kiri sewaktu pagi hari.

Page |

Os mengeluh sudah 2 tahun ini gigi graham pada rahang kanan atas berlubang dan
kehitaman. Os sering demam tapi tidak pernah mimisan.. Os tidak memiliki riwayat kemasukan
benda asing pada hidung. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, telinga tidak nyeri, dan
pendengaran tidak berkurang. Telinga tidak berdengung. Tenggorok tidak terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat sakit gigi diakui

Riwayat Alergi diakui (+ 2 tahun)
Riwayat ISPA tidak jelas
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus disangkal
Septum deviasi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat ISPA tidak jelas

Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus tidak jelas

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os seorang wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.
Kesan : Ekonomi cukup.

III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis
Page |

Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,6C

Frekuensi napas

: 20x/menit

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Leher Posterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Telinga

o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Bagian
Auricula

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-)

tekan (-)
Page |

Preauricula
Retroauricula
Mastoid
CAE
Membran timpani

Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)

Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)

Nyeri tekan (-),oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)

(-)

(-)

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Perforasi

Cone of light

Warna

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Bentuk

Cekung

Cekung

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

Hidung

o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Bentuk
Foeter ex nasi

Dextra
Normal
(+)
Mukopurulen terakumulasi

Sinistra
Normal
(-)

pada meatus media di sekitar

Sekret

ostium sinus maksilaris

Mukoserous

dengan mukosa di sekitar

sekret hiperemis Mukoserous
Konka Media

Merah muda, pembesaran (-)

Merah muda, pembesaran (-)

Page |

Konka Inferior

Livid (+), Pembesaran (+)

Livid (+), Pembesaran (+)

Mukosa hiperemis disekitar

Meatus Media

sekret mukopurulen disekitar

Mukosa merah muda

ostium sinus maksilaris

Meatus Inferior

Mukosa merah muda

Septum

Mukosa merah muda

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes aplikasi efedrin 1%

Hasil: (-) Pada konka inferior dextra dan sinistra tetap membesar
Kesan: Terjadi hipertrofi konka inferior dextra dan sinistra
Tes pengembunan.
Hasil : dekstra 3/6, sinistra 6/6.
Kesan : Terdapat obstruksi parsial cavum nasi dextra
Tes palatal Phenomena
Hasil (+) : fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et sinistra
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum
mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal :

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Proyeksi nyeri SPN

Dextra
Nyeri tekan (+)

Sinistra
Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (+)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+)

Nyeri ketuk (-)

Infraorbita
Glabela
Supraorbita

Tes Diafanoskopi
Page |

Diafanoskopi
Dextra
Infraorbita
Kesuraman (++)
Glabela
Kesuraman (-)
Supraorbita
Kesuraman (-)
Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman

Sinistra
Kesuraman (-)
Kesuraman (-)
Kesuraman (-)

Tenggorok

o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring
Oral

Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa buccal

Merah muda

Ginggiva

Merah Muda

Gigi geligi

Terdapat caries dan gangrene (M1, M2)

Palatum

Merah muda

Lidah 2/3 anterior

Tidak ada kelainan

Tonsil
Dextra

Sinistra
Page |

Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Pilar anterior

T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Arkus faring

: merah muda

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), warna merah
muda

o Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan

IV.
1.
2.
3.
4.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X foto polos sinus paranasal : posisi Waters dan Caldwell
Endoskopi : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)
CT Scan sinus paranasal (bila perlu)
RESUME

Pemeriksaan subjektif

Keluhan utama : Foetor ex nasi dextra

Riwayat penyakit sekarang
Foetor ex nasi dextra selama tiga bulan, disertai dengan:
~ Rhinorrea mukopurulen
~ Post nasal drip purulen di pagi hari saat berbaring
~ Foetor ex ore
~ Cephalgia pada saat aktivitas
~ Canina pain dextra
~ Infraorbita pain dextra di siang dan sore hari saat aktivitas
~ Obstruksi cavum nasi intermitten
~ Sneezing
Eliminasi diagnosis banding dan causatif :
~ Septum nasi (-)
~ Trias rhinitis alergika (-)
Page |

~ Corpus alienum (-)

~ Riwayat otorrea (-)
~ Epistaksis (-)

Eliminasi komplikasi :
~ odinofagia (-)
~ disfoni (-)
~ diplopia (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi diakui (+ 2 tahun)

Riwayat sinusitis (+ 2 tahun)
Riwayat sakit gigi diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit sinusitis

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus
maksilaris dextra dengan mukosa di sekitar hiperemis
Page |

Konka inferior dextra dan sinistra livid dan terdapat pembesaran

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes aplikasi efedrin 1 %

Hasil: (-) konka inferior dextra dan sinistra membesar
Kesan: Konka inferior dekstra dan sinistra mengalami hipertrofi
Tes pengembunan. Dekstra 3/6, sinistra 6/6
Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi dextra
Tes palatal phenomena
Hasil : (+)
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum
mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal.

Kesan : : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+)
Tes Diafanoskopi.
Kesan : Kesuraman pada canina dextra (++)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

VI.

VII.

Gigi geligi : ditemukan caries dan gangren pada M1 dan M2

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), warna merah
muda
DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis maksilaris kronis dextra
2. Pansinusitis kronis
3. Rhinitis atrofikan kronis
DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis maksilaris kronis dextra

Follow up :
1.

X Foto SPN posisi Waters, tanggal 14 Juli 2015 dengan hasil :

a. Air fluid level di sinus maksilaris dextra
Page | 10

Kesan :Sinusitis maksilaris dextra

2. Irigasi sinus I, tanggal 15 Juli 2015. Didapatkan sekret mukopurulen (++), berbau
3. Irigasi sinus II, tanggal 22 Juli 2015. Didapatkan sekret mukopurulen (++), berbau
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Sinusitis maksilaris kronis dextra
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa (pasca tindakan) :
a. Antibiotik adekuat
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Mukolitik
2. Operatif
a. Dengan lokal anestesi, dilakukan irigasi sinus maksilaris dextra bertahap
b. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus
maksillaris kronis dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil)
o Bila perlu :
Calde Well Luc (CWL)
Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

XI.

KOMPLIKASI
1. Perkontinutatum secara ascenden ke intra orbita :
a. Selulitis orbitalis
b. Osteomyelitis
c. Abses periosteal orbitalis
d. Abses orbitalis
2. Perkontinutatum secara descenden :
a. Nasofaringitis
b. Orofaringitis
c. Laringofaringitis
d. Bronkhitis
e. Asma bronkiale
3. Hematogen : intracranial
Page | 11

a. Meningitis
b. Ensefalitis
c. Abses otak
4. Hematogen : sistemik
a. Sepsis

Page | 12