You are on page 1of 272

INTENZV TERPIS GONDOZS

Leonard Azamfirei
Szederjesi Jnos

2015

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


AZAMFIREI, LEONARD
Intenzv terpis gondozs : intenzv terpis szervezse, mkdtetse, kritikus
beteg lgzsi diszfunkcival, szv rrendszeri diszfunkcival rendelkez beteg, emsztsi
zavarban szenved kritikus beteg, vesemkdszavar kritikus betegnl, idegrendszeri
elgtelensggel rendelkez kriikus beteg, a hszablyozs zavaraival rendelkez beteg,
hematolgiai diszfunkci s a kritikus beteg, posztoperatv peridus / Leonard
Azamfirei, Szederjesi Jnos.
Trgu Mure : University Press, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-391-0

I. Szederjesi, Jnos
616-083.098

Szerzk:
Prof. Dr. Azamfirei Leonard, egyetemi professzor, MOGYE, 2-es Intenzv Terpis
Tanszk
Dr. Szederjesi Jnos, egyetemi adjunktus, MOGYE, 1-es Intenzv Terpis Tanszk
Szerkesztette: Dr. Szederjesi Jnos

Tudomnyos tancsadk:
Prof. Dr. Bara Tivadar, egyetemi professzor, MOGYE, 2-es Sebszeti Tanszk
Dr. Trk rpd, egyetemi adjunktus, MOGYE, 2-es Sebszeti Tanszk

Knyvkiad: University Press Trgu Mure


Felels kiad: Prof.Dr. Ovidiu S. Cotoi, egyetemi tanr
Cim: str. Gh. Marinescu 38, UMF Trgu Mure, Romania
Tel: 0265215551 126
Fax: 0265210407

Szerzk:
Azamfirei Leonard
Szederjesi Jnos

Trsszerzk:
Copotoiu Sanda-Maria
Fodor Raluca
Benedek Orsolya
Lazr Alexandra
Almsy Emke
Keresztes Matild
Badea Iudita
Stekbauer Kincs
Veres Mihly

Ksznetet nyilvntunk a Marosvsrhelyi Anestziolgia z Intenzv Terpia


klinika szemlyzetnek a knyv kiadsban val segtsgrt.

Ez a knyv a feljavtott s magyar nyelvre frodtott vltozata a Tehnici i


manopere de ngrijire a bolnavului critic cm knyvnek, mely 2004-ben Leonard
Azamfirei kiadsa alatt jelent meg.

TARTALOM

1. INTENZV TERPIA SZERVEZSE, MKDTETSE .............................................................. 9


1.1. Aneszteziolgiai s posztoperatv szabvnyok ........................................................... 9
1.2. Intenzv terpis szabvnyok, High dependency unit .............................................. 10
1.3. Biztonsgos egszsggyi manverek ...................................................................... 11
1.4. Fertzs ellenrzse az intenzv terpin ................................................................ 12
1.5. Krlap hasznlata az anesztziolgiban valamint az intenzv terpin .................. 14
1.6. Kritikus beteg polsa .............................................................................................. 24
2. KRITIKUS BETEG LGZSI DISZFUNKCIVAL .................................................................... 29
2.1. A lgzs monitorizlsa ............................................................................................ 29
2.2. A lgzs klinikai megfigyelse................................................................................... 29
2.3. A lgzsi trfogatok s td kapacitsnak mrse ................................................ 31
2.4. Vrgzak elemzse ................................................................................................... 32
2.5. Lgzs fenntartsi manverek s technikk............................................................. 35
2.5.1. Heimlich manver.............................................................................................. 35
2.5.2. A biztonsgi oldalfekvs .................................................................................... 39
2.5.3. Oxignterpia .................................................................................................... 39
2.5.4. Oro-tracehlis intubci (IOT) ........................................................................... 43
2.5.5. Tracheosztmia ................................................................................................. 51
2.5.6. Mechanikus ventillci ...................................................................................... 54
2.5.7. Ventillcis s perfzis paramterek szmtsa.............................................. 59
2.5.8. Tracheobronchilis aspirci ............................................................................. 61
2.5.9. Thoracocentzis, mellhrtya drnezs .............................................................. 65
2.5.10. Poszturlis drnezs ........................................................................................ 70
2.5.11. A bronchoszkpia asszisztlsa ....................................................................... 75
2.6. A kritikus tdbeteg gondozsa ............................................................................... 78
2.6.1. A ventillt beteg gondozsa .............................................................................. 79
2.6.2. ARDS-ben (Adult Respiratory Distress Syndrome) szenved beteg gondozsa 82
5

3. SZV RRENDSZERI DISZFUNKCIVAL RENDELKEZ BETEG............................................. 85


3.1. Hemodinamikai monitorizls .................................................................................. 85
3.1.1. Klinikai megfigyels ........................................................................................... 85
3.1.2. Hemodinamikai monitorizls mdszerei ......................................................... 86
3.2. A szvrrendszeren vgzett technikk s manverek............................................. 105
3.2.1. Vns hozzfrs felnttnl ............................................................................ 105
3.2.2. Vns vonal gyerekeknl s jszltteknl ..................................................... 112
3.2.3. Artris katterezs s punkci ...................................................................... 114
3.2.4. Az r vonalak fenntartsa ................................................................................ 118
3.2.5. Kls szvmasszzs ........................................................................................... 119
3.2.6.Perikardilis punkci......................................................................................... 123
3.2.7. Defibrillls ...................................................................................................... 125
3.2.8. Szinkron elektroverzi ..................................................................................... 127
3.2.9. Ideiglenes elektromos stimulls (ideiglenes pace-maker) ............................ 129
3.2.10. Intraaortikus ballon pumpa (IABP) ................................................................ 132
3.2.11. Antishock nadrg: MAST (Military Antischock Trousers) .............................. 136
3.3. A kritikus beteg polsa (szv-rrendszeri) ............................................................. 138
3.3.1. Akut szvinfarktusos beteg polsa ................................................................. 139
3.3.2. Szvmtten tesett betegek polsa ............................................................. 141
4. EMSZTSI ZAVARBAN SZENVED KRITIKUS BETEG ..................................................... 143
4.1. A hasri nyoms kvetse ...................................................................................... 143
4.2. A tpcsatornn vgzett technikk s mveletek .................................................... 149
4.2.1. Gyomorszondzs............................................................................................ 149
4.2.2.Toxin eltvolts cljbl vgzett gyomormoss .............................................. 153
4.2.3.Gastro-eosophagialis vrzscsillapts Blakemore szondval .......................... 155
4.2.4. Paracentzis, peritonealis moss .................................................................... 158
4.2.5. Nyelcsviszrtgulatok scleroterpija ......................................................... 162
4.2.6. Bents, gzcs ............................................................................................... 164
4.2.7. Fels s als tpcsatornai endoszkpia........................................................... 166
4.2.8. Mestersges tplls ....................................................................................... 171
6

4.3. A kritikus tpcsatornai vrzses beteg polsa...................................................... 176


4.3.1. A kritikus tpcsatornai vrzses beteg polsa ............................................... 176
4.3.2. A mjelgtelensgben szenved kritikus beteg polsa ................................. 177
4.3.3. A kiegyenslyozatlan diabteszes kritikus beteg polsa ............................... 178
4.3.4. A mestersgesen tpllt kritikus beteg polsa .............................................. 179
5. VESE MKDSZAVAR KRITIKUS BETEGNL ................................................................. 181
5.1. A vese funkci monitorizlsa ................................................................................ 181
5.1.1. A diurzis s folyadkmrleg napi ellenrzse................................................ 181
5.2. Kivlasztrendszeren vgzett technikk s mfogsok ......................................... 183
5.2.1. Katterezs ...................................................................................................... 183
5.2.2. Extrarenlis tisztitsi modszerek ..................................................................... 187
5.3. Kritikus vesebeteg polsa ..................................................................................... 197
5.3.1. Akut veseelgtelensges slyos beteg polsa ............................................... 198
5.3.2. Hemodializisre kerlt kritikus beteg polsa .................................................. 199
5.3.3. Peritonelis dialzisre kerlt kritikus beteg polsa ........................................ 200
6. IDEGRENDSZERI ELGTELENSGGEL RENDELKEZ KRITIKUS BETEG ............................. 202
6.1.Monitorizls ........................................................................................................... 202
6.1.1. Klinikai megfigyels ......................................................................................... 202
6.1.2. Az EEG elemei s a kivltott potencilok......................................................... 202
6.1.3. . A koponyari nyoms monitorizlsa ........................................................... 205
6.1.4. Az agyi anyagcsere monitorizlsa .................................................................. 206
6.2. Akut posztoperator fjdalom monitorizlsa ......................................................... 206
6.3. A kzponti idegrendszer szintjen vgzett beavatkozsok ...................................... 207
6.3.1. Lumbris punkci............................................................................................. 207
6.3.2. Intracerebrlis nyoms .................................................................................... 210
6.3.3. Epidurlis katteren keresztl trtn fjdalomcsillapts ............................. 212
6.3.4. Fjdalom ellenrzse- Patient Controlled Analgesia (PCA) ............................. 217
6.4. A neurolgiai krkppel rendelkez beteg polsa ............................................... 219
6.4.2. Magas koponyari nyomssal rendelkez kritikus beteg polsa (HIC) ......... 222
6.4.3. Gerincvelsrlssel rendelkez kritikus beteg polsa:................................ 223
7

7. A HSZABLYOZS ZAVARAIVAL RENDELKEZ BETEG ................................................. 225


7.1. A hszablyozs monitorizsa ................................................................................ 225
7.1.2. A testhmrsklet mrse .............................................................................. 227
7.2. A hmrsklet szablyozsa ................................................................................... 229
8. HEMATOLGIAI DISZFUNKCI S A KRITIKUS BETEG .................................................... 231
8.1. A vrcsoportok meghatrozsa .............................................................................. 231
8.2. A vrtmleszts .................................................................................................... 235
8.3. Autotranszfzi ...................................................................................................... 239
9. POSZTOPERATV PERIDUS ........................................................................................... 243
9.1. Mtt utni betegpls ........................................................................................ 243
9.2. Mtti sebek polsa ............................................................................................. 245
9.3. gsi sebek elltsa ................................................................................................ 249
9.4. Betegellts tarts immobilizci esetn............................................................... 251
9.5. Felfekvsi sebek megelzse s polsa ................................................................ 252
9.6. Agyhall .................................................................................................................. 254
9.7. Folyadkterpia ...................................................................................................... 257
9.8. Gygyszerbeviteli mdok: IM, IV,SC ....................................................................... 261
Irodalom ............................................................................................................................ 271

1. INTENZV TERPIA SZERVEZSE, MKDTETSE


1.1. Aneszteziolgiai s posztoperatv szabvnyok
Ezen szabvnyok klnbznek az adott krhz kompetencijnak s a
nemzeti/nemzetkzi trvnyeknek megfelelen. A kvetkezkben bemutatunk egy
egyetemi krhz keretn bell tallhat aneszteziolgiai rszleg modellt:

Szemlyzet: egy aneszteziolgus szakorvos s egy aneszteziolgiai


szakkpzett asszisztens minden mtben.
Felszerels: altatgp, monitor, gygyszeres asztal, srgssgi elltst
biztost felszerels, oxign.

Altatgp rszei:

Gzkeverk ellltshoz szksges egysg: az altatsban hasznlt gzakat


(O2, N2O) a krhz kzponti tartlyaibl, csvezetken keresztl, illetve az
altatgp htoldalra szerelt palackokbl nyerik. A tartlyok, illetve a
palackok kivezet csvein a nyoms reduktorok 4 brr-ra cskkentik a gz
nyomst, amelyek gy jutnak be az altatgpbe. Innen az
ramlsszablyozba kerlnek (rotamter), ahol tovbb cskken az addigi 4
br nyoms s liter/percben bellthat ramls jn ltre. A meghatrozott
ramls gz az inhalcis anesztzikum prologtat ednybe jut
(vaporizor). Az ednyen bell a friss gzram kt rszre oszlik: az egyik belp
a prolg aneszttikumot tartalmaz trbe, ahol 100%-osan teltdik a
gzmolekulkkal, majd a szablyoz gomb ltal meghatrozott arnyban a
kt ram egyesl egymssal. Az ednyt elhagy csben ltrejn a kvnt
inhalcis aneszttikum koncentrci.
Lgz rendszerek: lehetnek vissza lgz rendszereket (rebreathing
systems) s vissza-nem-lgz rendszereket (non-rebreathing systems). A
vissza-nem-lgz rendszerek (Mapleson A,B,C,D,E,F) mkdsi elve: azon
friss gz ramls, amely szksges ahhoz, hogy a killegzett CO2 ne kerljn
visszalgzsre a kvetkez belgzs sorn. A visszalgz rendszerek
(lgzkrk) alap elve: a beteg a killegzett gzkeverket, vagy annak
jelents hnyadt visszallegzi. Ezrt a killegzett gzkeverkbl a CO2-t el
kell nyeltetni (szn-dioxidot elnyel granultum: klcium-hidroxid, ntriumhidroxid s klium-hidroxid).
Ventiltor: pneumatikus dugattys, fjtats stb.
9

Monitorizls

Keringsi paramterek: vrnyoms mrs (invazv, nem invazv), EKG,


centrlis vns nyoms mrse, pulmonris artria valamint kapillris
nyoms s a kering perctrfogat mrse.
Ventilci s oxignci: oxignkoncentrci (FiO2), pulzoximter,
kilgzsvgi szn-dioxid-koncentrci (ETCO2), kapnogrfia.
Neurolgiai paramterek: koponya Doppler, koponyari nyoms mrs.
Testhmrsklet kvets (maghmrsklet).

Gygyszeres asztal

Aneszttikumok:
hipnotikumok,
analgetikumok,
szedatvumok,
izomrelaxnsok.
jralesztshez szksges gygyszerek: adrenalin, noradrenalin, dopamin,
ntrium bikarbont, furosemid, digoxin.
Infzis oldatok: krisztalloid oldatok (fiziolgis soldat, Ringer- laktt),
kolloid oldatok (albumin, zselatin, dextrn, hidroxi-etil kemnyt),
vrksztmnyek.
Egyebek: laringoszkp (klnbz mret lmk), endotrachelis tubusok,
laringelis maszk, oxign maszk, Guedel pipa, Ruben ballon, leszv katter,
Magill fog, ragtapasz, latex keszty, fecskendk, injekcis tk, perifris
kanlk (branl), csapok, infzis palack/zsk, steril infzis szerelk,
infzis pumpk/melegtk, bucik, nazo-gasztrikus szondk, centrl vns
katterek, defibrilltor.

Posztoperatv rz/ bred/ megfigyel

ltalban a mthz kzel tallhat terem.


Szemlyzet: 1 nvr / 3 beteg, egy lland aneszteziolgus.
Teendk: megfigyelni/ monitorizlni a beteg tudatllapott, lgzst
(oxign maszk, pulzoximter), keringst (vrnyoms, EKG), elrt kezels
beadsa, fjdalom csillapts, drnek, sebek, ktszerek megfigyelse.

1.2. Intenzv terpis szabvnyok, High dependency unit


Szemlyzet:

10

Orvosok: osztlyvezet, forvosok, szakorvosok, rezidens orvosok.

F-nvr, szakkpzet nvr, polk, beteg szlltk, radiolgus technikus,


pszicholgus, dietetikus, gygytornsz, titkr, takartk.

Felszerels

Monitorrendszerek: EKG, vrnyoms, pulzus, oxign szaturci,


kapnogrfia, test hmrsklet.
Ventiltorok, lgzrendszerek, bronchoszkp, intubcis kanlk,
laringoszkp, maszkok, humidifiktorok.
Defibrilltor, pace-maker, kontra-pulzcis ballon, invazv nyoms
monitorizls, infuzis pumpk.
Hemofiltrls, hemodialzis.
Vr-gz analzis, hordozhat rntgen gp, ultrahang gp.
Betegkocsi hordggyal, kerekes szk, ktz kocsi, mszerkocsi, tlalkocsi,
halottszllt kocsi hordggyal.

Transzfzis rszleg

Hozzfrs/ egytt mkds a vrkzponttal.


Szemlyzet: szakkpzet aszisztens.
Eszkzk: trol htszekrny s mlyht, egyenletes h szablyoz
(termosztt), centrifugl, veg lmk, gyors felmelegtk.
Szerolgiai tesztek: ABO s RhD azonossgi tesztek.

High dependency unit

Osztlyokon/klinikkon tallhat, nem tvesztend ssze az intenzv


terpival.
Szerepe az intenzv terpia felszabadtsa.
Szemlyzet: szakkpzet aszisztens, reaniml szakorvos.
Eszkzk: gyak oxign forrssal, monitor (EKG, vrnyoms, pulzus,
szaturci).
jraleszts (ha szksges).
Szlltsi lehetsgek CT-re s ms radiolgiai kivizsglsokra, intenzv
terpira.

1.3. Biztonsgos egszsggyi manverek


Az intenzv terpin dolgoz egszsggyi szemlyzetnek ismernie kell a szakmai
(biolgiai, kmiai, trsadalmi) s fizikai (elektromos ram, gz, robban anyagok)
11

veszlyeket/kockzatokat. A veszly elhrtsa, a biztonsgi rendszerek hasznlata


valamint a megelzs letment lehet. Veszlyek: robban anesztzikumok/ gzak,
nem szigetelt csatlakozk, elektromos szlak, meghibsodott berendezsek.
Megelzs: nem gylkony anesztzikumok hasznlata, kzponti oxign lloms,
antisztatikus padl s papucsok, szigetelt elektromos szlak, fldelt csatlakozk,
vdruhzat, tzolt palack, mszerek/berendezsek rendszeres ellenrzse, elrt
hasznlati utastsok betartsa. (Normele specifice de protecie a muncii pentru
activiti n domeniul sntii 2001).

1.4. Fertzs ellenrzse az intenzv terpin


Az intenzv osztlyon kezelt betegek morbiditst s mortalitst jelentsen
befolysolja a fertzs jelenlte. Ez lehet kzssgben vagy pedig intenzv osztlyon
szerzett (nozokomilis) fertzs. A kzssgben szerzett fertzsek antibiotikumra
rzkenyek, ezzel ellenttben a nozokomilis infekcik krokozi ltalban
antibiotikum rezisztensek. Az intenzv terpis betegek klnsen rzkenyek a
nozokomilis fertzsekre, ugyanis az alapbetegsg nmagban hordozza az
infekci lehetsgt (trauma, mtt, gs, stb.), a gyakoribb invazv beavatkozsok
(gpi llegeztets, klnbz invazv nyomsok mrse, gyomor szondk, hlyag
katterezsek), az immunrendszert gtl gygyszerek hasznlata valamint a
blnylkahrtyt rt stressz pedig elsegti a baktriumok transzlokcijt.
A nozokomilis fertzsek eredete: lehet endogn vagy exogn valamint
elsdleges, msodlagos vagy harmadlagos.
A primer endogn fertzs: beteg felvtelt kvet egy hten bell a beteg sajt
flrjbl indul ki (ltalban Gram pozitv baktriumok: Enterococcus,
Streptococcus pneumonie, methicillin rzkeny Staphylococcus aureus). Szekundr
endogn fertzsek: az elpusztult norml flra helyett a krnyezetbl felvett,
beteget kolonizl mikroorganizmusok teljes szervezeti fertzst vltanak ki
(tbbnyire Gram negatv baktriumok s MRSA).
Tercier exogn fertzsek (jatrogn): nem megfelelen sterilizlt eszkzk, rosszul
ferttlentett mtti terlet, tisztasgi szablyok be nem tartsa, szennyezett kz
(fakultatv patogn Gram negatv plck: Klebsiella, Serratia, Acinetobacter,
Pseudomonas valamint a Methicillin Rezisztens Staphylococcus Aureus). A beutalt
krhzi betegek 5-7%-nl, az intenzv terpis betegek 25%-nl fordul el
nozokomilis fertzs. Fejld orszgokban az intenzv terpin elfordul
fertzsek arnya elrheti a 3o%-ot mg kevsb fejlett orszgokban ez az arny
12

ktszer - hromszor nagyobb lehet. (Ezzel kapcsolatos jelentsek megtallhatak a


kvetkez internetes oldalakon: European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC), Centre for Disease Prevention and Control (CDC), National
Healthcare Safety Network (NHSN), International Nosocomial Infection Control
Consortium). A nozokomilis fertzsek f csoportjai (gyakorisg szerint): hgyti
fertzsek, sebfertzsek, tdgyullads, vrram fertzsek, br - lgyszveti
fertzsek.
A fertzsre hajlamost tnyezk kt flk lehetnek: bels s kls. Bels
rizikfaktorok: ids kor, koraszlttsg, tudatzavar, diabtesz, rosszindulat
daganatok, immunszupresszi, rossz ltalnos llapot. Kls rizikfaktorok: invazv
diagnosztikai beavatkozsok, mestersges llegeztets, parenterlis tplls,
hgyti katterezsek, srgssgi mttek, helytelen antibiotikum kezels, tarts
intravaszkulris kanlk, stressz ulcus profilaxis.
Infekci-kontrol protokollok, irnyelvek az intenzv osztlyon: ahhoz, hogy a
fertzst megfelelen ellenrizzk, kezeljk protokollokra, irnyelvekre valamint
magasabb tisztasgi normkra van szksg:

Krltekint antibiotikum hasznlat, kezelsi protokollok ltrehozsa,


betartsa.
Aszepszis, antiszepszis protokollok bizonyos beavatkozsokhoz.
A beteg elklntse.
Ferttlentsi s sterilizlsi protokollok.
Hulladk-kezelsi irnyelvek.
Jrvny esetre kidolgozott protokoll.
Higinia: krtermek folyamatos tisztntartsa, kzmoss a beteggel val
kapcsolatteremts eltt s utn, keszty, vdruhzat hasznlata.

Intravaszkulris kanlk fertzs kontrollja:

Manver eltti kzmoss majd keszty hasznlata.


Helyi ferttlents.
Steril t, branl hasznlata.
Helyes rgzts, steril ktzs, napi ellenrzs.
Perifris kanlket 48-72 ra utn ki kell cserlni, majd a szrs helyn
steril ktzs antibiotikumos kenccsel.
Infzis vonalakat 48 rnknt cserlni.
13

Vrksztmnyek, zsrok, oldatok utn is ajnlott az infzis vonal csere.


Perifris kattereket nem hasznlunk vrvtelre.

Llegeztet gpek

Steril intubcis kanl hasznlata.


A lgzrendszereket 24-48 rnknt cserlni.
A lgzrendszerekbe kicsapdott folyadk eltvoltsa.
Aeroszolok cserlse vagy ferttlentse.
Prstsra hasznlt folyadk steril kell legyen.
Steril aspircis szondk hasznlata.
Hasznlat utn az aspircis szondkat el kell dobni.
Zrt szv-rendszereket 24 rknt kell cserlni.

Hulladkok kezelse

A krhz valamint az osztly ltal megszabott ltalnos s bels szablyok


szerint kell eljrni.
Hulladk kezelsnl ktelez a keszty hasznlata.

Fertztt gynem

Ktelez a kesztyk hasznlata.


Megfelel gyjtzskok vagy tartlyok hasznlata.
Nedves (vr, szklet, vladk) gynemknl nylon zskok hasznlata.
A hasznlt gynemk elklntse nem a krtermekben trtnik.
Zskok, tartlyok feliratozsa.

Betegek elklntse

Az osztlyok ltal fellltott protokollok szerint trtnik.


Klns elvigyzatossg szksges a HIV, TBC, Hepatitisz valamint
Cytomegalovrussal fertztt betegek esetn.

1.5. Krlap hasznlata az anesztziolgiban valamint az intenzv


terpin
Lteznek standardizlt krlapok, amelyeket az osztlyok a szksgleteiknek
megfelelen tovbb alakthatnak, mdosthatnak. A vltozsok ellenre az
alapadatok ugyanazok:

14

Beteg azonost adatok, diagnzis, mtt neve.

Beteg napi biolgiai llapota.


Terpis s beteg gondozsi utastsok.
letjeleket kvet tblzat.
Kezels: gygyszer neve, adag, beads mdja (iv, sc, im).
Folyadk egyensly.
Paraklinikai adatok (laboratrium, rntgen vizsglatok, EKG).

Brmilyen vltozst a beteg biolgiai llapotban, vagy kezels mdostst be kell


rni a lapba. Ezeknek a bejegyzseknek nem csak orvosi, hanem trvnyes
jelentsgk is van.

15

1. bra: Intenzv terpis krlap (els oldal)


16

2. bra: Intenzv terpis krlap (msodik oldal)


17

3. bra: Intenzv terpis krlap (harmadik oldal)


18

4. bra: Intenzv terpis krlap (negyedik oldal)


19

5. bra: Anesztzia krlap (els oldal)


20

6. bra: Anesztzia krlap (msodik oldal)

21

7. bra: Anesztzia krlap (harmadik oldal)

22

8. bra: Anesztzia krlap (negyedik oldal)


23

1.6. Kritikus beteg polsa


Nursing meghatrozsa, alkalmazsa
A nursing (pol) fogalom az 1990-es vektl ltezik a romn orvosi
terminolgiban s gyakran hasznlt kifejezs az polk kpzsben. Az pol f
feladata a krhzban tartzkod betegek megfigyelse, polsa, szksgleteinek
folyamatos figyelemmel ksrse s oktatsa az orvos utastsai alapjn.
Az polsi folyamat t lpcss:
1. Felmrs: beteg adatainak begyjtse, ellenrzse, kzlse. Mdszere a
megfigyels s kommunikci (polsi anamnzis).
2. polsi diagnzis: ide tartozik a beteg problminak megllaptsa valamint
az polsi diagnzis megfogalmazsa.
3. Tervezs: az ellts fontossgi sorrendjnek meghatrozsa, az polsi terv
megfogalmazsa, a teendk kiosztsa, a vrhat eredmny felrtkelse.
4. Kivitelezs: az polsi terv teljestshez szksges polsi tevkenysg
elvgzse.
5. rtkels: annak meghatrozsa, hogy az polsi clok mennyire valsultak
meg, az eredmnyek elemzse, kvetkeztets levons.
Az polsi folyamat alapelemei:
Az orvosi munka mellett az pol megllapt egy polsi diagnzist s ennek
megfelelen ltrehoz egy polsi tervet, amelyet az orvosi ajnlssal egytt
kivitelez.
A beteg llapot felmrsnek clja:

Az egszsges llapot valamint a betegsg felmrse.


A betegsggel jr problmk tudatostsa.
polsi diagnzis fellltsa.
Folyamatos, dinamikus s szemlyre szabott.
Adott llapot stabilizlsa.
Szksgletek elsdlegestse.

Figyelem: az polsi diagnzis nem egyenl a klinikai diagnzissal!!!

24

Adatgyjts polsi anamnzis rszei

Adatgyjts: ez egy rendszerezett eljrs, amely kommunikcin s


megfigyelsen alapszik. Kommunikci a beteggel, hozztartzokkal,
mentskkel amely ngy rzkszerv hasznlatval trtnik (lts, halls,
tapints, szagls). Ide tartoznak mg a laboratriumi eredmnyek s az
elz orvosi iratoknak az ismerete.
Adatbzis ltrehozsa.
Az adatok elemzse, fontossgi sorrend megllaptsa (betegkzpont).
polsi diagnzis: tartalmazza a problmt s a httrben ll okot. Tpusai:
aktulis s kockzati. A jelenlegi diagnzis a felmrs sorn begyjttt s
rendszerezett adatok sszessge. A kockzati diagnzis az az llapot,
amelyben az egyn nagyobb mrtkben hajlamos a jelzett betegsg
kialakulsra.

Adat tpusok

Forrs szerint: elsdleges (a betegtl), msodlagos (hozztartozktl, elz


orvosi kibocsjt lapokbl).
Jellem szerint: szubjektv (a beteg ltal szlelt tnetek, panaszok) s objektv
(msok ltal szrevett vltozsok).
Idbeli jellem szerint: jelenlegi (a vizsglat pillanatban jelen van) s
mltbeli informcik (rgebbi beutalsok, kibocsjt lapok).
Vltozs szerinti informcik: nem vltoz (nemzetisg, valls,) s vltoz
informcik (vrnyoms, pulzus, hmrsklet, laboratrium, EKG).

polsi dokumentci
A betegellts folyamatossgt elsegt, szakszer, rsbeli kommunikci. Az
pols sorn elfordul esemnyek, adatok tadsa az polst vgzk kztt.
Elnye: bizonytkknt szolgl jogi, szakmai, etikai krdsekben (elltk, elltottak
tekintetben), az pols minsge javul, folyamatos informci, beteg
biztonsgrzetnek fokozsa, egyrtelm felelssg.
Adatok, amelyek szerepelnek egy polsi krlapban:

Nv, kor, krlapszm, beutals dtuma, idpontja.


Magassg, testsly, protzisek, allergik, trend.
Vrnyoms, pulzus.
Beutals okai, tnetek, panaszok, betegsg ideje, tartama.
25

Jelenlegi llapot teljes felmrse: neurolgiai llapot, kardio-respiratrikus


llapot, a gyomor-blrendszer llapota, trsul betegsgek, elz
beutalsok, krnikus gygyszeres kezels.
Szoksok: tkezsi, vizelsi, szkelsi, fizikai aktivits, dohnyzs,
menstrucis ciklus, tervezett kivizsglsok, vrnyoms mrs, alkohol
fogyaszts, tisztlkods.
polsi terv.
polsi zrlap.

polsi diagnzis fellltsa


A diagnzis sz alapos megismerst jelent, elemzi az sszegyjttt, csoportostott
adatokat. Nem szabad sszetveszteni a klinikai diagnzissal!!!
Hrom rszbl ll:

Beteg gondjainak felismerse.


Panaszok, tnetek megllaptsa.
Trsul faktorok meghatrozsa, amelyek vltoztathatjk a betegsg
kimenetelt.

polsi diagnzis tpusok:

Jelenlegi diagnzis: klinikai megtls amely a jelenlegi tnetekre s


panaszokra alapszik.
Kockzati diagnzis: olyan klinikai llapot megfogalmazsa, amelyben az
egyn nagyobb mrtkben hajlamos a jelzett betegsg kialakulsra.
Eslyes gondozsi diagnzis: klinikailag gyans egszsggyi problma, de
elegend adat nlkl. Lehet belle jelenlegi diagnzis vagy pedig
megsznhet.
Jlti llapot diagnzisa: jobb egszsgi llapot fel halads.

polsi diagnzis megfogalmazsa

Egy elemes: jlti llapot.


Kt elemes: eslyes gondozsi diagnzis + kockzati diagnzis.
Hrom elemes: polsi diagnzis + okozati tnyezk + szubjektv vagy
objektv panaszok, tnetek amelyek al tmasszk a diagnzist.

polsi diagnzis jellemzi:

26

Nvr ltal fellltott

Beteg reakcija a betegsggel szemben


Betegre sszpontost
Meghatrozza a beteg letnek minsgt
llandan vltoz
Terminolgia nem rgztett
Azonostja s megoldja a problmt

Klinikai diagnzis jellemzi

Orvos ltal megfogalmazott


Patolgis folyamatot rja le
Betegsgre sszpontost
Egysges, tudomnyos elvek alapjn fogalmazdik meg
ltalban nem vltozik csak bvl
Hasznos a kezels fellltsra

polsi beavatkozs, kivitelezs


Az polsi beavatkozsok megtervezsnl, ksbb pedig azok kivitelezsnl
fontos tisztban lenni az poli kszsgeivel, valamint a felelssg krdsvel. Ezek
alapjn a kvetkez kszsgekkel brhat egy pol:

Dependensek nem nll: csak orvosi utastsra vgezhet feladatok, pl:


gygyszer adagols, vrvtel, kezels beadsa.
Independensek nll: orvosi utastsra nincs szksg, az pol sajt
felelssgre teszi ezeket. Ezek a kvetkezk: betegmegfigyels, a beteg
knyelmnek a biztostsa, ellenrzse, a beteg pszichs llapotnak
vezetse, egszsgnevels, polsi dokumentci, beteg tisztasgtarts,
beteg tpllkozsa.
Interdependensek egyttmkd: orvossal egytt vgzett feladatok
amikor az pol segt (pl. centrl vns katter) valamint az pol ltal
szlelt elvltozsok amelyeket tovbb kzl az orvossal (pl. antikoagulls
utni vrzkenysg, tdgyullads alatt jelentkez lgzsi elgtelensg).

Az intenzv terpin nehz az polsi folyamat megfelel szm s szakkpestett


nvr hinyban. Az Egyeslt llamokban egy intenzv terpis gy kltsgvetse
hromszor tbb, mint ms osztlyokon, s ezrt az sszkltsgvets 14-20%-kal
nagyobb. Egy intenzv osztlyos kritikus beteg kezelse ltalban 22.000 dollrba
kerl. A magas kltsgvets miatt az intenzv terpit hrom szintre osztottk:
27

1. Szint: olyan osztlyok, amelyek rendelkeznek high dependency unit-tal.


2. Szint: krhz, amely biztostja a srgssgi esetek elltst.
3. Szint: krhz, amelyben megtallhat az sszes kivizsglsi s kezelsi
lehetsg.

Nvr szksglet szinteknek megfelelen:

1. Szint: 4 gy/1 asszisztens/vlts.


2. Szint: 6 gy/3 asszisztens/nappali vlts + 2 asszisztens/jjeli vlts.
3. Szint: 10 gy/4 asszisztens/vlts + 1 koordintor asszisztens.

Romniban az Egszsggyi Minisztrium 208-as rendelete szerint, amelyet 2003ban adtak ki a klinikai meg srgssgi krhzakban 2-4 gyat felgyel 13
asszisztens/vlts, a megyei krhzakban 35 gyat felgyel 24 asszisztens/vlts.
Az intenzv terpin a kritikus betegeknek klnleges polsra van szksgk, amit
szakkpzett szemlyzet vgezhet. Mindegyik patolginak megvan a maga polsi
eleme. pp ezrt a kvetkez fejezetekben felvezetjk az intenzv terpin
elfordul patolgik polsi folyamatt, polsi diagnzist s a clkitzseiket.

28

2. KRITIKUS BETEG LGZSI DISZFUNKCIVAL


2.1. A lgzs monitorizlsa
A lgzs monitorizls egy sszetett kvets, amely a lgzs klnbz szakaszt
jellemz paramterek megfigyelsn alapszik: mechanika, ventillci, gzak
diffzija az alveolo-kapillris membrn szintjn (CO2, O2), gzak parcilis nyomsa
artris/vns vrben s ezek hatsa az oxidatv anyagcserre (acidzis, alkalzis).
A lgzs sajt paramtereinek (CO2, O2 szint) felmrse kapcsoldik egyes
Hemodinamikai paramterekkel (perctrfogat stb.), amelyek invazv/nem invazv
eljrsok, kpletek alapjn mrhetk s kiszmthatk. Ez a lgzs s kerings
szoros kapcsolatnak ksznhet, td, szveti s a szervezet szintjn.
A lgzs monitorizlsnak f cljai az intenzv osztlyon:
- Lgzsi diszfunkcik kialakulsnak megelzse (sebszeti beavatkozsok
leforgsa alatt az altats kzben). Ugyanakkor ellenrztt a llegeztet gp
kreiben tallhat lgzsi gzak, rzstelent gzak minsge, illetve az
altatgp mkdse.
- Egy betegsg\agresszi slyossgnak felismerse a lgzsi egyensly
szempontjbl.
- Krnikus (KOBP) vagy akut betegsg (ARDS) slyosbodsnak megelzse.
- A kezels leforgsa alatt bekvetkez vltozsok felismerse, belertve a
llegeztet felszerels meghibsodsnak felismerse.
- Nem utols sorban a lgzs monitorizls techniki a hipoxmia,
hiperkapnia valamint az acidzis felmrst clozza meg.

2.2. A lgzs klinikai megfigyelse


A lgzsi diszfunkcit elkerlhetetlenl hipoxmia s hiperkapnia kveti,
amelyeknek klinikai visszhangja van. A beteg klinikai llapotnak megfigyelsbl
szrmaz tnetek s jelek a kvetkezk:
Dispnoe: szubjektv tnet, a beteg gy rzi kptelen szuszogni, megfullad. A lgzs
felmrsre diszpno esetn a kvetkez tneteket figyeljk meg:
- lgzsfrekvencia (12-16 lgvtel/perc);
- hordozhat spiromter segtsgvel megmrjk az lgzsi trfogatot
(lgtrfogat 8ml/kg/-1).
29

Ezen kt paramter segtsgvel kiszmolhatjuk a td lgzst s az alveolris


lgzst.
A beteg:
- polipnos (a lgzs gyors, a lgtrfogat megtartott, esetenknt nvekedett,
vagy cskkent);
- tahipnos (a lgzs frekvencija lnyegesen megnvekedett, a lgtrfogat
kiss nagyobb mint a holttr);
- bradipnos (az alveolris lgzs rohamos s killegzett levegmennyisg
cskkensvel arnyos cskkense)
A hipoxmia, hiperkapnia bronchus .hiperszekrcit okoz, amely nveli a hrgk
ellenllst, ezltal nvekedett lgzsi munkhoz vezet.
Az orrszrnyi lgzs egy archaikus reflex s hipoxmiaknt rtelmezend.
A lgzs dekompenzlsa a lgzsi segdizmok hasznlata ltal nyilvnul meg, a
szupra- illetve infra-clavikularis rok inspiratrikus behzdsa (tiraj)
A cornaj, wheezing, sztridor: a lgutak elzrdsnak jele, belgzsben hallhat
lelet, amelyet a kis/cskkent tmrj csvn traml megnvekedett
gztrfogat okoz. Ennek htterben llhat glottitisz, nyls szklet, dma vagy
idegentest stb.
A hiperkapnia endogn katecholamin felszabadulst vlt ki, ami izzadshoz vezet,
amely a fels test flen jelentkezik, nagy mennyisgben.
Az endogn katecholamin szint nvekedse felels a szvfrekvencia s vrnyoms
emelkedsrt.
A hiperkapnia 3 tnete: izzads, megnvekedett vrnyoms s szvfrekvencia.
A cianzis nem ll sszefggsben a CO2 mennyisgvel, ez a nem szaturlt
hemoglobin sznnek ksznhet. Ahhoz, hogy klinikailag szlelhet lehessen a
nem szaturlt hemoglobin szintje meg kell haladja az 50g/l-t. Hallgatzsra, ha a
tdk felett bronchilis, krepitns, illetve subkrepitns zrej hallhat, parenchima
rintettsgre gondolunk, szraz szrtyzrej esetn pedig bronchospazmusra.
Cardio-vasculris jelek: gyors szvritmus, galopp ritmus, Harzer jel, trikuszpidlis
zrej, jobb pitvar hipertrfia, illetve jobb kamra hipertrfia. Ksi stdiumban
bradycardia s sszeomls jelentkezik.
30

Neurolgiai jelek: agresszivits, izgatottsg, rendezetlen vgtagmozgsok, ajkak s


szemhjak klnusos rngsa, obnubilci s kma jellemzi.

2.3. A lgzsi trfogatok s td kapacitsnak mrse


A statikus s dinamikus lgzsi trfogatok a td levegtartalmt jelentik a lgzs
klnbz fzisaiban.

A lgzsi trfogat (VC) az a levegmennyisg, amely minden egyes


lgvtellel be- s kiramlik a tdbl, norml rtke 500-800ml, a
vitlkapacits 15%.
A teljes tdtrfogat (CPT) az a levegmennyisg ami egy maximlis
belgzs vgn a tdben tallhat, VN= 4500-6000 cm3.
A rezidulis volumen (VR) egy erltetett kilgzs vgn a tdben marad
levegmennyisg VN= 1000-1500 cm3.
A vitlkapacits az a maximlis levegmennyisg ami egy erltetett belgzs
s kilgzs sorn megmozdthat.
A funkcionlis rezidulis kapacits (CRF) a normlis kilgzs vgn a tdben
marad levegmennyisg, VN= 19,3%-30,8% CPT (letkor fggvnyben).
A belgzsi kapacits (CI) a teljes tdtrfogat s a funkcionlis rezidulis
kapacits klnbsge CPT CRF. Szzalkban kifejezett, rtkei vltozak.
A belgzsi rezerv kapacits (VIR) egy erltetett belgzs, VN= 1500-2000
cm3 vagy 60% CV.
A kilgzsi rezerv kapacits (VER) a nyugalmi kilgzst kvet erltetett
kilgzs sorn elmozdthat levegmennyisg, VN= 800-1500 cm3 vagy 25%
CV.

ltalban VT<5 ml/testslyKg s CV<15 ml/testslyKg esetn mestersges


llegeztets szksges.

A lgzsi hozam egy idegysg alatt elmozdtott levegmennyisg, melyet


spiromterrel mrnk meg.
Az erltetett vitl kapacits (CVF), a maximlis ervel killegzett
levegmennyisget jelenti, a vitl kapacits pedig (CV) egy maximlis
kilgzs utni lassan killegzett levegmennyisg. (Obstruktv
tdbetegsgben szenvedk esetn a CVT nagyobb, mint a CV), VN= 4,8 l.
A msodperc alatti erltetett kilgzsi volumen (VEMS vagy FEV1 forced
expiratory volum in one second) az a levegtrfogat, amit egy erltetett
31

kilgzs els msodpercben prselnk ki a tdbl, egy maximlis


belgzst kveten VN=2500 cm3, ami a CVF 80% jelkpezi.
A Tiffeneau-Pinelli szm VEMS/CV x 100 arnybl szrmazik, VN 75-80%.
Erltetett kilgzsi hozam (DEF 25-75% CV-bl vagy Forced Expiratory Flow
FEF 25-75% CV-bl) azt a levegmennyisget jelenti, amit egy erltetett s
teljes kilgzs alatt tvoltunk el a tdbl, 25-75% CV intervallum kztt.
Mrtkegysge l/s.
A cscs-kilgzsi hozam vagy Peak Expiratory Flow (PEF) a lgzsi hozam
cscsrtke, l/s-ban kifejezve, amit erltetett kilgzsben mrnk,
erltetett belgzst kveten. Frfiaknl 450-750 l/s, nknl 300-500 l/s.

A funkcionlis kapacitsok s a FEV rutinszer vizsglata 2 lgzsi zavar


felismershez vezet: obstruktv s restriktv.

2.4. Vrgzak elemzse


A vrgzak elemzse a lgzs minden szakaszban elvgzend, annak rdekben,
hogy pontosan megllaptsuk az esetleges zavar kialakulsnak helyt s mdjt.
Ezrt olyan teszteket vgznk, amelyek felmrik:
a bellegzett O2 koncentrcijt
a killegzett leveg CO2 tartalmt
az artris/vns vr CO2 -O2
a kevert vns vr O2 szaturcijt
A killegzett leveg szndioxid tartalmnak mrse
A killegzett leveg szndioxid tartalma kapnogrfok s kapnomterek segtsgvel
mrhet. Ezek 4 fizikai mdszer ltal vgzik a szmtst: tmeg spektrogrfia,
Raman spektrogrfia, infravrs spektrogrfia s fotoakusztikus spektrogrfia. A
kilgzs vgi CO2 koncentrcit abszolt rtkben jelenti meg Hgmm, % vagy grbe
formjban.

9. bra: Kapnogram
32

4 fzis rhat le:


1. Az els fzis (A-B) a kilgzs kezdeti szakaszt jelenti, ami CO2 mentes
levegt tartalmaz, amely az anatmiai holttrbl szrmazik. Ahogy a
szndioxidban ds alveolris leveg betlti a holtteret a CO2 mennyisg
nvekedni kezd, elrve a B szintet.
2. A msodik fzis (B-C) a CO2 szint fokozatos emelkedse az alveolris gznak
ksznheten.
3. A harmadik fzis (C-D) az alveolris CO2 szinttel egyezik meg (kilgzsi
alveolris plat), szinte vzszintes. A D pont a CO2 maximlis rtkt jelenti
s megegyezik a kilgzs vgi szinttel (end-tidal CO2=ETCO2). Fiziolgis
krlmnyek kztt ennek rtke 38-42 mmHg kztt van, ami az ETCO2
normlrtke.
4. A negyedik fzis (D-E) friss leveg belgzsekor trtnik, ami a CO2 fokozatos
cskkenst vonja maga utn. Ha nem ltezik belgzs, ez a szint a nulln
marad, a kvetkez belgzsig.
A kapnometria s kapnogrfia a td szellzsnek s a gzcserjnek
leghasznosabb s leghatkonyabb jellemzje. Ugyanakkor adatokat nyjt a
kardiopulmonris rendszer mkdsrl, az anyagcserrl, az altatllegeztetgp rendszernek mkdsrl, az endotrachelis kanl pontos
elhelyezkedsrl, a llegeztet gprl val elvonsrl, s az jraleszts
hatkonysgrl.
Az artris s vns vr gztartalmnak mrse
Amint az O2 keresztezi az alveolo-kapillris membrnt, a tdkapillrisokba jut, ahol
2 alakban tallhat meg:
Oldott llapotban: 3x10-5 ml O2 1 ml vrben, ha a parcilis nyoms 1 Hgmm.
Egy liter vr 100 Hgmm parcilis artris nyoms rtknl (PaO2) 3 ml O2-t
tartalmaz.
Kttt llapotban, 99%-ban ebben az llapotban tallhat, s ebben gy jut
el a szvetekhez. A 4 kthelyes hemoglobin molekula 1,39 ml O2 szllt..
Ezen kthelyek teltettsge elri a 97%-ot 100 Hgmm parcilis nyoms
rtknl az artris vrben. Vns vrben a 4 kthelybl csak 3 foglalt, a
teltettsg elri a 75%-ot 40Hgmm PaO2 rtknl.
33

A vr O2 tartalma az oldott llapotban lev O2 s a kttt llapotban lev O2


sszegbl addik. 1L vr 200 ml O2-t tartalmaz.
Hagyomnyosan a vrgzak monitorizlst az artris vr O2 s CO2
koncentrcijnak mrse ltal vgzik, ami egybekapcsoldik a savbzis egyensly
elemzsvel (invazv mdszer). Utlag, ehhez nem invazv O2 szaturci mrsi
mdszerek is trsultak, mint a pulzoximetria.
Invazvan monitorizlt vrgzanalzis elvgzse rdekben szksges egy arterilis
katter fenntartsa, melybl idkznknt artris vrmintt vehetnk analzis
elvgzsre.
A fecskend, amibe a mintt levesszk, heparint kell tartalmazzon, a fecskend
bels falt kell megnedvestse, a kmcsvet jgen kell tartani, a mintt pedig 15
percen bell fel kell dolgozni.
A szerzett adatok nagyon rtkesek. Az optimlis PaO2 90-95 Hgmm s PaCO2 40
Hgmm.
A pulzoximetria a hemoglobin oxign teltettsgt s a pulzus frekvencijt mri a
spektrofotometria s pletismogrfia elveit alkalmazva. A SaO2 94-100% rtke
optimlis hemoglobin szaturcit tkrz, 88-83% kzepes hipoxmit, mg a 83%nl
kisebb rtkek slyos hipoxmit jelentenek.
Transztiszulris vrgz monitorizls
A transzkutn O2 koncentrci mrshez az rzkel egy palorogrfis elektrdot
alkalmaz, ami az O2 diffzijt mri a kapillrisokbl a felszni irhig. A PtO2 75%-a
PaO2 rtknek, a PtCO2 pedig 130% a PaCO2 rtknek.
Kevert vns vr O2 tartalmnak monitorizlsa (SVO2)
A pulzoximetria elveit alkalmaz invazv mdszer. Centrlis kattert vezetnk be,
amelynek kt fibro-optikai csatornja van, egyik vrs fnyt bocsjt ki a tdartria
vns vrbe, a msik pedig felfogja s a kls rzkel irnyba vezeti a
visszatkrzd fnyt (VN= 77-68%). Ezen rtk cskkense megnvekedett O2
fogyasztst illetve cskkent O2 knlatot jelent.

34

2.5. Lgzs fenntartsi manverek s technikk


2.5.1. Heimlich manver
Gyakran megesik, hogy a lgutakat idegen test zrja el, leggyakrabban tpllk. Ha
nem lpnk kzbe gyorsan, a beteg megfulladhat, mivel a lgutakat elzr
idegentest meggtolja a lgzst. Elbb elkkl a beteg, majd elveszti az eszmlett.
Amg eszmletnl van, kezeit a nyakra teszi s levegrt kapkod.
Felntt lgti obstrukcija
Felmrjk, ha a beteg kpes khgni, vagy llegezni, ha kpes khgni, akkor nem
avatkozunk be, khgsre bztatjuk.
Ha a beteg gyengesg jeleit mutatja, vagy kptelen khgni: a ment a beteg
oldalnl helyezkedik el, amint az elrehajol, mellkast tartva egy kzzel, msik
kzzel 5 interscapulris tst hajtunk vgre.

10. bra: Interscapulris ts

35

Ha a manver nem hatkony, megksreljk az abdominlis nyomst. Ez a manver


ltal megnveljk az hasri nyomst, hirtelen megnvelve a nyomst a lgutakban
is, elsegtve az idegentest kibocstst.
A ment szemly a beteg mgtt ll, mindkt kezvel tleli a beteget a td
alapjnl, klt a gyomorszj fl helyezi, msik kezvel rgztve az klt 5 hirtelen
szortst hajt vgre.
Ha nem jr sikerrel a manver, akkor ismteljk az interscapulris tseket s a hasi
szortsokat amg a beteg maghoz tr, vagy elveszti eszmlett.

11. bra: Heimlich manver vgrehajtsa felntt esetben

36

Az eszmlet elvesztse a gge izomzatnak ellazulshoz vezet, ami megengedi,


hogy a leveg bejusson a tdbe. Ha a beteg eszmlett veszti:
Elvgezzk a fej hiperextenzijt, eltvoltva az esetleges idegen testeket a
szjregbl
Ellenrizzk a lgzst, ha a beteg nem llegzik, elvgznk 2 mestersges
befjst, ellenrizve, hogy a leveg bejut-e a tdbe. Ha igen pulzust
ellenrznk s folytatjuk ha szksges.
Ha nem llegeztethet mestersgesen, 30 mellkas kompresszit hajtunk
vgre, az obstrukci eltvoltsa vgett, majd elvgezzk a 2 befjst.
Folytatjuk mindaddig amg a beteg llegeztethetv vlik
Ha sikeres a llegeztets, ellenrizzk az letjeleket, ha szksges folytatjuk
az jralesztst.
Fels lgti obstrukci jszlttnl
Csakis akkor tvoltand el az idegen test ha az jszltt kptelen llegezni. Tilos az
ujjak bevitele a szjregbe, az idegentest eltvoltsa vgett.
Az jszlttet karunkra fektetjk, ujjainkkal tmasztva a fejt, gy, hogy a
fej alacsonyabb szinten legyen, mint a trzs, majd tenyernkkel 5
interscapulris tst hajtunk vgre.
15 kls szvmasszzshoz hasonl mellkas kompresszit hajtunk vgre, az
idegentest eltvoltsa cljbl.
Leelenrzzk a csecsem szjregt, ha nem llegeztethet, folytatjuk az
interscapulris tseket s a masszzst mindaddig, amg llegeztethetv
vlik.
Ha ezen mdszerekkel sikertelen a lgzs jraindtsa, ajnlott az idegen test
eltvoltsa Magill csipesszel, cricotiroidotmia vagy tracheosztmia vgrehajtsa
ajnlott, lehetsgek szerint.

37

12. bra: Heimlich manver jszlttnl

38

2.5.2. A biztonsgi oldalfekvs


A llegz eszmletlen beteget biztonsgi oldalfekvsbe helyezzk. Ez a pozci
megakadlyozza a nyelv htraesst, ezltal nyitva tartja a lgutakat. Ugyanakkor
cskkenti az aspirci veszlyt.
A ment a beteg mellett trdel
A beteg nyjtott als vgtagokkal fekszik
Egyik karjt behajltjuk, tenyrrel felfele
Msik karjt ellenkez oldali vllra helyezzk, keresztezve vele a mellkast
Behajltjuk a tvoli trdet, anlkl, hogy a lbfej elhagyn a padlt. A
hajltott trdet magunk fel hzzuk amg oldalfekvsbe kerl a beteg.
Elhelyezzk a lbat, gy hogy az als vgtagot, erre tmaszkodik a test, a
karjt a feje al helyezzk, a fejet pedig hiperextenziba helyezzk,
biztostva a fels lgutak nyitva tartst. jbl ellenrizzk a beteg lgzst.

13. bra: Biztonsgi oldalfekvs

A biztonsgi oldalfekvs nem alkalmazhat traumatizlt beteg esetn!!!


2.5.3. Oxignterpia
Meghatrozs
Az oxignterpia azt a megfelel mennyisg oxign bevitelt jelenti, amelynek
clja a bellegzett leveg oxign teltettsgnek nvelse, az oxign plazmban
oldott parcilis nyomsa, valamint a hemoglobin szaturci rtknek 90% fl
39

emelse, anlkl, hogy mrgez hatsokat vltson ki. Az oxignterpia nem egy
vgleges kezelsi elv s nem helyettesti az alapbetegsg gygyszeres kezelst.
Javallatai
Heveny, illetve krnikus lgzsi elgtelensg akutizldsa
Hiperbr oxignterpia
Oxign hinyos llapot klnleges esetekben (extrakorporelis membrnon
keresztl vagy intravaszkulris gz cserl segtsgvel)
Oxignterpia otthon: folyamatos pozitv nyoms hasznlata, illetve rvid
tv oxignterpia
Oxignterpia hipoxmis/hiperkapnis klinikai llapotokban:
Szv s lgzs lells
I s II tpus lgzsi elgtelensg
Miokardilis infarktus okozta szvelgtelensg
Sokkos llapotok (etiolgitl fggetlen)
Fokozott anyagcsere szksgletek (gsek, politraumatizmusok, slyos
fertzsek), mtt utni llapotok, sznmonoxid mrgezsek
Az oxign szksglet 60mmHg alatti oxign parcilis nyomsnl, 90% alatti oxign
szaturci s 400ml/perc alatti oxign knlat esetn lp fel.
Oxignforrs:
A lgkri levegn kvl, melynek 21%-os az oxign koncentrcija, a hagyomnyos
oxign forrs ngy tpus kszlk formjban tallhat meg:
-

1,3 - 7 m3-es O2 palackokban, 100-150 Bar nyomson


Folykony O2 trolsra hasznlt prologtatk
Kmiai genertorok, 4-5 l/min hozammal
Elszvk, ezek elklntik az O2-t a krnyezeti levegbl egy fligtereszt
membrn segtsgvel

Biztonsgi intzkedsek
Oxign jelenltben szmos anyag gylkony, nhny ngyulladsra is kpes
(zsrok, sznhidrtok). Tilos brmilyen lngot oxign kzelbe helyezni!
Tilos a fmrszeket illetve a csvezetket skos anyaggal lekezelni.
Az egyb orvosi gzakkal val flrerts elkerlse rdekben (nitrogn dioxid,
srtett leveg) nemzetkzileg is ismert szablyokat hoztak be, a csvek klnbz
40

sznekre val festsvel (az oxign csvek fehrre vannak festve). A csatlakozk
nem tveszthetk ssze.
A nylkahrtyk kiszradsnak megelzse rdekben prstkat illetve
melegtket hasznlunk.
Oxign adagolsra hasznlt eszkzk:
- Oxign strak: nehezen kezelhetek. Az oxign koncentrci nehezen
haladja meg a 40%-t. Jl alkalmazhat gyerekek polsban,
inkubtorokban. Magas ramlsi sebessget kvetel.
- Orr szonda: a bellegzett oxign szzalkos arnya fgg az oxign ramlsi
sebessgtl. Lteznek alacsony s magas ramlsi sebessggel rendelkez
szondk. Oldalnylsokkal van elltva az orrnylkahrtya kiszradsnak
megelzse rdekben. Hasznlata egyszer, anyagilag knnyen
hozzfrhet, a beteg szmra lehetsges a tpllkozs orrszonda
hasznlata kzben s elkerlhet a reinhalci.
- Maszkok
- Egyszer oxign maszk: az oxign szzalkos arnya az ramlsi sebessg
fggvnyben (amely ltalban 4 liter-perc) valamint a beteg lgzsvel
vltozik. Az elrhet maximlis koncentrci 60-70%. Alacsony
ramlsnl egy bizonyos mennyisg szndioxid reinhalldik.
- Venturi maszk: pontos oxign szzalkos arnyt nyjt (24%, 28%, 35%,
40%) magas ramlst hasznl (6-8 liter/perc vagy magasabb) s nem
engedlyez reinhalcit.
- Lgy maszk (pneumaszk, polimaszk): magas FiO2-t tesz lehetv viszont a
rezervor ballon, amely a maszk aljhoz csatlakozik holtteret hoz ltre s
ez nha jelents szndioxid visszallegzssel jr. Magas ramlsi
sebessggel hasznljuk. Egyirny szelepekkel elltott, amelyek
cskkentik a visszalgzst de elzrds esetn fulladst okoznak.
- Tracheosztmis maszk: kismret, manyagbl ellltott maszk,
amelyet a tracheosztmis kanlhz csatlakoztatunk. A szimpla arcmaszkhoz hasonl.
- T darab: egyszer eszkz, amelyet direkt mdon a tracheosztmis
kanlhz vagy endotrachelis intubcis kanlhz csatlakoztatunk. Egyik
szrn prstott oxignt juttatunk a td fel, a msik szrn a
killegzett leveg tvozik.
41

- Pozitv nyoms eszkzk (CPAP, BiPAP): folyamatos pozitv lgti


nyomst tart fent a lgzsi ciklus alatt. Az oxign ellts a funkcionlis
rezidulis tdkapacits nvekedse kvetkeztben javul. A CPAP
(Continous Positive Airway Pressure) alkalmazhat endotrachelis
tubussal, maszkkal illetve specilis orrszondval.
- Hiperbr kamra: a megnvekedett krnyezeti nyomson bellegzett
oxign a tdn keresztl nagy koncentrciban jut a vrbe, a
vrkeringssel pedig egyszer diffzival eljut a szervezet minden
terletre. Ezekben a szobkban az O2 2-3 atmoszfrs nyomson van
trolva.
- Extrakorporelis membrn oxigenizci: a mestersges td funkcijt
tlti be, eltvoltva a szndioxidot a szervezetbl s oxignnel ltva el a
vrt.
- Intravaszkulris gzcserl: egy hosszks membrnnal elltott
oxigentor, amely a vena cava bels felsznre van helyezve. Klinikai
kutatsok alatt ll eszkz.

14. bra: Oxign maszkok

Az oxignterpit kvetni kell: pulzoximetria, vrgz analzis, a kevert vns vr


gzainak parcilis nyomsa s a snt frakci szmtsval.
Mrskelt hipoxmiban az oxignterpit spontn lgzssel, nem invazv
mdszereket hasznlva vgezzk.
42

60 Hgmm alatti PaO2 s 60 Hgmm fltti PaCO2 esetn endotrachelis intubcit


alkalmazunk, az oxignterpia a llegeztets alapelemv vlik klnbz
ventillcis mdokat hasznlva (lsd mestersges llegeztets).
A megfelel oxign elltsi mdszer kivlasztsa:
Mrskelt hipoxmival jr heveny lgzsi elgtelensg esetn, normo- vagy
hiperkapnival, az oxignterpit orrszondn keresztl vagy arc maszkkal
vgezhetjk 2-6 l/min ramlssal, 40%-os FiO2-t elrve, amely a PaO2-t a kvnt
rtkre emeli.
Interkurrens llapot (mint tdgyullads, virzis) kvetkeztben akutizldott
krnikus lgzsi elgtelensg esetn alacsony FiO2-t fogunk hasznlni, hogy elrjnk
egy elfogadhat PaO2-t (1-3 l/min).
Krnikus lgzsi elgtelensgben, akut fellngolsok nlkl otthon alkalmazott
hossz ideig tart oxign terpit hasznlunk.
2.5.4. Oro-tracehlis intubci (IOT)
Meghatrozs:
Egy tubus bevezetse a lgcsbe, a lgutak tjrhatsgnak biztostsa vgett, a
beteg llegeztetsre s/vagy a vladkok leszvsra.
Javallatai:
-

szv- s lgzslells
egyes fej- nyak- illetve mellkas srlsek
a beteg Hemodinamikai krosodsa
a beteg neurolgiai krosodsa
lgzsi elgtelensg
klnbz sebszeti beavatkozsok, vagy egyb orvosi manverek esetn
amelyek ltalnos altatst ignyelnek
- helikopteres szllts esetn azon betegeknl, melyek llapota instabill
vlhat
- a gyomorvladk tdbe val bejutsa elkerlsre
Szksges eszkzk:
- llegeztetshez szksges Ruben ballon
- arc maszkok klnbz mretben a llegeztetshez
43

- intubcis kanlk a betegnek megfelel klnbz mretekben,


szabvnyos 15 mm-es talaktval.
- a szonda mretnek megfelel megvezet (mandrn)
- laringoszkp nyl
- klnbz mret laringoszkp lapocok (grbtettek MacIntosh, McCoy
vagy egyenesek Miller s Wisconsin vagy Oxford ltalban gyerekeknl
hasznljuk)
- merev aspircis Yankauer fle szonda
- tracheobronchilis aspircis szonda
- vladkleszv (aspirtor)
- fecskend a ballon felfjshoz
- sztetoszkp
- Guedel pipa
- oxignforrs
- tapads vagy gz csk
- oll
- kztes rsz
- helyi rzstelents (10%-os Lidocain spray)
- skost gl
- Magill csipesz
- steril keszty
- vdmaszk
- T darab, ha szksges
- alkoholos borogats
A tubus vgn tallhat Murphy szem feladata a j lgzsbiztosts a fels
tdlebenyek szintjn, valamint az ellenkez tdflen abban az esetben, ha a
beteg lgcsve rvid, vagy ha az intubcis tubus tl mlyen van.
A szonda megfelel mrett a beteg kisujjhoz hasonltjuk, amellyel a kanl
tmrje hasonl vastagsg kell legyen.
A szondk vastagsguknak megfelelen vannak megjellve, a bels tmrt
szmtva mm-ben kifejezve 2,5-12 mm-ig.

44

B
15. bra (A, B): Intubcis kanlk

Klnbz tpus eszkzk vannak: combitub (nyelcs-lgcs), garat-lgcs,


nyelcs-obturator, laringelis maszk stb., amelyeket sikertelen endotrachelis
intubci esetn, illetve klnleges helyzetekben alkalmazunk.
A 6 mm-nl kisebb szondk lehetnek ballon nlkliek, ezeket 8 v alatti gyerekeknl
alkalmazzuk, nem szksges a ballon a gge morfolgiai felptse miatt, amely kp
alak (disztlisan elkeskenyed) s ezennel a szonda tapadst biztostja.
Ugyanakkor fontosabb gyerekeknl, a felnttekkel szemben, hogy a megfelel
szonda mretet vlasszuk.
Az orotrachealis intubci technikai kivitelezse
- kzmoss
- vdkeszty hasznlata
- szksges eszkzk elksztse, laringoszkp ellenrzse (megfelel
fnyforrs), endotrachelis tubus, vladkleszv, oxignforrs
- megfelel mret endotrachelis tubus elksztse (ballon felfjsa s
leengedse)
- tubus irnytst szolgl intubcis hurok bevezetse , gy hogy a hegye
ne haladja meg a tubus vgt (Figyelem!!! az intubcis tubust a proximlis
vgnl fogjuk meg, majd visszahelyezzk eredeti csomagolsba,
megtartva azon vgnek a sterilitst, amelyet a lgcsbe vezetnk)
45

- a beteget prna nlkl, hanyatt fektetjk, fejt a homlokra helyezett


tenyernkkel az atlanto-ocipitlis zletben htrahajltjuk, ezzel a nyaki
gerincet is retroflektljuk (kivtel a traumatizlt eseteket, amikor a
retroflexi tilos)
- a protzis eltvoltsa a beteg szjbl
- ballon elksztse, a megfelel mret maszk kivlasztsa s 100%-os
oxignforrshoz val csatlakoztatsa
- ltalnos altats
- a beteg 100%-os oxignnel val llegeztetse a szedls hatsnak
bellsig
- a szjban lev vladk leszvsa Yankauer szonda segtsgvel
- helyi rzstelent alkalmazsa az intubcis tubusra valamit a garatra
- a laringoszkp nyelhez a lapoc csatlakoztatsa s megnyitsa
- a laringoszkp nyelt bal kzzel marokra fogjuk, s a lapocot a nyelv
kzpvonalban a szjregbe vezetjk, ha szksges, a nyelvet a lapoccal
balra flretoljuk. A lapoc vge a nyelvgyk s az epiglottis kz kerl, a plica
glossoepiglotticra, s a nyelvgyk felemelsvel egytt felemelkedik a
ggefed
- egyenes lapoc hasznlatakor a laringoszkp vgnek meg kell haladnia az
epiglottist a hangszalagok vizualizlshoz (Figyelem! A fels fogsorra nem
szabad tmaszkodni a laringoszkp vgnek felemelsekor, a helyes
intubcinl a laringoszkp nem rinti a fels fogsort)
- bajusz vagy szakll esetben egy segt elhzhatja a jobb szjzugot egy jobb
vizualizls rdekben
- ha az epiglottis s a trachea bemenete nem lthat, a segt nyomja le a
pajzsporc aljt s a gyrporcot (Sellick manver)
- a jobb keznkkel a konkavitsval felfele tartott endotrachelis tubust a
jobb szjzugbl a hangrsbe illesztjk
- a segt lassan kihzza a az intubcis hurkot a tubusbl, szemnk
ellenrzse mellett tovbb toljuk elre a tubust, mg annak mandzsettja a
hangrsben el nem tnik
- kzzel rgztjk a tubust, amg a segt felfjja a mandzsettt az
utastsoknak megfelelen (5-10 ml)
- csatlakoztatjuk az tmeneti darabhoz s a llegeztet ballonhoz
- ventilljuk a beteget mikzben 6 pontban meghallgatjuk a mellkast
(mindkt td cscs, kzp s bzis) s az epigasztrium szintjn, kvetjk a
46

mellkas emelkedst (Figyelem! Ha tl mlyen van a tubus, csak az egyik


tdfl ventilldik, mivel az intubcis tubus vge rendszerint a jobb
fhrgbe csszik. Ilyenkor leengedjk a mandzsettt, s addig hzzuk
vissza a tubust, mg mindkt mellkasflben egyforma ers a lgzsi hang. Ha
nem vagyunk biztosak a helyes intubciban, a tubust kihzzuk s maszkkal
ventillunk tovbb)
kapnogrf hasznlatakor a jellegzetes grbe megjelense azonnal jelzi, hogy
j helyen van a tubus (ha a nyelcsbe intubltunk, az ETCO2 rtke 0)
rgztjk az endotrachelis tubust 2 csk ntapads szalaggal, gzcskkal
vagy specilis kls tubusrgztvel (ajnlott a jobb tapads rdekben a
brfellet letiszttsa alkohollal, majd szrazra trlse)
a bajusszas/szakllas betegeknl ajnlott a gzcsk vagy a kls tubusrgzt
hasznlata
Guedel pipa behelyezse szksg esetn
a beteg steril endotrachelis leszvsa szksg esetn
a szedlst fenntart szerek, izomrelaxns alkalmazsa
a tubus csatlakoztatsa a llegeztet gphez
lgzsi nyomsok kvetse
az endotrachelis tubus mlysge nknl 21 cm, mg frfiaknl 23 cm,
gyereknl a magassgot cm-ben elosztjuk 10-el, amelyhez 5-t hozzadunk
vagy slyuk kg-ban elosztva 15-el + 12.

16. bra (A, B): Oro-trachelis intubci


47

Guedel pipa behelyezse: a pipa mrete megegyezik a beteg szjzuga s a tragus (a


fl szle) kzti tvolsggal, a homor felsznvel flfele bevezetjk a szjregbe,
majd amikor elrte a szjpadot, 180 fokos szgben elfordtjuk s addig cssztatjuk,
mg a pipa gyrs rsze a szj vonalba r.

17. bra: Guedel pipk

Sellick-manver: szerepe, hogy a lgcsvet lenyomjuk a hangszalagok jobb


vizualizlsa rdekben, egyttal a nyelcsvet a gerinchez nyomjuk, cskkentve
ezltal a gyomortartalom aspircijt a lgutakba. Tele gyomor esetn ktelez a
Sellick- manver , mindaddig mg a mandzsettt fel nem fjjuk.

18. bra: Sellick manver

48

Az endotrachelis intubci szvdmnyei


- A szjreg, fogak srlsei: leggyakoribb a nem megfelelen relaxlt
betegeknl. Ktelez mellkasrntgen ksztse ha intubci utn hinyzik
egy fog.
- Egy fhrg szelektv intubcija: a tubust vissza kell hzni.
- Nyelcs intubcija: a tubus eltvoltsa, segtsg hvsa, mindaddig
maszkkal s ballonnal val llegeztets.
- Hipoxia: elkerlse intubci eltt s utn 100%-os oxignnel val
llegeztets ltal (az intubcis id ne haladja meg a 11 msodpercet).
- Hnys esetn a beteg fejt oldalra fordtjuk, a gyomortartalmat leszvjuk,
megakadlyozva a lgutakba val aspircit.
- Gyomortartalom aspircija a lgutakba: sellick-manver alkalmazsa,
valamint intubci eltt egy naso-gastrikus tubus levezetse a
gyomortartalom kirtse rdekben, gyors s teljes szedls.
- Endotrachelis intubci nem kivitelezhet: maszkon ballonnal val
llegeztets, alternatv megoldsok: laringelis maszk, tracheosztmia,
cricotiroidotmia, nasotrachelis intubci.
- A fej retroflexija nem kivitelezhet, vagy ellenjavallt: a mandibula
subluxcija.
- A hangszalagok srlsei: gyulladsa 3-4 nap alatt elmlik, a
hangszalagszakads korrekcis mttet ignyel.
- Vaglis stimulls: bradicardival s alacsony vrnyomssal jr, elssorban
sellick-manver hatsra vagy a tlsgosan felfjt mandzsetta miatt.
ellenrizzk a kivlt okot s adjunk 0,5-1 mg intravns atropint.
- Hangszalagok spasmusa: helyi rzstelent alkalmazsa vagy a beteg
hatkonyabb relaxcija ajnlott.
- Vletlen detubls a tubus rgztse esetn: a beteg jraintublsa.
- A mandzsetta leereszkedse: j tubussal val reintubci.
Extubls
Az oro-vagy nasotrachelis tubus eltvolitsa.
Lehet elretervezett vagy vletlen.
Indikcii
- lehetv tegyk a beteg sajt lgzst
49

- lehetv tegyk, hogy a beteg khgse ltal eltvoltsa a lgutakban lev


vladkokat
Szksges eszkzk
- steril endobronchilis leszv katter
- merev Yankauer leszv katter
- steril keszty
- vladkleszv
- vladkleszvhoz csatlakoztathat tubus
- oxignforrs, ami lehetv teszi a beteg oxigenizcijt (llegeztetgp, Tdarab vagy oxignhez csatlakoztatott ballon)
- oll
- 10 vagy 20 ml-es fecskend
- endobronchilis aspirlshoz szksges eszkzk
Technika
-

50

kzmoss
aspircihoz szksges eszkzk elksztse
a beteg flig l pozciba val helyezse
a beteg endobronchilis leszvsa
a garat leszvsa Yankauer katterrel
a tubust rgzt szalagok eltvoltsa
az res fecskend mandzsetthoz val csatlakoztatsa
aspircis katter bevezetse az intubcis tubusba 5 cm mlysgig
a beteget krjk, hogy vegyen egy mly llegzetet, a belgzs vgn
leengedjk a mandzsettt s kihzzuk az intubcis tubust
a beteget khgsre ksztetjk, majd mly llegzetvtelre
leszvjuk a szjregben lev vladkokat
oxign maszkot helyeznk a betegre s aerosolokat alkalmazunk szksg
esetn
vrgzak, valamint szaturci ellenrzse

Esetleges komplikcik
- vaglis reflex a hosszan tart leszvstl vagy az erltetett khgstl (0,51 mg atropin intravns alkalmazsa)
- tlzott khgs a lgutak nylkahrtyjnak irritcijtl
- jatrogn fertzs a nem megfelelen betartott sterilits miatt
- a garatban lev vladkok akaratlan belgzse: a beteget khgsre
ksztetjk, szksg esetn jraintubljuk
2.5.5. Tracheosztmia
A tracheosztmia a lgcs bemetszst, majd egy specilis szonda lgcsbe val
helyezst jelenti, amelyen keresztl lgutat biztostunk a betegnek.
Javallatai
- azon betegeknl akik hosszas (tbb, mint 21 napos) endotrachelis
intubcit ignyelnek
- tudatnl lev betegnl, aki lgti tmogatst ignyel s nem szksges az
altatsa
- ha nem kivitelezhet az endotrachelis intubci
- by-pass (thidals) kivitelezsre, fels lgti elzrds esetn
- megelzen, fels lgti betegsg esetn
- a ventillcis holttr cskkentsre
- ms ton nem eltvolthat tracheobronchilis vladkok leszvsra
- krnikus fels lgti elzrds (jatrogn vagy ms eredet)
- szksges lehet srgssgi krlmnyek kztt, amikor leggyakrabban
crico-tiroidotmit alkalmaznak (vagy coniotmit)
Szksges eszkzk
- klnbz mret tracheosztmis kanl rgztvel (vagy zsinrral)
- steril szike
- ferttlent folyadk
- vladkleszv
- steril mez
51

- elektrokauter
- sebszi kszlet (csipesz, oll, tvoltk)
- ventillcis ballon
- oxignforrs
- steril kesztyk

19. bra: Tracheosztmis kanl

A tracheosztmis kanlk sokflk: manyagbl, szilikonbl, fmbl (ezst)


kszlnek, ballonnal elltottak vagy ballon nlkliek (ltalban gyerekeknl,
jszltteknl), bels kanllel vagy anlkl.
A beteg lehetleg szedlva, relaxlva kell legyen, esetleg endotrachelisan
intublva. Szksg esetn helyi rzstelentst hasznlva is kivitelezhet, a beteg
szedlsval vagy anlkl.
A tracheosztmia technikai kivitelezse
- A beteget megfelel pozciba helyezzk: hton fekve a szedlt beteget,
flig l helyzetbe a tudatnl lev beteget.
- 2-3 percen t oxign elltst biztostunk 100%-os oxignnel.
- Szvpumpa s szonda elksztse a fels lgutaknak megfelel mretben.
52

- A beteg extublsa a tracheosztmis kanl behelyezse eltt.


- A tracheosztmis szonda llegeztet gphez vagy ballonhoz val
csatlakoztatsa s a beteg llegeztetse.
- A fels lgutak leszvsa a szondn keresztl.
- A ballon felfjsa.
- Rgztjk a tracheosztmis szondt; ha zsinrral rgztjk vigyznunk kell,
hogy ne szortsuk meg ersen, ne akadlyozzuk a vns keringst. A szonda
kr steril gzktst tesznk a sebbl szivrg folyadk felszvsra.
- Arterilis vrgz analzist vgznk, amelynek segtsgvel ellenrizzk a
ventillcis paramtereket s mellkasi rntgenfelvtelt .
Szvdmnyek
- a kanl elmozdulsa: eltvolodsa esetn tilos a kanl szakkpzetlen
szemly ltal val visszahelyezse a fels mediasztinumba val behatols
veszlye miatt (pneumomediasztinum veszly)
- a kanl elzrdsa: leggyakrabban alvadt vrrgkkel s vladkokkal, ez
esetben leszvjuk s kicserljk a kanlt
- leveg szivrgs a ballonbl: j kanllel helyettestjk a rgit
- vrzs a bemetszs helyn: ha a beavatkozst kvet 2 rn bell nem ll
el, sebszileg jra felmrjk a beteget.
- pajzsmirigy lebenyek, nagy erek, laryngelis rekurrens idegek srlse
mtti beavatkozs kzben
- br alatti emfizma: ltalban a szonda helytelen pozcionlsa esetn
fordul el, leellenrizend.
- a kanllel rintkez szvetek elhalsa: az elhalt rszt mttileg eltvoltjuk
s ha lehetsges, megvltoztatjuk a kanl helyzett.
- a seb fellfertzse: figyelem az aszepszis/antiszepszis szablyainak
betartsra a kanl krl.
- lgcsszklet vagy a traheosztmia nyitva tartsa a kanl eltvoltsa utn:
mtti beavatkozst ignyel

53

A tracheosztmis kanl karbantartsa:


Clok
- tjrhatsgnak fenntartsa
- lgti vladkok leszvsa
- helyi irritci s fertzs veszlynek cskkentse a seb szrazon tartsval,
steril krlmnyek kztt
- helyes rgzts, a helyi srlsek s a kanl akaratlan eltvoltsa
megelzsre
- elzrds esetn j tracheosztmis kanllel val helyettestse
- az aszepszis/antiszepszis szablyainak szigor betartsa
A tnyleges gondozs a kvetkezkben ll
- a tracheosztmis kanl steril leszvsa: rendszeresen, de nem tlzott
gyakorisggal, hogy ne okozzunk lgti nylkahrtya srlst
- aeroszol hasznlata
- gzktsek periodikus cserlse, hogy a seb szraz maradjon s a
fertzseket megelzzk
- a rgzt zsinr cserlse s a kanl helyzetnek idnknti ellenrzse
- a ballonban lev nyoms periodikus ellenrzse: elkerlend a ballon tl
ers felfjsa a lgcs nylkahrtya nekrzis kialakulsnak veszlye miatt
(legtbb 20 cmH2O)
- kanl elzrdsnak s kicserlsnek figyelembe vtele
2.5.6. Mechanikus ventillci
A mechanikus ventillci leggyakrabban hasznlt mdszere a pozitv nyoms
llegeztets, amely pozitv nyoms leveg lgutakba val juttatst jelenti,
leggyakrabban egy kztes mestersges lgutat hasznlva (intubcis kanl,
tracheosztmia, stb.)
Javallatok
- lgzsi elgtelensg
- neurolgiai zavarok
- szisztms tbbszervi elgtelensg (MSOF)
54

- lgutak kmiai deprimlsa (nyugtatk, rzstelentk, izomrelaxnsok,


kbtszerek stb.)
- traumatizmusok
- oxignhinyos llapotok
- metabolikus acidzis
- sokkos llapotok
- lgz izmok kifradsa
- lgzsi er cskkense
A pozitv nyoms llegeztets (VPP) a beteg haemodinamikjt nagy mrtkben
befolysolja, gy szksgess teszi a Hemodinamikai paramterek folyamatos
kvetst a ventillci teljes ideje alatt.
Paramterek, amelyek pozitv nyoms ventillci szksgre utalnak:
- PaCO2 > 45 Hgmm
- PaO2 < 60 Hgmm
- SpO2 < 86%
A pozitv nyoms ventillci megvalsthat maszk s ballon hasznlatval, vagy
llegeztetgpen keresztl intublt vagy tracheosztomizlt betegnl.

20. bra: Ventillcis maszk s ballon

55

21. bra: A pciens maszkkal s ballonnal val llegeztetse

A modern llegeztetgpek sokfle ventillcis mdot kpesek biztostani a beteg


szksgleteinek megfelelen: asszisztlt llegeztets (a beteg kezdemnyezi a
lgzst, a gp pedig tveszi az erfeszts egy rszt) , illetve kontrolllt
llegeztets.

56

1. Tblzat: Mechanikus ventillcis tpusok

CMV (controlled mandatory a pciens egy elre belltott lgzsi


ventilation)
trfogat s frekvencia szerint van
llegeztetve
A-C (assisted control)

a pciens kezdemnyezi a lgzst egy


meghatrozott tidal volumennel, ha a
beteg nem llegzik egy bizonyos
belltott frekvencival lesz ventillva

IMV (intermittent
mandatory ventilation)

a beteg spontn llegzik az elre


belltott lgzsek kztt

SIMV (syncronized
intermittent mandatory
ventilation)

hasonl, mint az IMV, de a


meghatrozott lgzsek
szinkronizltak a beteg spontn
lgzseivel

Sigh

a beteg periodikusn egy-egy mly


llegzetet kap

PEEP
(positive end expiratory
pressure)

a kilgzs vgn fenntart egy pozitv


nyomst, ez nem engedlyezi annak
lecskkenst atmoszfrs nyomsra

PS (pressure support)

a beteg spontn lgzst a gp egy


elre meghatrozott nyomssal segti

CPAP (continuous positive


airway pressure)

a pciens spontn llegzik, a gp


pedig egy folyamatos pozitv nyomst
tart fenn

Nagyon fontos a bellegeztetett leveg prstsa, melegtse.


Pozitv nyoms llegeztets kezdeti paramtereinek belltsa:
- a beteg llapotnak megfelel ventillcis md kivlasztsa
- lgzsi frekvencia: 12-18/min
57

- bellegzett tidal volumen: 7-15 ml/tskg


- FiO2: 20-100%
- belgzsi/kilgzsi arny: I:E 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5
- sigh volumen: 150%
- PEEP 5-10 Hgmm-ig
- maximum nyoms: 40-50 Hgmm
- hmrsklet 36-38 C
Szvdmnyek
- Hemodinamikai instabilits: magas kzpnyoms a lgutakban
- barotrauma: magas intrapleurlis nyomsok
- atelektzia (a td lgtelensge): vladk, idegen test, hipoperfzi
- vletlen extubci
- az intubcis tubus helytelen pozcija
- nozokomilis fertzsek
- helytelen ventillci miatt sav-bzis egyensly eltolds
- folyadk visszatarts: 20%-ban jelentkezik a Hemodinamikai vltozsok
kvetkeztben
- tpcsatornai vrzs: 20%-ban lp fel ventillt betegeknl a hipoxmia s
hiperkapnia miatt
- srgasg: a portlis kerings rintettsge miatt
- nutricis zavarok
- lgcs srlsei
A llegeztet gptl val elvons
Az a folyamat, amely sorn megszaktjuk a beteg pozitv nyoms llegeztetst.
Azon betegek tbbsgnl, akik rvid ideig voltak llegeztetve nem szksges
ventilltorrl val elvonst alkalmazni. Fontos, hogy a beteg a szmra szksges
id alatt legyen elvonva a ventilltortl, nem tl hirtelen, hogy megelzhessk a
hipoxit illetve elkerljk a hosszas ventillci okozta szvdmnyeket.
58

Az elvonst megelzen ajnlott ttrni asszisztlt llegeztetsre.


Technikja
- a llegeztetgp lelltsa
- hrom alkalommal megmrni a vitl kapacitst (10 ml/tskg fltt kell
legyen): ha nem, a beteget tovbb llegeztetjk
- ngyszer megmrni a negatv nyomst (nagyobbnak kell lennie 20 cmH2Onl): ha nem, a beteget tovbb llegeztetjk
- meghatrozni a beteg ventillcijt liter/percben (10 l/min fltt kell
legyen): ha nem, a beteget tovbb llegeztetjk
- a pciens T darabra val thelyezse s hagyni 30 percen t spontn
llegezni kvetve a vrnyomst, szvfrekvencit, lgzsi frekvencit s
pulzoximetrit
- vrgzanalzis vtel (norml rtkek legyenek)
- orvosi konzlium detubls rdekben
2.5.7. Ventillcis s perfzis paramterek szmtsa
Alveolo-arterilis oxign klnbsg szmts (A-aDO2)
Hasznos a hipoxia mechanizmusnak diagnosztizlsban (pldul intrapulmonris
snt).
Az oxign az alveolusokbl behatol az alveolus-falban lev kevert vrbe s a
lghlyagocskt 100 Hgmm-es PaO2 nyomsnl hagyja el.
A felgylemlett vr a tdbl az arterilis keringsbe jut, 80-90 Hgmm-es PaO2
nyomson: ez a klnbsg az alveolo-arterilis gradiens (A-aDO2). Norml rtke 35
Hgmm alatt, ventillt betegnl <50 Hgmm kell legyen.
Egy 50 Hgmm-nl nagyobb gradiens intrapulmonris sntt jelent, illetve a
ventillci s perfzi kzti egyensly felbomlst.
A mrseket vrgz analzisek segtsgvel vgezzk, 1-es FiO2-t hasznlva (100%os oxign). A laboratriumi analzisek vtele eltt a beteget 100%-os oxignnel kell
ventillni 15 percen t. Ha a PaO2>60Hgmm s SpO2>90% 0,4-es FiO2-t hasznlva,
nincs szksg az A-aDO2 tovbbi kvetsre.

59

A PaO2 kiszmtsra a kvetkez kpletet hasznljuk:


PaO2 = FiO2 - (1,25 x PaCO2)
Arterio-vns oxign gradiens szmolsa (a-vDO2)
Az a-vDO2 a szvetek oxign felhasznlst mutatja ki. Az oxign parcilis nyomsa
a kevert vns vrben a szveti oxign szint egyik legjobb indiktora.
Az a-vDO2 szmtsra hasznlt kplet:
a-vDO2= CaO2 CvO2
A CaO2 az arterilis vr oxign koncentrcija, a CvO2 a vns vr oxign
koncentrcija s kvetkez kpletek szerint szmtjuk
CaO2 = 1,39 x Hb (g) x SaO2 (%)
CvO2 = 1,39 x Hb (g) x SvO2 (%)
Az 1,39 (ml) egy gramm hemoglobin O2 ktsi kpessgt jelenti; a Hb a hemoglobin
g/100ml vrben kifejezve; a SaO2 s SvO2 az arterilis s vns vr oxign
teltettsgt jelenti.
Az a-vDO2 szint nvekeds elgtelen perfzi s szveti oxign ellts cskkens
esetn lp fel.
Intrapulmonris snt szmts:
A td vrelltst biztost vr egy rsze nem lp kapcsolatba oxignnel. Ez a
bizonyos mennyisg vr vns marad, vegyl artris vrrel s cskkenti ennek az
oxign szaturcijt. Ezt a mennyisg vrt intrapulmonris sntnek nevezzk (Qs)
s szzalkban fejezzk ki a tdt ellt teljes vrmennyisgbl (Qt).
A kvetkez kpletet alkalmazva szmtjuk ki:
Qs/Qt=(CAO2-CaO2)/(CAO2-CvO2)
A Qs az intrapulmonris snt; a Qt a teljes tdperfzi; a CAO2 az alveolris oxign
koncentrci; a CaO2 az arterilis oxign koncentrci; a CvO2 a vns oxign
koncentrci.
CaO2 = 1,39 x Hb (g) x SaO2 (%)
CvO2 = 1,39 x Hb (g) x SvO2 (%)

60

A mrseket 15 percig 1-es FiO2-vel ventillt betegen vgezzk. Ha a PaO2>60Hgmm


s SpO2>90% 0,4-es FiO2-t hasznlva, nincs szksg az A-aDO2 tovbbi mrsre.
Snt nvekeds a beteg dekompenzcijt vagy a kezels elgtelensgt jelenti.
Auto-PEEP meghatrozs:
A kilgzs vgn az alveolusokban marad atmoszfrsnl magasabb nyoms, a
td levegtl val teljes kirlsnek hinya az elgtelen kilgzsi id miatt.
Az alveolusokban maradt leveg a td tgulst eredmnyezi. Elre nem belltott
kilgzsvgi nyomst nevezzk auto- vagy intrinszek PEEP-nek.
Az intrinszek PEEP a ventillt betegek 47%-nl fordul el, klnsen azoknl, akiknl
a ventillcis ramls 18l/min fltt van, vagy a lgzsi frekvencia magasabb, mint
27/min.
Az auto-PEEP nveli a barotrauma s Hemodinamikai vltozsok veszlyt.
Ugyanakkor nveli a lgzsi erfesztst, nvelve a trigger-kszbt mely asszisztlt
llegeztetst hatroz meg.
Az auto-PEEP jelensg knnyen felismerhet a llegeztetgp nyomshullmait
kvetve, amelyek a kilgzs vgn pozitv nyomst mutatnak.
Azonnal orvost hvunk, ha auto-PEEP-et szlelnk, a ventillcis paramterek
megvltoztatsrt, a jelensg megszntetse rdekben.
2.5.8. Tracheobronchilis aspirci
A vladkok leszvsa a lgcsbl s fhrgkbl, egy lgy s steril szonda
segtsgvel, intubcis- vagy tracheosztmis kanln keresztl.
Javallatok
- als lgti tjrhatsg biztostsa, vladkok leszvsa
- ers khgs kivltsa
- kpet vtel s vizsglatra kldse
- a vr s a gyomortartalom tdbe jutsnak megelzse
Szksges eszkzk
- steril endobronchilis aspircis szonda
- steril keszty
61

- steril csipesz
- 100 ml steril fiziolgis soldattal vagy vzzel teli tartly
- szvpumpa
- szvpumphoz csatlakoztathat tubus
- vzoldkony kenfolyadk
- steril vagy antibiotikumos fiziolgis oldat (Cloramfenicol, Gentamicin,
Colimicin)
- oxignforrs s a beteg llegeztetshez szksges eszkzk
(llegeztetgp, T darab vagy oxignhez csatlakoztatott ballon)
Technika
- szksges eszkzk elksztse
- kzmoss
- aspirci elindtsa, belltva a megfelel szvert (-120 Hgmm felnttnek,
-80 Hgmm gyerekeknek s idseknek)
- megfelel aspircis szonda elksztse (12-16 French felntteknek, 6-10
French gyerekeknek)
- a beteg llegeztetse 1 percig 100%-os oxignnel
- a steril folyadkkal teli tartly elksztse (100ml vz vagy fiziolgis oldat)
- az antibiotikumos fecskend elksztse
- a szonda nedvestse kenfolyadkkal (sterilen a szonda csomagolsba
ntjk)
- a szonda steril kivtele, s kzbe fogsa steril csipesszel
- bal kzzel a beteg lekapcsolsa a llegeztet gprl (vagy a T darab
eltvoltsa)
- az aspircis szonda lass behelyezse az intubcis kanlbe, majd lass
visszahzs kzben aspirls
- a beteg jra llegeztetse
- az aspircis szonda tmossa az elksztett folyadkkal: kzben
aspirlunk
62

- a vladkok feloldsra hasznlhatunk 1 ml fiziolgis soldatot: ezt a


kanlbe fecskendezzk (antibiotikummal vagy nlkl), melyet kveten a
beteget hromszor ventilljuk majd megismteljk az als lgutak
aspircijt
- a beteg 1 percen t 100%-os oxignnel val llegeztetse
- az intubcis kanl helyzetnek leellenrzse
Szvdmnyek
- hipoxia hosszas aspirci esetn: nem javallt 15 msodpercnl tbb ideig
aspirlni
- hosszas aspirci ltal kivltott vaglis reflex (Atropin 0,5-1 mg iv. blus)
- lgti nylkahrtya irritci tlzott khgssel
- jatrogn fertzsek a sterilits szablyainak betartsa hinyban
- vletlen extubci
- kanl vladkkal, vralvadkkal val elzrdsa: helyettestjk egy jjal
Vladkok leszvsa tracheosztmis kanln keresztl
A lgcs s a fhrgk vladkainak aspircija a tracheosztmis kanln egy lgy,
steril szonda segtsgvel. Hogy megelzzk a vletlen extubcit, gyelnnk kell a
kanl folyamatos rgztsre egyik keznkkel aspirls kzben.

22. bra: Aspircis szondk


63

Javallatok
- als lgti tjrhatsg fenntartsa
- ers khgs kivltsa
- vladkminta vtel
- vr- s gyomortartalom tdbe jutsnak megelzse
Kellkek lsd intubcis kanln keresztl trtn aspirci eszkzei
Technika: Ugyan gy trtnik, mint az endotrachelis kanln, a kvetkez
sajtossgokkal:
- antibiotikumos fecskend elksztse
- az aspircis szonda lass behelyezse a tracheosztmis kanlbe, majd
lass visszahzs kzbeni aspirci
- a beteg llegeztetse
- aspircis szonda tmossa az elksztett folyadkkal: kzben aspirlunk
- a vladkok feloldsra hasznlhatunk 1 ml fiziolgis soldatot: ezt a
kanlbe fecskendezzk (antibiotikummal vagy anlkl), amelyet kveten a
beteget hromszor ventilljuk majd megismteljk az als lgutak
aspircijt
- a beteg 1 percen t 100%-os oxignnel val llegeztetse
- a tracheosztmis kanl rgztsnek ellenrzse, szksg esetn a rgzt
zsinr kicserlse
Szvdmnyek
- hipoxia hosszas aspirci esetn: nem javallt 15 msodpercnl tbb ideig
aspirlni
- hosszas aspirci ltal kivltott vaglis reflex (Atropin 0,5-1 mg iv. blus)
- lgti nylkahrtya irritci, tlzott khgs
- sterilits hinya miatt fellp jatrogn fertzsek
- a beteg vletlen extubcija
- a kanl vladkkal, vralvadkkal val elzrdsa: helyettestjk egy jjal
64

2.5.9. Thoracocentzis, mellhrtya drnezs


A mellreg hrom rszre oszlik: egy-egy rsz a kt tdnek, egy pedig a gtor
(mediastinum).
Bels felszne egy vkony lemezzel van bevonva: fali (parietlis) mellhrtya. A
tdket egy membrn a zsigeri (viscerlis) mellhrtyalemez fedi. A kt lemez
kztt egy viscerlis tr tallhat, amely 5-15 ml serosus folyadkot tartalmaz. Ezt
a teret mellrnek nevezzk. Belgzskor a mellkasban -6 -12 cmH2O negatv
nyoms alakul ki, a mellr kzvetti ezt a negatv nyomst a tdk fel gy kpezve
egy az atmoszfrhoz kpest negatv nyomst a lgutakban, ezltal a leveg a
tdbe jut.
Bizonyos patolgis krlmnyek kztt a mellrben folyadk, vr, genny vagy
leveg halmozdhat fel, a negatv nyoms eltnik, a belgzs megnehezedik, ez
lgzsi elgtelensghez vezethet.
A thoracocentzis vagy pleurlis drnezs szerepe a pleurarben felhalmozdott
tartalom kirtse valamint a lgzshez szksges negatv nyoms visszalltsa
fiziolgis llapotra.
Fontos, hogy legyen egy szeleppel elltott eszkznk, amely lehetv teszi a
pleurlis gylem kirlst, de megakadlyozza a leveg vagy folyadk visszajutst
a tdbe negatv nyoms esetn.
Patolgis krkpek, amelyek pleurlis drnezst ignyelnek:
- Pneumothorax (lgmell): leveg a pleurarben
- Haemothorax: vr jelenlte a pleurarben
- Haemopneumothorax: leveg s vr egyttes jelenlte a pleurarben
- Pyothorax vagy pleurlis empyema: genny a pleurarben
- Chylothorax: nyirok felgylemlse a pleurarben (ductus thoracicus srls)
- Cholethorax: epe a pleurarben
- Hydrothorax: serosus folyadk a pleurarben
- Fullaszt pneumothorax: leveg a pleurarben amikor srl a zsigeri
mellhrtyalemez, de a fali lemez rintetlen marad. A leveg bejut a mellrbe
egy jatrogn szelepen keresztl, belgzskor a leveg a pleurarbe jut,
65

ahonnan nem tud eltvozni, itt felgyl, nyomst gyakorolva a tdre s a


nagy erekre.
A drncsvek sterilek, rugalmasak, szilikonbl vagy manyagbl kszlnek, 50 cm
hosszsgak s klnbz mretek. Pneumothoraxnl elg egy 16-24 Gauge
mret cs, folyadkoknak 28-36 Gauge szksges.
A drncshz egy megvezet cs tartozik, amelynek segtsgvel a brn ejtett
bemetszst kveten a szveteken thaladva bejutunk a pleurarbe.

23. bra: Pleurlis drncs s Heimlich szelep

A pleurlis punkci elvgezhet fecskendhz csatlakoztatott vastag tvel is,


diagnosztikai clbl vagy srgssgi esetben (fullaszt pneumothorax).
A punkcit mindig az als borda fels szle mentn haladva vgezzk a bordakzti
idegek s erek srlst megelzve.
A punkci helye a 2-es bordakzti rs, medio-claviculris vonal pneumothorax
esetn s 5-s bordakzti rs medio-axilris vonal folyadkok drnezsre.

66

24. bra: Mellkasi drnezs

Javallatai
- folyadk pleurarbl val kirtse
- leveg kirtse a pleurarbl (ha a lgmell a tdmez tbb, mint 15%-t
befogja)
- negatv mellkasi nyoms visszalltsa
- sszeesett (kollablt) td reexpanzija
- tdperfzi s ventillci javtsa
- diagnosztikai clokbl, a pleurlis folyadk vizsglatra
- broncho-pulmonris fisztula (nyls)
67

- gygyszerek pleurarbe val bevitele


Szksges eszkzk
- steril keszty
- vdmaszk
- mts sapka
- steril mezk
- ferttlent folyadk
- vesetl
- helyi rzstelent (Lidocain 1%)
- t s fecskend
- szike
- drncs megvezet csvel elltva: a beteg s a pleurlis gylemnek
megfelel vastagsg, tmrj
- steril gzcskok
- steril csatlakoztat
- lefog csipesz
- mellkasi drnrendszer (vagy Heimlich szelep)
- Y csatlakoz, ha kt drncsvet tesznk
- aspirci
- ntapads cskok ktzshez
- laboranalzishez szksges gyjtednyek
A beavatkozst megelzen a beteget tjkoztatjuk a manver menetrl s annak
fontossgrl,
beleegyezst
krve.
A
beteg
monitorizlva
van
(elektrokardiogramm, vrnyoms, pulzoximetria). A beteget oldalhelyzetbe
tesszk, a drnnel ellenttes oldalra fektetjk.
Technika
- kzmoss
- drncs steril kicsomagolsa
68

- a punkci helyn az orvos ferttlent, izoll s helyi rzstelentst vgez


- br bemetszse, a drncs tjnak csipesszel val elksztse, majd a
tulajdonkppeni mellkasi drncs bevezetse a megvezet csvel egytt,
ezt kveten a megvezet cs visszahzsa
- mg a brhz rgztjk tvel s crnval, a drncsvet csipesszel leszortjuk
- szksg esetn a drnrendszer csatlakoztatsa egy szv berendezshez
- csatlakozsok leragasztsa
- a varrat helyt steril ktssel leragasztjuk
- felszabadtjuk a csipesszel leszortott drncsvet
- megkrjk a beteget, hogy llegezzen ritkn, mlyeket
- kontroll mellkasrntgent ksztnk
A mellkasi drnrendszerek klnbzek, egy-, kt-, hrom- illetve ngy
vegtartllyal rendelkeznek vagy monoblokk tartlyosak.
Ezt kveti a beteg llapotnak jrartkelse, az elvgzett manverek ksr lapba
val bevezetse, valamint az eljrs eltti- s utni letjeleinek feljegyzse. A
mechanikusan ventillt betegeknl a pneumothorax s haemopneumothorax
elfordulsi kockzata sokkal nagyobb. Ez ugyancsak jellemz alvadsi zavarban
szenved betegekre, ahol magas a vrzsveszly. Ilyenkor thoracocentzist a
szakkpzett szemlyzet csak f javallat esetn vgez.
Szvdmnyek
- kls krnyezetbl bevitt leveg vagy tdsrls miatt kialakul lgmell
- fullaszt pneumothorax: kialakulhat drncs eltmtds miatt
- 200 ml/h fltti masszv haemothorax: vrt s perfzi adsa szksges;
esetleg mtti beavatkozs
- drnen keresztl trtn ramls hiny: drncs elzrds
- mj, lp vagy a nagy erek srlse (vena cava): sebszi beavatkozs
-

lz s a drncsben megjelen genny (fellfertzs): antibioterpia

- sokkos llapot: alacsony vrnyoms, izzads, hideg s spadt br (tlzott


csapols okozhatja): helyrelltani a folyadkegyenslyt
69

- vaglis reflex: 1 mg iv. Atropin blus


- parietlis (fali) vrmleny
- atelektzit kvet reexpanzis (tgulsos) td dma
- tumorlis szrs a punkci mentn
A drncs karbantartsi elvei
Fontos a rendszer steril kezelse, hogy megakadlyozzuk a mikroorganizmusok
drnbe val bejutst s fontos minden manvert megelzen a cs leszortsa, gy
fenntartva a mellri negatv nyomst. Ajnlott a drnrendszerhez steril fiziolgis
soldatot hasznlni. rrl rra jegyezzk fel a mellrbl lecsapolt folyadk
mennyisgt, ha meghaladja a 200 ml/h, rtesteni kell az orvost. Minden
csatlakozst leragasztunk. Elkerljk a tlzott vladkleszvst: pneumo- s
haemothorax veszly. Kvetjk a folyadkoszlop mozgst a drncsben, amely a
lgzssel szinkron kell legyen. Kvetjk a tartly folyadkszintjt, hogy ne
cskkenjen a beteghez csatlakoztatott cs vgnek szintje al. A gyjtednyt nem
emeljk a beteg testszintje fl, csak ha a drncs el van zrva, hogy elkerljk az
ednyben lev folyadk pleurlis rbe val jutst.
2.5.10. Poszturlis drnezs
Clzott testhelyzetben a gravitci segti el a vladk kirlst a klnbz
tdterletekbl, a nagy tmrj als lgutakbl. Javallt hrgtgtkkal,
vladkoldkkal val egyttes alkalmazsa s a beteg helyes hidratlsa. Minden
tdszegmensnek van egy sajtos pozcija, mely elsegti szmra az rlst.
Clok
- az als lgutak tjrhatsgnak fenntartsa, a nagy lgutakbl val vladk
drnezse s eltvoltsa khgssel, aspircival.
- a gzcsere javtsa a ventillt lghlyagocskk szmnak nvelsvel
- fertzsveszly cskkentse vladkleszvs ltal
Poszturlis drnezs eltt
- mindkt tdfl meghallgatsa: a pangs s a vladkok okozta elzrds
mrtknek felmrse
- vrgz ellenrzs a hipoxia mrtknek megllaptsra
70

- poszturlis drnezs javallata mellkas rntgen segtsgvel


- ellenjavallatok ellenrzse: koponyari nyomsfokozds, csigolyatrsek
- az utols tkezsi idpont leellenrzse a td aspirci megelzse vgett:
tkezst kvet kt rn bell nem vgznk poszturlis drnezst
- a beteg tjkoztatsa az eljrs menetrl, annak fontossgrl s
egyttmkdst krni a maximlis hatkonysg rdekben.
Szksges eszkzk
- prna, takar
- trlkendk a kirlt vladk trlsre
- aspircihoz szksges eszkzk
- vesetl
- sztetoszk
Technika
- kzmoss
- a beteget az els pozciba helyezzk
- a beteget 10-20 percig ebben a pozciban tartjuk: tolerancijnak
fggvnyben
- monitorizljuk a lgzst, szvfrekvencit s a pulzoximetrit
- krjk, hogy khgjn
- ha elgtelenl khg: aspirljuk
- a beteget knyelmes, nyugalmi pozciba helyezzk s vrunk amg felkszl
a kvetkez testtartsra
- a beteget a kvetkez testhelyzetbe fektetjk, khgtetjk, aspirljuk s gy
tovbb minden testhelyzetben megismteljk (A-I)
- a beteget flig l helyzetbe segtjk (semi-Fowler)
Az elvgzett manver bevezetse a beteg ksr lapjba.

71

Szvdmnyek
- a beteg cianotikus (lils-kkes) lesz, dyspnos, esetleg aritmis, fellpnek a
hipoxia jelei: manver abbahagysa s oxignterpia
- hnys: a beteget oldalhelyzetbe fektetjk, hogy a gyomortartalom
kirljn s a lgti aspircit megelzzk
- nem rl vladk: nykoldk s hrgtgtk alkalmazsa s megfelel
hidratls
- haemoptoe (vrkps): okozhatja fertzs,
oxignterpia s ha szksges, intubljuk a beteget

TBC,

tddaganat:

Lgzs kinetoterpia
Alkalmazunk poszturlis drnezst kiegszt mdszereket: tapotls,
vibromasszzs, amelyek segtik a vladk a kis lgutakbl a nagy lgutakba val
haladst, ahonnan khgssel vagy aspirci segtsgvel kirlnek.
A tapotzshoz keznket kupa alakban tartva nyomst gyakorolunk az adott mellkasi
rsznek megfelel terletre.

25. bra: Kztarts tapotlshoz

72

A vibromasszzst kt keznket egymsra tve, kilgzsben vgezzk. Kezeinket a


mellkasfalra az rinteni kvnt tdrsznek megfelel terletre helyezve vibrl
mozgsokat vgznk kilgzs kzben. gy nvelve az intrapulmonris nyomst
segtjk a vladkok rlst.
A kinetoterpia alkalmazsa hasznos bsges (>30ml/nap) tdvladkkal jr
krkpekben: hrgtguls, atelektzia, ciszts fibrzis.
Ellenjavallatok
- ha nem tudjuk mobilizlni a beteget
- magas koponyari nyoms
- gyomor-reflux
- akut miokardilis infarktus
- szemszeti mttek
- vrzsek
- broncho-pulmonris fisztula
- mellkasi traumatizmus
- tdtlyog
- nagy erek sebszeti beavatkozsa
Alkalmazsa eltt figyelembe vesszk a poszturlis drnezsnl is emltett
tnyezket.
Szksges eszkzk
- prna, takar
- trlkendk a kirlt vladk trlshez
- aspircihoz szksges eszkzk
- vesetl
- sztetoszkp
- vkony trlkz
Technika
- kzmoss
73

- a beteget a poszturlis drnezshez szksges els pozciba helyezzk


- knyelmet biztostunk neki
- mellkast vkony trlkzvel takarjuk
- monitorizljuk a lgzst, szvfrekvencit, pulzoximetrit
- 2-3 percig tapotljuk a beteget a poszturlis drnezsnek megfelel
tdszegmens terletn
- kezeinket vibromasszzshoz a drenlt tdszegmensre tesszk
- krjk a beteget, hogy kis frekvencival, orrn be s szjn ki llegezzen
- a vibromasszzst a kilgzs teljes ideje alatt vgezzk
- a vibrcikat t lgzsen keresztl ismteljk
- krjk a beteget, hogy khgjn
- ha elgtelenl khg, aspirljuk
- a beteget nyugalmi pozciba helyezzk s vrunk, mg felkszl a kvetkez
testhelyzetre
- a beteget j pozciba segtjk s elismteljk a lpseket amg minden
pozcival nem vgznk (A-tl I-ig)
- a pcienst flig l helyzetbe segtjk (semi-Fowler)
Az elvgzett manverek (poszturlis drnezs s kinetoterpia) bevezetse a beteg
ksr lapjba.
Szvdmnyek
- a mellkas brnek pirosodsa a mellkasfal srlsei miatt
- a beteg cianotikus lesz, dyspnos vagy aritmis, az oxignhiny jeleivel:
manverek megszaktsa, oxignterpia
- hnys: a beteget oldalhelyzetbe fektetjk, hogy a gyomortartalom
kirljn s az aspircit megelzzk
- ha a pciens nem rt vladkot: nykoldk s hrgtgtk alkalmazsa, a
beteg helyes hidratlsa
- haemoptoe (vrkps): okozhatja fertzs,
oxignterpia s ha szksges, intubci
74

TBC,

tddaganat:

A poszturlis drnezs s kinetoterpia elvgzse utn a beteg llapott


sszehasonltjuk a terpia eltti llapotval s feljegyezzk a paramtereket a
ksr lapjba.
2.5.11. A bronchoszkpia asszisztlsa
A bronchoszkpia egy optikai eszkz lgutakba val helyezst jelenti, egyes
tdbntalmak diagnosztizlsa s kezelse rdekben. A bronchoszkp lehet
merev vagy rugalmas. Mivel a merev bronchoszkp legtbb esetben a pciens
intublst vonja maga utn, npszersge az elmlt vekben jelentsen cskkent,
az j bronchoszkpok ltalban rugalmasak. Ugyanakkor, mivel szles utat kpez, a
merev bronchoszkpok hasznlata elnyben rszestett lgti idegen testek
eltvoltsra s a masszv vrzsek csillaptsra illetve haemoptzia esetn.
Ugyancsak elnysebb bronchoszkpon keresztl trtn ventillci biztostsra.
A rugalmas bronchoszkp knnyen irnythat, egy magas teljestmny optikai
eszkzzel van elltva s rugalmassgnak ksznheten a fels tdszegmensek
vizualizcijt is lehetv teszi. A pciens knnyebben viseli, llegeztetse pedig
kln, nem a bronchoszkp lumenn keresztl trtnik.
Javallatai
- tdbiopszia
- kpetminta vtel
- tracheobronchilis vladk leszvsa
- a hosszas intubci okozta lgcs srlsek diagnosztizlsa
- a haemoptoe forrsnak lokalizlsa
- a haemoptoe ellenrzse
- idegentestek eltvoltsa
- nehz intubci segtse
- intubcis kanl lokalizcijnak ellenrzse
- szelektv intubcihoz
Klns figyelembevtelek
Ajnlott, hogy intublt betegek esetben a kanl tmrje 8 mm-nl nagyobb
legyen.
75

Intublt betegeknl szksges egy specilis T darab, mely lehetv teszi a pciens
bronchoszkpival egyidej llegeztetst.
Nem ajnlott a PEEP hasznlata bronchoszkpia ideje alatt, mert nveli a
barotrauma veszlyt.
Bronchoszkpia ideje alatt a pcienst 100%-os oxignnel llegeztetjk.
Transzbronchilis szvetminta vtelt csak mechanikusan ventillt pciensnl
vgznk, mert nveli a pneumothorax kialakulsnak veszlyt.
Szksges eszkzk
- szvmonitor kszlk, pulzoximter, vrnyomsmr
- llegeztetgp
- Ruben ballon s arc maszk
- oxignforrs
- bronchoszkp
- fnyforrs a bronchoszkphoz
- elszv rendszer
- eszkz citolgiai mintavtelhez
- helyi rzstelent
- vzoldkony kenfolyadk
- szjgyr
- T darab
- vdmaszk
- vdszemveg
- gumikesztyk
- steril fiziolgis, vagy antibiotikumos oldat bronchilis mosshoz
- mintavtelhez szksges gyjtedny
- ha a beteg nincs endotrachelisan intublva, az sszes intubcihoz
szksges eszkz
76

Az eljrs eltt a beteget tjkoztatnunk kell a manver menetrl, annak


szereprl s elksztjk az jralesztshez szksges eszkzket. Premedikljuk
a beteget 0,51 mg atropinnal s nyugtatjuk 23 mg midazolammal. Ha a pciens
mechanikusan ventillt, izomrelaxnsokat is adhatunk a bronchoszkpia segtsre.
A beteget monitorizljuk: elektrokardiogramm, pulzoximetria, vrnyoms,
kapnogrfia ha intublva van.
Technika
- kzmoss
- vdkeszty, maszk s szemveg hasznlata
- szksg esetn orotrachelis intubci
- 100%-os oxignnel val llegeztets, PEEP cskkentse
- T darab csatlakoztatsa az intubcis kanlhz s szksg esetn a beteg
kzi llegeztetse Ruben ballonnal
- a garat s gge helyi rzstelentse ha szksges
- a bronchoszkp disztlis vgnek skostsa
- a bronchoszkp behelyezsnek segtse, az elszv csatlakoztatsa,
mossban val segts fiziolgis vagy antibiotikumos oldattal az orvos
krse szerint s biolgiai mintk vtele
- a T darab s bronchoszkp eltvoltsnak segtse
- a beteg llegeztet gpre val visszacsatolsa az orvos ltal vgzett
belltsokra
- szksg esetn mellkasrntgen ksztse
- a beteg tovbbi monitorizlsa
- a biolgiai prbk laboratriumba kldse
A beteg ksr lapjba bejegyezzk a vgzett manvereket, valamint a
bronchoszkpia eltti- illetve utni llapott.
Szvdmnyek
- szvfrekvencia emelkeds s deszaturci: a manver lelltsa s a beteg
llegeztetse
77

- vrnyoms cskkens, szvfrekvencia cskkens, mly kma lgzs lellssal


(a beteg tlzott szedlsa) pozitv inotrop szerek hasznlata s mechanikus
ventillci
- a beteg deszaturldsa, sejtes alaplgzs cskkense, esetleg br alatti
emphysema (pneumothorax) srgssgi mellkas punkci elvgzse vagy
pleurosztmia.
- lz (lgti fellfertzs): antibiotikum kezels, kpet bakteriolgiai
vizsglata
- szvfrekvencia cskkens (tlzott vaglis reflex): atropin 1 mg intravnsan
blusban
- haemopto lgutakbl szrmaz vrzssel helyi epinefrin (adrenalin)
alkalmazsa 1:20.000 hgtsban vagy ballonnal elltott katter hasznlata
haemosztzis szablyozsra

2.6. A kritikus tdbeteg gondozsa


Ahhoz, hogy a gondolatmenet helyes s pontos legyen, a gondozst vgz
szemlynek szksges rendelkeznie: mechanikus ventillci alapismereteivel, td
compliance, lgzsi trfogatok, gzcserk, O2 s CO2 szllts s lgzs szablyozs
fiziolgiai ismeretekkel.
Hogy felismerjen egyes tneteket s specifikus jeleket: centrlis s perifris
cianzis, frekvencia, amplitd s a lgzs formja, a mellkas lgzs kzbeni
mozgsa, br alatti emphysema stb.
Hogy ki tudjon rtkelni egy vrgz analzist valamint a llegeztetgp lltshoz
szksges technikai ismeretek (oximter, kapnogrf, mestersges llegeztetsi
mdok).
A legfontosabb technikk, amelyeket ismernie kell:
78

az intubcis s tracheosztmis kanl, valamint pleurlis drn gondozsa


oxign adagols
mellkas fizioterpia
aeroszol adagols
endotrachelis intubci
kardio-respiratrikus jraleszts techniki

2.6.1. A ventillt beteg gondozsa


A legfontosabb gondozsi (nursing) diagnzisok, amelyek azonosthatk ezen
betegeknl:
Lgzsi elgtelensg a lgutak rszbeni vagy teljes elzrdsa ltal.
Azonosts
- mellkas hallgatzs 2 rnknt
- a kanl permeabilitsnak s helyzetnek ellenrzse, szksg esetn
repozcionls
- aspirci a kanln (100-120 Hgmm alatti nyomsnl)
- hiperoxigenizci 100%-os oxignnel (4-5 befjs) enyhe hiperinflcival
Szksges
- a llegeztetgp prstjnak ellenrzse, ennek hmrsklete
- a pciens hidratltsgi llapotnak felmrse a viszkzus vladk
kpzdsnek megelzse vgett
- soldattal trtn tmoss ennek eltvoltsra
Szksges ugyanakkor a belgzsi nyoms dinamikai monitorizlsa, ennek hirtelen
nvekedse lgt elzrdsra utal. A mellkas fizioterpia (tapotzs) s a testhelyzet
gyakori vltoztatsa gyszintn fontosak.
Gzcsere zavar ltal ltrejtt lgzsi elgtelensg (60-70 Hgmm PaO2-t kell
fenntartani minimlis oxign koncentrcival s egy a normlishoz minl kzelebbi
PaCO2 s pH rtkeket).
Azonosts
- sav-bzis egyensly meghatrozs, a llegeztetsi md megvltoztatsa
utn EAB 10-30 percre.
- EAB monitorizls az elvons teljes ideje alatt
- a pciens gyban vgzett, ventillcit segt pozcionlsa s lgzsi
erfeszts cskkentse
- hipoxia s hiperkapnia jeleinek szrevtele

79

A llegeztetgp meghibsodsa vagy intubcis kanl elzrds - azonnali


beavatkozst ignyl technikai komplikcik:
- riasztsok azonostsa s a fellp funkcionlis hibk meghatrozsa
- lland jelleggel a ventillt beteg mellett legyen egy kzi ballon
- a csrendszer psgnek ellenrzse, esetleges gptl val
sztkapcsoldsa, elzrdsa vagy meghajlsa
- az intubcis kanl ballonjban lev nyoms ellenrzse
- Guedel pipa vagy egyb eszkz szjregbe helyezse, amely
megakadlyozza az intubcis kanl harapst. Ez klsleg (ragasztcskkal)
van rgztve, majd ezt kvetve meghallgatjuk mindkt tdfelet hogy
leellenrzzk a kanl helyzett, vagy kpalkot eljrssal, valamint a kanl
mlysgnek lejegyzse addig a mlysgig amg be volt vezetve
- a beteg s a csrendszer pozcionlsa gy trtnik, hogy megelzzk az
vletlen sztkapcsoldsukat vagy annak a lehetsgt, hogy a beteg sajt
magnak eltvoltsa az intubcis kanlt
Cskkent tplltsgi llapot
Azonosts
- rtkelse amennyiben
meghatrozsn alapszik

lehetsges

beteg

testslynak

napi

- idnknti a biolgiai markerek s tplltsg meghatrozsa (klinikai s


paraklinikai meghatrozsok)
Szksges: egy megfelel kalriads s minsgi tplltsgi llapot biztostsa
enterlis ton vagy teljes parenterlis tpllssal (a tlzott sznhidrt bevitel
nvelheti a PaCO2-t).
Mechanikai ventillci miatti verblis kommunikci nehzsg (magnl lev,
ventillt betegnl, klnsen tracheosztmis kanln).
Szksges
- a pciens felvilgostsa minden kivitelezsre kerl eljrsrl
- alternatv kommunikcis mdszerek (fej mozgatsa igen s nem
vlaszokra, papr s ceruza, stb.)
- a kanl eltvoltsa utni hang visszanyersre vonatkoz flelem okozta
szorongs megelzse
80

- elvons ideje alatt vgig a beteg folyamatos kvetse


Hall-vagy betegsgtl val flelem okozta szorongs
Szksges
- csaldtagok pszichoterpis eljrsokba val bevonsa
- orvosi javallat esetn szedls
- jellegzetes, intenzv terpis pszichzis korai felismerse
Egyb, gondozssal kapcsolatos feladatok elltsa
A ventillci okozta diszkomfort rzs enyhthet az gy feji rsznek emelsvel,
ha ez a pozci nem ellenjavallt a pciens szmra, kt rnknt helyzetvltoztats,
a csrendszer megfelel pozcionlsa, a ventillcis hozam s trigger segtse a
beteg lgzsi erfesztsnek cskkentsre a lgzsek kezdemnyezse cljbl
s szksg esetn fjdalomcsillaptk adsa.
Komplikcik mechanikus ventillci ideje alatt
A mechanikus llegeztets vagy endotrachelis tubussal kapcsolatos
szvdmnyek szksgess teszik a barotrauma tneteinek azonostst s a
ballonban lev nyoms kt rnknti ellenrzst (20 Hgmm-t nem szabad
meghaladnia).
Egyes ventillcihoz kapcsold szvrendszeri szvdmnyek az letfunkcik
kvetsvel azonosthatk (vrnyoms, szvfrekvencia), PAPs, PCWP s perfzik
adagolsa, valamint a PEEP rtknek minden egyes vltoztatsakor a paramterek
jrartkelse.
Ventillcival kapcsolatos fertzses szvdmnyek megelzhetk a kpet
sznnek, mennyisgnek, llagnak s szagnak vizsglatval minden aspircinl,
szksg esetn kpetminta vtel bakteriolgiai vizsglatra, aspirlsnl az aszepszis
szablyainak betartsa s a llegeztetgp csrendszernek 24-72 rnknti
cserlse.
Nem megengedett a csrendszerben a kicsapdott vz felgylemlse.
Ugyancsak szksges a tkletes szjtisztasg fenntartsa s a fertzs jeleinek
korai azonostsa.
Egyes emsztrendszeri komplikcik megjelense esetn (fekly, stressz vrzs)
szksges savcskkentk s antihisztaminikumok adsa orvosi javallatra, a beteg
81

szedlsa szksg esetn, a gyomorszekrci monitorizlsa, abdominlis


disztenzi, a blmozgsok s a szklet jellege, valamint hemoglobin, haematokrit
rtkek.
Hidro-elektrolitikus zavarban fellp szvdmnyek esetn szksges a
vzhztarts kvetse (bevitel/veszts), testsly, td compliance, ionogram s a
turgor (br rugalmassg) vltozs vagy dmk megjelensnek azonostsa.
2.6.2. ARDS-ben (Adult Respiratory Distress Syndrome) szenved beteg gondozsa
Gzcsere zavar
Azonosts
- a lgzsi distressz tneteinek megjelense (tahikardia, agitci, cianzis,
izzads). Mindezrt kvetni kell a lgzmozgsokat (amplitud, szimmetria),
a vzhztartst s vrgzokat a PaO2 s PaCO2 azonostshoz kell
ellenrizni, valamint a lgzsfunkci Hemodinamikai paramtereit (PAP,
PCWP)
- ritmuszavarok megjelense az elektrokardiogrammon, orvosi javallatra
hrgtgtk, diuretikumok, szteroidok, antibiotikumok, vralvadsgtlk,
ntrium bikarbont adagolsa, ezen gygyszerek hatsainak kvetse a
mechanikus ventillci felgyelsvel egytt s ismtelt td
rntgenvizsglatok vgzse egsztik ki a beteg respiratrikus rtkelst
Vladktermels nvekeds s cilliris motilits cskkens miatt feltelt lgutak.
Szksgesek
- aspirci endotrachelis kanln keresztl
- poszturlis drnezs s lgz torna
- 2 rnknt helyzetvltoztats
- az endo-trachelis kanl ballon nyoms kvetse
- bronchoszkpihoz szksges eszkzk elksztse, ha szksges
Nem kardiogn eredet td dma megjelense hiperhidratci, vagy vns
visszatrs cskkens ltal (PEEP).
Szksgesek
- testsly mrs naponta
82

- ha van r md, kiegyenslyozott vzhztarts szablyozs (bevitel/veszts)


- szv dekompenzci jeleinek azonostsa (tahikardia, arterilis hipotenzi,
oliguria, PCO2 cskkens)
- a folyadkterhels jeleinek azonostsa (dmk, centrlis vns nyoms
nvekeds, td tnetek).
A shock s ventillcis perfzis egyenslyzavar okozta hipoxmia miatt fellp
alacsony vrnyoms.
Szksges
- Hemodinamikai sttusz kvetse (vrnyoms, kzponti s perifris
szvfrekvencia)
- vgtagok megfigyelse (szn s hmrsklet)
- mentlis llapot 2 rnknti felmrse
- EKG monitorizls
- Emsztrendszeri tnetek kvetse: blmozgs, hnyinger, hnys,
meteorizmus
- rnknti vizeletrts kvetse
- vrgzak meghatrozsa
- vazoaktv szerek hasznlatnak ideje alatt a fbb paramterek kvetse
Gzcsere zavar, vladk felszaporods vagy lz miatt fellp elgtelen lgzs
Szksges
- a beteget emelt fejjel pozcionlni a lgzs segtse cljbl
- ismtelt rntgenvizsglatok
- oxignptls
- a szaturci meghatrozsra oximetris monitorizlsok, a lgzs
mdjnak, frekvencijnak s mlysgnek minstse
- ha szksges, tracheo-bronchilis aspirci, szedls s fjdalomcsillapts
- kommunikci alternatv mdszerekkel val ltrehozsa

83

Szorongsos zavarok, hallflelem vagy az lland fogyatkossg megjelense


Szksges
- nyitott prbeszd csaldtagokkal vagy az egszsggyi szemlyzettel
- a betegben meglv erforrsok hasznostsa bizonyos szksgletek
teljestsre
- vallsi httr biztostsa mindenki sajt hite szerint

84

3. SZV RRENDSZERI DISZFUNKCIVAL RENDELKEZ BETEG


3.1. Hemodinamikai monitorizls
Tdt s szvet rint patolgia nlkli egyneknl, amelyeket nem akut vagy
krnikus tnyezk okoznak, az ltalnos Hemodinamikai paramterek
monitorizlsa hasznlatos: vrnyoms, szvfrekvencia, napi vizeletmennyisg (a
perifris keringst mutatja), testhmrsklet s egyes esetekben a centrlis vns
nyomst is.
A kritikus llapotban lev betegeknl, valamint azoknl a betegeknl akiknl
sebszeti beavatkozsra lesz szksg s egy meglv krnikus betegsge van, a fent
emltett paramterek monitorizlsa nem elegend, tovbbi, bonyolultabb
kivizsglsokra van szksg, amelyek informcit nyjtanak a szveti oxign
elltsrl s a kerings llapotrl.
3.1.1. Klinikai megfigyels
Az ltalnos klinikai megfigyels mellett (a br szne, hmrsklete, dmk, lgzs
szm, stb.) a szv-rrendszeri tneteket is meg kell figyelni:
Artris pulzus (karotis)
Pulsus parvus: kis amplitdj nvekv hullm, amely a cskkent vrmennyisg
miatt jn ltre (hypovolemia, bal kamra elgtelensg, aorta vagy mitrlis billenty
szklet)
Pulsus tardus: lassan nvekv hullm (aorta billenty szklet)
Pulsus altus: hiperkinetikus keringsben, aortikus visszafolysnl s szmottev
rtguls esetben
Pulsus bisferiens: a szisztols zrej utn jelentkezik aortikus regurgitcinl s
hipertrofis kardiomioptiban.
Pulsus alternans- szablyos vltozs a pulzushullm amplitdjban (slyos
balkamra elgtelensgben).
Pulsus paradoxus: a szisztols vrnyoms szmotteven lecskken <10 Hgmm.
(perikardilis tampondban, obstruktv tdbetegsgben)

85

A jugulris vna pulzlsa


A jugulris vnk kitgulsa jobb szvfl elgtelensgben, konstriktv
perikarditiszben, perikardilis tampondban s a vena cava superior elzrdsnl
figyelhet meg. Normlis esetben a centrlis vns nyoms cskken belgzskor,
de konstriktv perikarditisz esetben nhet is (Kussmaul jel).
A szvcscslks vltozsa: (normlis esetben az V. bordakzben a medioclavicularis
vonalon helyezkedik el)

Ers szvcscslks: bal kamra hipertrfiban fordul el


Oldalra s le toldott szvcscslks: bal kamra tguls
Szisztol eltti szvcscslks: magasnyoms, aorta billenty szklet,
hipertrfis kardiomioptia
Ktszeres szvcscslks: hipertrfis kardiomioptiban
lland pulzus a szegycsont bal als rszen: bal karma hipertrfia
Diszkinetikus szvcscslks, amely kifele cscsosodik, kamrai aneurizma
esetn, a diszkinetikus terlet miokardilis infarktus utn vagy
kardiomioptiban

3.1.2. Hemodinamikai monitorizls mdszerei


Feloszthatok invazv, nem invazv mdszerekre s olyanokra amelyeket ezek
segtsgvel szmolunk ki.
Jelenleg hasznlt nem invazv mdszerek: EKG, vrnyoms, vizeletmennyisg,
mellkasi bioimpedancia s Doppler echogrfia. Invazv mdszerek: vrnyoms
mrs, centrlis vns nyoms, a tdartriban lev nyoms a szvperctrfogat
kiszmolsval s egyb olyan rtkek meghatrozsa, amely a szveti
vrelltsrl/oxignelltsrl nyjt informcit.
3.1.2.1. EKG elemek

Az elektrokardiogram rgzti a szvizomrostok elektromos impulzusait a test


felsznn.
Elektrofiziolgiai elemek:
A normlis elektrokardiogram hullmok sorozata: P hullm (pitvari depolarizci),
QRS komplexum (kamrai depolarizci) s T hullm (kamrai repolarizci). A pitvari
T hullm (pitvari repolarizci) az EKG-n rejtve van a QRS komplexumon bell.
86

Hullm: az a szakasz amely a 0 vonaltl eltr (izoelektromos vonal)


Szakasz: kt hullm kztti tartomny
Intervallum: az EKG-n tallhat kt pont kztti idintervallum

2. Tblzat: EKG elemek


tlag
(sec)

Intervallum
(sec)

P hullm

0,10
alatt

P-R
szakasz*

0,18

0,12 0,2

QRS
komplexum

0,08

0,06 0,1

Q-T
szakasz*

0,40

0,26 0,45

S-T szakasz

0,32

Amplitd
(mm)

Elektrofiziolgia

3 alatt (0,3
mV)

Pitvari depolarizci
Pitvari depolarizci s
A-V csom vezets

10 16

Kamrai depolarizci
(az endokardiumtl az
epicardium fele)
Kamrai depolarizci
s repolarizci

Izo vagy 1-2

A kamrai depolarizci
cscsa

T hullm

Az R 1/3-a

Kamrai repolarizci
(az epikardiumtol az
endokardium fel)

U hullm

1 mm alatt

Kamrai postpotencil
(nem lland)

*a szvfrecvencitl fgg

Szles QRS komplexum, 0,12 szekundum fltt egy vezetsi hibt jelent vagy
az elektromos stimulusok eredete a His csom alatt van.

87

A QT szakasz fordtottan arnyos a szvfrekvencival, ezrt diagnosztikai


rteke a javtott QT szakasznak van (megkaphat a QT szakasz osztva a RR
szakasz gykvel) amely 0,47 szekundum alatt kell legyen.
A T hullm idtartama s erssge szmos tnyeztl fgg, mint pldul:
metabolikus (hipoxia, lz drogok), stimulusok (fajdalom, hiperventillci),
miokardilis hipertrfia, miokardilis ismia, abnormlis depolarizci.
Az U hullm leggyakrabban a V1 s V2 elvezetsekben lthat, megjelenik
szinusz bradikardiban, miokardilis ismiban, elektrolit zavarokban, a
szimpatikus idegrendszer stimulcijakor.

26. bra: Normlis EKG

Grafikus felvtel
A hasznlt papr a grafikus felvtelhez vzszintes s fggleges vonalakkal van
megjellve 1 mm-es tvolsgokra egymstl amelyre a papr forgsnak
leggyakrabban hasznlt sebessgnl (25 mm/sec) a kvetkez rtekei vannak:

fggleges vonal jelli az idt: kt fggleges vonal kztt (1 mm) = 0,04


sec.
vzszintes vonal jelli az irnyt (pozitv felfel, negatv lefel): 1 mm = 0,1 mV

Elvezetsek
Az elvezetsek azt a kt pont kztti tvolsgot fogjak mutatni ahova kt elektrda
lesz tve amely az EKG-t fogja felvenni.

88

Standard elvezetsek: standard derivcik rgztik a bal kzen (L), jobb kzen (R) s
bal lbon (F) elhelyezett elektrdok potenciljait. Standard elvezetsek: D1: L-R, D2:
F-R, D3: F-L
Unipolris vgtagi elvezetsek: aVR: jobb kz, aVL: bal kz, aVF: bal lb
Prekordilis elvezetsek: V1: a jobboldali 4-es intercostalis tr szternlis rszn. V2:
a bal oldali 4-es intercostalis tr szternlis fele. V3: a V2 s V4 kztti tvolsg
felnl. V4 az 5-s intercostalis tr medioclavicularis vonalban. V5: 5-s
intercostalis rsz anterior axilris vonalban. V6: 5-s intercostalis a kzps axilris
vonal. A kiterjesztett bal oldali prekordilis elvezetsek V7-V9 ritkbban vannak
hasznlva.
Szvfrekvencia
A normlis szvfrekvencia vltozik az letkorral, a normlis rtk 60-100/min. Gyors
meghatrozs (Dubin metdus): megfigyeljk, hogy melyik R hullm esik egybe egy
vastag vonallal s onnan szmolunk 300- 150- 100- 75- 60- 50, minden vastag
vonalra szmolunk egyet egszen addig amg metszi az els R hullmot.
Tengely
Balra tolt: DI QRS komplexum pozitv, DIII QRS komplexum negatv
Jobbra tolt: DI QRS komplexum negatv, DIII QRS komplexum pozitv
Intermediar: DI, DIII pozitv
Ritmuszavarok
A ritmuszavarok az elektromos impulzusok vezetsnek zavarai, klnbzkppen
osztlyozhatok: frekvencia, szrmazs, mechanizmus, a pitvari depolarizcival
val sszefggs stb.
Szupraventrikulris ritmuszavarok
Szinusz tahikardia: 100/perc fltti szvfrekvencia, a szinusz csombl, amely
progresszv nvekedst mutat, egyenl P hullmok, lland PR szakasz, szablyos
ritmus

Szinusz bradikardia: 60/perc alatti szvfrekvencia, egyforma P hullmok,


lland PR szakasz, szablyos ritmus
Szinusz aritmia: a P hullm s a PR szakasz normlis, pitvar kamrai vezets
1:1, a PR ciklusok vltozsa meghaladja a 0,12 msodpercet
89

Pitvari extraszisztol: korai P hullmok, eltr morfolgival a normlis P


hullmokhoz kpest, a PR szakasz eltr lehet (rvidebb vagy hosszabb a
normlishoz kpest), tvezethetek a pitvar kamrai csom polarizldsa
fggvnyben (kveti a QRS komplexum)
Junkcionlis extraszisztol: ektpikus P hullmok, amelyek megelzik,
egybeolvadnak vagy teljesen fggetlen a QRS komplexumtl, negatvak D II
s D III-ban
Szupraventrikulris tahikardia: szablyos ritmus, 120140/perc, klnbz
P hullmok, amelyek a QRS komplexum eltt vagy utn helyezkednek el, a
QRS komplexum 0,10 sec alatt van
Pitvari flutter: pitvari tahikardia, 240350/perc-es frekvencia, (az F
hullmoknak frszfog jelleg alakjuk van) lland, izoelektromos
intervallum nlkli s 150/perces kamrai ritmussal (az AV tvezets 2:1, 3:1,
4:1)
Pitvari fibrillci: a pitvari aktivits kaotikus 350600/perc, a P hullmok
hinyoznak, f hullmok vannak, amelyek szablytalanok (fleg D II, D II, V1)

Kamrai ritmuszavarok

Kamrai extraszisztolk: szles QRS komplexumok (0,16 sec fltt),


amelyeket kompenzl szakasz kvet, az ST s T ellenttes irnyak, mint a
QRS komplexumok, nem elzi meg ket P hullm
Kamrai tahikardia: a kamrai ritmus 120200/perc, szablyos. A QRS
komplexumok 0,12 sec felett, lland tengellyel, minimum 3 ts kveti
egymst, fellelhet egy AV eltrs (a pitvarok szinusz ritmusban vannak)
Torsade du point: egy kamrai tahikardia, 200250/perc fltti frekvencival,
amelynl az izoelektromos vonal krl polarits vltozs jn ltre. 1520
komplexum kveti egymst, a QT szakasz 0,50 sec fltt, V hullmok
jelennek meg, a QRS komplexumok nagyobbak s gyakoribbak lesznek a
krzis vgre
Kamrai flutter: 200-300/perc kztti frekvencia, szablyos ritmus, szles
szinuszos komplexumok, szablyosak, amelyek elklnthetv teszik az ST
szakasztl s a T hullmtl
Kamrai fibrillci: kaotikus ritmus, gyors sszehzdsokkal (150-400/perc),
szablytalanok, amelyektl nem lehet felismerni egyetlen hullmot sem.
Elfordul kamrai fibrillci nagy s kis hullmokkal. Vezetsi zavarok:
Szino-atrilis blokk:
90

o I fok: EKG diagnzis nlkl.


o II fok:
Mobitz I: a PP szakasz megrvidlse
Mobitz II: a PP szakasz megn, tbbszrse lesz a kezdeti PP
szakasznak
o III fok: Nehz EKG-val meghatrozni
Pitvar kamrai blokk:
o I fok: PR szakasz 0,20 ms fltti
o II fok: P hullm QRS komplexumok nlkl
o III fok: bradikardia (40/perc alatt), teljesen fggetlen aktivitsa a
pitvarnak s kamrnak
Szr blokkok:
o Jobb szr blokk: QRS komplexum, rSR tpus, V1, V2-ben, szles S
V5, V6-ban
o Bal szr blokk: szles R, deformlt (RR) V5, V6-ban szles S V1, V2ben, balra toldott tengely

Akut miokardilis infarktus

Transmurlis miokardilis infarktus: az egsz miokardiumot magba


foglalja.
Szubendokardilis miokardilis infarktus: ltalban csak az endokardium
alatti rszt foglalja magba, patolgis Q hullm nlkl, ST
szubdenivelldssal, s ismis tnetekkel (negatv T hullm)
o Kezdeti stdium (az els rkban): a T hullm hangslyozdik,
ltalban pozitv
o I. stdium (3-4 ra): ST szupradenivelci, esetleg konkv ST, az
ellenttes elvezetsekben az ST szakasz szubdenivellt
o Kzps stdium (2-3 nap): ST szupradenivelci, patolgis Q
hullm (0,04 ms fltt, >25% az R hullmbl amely nem vltozik
belgzskor), negatv T hullm, amely kihegyesedik
o II. stdium (4-6 nap): ST szubdenivelci, levgott R hullm,
patolgis Q hullm, negatv T hullm
o III. stdium (7-10 nap): patolgis Q hullm az ST s R hullm
normlis

Elhelyezs: attl fgg, hogy melyik elvezetsekben jelenik meg a patolgis Q


hullm s az ST szupradenivelci.
91

Ells oldals: DI, aVL, V5 + V6


Antero apiklis: DI, DII, V4 - V5, aVL
Antero szeptlis: V1 V3
Oldals: DI, aVL, V4 V8
Als: DII, DIII, aVF
Hts: D3, V1 V2

3.1.2.2. A centrlis vns nyoms monitorizlsa

A centrlis vns nyoms az egyik leggyakrabban figyelt paramter, mert indirekt


mdon nyjt informcit a beteg volmijrl. Szigoran anatmiai vonatkozsban
a centrlis vns nyoms egyenl a vena cava superiorban a pitvari jonkcinl mrt
nyomassl. Normlis esetben, vzszintes helyzetben ugyanolyan nyoms van a jobb
pitvarban, vena cava superiorban s vena cava inferiorban a rekeszizom fltt.
A CVP mrshez szksges egy centrlis vna katterezse, amely felhasznlhat
mg:

A nehezen hozzfrhet perifrival rendelkez, vagy sokkos betegek


folyadkptlsra
Folyadkok, parenterlis tpanyagok s gygyszerek adagolsra
Szv pacemaker beltetsre
Vese tisztt technikkhoz (dialzis, hemofiltrls)
A leveg eltvoltsra az idegsebszetben l helyzetben mttt
betegeknl vagy gazemblia esetn
Gyakori vrvtel, laboratriumi prbkra
Vrvtel, autotranszfzi esetn
A td artriba helyezhet katter esetn
Sznes folyadkok befecskendezse a szv perctrfogat mrsre stb.

Javallat

92

Sokkos betegeknl (hemorgis, anafilaxis stb.)


Slyos balesetek
Nagy vrvesztesggel jr sebszi beavatkozsok
Egyb: hipovolmia (blelzrds, aszcitesz stb.), veseelgtelensg, magas
vrnyoms, ideggygyszati betegek

A technika a kvetkez elvekre alapszik

A vna centrlisnak szmt, ha a vena cava superiorban helyezkedik el a


vge, vagy a vena cava inferior mellkasi szakaszban
Az FDA standardjai szerint a centrlis vnt a pitvartl lentebb kell
elhelyezni, hogy ne tudjon elmozdulni a pitvarban (egy bels jugulris
vnba vagy szubklavikulris vnba elhelyezett katter 1-2 cm-t tud
elmozdulni a test mozgsval, mg egy knykhajlatban lev vns katter
5-10 cm-t tud elmozdulni a kar hajltsval)

A centrlis katter hrom klnbz technikval helyezhet el: Seldinger, tvel


vagy kanln keresztl.
A CVP mrse vagy egy szimpla izotnis oldattal tlttt manomterrel trtnik,
vagy egy nyoms rzkelvel. Ez utbbi sokkal hasznosabb, tbb informcit nyjt
a jobb pitvarban mrt nyomsgrbe kirajzolsval.
A CVP leolvassa a 0 pont meghatrozsval kezddik, amely a jobb pitvarnak felel
meg. A leggyakrabban hasznlt anatmis pont a kzps-axilaris vonal, a IV.
bordakzti rsben. Azrt fontos ez a referencia vonal, mert kis eltrsek a
magassgban nagy hibkat eredmnyeznek a leolvassnl. A normlis CVP 3-15
Hgmm kztt vltozik.
A CVP a llegeztetssel vltozik, ugyanis a mellkasi nyomsklnbsgek nagyon
hamar taddnak a perikardiumon keresztl a pitvar vkony falra illetve a vena
cava superior falra. Spontn lgzsnl, belgzskor a CVP negatv rtkre cskken,
az intrapleuralis nyoms miatt.
PEEP-el val llegeztetsnl, khgskor s a Valsalva manverkor n a CVP.
Nem ltezik egyrtelm ellenjavallat a centrlis katter behelyezsre. Mgis szem
eltt kell tartani bizonyos helyzeteket, amelyek nvelik a vrzses szvdmnyek
kialakulst: koaguloptia, trombocitopnia, antikoagulns vagy trombtikus
kezels.
3.1.2.3. A vrnyoms invazv s nem invazv monitorizlsa

A vrnyoms, mivelhogy knnyen meghatrozhat, a legfontosabb monitorizlsi


paramter, ami annak tulajdonthat, hogy sok informcit szolgltat a beteg
keringsi rendszerrl s a szveti vrelltsrl.

93

A nem invazv mdszerekkel val vrnyomsmrs, fknt stabil betegeknl


elegend (mtt eltt, mtt alatt, szv rrendszeri rizik faktorok nlkl stb.). A
lnyege a vrben lev ramlsvltozs szlelse. Ha egy vgtagon (fels, als)
elhelyezett vrnyomsmr mandzsetta nagyobb nyomassl, van felfjva, mint a
szisztols vrnyoms, a mandzsetttl disztlisan lev vrramls megsznik, a
vrr elszortsa miatt. Ha a nyomst rendre cskkentjk, specifikus vltozsok
figyelhetek meg a vrramlsban, attl a perctl kezdve, hogy a vr jra szabadon
folyik az rben (szisztols nyoms) s addig amg jra akadly nlkl kering a vr
(diasztols nyoms).
Nem invazv eljrsok

Palpatorikus: kivlasztunk egy perifris artrit (pl. a radilis) tapintjuk a


pulzust s a vrnyomsmr mandzsettt addig pumpljuk, amg a pulzus
eltnik, majd lassan leengedjk 2 3 Hgmm-enkent. A vrnyomst a pulzus
megjelensekor olvassuk le. A hibja hogy ltalban kisebb diasztols
rtket mer.
Auszkultatrikus: (Krotkoff hangok) Egy teret sszenyomunk egy
mandzsetta segtsgvel (amit egy manomteren kvetnk) s egy
sztetoszkpot helyeznk el disztlisan ettl, amelyen hallgatjuk a vr
turbulens ramlst. (Korotkoff zrej). Az els zrej a szisztols
vrnyomsnak felel meg, a zrej eltnse a diasztols nyomsnak felel meg.
A magas vrnyomsban szenved egyneknl megjelenik a hallgatzsi
lyuk (a TAS s a TAD kztt nem hallunk zrejeket).
Oszcillometris: A mandzsetta ltal mrt nyomshullmok elektromos jell
vannak talaktva egy traduktor ltal, gy egy elektromos kszlkben egy
mikroprocesszor elemzi az elektromos jeleket. A kszlk meghatrozza a
PAS s PAD s tlagot szmol (PAM).

PAM (tlag vrnyoms) = (PAS + 2x PAD)/3


Alulrtkelsre hajlamos 7-8,5 Hgmm-el. Lteznek olyan kszlkek, amelyek
kiegszt mikroprocesszora azonostani tudja a zavar tnyezkbl add
kilengseket (lgzsi mozgs, a mandzsettn kvli nyoms, kamrai extraszisztol
stb.)

94

Ultrahangos mdszerek (doppler effektus)

A mandzsetta leereszkeds alatt egy ultrahang nyalbot irnyt (4-8 MHz) a


vrerek fel, amelyet egy transzduktor rzkel s a mechanikus hullmokat
elektromos jell alaktja, elektronikusan feldolgozva. A mdszer csak a TAS
rtket mutatja ki, amely tlslyos s sokkos betegeknl hasznos. A
modernebb kszlket mrik gy a TAS-t mint a TAB-ot.
Tonometriai mdszerek: a vrnyomst tsrl tsre hatrozza meg, azltal
hogy egy tr fltti terletre egy rzkelt (transzduktort) helyeznk. A
nyomsgrbe lland feljegyzse az invazv monitorozs grbhez hasonlt.
Pletizmogrfiai mdszer: A vrramls variciit rzkeli, az ujjban lev
szvetsrsg vltozsval. Az ujjra szerelhet kszlk egy fnykibocsjt
didat tartalmaz s egy fotoelektromos sejtet, amely rzkeli a pulzussal
szinkronvltoz mennyisget. A keletkezett elektromos jel a vrramls
vltozsait mutatja. A vrnyoms tsrl tsre kimutatott, amely az invazv
monitorizlssal hasonlthat ssze.

Invazv mdszer (direkt mdszer)


Javallat

Slyos elvltozsok, amelyek lland vrnyomsmrst/monitorizlst


ignyelnek
Olyan esetekben, amikor a vrnyoms nagy keretek kztt mozog, vagy
olyan anesztzis technika, amelyek alacsonyabb vrnyomssal jrnak.
Megtallhat szvsebszetben az irnytott alacsony vrnyomsnl,
intracranialis mtteknl, nagy ereken vgzett sebszeti beavatkozsokkor.
Olyan helyzetek, amikor ismtelt vranalzist kell venni

Az artrik kivlasztsa s technikk: annak rdekben, hogy a katterezs


megfelel legyen, az artria:

Elg nagy kell legyen ahhoz, hogy a vrnyoms mrhet legyen anlkl,
hogy elzrdna/trombotizldna
Legyen megfelel kollaterlis keringse az esetleges elzrds esetben
Ne legyen kitve bakterilis fertzs veszlynek

A kvetkez artrik katterezhetek: radilis, femurlis, brachilis, axilris,


ulnris, pedilis s tibilis posterior, temporalis superficialis. A radilis artrit
katterezik a leggyakrabban, ugyanis felsznesen helyezkedik el s megfelel
95

kollaterlis keringessl rendelkezik. A punkci eltt ktelez az Allen teszt elvgzs.


A femurlis artrinak a lumene nagy, a legknnyebben lokalizlhat s
punkcionlhat srgssgben. A leszll aorta nagyon jl hozzfrhet ha
intraaortikus ballon pumpa elhelyezsre van szksg. A mellkasi aorta mtteknl
ktelez.
Ngy technikt alkalmazhatunk az aorta katterezsre

Direkt mdszer: Abban az esetben amikor az artria lumenbe direkt


helyezzk a kattert (a punkcinl 30 fokon tartjuk a kattert, amikor
bertnk az aorta lumenbe 10 fokon haladunk tovbb)
Egy irnytval elltott katterezs (Seldinger mdszer): az aorta
megszrsa utn egy mandrnt helyeznk be. Kivesszk a tt s a mandrn
segtsgvel behelyezzk a kattert
Transfixins technika: tszrjuk a tvel s a katterrel az artria hts falt,
visszahzzuk a tt s lassan visszahzzuk a kattert is addig, amg pulzl
vr jelenik meg rajta, ekkor az ellenttes irnyba nyomjuk
Sebszi mdszer: sebszileg feldertjk az artrit, egy kis metszst ejtnk
az artria faln amelyen keresztl bevezetjk a kattert.

A kperny a vrnyomshullmot brzolja, abban az esetben ha a rendszer nem


tartalmaz buborkot, trombusokat s a vezets nincs megtrdve. A vrnyoms
norml rteki: TAS 100-1400 Hgmm s TAD 60-80 Hgmm.

27. bra: Az arterilis nyomshullm

A nyomsrzkel lehet egyhasznlatos vagy jrahasznlhat. Az jrahasznlhat


rzkelk esetben, steril dom-ot kell hasznlni, amely az rzkelre csatolhat.
A j vezets rdekben pr csepp vizet csepegtetnk a dom hrtyjra az
rzkelre val helyezs eltt.

96

Az invazv monitorizlsi vonal sszeszerelse


Szksges

Nyomsrzkel
rzkel rgzt
Egyszer hasznlatos dom (ha jrahasznlhat rzkelt hasznlunk)
Mandzsetta a perfzihoz
Vns vonal a heparinos soldathoz (500 UI heparin/ 500 ml soldatban)
Hrmas eloszt
Hosszabbt cs
Kperny az invazv nyoms monitorozshoz

Mdszer

Elksztjk az rzkelt, (ha jrahasznosthat, cseppentnk pr csepp


vizet a dom membrnjra mieltt az rzkelhz csatoljuk)
Lergztjk az rzkelt a jobb pitvar szintjen egy llvnyra (8 cm-re az gy
fltt vagy a mellkas fels 1/3 s az als 2/3 tallkozsnl)
Az rzkelt a kpernyhz csatoljuk
Az elosztn keresztl a heparinos soldatot az rzkelhz csatlakoztatjuk
A nyomsmandzsettt a perfzis zacskra helyezzk s 150 Hgmm-ig
felfjjuk
Csatlakoztatjuk a nyoms vezet vonalat
Csatlakoztatunk egy msodik elosztt, vigyzni kell arra, hogy ne maradjon
leveg a rendszerben
A nyomsvezet vonalat az artris katterhez csatlakoztatjuk
tmossuk az egsz rendszert heparinos soldattal
Elzrjuk a beteg fel s kinyitjuk az atmoszfra fel
Kalibrljuk az rzkelt s meghatrozzuk a 0 pozcit
Bezrjuk az elosztt az atmoszfra fele s kinyitjuk az intraarterilis katter
fele
Idkznknt, rnknt tmossuk az egsz rendszert heparinos soldattal
Az egsz rendszert 48 72 rnknt ki kell cserlni

A vrnyoms nem invazv mrse


Sok tnyez befolysolja a pontossgt a nem invazv vrnyomsmrsnek, mint
pldul a mdszer helyessge s a mandzsetta mrete. Sok vrnyomsmr
97

mandzsetta ltezik, leggyakrabban hasznlhatak a felnttek esetben a 30 cm-es


tmrjek. A mandzsetta kzvetlenl az artria fltt kell legyen, amelyen a
vrnyomst mrjk (leggyakrabban a brachilis artria).

28. bra: A mandzsetta elhelyezse a karon

Fontos: ha nem vlasztunk egy megfelel mandzsettt, hibs rtket kaphatunk, a


vgtag, amelyen a mrst vgezzk a szvvel egy irnyban kell legyen ahhoz, hogy
helyes rtket kapjunk. Kerlni kell az automata kszlkek hasznlatt ill altat
gzak jelenltben. A vrnyomst manulisan vagy egy automata berendezssel
mrhetjk
A kzi mrs mdszere

98

Leellenrizzk hogy a vrnyomsmr mkdik s hogy a manomter


mutatja a nulln van, leellenrizzk a higany szintjt
Feltesszk a mandzsettt a karra
A felkart a szv magassgba helyezzk

A sztetoszkpot az artria brachilisra helyezzk, kzvetlenl a mandzsetta


al
Kt ujjal a perifris pulzust kitapintjuk, az artria radilis szintjen
Felfjjuk a mandzsettt a perifris pulzus eltnsig
Fokozatosan engedjk le mikzben hallgatjuk az artria brachialis pulzlst
sztetoszkppal
A szisztols vrnyomsrtk az els ts vagy azon pillanat, amikor jra
rezzk a radilis artria pulzlst
A diasztols vrnyomsrtk az, amikor eltnik a brachialis artria pulzlsa

Figyelem!: nagyon kell vigyzni a higanyos vrnyomsmrkre hogy ne fjjuk fel tl


nagy rtkre, ugyanis kijuthat a higany. A higany egy toxikus anyag, mrgezs
esetn knvirggal semlegesthet.
Az automata mrs mdszere

Leellenrizzk, hogy a berendezs be van kapcsolva


Kivlasztjuk a megfelel mret mandzsettt (a felfjhat rsz a kar
vastagsgnak a 40%-a kell legyen)
Leengedjk a mandzsettt
Feltesszk a mandzsettt a karra
A kart a szvvel egy irnyba helyezzk
Elindtjuk a vrnyomsmr berendezst, automata mrsre lltjuk
Leellenrizzk hogy a kimutatott eredmnyek megegyeznek a beteg
llapotval

A vrnyomsmr berendezs elemei

Intravaszkularis katter: a hasznlt katterek vkonyak, 20 G, vagy kisebb


A kapcsolrendszer: nyoms rzkel cs, eloszt s lland mossi
berendezs
Nyomsrzkel, amelyek manapsg ellenllak, szilikon membrnbl ll,
egyszer hasznlatosak. A 0 pont meghatrozsa a legfontosabb gyakorlati
pont.
Az rtelmez s a felvev berendezsek komputerizlva vannak, begyjtik
s feljegyzik az sszes nyomsinformcit, elemzi a szisztols vrnyoms
szmbeli rtkt, a diasztols rtket s tlagot szmol. Minden kezels

99

megkezdse eltt figyelni kell arra, hogy az egsz rendszer jl legyen


kalibrlva.
3.1.2.4. A pulmonris artria katterezse

A td artriban lev nyomst a Swan-Ganz katter segtsgvel mrhetjk meg.


A katter lersa: a 7 F s 110 cm, 4 vagy 5 lumennel rendelkez Swan-Ganz katter,
a leggyakrabban hasznlt katter.
Az 5 lumen:

A disztlisan elhelyezked lumen, a katter hegyben az intrapulmonris


nyomsrl gyjt informcit
A 2. lumen a kis ballon felfjsra hasznlhat 1.5 ml levegvel. A felfjt
ballon a katter irnytsra hasznlatos a karma fel, vrramlssal,
megelzi az az endokardium irritcijt az elrehalads pillanatban s
ltrehozza a katter elzrdst a td artria egyik gban annak
rdekben, hogy a zrt pulmonris nyomst megakadlyozzuk (Wedge
pressure POCP)
A 3. lumenben halad egy szl a termisztorhoz, amely egy hmrsklet
ingadozst mr rzkelvel van elltva (szvperctrfogat mrse a
termdillucis mdszerrel)
A 4. s 5. lumen a katter vgtl 20 illetve 30 cm-re van nyitva, a hideg
folyadk befecskendezsre, a jobb pitvarban lev nyomsmersre s
bizonyos folyadkok s gygyszerek adagolsra hasznlhat. Egyes
katterek rendelkeznek egy fibro-optikus csatornval, amely az SVO2 (a
vns vr oxign szaturcija) lland mrsre szolgl.

Mdszer

100

Kivlasztunk egy perifris vnt


Leellenrizzk a Swan-Ganz kattert (mindegyik lument tmossuk steril
heparinos fiziolgis soldattal, hozzcsatoljuk egy hrmas eloszthoz,
leellenrizzk a pcienst s a katter egsz hosszt)
Elksztjk a punkci helyet (zsrtalants, ferttlents, steril trl)
A katter behelyezshez egy centrlis vnra van szksg (bels jugulris
vna, szubklvia esetleg a knykhajlatban lev vna). A kattert a
Seldinger mdszerrel lassan behelyezzk 20 cm-ig (jugulris vagy szubklvia
esetben), majd 1,5 ml levegvel felfjjuk a kis ballont.

A katterrel lassan haladunk elre, EKG s a nyomshullm ellenrzs alatt.


A jobb kamrra jellegzetes grbe 30 40 cm-re figyelhet meg
(szubklavikulris punkci esetn) vagy 40 - 50 cm-re (jugulris punkci
esetn). Fontos, hogy a trikuszpidlis billentyn a katter felfjt ballonnal
menjen t. 10 cm-re a jobb kamrba val jutstl a katter a td
artriban tallhat.

A szisztols vrnyoms hirtelen megnvekedse jelzi, hogy a jobb kamrba


jutottunk, a diasztols vrnyoms hirtelen megnvekedse mutatja, hogy bertnk
td artriba. A katter akkor van a helyn, amikor a kis ballon felfjsa utn az
elzrt pulmonris kapillris nyomsra jellemz grbt ltjuk, illetve ha a ballon
leengedsekor a tdartrira jellemz grbe jelenik meg. A beavatkozs vgn
nagyon fontos egy mellkasi rntgen felvetl ksztse, a katter helynek
ellenrzsre s a lgmell kizrsa rdekben.
A katter karbantartsa s eltvoltsa
A tdartriban lev nyomst llandan mrjk. Az elzrt kapillris nyomst ritkn
vgezzk (lassan 0,2 ml-enknt), az rtket a kilgzs vgnl olvassuk le. Az tlag
elzrt kapillris nyoms kisebb vagy egyenl a tdartriban mrt diasztols
nyomssal. Ha diagnosztikai clbl volt behelyezve, a kattert minl hamarabb el
kell tvoltani. Fertzs esetn hemokultrt kell venni a katter eltvoltsa eltt.
Fbb paramterek, amelyek az artria pulmonris katterrel mrhetek a
kvetkez tblzatban vannak feltntetve.

3. Tblzat. AP katteren mrt paramterek


Hemodinamikai paramterek
Az alveolusban
nyomsa

lev

O2

Kplet
parcilis PAO2 = FiO2(PB - PH2O) - PaCO2 / RQ

A td kapillris O2 tartalma

CcO2 = (Hb x 116 x 1.39) + (0.0031 x


PAO2)

Artris O2 tartalom

CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.39) + (0.0031 x


PaO2)

101

A vns vr O2 tartalma

CvO2= (Hb x SvO2 x 1.39) + (0.0031 x


PvO2)

Arterio-venosus CO2 klnbsg

C(a - v)O2 = CaO2 CvO2

O2 szksglet

DO2 = CaO2 x szvperctrfogat x 10

O2 fogyaszts

Vo2 = C(a - v)O2 x szvperctrfogat x 10

O2 felhasznls

HasznosO2 = Vo2 / Do2

Intrapulmonris snt

Qsp / Qt = (CcO2 CaO2) / (CcO2 Cv2)

Szisztms vaszkulris rezisztencia

RVS = (TAM
szvperctrfogat

Pulmonris vaszkulris rezisztencia

RVP = (PMAP PCP x 80) /


szvperctrfogat

ts trfogat index

IB = tstrfogat / testfelszn

Szvperctrfogat index

IC = szvperctrfogat / testfelszn

PVC

80)

FiO2 = bellegzett O2 teltettsg


PB = barometris nyoms
PH2 = parcilis nyomsa a vzgzknek (47 Hgmm, 37 C-on)
PaCO2 = az artris CO2 parcilis nyomsa
Rq = lgzsi koefficiens (CO2 kpzs / O2 hasznlat)

3.1.2.5. A szvperctrfogat monitorozsa

A pulmonris katterrel val monitorozs nagyon fontos a kritikus beteg


patolgijban.

102

Szvperctrfogat (DC): az a vrmennyisg, amelyet a bal karma 1 perc alatt


kipumpl. VN = 4 8 l/ min-1. Ez a mutat informcit nyjt a szv llapotrl,
fknt a bal karma llapotrl, de informcit nyernk a szv kezelsre val
vlaszrl is.

A termodilucis mdszerben a vernl alacsonyabb hmrsklet 5 10 ml


izotnis oldatot (5% glkz) fecskendeznk a katterbe, amely a jobb
pitvarban helyezkedik el. A hidegebb oldat sszegyl a vrben s lehti azt.
A hmrskletvltozst rzkeli a tdben elhelyezett termisztor. A
szvperctrfogat ellenttes a hmrskleti vltozssal. Egy szmtgp lltja
el a hmrsklet/id grbket s szmolja ki az rtkeket. A mdszerben
fellphet hibk: rossz kalibrls, kevs folyadk befecskendezse, lass
befecskendezs, intrakardilis sntk stb.

A szvperctrfogat mg meghatrozhat a kvetkez eljrsokkal

Fick technika: a termodilucis techniknak egy vltozata, amikor a


tdkeringsbe bejutott O2 az a paramter, amelyet meghatrozunk. A
szvperctrfogat egyenl az O2 hasznlat osztva az arterio-vns O2
klnbsggel, megszorozva 100-zal.
A sznez anyag dilucijnak technikja: befecskendeznk egy adag
indocianin zld festket a jobb pitvarba vagy a pulmonris artriba. A
sznezanyag megjelense s koncentrcija a perifris artris
keringsben engedi meg a srsg kiszmtst idben, egy denszitomter
segtsgvel s egy dinamikus szvgrbt brzol.
Pletismografia, mellkasi bioimpedancival: A mellkasi pulzl ellenlls
(bioimpedancia) vltozsra pl, amely a karma rlsekor szlelhet. A
bioimpedancia vltozsai megegyeznek a szvperctrfogattal, amely az
tstrfogat s a kamrai ejekcis id meghatrozsval hatrozhat meg.
Az elnye az egyszersgben s a gyors meghatrozsban rejlik. Hiba az
elektrdk rossz felhelyezse miatt szokott elfordulni.
Doppler ultrahang: Nyelcsn keresztl, szupraarterilisan vagy
trachelisan. Lehetv teszi a vrkerings sebessgnek mrst s a
szvperctrfogat meghatrozst a kvetkez kplet alapjn: DC =
vrkerings sebessge x az aorta keresztmetszetnek terlete x
szvfrekvencia. A szvperctrfogat meghatrozsa prognosztikai,
diagnosztikai paramter s a kezels hatsossgnak bizonytka,
mivelhogy tlagon felli rtkek rhetek el az infarktus utni els 12
rban. A normlis szvperctrfogat normosztnis betegnl fekv
helyzetben 0,11 perc/kg s az IC > 4,5 l/min/m2 +/- 20%, azoknl a
betegeknek akik mtten estek t. A szvperctrfogat >/= 15%-os vltozsai
103

104

szignifiknsnak vannak nyilvntva. Az extrm mrsek esetben 200%-os


hibaarny kvetkezhet be, a mdszer tpustl fggen.
Elektronikus transztoraklis bioimpedancia: a pulzl kerings rezisztencia
vltozst mri egy szvritmus alatt (szisztol, diasztol). 4-szer 2 kls
elektrd hasznlhat, egy magas frekvencij de alacsony amplitdj ram
kivltsra (olyan mint egy apnoe monitor). A felhelyezett elektrdok egy
elektromos jelet tovbbtanak a mellkasra, a legjobban vezet terlet
irnyba (a vrrel tele aorta). A kszlk mri a bazlis impedancit az
elektromos jellel szemben. Ez egyenes arnyban ll az aortban lev
keringessl. Az impedancia vltozsai a VB-nek felelnek meg s lehetv
teszi ennek a kiszmtst. A szvperctrfogat kiszmthat s VB s FE-bol.
A hiba forrsai a hasznlatakor: az elektrdk helytelen felhelyezse, az
intratoraklis folyadk mennyisge s a hematokrit vltozsai. Az
elektromos berendezseket befolysolhatja. Az egyetlen ellenjavallat a
szeptikus sokk. Amiatt, hogy nem invazv s knnyen felszerelhet, az els
vlasztand szvperctrfogat meghatrozsi mdszer srgssgben.
NICO: a szvperctrfogat meghatrozsa a lgzsi gazok elemzsvel, az
alapja a Fick trvny, amely a CO2-re van alkalmazva (parcilis intermitens
jrabellegzs). A kulcsa ennek a monitorozsi mdnak a NICO szenzor. A
szelep lecsuksakor a bellegzett mennyisg rvidre van zrva s a normlis
lgzs vissza van lltva. Minden 3 percben rgzt egy alapciklust, amelyet
reinhalcis s stabilizl peridusok kvetnek. A DC kiszmolsa a CO2
kirtsnek vltozsn alapszik s ez az etCO2 nvekedse s a bellegzett
leveg eredmnye. Ezek a vltozk a vrkeringssel sszefggnek, amely az
intrapulmonris gzcserben vesz rszt. A snt frakci becslt rtke a
Nunn fle tblzatok alapjn hatrozhat meg: az SpO2 rtekbl, Hgb, FiO2
s PaO2 rtkbl. Azrt hogy a nyert rtkek rvnyesek legyenek, a
beteget kontrollltan kell llegeztetni (IPPV), innen a kszlk hasznossga
a mtben.
A szvperctrfogat meghatrozsa a pulzus kontr alapjn, a kerings
pontostsra utal, a pulzushullmot hasznlva a szisztms kerings
modelljre, a hullmot perifrisan rgztik (a radilis, a femurlis). AVC-t
mrnk a pulzushullm szisztols rsze eltt (a diasztol vgtl az ejekci
vgig) s egy egyedlll kalibrlsi tnyezt (kompliance, rezisztencia,
egyedlll vaszkulris impedancia).

A meghatrozsok finomtsa termodilucis technikval: transzpulmonris


diluci (PiCCo) vagy a ltiumklorid dilucioja (PULSECO/LiDCO). Egy varinsa
ennek a hemodinamikai modellnek (Finometer) az artria brachilis pulzus
vltozs bevonsa a vrnyomsbl, amelyet az ujjak szintjen mrnk s az
aorta vrkeringsnek meghatrozsa a vrnyomsessbl (3 elem
modell).

3.2. A szvrrendszeren vgzett technikk s manverek


3.2.1. Vns hozzfrs felnttnl
3.2.1.1. Perifris vns hozzfrs

A perifris vns hozzfrs egy vna katterezsbl ll, bizonyos folyadkok s


gygyszerek adagolsa illetve vranalzisek levtele rdekben. Leggyakrabban a
fels vgtag vnait katterezzk, utna a kls jugulrist s az als vgtag vnait.
Ajnlott egy szortkts elhelyezse a karon, illetve a kz elszortsa, hogy a
perifris vnk jobban felteljenek. A punkcira ltalban vns branlket
hasznlunk, ritkbban pillangkat.
Mdszer

Leferttlentjk a brfelletet
A vnt 15 20 fokos szgben szrjuk meg, addig amg megjelenik a vr a
branl vgn
Lergztjk a tt s a flexibilis kanlt teljes hosszban behelyezzk
Kihzzuk a tt
A perfzis rendszerhez csatlakoztatjuk s lergztjk ragasztszalaggal

Egyes szerzk ajnljak hogy a vna megszrsakor egy fecskend legyen


csatlakoztatva a thz, hogy aspircival leellenrizhessk a t helyes pozcijt.
3.2.1.2. Centrlis vns hozzfrs

Egy centrlis katter behelyezse a jobb pitvarba vagy a vena cavaba (superior vagy
inferior)
r hozzfrhetsg:
Javallat

a centrlis vns nyoms monitorozsa


105

hossz tv vns hozzfrhetsg biztostsa


hiperton, hiptn vagy a perifris ereket irritl hats folyadkok
hemodialzis
perifris vonal hinya
tdartria katter (Swan-Ganz)
tmeneti szvritmusszablyz

Ellenjavallat
Nem ltezik abszolt ellenjavallat a centrlis vns katter behelyezsnek.
Kerljk azokat a vns katter helyeket, ahol nehezen tudunk hemosztzist
biztostani (subclavia), olyan betegeknl, ahol vralvadsi problmk vannak. Egy
msik ellenjavallat a vgrehajt tapasztalatlansga, megfelel felgyelet nlkl.
Hozzfrhetsg

subclavia
bels jugulris
kls jugulris
femurlis
bazilica
cephalica
brachilis
axilris
safena
kls iliaca
cava inferior

A kattereknek fontos tulajdonsguk, hogy a vr nem szabad knnyen megalvadjon


bennk. Ez a rvid, lgy, kis lumen kattereknl vehet szre. A sok lumen
kattereknl minden lumenben egy minimlis hozamot kell biztostani, hogy
megakadlyozzuk a baktriumok elszaporodst a katter belsejben. Bizonytott
az 50-70%-os glkz vagy a nem hgtott heparin bakteriosztatikus hatsa.
Katterfajtk

106

egy lumen, tbb lumen katterek, beptett rntgenrnyk (radioopac)


szllal, vagy nlkle
hemodialzis katterek

tdartris katterek (Swan-Ganz)


intraarterilis katterek
katterek bralatti vezetssel (a katter proximlis vgtl 10-12 cm-re a
br alatt vezetjk a kattert, a jobb rgzts s a fertzsek elkerlse miatt)
- a hossz ideig tart perfzis kezelsekkor

29. bra: Centrlis vns katter

Technika
A leggyakrabban hasznlt katterezsi mdszer a Seldinger mdszer:
- az eret egy 16 - 18G vastagsg tvel megszrjuk, amelyen keresztl az rbe
vezetnk egy flexibilis, fm drtot (guide)
- a tt teljesen visszahzzuk
- a drt brrel val rintkezsi helyen kis metszst ejtnk a brn
- behelyezzk a tgtt
- kis krkrs mozdulatokkal behelyezzk az rbe a kanlt a kvnt
hosszssgig
- a kattert a brhz rgztjk nem felszvd szllal
Ktelez a steril keszty hasznlata, s a sterilitsi, illetve aszepszis betartsa, a brt
megfelel mdon le kell ferttlenteni, a terletet egy steril lappal le kell takarni s
107

kerlni kell minden olyan mozdulatot, amellyel veszlybe sodorhatnnk a sterilitst.


A beavatkozs eltt a beteget jl hidratlni kell, illetve Trendelenburg pozciba
tesszk a gzemblia elkerlse rdekben. Magnl lev betegnl ktelez a helyi
rzstelents egy vkony, 24-25 G-es tvel, rtegrl rtegre, a szrs irnyba.
Egy legalbb 4 cm-es tre van szksg, hogy be tudjuk tjolni vele a vnt, amelyiket
meg akarjuk szrni. Egyes szerzk a kis t helyben hagyst ajnljak, azrt hogy
tjkoztasson a vna elhelyezkedsrl, a msik tvel val szrskor.
A csomagban lev tt egy 5 ml-es fecskendhz csatlakoztatjuk, amely 2 ml
fiziolgis soldatot, vagy 1%-os lidocaint tartalmaz, a gzemblia elkerlse miatt.
A subclavia vna katterezse
Gyakrabban a jobb oldali vnt katterezzk, mert a jobb oldalon a pleura dm
lentebb helyezkedik el, a vna egyenesen a vena cava superiorba mlik, ductus
toracicus bal oldalon van. Az infraclavicularis s supraclavicularis megkzeltst
hasznljuk.
Infraclavicularis megkzelts
A beteg hton fekszik, a kezei szorosan a test mellett. A szrs felli keze tenyrrel
felfele nz, a feje hiperextenziban s az ellen oldali vll fel van fordtva. Egy
segtsg a punkci felli kart kaudlis irnyba hzza. Egy fiziolgis soldattal tlttt
fecskendvel szrunk, a clavicula als peremnl, az els egyharmad s a kzps
egyharmad tallkozsnl, egy 30 fokos szgben a brhz kpest. Amikor a t
hegye bejutott a kulcscsont al, jra pozcionljuk a tt, 15 fokos szgben haladunk
tovbb, az ellen oldani vllat megclozva. Lassan haladunk elre a tvel, amg vns
vrt nem szvunk a fecskendvel, kicsatlakoztatjuk a fecskendt, behelyezzk a fm
drtot, majd a tgtt s a vns kanlt.
Supraclavicularis megkzelts
A jugulris vna s a subclavia jonkciojt punkcionljuk meg. A beteg hton fekszik,
a feje hiperextensioban, ellen oldalra fordtva. A szrs helye 1 cm-re van a
kulcscsont mgtt s 1 cm-re oldalra helyezkedik el a sternocleidomastiodeus
izomtl. Az ellen oldani mellbimb fele irnytjuk a tt szrskor, a vzszintes
irnyhoz kpest 10 fokos szgben. Lassan haladunk elre, egszen addig amg vert
nem szvunk a fecskendbe (kb. 2-3 cm a brtl).

108

30. bra: Subclavia vna punkci helye

A jugulris vna katterezse

Kzps megkzelts: a legjobban kedvelt megkzelts mert kikerlhet a


pleuralis dm s a karotis artria. A beteg hton fekszik, a feje
hiperextensioban, az ellen oldalra fordtva. A m. sternocleidomastoideus kt
szra alkotta hromszgben szrunk, az az oldali mellbimb fele irnytva a
tt, 30-45 fokos szgben. Lassan haladunk elre amg vns vrt szvunk a
fecskendbe (kb 3-4 cm-re a brtl).

31. bra: Jugulris vna punkci helye


109

Hts megkzelts: a beteg hton fekszik, feje hiperextensioban, az ellen


oldalra fordtva. A szrst a m. sternocleidomastoideus mgtt ejtjk meg,
a t hegyt az ellen oldali mellbimb fele irnytjuk.
Anterior megkzelts: a beteg hton fekszik, feje hiperextensioban, ellen
oldalra fordtva. A szrst a m. sternocleidomastoideus-tl anterior ejtjk
meg, a t hegye az az oldali hnalj fele mutat.

A femurlis vna katterezse


A beteg hton fekszik lbai kinyjtva. Kitapintjuk a femurlis artrit az inghinlis
ligamentum alatt 2 cm-re. A punkcit a femurlis artritl 1 cm-e medilisan ejtjk
meg, a t hegyt a kldk fele irnytjuk, egy 30 fokos szgben. Lassan haladunk
elre amg vns vrt nem szvunk a fecskendbe.
A hosszsg, amelyre a katter be van helyezve az fgg a punkci helytl s a
beteg konformcijtl.
Fontos a betegek monitorozsa (EKG, vrnyoms, pulzus, SpO2) a manver alatt. Ha
az EKG-n kamrai extraszisztolk jelennek meg, ez azt jelenti hogy a katter disztlis
vge a jobb kamrig rt. Ebben az esetben 8-10 cm-t vissza kell hzni a kattert.
A katter behelyezse utn, rgztjk a kattert a brhz s sterilen bektzzk.
Lejegyezzk a katter tpust, kalibert s hogy hny cm-re van rgztve a szrs
helytl. A ktst naponta kell cserlni, figyelve hogy hny cm-en van a katter.
A katter helyt gy tudjuk leellenrizni, hogy egy nyoms rzkelhz
csatlakoztatjuk, s megnzzk hogy megjelenik a jobb pitvarra jellemz
nyomsgrbe. Egy nem tudomnyos mdszer a perfzi kinyitsa a beteg fele s a
beteg szintje al helyezse, abban az esetben ha a perfzis csvn visszafolyik a
vr akkor vnban van a katter. Ugyanakkor egy bizonyos hozama kell legyen a
perfzinak s a centrlis vns nyoms mrhet kell legyen.
A jugulris vagy a subclavia vna katterezse utn ktelez a tdfelvtel
ksztse, az esetleges pneumothorax vagy haemothorax kizrsa rdekben.

110

4. Tblzat: A centrlis vnk behelyezsnek hossza


Megkzelts

Hossz (cm)

Jobb supraclavicularis

10-12

Bal supraclavicularis

16- 18

Jobb infraclavicularis

8- 10

Bal infraclavicularis

14- 16

Jobb jugulris

12- 14

Bal jugulris

18- 20

Femurlis

35- 55

Brachilis

25- 35

Cephalica

35- 45

Bazilica

35- 45

Jobb kls jugulris

12- 15

Bal kls jugulris

18- 21

Jobb axilris

15- 20

Bal axilris

25- 30

Szvdmnyek

Artria punkci: ha a vr pulzl s nyomssal jn ki a tbl a fecskend


eltvoltsa utn. Eltvoltjuk a tt s nyomktst alkalmazunk
hemosztzis cljbl (az a subclavia esetn kevsb - szksg esetn
pleurosztmt helyeznk be).

A pleura dm punkcija pneumothoraxal (nagyon gyorsan fullaszt


pneumothorax tud kialakulni fleg mestersgesen llegeztetett
betegeknl). Srgssgi pleurosztmt tesznk, esetleg pleura punkcit
vgznk.

Gzemblia, hipovolmis, tachipnos betegeknl


111

Fertzsek, endokarditisz

A limfs utak megszrsa

A katter elzrdsa, trombemblia

A katter vletlenszer kihzsa

Idegsrlsek (brachilis plexus, n. femurlis)

Az irnyt drt vagy katter emblia

Egy vna g katterezse

Artris katterezs

A vna katterezsnek lehetetlensge

Helyi hematmk

Vrzs

Jobb kamra vagy tdartria katterezse

Trachea punkci

3.2.2. Vns vonal gyerekeknl s jszltteknl


A behelyezsnek kt oka van:
- a vranalzisekhez szksges prbk levtele
- egy vns vonal fenntartsa a gygyszerek s folyadkok adagolsa rdekben
3.2.2.1. A vr levtele

Kapillris punkci (a talp oldals-kls rsze) nem ad helyes eredmnyt ha a


vrgz analzisekre kell, mert arterio-vns vr
Knykhajlatban lev vna punkcija: nehz elkapni jszltteknl
A kls jugulris vna punkcija: nagyon kellemetlen a beteg szmra
A femurlis artria vagy vna punkcija (a legbiztosabb technika)
Perifris artria punkci (radilis vagy brachilis)
Sebszileg kipreparlt vna
3.2.2.2. Egy vns vonal behelyezse

Punkci helyek:

112

Skalp vna

A knykhajlatban lev vna (a kart rgzteni kell)

A kz vagy a lb perifris vni

Kldk vna (egszen 5- 7 napos korig)

Centrlis vna (bels jugulris vna, hts megkzeltssel, subclavia,


femurlis, axilris) ugyangy tesszk mint a felntteknl
A csontvel punkcija (ltalban srgssgeknl, mert nagyon traumatikus
manver)
Sebszileg kipreparlt vna
Srgssgi esetekben a gygyszerek adhatok az intubcis kanln
keresztl is (2 ml fiziolgis soldatban ktszer feloldjuk)

32. bra: Skalp vna (pillang)

A csontvel punkcit a tibia medialis feln ejtjk meg, 2-3 cm-re a tibilis
tuberozits alatt, egy specilis csont punkcira hasznlhat 18 G nagysg tvel. A
szrst a csontra merlegesen ejtjk meg, a br, a szubkutisz s a periostum
rzstelentse utn (ha a beteg ignyli). Behelyezzk a vezet tt 1 cm-re a tibia
diafizisebe, egszen addig amg vrt nem szvunk a fecskendbe, utna pedig egy
vns vonalra ktjk. Fontos betartani az aszepszis s antiszepszis szablyait.
Mostanban csak jralesztskor hasznljuk, amikor nincs lehetsg ms vns
vonalat tenni.

113

33. Csontvel punkci t

34. bra: Csontvel punkci

3.2.3. Artris katterezs s punkci


Javallat

Artris vrvtelre, a sav-bzis egyensly es a vr gzak meghatrozsra

A vrnyoms lland monitorozsa

Gyakori vrvtel

Angiogrfia

Terpis clbl trtn embolizci

Relatv ellenjavallatok

114

Az rintett terleten lev sebszi beavatkozs


Antikoagulns kezels
Koaguloptik

A br fertzse az rintett terleten


Elrehaladott arterioszklerzis
Elzrdott kollaterlis kerings

Az artris punkci technikja


Egy egyszer vrvtelhez egy 2 ml-es fecskendre van szksg, egy 22-24 G-es
tvel, amelyet elre tmosunk 1 ml heparinos fiziolgis soldattal (1000 U/ml).
Fontos a teljes heparinos oldat eltvoltsa a fecskendbl, mert a fecskendben
maradt heparin befolysolhatja a PO2, PCO2 rtkeket. 0,4 ml heparin egy 2 ml-es
fecskendben 16%-al cskkenti a PCO2-t. A PO2 rtke enyhn n a heparin
jelenltben. A pH is vltozik (tvesen cskkent rtk), ha nagy koncentrcij
heparint hasznlunk (25.000 Um/l).

Kitapintjuk az artrit, leggyakrabban a radilis artrit, a tenyr felfele


mutat, enyhe retroflexioban
Leferttlentjk
rzstelentjk a terletet egy vkony 24-25 G-es tvel, adrenalin nlkl,
vigyzva arra hogy ne fecskendezznk tl nagy mennyisg rzstelentt,
hogy ne vesztsk el a pulzust
Kitapintjuk kt ujjal a pulzust, a mutat s kzps ujjal, kesztyt hasznlunk
Megszrjuk az artrit a kt ujj kztt, a tt 15-20 fokon tartjuk a brhz
kpest (a femurlis artrinl 30-35 fokban)
Lassan haladunk elre, egszen addig amg artris vrt nem aspirlunk a
fecskendbe. ltalban a fecskend megtelik egyedl vrrel, az artriban
lev nyoms miatt, innen is tudhatjuk hogy az artriban vagyunk
3 ml vrt vesznk le, utna kihzzuk a tt s 5 percen keresztl nyomst
gyakorolunk az artrira, hemosztzis rdekben. Ha a beteg antikoagullva
van, vagy vrzkenysgben szenved akkor a hemosztzis 15 percig kell
tartson.

115

35.

Arterilis katter

Leggyakrabban a radilis s femurlis artrit punkcionljuk meg.

A radilis artrit a csuklhajlattl 2-3 cm-re szrjuk meg, azon a helyen ahol
a pulzust rezzk
A femurlis artrit 2 ujjnyira a ligamentum inghinlis alatt szrjuk meg.

Vigyzni kell arra hogy a fecskend ne tartalmazzon leveg buborkot, mert


megvltoztatja a PO2 rtket. A vizsglatot a vrvtel utn maximum 20 perccel
vgezzk el, hogy ne vltozzon meg a PCO2 (n) s a pH (cskken). Ajnlott a vrt 4
C-on tartani.
Perkutn artris katterezs
Az artrit egy kanl segtsgvel katterezzk (a vnshoz hasonl, de kisebb
tmrvel, s ltalban nem annyira rugalmas) vagy Seldinger mdszerrel, specilis
felszerelsekkel (lsd vns katterezs Seldinger mdszerrel).
Leggyakrabban katterezett arterilis:
-

radilis artria
femurlis artria
brachilis artria
dorsalis pedis artria

A radilis artria katterezse hasonl a punkcihoz, csak artris kanlt


hasznlunk hozz. Amikor a vr megjelenik a kanl vgn, lergztjk a tt s
bentebb nyomjuk a kattert.

116

Lehet hasznlni a Jones fle ktszeres szrs mdszert, amely abbl ll, hogy
punkcionljuk az artria mindkt falt, s mikzben hzzuk visszafele a tt, amikor
megjelenik a vr a katter proximlis vgn, lergztjk a tt s bentebb nyomjuk a
kanlt. Egyes szerzk gy tartjk, hogy kisebb erek katterezsre jobb ez a
mdszer.
A kanl behelyezse utn teljesen visszahzzuk a tt, hozz csatlakoztatjuk a kanlt
a nyoms mer rendszerhez, majd a brhz rgztjk kt szl segtsgvel, hogy
elkerljk a kanl vletlenszer kihzst.
Az artris katterek 14-18 napig tarthatak, utna meg kell vltoztatni a helyket
(8- 10 nap utn elvghatjuk a szlakat, amivel a brhz rgztettk, fleg ha 4-0, 50 monofilamentum, nem felszvd szlat hasznltunk).
Fontos az Allen teszt elvgzse minden esetben a radilis artria katterezse eltt.
Allen teszt

Megkrjk hogy a beteg szortsa klbe a kezt


sszenyomjuk a kz mindkt artrijt, a radilist s az ulnrist is
A beteg sztnyitja a kezt, s a tenyr elfehredst fogja szlelni
Felengedjk az ulnris artrit, s a tenyr jrasznezdst vesszk szre
Abban az esetben ha a tenyr nem sznezdik jra, a radilis punkcit nem
vgezhetjk el s az Allen teszt negatv lesz

36. bra (A, B): Allen teszt

117

A femurlis artria punkcija hasonl a radilis artria punkcijhoz, de nagyobb a


fertzs veszly az inghinlis rgi specilis higiniai krlmnyei miatt.
Az artris katterezs egy rutin beavatkozs kell legyen az intenzv osztlyon, a
kritikus betegek monitorozsnl, mind a hemodinamikai monitorozs
szempontjbl, mind a vrgz analzisek, mind a sav- bzis egyensly kvetesnek
rdekben.
Szvdmnyek

A kz kifehredik vagy cianotikus lesz a punkci utn: a kerings romlsa


miatt, krni kell egy rsebszeti konzliumot
Vrzs vagy hematoma a punkci helyn: kompresszi s hemosztzis
A vrgzak eltrse s a beteg klinikai llapota kztti klnbsg: helytelen
szllts vagy vrvtel, meg kell ismtelni a vrvtelt, egy msik artria
punkcijval
Allergis reakci a ferttlent szerre (jd): 3-5 mg/ttkg hidrocortison
hemissuccinatot adunk, helyi hideg borogats, gyulladscskkentk

3.2.4. Az r vonalak fenntartsa


A katterek a brn, szubkutiszon keresztl vannak egy nagy tmrj vrrbe
helyezve. A baktriumok vndorlsa a brfelsznrl a vrramba, a katter mentn,
kpviseli a leggyakoribb fertzsi mechanizmust.

118

A katter behelyezse eltt a brt leferttlentjk. A behelyezs utn


trtnik meg a br kolonizcija. Hogy megakadlyozzuk ezt a folyamatot,
a brt idnknt le kell ferttlenteni
A punkci helyt steril ktszerrel be kell ktzni, a ktst minden 48 rban
cserlni kell, ilyenkor le lehet ferttlenteni a br fellett. Nem ajnlott
tltsz ragtapaszok hasznlata, mert a br izzad alatta s n a fertzs
veszlye. Steril gzlapokat hasznlunk s sebtapaszokat.
A vns s artris katterek vr rgsdsnek elkerlse: ennek
rdekben heparinozni kell a kattert olyankor amikor nem hasznljuk.
- A heparinozst 1 ml heparinozott fiziolgis soldattal kell vgezni,
amelyet a katterbe helyeznk s utna egy steril dugt tesznk a
katter vgre.

- Amikor hasznlni szeretnnk, levesszk a dugt s kiszvjuk a soldatot,


megnzzk hogy tjrhat a katter. Ha nem jn vr a katteren, akkor
azt jelenti, hogy a katter eldugult s ki kell cserlni
- Nem szabad az eldugult katterek tmossa, hogy nehogy bemossuk a
vrrgket az rbe
A katterek ktzse

Megmossuk a keznket

Vizsgl kesztyt hzunk s maszkot tesznk

Levesszk a katterrl a rgi ktst

Leellenrizzk a punkci helyt, a katter mlysgt, a varratot s a


krnyez brterletet

Steril kesztyt hzunk

Leferttlentjk a punkci helyt steril gzlapra tlttt alkohollal, krkrs


mozdulatokkal, a punkci helytl kiindulva s tle tvolodva

Utna betadinos gzlappal ferttlentjk le a punkci helyt, ugyancsak


krkrs mozdulatokkal, a punkci helytl kifele

Betadinos kencst tesznk a punkci helyre

Steril gzlappal befedjk a kattert s a punkci helyt, majd sebtapasszal


leragasztjuk

3.2.5. Kls szvmasszzs


Egy magnl nem lv betegnl, akinl nem tapintjuk a pulzust a karotisznl,
elkezdjk a kls szvmasszzst. A mellkaskompressziokat egy kemny alapon
vgezzk.
A kls szvmasszzs technikija

A beteg mell trdelnk, kitapintjuk a szegycsont xiphoid cscst, 2 ujjunkat


kranilisan tesszk, majd a tenyernket a szegycsont kzepre helyezzk
Az egyik keznket a msikra tesszk, gy hogy a szegycsonttal csak a
tenyernk rintkezzen
Kinyjtjuk a knyknket s a beteg fle hajolunk, gy hogy a vllainkat
sszekt egyenes prhuzamos legyen a beteg testnek a hosszanti skjval
119

A mellkast 4-5 cm-re benyomjuk, majd hagyjuk hogy passzvan visszanyerje


eredeti alakjt, kzben a mellkason tartjuk a keznket. A
mellkaskompresszit 100/perc-es frekvencival kell vgezni. Annak
rdekben hogy egy lland frekvencit megtartsunk, hangosan
szmolhatunk. 30 mellkaskompresszi utn kvetkezik 2 befjs, ami
teljesen fggetlen attl hogy egyedl vagyunk vagy van valaki aki segtsen
az jralesztsnl.
Egyes szerzk azt ajnljak, hogy a mellkaskompresszik megszaktsa nlkl,
folyamatosan llegeztessk is a beteget, abban az esetben ha 2 ember vgzi
az jralesztst s a beteg intublva van. Nagyon fontos az jralesztsben
hasznlt gygyszerek adagolsa, mert csak mellkasi kompresszival, illetve
llegeztetssel nagyon ritkn sikeres.

37. bra: Mellkaskompresszik


120

38. bra: Mellkaskompresszi gyerekeknl

39. bra (A, B): Mellkaskompresszi jszltteknl

Gyerekeknl csak egy kzzel trtnik a mellkaskompresszi, a szternum kzepre


helyezett tenyernkkel nyomst gyakorolunk a mellkasra, hogy az 4 cm-re
sllyedjen be. A mellkaskompresszi-llegeztets arnya 15:2 abban az esetben, ha
121

gyerek jralesztsben kikpzett szemly vgzi. Ha a szemly nincs kikpezve


gyerek s jszltt jralesztsben, akkor alkalmazhatja a felntt smt.
jszltteknl a kls mellkaskompresszit kt ujjal vgezzk, amelyeket
merlegesen a szternumra helyeznk, az intermamelonris vonal alatt,
kzpvonalban, gy, hogy a mellkas 2-3 cm-re sllyedjen be. A mellkaskompresszi
llegeztets arnya 15:2. Az ajnlott frekvencia jszltteknl 100-120/ perc.
Kls mellkaskompresszi szvdmnyei

Borda s szternum trs


Td kontzi
Pneumothorax
Ritkbbak: miokardium kontzik, fknt a jobb kamra kontzija, jobb
kamrai elgtelensggel, hemoperikardium, gyomortguls s gyomor
szakads. Mj srls az esetek 2%-ban jelentkezett.
Regurgitci s aspircis tdgyullads

Egy helyesen vgzett kls szvmasszzsnl nem jelentkeznek ezek a


szvdmnyek. A ksi komplikcik: td dma, elektrolit zavarok, gyomorblrendszeri vrzsek, tdgyullads s a szvlells megismtldse. A hipoxis
enkefaloptia a leggyakoribb elhallozsi ok az jralesztett betegeknl.
Ms mdszerek a kls szvmasszzs elvgzsre

122

Abdominlis kompresszik: egy hasi kompresszit vgznk a mellkas


relaxcija utn, egy mellkaskompresszi utn. A tanulmnyok kimutattk,
hogy jobb eredmnyek rhetek el ezzel a mdszerrel, jobb utlagos
kimenetellel. Kt szemly szksges az elvgzshez s nehezen lehet a
rutin mdszerek kz bevezetni.
Aktv kompresszi - dekompresszi: egy olyan kszlk, amely segtsgvel
a mellkas relaxci kompresszi utn aktv lesz, hzza a mellkast a kszlk
segtsgvel. Nagyobb nyoms gradienst hoz ltre. Plusz energira van
szksge az jralesztnek. A tanulmnyok nem mutattak szmottev
vltozst, ami a betegek tllst illeti.
Krkrs mellkasi mellny: egy felfjhat krkrs mellny, amely lland
nyomst gyakorol a mellkasra, amely javtja a szisztms s koszorr
keringst.

3.2.6.Perikardilis punkci
A perikardialis punkci az a szvet dekompriml manver, amellyel eltvoltjuk a
perikardiumban lev folyadkot.
Javallat

Szvtampondban, nagyon gyakran trsul egy mellkasi penetrns srlssel


Ms okok: urmia, postperikardiotomis szindrma, malignus krkpek,
vrusos fertzsek (Coxsackie, Influenza), bakterilis, gombs vagy TBC
fertzsek, aorta disszekci, szvinfarktus, szv katterezs vagy pace-maker
beltets okozta komplikcik, mixdma, sugrzs utni vagy idiopthis

Diagnosztikai elemek

Mellkasi fjdalom, lgszomj, lz, pericardilis zrej, egy fent emltett


betegsg keretn bell
Radiolgiai elvltozsok: normlis szv vagy szv nagyobbods (water-flask)
EKG elvltozsok: szinusz tahikardia, mikrvolt, diffz S-T szegmentum
emelkeds, az S-T szegmentumtl eltr irny T hullm

Szksges felszerels: fm drttal elltott katter (14 G, 15 cm), fecskendk, steril


tk, 3-as eloszt, helyi rzstelent (5-os lidocain), EKG elektrdok, szike, steril
kesztyk s tertk, ferttlent szerek, varr felszerels, ragtapaszok.
Technika

A beteg l pozciban van, monitorozzuk, oxign maszkot tesznk az arcra


Kivlasztjuk a szrs helyt: Marfan pont (a bal bordav s a xiphoid
nylvny alkotta szg: 0,5 cm-re a xiphoid cscstl s 0,5-1 cm-re a bordav
alatt):
Leferttlentjk a terletet, izolljuk steril lapokkal, helyi rzstelentt
fecskendeznk be rtegrl-rtegre, s metszst ejtnk a brn a punkci
helyn
A tt a bal szternoklavikulris zlet fele irnytjuk, egy 45 fokos szgben a
sagitalis trtl. Lassan haladunk befele, folyamatosan fecskendeznk
rzstelentt s aspirljuk a fecskendt amg a t hegye el nem ri a
csontos mellkas hts szlt (1-2,5 cm-re mlyen a br felszntl).
Lecskkentjk a t s br ltal bezrt szget 15 fokra, amelynl a t ahogy
thaladt a csontos mellkason, a perikardium fele fog haladni). Lassan
haladunk elre, egszen addig, amg a fecskendbe folyadkot nem szvunk
123

(ltalban 6-7,5 cm-re a br felszntl). Abban az esetben ha vaglis reakci


kvetkezik a betegnek Atropint adunk. A t hegyvel vgzett EKG kimutatja
a QRS komplexumok megnvekedst a perikardium tszrsnak
pillanatban, vagy az ST szegmentum emelkedst, amelyet ST inverzi
kvet, vagy egy korai kamrai sszehzds kvetkezik be a szvizom
megszrsnl
A t hegyn keresztl, amely a perikardiumban helyezkedik el bevezethet
egy katter. Az elhelyezse utn a tt eltvoltjuk, a katter a helyn marad
s rgztjk, kb. 30 ml folyadkot (vrt) tvoltunk el, majd a kattert
lezrjuk. A perikardilis drnt 48-72 rig tarthatjuk
Echogrfiailag s rntgen alatt ellenrizni kell a katter helyt

A perikardilis drn hatsossga kimutathat:

Az intraperikardilis nyoms cskkensvel -3 s +3 Hgmm kztti rtkre

A jobb pitvari nyoms cskkense s a jobb s bal kamrban lev diasztols


nyoms klnvlsa

A szisztms vrnyoms megemelkedse

A szvperctrfogat nvekedse

A paradox pulzus cskkense

Szvdmnyek

124

A szvizom vagy ms szvreg megszrsa

Pneumothorax

Koszorr srls szvinfarktussal

Szvizom srls

Ritmuszavarok (bradikardia, kamrai tahikardia)

Hasregi szerv srlse (mj, blszakasz)

Szvlells

3.2.7. Defibrillls
Meghatrozs
A defibrillls egy rvid idtartam (kb. 5 ms) elektromos ram, amely vgighalad
a mellkason, azrt hogy meglltsa a ritmus zavarokat. Az elektromos ram
depolarizlja az egsz szv szvetet s lelltja a re-entry krket. Ez a mdszer az
sszes szvizomsejtet ugyanabba a depolarizcii llapotba hozza, s a repolarizls
utn egy dominns csom (ltalban a szinusz csom) fogja stimullni a szvet.
Defibrillls indikci

Kamrai fibrilll
Pulzus nlkli kamrai tahikardia
Torsade de pointes
Aszisztlia (ha nem tudjuk megklnbztetni a finom hullm kamrai
fibrillciotl)

A defibrilllst azonnal el kell vgezni a kamrai fibrillci diagnzisa utn, mert


minl hosszabb a kamrai fibrillci fellpte s defibrillls kztt eltelt id annl
kisebb a valsznsge a normlis ritmus visszalltsra.
A defibrilllsra s elektroverzira ugyanazt a kszlket hasznljuk. A kszlket,
a defibrilltort egy bizonyos elre meghatrozott energival tltjk fel, egy
kondenztor segtsgvel, ez krsre kisti ezt az energit a kt pedl fel, amely a
beteg mellkasra van helyezve.

40. bra: Kls elektromos defibrilltor

125

Technika: A pedlok elhelyezse a jobb paraszternalis vonal szubklavikulris rszn


s a szvcscsnl trtnik. Egyes szerzk azt ajnljak hogy az egyik pedlt helyezzk
mediosternlisan s a msikat bal paravertebralis pozciba (anterior s posterior
pozci), azrt mert az gy kisebb ramerssgre van szksg. Ez nincs egyrtelmen
elfogadva. Srgssgi esetekben nem a pedlok elhelyezse a dnt.

41. bra: A pedlok elhelyezse

A mellkasi impedancia lecskkentsre s az energia nvelsre szksg van


nhny szably betartsra:

A pedlokra ramot vezet glt vagy pasztt kennk, vagy fiziolgis


soldattal titatott gzlapokat tesznk. Ez nagyon fontos mert a vezet
kzeg nlkl, a br slyos gsi srlseket szenvedhet
A pedlokat a mellkasra 10 - 12,5 kg/cm2 ervel kell nyomni a j elektromos
rintkezs rdekben. Egyes defibrilltorok el vannak ltva egy piros s egy
zld kijelzvel, ami mutatja a kt pedl kztti impedancit, ha nem
nyomjuk elg jl a mellkashoz, illetve nem elg a gl a pedlon ezt jelezni
fogja neknk
Egy nagyobb mret defibrilltor pedlt hasznlunk, de ez nem jelenti hogy
az ramerssg kisebb lesz.

Nem szabad hogy a defibrillls nyoma megmaradjon a beteg mellkasn. A helyes


defibrilllsnl a pedl okozta gsi srlsek nem szrevehetek.
126

Hasznlt energik

3 elektromos sokk: 200 J bifzikus vagy 360 J monofzikus


gyerekeknl 2J/ttkg a javallott kezdetben, utna 4J/ttkg, monofzikus ram
esetn

Az elmlt vekben megjelentek a bifzikus elektromos rammal elltott


defibrilltorok, amely a szvizom jobb depolarizcijt eredmnyezi. Ennek a
mdszernek a segtsgvel cskkenthettk le a defibrilllsnl hasznlt
ramerssget. Ha bifzikus defibrilltort hasznlunk, akkor 200 J-al, gyerekeknl
1,5 J/ttkg illetve 3 J/ttkg defibrilllunk.
3.2.8. Szinkron elektroverzi
Meghatrozs
A szinkron elektrokonverzio egy elektromos defibrillci, amely ramot alkalmaz a
szvre, kikerlve az rzkeny peridusokat, amikor kamrai fibrillcit okozhat.
ltalban az elektromos kisls 10 ms-el az R hullm utn van.
A modern defibrilltorok automatikusan felismerik a mellkasra ragasztott pedlok
ltal azokat az elektromos aktivitsokat, amelyek szinkron elektrokonverzit
ignyelnek s alkalmazza is a szinkron defibrilllsi mdot. A rgebbi
defibrilltoroknl, manulisan kell aktivlni a szinkron defibrilllsi mdot, egyes
kszlkeknl felszni elektrdokat kell feltenni vagy az EKG-t kell csatlakoztatni,
ahhoz hogy szinkron tudjon mkdni, s hogy kikszblje a mozgs okozta
hibkat. Szinkron mdban nem sl ki azonnal a defibrilltor, amikor megnyomjuk a
gombot, mivelhogy szksg van egy kis idre amg szinkronizl a szvritmussal.
A pedlokat a beteg mellkasra kell finoman nyomni, s a gombokat nyomva kell
tartani egszen addig amg a kszlk leadja az elektromos kislst.
Javallatok

A hemodinamikt veszlyeztet tahiaritmik


Egy aritmia meglltsa, amely nem vlaszol a gygyszeres kezelsre (pl.
pitvarfibrillci). Kivtelt kpez a paroxisztikus szupraventriculris
tahikardia, amely ltalban nem vlaszol az elektroverziora, ez az oka annak,
hogy ritkn alkalmazzk ez esetben.

Az lland elektromos stimullt visel betegek (pace-maker) defibrilllhatak,


ajnlott a pedlok legalbb 12,5 cm-re helyezse a pace-makerrtl.
127

Szedls

A magnl lev betegeknl szksges szedls s fajdalom csillapts a


szinkron elektroverzi eltt. Vlasztand szerek: Propofol 1,5 mg/ttkg,
Ketamin 2 mg/ttkg, Thiopental 3-5mg/ttkg, Diazepam 10 mg, Midazolam
5mg, stb.

A benzodiazepineknl (Diazepam, Midazolam) a hipnzis felsznesebb,


valamint a fjdalomcsillapts nagyon gyenge, ezrt inkbb kerljk
ezeknek az alkalmazst. Az apnoe egy nagyon gyakran ltott jelensg a
propofol alkalmazsnl, ppen ezrt kznl kell legyen egy ballon s egy
maszk.

Kerlni kell a szinkron elektroverzit digitalis ksztmnyek adsa utn,


mert megn a kamrai fibrillci kialakulsnak veszlye. Nagy srgssg
esetn defibrilllhatunk miutn adtunk 1,5 mg/ttkg Lidocaint intravnsan.

Az ramerssg amivel kell defibrillljunk, fgg a ritmuszavartl s a


szervezet vlaszreakcijtl:
- pitvari fibrillci 100-200 J.
- pitvari flutter 25- 50 J
- kamrai fibrillci 50-100 J

A defibrillci s elektrokonverzi szvdmnyei

128

Direkt miokardilis
defibrilllsoknl

Kamrai fibrillci: szinkron elektrokonverzi esetben 5% az elfordulsa,


n digitalis ksztmnyek adagolsnl, kinidin, hipokalmia vagy
szvinfarktus esetn. Ezeknl a betegeknl ajnlott kis ersegg rammal
vgezni a defibrilllst, vagy 1,5mg/ttkg Lidocaint adagolni.

Szisztms emblik: 1,2 - 1,5% pitvarfibrillcival rendelkez betegeknl

ST emelkedssel jr elvltozsok, max. 5 perc alatt kimaradnak

Bradikardik: ltalban szvinfarktus utn, hiperkalmiban, szinusz csom


betegsgben (figyelem a kis frekvencij fibrillcikra, amelyek utnozni
tudnak egy szinusz csom betegsget s defibrillls utn tvlthatnak
bradikardiba)

srls,

ltalban

nagy

erssg

ismtelt

Tahikardik: leggyakrabban pitvarfibrillci vagy flutter (ltalban 5 perc


utn kimarad spontn)

Szupraventrikulris, ventrikulris vagy jonkcionlis extraszisztolk, ltalban


benignusak

Td dma, ritkbban, aortikus vagy mitrlis valvuloptiban, bal kamra


elgtelensgben

Alacsony vrnyoms: a szedls kvetkezmnye is lehet, ltalban eltnik


pr ra alatt, ritkn van szksg pozitv inotrop szerek alkalmazsra

Miolzis, a CK, LDH szint megemelkedsvel, a szvizomra specifikus frakcik


ltalban normlis szinten maradnak (CK-MB, LDH1, LDH2, Troponin, HBD).

Az elmlt vekben elkezddtt az automatikus defibrilltorok beptse, amelyek


kis kszlkek, szinkron elektroverzit, defibrilllst vagy stimullst vgeznek,
annak fggvnyben hogy mire van szksg. A defibrilllst intrakardilisan is
vgezhetjk, kis energikkal, 2 J-rol 30 J-ig, egy elektrddal, amely a jobb kamrban
van.
3.2.9. Ideiglenes elektromos stimulls (ideiglenes pace-maker)
Meghatrozs
Ideiglenes elektromos stimulls alatt a szv mestersgesen fenntartott elektromos
funkcijt rtjk, ltalban bradiaritmiknl alkalmazzuk, egy vgleges stimull
beptsig.
Ideiglenes elektromos stimull beptsnek javallatai

Brmelyik bradiaritmia, amely nem vlaszol gygyszeres kezelsre (ha nincs


ellenjavallat)

Szimptomatikus szinusz csom betegsg, hemodinamikai rintettsggel

III-as fok AV blokk, 40 alatti kamrai frekvencival

Szimptomatikus II-es fok AV blokk

Bradikardik okozta ritmuszavarok kezelse

Szupraventrikulris tahikardik kezelse (stimullssal megllthatak)

Visszatr kamrai tahiaritmik felszmolsa (ltalban hossz QT szakasz


szindrmban)
129

Torsade de pointes

Akut szvinfarktus: III-as fok AV blokkal, szimptomatikus bradikardia,


alternl szr blokk, bifascikulris blokk, II-es fok AV blokk

Profilaktikusan: szinusz csom betegsg defibrilllsa, Swan-Ganz


katterezs nagy szr blokkal, fertz endokarditiszben jelentkez AV blokk,
jobb koszorren vagy a dominns koszorren vgzett rplasztika

Ellenjavallatok
Nem ltezik abszolt ellenjavallata, de mgsem ajnlott az ideiglenes stimulls a
kvetkez helyzetekben:

Amikor a bradikardit extrm lehls okozza (kisebb mint 28 C alatt), a


szonda behelyezse kamrai fibrillcit okozhat
Vnn keresztli stimulls: vrzkenysgi szindrmk, fm trikuszpida
billenty, amelyen nem megy t a szonda

Stimullsi mdszerek
Vnn keresztli stimulls: egy szonda beptse a jobb kamrba s/vagy a jobb
pitvarba centrlis vns katteren keresztl s stimullsa egy kls tmeneti
stimullval.
A vns megkzelts lehet

V. subclavia

V. femoralis

V. jugularis

V. brachialis

ltalban a femurlis megkzeltsnl szksges, hogy rntgen kperny alatt


kvessk a szonda bevezetst a jobb kamrba. Lteznek specilis, Swan-Ganz
tpus katterek, amelyek vgnl mrhet a nyoms. Leellenrizzk a stimulcis
kszbt, amely 1 mA alatt kell legyen (vagy 1 V, fgg a kszlktl), ha helyesen
van behelyezve a szonda. A stimullst fenn kell tartani egy 3x nagyobb rtken
mint a meghatrozott kszb.
Ez egy olyan mdszer, amely tapasztalatot ignyel s ltalban nem lehet nagyon
hamar kivitelezni.
130

Brn keresztli stimulls: nagy, brre tapaszthat elektrdok segtsgvel (a


defibrilllshoz hasonl pozicionls). Az elektrdok egy kls genertorra vannak
ktve. ltalban egy olyan defibrilltor amelynek pace-maker szerepe is van.
A stimullst egy kis ramerssggel kezdjk ltalban 20 mA, s addig emeljk az
ramerssget amg van fogs (EKG-n s tapinthat pulzus). ltalban nincs
szksg 50 mA-nl nagyobb ramerssgre. Ez a leggyorsabb ideiglenes stimullsi
mdszer s nincs szksg tapasztalatra.
Mellkason keresztli stimulls: egy elektrdot helyeznk be a mellkason keresztl
a kamra regbe. Gyakorlatilag a brn keresztli stimulls utn ezt nem vgeztk
tbbet.
Transzeszofagilis stimulls: elhanyagolt mdszer, amely egy stimulcis szondt
hasznl, ezt 25 - 30 cm-re helyeznk be a nyelcsbe a szjregtl, s a jobb kamrt
stimulljuk egy kls szerkezettel.
Epikardilis tmeneti stimulls: a szvsebszetben alkalmazzk, kt epikardilis
elektrd behelyezsbl ll, amelyet a br szintjn rgztnk, s szksg esetn egy
kls stimultorhoz kapcsolhatak.
Mechanikus tmeneti stimulls: az kl ulnris felvel mrt ts a szternum als
rszre, amely komprimlja a mellkast, ltalban kls szvmasszzsnl
alkalmazzunk.
A stimullst ltalban 70/perc-es frekvencival vgezzk. Az ideiglenes stimulls
elvgzse utn ellenrizzk hogy a betegnek van pulzusa s monitorozzuk EKG-n.
Szvdmnyek

A rekeszizom vagy a mellizom stimullsa esetn ajnlott az ramerssg


lecskkentse
Ritmuszavarok induklsa, fknt kamrai: jra helyezzk a stimulcis
szondt
Aszinkron stimulls: lecskkentjk az rzkenysget vagy megnveljk a
stimulcis frekvencit (90/perc-re)
A kaptci hinya: leellenrizzk a szondt, az elektrdok tapadst,
megnveljk a stimulls intenzitst
A centrlis vns punkci okozta szvdmnyek
A szvizom perforcija s/vagy perikardilis tampond: perikardiocentzis
Trombemblis szvdmnyek
131

Fertzsek
Fjdalom s khgs a brn keresztli stimullsnl.

3.2.10. Intraaortikus ballon pumpa (IABP)


A leggyakrabban hasznlt keringst fenntart kszlk.
Meghatrozs
Az aortikus kontrapulzci egy intraaortikusan elhelyezett ballon felfjst jelenti
diasztolban s ennek a leengedst szisztolban.
Az IABP clja

A bal kamra munkjnak cskkentse

A szvperctrfogat nvelse

A koszorr s szisztms kerings segtse

A ballont gy helyezzk el, hogy a vge a bal a. subclavcularis bemlse eltt


legyen.

A ballon gyors leengedse egy negatv nyomst hoz ltre, amely segti a bal kamra
rlst kisebb erfesztssel. A ballon leengedst az R hullm induklja az EKGrl. Preszisztolban engedjk le s cskkenti a bal kamra preload-t (a bal kamra
telediasztols nyomsa cskken). A ballon gyors felfjsa diasztolban, nveli a
diasztols nyomst az aortban. A felfjs a diasztol kezdetn kezddik. A
mechanikus szisztol akkor kezddik, amikor megjelenik a dicrota hullm az
artris nyomsgrbn. Az intraaortikus volumen proximlisan van thelyezve (a
koronrik irnyba) s disztlisan, megnvelve ezltal a koszorerekben, az agyi
erekben s a szisztms keringst.
A kontrapulzcis ballon pumpa javallata

Kardiogn sokk

Szvelgtelensg

Akut szvinfarktus

Instabil angina vagy

Akut mechanikus hibk:


- Mitrlis regurgitci

132

- DSV
- Bal kamra aneurizmk
- Aorta szklet

Profilaktikus tmogats angiogrfinl s PTCA-nel

Slyos koszorr srlsek s/vagy tbb eret rint koronria betegsg

Hemodinamikai instabilitssal rendelkez betegek

Szeptikus sokk

Szv rzkds

Szv transzplantci eltti llapot fenntartsa

Profilaktikusan, szvmttek eltt: az altats megkezdse eltt s/vagy


legyenglt kamrafunkcival rendelkez betegeknl

Szv s keringsi elgtelensg CEC utn:


- Perioperatorikus szvinfarktus
- Perioperatorikus ismia, bal kamra elgtelensggel
- Elgtelen miokardium vdelem, reperfuzi s/vagy nem teljes
revaszkularizci bal kamra elgtelensggel

Az aorto-koronrias graft tjrhatsgnak fenntartsa

Ellenjavallatok (IABP)

Relatv ellenjavallatok:
- Betegek, amelyek llapotn nem segt a szvmtt
- Ateroszkelrotikus elvltozsok, amelyek megakadlyozzk a ballon
felhelyezst

Abszolt ellenjavallatok:
- Aorta elgtelensg
- Aorta aneurizma s/vagy aorta disszekci

Programozs
Ezt a kifejezst a ballon s a szv ciklusok kztti szinkronizlsra hasznljuk, azrt
hogy optimlis kamrafunkcit biztostsunk. Abbl indulunk ki, hogy az elektromos
133

s mechanikus szisztol kztt van egy 75 ms-os kss, s pedig a bal kamra rtse
75 ms-al ksbb kezddik, az elektromos depolarizci vgtl.
Konvencionlis programozs: a ballont az elektromos diasztol vgn fjjuk fel. Ezt
a technikt a rgebbi gpek alkalmaztk, ismerve azt a tnyt, hogy a ballon
leengedsre tbb id kell, mint az elektromechanikus kss. A ballon be volt
programozva, hogy szisztol utn fjdjon fel, s hogy maradjon felfjva a diasztol
vgig. Ennek rdekben meg kellett hatrozni a vrhat kvetkez R hullmot,
azrt, hogy a ballon leengedjen a kamra rlse eltt.
Vals idben val programozs: a ballon a szisztol ideje alatt fjdik fel. Ezt a
technikt akkor sikerlt alkalmazni, amikor a ballon leengedsnek ideje kisebb
volt, mint az elektromechanikus kss. A ballon be van programozva, hogy
engedjen le minden R hullm alatt, s maradjon leengedve a szisztol idejre. A
ballon felfjva maradhat az egsz diasztol ideje alatt. A bal kamra munkjnak
lecskkentse optimlis.
A helyes grbe felismershez szksges nhny kritrium:

Az asszisztlt szisztol mindig rvidebb kell legyen, mint az eredeti


A ballon felfjdsa mindig egybe kell essen az artria grbn lev dicrota
hasadkkal
A hasadk szintjen megjelenik egy hegyes V
Az asszisztlt diasztol, mindig hosszabb kell legyen, mint az eredeti, s az
tlag vrnyoms (TAMS) mindig nagyobb kell legyen, mint a nem asszisztlt
tlag vrnyoms, egszen addig amg:
- A ballon nem tl kicsi az aorta tmrjhez kpest
- A ballon nincs tl lenn elhelyezve az aortban
- A szisztols volumen nem nagyobb, mint a ballon elmozdulsnak
lehetsge
- A beteg nem magas vrnyomsos

Szvdmnyek

A katter behelyezshez ktttek:


-

134

Artris disszekci vagy perforci


Egy ateroms plakk elmozdtsa
Akut ismia az artria elzrdsa miatt
A katter bevezetsnek lehetetlensge

- Helytelen elhelyezs, tl magasan, vagy tl lenn

A kontrapulzcihoz kttt:
- Emblusok a ballon szintjrl, vagy gazemblia a ballon
kilyukasztsa miatt
- Vns trombzis a beteg tl hossz ideig tart immobilizcija miatt
- Trombocitopnia
- Fertzs
- Aorta disszekci vagy perforci
- Gyenge kerings a ballon rossz elhelyezse miatt
- Az intenzv osztly miatt kialakul pszichzisok
- A behelyezs helyn vagy a kzps lumenen trtn vrzs
- A szvfunkci kompromittlsa a hibs kalibrci miatt

A katter kivtelhez kttt:


- Ateroms plakkok elszabadulsa
- A punkci helyn trtn vrzs

Ksi szvdmnyek:
- A behelyezs szintjn trtn vrzs vagy hematmk
- Pszeudoaneurizmk

A kontrapulzcis ballonrl val levlaszts

Az IABP hasznlatval egyidben a beteg nagy dzis vazoaktv s pozitv


inotrop szereket kap. Azrt, hogy a ballont meg tudjuk lltani, a beteg jl
kell viselje az inotropis szerek szmottev cskkentst.

Hemodinamikai stabilits 24 - 36 rn keresztl, olyan krlmnyek kztt,


amikor a ballon 1:1 vagy 1:2 frekvencival mkdik

24 rs stabilits utn lecskkentjk az Adrenalin dzist 0,1- 0,2


g/kg/min-re vagy meglltjuk teljesen. A Dopamint s a Dobutamint
hagyjuk

A hemodinamikai paramtereket figyeljk, s ha ezek megengedik, 2


rnknt lecskkentjk az inotropikumokat s a ballon frekvencijt. Ha a
ballon legkisebb frekvencin mkdik legalbb 2 rt s a hemodinamikai
stabilits van akkor a kszlk megllthat
135

Ha a hemodinamika s a szveti perfzi szenved akkor jraindtjuk a


kszlket

Ha a ballont leengedjk s otthagyjuk a helyn, figyelembe kell venni a


trombzis veszlyt, az antikoagullst kell monitorozni (az APTT rtke a
normlis 2x-e kell legyen) s a ballont felfjjuk prszor minden 15 percben,
mindaddig amg el nem tvoltjuk. Inkbb hagyjuk kis frekvencival mkd
llapotban pr rval tbbet, mint hogy meglltva lljon pr rt, pont a
trombzisveszly miatt.

3.2.11. Antishock nadrg: MAST (Military Antischock Trousers)


Az anti sokk nadrg egy poli-vinylbol gyrtott nadrg, amely kpes 104 Hgmm-ert
fenntartani a belsejben, sokkos llapotokban hasznljuk.
A bordavtl a bokig tart, belertve az als vgtagokat s a hasat is. Az als
vgtagokat kln foglalja magba, gy fenntartja a perinelis rgi
megkzelthetsgt.
3 rekeszbl ll, egy hasi s kett a kt vgtag szmra. ltalban az anti sokk
nadrgok lehetv teszik, hogy a rekeszek kln fjdjanak fel. A felfjs egy lb
pompa segtsgvel valsthat meg, s a nyomst egy manomter segtsgvel
kvetjk, amelyet kln csatlakoztatunk minden rekeszhez. A nyoms le van
szablyozva egy biztonsgi szelep ltal, mely nem haladhatja meg a 104 Hgmm-t.
Az anti sokk nadrgnak 4 f hatsa van:

A test als rszn lev vrzseket a kompresszi sorn ellltja

Megn a perifris vaszkulris rezisztencia a test als feln

A szelektv vrkerings a test fels rszn

Megnveli a vns visszafolyst a test als rszbl (ez a mechanizmus egy


kis szerepet jtszik csak a vrnyoms megemelsben)

Hatsok

136

A vrnyoms: a vrnyoms emelkedse egyenesen arnyos a vr


mennyisgvel s a nyomssal. A vrnyoms tbbet n hipovolmiban,
mint normovolmiban. Az anti sokk nadrg felfjsa 60 Hgmm-re,
szmottev vrnyoms emelkedshez vezet

Vrzsek ellenrzse: a direkt nyoms egy klasszikus vrzscsillaptsi


mdszer, az anti sokk nadrg csillaptja a vrzst azokon a terleteken,
amelyeket betakar. Ez annak tulajdonthat, hogy lecskkenti az erek
tmrjt
Preload: az anti sokk nadrg nveli a szv preload-ot s gy autotranszfuzi
jn ltre
Td funkci: cskkenthet az anti sokk nadrg alkalmazsval, mert
cskkenti a rekeszizom mozgst
Kzponti idegrendszer: nem nveli szmotteven az intrakranilis nyomst
mg az agyi srlst szenved betegeknl sem. Viszont javtja az agyi
vrkeringst

Javallatok

A hasi, kismedencei vrzsek kontrollja a vrnyoms emelse rdekben


sokkos llapot betegnl (hasznos anafilaxis, neurogn vagy szeptikus
sokkban is)
Abszolt ellenjavallat a td dma
Relatv ellenjavallat: terhessg, eviszcercio, idegen testek, mellkasi s
rekeszizom srlsek.

42. bra: MAST

137

Egy slyos szvdmnye az anti sokk nadrg hasznlatnak, a kompartment


szindrma, amelyet abban az esetben szlelnk, ha a nadrg hossz ideig (tbb
mint 140 percig) nagy nyomssal van felfjva.
Az anti sokk nadrg felhelyezse s levtele

A felfjs s leengeds alatt a beteg a htn fekszik


Elszr az als vgtagok rekesze van felfjva, azutn a hasi rekesz
A felfjst abba kell hagyni, amikor a szisztols vrnyoms elri a 100
Hgmm-t
Ha tbb mint 2 rn keresztl van hasznlva az anti sokk nadrg,
megnvekszik a kompartiment szindrma kialakulsnak veszlye
A leengeds pont fordtva trtnik, mint a felfjs s rgtn lellunk, mikor
a vrnyoms tbb mint 5 Hgmm-el cskken. Ebben az esetben a leengedst
folytatjuk miutn adtunk a betegnek vrt s vrksztmnyeket, kristlyos
s makromolekulris oldatot
Az anti sokk nadrg leengedsekor klinikailag jelentktelen metabolikus
acidzis jelentkezik
ltalban a magassg s a hmrsklet vltozsval szksges a nyoms
ellenrzse (1,8 Hgmm minden 350 m utn).

3.3. A kritikus beteg polsa (szv-rrendszeri)


A szv-rrendszeri problmkkal rendelkez kritikus llapotban lev beteg
polshoz klnleges, a szv-rrendszeri patolgira specilis polsi mdszerekre
van szksge a szemlyzetnek:
A szv anatmijnak s fiziolgijnak alapjai:

Bizonyos tnetek s jelek felismerse s rtelmezse a szv-rrendszeri


patolgibl
EKG ismeretek (egy normlis EKG elemzse s a slyos ritmuszavarok vagy
vezetsi zavarok felismerse)
Az invazv s nem invazv monitorizlsra vonatkoz ismeretek, a
defibrilltor hasznlatra vonatkoz ismeretek

Gygyszertani alapok.
Ezeknek a betegeknek a felgyelete lland s intenzv, elkerlhetetlen az lland
klinikai s paraklinikai monitorozs.
138

3.3.1. Akut szvinfarktusos beteg polsa


Ezeket a betegeket egy olyan specilis osztlyon kell elhelyezni, amelyik nem csak
hemodinamikailag tudja stabilizlni, hanem ha szksg van r kpes mestersges
llegeztetst is biztostani. A kvetkezket kell kvesse ezeknek a betegeknek az
polsa:

Hemodinamikai stabilits biztostsa s a szv pompa funkcijnak


romlsnak azonostsa (frekvencia, szvperctrfogat, valvulris s szvizom
srlsek, stb.)

Szksges

A beteg gynyugalma

Egy knnyen hozzfrhet s jl mkd vns vonal fenntartsa

lland EKG monitorizls

A hemodinamikai paramterek megmrse legkevesebb 2 rnknt (PAP,


PVC, PCWP)

A szv s a td vizsglata legalbb 4 rnknt

A vrgzak intermitens, s a pulzoximetria lland monitorizlsa

A sav-bzis egyensly zavarok javtsa

Oxignterpia

Ha szksges akkor az rnknti diurzis monitorizlsa (>30ml/h), a


folyadkmrleg kiszmtsa (beadott mennyisg, vesztesg) s ennek
fggvnyben a diurtikumok vagy vazoaktv szerek adagolsnak
eldntse

Egy megfelel szveti kerings biztostsa:


- A beteg tudatllapotnak s kommunikcis kszsgnek
meghatrozsa
- A br sznnek s hmrskletnek meghatrozsa
- Cianzis megjelense
- A perifris pulzus frekvencijnak s jellegnek meghatrozsa

Szksges a blmozgsok meghallgatsa 4 rnknt, s abban az esetben


ha ileus lpett fel, nazogasztrikus szonda behelyezse javallott. Ajnlott a
139

beteg hast 4 rnknt megtapogatni, hogy szre vegyk az esetleges


mjsztzist.

Egy megfelel alveolris gzcsere biztosthat:


- A lgzs frekvencijnak, mlysgnek s tpusnak megllaptsa
- A beteg pozcijnak vltoztatsa annak rdekben hogy a gzcsere
javuljon (felemeljk az gy httmljt)
- Ha szksg van akkor mestersges llegeztets (jellegzetes tnetek:
diszpnoe, ortopnoe, cianzis, vrgzak romlsa)

Egy megfelel hidro-elektrolitikus egyensly fenntartsa:


- Szksges az dmk felismerse
- Az dmk cskkentst segt pozci
- S s vz bevitelnek cskkentse ha szksges

Pszicholgiai tmogats a kritikus llapot utn, a trsadalomba val


reintegrlds segtsre

A mellkasi fjdalom megjelensnl:


- A fjdalom jellegnek meghatrozsa (kezdet, lokalizci, lers,
idtartam, kisugrzs, kivlt tnyezk). Fontos egyes vizulis vagy
numerikus (1-10) sklk hasznlata, mely segtsgvel jobban meg tudja
a beteg hatrozni a fjdalom erssget
- Minden 5-10 percben meg kell mrni a vrnyomst, centrlis s
perifris pulzust, lgzst, a beteg brnek sznt s hmrsklett
- Egy biztos vns vonal biztostsa
- Maszkon keresztli oxignterpia (2-4 l/perc), gynyugalom, knnyen
emszthet tpllk (ha a beteg nincs sokkos llapotban)
- Gyors fjdalomcsillapt, amely nmagban mr sokkogn faktor

Egy ritmuszavar megjelensnl:

- EKG monitorozs (12 elvezetsben val rgzts)


- Antiaritmikumok adsa, ha szksges.
Hemodinamikai instabilits megjelense:
- A vrnyoms kvetse, diszpnoe, tahipnoe, ortopnoe, perifris dmk
megjelense

140

- A tudatllapot felmrse, a galopp


turgeszcencijnak meghatrozsa
- Diurzis kvetse

ritmus

jugulrisok

Ilyen helyzetekben szksges diuretikumok, krisztalloid folyadkok, vazoaktv


anyagok, nitrtok, pozitv inotrop szerek adagolsa, a vrgzak monitorozsa, a
hidroelektrolitikus (fknt a K) s sav-bzis (acidzis) egyensly fenntartsa.
3.3.2. Szvmtten tesett betegek polsa
Ezek a betegek legalbb 48-72 rig egy specilis intenzv terpin vannak
megfigyelve, ahol biztostva van a mestersges llegeztets s a hemodinamikai
stabilits.
Ezek a betegek instabilabbak, mint ms sebszeti beavatkozson tesett betegek,
mert:

A szv-td by-pass miatt (kapillris permeabilits megnvekedse,


hemodiluci, vralvadsi zavarok, mikremblik, a cukor anyagcsere
zavarai, stb.)
Maga a szven elvgzett mtt

A betegek a mtbl tbb perifris vonallal, centrlis katterrel s drnnel


rkeznek:

Perifris s centrlis vns vonal


Swan-Ganz katter
Intraatrilis vagy intraventrikularis stimull elektrdk
Nazogasztrikus szonda
Intubcis kanl
Pleurlis s mediasztinlis drnek
Radilis artria katter
Hlyagkatter

Ezeket mind meg kell figyelni, s brmelyik hasznlhatatlansga esetn rgtn


kzbe kell lpni.
Ezeknek a betegeknek az polsa, olyan mint a slyos szvbetegek polsa, amire
meg rjn a mtt utni pols:

141

142

A beteg detublsa csak akkor trtnik meg, amikor a beteg ber, s a


detublshoz szksges paramterek szerint llegzik. Detubls utn
maszkon keresztl oxignt adunk neki.
A lgzmozgsokat kvetjk, mindkt tdfelet meghallgatjuk (hemopneumothorax veszly), kvetni kell a mellkasi drneket s td
rntgenfelvtelt ksztnk.
A ktsek s drnek kvetse, a klinikai jelek s laborrtkek megfigyelse,
egy esetleges posztopertor vrzs szrevtelre.
Korai lgz torna megkezdse: fizioterpia, tapotls, lgzgyakorlatok.

4. EMSZTSI ZAVARBAN SZENVED KRITIKUS BETEG


4.1. A hasri nyoms kvetse
A hasri nyoms (HNY) kvetse a hasri nyoms kialakulsnak kockzatval
rendelkez betegeknl vagy a kompartment szindrma esetn (amikor a hasreg
tartalma megelzi a hasreg tgulkonysgt).
Normlis krlmnyek kztt, spontn llegz betegnl a hasri nyoms 0 vagy
enyhn szubatmoszfrikus (negatv). Mestersgesen llegeztett betegeknl a
hasri nyoms 9,0 2,4 H2Ocm az rekeszizmon tvezetett intrathoraklis nyoms
miatt.
Akkor jelentkezik a hasregi kompartment szindrma (HKSZ), ha a kvetkez
tnetek kzl legalbb egyik jelen van:

tgult has
megnvekedett hasri nyoms
oliguria amely nem olddik meg folyadkptlsra
magas cscsbelgzsi nyoms
hypercarbia
megnvekedett FiO2/PEEP-re refrakter hypoxamia
refrakter metablikus acidzis
megnvekedett koponyari nyoms

HKSZ diagnzist megerst HNY szintje mg ismeretlen, 25 Hgmm vagy 10 Hgmm


rtk fel halad (szint amelynl mr szervi mkdszavarok jelentkeznek).
Kockzattal rendelkez betegek azonostsa

Traumk/sebszi beavatkozsok a has szintjn


Zzdsok/penetrl hasi traumk, intraperitonealis haematmk
Medencetrsek/retroperitonelis haematmk
Ischaemit s volemikus ptlst kvet zsigeri dma
Laparoszkpis beavatkozs sorn keletkezett pneumoperitoneum
Antishock nadrg
Szakadt hasi aortaaneurizma
Cirzis/aszcitesz
Vkonybl elzrds
Haemorgis pancreatitis
143

Neoplazia
Szlszeti szfra
Preeclampsia
Terhessghez trsul vrzs/CID

Trsul krlettani elvltozsok

szvrrendszeri (alacsony/mrskelt HNY rtkek)


PVC, PAP, PAOP, RVS
DC (kifejezettebb a hipovolmias betegeknl), vns visszatrs (TVP
kockzat)
kivlaszt rendszer (alacsony/mrskelt HNY rtkek)
vesetramls
vizeletmennyisg

glomerulris

filtrcis

rta

(GFR)

lgzrendszer (mrskelt/magas HNY rtkek)


mellri nyoms, cscs belgzsi nyoms vitlkapacits hypercarbia +
PaO2, compliance
idegrendszer (alacsony/mrskelt HNY rtkek)
intrakranilis nyoms
PPC
emsztrendszer/mj (alacsony/mrskelt HNY rtkek)
celiacus s portlis ramls, laktt clearance, nylkahrtya vrramlsa
pH intramucosus
Elvek

144

A hasreg s a tartalma viszonylag nem sszenyomhat s folykony


halmazllapot, a nyomsok rtkei betartjk Pascal hidrosztatikai trvnyeit
(kzleked ednyek elve), a HNY megmrhet a hasreg brmely pontjn.
Egy adott ponton s pozciban a nyomst a hasfal rugalmassgnak foka s
tartalma hatrozza meg.
A HNY a hasreg steady state llapota.
A HNY a lgzssel vltozik: n belgzskor (a rekeszizom sszehzdsa) s
cskken kilgzskor (elernyeds).

A gyomor s hgyhlyag passzv tartlyknt mkdik melyek bizonyos trfogat


alatt ( 100ml) tkrzik a hasri nyomst.

A tartlyban lev nyoms linerisan nvekedik 50 es 400 ml-es szakaszon bell


(0,5 cmH2O/ml) (fontos az utlag megismtelhet s sszehasonlthat adatok
begytjtsben).

A direkt mdszereket (intraperitonelis katter behelyezse) ksrleti okokbl


hasznljk.

Szksges anyagok s eszkzk

Vizsglkeszty
Uretrovesicalis/nasogastricus szonda
fiziolgis soldat 60ml-es Luer-Lok fecskendben
Vizeletgyjt tasak
Szortkapocs
Povidone iodine (betadin)

Opcionlisan
o
o
o
o

Szvmonitor es invazv nyomsmrshez szksges kbel


500ml/1000ml fizilgis soldat zacskban, megfelel mandzsetta
Csrendszerrel elltott nyomsrzkel, mosrendszer, csapok
18G-s t vagy angiokatter

Technika
A mikroorganizmusok tovbbtsnak cskkentse rdekben ktelez a kzmoss
s a kesztyhasznlat.
Nyomsrzkel alkalmazsa nlkl

Hgyhlyag nyomsnak mrse

- A Foley szondt el kell szortani a gyjttasak felett (minl


disztlisabban), gy hogy a csrendszer felteljen vizelettel (20-30 ml,
hossztl fggen). Ha a mennyisg nem elg akkor a megfelel
betadinos ferttlents utn 50ml soldatot lehet befecskendezni a
szvkimeten keresztl.
- A felengeds utn a szondt a medenchez kpest 90 fokban, 30-40 cmel a symphysis pubis fltt (refernciapont) kell tartani.
145

- A vizelet meniszkusz (fiziolgis soldat az anuris betegnl) a lgzssel


vltozik. A HNY-t a vizelet (fiziolgis soldat) oszlop magassga
hatrozza meg.
- A pontos mrs megerstse a lgzsi varicik felmrsvel trtnik,
valamint egy, a hasra gyakorolt nyomssal amit a vizeletoszlop
megemelkedse kvet.
Fontos tudni! 1 cm folyadk = 1 H2O cm, 1 Hgmm = 1,36 H2O cm

Gyomornyoms mrse
- Ugyanazokat a lpseket kell kvetni (50-100ml soldatot kell
beadni, a referenciapont a medioaxillaris vonal). A gyomornyomst
gyomor tonometrival is meg lehet mrni (2,5-4 ml levegvel felfjt
balon).
Nyomsrzkel alkalmazsval

o
o
o
o
o

146

ssze kell szerelni a rendszert, t kell mosni fiziolgis soldattal (kirti


a levegt a rendszerbl). Hozz kell csatolni 300 Hgmm-re felfjt szort
mandzsettt (megknnyti a fecskend teldst, cskkenti a leveg
mennyisgt a rendszerben).
A 60m-es fecskendt a disztlis csaphoz, a tt a katter gyjt
bemenethez (a fecskend soldatot csepegtet a tasakbl a
hgyhlyagba) kell csatolni. Ha angiokattert hasznlnak, azt a
gyjtbenenethez kell csatolni a 6os fzis utn.
A rzkelt a monitorizlrendszerhez kell csatolni, 30-60 Hgmm sklt
kell kivlasztani.
A mrrendszert a symphisis pubis szintjn 0ra kell hozni (krlbell ez a
hgyhlyag szintje).
A monitorizlrendszert 0-ra hozzk (rvnytelenti az atmoszfrai
nyoms hatst).
Disztlisan a kattertl, a gyjttasak fltt el kell szortani a
vizeletelvezetrendszert.
Ferttlenteni kell a vizelet gyjt bemenetet majd rhelyezni az
angiokattert (cskkenti a gyjt kimenet perforlsnak kserlett s
ezltal a hgyti fertzsek elfordulst).
Fel kell tlteni a fecskendt 50 ml soldattal, de a csap a pciens irnyba
zrva kell legyen.

Be kell zrni a csapot a tasak fel s ki kell nyitani a pciens irnyba,


majd be kell injektlni az 50 ml fiziolgis soldatot.

Ki kell engedni a levegt a rendszerbl a szrtcspesz felengedsvel


(megzavarhatja a HNy helyes leolvasst), majd ismt el kell szortani.

Fel kell jegyezni a HNy grbjt (a digitlis rtk nem ms mint a belgzs
s kilgzs rtkeinek tlaga).

Meg kell jegyezni az rtket a kilgzs vgrl (a tdnyomsok hatsai


minimlisak).

Leolvass utn el kell tvoltani a tt (az angiokatter helyn marad) s


fel kell engedni a cspeszt.

Fel kell jegyezni a regisztrlt rtket. A beadott fiziolgis soldat


mennyisgt ki kell vonnni az egy rai vizeletmennyisgbl.

rtesteni kell a kezel-/gyeletes orvost ha magas az abszolt nyoms


vagy nvekv tendencit mutat.

Az eljrs vgn, el kell dobni a hasznlt eszkzket, a nvr/orvos ktelezen kezet


mos.
Megfigyels
Minden rgztett informci lejelentend
Megnvekedett HNy-ra utal jelek:
o

vrnyoms s (DC)

oliguria/anuria (N: vizeletmennyisg 1ml/ttkg/h)

cscs belgzsi nyoms

hypoxia s hypercarbia

koponyari nyoms

hastrfogat

Feszl has

147

A HNy-t 2-4 rnknt vagy klinikai kontextustl fggen, gyakrabban kell mrni (a
sorozatmrsekkel jl kvethet a HNy progresszv tendencia hgyti fertzs
jelei (t; leucocitosis; ledkes, zavaros vizelet)

43. bra: Hasri nyoms mrshez szksges eszkzk

44. bra: Hasri nyoms monitor


148

Incidensek

a HNy megfigyelsnek lehetetlensge

hamis feljegyzett rtkek

msodlagos hgyti fertzsek megjelense a vizeletszonda hasznlata


kvetkeztben

pciens knyelmetlensge

Feljegyzik

A pciens demogrfiai jellegeit

A pciens vizsglatt a HNy mrse eltt

HNy rtktfs

a pciens vizsglatt a HNy mrse utn

az
intraabdominlis
nyomsfokozds/abdominlis
szindrma kezdetre jellemz paramterek tendencii

a becsepegtetett folyadk mennyisgt s ki kell vonni az rai


vizeletmennyisgbl

incidensek/balesetek jelenltt

tovbbi mveleteket

kompartment

4.2. A tpcsatornn vgzett technikk s mveletek


4.2.1. Gyomorszondzs
Krhzban vagy jrbetegelltban, diagnosztikai vagy terpis clbl vgzett
mvelet, amely lehetv teszi a gyomoraspircit s a gyomor kirtst.
Szksges anyagok/eszkzk
Szondk, rzstelent glek s skost spray-ek, 50-60 ml-s nagy knuszos
fecskendk, gyjttasakok, sztetoszkp, laringoszkp s Magill cspesz, gzcskok s
ragasztszalagok, szvkszlkek, edny vzzel.
Szondatpusok

Vastagsg szerint: 10, 12, 16, 20 CH


sszettel szerint 2 fle szonda ltezik:
149

Rvid ideig felhelyezett szondk, diagnosztikus clbl vagy mtt alatt.

Hossz ideig felhelyezett szondk, tplls vagy vladkleszvs cljbl.

45. bra: Nazo-gasztrikus szondk

Technika

150

a mveletet el kell magyarzni a tudatnl lev pciensnek

fogprotziseket el kell tvoltani

megfelel kaliber szondt kell kivlasztni s meg kell skostani

az orr-kldk tvot a szondval meg kell mrni

orrreg s szjreg lidocain spray-el rzstelentse

a szonda disztlis 6-10 cm-t skostani kell

a pciens l, fejt enyhn elre hajtja, a szondt az orrn (ltalban a


nagyobbik orrlyukon) vagy a szjn kell levezetni, ezzel egyszerre a pcienst
arra kell krni, hogy mlyen llegezzen s nyeljen (esetleg szvoszllal vizet
szvjon). A szonda levezetsekor az akadlyokat a szonda forgatsval lehet
lekzdeni.

a szonda helyes pozcijt a gyomortartalom visszafolysval kell ellenrizni


vagy a fecskend (20-50 ml) segtsgvel levegt kell befjni s az
epigasztrium szintjn hallgatni kell a hidroaerikus zrejeket

ellenrzs utn a szondt a ragasztszalagok segtsgvel kell rgzteni

a vladkokat ki kell szvni s a rendszert ferdn tartott gyjttasakhoz kell


ktni

enhye, 20-30 vzcm negatv nyoms kell legyen a szvs

a tudatzavarban szenved pcienseket elre intublni kell

a fontosabb tpcsatornai vesztseket ptolni kell

vkony tpll szonda esetben, radiolgia kontrollt kell vgezni a szonda


cscsnak pozicja ellenrzse vgett.

Javallatok

a gyomor nyugalomba helyezse

gygyszertladagols esetn a gyomortartalom leszvsa

gyomormoss

fels vagy als tpcsatornai vrzs

gyomorfelszvds kvetse

enteralis tplls

akut pancreatitis, blelzrds, ileus okozta perzisztl hnys estn

a gyomor heveny tgulata

irreverzibilis disphagia: motoneuron betegsg

gyomornedv diagnosztikai clbl val leszvsa

Ellenjavallatok

mar, habos vagy sznhidrt anyag lenyelse estn

olyan cranio-facilis srls amely esetben a nazo-gastricus szonda


bejuthat a koponyaregbe (exclus pasaj nazal)

151

Incidensek s balesetek

fjdalom

a szonda hosszas hasznlata esetn reflux oesophagitis

elektrolit (fleg klium) veszts a gyomornedvbl

akcidentlis orotrachelis intubaci (khgs roham alatt)

hnys, cardia megrtintse ltal kivltott bronchilis aspirci

retro- vagy oropharyngelis nekrzis

submucosba kerl szonda

gyomorperforci

tpcsatornai vrzs nyelcsvszrtgulat ruptra kvetkeztben

a szonda oropharynxon val tjutsa okozta vagalis bradicardia

46. A nazo-gasztrikus szonda behelyezse

152

4.2.2.Toxin eltvolts cljbl vgzett gyomormoss


Nagymennyisg kbtszer vagy toxikus anyag lenyelse vgzetes lehet. Annak
rdekben, hogy cskkentsk ezen anyagok hatst, a szisztms tnetek
megjelnse eltt ki kell rteni azokat a gyomorbl.
A mrgez anyagok kirtse gyomormosssal trtnik, amelyhez trsul vagy nem
a hnys kivltsa. A gyomormoss semleges oldat cseppentse a gyomorba,
melyet ezen oldat kirtse kvet a gyomortartalommal egytt. Addig kell ismtelni
az eljrst amg a mrgez anyag kikerl a gyomorbl.
Javallatok

a lenyelt mrgez anyagok hatsnak cskkentse

a gyomornylkahrtya mrgez anyagok ltal okozott srlsnek


megakadlyozsa

Szksges anyagok/eszkzk

16 vagy 18 French Levin, Edwald tpus nasogastricus szonda vagy Fouche


tpus orogastricus szonda (ritkbban hasznlt)

50 vagy 60 ml-es Guyon fecskend

vzben oldhat kenoanyag

gyomormos folyadk, fiziolgis soldat vagy vz

vesetl

helyi rzstelent

szjpck vagy Guedel pipa

edny a leszvott bennk szmra

sztetoszkp

aktv szn a toxinok felszvodsra

prokinetikus anyag a perisztaltizmus serkentsre

szveszkz

oro-trachealis intubcis felszerels

szvmonitor
153

nemsteril keszty

Az eljrs eltt, a pciensnek el kell magyarzni az elvgzend mveleteket, azok


fontossgait s beleegyezst kell krni. A pciens, ha tudatnl van, l vagy a bal
oldalra fekszik, fejt mellkasra hajtja.
Technika

Kezet kell mosni

Nemsteril kesztyt kell hasznli

A nasogastricus szonda disztlis vgt skostani kell.

Helyi rzstelentvel (10%-os lidocain spray) rzstelenteni kell az


oropharynxot

Be kell helyezni a szjpckt vagy Guedel pipt

Lassan kell behelyezni a nazogastricus szondt, mikzben meg kell krni a


pcienst hogy folyamatosan nyeljen (kb. 50-60 cm)

Leveg bejuttatsval a szondba ellenrizni lehet a szonda helyes


pozicijt, mikzben hallgatni kell a gyomrot hallsyik a levego ataramlasa

A Guyon fecskendvel a gyomortartalmat folyamatosan kell szvni

A fecskend vagy a pciens feje fl helyezett recipines segtsgvel a


gyomorba 150-200 ml mosfolyadkot kell juttatni a gravitci segtsgvel.

Le kell szvni a gyomortartalmat

Meg kell ismtelni az eljrst 10-15-szr amg a mosfolyadk nem lesz


toxinmentes

Be kell jutattni a felszv genst (szn) s/vagy a prokinetikus szert

A javallat fggvnyben a gyomorszondt ki kell venni vagy rgzteni kell

A pciens lapjba be kell rni az elvgzett mveleteket

Szvdmnyek

154

Respiratrikus distressz a szonda a lgtakba kerlt, a szondt ki kell hzni.

Alacsony vrnyomssal jr bradikardia lehetsges vaglis reakci 0,5


1 mg Atropint kell adni.

Regurgitci a pciens helyes pozicionlsval s a szjreg leszvsval el


kell kerlni a lgtagba trtn regurgitcit.

A gyomortartalom aspirlsa a lgtakba oro-trachealis intubci, lgtak


leszvsa, antiobioterpia.

rossz tra (cale fals) megy a szonda, szvetkrosodst okozva


leggyakrabban a garatrgiban

Vrzs kockzata a lehetsges nyelcsvszrtgulatok ruptrja miatt

4.2.3.Gastro-eosophagialis vrzscsillapts Blakemore szondval


Nyelcs vrzscsillapitsra a nyelcsvszrtgulatok ruptrja sorn kialakult
vrzsek esetn van szksg, illetve olyan gyomorvrzsekben, amelyek nem llnak
el gygyszeres kezeles segtsgvel.
Ezem mdszer egy direkt nyomst gyakorol a nyelcs vnira meg a gyomor fels
rszre.
A nyomst egy vagy tbb, nagy lumen, felfjt, nazo- vagy orogastricus szondhoz
csatolr balonnal lehet elrni.
A nyelcsviszrtgulatok elnyoms egy ideiglenes mdszer, mivel szmos
szvdmny jelentkezhet a hosszas hasznlatakor:
Szmos tpus szonda hasznlatos az nyelcsvszrtgulatok elnyomsra.

Linton (hrom lumennel s egy balonnal)

Sengstaken-Blakemore (kt balonnal s egy gyomorlumennel)

Minesota (kt lumennel s kt balonnal)

Szksges anyagok s eszkzk

Vrzscsillapit szonda

50 vagy 60 ml-s Guyon fecskend

Pense sau dopuri pentru lumene,

Cspeszek vagy dugk lumenek szmra

Manomter

Ragasztszalag
155

Oll

Hzrendszer csigkkal s slyokkal

Orrszivacs

baseball sisak orlis rgztsre

Vzben oldhat kenanyag

Fiziolgis soldat

Vesetl

Helyi rzstelent

Szjpck vagy Guedel pipa

Gyjttlacska

Sztetoszkp

Szveszkz

Oro-trachealis intubcis felszerels

Szvmonitor

Nem steril keszty

Az eljrs eltt a pciensnek el kell magyarzni a vgrehajtand mveleteket, azok


fontossgt s a pciens beleegyezst kell krni. A pciens, ha tudatnl van, lel
vagy a bal oldalra fekszik, fejt a mellkasra hajtja.

47. bra: Sengstaken-Blakemore szonda

156

Technika

Kezet kell mosni

Nem steril kesztt hasznlni

A ballonok felfujssal majd vzbe sllyesztssel ellenrzendk, majd le kell


engedni

A szonda hosszt a flkagyltl a mellcsont kardnylvnyig kell becslni.

A szonda disztlis vgt skostani kell.

A szjgaratot helyileg rzstelenteni kell (10%-os lidocain spray


vlasztand)

Be kell helyezni a buccalis gyrt vagy Guedel pipt

Be kell helyezni a szondt, mikzben kell krni a pcienst, hogy folyamatos


nyeljen (kb. 50-60 cm)

Leveg bejuttatsval a szondba ellenrizni lehet ennek helyes pozcijt,


mikzben hallgatni kell a gyomrot hallszik a levegtramls.

A Guyon fecskend segtsgvel le kell szvni a gyomortartalmat.

A fecskend vagy a pciens feje fl helyezett tartly segtsgvel a


gyomorba 150-200 ml mosfolyadkot kell juttatni a gravitci segtsgvel.

Le kell szvni a gyomortartalmat.

A nyelcsnylst, ha ltezik le kell szvni.

Krlbell 50 ml levegt kell juttatni a gyomor ballonba, el kell szortani. A


szonda pozcija radiolgiailag vagy fluoroszkposan ellenrizend..

Fel kell fjni a balont 200-350 ml levegvel, majd hzni vissza, amg
ellenllsba tkzik.

0,5kg sllyal enyhe huzert kell kapcsolni a szondra.

Szivacs segtsgvel rgzteni kell a szondt az orrhoz vagy sisakhoz.

A gyomorlument 80 Hgmm-ig folyamatos szvshoz kell kapcsolni.

Fel kell fjni a nyelcsballont 25-45 Hgmm-ig.

157

A nyelcs ballont 36 rig (nyomsterpia), a gyomorballont 72 raig kell


alkalmazni.

Minden 12 rban ellenrzni kell a vrzst.

Eltvoltshoz le kell szvni a gyomortartalmat, nyelcstartalmat, le kell


engedni a nyelcs majd a gyomor ballont s ki kell venni a szondt.

A beteg lapjba be kell rjni az elvgzett mveleteket.

Szvdmnyek

Respiratrikus distressz ki kell hzni a lgtakba kerlt szondt.

Lgtak elzrsa a ballonnal rvidebb szondra kell cserlni.

Alacsony vrnyomssal jr bradikardia lehetsges vaglis reakci 0,5-1


mg Atropint kell adni.

Regurgitci a beteg helyes helyzetbettelvel s a szjreg leszvsval


el kell kerlni az aspirtum bejutst a lgtagba.

A gyomortartalom aspirlsa a lgtakba oro-trachealis intubci, lgtak


leszvsa, antibioterpia.

A szonda falcs tja szveti srlssel leggyakrabban a garatrgiban.

Vrzs kockzat a lehetsges nyelcsvszrtgulatok ruptrjval.

A nyelcsballon felfjsa okozta nyelcsrptra sebszi beavatkozs.

Nyelcs- vagy gyomornekrzis ha hosszab ideig tartjk a szondt.

Folyamatos vrzs annak ellenre hogy a szonda helyesen van felhelyezve


vrzsnek ms etiolgija van, vagy lehetetlen a vrzscsillats sebszi
beavatkozs

A ballonba szorl a leveg - sebszi eltvolts

4.2.4. Paracentzis, peritonealis moss


A paracentzis sorn a peritoneumban lev folyadkot kivonjk diagnosztikai vagy
terpiai clbl.
Javallat

158

Peritonealis trbl folyadkmintavtel diagnosztikai clbl.

Peritonealis folyadik leszvsa.

Nagy mennyisg folyadkgylem okozta megnvekedett


subdiaphragmatikus nyoms ltal zavart lgzs javtsa

Szksges anyagok s eszkzk

Steril keszt

Ferttlent szer (Betadin)

Steril mezk

Helyi rzstelent (1% vagy 2%os lidocain)

Fecskend s t a helyi rzstelentshez

Steril gzcskok

Vastag ts trokr (12-18 Gauge),

Csrendszer meg gyjtedny a gyjtshez

Az eljrs eltt a pciensnek el kell magyarzni az elvgezend mveleteket,


azoknak fontossgt s krni kell a pciens beleegyezst.
A paracentzis technikja

Kezet kell mosni

El kell kszteni a csrendszert a gyjtednnyel.

Ferttlenteni kell a punkci helyt (kldk alatt 2 ujjal vagy a


spinoumbilicalis vonalon a bels harmad tallkozsa a kzps harmaddal)

El kell vgeznia helyi rzstelentst rgegrl rtegre.

El kell vgezni a punkcit, elre haladva a tvel amg a fecskendben be


lehet szvni az ascitest.

Fel kell szerelni a csrendszert a gyjtednnyel.

Mintt kell venni laboratorium vizsglatokra.

Le kell engedni az ascites folyadkot, folyamatosan figyelve a pcienst:


vrnyoms, EKG, fjdalom.

Sterilen kell ktzni a punkci helyt a trokr eltvoltsa utn.


159

A beteg lapjba be kell rni az elvgzett mveleteket, a leszvott folyadk


mennyisgt s milyensgt.
Szvdmnyek

Bl- vagy epehlyag perforci vissza kell hzni a trokrt, sebszi


vizsglat heveny sebszi has esetn ellenjavallt a paracentzis elvgzse
(magas a blperforci veszlye)

Helyi vagy szisztms fertzs ha nem tartottk be az asepsis s


antisepsis szablyait.

Hypovolaemia, alacsony vrnyoms a nagy mennyisg ascites leszvsa


esetben.

Vrzs a punkci helyn sebszi haemostasis.

Az ascites folyadk folysa a punkci helyn nyomkts

Peritonelis moss
A peritonealis moss sorn, diagnosztikai vagy terpis clbl, a peritoneum regt
steril folyadkkal mossk t.
Javallatok

Hasi vrzsek diagnzisa a leszvott mosfolyadk megvizsglsval.

Peritonitiszek kezelse sorn a purulens exsudatum kimossa a peritonelis


regbl

Szksges anyagok s eszkzk

160

Steril keszty

Ferttlent szer (Betadin)

Steril mezk

Helyi rzstelent (1% vagy 2%os lidocain)

Fecskend s t a helyi rzstelentshez

Steril gzcskok

Mandrnes peritonelis mossos megvezetcs

Szike

T s crna varrshoz

Mosofolyadk: fiziolgis soldat vagy Ringer laktt oldat diagnosztikai


clra, fiziolgis soldat antibiotikummal vagy Betadin mossra

Csrendszer intravns vonalhoz

Hrom jrat csap

Csrendszer s steril gyjtedny

Az eljrs elvgzse eltt a pciensnek el kell magyarzni az elvgzend


mveleteket, azok fontossgt s krni beleegyezst.
Technika

Kezet kell mosni.

El kell kszteni a mosofolyadkot, hozzcsatolva egy steril perfzis


cshz s a csaphoz.

El kell kszteni a csrendszert a gyjtednnyel, hozz kell csatolni a


csaprendszerhez.

Ferttlenteni kell a punkci helyt (2 ujjal a kldk alatt).

El kell vgezni a helyi rzstelentst rtegrl rtegre.

Vgst kell ejteni a brn.

Egy fogval el kell kszteni a megvezetcs irnyt.

A mandrnnel el kell vgezni a punkcit, amg bejutunk a peritoneumba,


majd rgzteni a mandrnt s a moscsvel kell tovbbhaladni.

A moscsvet hozz kell kapcsolni a csaphoz.

Be kell juttatni a mosfolyadkot.

A csaprendszerrel ki kell engedni a folyadkot a peritoneumbl.

Diagnosztikai clbl mintt kell venni laboratriumi vizsglatokra.

Le kell csapolni az asciteses folyadkot, folyamatosan figyelve a beteget:


vrnyoms, EKG, fjdalom.

A trokr kivtele utn sterilen ktjk a punkci helyt.


161

Szvdmnyek

Blperforci vagy epehlyag perforci a megvezetcsvet visszahzni,


sebszeti vizsglat heveny sebszi has esetn ellenjavallt a paracentzis
elvgzse (magas a blperforci veszlye)

Helyi vagy szisztms fertzs ha nem tartjk be az asepsis s antisepsis


szablyait.

Hypovolaemia, alacsony vrnyoms a nagy mennyisg ascites leszvsa


esetben.

Vrzs a punkci helyn sebszi haemostasis

Az ascites folyadk folysa a punkci helyn nyomkts.

Folyadk elgtelen leszvsa elgtelen mosfolyadk vagy a folyadk


beszorulsa.

A lgzs korltozottsga nagymennyisg mosfolyadk bevitel esetn

Figyelem! Hasregi szerv srlsekor, a negatv peritonelis moss nem zrja ki a


srls ltezst. A mosst akkor kell rtelmezni, ha az pozitv!
4.2.5. Nyelcsviszrtgulatok scleroterpija
A mjban akadlyozott vrtfolys kvetkeztben kialakult magas portlis vns
nyoms megnyitja a kollaterlisokat, melyek a portlis vrt szlltjk. Ezek a
kollateralis vnk a vrt az alacsonyabb nyoms vnk fel rnytjk, gyakran a
nyelcs keringse fel. A nyelcs vni viszrtgulatok formjban kitgulnak.
Ezek a viszrtgulatok srlkenyek, megszakadhatnak s vrezhetnek.
Az endoszkpis terpia a nyelcsvszrtgulat okozta vrzsek kezelsre szolgl.
Egy optikai fibroszkpot vezetnek le a nyelcsvn a gyomorig, majd sclerotizl
anyagot fecskendeznek a nyelcsvszrtgulatokba, amely helyileg trombzist
okoz, ezltal meglltjk a vrzst. A scleroterpit preventv vagy kuratv clbl
hasznljk nyelcsvszrtgulatos vrzsnl.
Szksges anyagok s eszkzk

162

Endoszkp

Injekcis t az endoszkp szmra

Hrom 10 ml-s fecskend sclerotizl anyaggal

Szvrendszer

Vdszemveg, a pciens szmra is

Nem steril keszty

Vzben oldhat kenanyag

Gyomormos felszerels

Helyi rzstelent

50 ml-s fecskend

Fiziolgis soldat a mosshoz

Buccalis gyr vagy Guedel pipa

Szvmonitor

Orotrachelis intubcis felszerels

Bronchusleszv felszerels

Nyelcsi vrzscsillapt felszerels

A pciens elksztse

El kell magyarzni az elvgzend mveleteket s azok fontossgt.

Kell krni a pciens beleegyezst.

A beteget folyamatosan kell figyelni EKG, vrnyoms, pulsoximter.

Legkevesebb kt vns vonalat kell biztostani, az egyik legyen kzponti


vna.

A pciens nem tpllkozik a procedra eltti 12 rban.

A bal oldaln fekszik, feje 30 fokos extensiban kell legyen, feje al egy
tmaszt kell tenni.

Be kell adni a pciens premedikcijt: ltalban szedatvum s


vagoltikum (Atropin)

El kell tvoltani a pciens fogprotzist.

Meg kell hatrozni a vralvadsnak paramtereit (IP, APTT, trombocita


szm).
163

Technika

Kezet kell mosni.

Nemsteril kesztyt s vdszemveget kell hasznlni.

Szksg esetn gyomormosst kell vgezni.

Szjgarat rzstelentse.

Fell kell helyezni a buccalis gyrt vagy Guedel pipt

Skostani kell az endoszkp disztlis vgt.

A pcienst meg kell krni hogy az endoszkp behelyezse kzben nyeljen.

Ha szksges, a jbb ltviszonyok rdekben, az endoszkpba levegt


vagy mosoldatot kell injektlni.

Be kell injektlni a sclerotizl anyagot a nyelcsvszrtgulatba.

Ha szksges, fel kell helyezni a nazogasztrikus vrzscsillapt szondt .

Szvdmnyek

Vrzs a nyelcsvszrtgulatbl vrzscsillapt szonda s/vagy


sebszeti vizsglat, ha szksges, a pciens hemodinamikai stabilizlsa.

A sclerotizl anyag vgigfolyik a nyelcs vagy gyomor nylkahrtyjn


szveti nekrzis.

Nyelcsperforci sebszi beavatkozs.

Retrosternalis fjdalom a sclerotizl anyag mellkhatsa


fjdalomcsillapts.

Lz - a sclerotizl anyag mellkhatsa.

Sclerotizl anyag ltal kivltott allergis reakci ritkbban.

Aspircis pneumnia orotrachealis intubci, leszvs, mestersges


llegeztets, antibioterpia.

4.2.6. Bents, gzcs


A bents egy bizonyos mennyisg folyadk bejuttatsa a rektumba, majd ennek
kiengedse. A rectum s szigmabl tartalmnak kirestse cljbl mttek eltt,
164

radiolgiai tanulmnyok eltt, szkletrekeds esetn vagy a perisztaltizmus


stimullsnak rdekben vgzik.
A gzcs egy cs amelyet az anuson helyeznek fel az aerocolia kezelse cljbl.
Szksges anyagok s eszkzk

Szonda a bentshez

Zacsk vagy tlcsr meg egy edny

Cspesz vagy szortcspesz

Mosfolyadk (ltalban fiziolgis soldat vagy szobahmrskletre


felmelegtett vz)

Folyadkgyjt zacsk

Skost

Kesztyk

A pciens a bal oldalra fekszik.

Technika

Kezet kell mosni

Vizsglkesztyt kell hasznlni.

A bentkszlket meg kell tlteni bentfolyadkkal (500 s 1000 ml


kztt).

Meg kell skostani a bentszonda disztlis vgt.

A vgblbe kell helyezni a bentszondt, 15-20 cm mlyre.

Lassan kell beleengedni a bentfolyadkot.

El kell szortani a szondt.

Fel kell szerelni a bentkszlket.

20-60 percet kell vrni a kirtsig, ezalatt finoman lehet masszrozni a


hasat, a perisztaltika serkentse rdekben.

Ki kell rteni a rektum tartalmt.

165

Ha szksges, a bentsi szondt benne lehet hagyni a rektumban a


blgzok kiszabadtsa rdekben, csatlakoztatni kell a drnzacskhoz.

Szvdmnyek

Kismennysg bentsi folyadk kirlse dehidratlt betegeknl


jelentkezhet, a belfal ltal felszvdhat a folyadk.

Blfalperforci vrzssel sigmoidoscopia s/vagy sebszeti vizsglat.

Alacsony vrnyomssal jr bradicardia vaglis reflex miatt 0,5 1 mg


Atropin.

Enyhe nylkahrtyavrzs nylkahrtya lzi, ha nem ll el a vrzs


nhny rn bell akkor sipmoidoscopia javallt s/vagy sebszeti vizsglat.

Aranyrvrzs sebszeti vizsglat

4.2.7. Fels s als tpcsatornai endoszkpia


Fels tpcsatornai endoszkpia
Lehetv teszi a fels tpcsatorna megtekintst.
A nyelcs, gyomor s a patkbl proximlis szakaszba optikai rendszer
bejuttatsbl ll. Szmos merev s hajlkony endoszkpot hasznlnak. Az
endoszkpia cljai:

diagnosztikai (vizsgls, biopszia)

kuratv (nyelcsvszrtgulatok sclerotizlsa, feklyek kauterizlsa)

Szksges anyagok s eszkzk

166

Endoszkp s kellkei

Szvkszlk

Nemsteril kesztyk

Vzben oldd kenanyag

Gyomormos felszerels

Helyi rzstelent

50 ml-s fecskend

Fiziolgis soldat a mosshoz

Buccalis gyr vagy Guedel pipa

Soldattal tlttt ednyek a biposzinak

Szvmonitor

Orotrachelis intubcis felszerels

Bronchus leszvfelszerels

Nyelcsi vrzscsillapt felszerels

48. bra (A, B): Endoszkp

167

A pciens elksztse

El kell magyarzni az elvgzend mveleteket s azok fontossgt.

Kell krni a pciens beleegyezst.

Folyamatosan kell figyelni a pcienst EKG, vrnyoms, pulsoximter.

Fel kell helyezni egy intravns vonalat.

Az eljrs eltti 12 rban a pciens nem tpllkozik.

A pciens a bal oldal oldaln fekszik, feje 30 fokos extensioban van,


llvnyt kell tenni a feje al.

Pciens premedikcija: ltalban szedatvum s vagoltikum (Atropin).

El kell tvoltani a pciens fogprotzist

Technika

Kezet kell mosni.

Nemsteril kesztyket kell hasznlni.

Ha szksges, gyomormosst kell vgezni.

rzstelenteni kell a szjgaratot.

Be kell helyezni a buccalis gyrt vagy Guedel pipt.

Skostani kell az endoszkp disztlis vgt.

A pcienst arra kell krni, hogy nyeljen mikzben behelyezzk az


endoszkpot.

Ha szksges, jobb ltviszonyok dekben, levegt kell injektlni az


endoszkp mosfolyadkba.

Ha szksges le kell szvni a vladkokat.

Szksg esetn be kell helyezni a nazogasztrikus szondt vagy a nyelcsi


vrzscsillaptt

Szvdmnyek

168

Nem megfelel ltsviszonyok vrzs, bsges vladkkpzds, pciens


egyttmkdsnek hinya.

Nyelcsvszrtgulat vrzse vrzscsillapt szonda s/vagy sebszi


vizsglat, ha szksges, pciens stabilizlsa hemodinamikailag.

Nyelcsperforci sebszi beavatkozs.

Aspircis pneumnia orotrachelis intubci, leszvs, mestersges


llegeztets, antibioterpia.

49. bra: Kolonoszkpis felvtelek


169

Szigmoidoszkpia
A sigmoidoszkpia lehetv teszi a tpcsatorna als szakasznak direkt vizsglatt.
Egy optikai eszkznek, az anuson s rektumon keresztl a szigmablbe, esetleg a
leszll remesbe val bevezetsbl ll. Szmos merev s hajlkony endoszkpkat
hasznlnak. Az endoszkpia cljai:

diagnosztikai vizsglat, biopszia

kuratv (blbolipusok exczija, vrzscsillapts)

Szksges anyagok s eszkzk

Endoszkp s kellkei

Szvkszlk

Nemsteril kesztyk

Vzben oldd kenanyag

Gyomormos felszerels

Helyi rzstelent

50 ml-s fecskend

Fiziolgis soldat a mosshoz

Fiziolgis soldatot tartalmaz ednyek biopszinak

Szvmonitor

Pciens elksztse

170

El kell magyarzni az elvgzend mveleteket s azok fontossgt.

Kell krni a pciens beleegyezst.

Folyamatosan kell figyelni a pcienst EKG, vrnyoms, pulzoximter.

Fel kell helyezni egy intravns vonalat.

Pciens helyzete: bal oldalfekvs, feje 30 fokos extenziban, llvnyt kell


tenni a feje al.

Az eljrs eltt vgre kell hajtani egy bentst.

A pciens premedikcija: ltalban szedatvum s vagoltikum (atropin)

Technika

Kezet kell mosni.

Nemsteril kesztyket kell hasznlni.

Skostani kell az endoszkp disztlis vgt.

Az endoszkp vgblbe val behelyezsnek asszisztlsa

Ha szksges, a jobb ltviszonyok dekben levegt vagy mosfolyadkot


kell injektlni az endoszkpba.

Ha szksges le kell szvni a vladkokat.

Az eljrsok vgeztvel az elvgzett mveleteket s a beteg paramtereit be kell


rni a beteg lapjba.
Szvdmnyek

Nem megfelel ltviszonyok vrzs, bsges vladkkpzds, pciens


egyttmkdsnek hinya

Aranyerek vrzse

Rectum vagy szigmabl vrzse haemosztzis.

Rectum vagy szigmabl perforcija sebszi beavatkozs.

Vaglis reflex ltal kivltott bradicardia alacsony vrnyomssal 0,5 1 mg


Atropin

4.2.8. Mestersges tplls


A mestersges tplls akkor javallt, ha a beteg nem tud, nem akar vagy a betegsge
nem engedi, hogy termszetes ton tpllkozzon. Ilyen esetekben a mestersges
tplls vlasztsa vlik szksgszerv legyen az enterlis vagy parenterlis.
Enterlis tplls
A kritikus betegeknl gyakran elfordul, hogy kptelenek tpllkozni annak ellenre
hogy tpcsatornjuk funkcionlis. Amikor a szjon keresztli tpllkfelvtel
lehetetlen vagy ellenjavalt, hasznlni lehet a tpll prepartumokat amelyeket a
gyomorba vagy a vkonyblbe juttatnak nazogasztrikus, nazoduodenlis vagy
nasojejunlis tpll szondn keresztl vagy esofagosztmin, gastrosztmin vagy
jejunosztomin keresztl.
171

50. Enterlis tpll szerek

Az enterlis tplls javallatai s ellenjavallatai:


Ellenjavallatok hinyban, a teljes enterlis tplls a kvetkez helyzetekben
javallt:
Malnutrcis betegek nem megfelel orlis tpllekfelvtellel az utols 5
napban.
Kielgt tpllkozsi llapotban lev beteg, de nem rszeslt megfelel
tpllkfelvtelben az elmlt 7-10 napban.
Kiterjedt gsben szenved beteg (korltozza a szepszist s a nagymrtk
fehrjevesztst)
Nagymrtk blrezekcin tesett beteg (90%ig) (elsegti a megmaradt
blnylkahrtya regenercijt), enterocutan fisztuls betegek, alacsony
hozammal (500 ml/nap).
Ezen javallatok esetben, egy hozzfrhet tpllekbevteli tra, blmotilitsra, s
nhny specifikus tpanyagra van szksg.
Az enterlis tplls ellenjavallt a kvetkez esetekben

172

Klinikaliag manifeszt sokkos llapotban

Teljes blelzrdsban

Vkonyblileuszban

Blischaemiban

A kvetkez esetekben relatv az ellenjavallat

Hnys s aspirci, fleg amikor a tpll szonda vge nem megy a Treitz
szalagnl tovbb.

Enteroenterlis vagy enterocutan fisztulk magas hozammal (tbb mint 500


ml/nap).

Rszleges blelzrds

Nehezen szablyozhat hasmensek amelyek megzavarjk a vz-elektrolit


egyenslyt.

Slyos hasnylmirigy gyullads.

Fels tpcsatornai vrzsek, fleg a nyelcsvszrtgulatok okozta


vrzsek.

Beviteli tak

Nasoenterikus t (nasogastrikus, nasoduodenlis vagy nasojejunlis)


esetben az orron keresztl egy szondt juttatnak a gyomorig, patkblig
vagy az hbl els szakaszig.

Gastrosztmia a gyomor s hasfal kztt egy kzlekeds. Ezt a kzlekedst


sebszileg vagy endoszkpisan lehet ltrehozni.

A jejunosztmia egy kzlekeds a hasfal s az hbl fels szakasza kztt.

Parenterlis tplls
Ez a tpllsi mdszer akkor javallt, ha a tpcsatornai tplls nem ll
rendelkezsre, nem megfelel vagy ellenjavallt. Jellemzi alapjn, a parenterlis
tplls lehet:

teljes (TPN : total parenteral nutrition) amikor az a clja, hogy teljesen


ptolja a tpszksgletet.

aszisztlt parenterlis tplls, amikor csak kiegszt jellege van (a


regimului energetic si plastic precalculat).
173

51. Parenterlis tpll szerek


Parenteralis tplls javallatai
Lehetetlen orlis tpllkozs (malnutrci, gyomorblrendszeri mkdszavar,
mtt utni llapot, gyomorblrendszeri fisztula, tpcsatornai anomlik, anorexia
nervosa)
Elgtelen orlis tpllkozs (gyomorblrendszeri elzrdsok, malabsorbtio,
krnikus veszts hasmenssel vagy hnyssal, gsek, hiperkatablikus llapotok,
rvid vkonybl szindrma), adjuvns terpia (gyulladsos blbetegsgekben,
pancreatitis, veseelgtelensg, malignus betegsgek)
amikor az orlis tpllekfelvtel kockzastos (kma)
Beadsi t
A parenterlis tplls vns utn trtnik, intravns katteren keresztl a vena
cava superior rendszerbe (v. subclavia, v. jugularis, v. basilica). A teljes parenteralis
tpllshoz kzponti vns megkzeltsre van szksg. A perifris vnkban a
kanl legtbb 72 rt llhat, mikzben kzponti vnban hosszabb peridusig
maradhat. A celulitis, phlebitis vagy ms helyi reakcit megjelense javallja a
kattercsert, vagy ms kzponti vna katterezst.
Mindkt lert techniknak (enterlis s parenterlis) van elnye s htrnya.
Az enterlis tplls elnyei a parenterlis tpllssal szemben:

174

Kizr minden kockzatot amelyek az intravns katterezssel jrnak.

A beadott tpanyagksztmnyeket nem kell sterilizlni.

Legolcsbb

Elnybe rszesti a blhm trofictst.

Cskkenti az inzulinszksgletet.

A parenterlis tplls elnyei az enterlis tpllssal szemben:

A beadott tpanyag biztosan bejut a sejtekbe.

Az els beadsig eltelt id lervidtse.

A tpanyagsszettel rugalmassga a klinikai adatok fggvnyben (vzsbevitel megszortsnak lehetsge).

Elkerlhetek bizonyos szvdmnyek mint pldul a hasmens, aspirci.

Lehetsg van a beadsra akkor is amikor a bl nem funkcinlis.

Az enterlis tplls htrnyai a parenterlis tpllssal szemben:

Bizonytalan a felszvdott mennyisg.

Tdaspirci veszly.

Gyomorblrendszeri tnetek megjelense


tpanyagok, vagy gyakori beads esetn).

Nem lteznek specifikus sszettel tpanyagok bizonyos emsztsi


llapotok szmra.

(fleg

zsrban

gazdag

A parenterlis tplls htrnyai az enteralis tpllssal szemben

Szigorbb asepsis s antisepsis szablyokat ignyel.

A szemlyzet tovbbi felksztst s bonyolultabb eszkzket ignyel.

Nagyobb a szeptikus szvdmnyek veszlye.

Nagyobb r.

Nagyobb az anyagcsere szvdmnyek kockzata.

Blatrfia kockzata, ha a nylkahrtya nincs stimullva.

175

4.3. A kritikus tpcsatornai vrzses beteg polsa


A tpcsatornai patolgia nagyon szleskr, gy a hasi kiindulpont kritikus
llapotok polst vgz szemlynek a kvetkez ismeretei kell legyenek:

a tpcsatorna anatmija s lettana

hasmegvizsgl kpessge: megfigyels, tapints, kopogtats s


hallgatzs, rectlis vizsglat, illetve felismerni s lerni a patolgis
elvltozsokat (hematemesis, melena, rectorrhagia, hnys)

sajtos technikk (nasogasztrikus szonda felhelyezse, bents elvgzse,


pciens elksztse bizonyos vizsglatokra: radiolgiai vizsglatokra
egyszer, briumos, CT -, endoszkpira, nukleris , arteriogrfis, percutn
biopszikra s paracentzisre)

4.3.1. A kritikus tpcsatornai vrzses beteg polsa


A tpcsatornai vrzses beteg polsnak cljai:

Nyomon kvetni az letfunkcikat


kzponti vns katter behelyezse az rplyba rtekels rdekben (PVC)
tlttrfogat (vr, plazma, makromolekulk, krisztalloid)
diurzis mrse
aktv vrzs mrse

Az pols szempontjbl a kvetkez intzkedsek szksgesek:

a betegnek gyban kell maradnia, mg cskken a folyadk hiny s elll a vrzs.


fel kell helyezni egy nazogasztrikus szondt , amin keresztl elvgzend a
ntrium-bikarbontos, hideg folyadkos s adrenosztazinos moss, ha az
emsztrendszeri vrzs gasztro-duodenalis.
ha egy cirotikus s nyelcsvszrtgulsos betegrl van sz, a gasztroduodenlis vrzs fokozott vatossgot s tompa vg atraumatikus szondt
ignyel a vszrtgulat szakadsnak magas kockzata miatt.

Ha a vrzs a nyelcsvszrtgulat szakadsbl szrmazik, a SengstakenBlakemore szondnak ideiglenes vrzscsillapt hatsa van, ha jl van elhelyezve.
A nagyobb mint 25-40 Hgmm-es ballonon belli nyoms, ami tbb mint 24 rn
keresztl van fenntartva dmt, nyelcsgyulladst, feklyt vagy akr nyelcs
perforcit okozhat.
176

a Sengstaken-Blakemore szondval rendelkez pciensnek gyban kell


maradnia, magasabbra lltott fejtmlval.
a nylat gyakran le kell szvni
szksges, nazogasztrikus ton az 1-2 rnknti moss, hogy a gyomor
vrmentesen maradhasson
a gyomorban lv vr a belekbe folyik s a blbaktriumok hatsra
ammnia keletkezik. Ezrt a gyakori bentsek kedvezek.
a vrzs megllts utn megfontoland a portlis hipertnia sebszi
megoldsa (porto-szisztms snt) vagy a vszrtgulatok endoszkpis
szklerotizlsa.
a vns vonal megtartsa letfontossg. A perifris gyjteret 48-72
rnknt cserlni kell, mig a centrlis tbb ideig is tarthat.
a perfzios vagy transzfzios kitet naponta kell cserlni
a vrt s szrmazkait teljes biztonsgban kell adni (izocsoport, izoRh),
filteres kittel, a beteget folytonos megfigyels alatt tartva, a poszttranszfzionlis
reakcik szrevtelnek rdekben.
4.3.2. A mjelgtelensgben szenved kritikus beteg polsa
A mjelgtelensgben szenved beteg polsa figyelembe kell vegye, hogy ezen
betegek kmban lehetnek (hepato-portlis enkefaloptia), ikterikusak, mdosult
vralvadsi probkkal s gyakran vrzsekkel. Az polsi terv igyekszik biztostani a
megfelel folyadk s tpllkbevitelt. Ezrt:

A folyadkbeviteli egyenslyt (bemen-kimen) korrellni kell a retencis


jelensgekkel (dma, ascites).
Meg kell figyelni a diurzist.
A beteget naponta meg kell mrni.
Az ascites lebocstsnak szerepelnie kell az ltalnos mrlegben
rtekelni kell a br llapott (szn, turgor)
A tpllkozs kizrolag parenterlis, specifikus aminosavakkal (elgaz) a kma
ideje alatt s sszegny amikor a beteg egyedl tpllkozik de folyadk
retencija van.

Egyb intzkedsek

A fertzsekkel szembeni cskkent ellenlls trsul a mjelgtelensghez,


ezrt az sszes invazv mdszer teljes asepsis s antisepsis felttelek mellett
lesz elvgezve. Naponta meg kell figyelni a fehrvrsejt szmot.
177

A felfekvsek megjelensnek veszlye ktelezv teszi a gyakori


helyzetvltoztatst az gyban, a csont proeminentik krli masszzst, a
ragtapaszok, a tlzott nyoms, antiszeptikus por, drnezs s idegen testek
ltal okozott br iritcik megelzst.
Az orlisan alkalmazott nem felszvd antibiotikumok (neomicin), a laktulz
(cskkenti a pH-t a belekben, nveli az ammnia rlst) s a gyakori
bentsek cskkentik az ammnia felszvdst s javtjk az enkefaloptit.
Ennek jelei megjegyzendek: flapping tremor, apraxia, tr-id zavar,
bradipsichia, bradilalia.
Egy intenzv ikterusz utn megjelent viszketegsg nagyon kellemetlen rzst
okozhat amely kapar sebekhez vezethet. Ezt lehet enyhteni: a br hideg vzzel
val lemossval, kenegetssel, viszketegsg elleni gygyszer adsval
(colestiramin)

A hozztartozkkal val nylt kommunikci cskkentheti a szorongst, a


hallflelmet vagy egy lland fogyatkot amely ltezik ezen betegeknl cu
prognostic de altfel, rezervat.
4.3.3. A kiegyenslyozatlan diabteszes kritikus beteg polsa
A diabtesz egyenslyzavart okozzk:

fertzsek
ers stressz
a vrcukorszintcskkentk helytelen beadsa (nem beadsa)

Ha egyszer bekvetkezett az egyenslyzavar, sorozatban ms rendellenessgek is


bekvetkeznek.
Egy diabteszes kmban lv betegnl a tpllkozsi rendellenessgek a
hnyinger, hnys vagy akr a tpllkozs hinynak a kvetkezmnye. A
tpllkozs jrakezdse s tvgy beinditsa sszefgg a vrcukorszint
stabilizlsval.
A hiperglikmis vzhiny megfelel elektrolit bevitelt ignyel. Ezrt meg kell
figyelni:

A hematolgiai llandkat, az ionogramot, a uret, a kreatinint s a vr bzisait

rnknt kell mrni vrnyomst, pulzus frekvencit s testhmrskletet

A folytonos EKG ellenrzs felfedheti a msodlagos elektrolit zavarokat

178

A legfontosabb a vrcukorszint, glkzuria s a ketontestek kvetse annak


fggvnyben hogy melyikhez van az inzulin dzisa igazitva. A ketoacidotikus
diurzis mdositja a folyadk egyenslyt s masszv hidratlst, klium s
foszft kiegsztst ignyel. Prhuzamosan egy slyos metabolikus acidzis lp
fel, mely bikarbont adagolst kvetel.

Az idegrendszeri llapot javulsa egy kzvetett jele lehet a hiperglikmias


javulsnak s ennek negatv evolcija nem csak a hiperozmolris, de az inzulin
tladagols okozta hipoglikmis kmnak emeli gyanjt. Gyorsan fel kell ismerni
a kt fajta kmat, mivel a hipoglikmis, br gyorsabban reagl a kezelsre, a
pciens szmra elviselhetetlenebb (a hiperglikmia elviselhetbb mint a
hipoglikmia).
A fleg metablikus lgzselgtelensg megjelensnek lehetsge, a lgzs
ellenrzst (klinikailag, radiolgiai, vrgzak) s terpis beavatkozst ignyel, ha
szkszges a llegeztets.
A kritikus llapotot kvet pcienssel val beszlgetseknek tisztzniuk kell az
antidiabetikumok szedsnek fontossgt, az adagols mdjt s ritmust, hogyan
szerezheti be a pciens ezeket. A pciens gyszintn meg kell tanulja felismerni a
vrcukorszintcskkentk tladagolsnak vagy alladagolsnak prodromlis
tneteit s fleg azokat az egyszer megoldsokat, melyeket otthon megtehet ezek
elkerlse rdekben. A vrcukorszint s a glkzuria, akrcsak a megszabott dita
rendszeres ellenrzse meg kell jelenjen a diabteszes pciens megfelel
menedzsmentjben, amelyet a hozztartozknak is ismernik kell.
4.3.4. A mestersgesen tpllt kritikus beteg polsa
A mestersgesen tpllt beteg polsa klnbzik a vlasztott tplls
fggvnyben.
A nasogasztrikus szondn vagy jejunosztmin (gasztrosztmia) keresztli enterlis
tpllsnak tbbszrs elnye van, azonban a gondoznak a pciens betegsgnek
vagy a specifikus receptek fggvnyben, a performns tpanyagksztmnyekhez
val hozzfrshez van szksge.

Idszakos vagy nutripomps adagolsuk termoszttos elzetes emsztst


ignyelnek.
A tpllsi szondnak a gyomorban kell lennie.

179

A beteg pozcija meg kell elzze a gyomortartalom tracheobronchilis


aspircijt.
Kell ellenrizni a blmkdst, mivel gyakran, fleg a tplls elejn hasmens
jelentkezhet.

A teljesen parenterlis tplls gondokat okoz a beadsi t s ritmus


szempontjbol.

Egy jl fenntartott centrlis gyjtrre van szksg a hipertn oldatok


esetben.
A vrcukorszintet, az ionogrammot s a kreatinint naponta kell meghatrozni
(akr 6 rnknt is).

A lz megjelense a katter ltal okozott fertzesre utalhat. Ha a lz nem cskken


a perfzis kit s oldatok cserelsre s ha minden ms gcot kizrtunk, a kattert
el kell tvoltani majd a disztlis vgrl baktriumleoltst kell vgezni.
Meg kell figyelni s jelezni kell a dehidrci tneteit: tlzott szomjsg rzet, turgor
cskkens, fejfjs, hnyinger, hnys, hideg, spadt br.
Minden esetben napi megfigyelst ignyelnek:

A klinikai s paraklinikai nutrcis mutatk

Ki kell szmolni a kalria bevitelt gramm nitrognre vonatkozva

A szrum s vizelet nitrogn meghatrozsok fggvnyben, szksges egy


nitrognmrleget kszteni, mely a beteg egy lehetsges katabolikus llapott
mutathatja ki, melyet hritani kell.
A teljes parenterlis tpllsrl a vegyesre, majd enterlisra s vgl perorlisra
val ttrs alapvet elem, mely a kritikus beteg tpllkozsi terpijt irnytja.

180

5. VESE MKDSZAVAR KRITIKUS BETEGNL


5.1. A vese funkci monitorizlsa
5.1.1. A diurzis s folyadkmrleg napi ellenrzse
A folyadkbevitel s folyadkrts klnbsgbl ll. A szervezet napi
folyadkbevitele a testsly 1/30-ad rsze. Egy stabil krnyezetben lv
normotermikus pciensnek 20-45ml/testslykg/nap folyadkbevitel (belertve a
tpllk vztartalmt is, de az oxidcis folyamatok ltal keletkezett folyadk nlkl)
ajnlott. A folyadkbevitel fgg az letkortl, testslytl s a klmtl. A pontos
mrst a nvr vgzi el (bevitel s rts 24 ra alatt) ami felhasznlhat:

A slyos betegek ltalnos llapotnak rtkelsre


A szkszges folyadkbevitel megllaptsra
Az oligo/anuria szrsre
A szvelgtelensg s/vagy veseelgtelensg diagnzisnak fenntartshoz

A folyadkbevitel dokumentlsa

IV adott folyadkok, vrkszitmnyek is


PO adott folyadkok
Nasogasztrikus szondn val tplls
instilarea pe SNG, SNI, cateter
mossi folyadkok
cellulris oxidcibl szrmaz folyadk: 300ml/24h

A folyadk rtsnek dokumentlsa

Diurzis: 1ml/testslykg/h

Nazogasztrikus szondn drnezett folyadk, SNI vagy fisztuln, sebek


szintjn.

mossi folyadkok
hnys
szklet (normlisan 150ml, a pontos mrst gyjtcsvel lehet vgezni)
vrveszts
punkcis folyadkok (pleurzia, ascites), veszts a harmadik trben (pl.
gs, peritonitisz, blelzrds, portlis hipertenzi)
vesetiszttsi mdszerekkel szerzett ultrafiltrtum
br s nylkahrtya szintjn vesztett folyadk (kb. 1000ml/24h felntteknl)

181

o
br: verejtkmirigyek szintjn (izzadsg 500ml, 2gNaCl/l,
perspiratie sensibila)
o
tdben: lgzses perspiratie insensibila (350ml/24h, nvekedik
hiperventillciban)
A diffzis folyadkvesztesg normlisan 500-1000ml szinten van. Minden foknl
37C fltt 500-600ml vesztesg van, szobahmrskleten s normlis
pratartalomnl.
A folyadkbevitel s eliminci sszehasonltsa mutathat:

pozitv egyensly: bevitel > rts


kompenzatrikus egyensly: bevitel = rts
negatv egyensly: bevitel < rts

A folyadkegyenslyt a testsly evolucijval egytt jegyezzk fel.


Egy pontos mrleg elvgzshez figyelembe kell venni a magas folyadktartalm
tpllkokat, mint pldul a gymlcsket.
A folyadkegyensly zavarai korrellva a laboratriumi adatokkal:

koncentrcio vltozsok: Na+ (135-145 mEq/l), Cl- (100-106 mEq/l), HCO3(24-30 mEq/l)
szrum ozmolaritsnak vltozsa (280-295 mOsm)
a haemokoncentrci okozta eritrocitzis s leukocitzis
BUN szintje
vizelet srsge

Klinikai rtkels:
Br s nylkahrtyk

meleg, piros, szraz (folyadkhiny)/hideg, spadt, nedves (tbblet) br


fehr lepedkes nyelv, szraz nyalkahrtyk (hiny)
szemgdrbe sllyedt szemek (hiny), kicsik (tbblet)
turgor: perzisztens br red az inguinlis tjkon (hiny)
dma (folyadktbblet az intersztcilis trben), fleg a lejts helyeken;
pozitv ujjnyomtarts jele (megmarad az ujjbenyomat)

Tpcsatorna rendszer

182

szomjsg rzet, kemny szklet, puffads (hiny)

Kivlasztrendszer

koncentrlt, stt, bzs vizelet (hiny)


vilgos, szagtalan vizelet (tbblet)

Kardiovaszkulris rendszer

diszpno, angor ( elgtelen kering volumen, mely nem tud elgsges


oxignszintet biztostani a szvizomnak)
ortosztatikus vns disztenzi (tbblet)/ nem kimutathat vnk
vrvtelkor, vagy I.V.-s gygyszerezskor

Lgzrendszer

nedves szrtyzrejek hallgatzskor, ortopnoban (tbblet)

Idegrendszer

szemlyisg zavar
letargia, aluszkonysg, zavartsg (hiny)
izgatott, aggod, inszomnia (tbblet)
aluszkonysg, konvulzik, kma, exitus (mindkt fajta egyenslyzavar)

5.2. Kivlasztrendszeren vgzett technikk s mfogsok


5.2.1. Katterezs
A hgyhlyag katterezse egy rit mfogs, melyet egy szonda segtsgvel
vgezhetnk el. Ezt az eljrst a vizeletretenci eltavoltsa, diurzis ellenrzse
rdekben viszik vghez, mtt eltt, vagy idnknt a bakteriolgiai vizsglatokhoz
szksges vizelet elnyerse rdekben.
Szksges felszerels

Klnbz fajtj s mret steril hgycsszondk (Nelaton, Foley,


Thieman, stb.)
Steril keszty a szondznak
A szonda skostshoz szksges steril parafinolaj vagy glicerin
Steril gzcsikok s gyenge antiszeptikus oldat (oxignes viz, kliumpermangant, kloramin) a glans vagy vulva ferttlenitshez
Fecskend s desztilllt vz a szonda permeabilitsnak ellenrzsre, a
hgyhlyagban lev mikro-alvadkok eltvoltsra s a Foley ballon
felflyshoz
183

Benique, a szkletek tgtshoz idseknl, mely szabadd teszi a szonda


betevst
Ednyek (szksg esetn sterilek), a vizelet szmra

Szonda fajtk
Leghasznltabb a Foley szonda, melyet a felfjhat balon megtart a hgyhlyagban.
Egyb szondk a Gribbon, Tieman, Nelaton, amelynek hegye furulya formj,
hasznlhat ha egy prosztata adenma okozta elzrds van.

52. bra: Vizelet szondk

Technika
Frfiaknl: a hosszabb hgycs s a prosztata jelenlte egyes szondk es manverek
hasznlatra knyszert:

184

A glans s prepucium szappanos vzzel val mossa s ferttlentse, steril


kesztyt hasznlva
A fityma htrahzsa s ennek hvelykujjal s az els kt ujjal val
megfogsa
A hgycsvet lehet ferttlenteni s skostani lidokainos steril gl
hasznlatval
A szondt vatosan kell bevezetni a hgycsbe amg tmegy a Guerin
billentyn, azutn lassan kell nyomni amg a hgyhlyagba r, ezutn a

ballont desztilllt vzzel fel lehet fjni. A felfjshoz szksges viz


mennyisge ltalban fel van tntetve a szondn. A szonda kls vgn
megjelen vizelet csepp jelzi, hogy a szonda hegye a hgyhlyagban van. Ez
id alatt a pnisz zenit fel helyezend. Ha a szonda nem halad knnyen,
vissza kell hzni 2-3 cm-t, majd finom mozgsokkal kell jraprblni.
Sikertelen problkozs esetn j, megfelel szondval kell problkozni,
Tieman vagy sonde cu carje (prosztata adenms ids frfiak)
A hgyhlyag rtst lassan, a szonda elszortsval kell vgezni 1-2 percig,
amg 150-200 ml vizelet rl, gy elkerulve az ex-vacuo haemorgia
megjelenst.
Utlag hozz kell csatolni a gyjt tasakot vagy steril ednyt

53. bra: Vizelet szondzs frfi esetn

Nknl: a rvidebb hgycs (5-7 cm) s a prosztata hinya knnyebb teszi a


szondzst:
185

Minden aszepszis s antiszepszis szablyt be kell tartani


A szemremajkakat szt kell nyitni, vulvt ferttlenteni kell, majd a
skostott szondt be kell vezetni
Amikor a szonda elrte a hgyhlyagot a vizelet rl
Ezt kveti a ballon desztilllt vizzel val megtltse, az elrt mennyisggel

54. bra: Vizelet szondzs n esetn


Az idnknti szondzst egyttmkd pcienseken lehet vgezni akik
tlcsordulssal vizelnek.
Javallatok
Akut vizeletretenci (mtt utn, prosztata adenma, neurogn, hgycs
szkletek)
Hgycs, hgyhlyag s hgyvezetk endoszkpis vizsglata
Kismedencben vagy ni nemiszerveken vgzett sebszi beavatkozsok
Diagnosztikai clbl vett vizeletmintk
Vizelsi inkontinencia vagy tlcsordulsi vizels
rnknti diurzis megfigyels
Rezidulis vizelet meghatrozs
Csepegtetsek a hgyhlyagba terpis clbol
Vesefunkci klnbz felmrsei
Ellenjavallatok
Hgycs akut fertzse, mely nveli a hgyhlyag patogn krokozkkal
val fertzst

186

A hgycs traums srlse, falcs utak vagy gttjki haematma


slyosbtsa elkerlse rdekben
Szoros hgycsi szklet, ebben az esetben hajszlvkony buzsia
hasznlhat
Balesetek s elfordulsok
Hgycsi szkleteknek ksznhet falcs utak megjelense
Szonda nylsainak alvadkkal val elzrdsa
Kateterizlsi mveletek okozta hgycs vrzs
Ex-vacuo haemorgia
Hidegrzs s hemelkeds
5.2.2. Extrarenlis tisztitsi modszerek
5.2.2.1. Haemodialzis

A dialzist srgssgben alkalmazni lehet:

Elektrolit zavarokban
Acidzisban
Pericarditisben
Folyadk kiegyenslyozsban
Drog tladagols s kemiklikkal val intoxikciban
Heveny vagy idlt veseelgtelensg fenntart kezelsben

A haemodialzist ltalban egy vna subclavia, femoralis vagy jugularisba helyezett


katteren keresztl szoks vgezni. Egy msik lehetsg a sebszileg preparlt
artero-venosus fisztula.
A haemodialziskor hasznlt katterek kt nylssal rendelkeznek, egyik artrs, a
msik vns s amikor nem hasznljk heparinizlva vannak. A fertzsek s a
katterben val rg kpzds megelzse rdekben a haemodialzises krre
kapcsols s lekapcsols figyelmesebb mveletet ignyel.

187

55. bra: Hemodialzis katter

A haemodialzis katter kapcsolsa


Szksges felszerels

Maszk,vd szemveg s fityula


Steril kesztyk
4 x 10ml-es fecskend
Egy 20ml-es fecskend, ha labor mintkat gyjtenek
2 x 19-es Gauge t
Steril fiziolgis soldat
Steril gz
Steril mez
Ragasztszalag
Povidone-iodine (Betadin) ferttlent szer
Hgtott heparin (1000 U/ml)
Vesetl

A szorongs oldsnak rdekben, a pciensnek el kell magyarzni milyen mvelet


lesz vgrehajtva s annak fontossga. A pciens fityult kell viseljen a fertzs
elkerlse rdekben s Trendelenburg poziciba lesz helyezve.
Kapcsols

188

Kzmoss
Vd felszerels felvtele (maszk, fityula)
Elkszts: 2 steril fecskend s gz egy steril mezn
Haemodialzishez szksges heparin mennyisg felszvsa tvel a
fecskendkbe, azt kveten a fiziolgis soldat felszvsa.

Haemodialzishez hasznlt katterrl le kell venni a ktst, a kanl


megfertzse s elmozdtsa nlkl
Steril kesztyk felvevse
Egy betadinos steril gzzel be kell plylni az artris vg nyilst s 3-5
percet kell tartani
Az artris nylsrl el kell tvoltani a dugt
Az artris nylshoz kell csatlakoztatni a fecskendt, a csipeszt el kell
tvolitani s le kell szvni 10ml vrt
Csipesszel a nyilst le kell zrni
Hozz kell csatolni egy fecskendt mely 10 ml heparinizlt soldatot
tartalmaz, 2-3 ml vrt kell szvni a fecskendbe, ezutn be kell adni a
katteren a heparinizlt fiziolgis soldatot
Csipesszel a nylst le kell zrni
A 7-12-es mveletek megismtldnek a vns vonalon
Az artris nylsrl le kell venni a fecskendt s a haemodialzis kr artrs
vgt a katterhez kell kapcsolni
Az artrs nylsrl le kell venni a csipeszt
Haemodialzis pompt el kell indtani
Amikor kszlk vns kamrja rzsasznre vlt, a vns lumenrl
eltvoltjuk a fecskendt s csatlakoztatjuk a kszlk csrendszernek
vns vgt.
A vns nyslsrl fel kell oldani a cspeszt

A csrendszert ragasztszalagok segtsgvel a br fellethez rgztjk.

Lekapcsols

Kzmoss
A vd felszerelst fel kell venni (maszk, fityula)
Elkszits: 2 steril fecskend s gz egy steril mezn
2 fecskendbe fiziolgis soldatot kell felszvni
El kell kszteni kt heparinizlt fecskendt, a ketter tpus fggvnyben
Fel kell venni a steril kesztyk
A csipeszeket fel kell helyezni az artrs s vns lumenekre.
Az artrs vghez egy oldatos fecskendt kell csatlakoztatni s a csipesz
levtele utn be kell adni 10 ml fiziolgis soldatot
A lumenre csipeszt kell helyezni
Csatlakoztatni kell a heparinos fecskendt
189

A lumenrl le kell venni a csipeszt s be kell adni a lumen heparinizlshoz


szksges heparin adagot (0,3-1,2 ml kztt, ltalban fel van jegyezve a
katteren)
Cspeszt kell helyezni a lumenre
A fecskendt le kell venni s az artrs vgre egy steril dugt helyezni
A 8-13-as mveleteket meg kell ismtelni a vns lumenen
Be kell ktni a hemodialzis kattert sterilen s ragasztszalaggalt kell
leragasztani a krhz elrsai szerint.

A mveleteket fel kell jegyezni a pciens lapjra. Nagyon fontos haemodialzis eltt,
kzben s utn vrmintt venni, amellyel figyelemmel kvethetjk a kvetkez
paramtereket: alvadsos paramterek, a toxinok kivlasztsnak mrtkt
(kreatinin, klium, urea, bikarbont, stb.).
Arterio-venosus fisztula
Az artero-venosus fisztula egy, a hemodializisre rszorult pcienseken hasznlt
rplya hozzfrhestsgi eszkz, mely egy artra s egy vna kztt kialaktott
sebszi anasztomzis. Az artrs vrt vnba irnyitjk, az utobbinak tgulst
okozva. Leggyakrabban a a.radialist s a v.cefalicat hasznaljak. A vna tgulsa
idignyes, ezrt a fisztula kanlzst nem ajnljk 3-4 htttel sebszi
beavatkozs eltt. Ha beltetnek egy PTFE protzist az artra s vna kz, ezeket
a protzisokat hamarabb meg lehet szrni, akr 7-10 napra a beltets, a mtti
seb gygyulsa utn.
Hemodializisre az artero-venosus fisztult kell kanllni.
Artero-venosus fisztula kanllsa:
Szksges felszerels

190

2 x 10ml-es fecskend

2 x 19-es gauge t

Heparin

Steril fiziolgis soldat

2 t a fisztula punkcihoz (felntteknel ltalban 14-16 gauge)

Steril gz

Povidone-iodine (Betadin) ferttlenit szer

rszort

ragasztszalag

Steril mez

1%-os Lidocain

Vdszemveg

Vizsgl keszty

Technika

Kzmoss

Fel kell venni a vdfelszerelst (maszk, fityula)


Le kell mosni a behatolpontot
Hromszor kell Betadinnal ferttlenteni a hozzfrsi helyet
A kezet steril mezre kell helyezni
Heparinizlt oldatot kell felszvni a kt 10 ml-es fecskendbe
A heparinizlt fecskend a punkcis t csvhez csatoland, ezt ki kell mosni
majd elszortani
A karra fel kell helyezni az rszortt
A punkcis tt kt ujjal kell fogni,le kell venni a vdt
Egy kzzel ki kell feszteni a brt s artero-venosus fisztult a br felsznhez
kpest 30 fokban kell megszrni. A t addig kell haladjon, amg a fisztulba
r.
Az rszortt el kell tvoltani
A csipeszt le kell venni a csrl
Vrt kell leszvni s beadni a heparinizlt oldatot
A csvet jra el kell szortani
A tt ragasztszalaggal biztostani kell
7-15-s lpseket meg kell ismtelni a msodik tvel

Szvdmnyek

Hematoma ha megszrjk a fisztula hts falt

Gyenge vrramls t helytelen tartsa jrahelyezs

191

rvonal gondozsa

Idnknt tapintani kell az artero-venosus fisztult, hogy meg tudjuk tlni a


rajta thalad vrramlst.

Az adott vgtag vrkeringst ellenrzni kell, pulzus, br szne s


hmrsklete figyelsvel.

Ellenrzni kell a kapillris jratltdst.

Ellenrzni kell a hematmkat, vrzseket s a duzzanatokat

5.2.2.2. A folytonos ultrafiltrls s haemofiltrls

A folytonos ultrafiltrls s hemofiltrls az a mdszer, mely ltal vizet s egyes


anyagokat el lehet tvoltani a vrbl. Azon pcienseknl alkalmazzk akik nem
birjk a konvencionlis hemodialzist. Leghsznaltabbak:

Folytonos lass ultrafiltrls (slow continuous ultrafiltration SCUF)

Folytonos arterio-venosus hemofiltrls (continuous arterio-venosus


hemofiltration CAVH)

A CAVH a toxinoktl, mig a SCUF a viztl tisztit.


Mindkt mdszernek van egy artrhoz s egy vnhoz kttt hemofiltere. Az
artrilis nyoms drnezi a vrt, ezrt ajnlatos, hogy a pciensnek minimlis tlag
artrilis nyomsa 60 Hgmm legyen.
Szksges egy vns s egy artris t. Leggyakrabban a femoralis ereket
hasznljk. A vrplyban trombusok kialakulsnak elkerlse rdekben a vrt
folytonosan heparinizljk.
A folytonos hemofiltrls beinditsa
Szksges felszerels

192

Haemofiltrl rendszer

2 infzomat

Steril gz

Ragasztszalagok

Csveknek elszortcsipesz

Csereoldat

Steril keszty

Pivoidone-iodine oldat (Betadin)

Heparin infzomat

Heparin

Fiziolgis soldat

Koagulogramm kmcs

Vizsgl keszty

Vd szemveg

Technika

Kzmoss

Vd felszerelst kell hasznlni

A hemofiltrlsi vonalkat s szrket elksziteni-

Hemofilter kapcsolatait ellenrzni kell

A szrt llvnyra kell helyezni az artris (piros) vggel lefele

A cs vns vghez egy oldatos I.V. vonalat kell kapcsolni, oldatos szert
kell a filter magassgba helyezni

Az ultrafiltrls vonalat a hemofilterhez kell kapcsolni s hozz kell csatolni


a gyjttartlyt

A gyjttartlyt a filter magassga alatt 30-50 cm-re rgzteni kell

Ellenrizni kell a csrendszert

2l heparinizlt soldattal, 5000 egysg heparinnal preparlni kell mg egy


vonalat.

A heparinizlt oldatot s infzmat az artris tubulushoz kell


csatlakoztatni.

A heparinizlt oldatot a filter fl 50-80 cm-re rgzteni

Elkszits (priming)

Artris vonalrl csipeszt le kell venni s minden csatlakozst heparinizlt


oldattal mosni
193

Vns vonalat ismtelten el kell szortani s fel kell endedni 3-5 msodpercig

1000ml oldat hasznlta utn a vns vonalat fel kell engedni,a szrt az
artris vggel felfele 180 fokban el kell fordtani

Folytatni kell a mosst mg 400ml ultrafiltrtum gyl ssze

A szrt meg kell fordtani mg az artris vg lefele nz

A vns vonalat fel kell engedni

Vns vonalon 500ml oldatot kell beadni a keringsbe

Artris, vns s ultrafiltrcis vonalakat el kell szortani

Beindits

A vaszkulris hozzfrhetsg elksztse

A szrt a pciens mell kell helyezni

Korhzi protokoll szerint be kell adni a heparint

A rendszert sszektse a katterekkel

Minden kapcsolatot ragasztszalaggal rgzteni kell

Ellenrzni kell hogy a rendszer jl megtelt oldattal

A vonalakat felengedni

Megfigyels

A heparit az elrsok szerint kell adagolni

Pciens szksgletei szerint helyettesit folyadkot kell adni

Elzrsok kizrsnak rdekben figyelni kell a keringst

Figyelni kell a kapcsolatokat

Figyelni kell az ultrafiltrtum mennyisgt

Kvetni kell a pciens vitlis jeleit

Idnknt labormintkat kell venni (urea, elektrolit, kreatinin, alvads, stb.)

Procedra befejezse

194

A helyettesit folyadkot el kell szortani

Az artris s vns vonalakat el kell szortani

Le kell kapcsolni a vonalakat

A kattereket heparinnal t kell mosni

Az artrs s vns katterek vgeit ferttlenteni kell, dugt fel kell tenni

A kattereket sterilen kell ktzni

csrendszert s a szrt gyjttartlyba kell eldobni

Ha szksges, ki kell venni az arteris s vns kattert

5.2.2.3. Peritonelis dialzis

A peritonelis dialzis eltvoltja a metablikus termkeket s a vizet ozmzissal s


diffzival a peritoneumon keresztl. Technikhoz szksges folyadk infzija
katteren keresztl (Silastic fajta)a peritonelis rbe. Ha plazmhoz hasonl dialzis
folyadkot hasznlnak, a szemipermebilis peritonelis hrtyn keresztl
eltvolthatak a toxinok s katabolitok. Ha a folyadkrts a szndk, akkor
dialzishez dextrz hasznland.
Egy felntt akr 2l dializlst is tud eltrni. A peritonelis dialzis 3 fzisban zajlik:

Infzis fzis, a dializl beadsa a peritonelis rbe gravitci segtsgvl,


kb. 2 liter 10 perc alatt
Diffzis fzis, dializtum a peritonelis rben marad, az id a dialzis
tpustl s a pciens patologijtl fgg
Elimincis fzis, a peritonelis r folyadktbbletnek eltvoltsa

A peritonelis dialzis hashrtya ri hozzfrst ignyel. Szmos, dialzisre


hasznlhat katter ltezik, leggyakrabban a Silastic mandrnt hasznljk. Miutn
behatoltak a peritonelis rbe, a mandrnt kiveszik s a szonda a pelviszig halad. A
kattert fmlemezzel rgztik a brhz, katter elmozdulsnak elkerlse miatt.
Egyes katterek ballonnal rendelkeznek, mely pozcionls utn rgzti azt s
egyttal mechanikus barrierknt is mkdik a fertzsekkel szemben. Szksg
esetn a kattereket br alatt is be lehet bjtatni, egy jobb rgzts cljbl s a
pciensnek is elviselhetbb.
A hashrtyari kattert oxignes vizzel, betadinnal, a seb s katter disztlis
vgnek idnknti steril ktsvel kell karban tatartani.

195

Katter kapcsolsa s lekapcsolsa a dialzis eljen s vgn megy vgbe.


Szksges eszkzk

Vd maszk
Steril keszty
Steril gyjttartly
Povidone-iodine oldat (Betamin)
Steril gz
Steril mez
Ragasztszalag

A mvelet elkezdse eltt a pciensnek el kell magyarzni, mibl ll, mirt fontos
s kell krni az engedlyt.
Technika
Csatols

Kzmoss
Hasznlni kell a vd felszerels (maszk)
Ki kell bontani a steril tartlyt s meg kell tlteni kb. 50ml Betadinnal.
A ferttlent tartlyra egy 4 x 4cm-es gzt kell helyezni.
A katterrl le kell venni a ktszert
A steril kesztyt fel kell venni.
Ferttlents gzt a katter vge al kell tenni
Steril gzzel a dialzis vonalvgrl le kell venni a dugt
A dialzis vonalat a katterhez kell csatolni.
A katter all el kell tvoltani a gzt.
A katter s dialzis vonal kzti kapcsolst betadinba ztatott gzzel kell
ferttlenteni, mely ott hagyhat
A csipeszt el kell tvoltani a katterrl

Lekapcsols

196

Kzmoss
Fel kell venni a vd felszerelst (maszk)
Ellenrzni kell, ha a katter mg drnezik (a folyadktbblet eltvoltva)
El kell szortani a peritonelis kattert s a dialzis vonalat
Fel kell venni a steril kesztyt
Ki kell nyitani a steril tartlyt s s meg kell tlteni 50ml Betadinnal

A ferttlents tartlyra egy 4 x 4cm-es gzt kell tenni


Katterrl el kell tvoltani a ktszert
A dializis vonalat le kell csatolni a katterrl
Betadinos gzzel ferttlenteni kell a katter vgt
A dialzis katter vgre egy steril dugt kell tenni
Kattert ktzni kell

Srgssgi folytonos peritonelis dialzis


Hrom fajtt hasznlnak:

Intermitens peritonelis dializis (IPD), 8-10 ras kezels, heti hromszor


dispozitiv de ciclare automata hasznlva.
Srgssgi folytonos peritonelis dializis (CAPD), 24 ra alatt 3-4
folyadkcsert tesz meg, minden ciklusnl 2L dializlt vezetnek be, mely a
hashrtyarben marad 4 ran t. Az utols dializl egsz jjel bent marad
s csak reggel tvolitjk el.
Folytonos ciklikus peritonelis dialzis (CCPD), az IPD es CAPD kombincija.
A pcienst jjeli automatikus dializishez juttatjk s az utols dializl az
egsz nap folyamn bent marad.

5.3. Kritikus vesebeteg polsa


Egy vesebeteg helyes polshoz szksges

A vese szerkezetnek, a vese filtrlsnakl s vese mkdsnek a


belltsnak az alapismerete
Elektrolit s sav-bzis egyenslyrl helyes adatok (hipo-hiperkalmia, hipohipernatrmia, acidzis, alkalzis, dehidrci, hiperhidratls).
Hipovolmia, folyadkretenci, acidzis vagy alkalzis felismersnek
kszsge, klinikai jelek s paraklinikai adatok rtelmezsvel (ionogramm,
vrgz analzis, urea, stb.)
Dialzis specifikus szvdmnyeinek ismerete s tudni kell, hogy ilyen
helyzetben mit kell tenni

Technikai szempontbl szksges

Hemodialzis gp ismerete (mkds, krk, filterek, dializl folyadkok)


Dialzis technikk ismerete
Antikoagulns kezels ismerete (heparinizl technikk)
197

Hemodialzis snt s artero-venosus


karbantartsnak ismerete

fisztula

felszerelsnek

5.3.1. Akut veseelgtelensges slyos beteg polsa


Ezen betegek f polsi diagnzisa, a szveti perfzi romlshoz kttt, mely
kvetkezmnye lehet az:

akut veseelegtelensg okozta szekundr hipovolminak (prerenlis ok


elgtelensgben)
akut glomerulonephtitiszt kvet vese ischaemia (intraenlis eredet
veseelgtelensg)
obstrukci okozta vizeletrtsi zavarnak

Ilyen esetben szksges

hemodinamikai kvets, az artris nyoms, pulzus, lgzs megfigyelsvel


s, ha szksges, a jobb pitvari nyoms, centrlis vns nyoms mrse
rnknt
A folyadkegyensly mrse a bevitt folyadkok segtsgvel (perfzi,
transzfzi, tpllk)
Beteg slynak mrse s a vesztesgek kiszmtsa
A hiper- vagy hipohidratci jeleit fel kell ismerni az elektrolit zavarok
jeleivel trsulva is. Hiperkalmia (klinikai, EKG), hiponatrmit s sav-bzis
egyensly zavarokat azonnal kell javitani. Prerenlis
akut
veseelgtelensben 2000ml/nap hidratls szksges, mig intrarenlis
okoknl a folyadkbevitelt a diurzissel kel korrellni.
Diurzis megfigyelse segt meghatrozni a vizeletkpzdes arnyt
(minimum30ml/ra),s vizsglatt fiziko-kmiai szempontbl.

Szksges azonostani

Az anmia jeleit
A trsult fertzses jeleket (hematolgiai meghatrozs, lz, bakteriolgiai
leoltsok, haematria)
Egyes gygyszerek toxikus felhalmozdsnak jeleit
Vesefunkci jeleit s a nitrt retenci mrtkt (kreatinin, szrum s vizelet
urea, szrum s vizelet ionogrammja)

A hgyhlyag tapintsa jelezhet egy lehetsges hgyhlyag globust, mely javallja a


katterezst s a vizeletretenci gyors megoldst.
198

A betegek neuropszichs llapotnak felmrse segt felismerni a letargikus,


zavartsgot, a beteggel folytatott prbeszedbl rtelmezhet zavart llapotot (meg
kell krdezni a nevt, tr-id orientci).
5.3.2. Hemodializisre kerlt kritikus beteg polsa
Az akut veseelgtelensgnl leirt kzs elemek mellett, specifikus szuksgletei is
vannak a dializises betegnek.
Hemodialzissel asszocilt ultrafiltrlas okozta volmia vltozsnak szksges:

Hemodializis alatt vitlis jelek figyelse (artris nyoms, pulzus, P.V.C.)


A beteget meg kell mrni hemodializis eltt s utn, hogy ki lehessen
szmitani a folyadkvesztesget
Vese tipus dma felismerse s evolucis kvetse, ultrafiltrcis arnyt
igazitani kell a beteg ehhez adott reakcijval
Folyadk beadadst (plazma, humn albumin, vrsvrtest tmeg)
hemodializis kzben lehet vgezni, ha szksges
A beteget figyelni kell, a lehetsges hipokalmia, folyadk intolerancia vagy
acidzis szrevtele rdekben

A hemodializis katter vagy vaszkulris fisztula klns karbantartst ignyel.

A katter steril kell maradjon


Nem szabad ms mveletben is hasznlni (perfzi, vrvtel)
Katter helyzett benyoms utn egybl kell ellenrzni (v.subclavia tett
katter felszllhat a v.jugulris internaba s pneumothorax veszllyel jr)
Katter krli terletet kell figyelni lehetsges helyi gyullads megjelense
miatt
Kt hemodialzis kzt a kattert heparinizlni kell

A hemodializis kzben vagy utn fellphetnek vralvadsi zavarok. Hemodializis


rendszerben kialakul vralvads megelzse rdekben az eljrs eltt teljes
koagulogram (trombocita szint, protrombin id, tromboplasztin, fibrinogn, stb.),
helyi heparinizls (low-dose) szksges, korriglva a hemodializis kzben vizsglt
alvadsi probkkal. J, ha a hemodializis rendszerben lthat a vrfolyam. A testen
kivli vrt a dializis vgn vagy vgbeszakitsakor kell visszanteni.
A technika okozta hipovolmia ignyeli, hogy procedura elejn a hemodializis
rendszert s kapcsolatait ellenrizzk a megelzse rdekben. A betegnek meg
kelltantani kzte s a katter vagy vaszkulris fisztula kapcsolatok karbantartsra.
199

A diszpno, cianzis s eszmletveszts megjelensekor, pulmonris emblia


gyanjnak felmerlse esetn, az megelzhet a rendszer levegbemeneteleinek
elzrsval, vatosabbanhasznlatval az oldat beadsnl vagy a hemodialzis
vgn.
A gyanus jelek megjelensekor, a kvetkez teendk ktelezek:

Infzi meglltsa
Vaszkulris vonal elszortsa
Beteget bal oldalra kell fektetni , feje leggyen lennebb mint a trzse
Oxign adagols

A betegnek s hozztartozknak ismernik kell a dializis szksglett s a vese


helyrellitsnak relis fokt.
5.3.3. Peritonelis dialzisre kerlt kritikus beteg polsa
A peritonelis dializisben a hashrtya permebilis membrnknt mkdik,
ozmotikus erk hatsra a folyadkok thatolnak. A dializist felugyel szemly a
kvetkez lehetsges elemeket kell felismerje:
Folyadkretencis hiperhidratls az elgtelen drnezs vagy hipotnis folyadk
hasznlatakor lphet fel. Ezrt fontos kiszmitani a pontos folyadkegyenslyt
minden intraperitonelis folyadk infzikor s fontos a drn koriglsa, ha az
egyensly pozitiv.
Ha a klnbsg szmottev:

Cskkenteni kell a bevitelt


Meg kell nyjtani a 2 infzi kztti idt
Hipertnisabb oldatokat kell hasznlni

Hasi fjdalom s diszkomfort lphet fel a peritonelis rbe kerlt leveg vagy
katter elmozulsa miatt, ezrt a katter bevezetse utn meg kell figyelni a
hasreget, lehetsges srls jeleinek szrevtele rdekben:

Hgyhlyag (dialzis folyadk s vizelet keveredsbl add glikozria,


hirtelen kialakult polyuria, a dialzisben hasznlt folyadk elgtelen
drnezse)
Bl (peritonitis jelei)

Ilyen esetben a kattert rgtn el kell tvoltani!


200

A katter malpozcijt a jl lokalizlhat fjdalom jelzi amely a folyadkbedas


hatsra intenzvebb lesz.
Az intraperitonelis levegt khgssel vagy Valsalva manverrel, beteg
hanyatfektetsvel, a katter proximlis vgnek elszortsval s nyitott drnekkel
lehet megoldani.
Hinyos asepsis vagy hibsodott dialzis rendszer ltal okozott peritonitisz
megjelensnek megelzse rdekben:

Tkletes asepsis technikt kell hasznlni


A dialzis csveket naponta kell cserlni
A katter proximlis vgnek, ahol csatlakozik a dialzis csrendszervel,
ktelez az aszeptizlsa
A drncsvek szintjn ktelez a napi ktscserls

Fertzs gyanjban, bakteriolgiai leoltst kell vgezni a katter hegyrl (disztlis


rszrl).

201

6. IDEGRENDSZERI ELGTELENSGGEL RENDELKEZ KRITIKUS BETEG


6.1.Monitorizls
6.1.1. Klinikai megfigyels
Az intenzv osztlyon, illetve a mtkben, tallkozunk mind a centrlis
idegrendszerbl kiindul, mind a perifris idegrendszerbl kiindul idegrendszeri
dszfunkcikkal, de a legfontosabbak a komk s az agyhall.
gy, mint egyb szakterleten, a neurolgiban is nagyon fontos a
megfigyels/klinikai vizsglat. Egy koms betegnek az llapotfelmrsnl
megllaptjuk:
-

tudatllapott

pupillk llapott

beszdkszsgt

motoros vlaszt

A hozztartozktl vett anamnzis:


- a kma belltra vonatkoz informci
- a megjelens krlmnyeire vonatkoz informcik (baleset, infarktus, stb.)
- krelzmnyek: keringsi, neurolgiai, szv-rrendszeri, lgzsi,
metablikus
Klinikai vizsglat:
-

a tudat karosodsnak szintje (Glasgow skla)


az agytrzs krosodsnak jelei (Pittsburg jel)
ms informci amit a neurolgiai vizsglat nyjt
az letfunkcik llapota (lgzs, hemodinamika, diurzis, hidratltsgi szint,
stb.)

6.1.2. Az EEG elemei s a kivltott potencilok


Az elektroencefalogram (EEG) a kzponti igerendszer mkdsnek nem invaziv
monitorizlsi mdja. A krgi elektromos aktivits rgztst kpviseli, a
posztszinaptikus serkent s gtl potencilok sszegbl addik, melyet az
agykreg piramis neuronjai bocsjtanak ki. Mivel a termszetes agykrgi jelek
mikrvolt nagysgak (10 mikrvolt), ahhoz hogy rgzteni lehessen ket
grafikusan, amplifiklni kell (1000x), ki kell szrni a nem kvnt frekvencikat s
szmtgp ltal fel kell dolgozni.

202

Ideggygyszok ltal hasznlt standard technika nagyon fontos az intenzv terpin


s a mtkben, mert az elektrdk nehezen felhelyezhetek, s elektromgneses
interferencit okoz az adott kzegben.
Kt fontos cl van:
- egy nagyon pontos rintkezst kell biztostani (minimlis impedancia) az
elektrd s a beteg skalpja kztt
- el kell kerlni a tbbi elektromos kszlkkel az elektromgneses
interferencit
Ezek ltrehozshoz szksges:

a terlet lborotvlsa illetve lzsrtalantsa, ahova az elektrdokat


helyezzk (homlok, mastoid apofzis vagy a fl mgtt

egy armvezet krm alkalmazsa a skalp brn

ezst elektrdokat hasznljunk, melyekre kolloid van ragasztva, gy nagy


felletet kapunk

mindenik elektrdnak megmrjk az impedancijt kln- kln s egytt


nem szabad meghaladjak az 5000- 1000 ohm-ot.

A gpekre olyan jelzseket kell tenni, mely rzkeli az impedancia nvekedst. A


normlis EEG hullmok ( Bta > 12 Hz, Alfa 8-12 Hz, Tata 4-8 Hz s Delta <4 Hz)
bizonyos vltozsokat szenvednek egyes betegsgekben, illetve altats alatt:
- brenlt alatt a bazlis ritmus dominnsan Alfa s Bta hullmokbl ll
- Teta hullmok normlisan 21 evs korig jelennek meg, de legtbb esetben
enkefalitiszre vagy trfoglal folyamatra utalnak
- a Delta hullmok egszsges egyneknl nem jelentkeznek, jelenltuk
intrakranialis patolgis folyamatra utal
- az intenzv terpin az EEG-t a kma mlysgnek megllaptsra s az
agyhall belltnak felllitsra hasznljk
- preoperatorikusan segt a gcsrlsek diagnosztizlsban, melyeket a CT
kimutat (epilepszia, tumorok)
- intraoperator/ vagy az intenzv osztlyon az agyi ischemia
diagnosztizlsban van szerepe
- altats alatt: a hullmok megjelense/ fennmaradsa normlis kell legyen,
tlnyom tbbsgkben Alfa hullmok. Mlyaltats alatt a bazlis neuron
mkdse lelassul, tlnyomrszben teta s delta hullmok jelennek meg.
Ezek a hullmok megjelennek agyi hipoxiban s hipotermiban egyarnt,
amikor az EEG grbe izoelektrikuss vlhat.

203

A konvencionlis EEG jelek, mivel nagyon befolysolhatak az altats alatt hasznlt


szerektl, szmos technolgiai tdolgozson ment keresztl. Egy szmtgp
hozzkapcsolsval az elektroencefalogrfhoz sikerl a kpeket komprimlni, tbb
kanlison, az amplitd s frekvencia vizsglatval, id fggvnyben. Tbb tpus
felvtel volt lerva:
- az EKG periodikus vizsglata
- aperiodikus vizsglat (AA)
Az EEG, BIS rtk s klnbz klinikai llapot kztti sszefuggs:
5. Tblzat: EEG paramterek
BIS rtk

Klinikai llapot

EEG megjelense

100

Ebrenlt

Magas
aktivitas

80

Altats

Szinkronizlt aktivits

60

Kozepes hipnozis

Normlis
alacsony
frekvenciju aktivits

40

Mly hipnozis

EEG trlse

Izoelekrikus EEG

Az EEG teljes trlse

fekvenciaju

A kivltott potencilok monitorozsa:


A kivltott potencilok az idegrendszer elektro-fiziolgiai vlasza az rz
elektromos, mgneses vagy kognitv stimulusokra, s a struktrk psget tkrzi,
melyek szintjn ltre jn a vezetk s az idegsejtek kztti stimulusok. A kivltott
potencil sokkal kisebb, mint azok amelyek az EEG hullmokat alkotjk, ezrt
szksg van az amplifikalasra s szrsre, mieltt grafikusan brzolnnk ket.
A kivltott potencilokat 2 mret vltozsa jellemzi:
- posztstimulcios kss, a stimulus alkalmazsnak kezdettl, a potencil
cscst jelz hullm megjelensig tart id
- az idegsejtek ltal generlt komplexum amplitdja
A poststimulacios latencia id tartamtl fggen, a kivltott potencil feloszthat:

204

PE rvid ltencival (< 10 ms auditiv PE eseten s < 40 ms rz-mozgat PE


eseten) szubkortikalis eredettel, melyeket kevsb befolysoljk az altat
szerek

PE kzepes latencival (20 - 120 ms), melyeket az elsdleges krgi terletek


s ezek kiegszt terletei generlnak, ezeket az altat szerek kicsit jobban
befolysoljk, mint az elz csoportot
PE hossz latencival ( 120- 500 ms) a kognitv funkci kifejezje vagy a
fjdalomra adott vlasz kvetkezmnye, a legnagyobb mrtkben
befolysoljk az altatszerek.

A klinikn ngyfel kivltott potencilis rgztst hasznljk:

rz

Mozgat

Auditv

Vizulis

Az auditv PE-t az anesztzia monitorizlsara hasznlhat, mert a tbbi kivltott


potencillal ellenttben az auditv PE-t befolysoljk legkevsb az anesztzis
szerek. Megengedik az altats mlysgnek monitorizlst az anesztzis szerek
hatsnak osztlyozsval.
6.1.3. . A koponyari nyoms monitorizlsa
A koponyari nyoms monitorizlsa (PIC) megengedi az agyi keringsi nyoms
megfigyeleset, s segt kezelsi elvet fellltani a kerings optimizalasa rdekben.
Az agyi kerings autoreglacioja, fiziolgis krlmnyek kztt, egy konstans agyi
keringst hoz ltre, az tlag ltalnos artris nyoms 50-150 Hgmm kztt van.
Ezek a szakaszok kztt a hipoxia hatsa s a paCO2 vltozsa kiegyensulyozhatoak.
Bizonyos helyzetekben (koma, koponya traumk, stb..) megbomlik az egyensly az
agy-gerincveli folyadk (500 ml-t termel a plexus choroideus) termelse s
felszvdsa kztt az arahnoidealis csillban, a vns szagitalis szinuszbl.
Emelkedett nyoms kvetkezik be amely sszenyomja a agyi szvetet, ezltal
egyrtelmen rontva a keringst s az idegsejtek oxign elltst. Ez a jelensg
elfordul tudva azt hogy a koponya reg egy zrt tr, ahol egy kzepes nvekedse
az agyi szvetnek (dma) s az agy gerincveli folyadknak fontos elvltozsokat
hoz ltre.
A PIC monitorizls javallatai

Agyi traumt elszenvedett koms beteg, meg abban az esetben is ha a


kezdeti CT vizsglat nem mutat ki koponyari nyomsnvekedest, ha mtti
beavatkozs eltt llunk
Nem traums eredet koms betegek: fulminns hepatitisz vagy
mjtltets utn.
205

Koponyari nyoms monitorizlsnak rendszerei

Intraventrikulris katter: nagyon pontos meghatrozst nyjt s


megengedi az agygerincveli folyadk drnezst a koponyari nyoms
gyors cskkentsvel, s az agygerincvel folyadk mintavtelt
bakteriolgiai loltsra. A technika nehzkes lehet, a rgzt rendszert
lgbuborkok zrhatjk el vagy minden alkalommal jra kell kalibrlni
amikor a fej pozcijt megvltoztatjuk.
Szubarahnoidealis vagy peridurlis bolt, nem szksges az agyi szvet
keresztmetszete, kevs a fertzses szvdmny. Falcs alacsony
alredmenyeket adhat amikor az agy dms s gyakori kalibrci szksges.
Fibrooptikai
kattert
szubduralisan,
intraparenkimalisan
vagy
intraventrikularisan helyeznk el. Egy magas rezolcij hullmot vesz fel,
nem ignyel rekaribralast,de a kiadsok magasak. A PIC monitorizalasanak
grbi vltoznak az agy szintjen elfordul bizonyos patolgis
llapotokban.

6.1.4. Az agyi anyagcsere monitorizlsa


Az agyi kerings ismerete vagy az agyi keringsi nyoms nem ad mindig optimlis
informcit az agyi oxign anyagcserrl, ezert klnleges esetekben
meghatrozzuk/monitorizaljuk a jugularis vrben lev oxigenszaturaciot (SjO2)
vagy infravrs spektroszkpit alkalmazunk.

A jugulris vrben lev oxigenszaturcio (SjO2) egy megfelel technika az


agyi oxignellts vltozsnak kvetsre. llandan monitorzalhato egy
fibroszkopikus katter intrajugularis elhelyezsvel. Normlis rtk
(elfogadhat) kb. 60%, 40% al val cskkense kezelst ignyel. Az SjO2
kvetese az agyi oxignelltsban bekvetkez azonnali elvltozsokat
mutat. Az SjO2 cskkense hipoxiara vagy agyi iszkemiara utal.
Infravrs spektroszkpia, amely a pulszoximetria elvet kveti, tkrzi a
regionlis oxign hasznlatot agyi szinten. jszltteknl efficiens.
A hemoglobin oxign szaturciojt s az oxign parcilis nyomst ismerve
kiszmthat a regionlis agyi kerings mrtke, teht a regionlis
metabolikus rta, Fick trvnyt hasznlva.

6.2. Akut posztoperator fjdalom monitorizlsa


Jelenleg a posztoperator peridusban jelentkez fjdalom felmrse, ktelez kell
legyen a fjdalom monitorizlsaban.
A poszoperator fjdalom felmrse
- 1 rnknt breds utn s 3-6 rnknt az intenzv terpin
- nem csak nyugalmi helyzetben, hanem mozgs alatt is
206

- fel kell jegyezni a VAS score alapjn, mindenik kezels eltt s utn
A kapott adatok a kezels vltoztatshoz szksgesek.

Vizulis analg skla (VAS)


Verblis skla (VS)
-0- fjdalom nlkl
-1- enyhe fjdalom
-2- fjdalmas diszkomfort
-3- komoly fjdalom
-4- kellemetlen fjdalom
-5- elviselhetetlen fjdalom

A verblis sklt akkor hasznljuk amikor a vizulis skla nem alkalmazhat.


Fjdalomcsillaptt akkor adunk amikor a verblis skla >1 vagy amikor a VAS skla
>3.
A fjdalom meghatrozsa, monitorizalasa s kezelse egyni ignyek szerint
alakthat, mely fgg a sebszeti beavatkozs kiterjedstl s a fjdalom
erssgtl.

6.3. A kzponti idegrendszer szintjen vgzett beavatkozsok


6.3.1. Lumbris punkci
Diagnosztikai vagy terpis clbl hasznlt mdszer, a tvel a szubarahnoidealis
trbe hatolunk egszen az agygerincveli folyadk megjelensig.
Szksges anyagok
- hossz(8 cm) s vkony(20-22-25-27G) tk, elkerlend tl nagy lyuk vgsa
a dura materen, melyen agy-gerincveli folyadk folyhat,
- rvid bizou s mandrensteril ktszer, steril keszty, maszk, boneta
- helyi rzstelent, befecsendezheto folyadk, 2-5 ml-es fecskendk
- steril kmcsvek
Technika
- elmagyarzzuk a betegnek a manvert, beszlgetnk a beteggel s beadjuk
a premedikciot (pl. Midazolam)
- a beteg pozicija lehet l helyzet vagy oldalfekvs (mindkt pozici az
interspinozus rsek megnyilst eredmnyezi)

207

az els esetben e beteget egy kemny terletre ltetjk, a fejet maximlisan


behajltva, vallait leengedi s mindkt knykt a trdre helyezi
oldalfekvsben hatval az agy szln fekszik, s a kt behajltott trde kz
egy prnt helyeznk
a pontos pozci nagyon fontos, a legtbb esetben a sikertelen s negatv
punkcik a helytelen pozcik miatt vannak
a lumbal punkci helye: L2-L3 vagy L3-L4 szintjen van
szksges a bor ferttlentse hromszor, majd beadjuk a helyi rzstelentt
a tt merlegesen helyezzk a medialis vonalban, rgtn a spinalis apofzis
fltt, thaladunk az interspinalis ligamentumon, a srga ligamentumon s
a dura materen.
a t elrehaladsnak irnya ferdn felfele irnyul, a kldk fele irnytva

56. bra: Lumblis punkci

208

A t nyilsa oldalt kell legyen


4-5 cm utn a mandrent eltvoltjuk, pr msodpercet vrunk, majd
megn1zzk, hogy csepeg az agy-gerincveli folyadk. Ha nem akkor
visszahelyezzk a mandrent s vatosan mlyebbre nyomjuk a tt.
Agy-gerincli folyadk mintt vesznk steril kmcsvekbe, 2 ml-t
mindenikbe kln- kln, megszmozzuk a kmcsveket

A tt egy hatrozott mozdulattal eltvoltjuk, steril ktst helyeznk r,


majd a punkci helyet pr percig nyomjuk
A beteg gyban marad 6 rn keresztl

Minden agy-gerincveli folyadk vtelnl szksges

Kmcs 1.: biokemia: glkz, protein, proteinek elektroforezise


Kmcs 2.: bakteriolgia: bakter s gomba kultrk, TBC
Kmcs 3.: hematolgia: sejtek szma, jellegzetessgei
Kmcs 4.: opcionlis: citologia,VDRL, mielikus proteinek

Javallatok

A kzponti idegrendszer fertzsnek gyanja


Szubarahnoidalis vrzs gyanu
Guillain- Barr szindrma
Szklerzis multiplex
Intrarahidialis gygyszer ads
Kontraszt anyagot hasznl imagisztikai eljrsok
Az agy-gerincveli folyadk drnezse ill. mrse

Ellenjavallatok

A lumbl punkcit nem vgezzk el CT vizsglat, szemfenkvizsglat eltt,


nagy a bekelds veszly
Agyi tumoroknl, mikor a beteg tudatllapota romlik, vagy neurolgiai
tnetei vannak
Papilla dma esetn
Toniko - klonusos generalizlt grcsroham esetn
Antikoagulls esetn
Ismeretlen eredet komk esetn
Idegrendszeri gctnetek esetn
Rgtn koponya traumk utn, slyos agyrzkdssal

Balesetek

Fehr punkci a beteg rossz pozcija miatt, a t lumennek eldugulasa


miatt apr kis szvetdarabokkal, a t laterlis pozcija miatt, az agygerincveli folyadk alacsony nyomsa miatt. Esetenknt csupn a t
lfordtsa elg ahhoz, hogy megjelenjen az agy-gerincveli folyadk
Nagyon lass folysa az agy-gerincveli folyadknak, az alacsony nyoms
miatt vagy azrt mert a t vge nem hatol be kellkppen a rahidilis trbe.
Ebben az esetben a tt bennebb kell tolni
Vr megjelense a t vgen: ha nem tisztul ki pr csepp utn, a tt vissza
kell hzni (a meningealis plexus punkcija) s j csigolyakzt kell punkcizni
209

Ers fjdalom egyik vgtagban (egy ideggyk merszursa miatt), el kell


tvoltani a tt s egy msik csigolyakzben jra prblkozni
Csontos akadly: vissza kell hzni a tt s jra kell szrni
Ksi fejfjs, htfjdalommal, fknt nyaki szinten, szdls, flzgs, az
agy-gerincveli folyadk nyomsnak cskkense miatt: reekilibrls
szksges, idnknt autolog vr alkalmazsa
Lipotimia (anxiozus betegeknl fordul el, akiknl l helyzetben vgeztk
a punkcit, s elzleg nem kaptak nyugtatt) oldalfekvst ignyel s
folyadkutnptlst

6.3.2. Intracerebrlis nyoms


A normlis intrakranialis nyoms 0 s 15 Hgmm kztt van, a Monro frmen
szintjn mrve (a szem kls szge), amikor a beteg hton fekszik.
A koponyari nyoms megnvekedik bizonyos esetekben (HIC):

Trfoglal srlsek esetn: hematomak, tlyogok, aneurizmak vagy


agytumorok esetben
Agydma
Vns elzrds, amely az agy vns rendszerhez tartozik
Hiperoxia
Hiperkapnia
Tlhidratltsg
Tlzott agy-gerincveli folyadk termels
Cskkent agy-gerincveli folyadk visszaszvds
Az agy-gerincveli folyadk keringsnek lzrdsa

Koponyari nyomsfokozdst elsegt tnyezk:

Hiperkapnia, amikor a PCO2 45 Hgmm fltt van


Hipoxia, amikor a PO2 50 Hgmm alatt van
Agyi vasodilatatorok: hisztamin, altatogazak
Valsalva manver
Trendelenburg pozci
Az izmok izometrias sszehzdsa
Khgs, tsszents
REM ciklus (Rapid Eye Movements)
rzelmi llapotok
Kros hallsi, ltsi ingerek, fjdalom
Egyb aktivitsok

A koponyari nyoms monitorizalasa rdekben egy mrmszert helyeznk a


koponyaregbe:
210

A szubarahnoidealis trbe
Epidurlisan
Kamrkba(ventrikulomokba)
Intraparenkimalisan

Szksges mszerek: (intrakranilis nyomsmrsre szksges kit)

Borotva
Betadinos ktszerek
Steril keszty
Boneta, maszk
Steril izoll mezk
Heyi rzstelent ( 1 vagy 2%-os Lidokain)
Steril tk s fecskendk
Kezi frgp
T s crna a varrshoz
Szike
Steril oll
Tfog
Aspircis szonda
Skalp viasz
Fnyforrs
Gezlapok s ktszerek
Ragasztszalagok
Szubarahnoidealis trepan vagy kamrai katter
Szv
Nyoms transzduktor
Steril csrendszer a transzduktorhoz
Nyomst kimutat monitor

Technika

Megmossuk a keznket
Elksztjk a szksges tartozkokat
Elksztjk a monitorizalasi rendszert s a transzduktort, melyet a
kpernyhz kapcsolunk
Monitorizaljuk a beteget
Elksztjk a szvst
Megllaptjuk a rendszer helyt
Leborotvljuk s leferttlentjk betadinnal a helyet
Elizolljuk steril mezkkel
Aszisztaljuk az orvost, amg behelyezi a nyomst mer kattert
Hozzkapcsoljuk a kattert a monitorizlsi rendszerhez
211

Kalibrljuk a monitorizlsi rendszert


Ellenrizzk a monitorizlsi rendszert
Kvetjk az intrakranialis nyoms hullmokat
Sterilen bektzzk a katter behelyezsnek helyet

llandan rgzteni fogjuk az intrakranialis nyomshullmokat.


Szvdmnyek

Nem lehet behelyezni a mszert- koponyatrauma esetn


A nyoms mrete nem egyezik meg a beteg llapotval- lteznek egyb
neurolgiai betegsgek
A nyomshullmok hinya- a katter vagy a merrendszer lzrdsa miatt
A katter elmozdulsa- szksges az visszahelyezs.
Helyi fertzsek
Az epikranilis erekbl trtn vrzs- vrzscsillapts szksges,
nyomkts segtsgvel

A monitorizlsi rendszer karbantartsa


Az intrakranialis nyomst ltalban 1-5 napon keresztl mrjk. Ha szksges egy
hosszabb monitorizlsra, a kattert ki kell cserlni s az ellen oldalra helyezni be,
a fellfertzds elkerlse miatt.
A monitorizls ideje alatt fontos:

Az aszepszis s antiszepszis szablyainak betartsa a monitorizlsi rendszer


kezelse kzben
A nyomshullmok lland monitorizalasa s ezek vltozsnak rgztse
Idnknt le kell ellenrizni a rendszer psget
Idnknt az agy-gerincveli folyadkbl mintt vesznk, amelyben nzzk a
vrt, fehrvrsejteket, hmrskletet
Kvetjk egyes meningelis irritcira utal tnetek megjelenst:
fotfbia, tarkmerevsg, lz, fejfjs, rnggrcsk, stb.
Idnknt kicserljk a ktszert a skalpon
A krhz protokollja szerint idnknt kicserljk a monitorizalasi rendszer
csveit

6.3.3. Epidurlis katteren keresztl trtn fjdalomcsillapts


Az epidurlis katter lehetv teszi egy aktv anyag, vagy ezek kombincijnak
alkalmazst, clzottan az epiduralis trbe adagolva, mely krbeveszi a gerincvelt.
A fjdalomcsillapts lehet rvid idtartam (szls alatti, posztoperator, traumk
utni fjdalomcsillapts) vagy hoszu idtartam (krnikus fjdalmak, daganatos
betegsgek eseten).
212

Alapelvek

A gerincvelt s az agyat 3 membrn bortja: kls (dura mater), kzps


(arahnoidea),
bels
(pia
mater,
amely
hozztapad
az
idegkpzdmnyekhez). Az epidurlis tr a dura mater, a csigolyavek s a
gerincoszlop ligamentumai kztt van.
Az epdurlis tr zsrszvetet, nagy vrerekt, ktszvetet s
idegvgzdseket tartalmaz.
Az rzstelent anyagokat lehet llandan, megszaktsokkal vagy PCA
rendszerrel adagolni.
A hasznlt fjdalomcsillaptk ( helyi erzesteleitok, opioidok, helyi
rzstelentk s pium szrmazkok keverke, 2 adrenergias szerek) nem
tartalmaznak tartstszereket (irritl tnyez).
Az alkalmazott anyagok farmakolgijt (hats idtartam, mellkhatsok)
ismerni s rteni kell.
A tladagols tnetei s az rz blokk elrsnek tneteit ismerni kell.
Szksges egy jl mkd vns vonal biztostsa s egy pium antagonista
elksztse.
A szeptikemia s a bakteriemia az epiduralis katter behelyezsnek
ellenjavallatt kepzi.
Az rzstelents ugyanannyi metameren hat a punkci helytl felfele s
lefele is.

Szksges eszkzk

Periduralis katter szett, mely kell tartalmazzon:


25 G injekcis t
23G injekcis t
18G injekcis t
5 ml-es fecskend
20 ml-es fecskend
egy 10 ml-es fecskend, amivel az ellenlls elvesztst teszteljk
18 G Tuohy peridurlis t (ezek a tk 8 cm hosszak, melyen 1 cm-kent
jelzsek vannak. Tartalmaznak egy bels szelepet hogy megakadlyozza a t
ldugulst apr szvetdarabokkal. A bizou ferde, 20-os szget zr be a
t tengelyvel, amely megengedi a katter kranilis vagy kaudlis
irnytst. A lekerektett szl megelzi a dura mater vletlenszer
tszrst)
- az epidurlis katter (90 cm hossz tltsz cs, mely nylonbol vagy
teflonbl kszl s biolgiailag inert. A disztlis vgen kt vagy tbb nyils
van s lekerektett hogy megelzze a vletlenszer r punkcit. A jelzsek 5
cm-enken vannak a disztlis vgtl s cm-enkent 5-15 cm tvolsgra. A
katter 3-5 cm-el meg fogja haladni a t hegyet. A kattert a Tuoy tvel
213

egytt kihzzuk, ha tlhaladta a katter a t vget, hogy megelozuk a


vletlenszer atszurasat a katternek a ferde thegy ltal. A katter
megszrhat egy epidurlis eret a behlyezsnl vagy napokkal ksbb. A
katter elrehaladsnak irnyt majdnem teljessggel lehetetlen
elreltni. A katter eltvoltsnl meg kell figyelni a katter teljes hosszt,
hogy felfedezznk esetleges srlt terleteket. A legsrlkenyebb rszek a
vgek. Abban az esetben ha a katter egyrsze a pciens testben marad,
gygyszeres kezels ajnlott.
Az adagolsi rendszer csatlakozja
Bakterilis filter (egy 0,22 mikron vastagsg szitt tartalmaz amely mint
bakterilis virslis s idegen test szrknt mkdik. Ajnlott 24 rnknt
kicserlni amennyiben hoszu tv rzstelents szksges. A filter
psgnek megrzse rdekben az erestelenitoket nagy volumen
fecskendvel adagoljuk.)
A rgzt rendszer (egy ragasztszalag amely a kattert a borhoz rogziti
anlkl hogy elzrna azt, vagy megnvelne az ellenllst az adagols alatt)
Ferttlent szer (betadin, klorhexidin)
Steril mez
Steril csipesz
Steril gzlap s ktszer
Vd felszerels: steril keszty, arcmaszk, kpeny
Helyi rzstelent
Sooldat az ellenlls vesztes bizonytsra
Epinefrines helyi rzstelent
Ragasztszalag a katter biztositasara
Az rzstelent adagolsi rendszere
Kivalasztott rzstelent
Perifris vns katter, perfzis kszlet s folyadk
Vrnyoms. EKG, SpO2 monitorizsra szksges eszkzk

Opcionlis

214

Jg a blokk fennllsnak bizonytsra


Surgosegi gygyszerek (ujraelesztesre szksges felszerels)
A lgzs fenntartshoz szksges eszkzk: oxignmaszk, az intubaciohoz
szksges felszerelsek, reszuszcitalo balon s tartozkai

57. bra: Epidurlis katter


Technika

Elksztett beteg
NPO ha kbtst vagy teljes altatst terveznk
Megfelel intravns vonal
Pozci: oldalfekv helyzet vagy az agy szln meghajolva s a htt
begrbtve mint egy mrges macska
Kzmoss s a vd felszerels flltse
A hasznlt szerek elksztse
A katter psgnek ellenrzse s ennek atmosaa erzesteenito oldattal
A beteget pozciba tesszk
A munkaterlet ferttlentse (3 alkoholos s 3 betadinos lemoss) a
kzpontbl haladunk kifele, anlkl hogy rintennk a mar lemosott
terletet.
Szksg esetn kbts
Az epidurlis katter behelyezse az orvos ltal
Katter rgztse ragasztszalaggal
A filter rgztse a beteg vlln
Bolus adag beadsa
Az rzstelent adagolsi rendszerhez val csatlakozs
A kezels elkezdese (lland, PCA elre meghatrozott dzisokkal, bolus
s ezek kddal trtn szigortsa)
A hasznlt mszereket a nekik megfelel kontnerbe kell dobni, majd
kezet kell mosni

A megfelel behelyezs jelei

A kattert elbbre lehet nyomni


215

A fjdalom rszlegesen, vagy teljesen eltnik


Mozgat blokk nincs vagy minimlis

Balesetek

A kattert nem lehet behelyezni


Nem megfelel fjdalomcsillapts
Nagy mrtk szedls/ letargia
Lgzs deprimls/ hipoxia
Alacsony vrnyoms
A vgtagok motoros blokkja
Egyoldali blokk
Mozaikban kialakul blokk
Vizelet retenci
Epiduralis hematoma
Epiduralis tlyog
Viszkets
Hallucincik
Rnggrcsk
Az als vgtagokban az izomer cskkense
Magas blokk
A blokk felfele haladsa
A katter vgnek az elmozdulsa
A katter lzrdsa
A katter vletlenszer eltvoltsa
Az agy-gerincveli folyadk elimincija a punkci helyen
A dura vagy egy epiduralis r vletlenszer megszurasa
Megrepedt epidurlis szr

Monitorizls (rnknt az els 6 rban, majd 2 rnknt)

o
o
o
o

A szedls mrtke:
S: alszik, de fel lehet breszteni
1: bren van
2: szdlt, fel lehet breszteni
3: szdl, fel lehet breszteni, de elalszik beszlgets kzben- le kell
cskkenteni az pium szrmazk dzist
o 4: kevsbe reagl a stimulusokra- meg kell lltani az pium szrmazk
adst s/vagy antagonistat kell adni
A fjdalom mrtke, egy 0-tol (nincs fjdalom) 10-ig (legersebb fjdalom)
terjed skla. Elg szubjektven rja le. Ha lehetsges meg kell csinlni
nyugalomban s mozgs alatt is.
Lgzsi frekvencia (lgzsproblmk korai diagnzisa)
216

Szvfrekvencia (bradi/tahikardia mely utalhat sokkra, tuladaglasra,


szimpatikus blokkra)
Vrnyoms (a helyi rzstelentk perifris vns tgulst okozhatnak
szimpatektomia alacsony vrnyoms)
Helyes adagols volumetrias pompk eseteben (a billentyket le kell zrni
kddal)
SpO2 (<92% vagy ez al cskken)
T 4 rnknt (a magas lz az epiuralis tr fertzttsgre utalhat)
Figyelni kell a katter helyet 4 rnknt ( helyi szvdmnyek
jelentkezhetnek: gyulladsos tnetek, irritci, a folyadk elvesztse)
A hgyhlyag mkdse (vizeletvisszatartas/inkontinencia)
rz s motoros funkci (ezek elvesztse egy korai jel tlyog
kialakulsra/epiduralis hematomara vagy a helyi rzstelent
tladagolsara)
Az ajkak akaratlan grcse, rngatsa (a helyi rzstelent toxikus tnete)
Flzgs (helyi rzstelent toxikus tnete)
A br psgt szakrlisan s kalkanealisan kt rnknt figyelni kell
(felfekvsi sebek az rzs elvesztse miatt az als vgtagok szintjen)
A ktszert kicserlse a katter behelyezsi terleten ahnyszor szksg van
r
Hnyinger/hnys (pium szrmazk tladagols hnyingercsillapt
hasznlata indokolt valamint az rzstelent adagolsnak meglltsa)
Viszkets (piumszrmazk tladagols jele- antihisztaminikumok adsa
szksges)
A katterhez tartoz cs feliratozsa (hogy elkerljk egy intravns
rendszerrel val osszeteveszteset)

Feljegyezni

A beteg demogrfiai adatait


A behelyezs dtumt s az orvos adatait
A katter jellemzit, behelyezsnek pontos lokalizcijt s hosszat
A behelyezs ideje alatt jelentkez nehzsgeket
A behelyezs klinikai bizonytkt (vrnyoms cskkens, rzskiess)
A kbts kiertekeleset s a fajdalom merteket (VAS)
Az letfunkcikat
Adagolt gygyszereket s a kivlasztott fjdalomcsillaptkat
Esetleges balesetek megjelenst

6.3.4. Fjdalom ellenrzse- Patient Controlled Analgesia (PCA)


Fjdalomcsillapt technika, melyet a pciens maga irnyt egy specilis
komputerizalt PCA tpus pompt hasznlva. A cl, hogy megfelel szinten tartsuk
217

a vrben a fjdalomcsillapt mennyisget, a beteg csak akkor nyomja meg a


gombot, amikor a fjdalom elviselhetetlenn vlik, ezek utn beinjektl magnak
az orvos ltal elre maghatrozott fjdalomcsillapt mennyisget.
A pompkat be lehet lltani, hogy egy elre meghatrozott dzis
fjdalomcsillaptt adjon be, meghatrozott intervallumban, vagy lland perfzit
biztostson, maximlis dzissal egy idegysg alatt.
A pompa hasznlathoz a betegeket be kell tantani.
Elnyk

A fjdalom nll kezelse


A beteg elgedettsge nagyobb
A fjdalomcsillapt plazmakoncentrcijnak ingadozst akadlyozza meg

Htrnyok

A pompk magas ara


Nagyon tiszta mentlis llapota kell legyen a betegnek

A leggyakrabban hasznlt gygyszerek

Morfium:- a feltlt dzis: 2 mg 5 percenknt, 10 mgig, majd a pompt gy


lltjuk be, hogy 1-2 mg-os bolusokat adjon 5-10 percenknt, lland
adagols nlkl, 10 mg-os rai hatrral.
Hidromorfin: - 0,25- 0,5 mg os bolusok 10 percenknt, 3-4 mg-os rai
hatrral, lland adagols nlkl

A procedra sorn

Leellenrizzk a beteg letfunkciit, mivel a narkotikumok deprimljk a


lgzst
Leellenrizzk a beteg tudatllapott, a beteg teljesen tudatnl kell hogy
legyen
Leellenrizzk a fajdalomra utal jeleket: izzads, tahikardia, magas
vrnyoms, tag pupillk, tahipnoe. A krnikus fajdalommal rendelkez
betegeknl (tbb mint 6 hnap) lehetsges, hogy hinyozni fognak ezek a
tnetek
Leellenrizzk, a beteg krnikus alkohol, drog, vagy narkotikum fggsget
s a fjdalomcsillaptkra adott vlaszreakcijt
Leellenrizzk a vns vonal mkdkepssgt

Technika

218

Megmossuk a keznket
Behelyezzk a fecskendt a berendezsbe
Leellenrizzk s lezrjuk a berendezst

Megtoltjuk a csvet az adott gygyszerrel, amit perfektulni fogunk


Bekapcsoljuk a berendezst
Betjk a biztonsgi kdot
Kivlasztjuk a perfuzalas tpust
Belltjuk az adagot
Belltjuk a sznetet
Belltjuk 1 rn belli maximlis dzist
Hozza csatlakoztatjuk az intravns vonalhoz a berendezst
Odaadjuk a betegnek a berendezs gombjt, s elmagyarzzuk a hasznlati
utastsokat
Megnyomjuk a Start gombot.
llandan monitorizaljuk a beteg: letfunkciit, fjdalomra adott vlaszt, a
fajdalomra verblisan adott vlaszt (fjdalom skla)

Szvdmnyek

Alacsony vrnyoms, letargia, konfzi, tahikardia, deprimlt lgzs tladagols miatt, lelltjuk a pompt, s jra belltjuk a dzisokat.
A beteg fjdalomrl panaszkodik:- elgtelen dzis, a kszlk elgtelen
irnytsa a pciens ltal.

6.4. A neurolgiai krkppel rendelkez beteg polsa


A neurolgiai korkeppel rendelkez kritikus beteg polsa egy nagy kihvst jelent,
az egszsggyi szemlyzetnek. Egy reszt a komplex patolgia miatt, gyakran a
beteg gybanfekv, msrszt pedig ezek a betegek gyakran nagy mertekben
fggnek az ket pol szemlyzettl. A slyos neurolgiai betegek nehezen
rekuperalhato tulajdonsga miatt kivltkppen azoknak, akik mozgskorltozottak
vagy eszmletlenek, klnleges polsban kell rszesljenek a hagyomnyos
kezels mellett.
A szemlyzet akik ezen betegeket kezelsben rszestik:

Ismerik a kzponti s perifris idegrendszer anatmijt s fiziolgijt


Felismernek bizonyos patolgis allapotokat (koma, motoros s szenzoros
deficienciakat, patolgis mozgsokat, stb.)
Elvgzik bizonyos fiziolgis s patolgis reflexek kiertekeleset
(neuromuszkularis, bor s szemreflexek)
Ismerik a neurodiagnosztikai technikkat s a betegek elksztst ezeknek
az elvgzsre (lumbal punkci, angiografia, mielografia, CT, MRI, kivltott
potencilok, EEG, pneumoencefalografia, stb.)

219

7.4.1. Agykrosodst szenvedett kritikus beteg polsa


Az agyi srlsek (poszttraums, cerebrovaszkulris) a legpuszttbb korkepek a
teljes neurolgiai patolgiban, a gyakori elfordulsuk, a sokfel megjelensi
forma s a gyakran nagyon nehz kezels miatt. Ezekkel a betegekkel tbb
problma van:
Lgzsi problmk: nehz, elgtelen lgzs formjban jelentkezik ( CheyneStokes, apnoes, ataxias vagy neurogen centralis hiperventillacio) vagy elgtelen a
gazcsere a tud szintjen.

A beteget olyan pozciba kell tenni, amely cskkentse az aspirci


kockzatt (oldalfekvs, a feje egy prnn, als vgtag be van hajltva)
Elkerlend a nyak hiperflexioja, amely negatvan befolysolhatja a
lgutakban lev s a koponyari nyomst
A lgzsek hatkonysgt mutatjk a mellkasmozgsok szimmetrija,
amplitdja, a bor szne, oximetria s a vergazak analzise. Ha szksges,
idnknt hasznlhat az oxignmaszk, slyosabb esetekben a beteg
manulisan llegeztethet. Az orofaringealis pipa hasznlata kms
betegeknl segtheti a lgzst az ltal, hogy megakadlyozza a nyelv
htrcsszst.
A beteg pozcijnak gyakori vltoztatsval (2 rnknt), a lgzsi
fizioterpival, megakadlyozzuk a pulmonaris fertzses szvdmnyek
kialakulst. Ha a beteg llegeztetve van, akkor a beteg polshoz a fent
emltett elemek szksgesek.

Mozgsi problmk

Hemiplegiak vagy hemiparezisek


Izomosszehuzodasok vagy grcsk
Rendellenes pozcik
Poszttraums teljes bnulsok vagy gygyszer ltal kivltott bnuls
(izomlazt alkalazasa miatt) intubalt s mestersgesen lelgeztetett
betegnl.

A leggyakoribb pozci az opistotonus, amely nagyon ltvnyos, amikor a beteg a


hatan fekszik. Hasznos manverek lehetnek:

220

A torzs s az als vgtagok behajltsa ellaztja az extensor izmokat


A beteg pozcijt 2 rnknt kell vltoztatni
Sok prna s szgumi, vagy esetleg specilis takarok hasznlata segt
megelzni a felfekvsek kialakulst azokon a terleteken, melyek a
legjobban ki vannak teve a nyoms viszonyoknak (szakrlis, trohanterikus,
maleolak, calcanealis)

Klnbz szerekkel trtn masszzs aktivlja a helyi keringst, de a bor


teljesen tiszta kell maradjon, hogy ne alakuljon ki helyi irritci
A leped teljesen ki kell legyen simtva, trdsek nlkl, tiszta kell legyen,
lelem maradkok nlkl.
Ezek klnlegesen fontosak koms betegek esetben.

A hidratlssal, tpllssal s fiziolgis rtssel kapcsolatos problmk: a


traumatikus beteg hiperkatabolizmusa miatt s a centralis, illetve a perifris
idegrendszer srlse miatt van.

Nagy mennyisg vizelet (5l/nap fltt), mely nagyon oldott (srsge:


1001-1005 kztt) felveti a posztraumas diabetes insipidus gyanjt, amely
nagy mrtk rehidratalast s antidiuretikus kezelst ignyel
Diurezis cskkense (kevesebb, mint 500ml/nap), a srsg emelkedsvel
(srsg 1025 fltt), letargival, konfzival, esetleg kmval felveti a
poszttraums elgtelen ADH kivlaszts gyanjt (SIADH), amely folyadk
restrikcit, diuretikumok s ADH inhibitorok adagolst ignyli
(Demeclocycline).

A helyesen szmtott folyadk mrleg, a PVC helyes merse, vrnyoms, hlyag


katterezs, a bor milyensgnek kvetese s a naponta elvgzett testslymrs
fontosak lehetnek ezekben a patolgis llapotokban.
A teljes parenterlis tpllst csak ritkn hasznljuk, a neurolgiai krkpekben
ajnlott, ugyanis inkbb az enteralis tplls, mely sok elnnyel rendelkezik. A
szjon keresztl trtn tplls konstiens betegnl lehetsges, akinek nincsenek
nyelsi, vagy rgsi nehzsgei, amelynek nincs slyos lgzsi elgtelensge,
amelynek nincs felfjt ballon traheosztomias kanulje (ez osszenyomhatja a
nyelcsvet, amely nyelsi nehzsghez vezet) s akinl a khgsi reflex jelen van.
Ilyen esetekben, vagy koms betegnl a nazo-gasztrikus szondn keresztl trtn
tplls ajnlott, nutripompn keresztl, vagy intermitensen, ha jelen vannak a
blhangok. A beteg pozcija: a fej fentebb kell legyen, mint a mellkas, hogy
elkerljk az aspircis tdgyulladst. A bevitt kalriamennyisg mind
mennyisgileg, mind minsgileg elgsges kell legyen, a beteg llapothoz kell
igaztani s hozza kell adni a stresszfaktort, a vitaminokat, svnyi anyagokat s
emszt A neurolgiai betegeknek anlis vagy vizelet inkontinencijuk lehet, mert
a kontroll kzpontok ki vannak iktatva, vagy trsult gerincveli traumk miatt, vagy
ppen ellenkezleg szkrekedsk van vizelet retencival. A msodik csoportba
tartozok knnyebben kontrolllhatak (hashajtk, bents, digitlis szkelsi
ingerles, ha a betegnek a vgbele minimlisan rzkeny, valamint ideiglenes vagy
vgleges hlyag katter), az els csoportnak az pols f tmpontja a helyi tisztn
tarts annyiszor, ahnyszor szksg van r.

221

A kommunikcihoz s viselkedshez kttt problmk: a teljes tudatlansgtl,


amikor egyltaln nem reagl a beteg a stimulusokra, vagy rszlegesen vlaszol, a
konfzin t az agitciig, minden formban vltozhat a beteg viselkedse.
Minnel hamarabb kommuniklni kell a beteggel, aki klnlegesen fog vlaszolni a
kommunikcis prblkozsokra az els pillanatokban. Ilyen esetben nem rola
fogunk beszelni, hanem vele.

Ha nagyon agitlt, eltvoltunk minden kls zavar tnyezt (zaj, agitci)


Ha letargis, akkor TV-t, rdit hallgattathatunk vele, ami felkeltheti az
rdekldst

A csaldi tmogats, a kzeli hozztartozok jelenlte, velk val beszlgets, a


vallsi tmogats befolysoljak a beteg llapotnak alakulst.
6.4.2. Magas koponyari nyomssal rendelkez kritikus beteg polsa (HIC)
A magas koponyari nyomssal rendelkez beteget minden kls tnyeztl vni
kell, mely a koponyari nyomsfokozdshoz vezet:

A fej pozcija
Szv- rrendszeri instabilits
Mellkasi nyomsnvekeds (khgst, hnyst s Valsalva manvert, ha a
beteg llegeztetve van, kerlni kell a pozitv nyoms, PEEP hasznlatt,)
Hasi nyomsnvekeds
Agitci
Anyagcsere zavarok
Fajdalom
Zaj

Az polsnl szksges

o
o
o
o
o

Az agy fels rece 45-90-ban fel kell legyen emelve


Minden rban meg kell figyeli a betegek
Tudatllapott ( Glasgow skla)
Pupillkat (mret, fnyreakci, szimmetria)
A vgtagok mozgst
A reflexek jelenltet vagy hinyt, rnggrcsk megjelenst
Vrnyoms rtkeit, szvfrekvencit, lgzs frekvanciajat s a
homodinamikai paramterek
o pCO2-t alacsonyan kell tartani (18-25 Hgmm kztt, fknt abban az esetben
ha llegeztetve van a beteg), hogy elkerljk az agyi rtgulst
o A folyadkfogyasztst nagyon szigoran kvetjk
o Ha szksges a beteget altatjuk s izomlaztt adunk neki, hogy lehetv
tegyk a mestersges llegeztetst (hiperventillacio)
222

o Minden 4 rban meg kell merni a testhmrskletet intrarektalisan, meg


kell elzni vagy ha kialakult kezelni kell a lazt
6.4.3. Gerincvelsrlssel rendelkez kritikus beteg polsa:
A gerincvel srlst szenvedett betegek klnleges problmkat vetnek fel, fknt
lgzsi problmik miatt, nem megfelelen mkdnek a lgzizmok, a betegek
lgtjaiban stagnl a vladk, fellfertzdik s a hipoventillacio lgzsi
elgtelensghez vezet.
Ilyen formban szksgk van:

lgzsi paramterek s vergazak meghatrozsra


khgsi gyakorlatok elvgzse, a vladk eltvoltsa s szksg eseten
mestersges lelgeztets
a td hallgatzsa s rntgen vizsgalattal kimutathat szvdmnyek
kialakulsa, elssorban a fellfertzds

A gerincveli sokk miatt egy vazomotorikus bnuls jn ltre, amely negatv


irnyban befolysolja a szivarrendszert, vesk s a perifria vrelltst. A
gygyszeres kezels mellett a beteget 8 rnknt 1 rra Trendelenburg pozciba
helyezzk, de csak abban az esetben, ha nem trsul agyi srls is.

A paralitikus ileust s a gyomortgulst, ami ugyancsak a gerincveli sokk


miatt alakul ki, nem specifikusan kezelhetjk (folyadkterpia, hashajtk
alkalmazsa, bents elvgzse, digitlis stimulls,stb.)
A vizelet inkontinencia lland vagy intermittens hlyagszondt ignyel,
informlni kell a beteget a kialakult diszreflexias helyzeterl.

A beteg gyhoz ktttsge miatt szksg van specilis agyak hasznlatra, a


felfekvsek megelzse rdekben, fizioterpis gyakorlatok elvgzsre s minnel
elbbi mobilizcira.
Egy rzkenyebb problma az impotencia kialakulsa frfiaknl s a terhessg
megtartsa nk eseteben. Ebben az esetben a pszichoterpianak van fontos
szerepe.
7.4.4. Rnggrcscsel rendelkez kritikus beteg polsa:
Rnggrcs eseten a beteget nagyon figyelmesen kell kvetni, fleg grcsrohamok
peridusban ahhoz hogy meg tudjuk hatrozni a grcsk tpust s hogy meg
tudjuk vni a beteg lgtjait az aspirci veszlytl, valamint a traumk
kialakulstl. Rnggrcs eseten a grcsket srgsen kezelni kell. Az elsdleges
polsi tampontok:

Megfelel vns vonal biztostsa


Oxign adagolsa maszkon keresztl
223

Utols terpis mdszer az altats s a beteg izomlaztsa, melyet intuci


s mestersges lelgeztets kvet

Nagyon fontos ismerni az epilepszis krzist megelz jeleket, a beteget s a


hozztartozkat tantani kell a prevenci fontossgrl, ez az egszsggyi nevels
feladata, miutn a beteg neurolgiailag diagnosztizlva van.
7.4.5. Guillain- Barr szindrmval rendelkez beteg polsa:
Guillain- Barr szindrmt a perifris s a centralis idegek demielinizacioja, a
mielin hvely degenercija jellemzi. Ebben az esetben szksges az letfunkcik
fenntartsa (elssorban a lgzs fenntartsa, amennyiben a lgzizmok rintettek),
ezert a lgzst monitorizalni kell s amennyiben lgzsi elgtelensg jelentkezik,
intubalni kell a beteget s mestersgesen llegeztetni. Mivel a lgzsi elegtelensseg
ltalban hosszabb ideig fennll, traheosztoman keresztli lelgeztets a megfelel
megolds.
Szvdmnyek kialakulsa:

felfekvsi sebek, a hossz immobilizci miatt


malnutricio, mivel a beteg kptelen egyedl tpllkozni

7.4.6. Myasthenia gravissal rendelkez kritikus beteg polsa:


A myasthenia gravis a neuromuszkulris tvitel betegsge amely legfkppen
lgzsi problmkat okozhat, de a gygyszeres kezelsben hasznlt
antikolineszterazok adagolsa sorn is nehzsgekbe tkzhetnk. Ezek a
gygyszerek megnvelik a bronhus vladk mennyisget is, ezert nagyon fontos a
lgzsi fizioterpia (fell pozci, khgsi gyakorlatok, jellegzetesek, stb.)
Jelentkezhetnek ragasi s nyelsi nehzsgek, a tplltsg negatv befolysolsval.
Az antikolineszteraz gygyszereket evs eltt egy rval kell adni, melynek sorn
nem szabad a rgizmokat nagyon ignybe venni. Lehetsges nem csak a
miasztenias krzisek megjelense, hanem az antikolineszteraz gygyszerek
tuladagolasabol add poblemak kialakulsa, amelyeket el kell tudni klnteni.

224

7. A HSZABLYOZS ZAVARAIVAL RENDELKEZ BETEG


7.1. A hszablyozs monitorizsa
A testhmrsklet monitorizlsa, azrt nagyon fontos, mert kritikus betegeknl
slyos szvdmnyeket okozhatnak a nagy homerselet vltozsok.(mtt korul,
bizonyos srlsek utn). A testhmrsklet monitorizalasa mtkben,
posztoperator megfigyelokben, intenzv terpis osztlyokon s a srgssgi
osztlyokon a legszksgesebb. Az anesztzia, intenzv terpia, srgssg, kritikus
betegek esetben a hszablyozs zavara kialakulhat, mint:

Egy fertzs vagy szeptikus szvdmny kialakulsa miatt


Egy trauma, vagy ms krnyezeti tnyez agresszija miatt, amelyhez nagy
mrtk gyullads vagy szepszis trsul

Vletlenszer vagy anesztzia, esetleg az intenzv terpis ott tartzkods


alatt kivltott hipotermia

Kalorikus sokk miatt vagy gygyszeradagols miatt kialakulo hipertermia


(malignus hipertermia, malignus neuroleptikus szindrma)

A test normlis hmrsklete (szjban mrve) 36- 37,7 C kztt van, amely egyni
s napszakos vltozsokat szenved (alacsonyabb reggel s magasabb dlutn).

A lz akkor jelentkezik, amikor a testomerseklet a normlist kpvisel


maximum fle emelkedik, egszen 41 C-ig.
A hipertermia 41 C fltt jelentkezik, a kritikus pont a 42-43C fltt van.
Ez a normlistl eltr pato-fiziolgiai folyamat, amikor a hszablyzs
zavart szenved, s nem kvnatos zavarokat okozva minden eletfunkcioan,
s mely megfelel kezels nlkl hallhoz vezet.
Fiziolgias hipotermia 35C-ig jelentkezik, klnbz krlmnyek kztt,
akcidentalisan, altats alatt vagy az intenzv terpin.
Extrem hipotermirol 35C-tol egszen 26C-ig beszelnk, minden
hszablyzson kvl ll. Bizonyos eseteket leszmtva, amikor induklt s
kvetett a hipotermia ( szvsebszet, stb.), minden esetben hallos.

A kvetkeztets az, hogy az extrm pontok, amelyek letlisak: 26C alatt s 43C
vannak.

225

8.1.1. Lz tpusok

Intermittens lz: nagy hmrsklet ingadozasok jellemzik t (>0,3 C- <1,4


C), amelyek normlisra cskkennek, legalbb naponta egyszer. Ez a fajta
lz jellemz a fertzses betegsgekre. Tallkozunk velk: piogen tlyogok,
lzcsillapitk nem helyes hasznlatakor, disszeminlt TBC-ben,
bakteriemival trsulo akut pielonefritiszben es malriaban.
o 2 csccsal (spike) rendelkez lz, ez a fajta intermittens lz
jelentkezik: gonococcuszos endokarditisz, miliris TBC vagy
sporadikus lzcsillapitok hasznlata.
o Ms intermittens lz jelentkezik: Plasmodium fertzs esetn, a
szteroidok hirtelen abba hagysa esetn, s az alternativ nap
program esetben.

226

A remitens lz, hasonlit az intermittens lzra, azzal a klnbsggel, hogy a


testhmrsklet ingadozsok kevsb drmaiak, s a testhmrsklet nem
cskken le a normlisra. Ez a srgssgi esetekben szlelhet lzforma. (pl.
vrusos fertzsek, lgti fertzsek, mycoplasma pneumoniae, malria)

Hektikus lz (szeptikus): lehet intermittens vagy remitens, 1,4C


klnbsggel a lz cscsa s a bzisa kztt.

lland lz (fenntartott) egy lland, moderlt emelkedse a


testhmrskletnek, kis ingadozsokkal. Gramm negatv fertzsek eseten,
tdgyulladsban,
brucellzis,
tfuszos
lzban,
tularemiaban,
pszittakozisban, pneumococccuszos tdgyulladsban, ricketsziakkal val
fertzsekben s a kzponti idegrendszeri srlssel rendelkez koms
betegeknl fellep lz.

Rekkurens lz: lzas peridusok vltakoznak lztalan peridusokkal, ez


ciklikusan vltakoznak. Limfomkban, llatharapsok esetn jelentkezik

Hmrsklet-pulzus egyenltlensg: olyan esetben, amikor a


testhmrsklet magas s a pulzus feltnen alacsony. Tfuszos lzban,
brucellozisban, a lgis betegsgben jelentkezik.

A gygyszer okozta lz kompliklhatja egy olyan beteg llapotnak


alakulst,mely antibiotikum kezels alatt ll, egy adott fertzs miatt
(leggyakrabban az antimikrobias szerek okozzak). A lz a gygyszer

farmakolgiai hatsa miatt(Pl. Amfotericin B), a gygyszerre jelentkez


tlrzkenysg miatt vagy a gygyszer fertzdse miatt van egy piogn
anyaggal. Rigiditassal, izomfajdalommal, rash-al, fejfjssal, leukocitozissal,
eozinofilival, a mjprbk megemelkedsvel, bradikardival jr.
Esetenknt tnetmentes (antihisztaminikumok, barbituratok, prokainamid,
stb.). ltalban tbb napi kezels utn jelentkezik, ltalban 24-48 h utn,
ritkn 4-5 nap utn. Gyanakodni kell abban az esetben, ha a beteg olyan
gygyszereket kap, melyek lzat okozhatnak. A gygyszer adagolsnak
megszaktsa utn a lz lecskken, egy alternatv gygyszer adsa
megfontoland, ha szksges. Ha helyettesthetetlen a gygyszer, akkor
nem vltoztatjuk meg a kezelst s figyelnk a nem kvnt mellkhatsokra.

Gyenge lz hinyozhat vagy kis mrtkben jelen lehet, annak ellenre, hogy
a fertzs jelen van. Jelentkezhet: slyos betegsggel rendelkez
jszltteknl, idseknl, vrszegnyeknl, alultplltaknl, legyenglt
immunrendszerrel
rendelkezknl,
lland
gyulladscskkent
kezelesbenreszesulo betegeknl.

Nem tisztzott etiolgij lz: olyan esetekben, amikor a lzas betegsg


tbb, mint 3 hete fennll. A lz nem haladja mag a 38,3 C-ot s a betegsg
diagnzist nem sikerlt fellltani, a sokrt kivizsgls ellenre. Okok:
krhzi fertzsek, immunodeprimalt, HIV-es betegek (neutropenias).

Hiperpirexia: a testhmrsklet extrm megmelkedse (41C fle) a


hszablyzs meghibsodsval. Okai: fertzses (Gram negatv
baktriumokkal trtn bakterimia, lgisok betegsge, meningitis,
pielonefritis, enkefalitisz, tfuszos lz, malaris, influenza) s nem fertzses
(kalorikus sokk, intracerebralis vrzs, hemoragias pancreatitisz, malignus
hipertermia, malignus neuroleptikus szindrma)

7.1.2. A testhmrsklet mrse


A testhmrsklet monitorizlsa az intenzv terpin manapsg kizrlag
elektronikus, amely termisztorokat hasznl, ezzel mrve a centrlis hmrskletet.
A perifris hmrsklet mrse nem elgti ki az intenzv terpis szksgleteket,
tudva hogy a perifris testhmrsklet lassan vltozik, s nagyon sok kls
tnyez befolysolja. Csak akkor tulajdontunk jelentsget neki, ha dinamikusan
latjuk s kettzve van centralis mrssel is. Ami a centrlis hmrskletet illeti, a
monitorizlshoz 2 vltoz figyelembe vtelre van szksg: a hmr tpusa s a
227

mrsi hely. Az elektronikus homero infravoros termoelektrikus termisztorok elven


mukodik, allandoan kierteeli a testhomersekletet, 20-46-ban, nagyon rovid
idointervallumok alatt.
A centrlis lzmrs helyei: esofagus als rsze, rectum, hgyhlyag, pulmonaris
artria, kls halljrat, naso-faringealis reg, szjreg. Szksg eseten (rzkel
hiny esetn, stb.) meghatrozhat axillarisan is a perifris testhmrsklet.
Mindenik mrsre szolgl helynek megvannak az elnyei s a htrnyai:

228

A nyelcs: az itt mrt t-t ssze lehet hasonltani a centralisan mert


hmrsklettel. A mrseket befolysoltak az altat gzak hmrsklete s
a nem kvnt elhelyezse a szondnak. Vrzs jelenhet meg, fknt adenoid
vegetciok fennllsa eseten.
Szjreg: mtti beavatkozsokkor ajnlott, nyelv alatt merjk, 0,2- 0,5Cos eltrst mutat.
Kls halljrat: egy napjainkban gyakran hasznlt hely, 2,8 C-os
klnbsggel a halljrat kt vgn, szksges az rzkelnek egy
szigetelse. A dobhrtya tlyukasztsa llhat fenn.
Nyelcs als rsze: a centrlis hmrsklet nagyon j kirtkelst
biztostja, mert nagyon kzel helyezkedik el a szvben mrt centrlis
hmrsklethez. Befolysoljak az altatogazak hmrsklete. Nem ajnlott
szomszdos beavatkozsok eseten.
Intrarektlis: mrs esetn, csak hozzvetleges rtket kapunk. Kivtel a
peritonealis moss eseten, vagy azon a terleten vgzett beavatkozsok
eseten. Regionlis rzstelents eseten vagy olyankor ajnlott, amikor a
nyelcsben val mrs lehetetlen.
Hgyhlyag: a hgyhlyagba helyezett katterbe helyezett szenzorral
mrjk. Pontosabb, mint a vgblben mrt hmrsklet. Nem ajnlott az
uro-genitlis beavatkozsok alatt.
Pulmonaris artria: egy nagyon j hely a centrlis hmrsklet mrsre. A
Swan-Ganz katterben van beptve a hmrsklet szenzor. A mrst
befolysolja az altat gazak hmrsklete. Nem ajnlott mellkasmttek
alatt.
A br felsznn s az axillban mrt hmrsklettel nehezen korrelatv.

7.2. A hmrsklet szablyozsa


Amikor a test centrlis hmrsklete emelkedik, akkor szomatikus impulzusokat
kld:

Cskken a test htermelse


N a test hvesztesge

A lgzs s az izzads megengedi a testnek, hogy prolgs ltal ht vesztsen. A


brben rtguls trtnik, s ezltal a boron keresztli hveszts megn.
A centrlis hmrsklet cskkense kivltja a testben:

Piloerekcio
Vazokonsztrikci ltal cskken a hveszts
A hidegrzs elg nagy mennyisg meleget termel az izomkontrakcik
ltal.

Nagyon fontos, hogy szablyozzuk a testhmrskletet, mert a hmrsklet


nvekedse hozzsegt az intrakranilis nyomsnvekeds kialakulshoz, s egy
egsz sor katabolikus folyamat alakul ki.
Egyik megolds a testhmrsklet nvekedsnek megakadlyozsra, a
hidegrzs kontrollja opium szrmazkokkal (Mialgin), benzodiazepinekkel vagy
klorpromazinnal.
Nagyon fontos a helyes s lland monitorizlsa a hmrskletnek. A
leghelyesebb a centrlis hmrsklet mrse. A centrlis hmrsklet az a
hmrsklet, amelyet a szv, agy s a nagy erek szintjen mrnk. A leghelyesebb
mdszer a hmrsklet mrsre a Swan-Ganz tpus katter segtsgvel trtn
mrs, termisztorral vagy infravrs szenzorral trtn mrs a dobhrtya szintjn.
Egy msik mdszer a nyelcsi vagy rectalis szinten trtn mrs. Vgl a
legkevsb pontos, de a leggyakrabban hasznlt a brn trtn mrs.
A normlis centralisan mert testhmrsklet 35 s 37,5 C kztt van. Ha 35C alatt
van, a beteg hipotermias, ha 37,5 C fltt van, akkor hipetermiarol beszlnk.
Hipotermia esetn fontos, hogy meglltsuk a hvesztst s melegtsk a beteget.
Kivalthatjuk:

Lanolin vagy svnyi olaj alkalmazsval a brre


A beteget betakarjuk egy takarval
229

A takar fl egy vd flit helyeznk, mely legtbbszr alumnium flibl


van ksztve
Specilis melegtket hasznlunk, melegtett matracot, meleg leveg
befvt, stb.
A beteget meleg, nedves levegvel llegeztetjk
Meleg folyadkkal trtn perintnealis bents (ma mr ritkn hasznljuk).

Hipertermia esetn:

Lzcsillaptk adagolsa: Aszpirin, Paracetamol, Metamizol.


Opioidok (Mialgin), benzodiazepinek vagy Clorpromazin adagolsa, a
hidegrzs megelzse s megszntetse rdekben.
Szobahmrsklet nedves trlkkel takarjuk be a beteg mellkast, hogy
megnveljk a prolgassl vesztett h mennyisget
Hideg zuhanyt alkalmazunk, vagy a beteget egy kd szobahmrsklet
vzbe mrtjuk.

Nagyon fontos a hipo- vagy hipertermiaval rendelkez betegek letfunkciinak a


monitorizlsa. A hipo- vagy hipertermianak legjobban kitett betegek, a
traumatikust betegek, a komban lev betegek s a gyerekek (a felnttekkel
szemben nagyobb testfellet miatt).

230

8. HEMATOLGIAI DISZFUNKCI S A KRITIKUS BETEG


8.1. A vrcsoportok meghatrozsa
A vrcsoportok az OAB rendszerbl, magukba foglaljk a 4 klasszikus vrcsoportot,
amelyeket a klnbz mennyisg agglutinogen (egy specilis antign a
vrsvrtestek felsznen) s agglutinin (plazma antignek) hatroz meg. 2
agglutinogn ltezik (A s B) s 2 agglutinin (alfa s bta).
Mindenik vrcsoport kplete megtallhat az albbi tblzatban.

6. Tblzat: A vrcsoportok
Csoport

Aglutinogn

Aglutinin

OI

Aglutinogn nlkl

s aglutinin

A II

Aglutinogn A

aglutinin

B III

Aglutinogn B

aglutinin

AB IV

A, B aglutinogn

Aglutininek nlkl

A OAB rendszeren kivl klinikai fontossga van az Rh rendszernek is. Az Rh faktor


(Rhesus) a vrsvrtestek felsznn lev specifikus aglutinogn, a populci 85%nl jelen van (Rh+). Azoknl, akiknel nincsen jelen az aglutinogn, Rh-.
A vrcsoportok meghatrozsa

Beth-Vincent mdszer: meghatrozza az A s B aglutinogneket a vizsglt


vrbl, 3 tpusu szrumot hasznlva: O(I): nem tartalmaz aglutingneket,
A(II): A aglutinognt tartalmaz, B(III): B aglutinognt tartalmaz.

Egy veglemezkre cseppintnk 1 cseppet mindenik teszt szrumbol, utna


hozzadunk a vizsglt vrbl egy 10-szer kisebb vrcseppet. sszekevers utn
megfigyeljk az aglutincio jelensget.

231

7. Tblzat: A vrcsoportok aglutincioja


Vrcsoport

Teszt szrum O

Teszt szrum A

Teszt szrum B

OI

Hinyzik

Hinyzik

Hinyzik

A II

Jelen

Hinyzik

Jelen

B III

Jelen

Jelen

Hinyzik

AB IV

Jelen

Jelen

Jelen

232

58. bra: Vrcsoportok meghatrozsa Beth-Vincent mdszerrel

Simonin mdszer: az aglutinineket hatrozza meg a vizsglt vr szrumbol,


a vr centrifuglsval. Ebben az esetben A II s B III-as tpusu vrsvrtest
teszteket hasznlunk, valamint O tpusu teszteket, amelyek nem
tartalmaznak aglutinogneket.

Egy veglemezkre cseppintnk 3 cseppet mindenik szrumbol, amelyhez


hozzadunk a vizsglt vrsvrtest tesztbl egy 10-szer kisebb vrcseppet, amely
utn tanulmnyozzuk az aglutincio jelensget.

8. Tblzat: A vr kompatibilitsnak meghatrozsa


Vrcsoport

Vrsvrtest
teszt O

Vrsvrtest
teszt A

Vrsvrtest
teszt B

OI

Hinyzik

Jelen

Jelen

A II

Jelen

Hinyzik

Jelen

B III

Jelen

Jelen

Hinyzik

AB IV

Hinyzik

Hinyzik

Hinyzik

233

59. bra: Vrcsoportok meghatrozsa Simonin mdszerrel

Az Rh faktor meghatrozsa
Ennek a meghatrozsra anti Rh szrumot hasznlunk, Rh pozitv vrsvrtest
tesztet s Rh negatv vrsvrtest tesztet.
Egy veglemezkre 3 csepp anti-Rh teszt szrumot tesznk. Az elsbe, s az
utolsba tesznk egy-egy cseppet az ismert vrsvrtest tesztbl (A s B), ezek a
kontroll cseppek. A kzpsbe tesznk egy cseppet a vizsglt vrbl. Ha a kzps
cseppben a vr agglutinlt, akkor az Rh pozitv, ha pedig nem akkor Rh negatv.
Kompatibilitsi prbk:

234

Direkt kompatibilitsi prbk, in vitro (Jeambrau), egy nagy cseppet hasznl


a beteg plazmjbl s egy kis cseppet az tmlesztsre kerl vrbl. Ezt
egy veglemezkre tesszk s megfigyeljk az agglutincit. Hogyha ez
megjelenik, a kt prba nem kompatibilis s a vr nem tmleszthet.

Direkt kompatibilitsi prba, in vivo (Oehlecker), amely egy kis vr


befecskendezsbl ll a beteg vrkeringsbe. 20 ml vrt blusban
tmlesztnk, megfigyelve az esetleges szvdmnyek kialakulst
(hidegrzs, fejfjs, htfjs, csalnkits, tahikardia, stb.). Hogyha ezek
nem jelennek meg, akkor meg 20 ml vert tmlesztnk, utlagosan pedig az
egsz mennyisget beadjuk, megllaptva, hogy a kt vr tpus kompatibilis
egymssal.

Vrtmlesztst ktelez mdon csak a fent lert eljrsok sikeres elvgzse s


pozitv megtlse utn vgznk.

8.2. A vrtmleszts
Meghatrozs
Vrtmleszts alatt az intravns befecskendezst rtjk a vrnek, vagy a
vrksztmnyeknek, azonos (omolog) vagy klnbz (heterolog) biolgiai fajbl
szrmaz egynektl.
A vrksztmnyek tartstsa
A teljes vrt vagy ennek rszeit tmleszts eltt egy bizonyos ideig trolni kell. Ez
alatt az idszak alatt a vrben a kvetkez elvltozsok trtnnek:
Sejtszint biokmiai elvltozsok

A trombocitk 24 rn bell elvesztik letkpessgket

A granulocitk 2-3 nap alatt vesztik el letkpessgket

Cskken az oxign hemoglobin affinitsa

A 2,3-DPG intraertrocitris szint cskken

A sejtszinti ATP s a glkz rktrok cskkennek

A plazma szint biokmiai elvltozsok

A tejsav 28 nap alatt 150 mg%-al n

A foszfor s az ammnia szint nvekedik

A pH 21 nap alatt 6,68-ra esik

A klium 21 nap alatt 32 mEq/l-el n

235

Az alvadsi faktorok megvltoznak (V, VIII-as teljes degradcija s a XI-es


faktor az els 7 napban cskken, s a IX-es, ill. X-es faktor 7 nap utn teljesen
degradldik)

A vr trolsa
Annak rdekben, hogy minl jobban megrizzk
tulajdonsgait, a kvetkez kppen kell ket trolni:

vrksztmnyek

Tartostszerek hozzadsa a vrkszitmnyekhez:


o ACD (acid-citrate-dextrose): az eritrocitk letkpessget 21 napig
fenntartja, holott 2,3- DPG 7 nap utn cskkentnek van nyilvntva
o CPD (citrate-phosphate-dextrose): 28 napig fenntartja a
vrsvrtestek letkpessget s a 2,3-DPG 14 nap utn
szmotteven cskken
o CPD-A: Adenin hozzadsval kapjuk, amely a sejtszint ATP
nvekedst
eredmnyezi.
Fenntartja
a
vrsvrtestek
letkpessget 35 napig s a 2,3 DPG 13 nap utn cskken.
o SAG-M: soldat 140 mmol/l, adenin 1,5 mmol/l, glkz 50 mmol/l s
manitol 30 mol/l. Ugyanolyan tulajdonsgai vannak, mint a CPD-Anak, azzal a klnbsgl, hogy megelzi a hemolzist.

A vr trolsa 2-6 C-on kell trtnjen. Ez a hmrsklet kivltkppen a


vrsvrtestek szmra megfelel. A vr mlyhtse nagyon drga, mindazonltal
jelentsen megnveli a vr tartssgt. A manyag tasakok, amelyben a vrt
troljuk, szndioxid szmra permebilisek kell legyenek s vdjk azt a kinti
levegtl.
Vrksztmnyek

Teljes vr:
o 2-6 C-on trolhat, stabiliztor hozzadsval (75 ml citrt oldat,
450 ml vrhez)
o Maximum 35 napig adhat a vrvtel dtumtol szmtva

Vrsvrtest massza:
o Teljes vrbl nyerik miutn eltvoltottk

236

o a plazmt, lepts vagy centrifugls utn


o 60-70%-os Ht-ja van, az eltvoltott plazma 150-200 ml/ vr egysg
o egy egysg beadsa nveli a HtC-ot kb. 1 g%-al

Friss mlyhttt plazma:


o Klnvlasztva a vr tbbi rszecskjtl, s -18 C-ra van htve
o Egy vig trolhat
o A felhasznls eltt ki kell olvasztani
o Minden plazma proteint s alvadsi faktort tartalmaz
o Kolinszterz forrs
o Kompatibilis kell legyen az ABO s az Rh.
o A vrusos fertzsveszly ugyanakkora mrtk, mint a teljes vrnl

Krioprecipittum:
o Friss mlyhttt plazmbl nyert plazmaprotein koncentrtum,
kifagyaszts s ujrafagyaszts utjn -20 C-on.
o Tartalmazza a VIII-as faktort, fibrinognt, fibronektint, s a von
Willebrand faktort
o Csak nagy mennyisg beads
kompatibilits

esetn

szksges

az

ABO

o A vrusos fertzs veszly ugyanakkora, mint a teljes vrnl

Fehrvrsejt koncentrtum:
o A teljes vrbl nyerjk, olyan pciensektl, akiknl a
fehrvrsejtszm megnvekedett kortikoszteroidok adsa utn,
vagy krnikus granulocitris leukemiban szenvedktl
o ABO kompatibilitsok

Humn albumin 4,5 s 20%:


o A nyerstl szmtva 2 vig felhasznlhat
o Mivel meleggel van kezelve nem jelent fertzs veszlyt vrusos
hepatitisz esetben
237

Vrtmleszts metdusai
Egy egysg teljes vr 420 ml.

Masszv vrtmleszts:
o 10 egysg vr tmlesztse 6 ra alatt
o 5 egysg vr tmlesztse 1 ra intervallummal
o Az egsz vrmennyisg cserje 24 ra alatt, 4250 ml

Autolog vrtmleszts: a beteg sajt vrnek elksztse 72 rval a


lehetsges vrzssel jr beavatkozs eltt, azzal a felttellel, hogy min.
33% Ht szintet tartunk fenn, vas kezelst trstunk
Akut preoperatorikus hemodilucio: a ver rszleges helyettestse kristlyos
vagy kolloid folyadkokkal (izovolemikus hemodilucio- 25%-os Ht
fenntartassl)
Az intraoperator elvesztett vr visszaszerzse - centrifugls, moss s
ujratmleszts

A vrrel s ksztmnyeit kezel protokoll:

A vrcsoport s az Rh meghatrozsa. Direkt meghatrozsi prba


(Jambreau)
Intravns perfzi, elre felmelegtett s 140 mikronos mikrfilterrel
elltott perfzis kit
A vr 10 ml blusban adand s kzben megfigyeljk a beteget (Ochlecker
prba)
ltalban 60 100 csepp/perc a szoksos ritmus. A szvproblmkkal
rendelkez btegeknl a ritmus 30 40 csepp/ perc. Vrsvrtesteket
rszestjk elnyben
Nem ajnlott glkztartalm folyadkok adsa tmleszts eltt mert
ozmotikus vrsvrtest sztesst okoz

Vr adagols srgssgben
Ltezik egy protokoll, amelyet kvetni kell vrzses srgssgek eseten:

238

A beteg lgzsnek stabilizlsa


Legkevesebb kt nagy tmerj (14 - 16 G) perifris vns kanl biztostsa
Vrcsoport meghatrozs

Egy kt liter kristlyos oldat gyors beadsa (>100 ml/perc), kivtel amikor a
vrnyoms n
A sebszeti vrzscsillapts prioritsnak megllapittsa
A vrvesztesg mennyisgnek krlbelli megllapittsa
Vrsvrtest massza adsa
Abban az esetben ha masszv vrzs ll fenn 0+ vrt adunk frfiaknak s 0vrt nknek. Ha tbb, mint 4 egysg vrt adtunk nem lehet azonos
vrcsoport vrre ttrni csak miutn lecskken az anti A s az anti B
ellentestek koncentrcija. Ezt egy j vrcsoport meghatrozssal llaptjuk
meg
A szobt s az sszes adott folyadkot felmelegtjk
Minden 6 8 egysg vr utn plazmt adunk, minden 2 egysg vr utn egy
egysg plazmt
Mrjk Ht, Hb, PT (protrombin id), PTT (rszleges tromboplasztin id), Ca,
trombocita szm rtkeit
4 6 egysg vr utn adunk 1 fiola Ca-ot
Eldntend az elvesztett vr visszaszerzsnek mdszere s a gyors
tmleszts mdszere

8.3. Autotranszfzi
Az autolog transzfzi az a technika amikor a vr vagy a vrksztmnyek a betegtl
vannak begyjtve s jra visszaadva neki. Ez nem csak a elektiv sebszetben hanem
a srgssgi sebszetben is hasznlt technika, csak olyan betegeknek alkalmazzuk
ahol olyan vrvesztesgre szmtunk ahol homolg transzfzira van szksg.
Ez a technika elkerli sok immunolgiai s vrrel terjed fertz betegsg
problmjt, amely a donorral, vagy a teljes vrrel azonosul s ugyanakkor
megknnyti a vrbank munkjt.
Az autolog vrtmleszts f mdszerei:

preoperatorikus vr ads

normovolemikus akut hemodilucio

intraoperatorikus autotranszfzi (az intraoperatorikus vr megmentse)

posztopeatorikus autotranszfzi (a posztoperatorikus vr megmentse)

239

Preoperatorikus vrads
Ez a technika elzetes programalt begyujtest s trolst ignyel a betegtl.
A vrvtel 6 httel a beavatkozs eltt kezddik s 3 nappal eltte fejezdik be,
ltalban egy egysget hetente, elrvn ezltal a beavatkozs dtumig hogy 4-5
egysg ver legyen elksztve.
Ez az autolog vrtmleszts nem cskkenti sem a bakterilis fertzsek
kockzatt, sem a procedurlis hibk kockzatt, melyek inkompatibilitst
okozhatnak.
A donorokra vonatkoz kritriumok:

Hb >11g/ dl, Ht > 34%

A levett vr mennyisge <12% a teljes vrmennyisgbl

A vradsok kztt tbb mint 4 nap kell elteljen

A sebszi beavatkozs legkevesebb 72 ra utn kell trtnjen a vradst


kveten

Bakterimia hinya (n a trolas ideje alatt)

Javallatok
Immunolgiai:
- Pciensek, melyek nem rendelkeznek nyilvnos vorosvetest Atg-nel
- Pciensek, melyek antitesteket termelnek a csoport azonos vrre (veszlyes
receptorok)
- Vallsos: Jehova tani
Medikalis: pciensek, melyeknek nagy szolid daganatuk van ( a citosztatikus
kezels eltt kell venni a vert s ez utn kell beadni)
Sebszeti: ortopdia, plasztikai sebszet, maxilo-facialis sebszet, szvrrendszeri sebszet, idegsebszet, gyereksebszet.
Ellenjavallatok

240

Vrszegnysg
Bakterilis, vrusos, parazits fertzsek
Generalizlt fertzses dermatitiszek (fennll a ver fertzdse a vrvtel
alatt)
Daganatos megbetegeds: a neoplzias sejtek jelen vannak a vrben

Intrakranialis idegsebszet: epilepszis krzis kivltsnak veszlye


Alultplltsg, kasexia (rintett a ver ujrakpzdse)
Szvelgtelensg, iszkemias kardiopatia, dekompenzlt magasvrnyoms (a
szv-rrendszer nem tud alkalmazkodni a lecskken vrmennyisghez)
Terhessg (relatv: a vrvtel mhsszehzdsokat okozhat)

Normovolmis akut hemodiluci


A mtt eltti akut normovolmis hemodiluci azt jelenti, hogy kzvetlenl mtt
eltt egy elre meghatrozott vrmennyisget a betegtl levesznk s kzben
kristalyos s kolloid oldatokat adunk, elegend mennyisgben, hogy megrizzk a
vrmennyisget (legkevesebb 3 ml minden levett 1 ml vrre).
A vrt antikoagulns vdelemmel vesszk le s intraoperator vagy posztoperator
beadjuk a betegnek. A sebszeti beavatkozs alatt a hemodilult beteg kevesebb
vrsvrtestet fog veszteni, egy adott mennyisg vrveszts esetn. A technikt
egy rval a beavatkozs eltt kell elvgezni.
Meg kell hatrozni a nem megfelel betegekre vonatkoz kizr tnyezket, mint
pl. azon betegek, akik nem tudjk kompenzlni a hemodiluci okozta oxign ajnlat
cskkenst.
Intraoperatorikus autotranszfzi
Az a mdszert, amikor a mtti terleten elvesztett vrt begyjtjk, kezeljk s jra
beadjuk.
Technika

A vr leszvsa, rekuperlsa s kezelse (antikoagulalas, szrs a


vrsvrtestek mossa) es ujrabeadsa

Cell saver: jrahasznostja, mossa s szri a vert (esetleg centrifuglja, hogy


koncentrlja a vrsvrtesteket)

Gzen keresztl trtn szrs

A begyjttt vr nem azonos a beteg vrvel: kisebb a Ht, tbb a szabad Hb,
kevesebb az alvadsi faktor, PDF emelkedett, antikoagulnst tartalmaz.
Posztoperator autotranszfzi
Az a mdszer amely ltal a mtt alatt elvesztett vr rekuperlhat, kezelend s
utna beadhat.
241

Szksges

Manulis aspircis begyjt rendszer: olyan aspircis rendszerek,


amelyek tartalmaznak egy atikoagulnst tartalmaz ednyhez
csatlakoztatott csrendszert
Az aspircis nyoms a lehet legalacsonyabb kell legyen, hogy elkerljk a
vrsvrtestek hemolzist

Szovdmnyek

A mediasztinumbl rekuperlt vr supernatant-ja, nagyobb


koncentrcij leukocitris elasztzt tartalmaz, elidzvn egy szindrmt
(CID+ ARDS)

Traumatikus (hemolitikus)

Koaguloptik

Szeptikmia

Mikremblia

Javallatok

242

Szvsebszet

Ortopdia

Mellkas sebszet

9. POSZTOPERATV PERIDUS
9.1. Mtt utni betegpls
Mtten valamint anesztzin tesett betegek egy megfigyel, bredsi szobban
maradnak, ahol monitorizlsra kerl a lgzs, a szivmkds s a tudatllapot. Ha
az elbb felsorolt funkcik stabilizldtak valamint a normlis mkdsk helyrellt
a beteget tviszik a krterembe.
Monitorizls anesztzia tipsnak megfelelen:
Regionlis anesztzik (spinlis, epidurlis, perifris idegek )

rzstelenitk szisztems toxicitsnak monitorizlsa: lgzs ( apnoe),


szivmkds (aritmik, vrnyomsess), neurologiai llapot ( viselkedsi
zavar, izomrngs, grcsk, fllcsengs, ltszavar)
Motoros blokk esetn a beteg kptelen mozdulatokra, gesztusokra ezrt
szksges az pol segitsge
Spinlis
rzstelenitsnl
elfordulhat
vizeletretenci
ami
hlyagkatterezst ignyel
Mtti seb, drnek rendszeres megfigyelse

Analgoszedls vagy inhalatorikus anesztzia

Lgzs, szivmlds, tudatllapot monitorizlsa


Aspirci elkerlse miatt a beteget floldalra forditjk vagy fejt, mellkast
felemelik
ltalban rvid mteteknl hasznljk (one day surgery) ahol nincs
komplikci veszly

ltalnos anesztzia (intubcival): legtbb polst, megfigyelst ignyel

Lgzrendszer: anesztzia utni lgzsi elgtelensg adotthat az


izomrelaxnsok maradk hatsa s / vagy a narkotikumok lgzs
deprimlsa miatt. Ezrt figyelni kell: a lgzs mozgsokra ( frekvencia,
mlysg, segdizmok hasznlata), SpO2 monitorizlsa, etCO2 (intublt
betegnl), vrgz analizis. Fontos az aktiv aspirci hasznlata detubls
eltt s utn (lgtak, szjreg). Detubls utn ktelez az oxign maszk
hasznlata, esettl fggen lehet hasznlni oropharingelis pipkat is,
amelyek megakadlyozzk a nyelv htraesst. Ha a beteg spontn llegzik
de mg nem lehet biztonsgos krlmnyek kztt detublni T darab
243

244

segitsgvel oxignra teszk. Detubls utni agitci,cianzis, SpO2 s


PaO2 cskkens valamint PaCO2 emelkeds lgzsi eltelensgre utal s
javalt az reintubls.
Kardiovaszkulris rendszer: alacsony vagy magas vrnyoms, klnbz
aritmik cskkentik a szivperctrfogatot aminek kvetkeztben cskken a
szveti perfzi. Monitorizlni kell: pulzus, vrnyoms, EKG, brszint,
tudatllapotot, centrlis nyomst (ha van kzponzi katter). Szksges egy
intravns vonal fenntartsa, amelyen folyadkokat s gygyszereket
adagolnak. Alacsony vrnyomskor ellenrizni kell a mtti sebet s a
drneket, ha vrzik azonnal rtesiteni kell a sebszt valamint nvelni a
perfzik sebessgt s mennyisgt. Magas vrnyomskor szksges tudni
a mtt eltti kiindul vrnyomst. Ki kell deriteni a vrnyomst nvel
faktorokat s azokat megoldani (fjdalom, technikai problmk), szksg
szerint vrnyoms cskkent tablettk hasznlata. Ritmuszavar esetn
szksges O2 maszk hasznlata, tbb elvezetses EKG s antiaritmikumok
hasznlata.
Eletrolit egyensly zavar: hiponatrmia: hnyinger, hnys, hasi grcsk,
zavartsg, ingerlkenysg. Hipokalmia: izomfrads,izomfjdalom,
ritmuszavar, lethargia. Ezeket a zavarokat legtbbszr mtt utni hnys
okoza. Kezels: gyomorszonda szivs, oxign maszk hasznlata, konfort
pozici, hnys csillapitk, ha nem ellenjavalt akkor per os kis mennyisg
folyadk.
Hszablyzsi zavar: mr elkezddhet mtt alatt s fennmarad mtt
utn is. Kivlt ok lehet sebszi ( hideg soldattal val moss, alacsony
hmrsklet mt) s/vagy aneszteziolgiai (izomrelaxnsok hasznlata,
narkotikumok,hypnotikumok amelyek a hszablyzsi kzpontokat
kikapcsoljk). Javallt a teshmrsklet redszeres monitorizlsa (centrlis s
perifris) mr a mtt eltt majd rnknt. Hipotermia (< 35 C) lehet
enyhe,kzepes vagy mly. Az enyhe fzisban (32C 35C) az ellenregulcis
mechanizmusok mg mkdnek (didergs, izomrngs), majd a kzepes
fzisban (30 C- 32C) bell az izommerevsg s a kamrai fibrillci veszlye.
A mly fzisban (< 30C) bradikardia, hall. Megelzs, kezels: passziv s
aktiv felmelegits. Passziv: hszigetel matracok, takarok, melegitett
helyisg, raditorok. Aktiv: meleg infuzi, meleg prsitott oxign
bellegeztetse, gygyszeres (pethidin). Lz (> 38C) ltalban gyulladsos
reakci valamint fertzs, malignus hipertermia (> 40C) lehet az anesztzia

egyik komplikcija. Kezels: passziv (vizes ruha, jeges tml), aktiv (hideg
perfuzi, lzcsillapitok), malignus hipertermiban: anesztetikumok
megszntetse, hts, dantrolen.
Fjdalom: a fjdalomcsillapits az egyik legfontosabb orvosi / poli feladat.
A fjdalomrzet szubjektiv, nem mrhet pontosan, de ltezik egy n
vizlis analog skla (VAS), amelyben a beteg a nulla rtktl
(fjdalommentes) a 10 es rtkik (legnagyobb elkpzelhet fjdalom)
bejellheti a sajt aktulis panasznak a slyossgt. Ha a beteg
vlemnynyilvntsra nem alkalmas, akkor a pszichomotoros
nyugtalansgbl,arckifejezsbl, testtartsbl lehet a meglt fjdalom
mrtkre kvetkeztetni. A fjdalomrzetet a beteg testhelyzete is
befolysolja, ezrt a korai posztoperatv rkban is (ha nem kontraindiklt)
segteni kell a betegnek, hogy a szmra legknyelmesebb fekvsi pozcit
foglalhassa el. Az els 24 rs mtt utni fjdalomcsillapts elrendelse az
aneszteziolgus orvosi feladat. A leghatkonyabb s legjobban
szablyozhat az intavns adagols (bolus vagy folyamatosan).
Parenterlis fjdalomcsillapits a kzvetlen postoperativ periodusban nem
ajnlott. Gygyszeres fjdalomcsillapits: helyi rzstelenitk (spinlis,
epidurlis), nem szteroid gyulladscskkentk, opioidok.
Anxiets: mtt utni szorongs, flelem kialakulhat a mtt lehetsges
szvdmnyei miatt, a tarts rokkantsgtl val flelem miatt vagy maga a
hall gondolata miatt. Ezt mg fokozza a mozgskorltozs valamint hogy a
beteg az alapvet szksgleteit nem tudja egyedl elvgezni. Az polnak
segiteni kell a beteg nellts megszervezsben s j ismeretek
elsajtitsban. Nyugott krnyezet, csaladtagok jelenlte, bizalomi
kapcsolat a beteggel segit annak szorongst, flelmt legyzni.

9.2. Mtti sebek polsa


A mtti sebeknek helyes s megfelel kezelse, polsa gygyulshoz vezet. A
sebgygyulsnak tbb fzisa van:

Vrzscsillapits: trombocitk, vralvadsi faktorok amelyek a fibrinrgk


kialakulst (sebtmts) valamint a mtrix kollagn beplst segitik
el.

245

Gyullads s tisztuls: gyulladsos sejtek beramlsa a sebbe (leukocitk,


makrofgok, neutrofil granulcitk, limfocitk) s a fagocitzis kezdete
aminek vgeredmnye a sejt maradvnyok, trmelkek eltnse.
Proliferci: nvekedsi faktorok (fibrobalszt, kollagn) s citokinek
felszabaditsa, stimullsa. Sarjszvet megjelense a hinyos helyeken.
Differencilds: sszehzods, heg kialakulsa, hmosods, rs

A nem fertztt mtti sebek gygyulsa elsdleges, hisz a sebszlek jl


illeszkednek, kicsi a szvethiny, a kialakul heg minimlis s sima.
A fertzdtt mtti s postraums sebek nyitva maradnak, drnezdnek. A
sarjads a sebalaprl indul, a sarjszvet a gyullads kvetkeztben izzadmnyt
termel s hialinokban gazdag, emiatt a heg durvbb, rugalmatlanabb lesz. A
hmrteg vkonyabb lesz, kisebb mechanikai ignybevtelt bir el.
A sebgygyuls lehet norml vagy krnikus ( patolgis). Krnikus az a seb amely 6
hten bell a sebkezels sorn nem javul vagy 12 hten bell nem gygyul meg.
Ilyenek pldul: a felfekvsi sebek, diabeteszes, vns, artris feklyek.
-

Seb moss s tisztits

A seb helyesen vgzett tisztitsa/mossa s ktzse elsegiti a gyors s


szvdmny mentes gygylst. Mosssal eltvolitjuk a szvet roncsokat,
ktzssel hemosztzist vgznk, vdjk a sebet a fertzssel szemben, eszttikai
szerep.
Seb tisztit mdszer lehet a mechanikai drzsls, a nyoms alatt lev folyadkos
moss. Leggyakrabban hasznlt mossi folyadk a fiziolgis soldat, miven nem
rtalmas a mr kialakult sarjszvetnek. Az oxignes viz, a iodine kausztikus hatsa a
sarjszvetre mr tbb studiumban is bizonyitott. Fertztt sebek esetn mr nem
hasznlt a loklis antibiotikumos moss, elegend a szisztemsan adogolt dzis.
Tisztitshoz szksges eszkzk
246

Vizsgl s steril keszty


Tartly a hasznlt ktszernek, mos folyadknak
Vizll mez
Steril soldat
Steril tartly
Steril csipesz
Steril ktszer

Steril 5o ml fecskend tvel


Ragaszt szalag

Mdszer
Szksges a beteg engedlyt krni. El kell magyarzni mi fog vele trtni, szksg
szerint fjdalomcsillapit intravns beadsa. Kzmss, beteg poziciba
helyezse, a seb al kell tenni a vizll mezt, valamint a tartlyt amibe belefolyik a
mos folyadk. Vizsgl kesztyvel el kell tvolitani a rgi ktszert, majd ha
szksges akkor a sebbl mintt kell leveni bakteriolgira. Steril kesztyvel a steril
ktszert a steril tartlyban lev mos folyadkba kell sztatni, majd a sebet lemosni
centrlisan haladva a perifria fele. Ha szksges a sebet tlehet mosni nyoms
alatt lev folyadkkal az 5o ml fecskend hasznlatval. Moss utn a sebet szraz
steril ktszerrel szritjuk, ktzk, vgn ragaszt szalaggal rgzitjk.
Szvdmnyek
Vrzs : kompressziv ktzs
Bevart seb sztvlsa: szakorvos rtesitse
Seb fellfertzdse: szisztems antibiotikumos kezels, prba levtele bakterilis
kivizsglsra.
Sebbl val mintavtel bakteriolgiai vizsglatra
A nyitott sebeket szenyezett sebeknek kell tartani ami nem felttlenl jelenti azt
hogy fertztt sebek. Ha a beteg szervezete mint vdekez apartus jl mkdik s
a seb tiszititsa, plsa megfelel akkor a seb fellfertzds nlkl gygyul.
Seb fellfertzds jelei: brfellet gyulladsa, lz, nagy mennyisg, bds
sebvladk, leukocitzis.
A helyesen levett mintval egy megbizhat antibiogramot kapunk, fontos betartani
az aszepszis szablyait. A levtel lehet aspirci tjn valamint trlssel. Ha a seb
nagy kiterjeds akkor a levtelt tbb helyrl lehetsges.
Szksges eszkzk
-

Vizsgl s steril keszty


Tartly a fertztt ktszereknek
Steril plasztik cs ( eprubeta) vagy streil 2o ml fecskend tvel
Steril soldat a mosshoz
247

Steril ktszer
Cimke
Manyag zacsk a szllitshoz

Mdszer
Kzmoss, a vizsgl kesztyvel el kell tvlitani a ktszereket, majd a steril
kesztyvel t kell mosni a sebet. Egy j vizsgl kesztyvel a steril recipiens
csatlakozojt ki kell hzni amelynek a vgn egy tampon van, ezzel a sebben
krkrs mozdulatokkal mintt kell venni. A tampon vissza helyezsnl vigyzni
kell hogy ez ne rjen a cs falhoz. Abban az esetben ha tbb mintra van szksg
akkor tbb eprubtt kell hasznlni. Anaerobok esetn szorosan kell zrni az
eprubtt s szllitskor a csatlakoztatval lefele kell tartani hogy a CO2 a biolgiai
probnl maradjon.
Aspirci metdust kell hasznlni a drn csveknl. A leferttlenitett drncst t
kell szrni a tvel majd a 20 ml fecskendbe 5- 10 ml vladkot kell szivni.
A mikrobiolgiai probkat tartalmaz kontnereket (fecskend vagy eprubte) fel
kell cimkzni a beteg nevvel, dtummal s a levtelt vgz pol nevvel, majd a
manyag zacskval a laborba szllitani.
A beteg krlapjba be kell rni a mikrobiolgiai levtelt.
-

Drncsves sebek ktzse

A drncsvek elsegitik a seb gygyulst azltal hogy eltvolitjk a vladkokat,


gennyet, vrt, nekrotikus szveteket, megakadlyozva a gylem kialakulst s
fellfertzdst. A drnek lehetnek nyilt, flig zrt s zrt csrendszerek. Elvezets
szempontjbl lehetnek passziv s aktiv ( negativ nyoms) drnek.
Ktzsnl a brt kell ktzni ahol a drn rintkezik a testfellettel.
Szksges eszkzk
-

248

Vizsgl s steril keszty


Steril ktszer
Tartly
Ragaszt szalag
j gyjt zsk, zacsk

Mdszer
Kzmoss, vizsgl kesztyvel el kell tvolitani a rgi ktszert. Steril kesztyvel le
kell ferttleniteni a brfelletet, majd ktzni steril ktszerrel, gy hogy krbefogja
a drncsvet, majd leragasztani. Ha szksges ki kell cserlni vagy riteni a drnez
zskot, a beteg krlapjba beirni a kiritett folyadk mennyisgt.

9.3. gsi sebek elltsa


Br ll a dermbl (irha) s epidermisbl (hm), a br alatt tallhat a subcutis ami
vrerekben gazdag. Az gs okozta brkrosods a hhats idtartamtl s
hfoktl fgg. Aszerint, hogy az gsi szvetpusztuls milyen mlyre terjed, az
gs slyossgnak klnbz fokozatait ismerjk.

Elsfok gs: csak az epidermis krosodik. Tnetei: fjdalmas brpr,


mrskelt dma, enyhe fjdalom. 3-7 nap alatt magtl gygyul.
Msodfok gs: a br mlyebb rtegeire is rterjed.Lehet felletes s
mly. Felletes msodfok gs esetn a hm elhalt, az irha p. Mly
msodfok gs esetn az irha egy rsze is elhal. Tnetei: brpr, fjdalom,
hlyagkpzds (plazmval telt), dma (mly msodfok gsnl ezeken
kvl spadt irha, szraz fehr br). Enyhbb esetekben 2 ht, mlyebbre
terjed srls esetn 3-4 ht alatt hmosodik az rintett terlet.
Harmadfok gs: a br teljes vastagsgban elhal (elhalt hm + elhalt teljes
irha). Tnetei: piszkos szrke szvetelhals, kevsb fjdalmas.
Negyedfok gs: mg mlyebb a srls, mlyebb szvetek is elhalnak (br
+ izom, csont stb.), elszenesednek.

Az gs kiterjedsnek meghatrozsra ismerni kell az n. 9-es szably: tenyr:


egy szzalknyi terlet, fej 9 %, fels vgtag 9 %, als vgtag 18 %, trzs ell 18 %,
trzs htul 18 %, lgyk 1%. Kisgyermekeknl: fej 18 %, trzs 27 %, fels vgtag 9
%, als vgtag 18 %. Felntteknl 20%-os gs mr slyos krosodst jelent.
Csecsem s kisgyermekkorban mr a 10%-os gs is igen veszlyes.
Alapelvek amelyek betartsa ktelez az gsi srlteknl:

Fjdalomcsillapts
Vizvesztesg megakadlyozsa
Hvesztesg megakadlyozsa
Bakterilis invzi elleni vdelem
249

Az gsi betegsg lefolysnak szakaszai:

Sokk idszak (0-36 ra): hypovolaemia s fjdalom kvetkeztben alakul ki.


Toxaemia idszak (2-6 nap): a srlt szvetekben keletkezett toxikus
anyagok s bomlstermkek a keringsben jutnak. Magas lz, nyugtalansg,
slyos szervi krosodsok jellemzik ezt a szakaszt (fleg mj- s
vesekrosods).
Szepszis idszak (7 naptl a sebgygylsig): krokozk s toxinjaik
rasztjk el a szervezetet s slyos szeptikus llapotot hoznak ltre.

Kezels szempontbl is beszlhetnk tbb fzisrl:

Resuscitcis fzis (0-36 ra): jellemz a hemodinamikai instabilits, a lgti


problmk, hematologiai elvltozsok
Postresuscitcis fzis (2-6 nap): sebellts dominl
Infekcis fzis (7 naptl a sebgygylsig): jellemz az immundepresszi

Monitorizls: vrnyoms, pulzus, O2 szaturci, kzponti vns nyoms,


hmrsklet, vizelet. Fontos a kzponti katter hisz azon nagy mennyisg folyadk
adagols lehetsges.
Kezels

250

Volumenptls: els 24 ra: napi szksglet (2000ml 10 % cukoroldat


insulinnal tamponlva) + kristlyos oldatok ( 1 mlkg% gsfellet) +
makromolekulris oldatok ( 1 mlkg% gsfellet). Biztostani kell az 1-2
mlkgrs vizeletet. Msodik 24 ra: mindennek a fele. Harmadik naptl:
flyadkptls a flyadkegyensly fggvnyben valamint a mestersges
tplls elkezdse.
Fjdalomcsillapits: opioidok: morfium, mialgin
Szedls: benzodiazepinek: diazepam, midazolam
Lgzrendszer fenntartsa: O2 maszk, mestersges llegeztets
Kerings fenntartsa: volumen, +- inotropikumok
Vesefunkci fenntartsa: volumen, manitol, NaHCO3, diuretikumok (ha a
beteg hemodinamikailag stabil)
Stressz ulcus profilaxis: arnetin
Tetnus profilaxis
DIC profilaxis: heparin

Sebellts: moss steril soldattal, szennyezds s elhalt szvetek


eltvolitsa, kialakult hlyagok megnyitsa, eltvolitsa, antibakterilis
kencs hasznlata majd steril fedktssel ktzs.

gett betegek plsa: az lland plazmaszivrgs, sebvladkozs rendszeres


ktzst, gynemcsert, ferttlentst ignyel. Gondos s vatos mosdats, szjs szempols, decubitus elleni vdekezs, vizelet- s szkletrts segtse
knnyti a slyos beteg terheit. A figyelmes foglalkozs, trds sokat segt a beteg
felplsben. Minden tevkenykeds kzben be kell tartani az asepsis szablyait,
melynek clja nemcsak a fertzsek elkerlse, hanem a tovaterjeds megelzse
is.

9.4. Betegellts tarts immobilizci esetn


Ortopdin hasznlt hzrendszerek
Az izomrendszer anatmis felpitse: csontok, izmok, inaszalagok, porc,erek s
idegek. Mindezek egyttes, helyes mkdse hozzjrul a testtartshoz, a
mozgshoz, vdelem vitlis szerveknek, svnyi skat trolnak s nem utols sorban
helyt adnak a vrsvrsejt kpzsnek. Az izomrendszer srlse az
immobilizcihoz vezet, melynek szerepe megtartani normlis helyzetben ez eltrt,
elmozdult csontvgeket.
Immobilizcionl hasznlt egyik mdszer az un. hzberendezs, mely egy
konzervativ ortopdiai kezels instabil trsek esetben. Ferde, spirlis, darabos
trs esetn a trs elmozdulsa hzssal megszntethet, de a hzs
elengedsvel az egyms melletti elcsszsra hajlamos trsi felsznek nem
akadnak ssze s az izomtnus hatsra ismt elmozdulnak. Ezt a mdszert fleg
az als vgtagon alkalmazzk.
A hzrendszer alkalmazhat a br vagy a csontvz szintjn.

Hzrendszerek a brn

Ragaszt szalagok vagy csikok melyeket a br felszinre kell ragasztani, periodikus


alkalmazst ignyel. Cskkenti az izomkontrakcit, a fdalmat az idegekre gyakorolt
nyoms miatt. Nyitott sebek esetn nem hasznlatosak, allergis reakcikat
vlthatnak ki. A rgzitett rsz neurovaskulris helyzett folyamatosan ellenrizni
kell.

Hzredszerek a csontvzban
251

A hz er direkt a csontra hat, a csontba helyezett csapokon (Steinman), rudakon


(Kirschner), csavarokon keresztl. A hzs lland! Ha a hzs cskken van
megsznik az izomtnus hatsra a rszecskk jra elmozdulhatnak, amelyek
msodlagos ideg s r krosodsokat okozhatnak.
Extern rgzitk: fm rdak a trt csontvgekben amelyeket kivlrl egy fm cs kt
ssze.

9.5. Felfekvsi sebek megelzse s polsa


Helyi szvetelhals, amely az adott testfelletet r lland nyoms miatt jn ltre.
A nyoms kvetkeztben cskken az adott szvetek vrelltsa ami elsegiti az
elhalst.
Elsegit tnyezk:
-

Testsly
Alltplltsg
Deshidratci
Izzads
Inkontinencia
Fjdalom rzet hinya
Rossz kerings ( sokk, szivelgtelensg)

Slyossgi szempontbl ngy stdiumra oszthatok:


-

1. Brpir, szvetelhals nlkl


2. Br elvkonyodsa, helyenknti br erosio
3. Brhiny, subcutis laesio
4. Szvetelhals: br, subcutis, izmok, csontok

Dekubitusz megelzse
A legfontosabb a megelzs, fleg intenziv terpis betegeknl. Kritikus llapotban
lev betegeknl szmos rizik faktor van,amelyek hozz jrulnak a dekubitusz
kialakulshoz, a kvetkez tblzat ezt brzolja:

252

9. Tblzat: Felfekvsi seb kialakulsnak rizik faktorai


1

Neurolgiai sttusz

Tudatnl van

Obnubillt

Koms

Mobilits

Mozg beteg

Mozgs
segitsggel

Imobilizlt

Korltozs nlkl

Limitlt
mozgsok

Imobilizlt

Nincs

Van

Van

Tplltsgi sttusz

Megfelel

Nem megfelel

Alultpllt

Kor

55 v alatt

55 -69 v kztt

7o v felett

Mozgs korltozs
Inkontinencia

Rizik kiszmitsa:

6-9 pont: alacsony kockzat


10-13 pont: kzepes kockzat
14-18 pont: magas kockzat

Dekubitusz megelzsi mdszerek


-

2 rs forgatsi idkzk
Felfekvs elleni kellkek: vltakoz lgmatrac,habszivacs prna,
lgprna,szgumi, kapaszkodk, brpol termkek
Az gy fels felnek 3o fokban val felemelse ( ha nem ellenjavalt)
Masszirozs, tornztats
Beteg tisztn tartsa: inkontinencia kezelse ( pelenkk,vizelet szondk)
Gyakori frdets, gynemcsere, pamut,puha tapints,nedvsziv,
lgtereszt gynemk hasznlata
Megfelel hidratls s tplls

Dekubitusz kezelse

Steril ktzs: szksges eszkzk


-vizsgl keszty s steril keszty
-tisztit, ferttlenit oldatok ( fiziolgis soldat, betadin)
-hmosit kencs
-steril ktszeres doboz steril ktszerrel
253

-steril tlca steril mszerekkel ( csipesz, oll, kocher)


- gyjtzsk
-sebktz anyagok: filmktszerek, nagy nedvsziv kpessg
szigetktszer, nedvsziv szilikonos habktszer, NaCl oldattal impregnlt,
nem sztt sebfed lap, nagy nedvsziv kpessg sebprna, ktsrgzit
-fellfertzds esetn bakteriolgiai mintavtel szksges
- ktzs utn higinis kzferttlenits
Sebszeti: a harmadik s negyedik stdiumban lev dekubituszokban
szksg lehet nekrektomira ( elhalt szvet sebszeti eltvolitsa)
Enzimatikus tisztits: proteolitikus enzimek felodjk az elhalt szveteket s
gennyet anlkl hogy az egszsges szvetben krt tennnek. Enzimatikus
tisztits eltt szksges a felfekvsi seb tisztitsa s ferttlenitse, majd jn
egy vkony enzimatikus rteg s ktzs.Napi 3-4 szer szksges
jraktzni.

9.6. Agyhall
Irreverszibilis, lettel sszeegyezhetetlen agyi krosods.
Az agyhall megllapitsa
Felttelek
-

Bizonyitott ok mely magyarzza az irreverzibilis agykrosdst


Agykrgi funkcik hinya
Agytrzsi funkcik hinya
Agyhallt utnz llapotok kizrsa: hipotermia, gygyszerhats (
narkotikum,szedativum,relaxns, intoxikcik), sav-bzis eltrsek,
metabolikus okok ( vrcukorszint,urmia, ion eltrsek, hepatikus
enceflptia), hiperkapnia, vrnyoms ess
2 teljes kivizsgls 6 rs idkzzel

Klinikai tnetek
-

254

GCS 3 pont ( supraorbitlis fjdalom stimulus)


Pupilla reflex: tg, fnyre nem reagl pupillk mindkt oldalon ( 2.
agyideget s a paraszimpatikus plyt teszteli)
Cornea reflex: vattval rintet cornea nem vlt ki reakcit ( 5. s 7. agyideget
tesztel)

Garatreflex: laringoszkpos feltrs utn a garat ingerlsre nincs garatizom


vlasz ( 9. s 1o. agyideget teszteljk)
Khgsi reflex: a kanul mozgatsra nincs vlasz ( 1o-es agyideget
teszteljk)
Kalorikus teszt: 50 ml jghideg soldatot a kls halljratba fecskendeznek
ami pp agyidegek mellett nisztagmust vlt ki, agyhall esetn nincs vlasz
( 3.,6., 8-as agyidegeket tesztel)
Atropin teszt: 1 mg atropin nem vlt ki tachicardit
Apnoe teszt: az intublt beteget 100 % oxignnel llegeztetjk 10-15 percig.
Ezutn leveszik a beteget a gprl 3-5 vagy 10 percig, ez id alatt 6-8 l perc
oxignt ktnek a kanlre T darabon keresztl. 5 perc utn artrilis vrt
vesznek vrgzanalizisre. Ha a teszt vgn a CO2 parcilis nyomsa nagyobb
mint 60 Hgmm a teszt pozitiv.

Paraklinikai kivizsglsok
-

EEG: izoelektromos vonal, kt meghatrozs 6 rs idkzzel


Evoklt potencilok: negativ
Transzkranilis Doppler: agyi kerings hinya

Gyerekek agyhall esetn a diagnzishoz szksges vizsglati idkzk hosszabbak


kell legyenek, mivel az agy regenerl kpessge nagy. Az alapelvek alapveten
megegyeznek a felnttekvel. Szlsges a szlk bevonsa, tiltani nem szabad ket
br nha az elltst zavarhatjk. Fontos a maximlis emptis atitd.
-

jszlttnl: 7 nap
7 napos- 2 hnapos csecsem: 48 ra
2 hnap- 1 v kztt: 24 ra
1 v fltt: 12 ra

Mindegyik vizsglatnl fontos kizrni azokat a tnyezket amelyek tnozhatnak


egy agyhallt.
Agyhall- szervtranszplantci
Donorgondozs: aktiv inteziv terpis kezels, melynl a beteg mint szemly
megsznt ltezni. Feladata az p szervfunkcik megrzse, helyrellitsa. Az
agytrzsi funkcik megsznsvel patofiziolgis elvltzsok alakulnak ki melyek
kezels nlkl szveti hipoperfuzihoz valamint maradand szervkrosodshoz
vezetnek.
255

Kezels
-

Mestersges llegeztets, mellkasi fizioterpia, steril leszivsok


Keringsi fenntartsa: alapvet a hipovolemia s alacsony vrnyoms gyors
kezelse (inotropikumok, vasopresszorok hasznlata). Hipertensi a
bekelds kvetkezmnye de fjdalom is okozhatja.
Flyadk terpia, elektrolit s sav-bzis egyensly megtarsa
Endokrin diszfunkci kezelse
Hipotermia kezelse
Fertzs megelzse,kezelse: hemokultura,urokultura, bakterilis
mintavtel intubcis kanlbl
Vrzs- alvadsi zavar kezelse

pls
-

Dekubitusz megelzse
Mosdats, ktzs
gynemcsere
Vizeletszondk, intarvaszkulris ketterek gondozsa

Megfelel szervdoncira alkalmas paramterek

Szisztlis vrnyoms > 90 Hgmm


Kzpvrnyoms > 65 Hgmm
Centrlis vns nyoms: 5 10 H2Ocm
Pulmonlis kapillris knyoms ( PCWP) < 15 Hgmm
Vizelet: 100 150 ml ra
Kzponti hmrsklet > 35 C
Oxign artrilis nyomsa: 80- 100 Hgmm
Oxign szaturci > 95 %
pH : 7,35 7,45
Hemoglobin: 10- 12 g dl
Hematokrit: 30 35 %

Un. 100-as szably

256

Oxign artrilis nyomsa > 100 Hgmm


Vizelet > 100 ml ra
Hemoglobin > 100 g L

Szervdonor s hozztartzok: mig egyes eurpai orszgokban (Ausztria, Belgium,


Anglia) az agyhalott beteg automata mdon szervdonorr vlik, nlunk szksges a
hozztartozk beleegyezse, ami 5o % -ban elutasitst jelent.
Elutasits okai
-

nem tudjk elfogadni a hirtelen bekbetkezett hallt


a szervdonci tjkoztatsa agresziv mdon trtnt, empatia nlkl
doncival trsul csonkitsi kp
vallsi irnyzatok

A tjkoztats megfelel helyszinen s mdon szksges. A helyszin egy tgasabb


helyisg, ahol a hozztartzok leltetsvel, idt nem kiml tjkoztatsokat s
pszihoterpit lehet vgezni a legnagyobb emptival.
Gygyszerbeviteli mdok

9.7. Folyadkterpia
A szervezet teljes vztere (total body water TBW) a testtmeghez viszonyitva fgg
a kortl, nemtl, testfelpitstl, igy a frfiaknl a testtmeg 55% - t, a nknl
45%- t, a gyerekeknl a testtmeg 80% -t teszi ki. Kvreknl kisebb az tlagosnl
mivel a zsirszvet kevs vizet tartalmaz. Pldul egz 70 kg frfinek a szervezet teljes
viztere 38,5 liter. Ez kt kompartimentben tallhat meg: intracellulris s
extracellulris rszben. Az intracellulris viz a TBW- nak 23- t, az extracellulris viz
a TBW-nak 13-t teszi ki. Az extracellulris tr tovbb oszlik az extravaszkulris
(34) s intravaszkulris (14) trre.
A folyadkterpia sorn az infuzik az intravaszkulris trbe juttnak s innen tovbb
oszlanak a tbbi folyadktr fel. Fostos tudni a folyadkterek kztti hatrokat is:
az intravaszkulris teret az extravaszkulris trtl az endotl vlasztja el, az
intracelulris s extracelulris tr kztt a hatr a sejtmembrn. Egyes folyadkok
tjrhatk mind az endotlen mind a sejtmembrnon (5% Glkoz), mig msok csak
az endotlen jrnak t (0.9 % NaCl), de olyanok is akadnak amelyek az endotlen
sem tjarhatk s igy az intravaskulris trben maradnak ( kolloidok).

257

TBW
ECW

IVW

ICW

EVW

60. bra: A szervezet teljes vztere


Szervezet teljes vztere: TBW: total body water, ECW: extrecelularis water, ICW:
intracelularis water, IVW: intravascularis water, EVW: extravascularis water.

Folyadkterpinl figyelembe kell venni


-

Artris kzpnyomst
Szivfrekvencit
Nylkahrtyk llapott, br szrazsgt, turgort
Vizeletet
Szrum elektrolitokat
Szrum ozmolaritst
Szjon t trtn fogyasztst ( kritikus betegeknl nazogastrikus szondn)

A beadsra kerl folyadk sszettele fgg


-

Szrum elektrolit szinttl


Vr urea nitrogn szinttl
Vrcukorszinttl
ph-tl
Vrgz analizistl

Egy felntt alap folyadk ignye 1,5 ml kg ra, de mindig figyelembe kell venni a
folyadk vesztesgeket is (hasmens, hnys, mtt, gs, pankreatitisz, lz stb).
258

Gyerekeknl a folyadkszksglet kiszmitsra a 4-2-1 szably hasznlatos. Els 10


kg-ra 4 ml kgra, msodik 10 kg-ra plussz 2 ml kg ra s a tbbi 20 kg felletti
kilogramokra 1 ml kg ra.
Vz: vizet mint desztillt viz nem adhatok intravnsan mert a vrsvrtestek
duzzadst, hemolizist okozza. Ezrt cukrot adtak a vizhez ( 5 % Glkoz) amivel
ntt az oldat ozmolaritsa s azonos lett a szrum lettani ozmolaritsval (isoton).
A cukor a mjban lebomlik, marad a viz ami szabadon vndorol az sszes viztrben.
Mivel az intravaszkulris tr szervezetnk teljes vizternek csak kb 7% -t teszi ki,
ezrt 1ooo ml 5% Glkoz oldatbl az intravaszkulris trben csak 70 ml marad. Nem
alkalmas az 5% Glkoz intravaszkulris folyadkptlsra (hipovolmira)!! Glkoz
tartalm oldatokat inzulinnal kell tamponlni: 1 egysg inzulin 5 g cukorhoz,
cukorbetegeknl 2 egysg inzulin 5 g cukorhoz.
Krisztalloidok: szabadon jrnak az endtlen t de nem a sejtmembrnon.
Megoszlsukat a Na-ion tartalmuk hatrozza meg, mely az extracellulris tr
legfontosabb kationja. Az izotonis soldat (0,9% NaCl, Ringer) csak az
extracellulris trben oszlik meg. 1ooo ml soldat beadsa utn 250 ml marad
intravaszkulrisan (14) s 750 ml extravaszkulrisan (34). Hasznlatuk javallt
hipovolmia esetben 1:4 arnyban. A hipotnis soldatok elektrolit sszettele
valamint ozmolaritsa kisebb mint a plazm (0,45% NaCl). Trpis indikcijuk a
hipernatrmia s magas szrum oszmolarits kezelse. Hipertnis oldatok (10%
,50% Glkoz, 3% NaCl) elektrolit sszettele s ozmolaritsa nagyobb mint a
plazm, adagolsukra elszr n az intravaszkulris volum, mert elvonjk az
extravaszkulris trtl a vizet,ami a maga mdjn elvonja az intracellulris trtl a
vizet. Net hats: sejt deszhidratci. Hasznlati javallatai: agy dma,hiponatrmia.
Mellkhats: hipernatrmia, magas vrcukorszint, flebitisz. Nagy mennyisg
krisztalloid folyadkok cskkentik a plazma kolloid nyomst, ami perifris
dmhoz s td dmhoz vezethet. Krisztalloid oldatokhoz ms elektrolitokat
is lehet adagolni aszervezet ignyeinek megfelelen.

259

10. Tblzat: Krisztalloid oldatok


Ozmolarits Glkoz
(mOsm kg) (mg)
Glukz
5%

Na

Cl

(mEq
l)

(mEq
l)

Ca

(mEql) (mEql) (mEql)

252

50

505

100

Glukz
50%

2520

500

NaCl
0,45%

154

77

77

NaCl
0,9%

308

154

154

NaCl 3
%

1026

513

513

Ringer

308

147

156

4,6

Ringer
laktt

272

13o

1o9

Glukz
10%

Laktt

28

Kolloidok: makromolekulkat tartalmaznak melyek tbb ideig maradnak az


intravaszkulris trben s nvelik a szrum kolloid ozmotikus nyomst. Az idelis
kolloid oldat a kvetkez kritriumoknak kellenne eleget tegyen: legyen stabil
vegylet, hossz trolsi idtartammal,kevsbb ignyes krlmnyek kztt, ne
legyen kltsges, ne tartalmazon toxikus anyagokat, ne vltson ki allergit,
anyagcserje s kivlasztsa ne legyen kros a szervezetre, nvelje a kolloid
ozmotikus nyomst (minl kzelebb a fiziolgis rtkhez 23- 28 Hgmm), ne vltson
ki alvadsi zavarokat s hemolizist, ne vltoztassa a vrcsoportot.
Albumin: termszetes kolloid (humn polipeptid), nveli a plazma kolloid ozmotikus
nyomst. 1 g albumin 14-15 ml-rel megnveli az intravaszkulris teret.
Hatstartama 4- 6 ra. Hasznlata javallt olyan betegsgekben ahol a nagy
260

mennyisg
krisztalloid
folyadk
ellenjavallt
(pl:
szivelgtelensg,
veseelgtelensg), hipo-albiminmiban. Kinyits utn 4 ra alatt bekell adni mivel
nagy a bakterialis kontaminci veszlye. Borsos ra elsegitette a szintetikus
kolloidok megjelensst. Dextrnok: bakterilis eredet egyszer lnc
poliszacharidok amelyek kt molekulaformban kerlnek forgalomba (70.000 Da s
40.000 Da). Hatstartamuk: D70 6 ra, D40 3 ra. Mellkhatsaik az 1,5 g kg napi dzist meghaladva jelentkeznek: vralvadsi zavarok, veseeldtelensg, allergia,
fokozzk a terhes mh tonust. Ma mr nem alkalmazzk mint els vonalbeli
volumenpotl szerek. Antitrombocita hatsuk miatt alkalmazzk a perioperativ
periodsban, hisz cskkentik a tdembolia s a mly vns trombozis
gyakorisgt. Gelatin: molekulaslya 35000Da, modifiklt szarvasmarha
kollagnbl szintetizlt. Hatstartama 3-4 ra s a szervezetbl teljesen kirl.
Elnye: olcs, hossz ideig trolhat (8 v 25C), cskkent mrtkben okoz alvadsi
zavarokat. Htrnya: nagy arnyban okoz allergis reakcit. Hydroxyethyl
kemnyt (HAES): kukorica kemnyt polimerizcijval llitjk el. Hatstartamu
4 ra. Nagy dzisban is alvadsi zavarokat okoz, legkisebb arnyban okoz allergis
reakcit. Akkumullodik s lassan bomlik le a retikulo-endothelilis rendszerben.

9.8. Gygyszerbeviteli mdok: IM, IV,SC


Gygyszert injekci formjban alkalmazunk, ha

a gygyszer szjon t nem beadhat


a hatanyag a gyomorban/blben lebomlik vagy nem szvdik fel
gyors hatst akarunk elrni

Az injekci beadsa fertzsveszllyel jrhat, ezrt a sterilits szablyait mindig be


kell tartani. Az injekcizshoz szksges eszkzk a fecskendk s a tk.
Fecskendk:
Rszei: henger ( als beszkl rsze a knusz,ide csatlakozik a t), dugatty
Tipusai: rekord veg + fm, veg, manyag. Ma mr csak az utbbit hasznljk, mely
gyrilag sterilizlt s egyszer hasznlatos.
Kbtartalom alapjn: 1, 2, 5, 10, 20, 50 ml

261

61. bra: Fecskendk

Perifris kanlk (branl): t s katter kombinci. Rszei: manyag katter


rgzit szrnyakkal, katternl hosszabb fmt, szelepes injekcis port zrhat
fedkupakkal, vrgyjt kamra. Az injekcis port lehetv teszi az intavns
injekcik beadst s meggtolja a folyadk visszaszivrgst. Hasznlat utn a
szelep automatikusan zrodik. Eltr hosszusg s tmrj iv branlk lteznek,
nemzetkzileg elfogadott szinkd jelzi a mretet (G: gauge, a kls tmrt jelzi).

62. bra: Perifris kanlk

262

11. Tblzat: A branlk mrete


Szinkd

Kls
tmr

Gauge

tfolys

Alkalmazsi
pldk

Lila

0,5 mm

26 G

10 ml / min

Gyermek,
jszltt

Srga

0,7 mm

24 G

20 ml / min

Gyermek,
jszltt

Kk

0,9 mm

22 G

36 ml /min

Gyermek

Rzsaszin

1,1 mm

20 G

60 ml / min

Felntt, vkony
vnk

Zld

1,3 mm

18 G

90 ml / min

Szokvnyos
felntt mret

Fehr

1,5 mm

17 G

140 ml /
min

Gyors
volumenptlshoz

Szrke

1,8 mm

16 G

200 ml /
min

Gyors
volumenptlshoz

Narancs

2,1 mm

14 G

240 ml min

Massziv
transzfzi

Injekcis oldat esetn az ampulla (fiola) felnyitsa utn a gygyszert rvid id alatt
be kell adni a sterilits elvesztse s a gygyszer bmlsa miatt. Ampulla reszelre
ritkn van szksg mivel az ampulla nyaka gyrilag elvkonyitott s knnyen letrik.
Gygyszer felszivskor a t nem rintheti az ampulla klsejt. Gumidugs vegnl
gygyszer szivskor az veget fejjel lefele tartjuk. Injekci beadsa eltt a
fecskendt lgteleniteni kell, a fecskendt felfele kell tartani s a levegt a tn
keresztl eltvolitani. Tl hideg vagy olajos oldatok helyileg iritlhatnak, fleg ha
kisebb tmrj vnn adjk be. Gygyszer beads eltt ellenrizni kell a hasznlati
dtumot s a beadsi javalatot (iv, im,sc).
Szubkutn (sc)
Clja: kis mennyisg (1- 2 ml) gygyszer br al val juttatsa.

263

Helyei: felkar kls-fels harmada, comb kls-kzps rsze, hasfal br al


(heparin, inzulin)
Mdszer: helyi ferttlenits utn a brt hvelyk s mtatjjal sszenyomva felkell
emelni, a tt 45-6o fokos szgben a br alatti ktszvetbe kell szrni. Ha
visszaszivsra nem jn vr, a gygyszert be lehet adni. Szrs helyt szraz
tamponnal fedik.
Shockos kerings esetn a felszivds bizonytalan.
Intramuszkulris (im)
Clja: nagyobb mennyisg oldat/olajos (5 ml) injekci mly izomszvetbe val
juttatsa.
Beads helyei s mdszerei:

Deltaizom: loklis ferttlenits, a beteg ellaztja a felkarjt, deltaizom


kitapintsa. Az izom legfels, legszlesebb rsze egy kpzeletbeli hromszg
egyik oldalt kpzi. A hromszg als cscsa az izom elkeskenyed, legals
rsze. A beads helye ennek a hromszgnek a kzppontja.
Farizom fels ells rsze: a beteg az oldaln fekszik, ki kell tapintani a
trochanter majort s rkell fektetni a tenyeret. A mutatujjat rhelyezni a
spina iliaca anterior superiorra (ells fels csptvis).A mutat s kzps
ujjat sztkell nyitni,amennyire lehet. Kt ujja (mutat s kzp) s a crista
iliaca (csptarj) kztt kialakult hromszg a beads helye.
Farizom fels hti rsze: a spina iliaca posteriort s a trochanter majort
sszekt kpzeletbeli vonal felett, annak kzppontjtl oldal fel adja be
az injekcit. A vonal alatt fut a nervus ischiadius, melyet a beads sorn
ajnlatos elkerlni. Ha az ideg megsrl, bnuls is lehet a kvetkezmnye.
Combfeszit izom: oldals kls fels harmad

A beszrs szge minden esetben 90 fokos, azaz a brre merleges. Visszaszvs


utn ha nem jn vr a gygyszer beadhat, majd hatrozott mozdulattal
eltvlithat, tamponnal a szrs helyt takarni kell.
Szvdmnyek

264

Idegbnls
Tlyog
Bevrzs

Csonthrtyasrls
Allergis reakcik

Ellenjavallt

Koagullsi zavarok
Antikoagullt beteg
Shockos llapot
Helyi seb

Intravns (iv)
Clja: gyors hats valamint nagy mennyisg folyadk szervezetbe val jutattsa
Helyei: kz, alkar, kar, lbht, nyak ( v. Jugulris externa), jszltteknl a fej vni.
Mdszer: vnapunkci esetn a keress a perifrirl ( a kzhtrl) indul, hogy a
szv fel halad ramls megszaktatlan maradjon fleg ha tbb prblkozsra van
szksg. A vntl disztlisan lv rszt gumiszalaggal le kell szortani, a vns stzis
kialakuls rdekben. A vna teldshez a beteg a kezt nhnyszor klbe
szortja, vagy gyengn tgetni lehet a vna terlett. A brt zsrtalantani,
ferttlenteni kell. A tt (1823 G) a vna lefutsnak megfelelen, hegyvel felfel,
3045-os szgben kell beszrni. Ha a dugatty visszahzsakor vr jn a kamrba,
meg kell szntetni a leszortst, a beteg ellaztja a kezt s lassan beadhat a
gygyszert. A szrs helyre steril szraz tampont (bucit) kell szortani, ki lehet
hzni a tt, s a beteg kompresszit vgez a szrt terletre.

265

63. bra: Branl behelyezse


Szvdmnyek

Hematoma
Paravns injekci
Allergia
Steril vnagyullads
Intraartris befecskedezs

Ellenjavallt

Fertztt brfellet
Gyulladt vna
Trombotizlt vna
Bnult kar
Gtolt nyirokramls kar
Izleti rgi

Vna lthatv ttele

Kar lgats
Pr erteljes klbe val szrits (izompumpa)
Vna enyhd tgetse
Loklis hipertermia (meleg palack/ ruha alkalmazsa)

Vna kitgits

266

A br a punkci irnyval ellenttes hzsa


A brnek a punkci irnyba val megfeszitse
A brnek ktoldalrl val megfeszitse (C manver)

Infzik (perfzi) bektse


Javallatai

Slyos folyadkvesztesg
Elektrolit hztarts zavarok
Tmny gygyszerek alkalmazsa
Folyamatos, egyenletes gygyszer bevitel

Infzis szerelk rszei: pajzsos t, cseppszablyoz rugalmas tartly, hossz


lefolycs, cseppszablyz szrit.
Mdszer: a trl s az infzi palackrl/ zskrl elkell tvlitani a vdkupakot s a
tt t kell szrni a palack gumidugjn. A cseppszablyz tartly als rszt
sszenyomva be lehet llitani a tartly folyadk szintjt ( kb. ), majd nyitni lehet a
cseppszablyzt s eltvolitani a levegt a lefolycsbl majd ezt a branlhz
rgziteni.
A beraml folyadk mennyisge: kt fajta cseppszablyoz tartly van,
mikrocsepp (60 ml / perc) s makrocsepp (10 -15 ml / perc). Cseppszmits: infzis
folyadk trfogata ( ml) x cseppfaktor (csepp/ml) / infzi ideje (perc) = cseppszm
/ perc. Pldul 500 ml Ringer beadsa 6 ra alatt mikrocsepp szerelkkel, 500x60 /
360 = 83 csepp / perc.
Az infzis szerelkek lehetnek baktriumszrsk valamint dupla csepptartlyos
szerelkek. Szvdmnyek:

Vrmleny
Vna gyullads
Vna trombzis
Lgemblia
Lzas reakci
Keringsi elgtelensg ( tl gyors adagols)

Infzis pumpk:
Clja: gygyszer lass egyenletes adaglsa egy lland terpis vrszint
biztositsra vagy kis mennyisg gygyszer nagypontossg adaglsa.

Volumetrikus pumpk: pontos volumenadagols hossz idtartm infzi


beadsra, vrtranszfzihoz, enterlis tpllshoz. Az infzis
paramtereket a pumpa kiszmolja, a beadand sszvolumenbl s az
267

idtartambl. llvnyra rgzithet, nyomsnvekeds vagy lgbubork


esetn lell s optikai valamint hangjelzssel reagl.
Fecskends pumpk: tbbnyire gygyszerek pontos adagolsra hasznljk.
Bellithat a beadsi sebessg ( ml / ra) vagy a beadand
volumen.Elzrds valamint infzi vgn automatikusan lell amit
hangjelzssel jelez. llvnyra rgzithet valamint egymasra rakhatok ha
tbb pumpra van szksg.

Gygyszer adag szmits infzis pumpk alkalmazsra


Gygyszer koncentrci % -ban kifejezve =(1o x K) mg / ml =( 1o x K) g / l. Pdul:
2,5 % - os thiopentl megfelel 25 mg/ ml nek vagy 25 g/ l nek.

12. Tblzat: Gygyszer adag szmits infzis pumpk alkalmazsra


1 : 1000

1 g / 1000 ml

1 mg / ml

1 : 10.000

1 g / 10.000 ml

0,1 mg / ml

1 : 100.000

1 g / 100.000 ml

0,01 mg / ml

1 : 1.000.000

1 g / 1.000.000 ml

0,001 mg / ml vagy 1
g / ml

Infuzis pumpa dozis szmitsa ml/ rra


60 X kivnt dzis (mcgr/kg/perc) x testsly x fecskend vagy infuzis zsk tartama
1000 x gygyszer mennyisge a fecskendben vagy infuzis zskban
Pl: 80 kg betegnek szeretnnk feltenni dopamint 3 mcgr / kg / min dzisban 50 ml
fecskendbe 250 mg dopamint.
60 x 3 x 80 x 50 = 2,88 ml / ra
1000 x 250
Inotrop, vasoaktiv szerek alkalmazsa: ezeket a szereket tbbnyire centrlis vnn
adagoljak mert perifrin paravaslisan ischaemit, nekrozist okoznak.
Dopamin: endogn katekolamin, a noradrenalin s adrenalin elanyaga, hatsa
dzis fgg.
268

13. Tblzat: Dopamin adagok


Dzis

Hats

Indikci

1 5 mcg / kg / perc

Nveli a renlis s
mesenterlis vrramlst
(dopaminerg)

Vesedzis:

5 15 mcg / kg /
perc

Nveli a szivhozamot,
frekvencit, kontraktilitst
(beta 1, 2 hats)

Szivre hat dzis:

20 50 mcg / kg /
perc

Vasokonsztrikci (alfa
hats)

Erekre hat dzis:

Hipovolmis shock

Cardiogn shock

Septikus shock

Hatstarma 10 perc, ezrt csak folyamatos infuziban alkalmazhat.


Dobutamin: szintetikus katekolamin, ers beta 1 s gyenge beta 2 agonista

14. Tblzat: Dobutamin adagok


Dzis

2 20 mcg / kg /
perc

Hats
Beta 1 hats : n a
szivfrekvencia,
kontraktilits,szivhozam
Beta 2 hats : perifris
vazodilatci

Indikci
Alacsony szivperctrfogat
(szivhozam)esetn,
dekompenzlt
szivelgtelensgben

Hatstartama 10 perc, ezrt csak folyamatos infuziban alkalmazhat.


Mellkhats: magas dzisnl aritmogn, hipotensio, coronary steal syndrome
(miokardilis ischaemia), enyhe hipokalmia.
Noradrenalin: ers alfa hats ami vasoconstrictiot (vrnyoms emelkeds) vlt ki,
enyhe beta hats.

269

15. Tblzat: Noradrenalin adagok


Dzis

Hats

Indikci

2 20 mcg / perc

Vasoconstricti,
szivfrekvencia vltoz,
kontraktilits kis
mrtkben n

Septikus shock

Hatstartama 1- 2 perc ezrt csak folyamatos infuziban adagolhat.


Mellkhats: ers vasocontricti miatt cskkent szervi perfusio alakulhat ki ami
ischaemiahoz vezet. Pl: vese: oligu-anurit okoz, br spadt, hideg, blrendszer
szintjn nekrzist. Ezrt az alkalmazs idtartamt s a dzist lehetsg szerint
minimalizlni kell.
Vasodilattorok:

16. Tblzat: Vasodilattorok


Nitroglicerin

Na-nitroprussid

Hydralazin

Hats

Veno-dilattor

Arterio-dilattor

Arterio-dilattor

Hatstartam

5 perc

5 perc

2- 4 perc

Blus dzis

50 10 mcg

50 10 mcg

5 2o mg

0,5 10

0,5 10

0,25 -1,5

Folyamatos dzis
mcg / kg / perc

Infuzis hozam vagy dzis kiszmtsa: ml / ra vagy mg / ra =


Pl: 125 mg diltiazem 125 ml 5 % glkozban, s a dzis 1o mg / rnknt.

%

A kplet szerint

270

= 1mg diltiazem / 1ml glkozban



= 10 ml /ra

Irodalom
1. ** - ngrijiri de nursing acordate pacienilor gravi . Program de educaie continu.
Baylor University Medical Center, Dallas, 1993
2. Abels L.- Critical Care Nursing. A physiologic approach. The C.V.Mosby Company, St.
Louis, 1986
3. Acalovschi I: Anestezia Clinic, Ed. Clusium Cluj Napoca, 2002
4. Acalovschi I: Manopere i tehnici n terapia intensiv. Ed. Dacia Cluj-Napoca, 1988
5. Acalovschi I: Manula de Anestezie Terapie Intensiv, Ed. Clusium Cluj-Napoca, 2002
6. Ahmed NJ, Christou NV, Meakins JL: The systemic inflammatory response syndrome
and the critically ill surgical patient. Current Opinion in Critical Care 1995, 1:290-305
7. Al-Shaikh B, Simon S: Essentials of anaesthesia equipment. 2nd ed.London, Churchill
Livingstone; 2002
8. Antohe I., Fermeanu M.C.: Elemente de nursing clinic, Ed. Junimea Iai, 2003
9. Beau Ph: Nutrition enterale pre et postoperatoire en chirurgie reglee de ladulte.
Techniques, avantages et inconvenients. Ann Fr Anesth Reanim 1995, 14 (Suppl 2): 121126
10. Boggs RL, Wooldridge KM: AACN Procedure Manual for Critical Care, WB Saunders,
Philadelphia, 2001
11. Cerra FB: Surgical Nutrition. The CV Mosby Company, St.Louis, 1984
12. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicin Intensiv, vol II, Ed. Prisma, Tg. Mure, 1998
13. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicin Intensiv, vol II, Ed. Prisma, Tg. Mure, 1998
14. Chiorean M, Copotoiu S, Azamfirei L: Managamentul bolnavului critic vol I, Ed.
University Press Tg. Mure, 2004
15. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care. JB Lippincott Company, Philadelphia,
1997
16. Collins VJ: Principles of anesthesiology, general and regional anesthesia. 3rd ed.
Philadelphia, Lea & Febiger; 1993
17. Cummings RO (ed): Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas, American Heart
Association, 1999
18. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. JAMA 268:2171,
1992
19. Hall JB: Principles of critical care, McGraw-Hill, 1997
20. Harrisson Principii de medicin intern Ed XIII-a Ed Orizonturi/Lider, Bucureti, 1995
21. Hebra J, Kuhn MA: Manual of Critical Care Nursing, Little Brown Co, Boston, 1996
22. Hudak C.M.; Gallo B.M.,Benz J.J.- Critical Care Nursing - A holistic approach.
J.P.Lippincott Company, Philadelphia, 1990

271

23. Koretz RL: Nutritional supplementation in the ICU. Am J Crit Care Med 1995, 151:570573
24. Kuehl S (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight, 2d ed.
25. Lenfant C: Report of the task force on research in heart failure. Circulation 90:1118,
1994
26. Lynn-McHale, DJ, Carlson KK: American Association of Critical Care Nurses - Procedure
Manual for Critical Care, 4th ed, Saunders Company, , 2001
27. Manning EMC, Shenkin AS: Nutritional assessment in the critically ill. Critical Care
Clinics 1995, 11:633-634
28. Marino PL: The ICU Book, Lea & Febiger, Philadelphia, 1991
29. Melchior JC: Comment evaluer letat nutritionnel preoperatoire? Ann Fr Anesth
Reanim 1995, 14 (Suppl 2):19-26
30. Mitre C: Noiuni de anestezie i terapie intensiv, Ed. Medical Universitar I.
Haieganu, Cluj Napoca, 2003
31. Mogoeanu A Anestezie-Terapie Intensiv, Ed.Mirton Timioara
32. Oh TE: Intensive Care Manual. Butterworth Heinemann, Oxford, 1997
33. Persons CB: Critical Care Procedures and Protocols A Nursing Process Approach,
Lippincot Comp, 1997
34. Pinnock C, Lin T, Smith T: Fundamentals of anaesthesia. 1st ed. London, Greenwith
Medical Media; 1999
35. Potter PA, Perry AG: Fundamentals of Nursing, 3rd ed, Mosby Year Book, 1993
36. Resuscitation for Citizen Sixth Edition. Reusucitation Council Publication, 2000 Dec
37. Rippe JM, Richard SI, Fink MP, Cerra FB: Intensive Care Medicine, 3rd Ed, Little, Brown
and Co Boston 1996
38. Smith TW, Kelly RA: Therapeutic strategies for congestive heart failure in the 1990s.
Hosp Pract Nov:69, 1997
39. Tinker J, Zapol WM: Care of the critically ill patient. Springer-Verlag, New York,1992
40. Weissman C: The metabolic response to stress: an overview and update.
Anesthesiology 1990, 73:308-327

272