Professional Documents
Culture Documents
CONDUITA MEDICAL N
INTOXICAIILE ACUTE
1. STABILIZAREA INIIAL
Se efectueaz o examinare rapid, destinat s identifice perturbrile funciilor vitale.
Se impune aplicarea unor msuri imediate de
corectare a tulburrilor cu risc vital.
PRIORITATEA I: cile respiratorii, ventilaia, oxigenarea
Obstrucia cilor respiratorii poate fi consecutiv acumulrii de secreii, edemaierii
mucoasei, deplasrii posterioare a rdcinii
limbii, corpi strini, traumatism.
Simptome sugestive:
- dispnee
- disfonie
- cianoz
- diaforez
- tahipnee
- retracie intercostal
Msuri de prim ajutor:
- ndeprtarea corpilor strini
- aspirarea secreiilor
- evitarea deplasrii posterioare a rdcinii
limbii prin poziionarea pacientului n
poziie de siguran
- pipa Guedel
- ventilaie pe masc cu balon Ruben
- intubaie orotraheal
- ventilaie mecanic asistat
PRIORITATEA a IIa: sistemul cardiovascular (circulaia, tulburri de ritm, HTA, hTA)
280
Timioara, 2006
Simptome sugestive:
- tegumente reci
- cianoz
- tahicardie
- bradicardie
- aritmie
- insuficien circulatorie periferic
Msuri de prim ajutor:
- cateterizarea unei vene periferice
- administrarea de soluii glucozate i
polielectrolitice
- administrarea de soluii macromoleculare
(dextran, Hemacel, Haes)
- administrarea de substane vasoactive
(dobutamin, dopamin, noradrenalin)
- monitorizarea EKG
- transportul bolnavului n terapie
intensiv
PRIORITATEA a III-a: starea SNC
Simptome sugestive:
- letargie
- agitaie
- delir, halucinaii
- modificri ale diametrului pupilar
- reflex fotomotor pstrat sau modificat
- convulsii
- com
Msuri de prim ajutor:
Vizeaz utilizarea unor metode de susinere general a SNC pn la identificarea toxicului. Se administreaz glucoz 10% - 250 ml
(se testeaz, n prealabil, rapid, glicemia), tiamin
100 mg, naloxon 0,4 2 mg (pn la 10 mg)
la comatoii de cauz necunoscut; la toi
pacienii deprimai este necesar administrarea
281
- fenitoina
- hidrocarburi halogenate
4. Administrarea de purgative osmotice
Se folosesc pentru ncheierea procedurilor
de decontaminare digestiv.
Cel mai uzitat purgativ din Toxicologia
Clinic este sulfatul de magneziu (15 20 g).
Alte catarctice folosite sunt citratul de
magneziu, 20 30 g n soluie 10%, sorbitol 240
ml 20%, manitol 200 ml 20%.
Precauii n privina administrrii purgativelor: insuficiena renal preexistent, hipertensivi, insuficiena cardiac, diaree, diselectrolitemie, intervenii chirurgicale intestinale
recente.
5. W.B.I (Whole bowel irigation) irigarea total a intestinului
Folosete soluii de polietilenglicol n
cantitate mare asociate cu soluii polielectrolitice.
3. EVALUAREA COMPLET A
INTOXICATULUI ACUT
Dup aplicarea unor msuri medicale
adecvate, care permit stabilizarea funciilor vitale
i a msurilor de mpiedicare a absorbiei
([DPLQDUHIL]LF
6LPSWRPHYLWDOH
$VSHFWXOSLHOLL
0LURVXUL
([DPHQQHXURORJLF
$VSHFWH
FRQFUHWH
DVVRFLDWH
3UHVLXQHDVDQJYLQ
+LSRWHQVLXQH
+LSHUWHQVLXQH
$UVXUL
/H]LXQLEXORDVH
3LHOHURLHXVFDW
&LDQR]
,FWHU
'LDIRUH]
$HUXOH[SLUDW
7UDQVSLUD LH
,PEU FDPLQWH
6WDWXVPHQWDO
5HIOH[H
'LDPHWUXSXSLODU
5HIOH[IRWRPRWRU
&RQWH[WXO
VFHQDULXO
HYHQLPHQWXOXL
)UHFYHQ DFDUGLDF
7DKLFDUGLH
%UDGLFDUGLH
$ULWPLH
)UHFYHQ DUHVSLUDWRULH
7DKLSQHH
%UDGLSQHH
$OFDOR]DVDXDFLGR]DUHVSLUDWRULH
7HPSHUDWXUD
+LSHUWHUPLH
+LSRWHUPLH
282
Timioara, 2006
283
- leucopenie
- embolie gazoas
- hipoglicemie, hipocalcemie
- hipotensiune arterial
5. Crbune activat seriat. Const n administrarea de crbune activat repetat la 4 6 ore.
Metoda are eficien n intoxicaiile cu compui
care prezint recirculaie enterohepatic, dar i
pentru alte toxice circulante adsorbabile . Dintre
acetia mentionm:
- digoxina
- compui organo-clorurai
- compui N-metil-mercurici
- penicilamina
- amiodarona
- digitoxina
- carbamazepina
- fenitoina
- salicilai
- fenotiazine
- fenilbutazona
- cloralhidrat
Metoda crete marcat de asemenea i
eliminarea compuilor de tip fenobarbital i
benzodiazepine.
6. Oxigenoterapie hiperbar. Este considerat drept o metod de cretere a vitezei de
eliminare a toxicului. Timpul de njumtire al
carboxihemoglobinei scade de la 250 de minute,
n aerul atmosferic, la 47 de minute dup administrare de oxigen 100% i la 22 de minute la
2,5 atm oxigen hiperbar.
Indicaii:
- intoxicaia cu oxid de carbon
- intoxicaia cu hidrogen sulfurat
- cianuri
Complicaii:
- ruptura traumatic de timpan
- sinuzita acut
- nevrita optic
- pneumotorax
- convulsii
- explozie
- incendiu
7. Plasmafereza. Presupune indeprtarea
automat a plasmei i reintroducerea componentei celulare n circulaia pacientului.
Este de actualitate; se poate aplica att n
intoxicaia acuta simpl, ct i n cea polimedicamentoas. Se utilizeaz pentru toxicele legate
284
Timioara, 2006
0HFDQLVP
([HPSOH
8WLOL]DUHFOLQLF
$QWDJRQLVPFRPSHWLWLYOD
QLYHOXOUHFHSWRUXOXL
$WURSLQD5PXVFDULQLF
1DOR[RQD5RSLDFHL
1RUDGUHQDOLQD5DOID
)OXPD]HQLO5EHQ]RGLD]HSLQLFL
,QRF\EHL&OLWRF\EHPXVFDULQD
2UJDQRIRVIRULFH
&DUEDPD L
0RUILQLFH
)HQRWLD]LQH
%HQ]RGLD]HSLQH
$QWDJRQLVPQHFRPSHWLWLY
IXQF LRQDO
*OXFDJRQ
%HWDEORFDQWHDGUHQHUJLFH
&KLPLF
DSUHFLSLWDUHD
EFKHODUHD
FUHGXFHUHD
GHOHFWURVWDWLF
6 UXULGHFDOFLX
'HIHUR[DPLQD
('7$1D&D
'03
3HQLFLODPLQD
$OEDVWUXGHPHWLOHQ
3URWDPLQD
$FLGR[DOLFR[DODWGHFDOFLX
$FLGIOXRUKLGULFIOXRUXUDGH&D
)H
3E&G&X=Q
$UVHQLF
&X3E+J$V%L
0HWKHPRJORELQHPLH
+HSDULQD
)L]LFGLOX LH
$S
$OFDOLQHDFL]LLQJHVWLH
)L]LFRFKLPLFDGVRUE LH
& UEXQHDFWLYDW
)HQREDUELWDOHWF
1HXWUDOL]DUHWLSDQWLJHQ
DQWLFRUS
$QWLYHQLQ
$QWLFRUSLVSHFLILFLSWGLJR[LQ
7UDWPXF WXULORUGHHUSLYHQLQRL
VFRUSLRQL
,QWR[LFD LHFXGLJR[LQ
5HDFWLYDUHHQ]LPDWLF
3UDOLGR[LPD2ELGR[LPD
2UJDQRIRVIRULFH
&RPSHQVDUHDGHILFLWXOXL
HQGRJHQ
3UHSDUDWHSXUHGHFROLQHVWHUD]H
2UJDQRIRVIRULFH
'RQRULGHJUXS ULWLROLFHDFHWLOFLVWHLQD 3DUDFHWDPRO
7HWUDFORUXU GHFDUERQ
PHWLRQLQDHWLRIRV
%ORFDUHDJHQH]HLGH
PHWDEROL LWR[LFL
(WDQRO
0HWDQRO
(WLOHQJOLFRO
*HQH]DGHFRPSXLFX
DILQLWDWHVXSHULRDU SHQWUX
WR[LF
&RPSXLPHWKHPRJORELQL]DQ LQLWUD L
$FLGFLDQKLGULFFLDQXUL
+LGURJHQVXOIXUDW
Precauii:
N-Acetilcisteina trebuie administrat
preferabil n 8-12 ore de la ingestie.
Crbunele activat adsoarbe N-Acetilcisteina in vitro i ca urmare nu se administreaz
concomitent.
Reacii adverse: grea, vom, rinit, febr
sunt rare.
Posologie:
Doza oral de saturare este de 140 mg/kg
diluat la 5%, urmat de 70 mg/kg la fiecare 4
ore, pn la 17 doze n cazuri grave.
Calea i.v. poate fi abordat cu doze de 150
mg/kg n soluie de dextroz 5%, 200 ml
perfuzat n 15-60 minute urmat de: 50 mg/kg
n 500 ml dextroz 5% n 4 ore i 100 mg/kg
285
Timioara, 2006
287
Timioara, 2006
12. Diazepam
Compus benzodiazepinic larg utilizat.
n toxicologie este recomandat ca anticonvulsivant uzual i uneori cu valoare antidotic
distinct (n intoxicaia cu organofosforice, dup
administrarea atropinei i reactivatorilor de
colinesteraz, n intoxicaia cu clorochin,
sindrom de ntrerupere la etilici s.a.).
Doza uzual 5 10 mg i.v., doz repetabil
la 10-15 minute pn la maxim 30 mg. La copiii
sub 5 ani, 0,2 0,5 mg pn la maxim 5 mg;
copiii peste 5 ani, 1-2 mg pn la maxim 10 mg.
n intoxicaia cu clorochin (cardiotoxicitate) dozele de diazepam recomandate sunt
neobinuit de mari (1 mg/kg corp i.v.) care se
administreaz dup IOT i ventilaie mecanic.
13. Dimercaprol
Mecanism de aciune:
Dimercaprolul cheleaz metalele grele,
prevenind interaciunea acestora cu gruprile
sulfhidril endogene. Rezult un compus tip
mercaptid, mai puin toxic i excretabil pe cale
urinar.
Utilizare clinic:
- intoxicaia cu arsenic
- terapia adjuvant n encefalopatia acut
saturnian
- intoxicaia cu aur
- intoxicaia cu mercur anorganic
- posibila utilitate n intoxicaia cu antimoniu, bismut, crom, nichel, cupru, zinc,
tungsten.
Precauii:
Consecutiv injectrii pot aprea frecvent
hipertensiune, tahicardie, care pot dura cteva
ore. Trebuie administrat cu pruden la hipertensivi.
Administrarea se face i.m. profund, datorit durerii locale pe care o produce dimercaprolul i tendinei de a genera abcese aseptice.
La copii poate genera febr, dup a doua
sau a treia administrare.
Dimercaprolul are potenial nefrotoxic.
Eliminarea dimercaprolului necesit metabolizare hepatic, de unde contraindicaia administrrii la cei cu disfuncie hepatic.
Este, de asemenea, contraindicat n intoxicaia cu plumb i cadmiu la adult.
Posologie:
Administrarea i.m. profund, 3-5 mg/kg la
4 ore, n primele dou zile i ulterior, de dou
ori pe zi, timp de o sptmn.
La doze mai mari de 5 mg/kg, muli pacieni
pot manifesta vom, convulsii i chiar com.
14. Dopamina
Dopamina este o catecolamin endogen
cu efecte stimulatoare alfa i beta-adrenergice
(direct i indirect) precum i dopaminergice
(specific).
La doze mici, 1 5 mg/kg corp/min, stimuleaz receptorii b1 adrenergici (crete contractilitatea i frecvena cardiac) i, pe cale dopaminergic, crete fluxul sanguin renal i mezenteric.
La doze mari (>10 20 mg/kg corp/min)
predomin stimularea alfa adrenergic, cu
vasoconstricie periferic (efect vasopresor).
Debutul aciunii dup administrare i.v.: 5
minute; durata aciunii: < 10 minute.
Antagonizeaz, uzual nespecific, scderea
debitului cardiac i a tensiunii arteriale prin
mecanisme toxice.
La doze mici corecteaz hipotensiunea
consecutiv venodilatatiei i/sau scderii
debitului cardiac.
La doze mai mari corecteaz hipotensiunea
consecutiv scderii marcate a rezistenei
vasculare periferice.
Posologia este corelat cu situaia clinic
i intenia terapeutic rezultnd din corelaia
doz-efect prezentat.
15. Dobutamina
Dobutamina este un derivat sintetic al
dopaminei. Este un agonist direct al receptorilor
alfa 1 adrenergici i receptorilor beta adrenergici.
n doze uzuale crete net debitul cardiac,
fr modificri semnificative asupra rezistenei
periferice. Efectele sale hemodinamice sunt mai
stabile dect cele ale dopaminei (dobutamina
actioneaza exclusiv prin mecanisme directe
asupra receptorilor adrenergici).
n doze mici (2-10 mg/kg corp/min) la
normotensivi cu fenomene de insuficien
cardiac congestiv, dobutamina amelioreaz
debitul cardiac, cu modificri reduse ale frecvenei cardiace (scade n acelai timp presiunea intraventricular, ameliornd irigaia miocardic).
Dobutamina se poate utiliza n antagonizarea fenomenelor de deprimare miocardic
289
Timioara, 2006
291
Contraindicaii:
Intoxicaia cu anticolinesterazice de tip
carbamic (din clasa ezerinei i prostigminei).
Nu se asociaz cu compui fenotiazinici,
teofilin, reserpin, morfin etc.
26. Penicilamina
Mecanism de aciune:
Izomerul D al penicilaminei este un chelator oral, monotiolic, compus fr efecte antibacteriene, rezultat din degradarea penicilinei.
Utilizare clinic:
D-penicilamina este n curs de evaluare n
tratamentul intoxicaiilor cu cupru, plumb,
mercur, arsenic i bismut.
Precauii:
Contraindicaii la pacienii alergici la
penicilin.
Absorbia penicilaminei este redus n prezena alimentelor, srurilor de fier, antiacidelor.
Reacii adverse:
Febr, proteinurie, depresie medular,
tulburri gastrointestinale, disfuncie hepatic i
renal, boli autoimune (miastenia gravis,
polimiozita, lupus eritematos difuz).
Se administreaz concomitent piridoxin
10-25 mg/zi, pentru a preveni efectele inhibitorii
asupra enzimelor piridoxal-dependente.
Posologie:
Penicilamina se administreaz oral n doze
de 15-40 mg/kg/zi, pn la 1-2 g fracionat n 4
prize pe stomacul gol.
27. Piridoxina
Doze: 5 g i.v n 5 minute sau 1 g pentru
fiecare gram de izoniazid.
Indicaii:
Intoxicatia cu izoniazida.
28. Pralidoxima
Mecanism de aciune:
Pralidoxima este un reactivator de colinesteraze blocate (inactivate) de compui organofosforici prin fosforilare. Compusul nlatur
gruparea fosforil de la nivelul centrului esterazic
al enzimei, reducndu-i activitatea catalitic fa
de substraturile fiziologice (acetilcolina i
butirilcolina).
Pralidoxima poate, de asemenea, proteja
colinesterazele prin reacie direct reversibil cu
acestea, mpiedicnd astfel aciunea organofosforicelor asupra lor.
292
Timioara, 2006
Pralidoxima este activ asupra colinesterazelor recent inhibate, naintea conversiei lor
ntr-o form nereactivabil (ageing).
Reactivatorul combate net efectele nicotinice ale intoxicaiei cu organofosforice (fasciculaii musculare, slbiciune muscular, paralizie,
paloare, tahicardie, hipertensiune) i mai puin
pe cele muscarinice, care sunt antagonizate de
atropin.
Utilizare clinic:
Pralidoxima se utilizeaz uzual dup
atropin n combaterea intoxicaiei cu
organofosforice.
Precauii:
Pralidoxima este eficient n primele 24
de ore dup expunerea la organofosforice.
Administrarea rapid i.v. produce tahicardie, rigiditate muscular, blocaj neuromuscular, hipotensiune i laringospasm, corelate cu
doza i viteza de administrare.
Posologie:
Doza uzual este de 25-50 mg/kg, respectiv 1 2 g pe cale i.v n decurs de 5 10
minute. Repetarea dozei se efectueaz la 6 8
ore , timp de 24 de ore uzual, sau cteva zile n
intoxicaiile grave cu compui liposolubili.
29. Protamina sulfat
Se utilizeaz pentru combaterea supradozrii heparinei.
Doze: 1 mg neutralizeaz 100 U.I. heparina; 50 mg i.v. maxim
Indicaii:
Supradozarea heparinei
6.TERAPIA DE SUSINERE
Reprezint etapa de meninere i consolidare a efectelor terapiei antidotice i de
reechilibrare complex funcional.
Vizeaz:
- monitorizarea i meninerea funciilor
vitale
- meninerea terapiei antidotice conform
specificului intoxicaiei
- reechilibrarea hidro-electrolitic, acidobazic, caloric i metabolic.
- tratamentul complicaiilor (hiper sau
hipotermie, convulsii, edem cerebral,
TOXICOCINETICA
Dioxinele sunt foarte liposolubile, se
dizolv n lipidele organismului i se depoziteaz
n esutul gras. Metabolizarea lor se face la nivel
hepatic prin oxidare (hidroxilare i metoxilare)
i conjugare (glucuronoconjugare i
sulfoconjugare), eliminndu-se sub form de
metaboliti, pe cale urinar. Din cauza acumulrii
n esutul gras, dioxinele se metabolizeaz i se
elimin foarte lent atingnd un timp de
njumttire, la om, de 7,1 ani.
SIMPTOMATOLOGIE
Efectele clinice apar la cteva zile sau
sptmni (n funcie de cantitatea ptruns n
organism):
- simptome nespecifice: iritaia ochilor, a
pielii i a cilor respiratorii, cefalee,
ameeal, grea;
- simptome toxice confirmate: cloracnee
(chisturi sebacee galbene, erupie vezicular) cu localizare facial (periorbital i
temporal), i la nivelul prii superioare
a toracelui (dureaz 1-3 ani), hiperpigmentarea feei, toxicitate hepatic, imunotoxicitate, carcinogenez, teratogenez.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Determinarea concentraiei sangvine prin
metoda: gaz cromatografie cuplat cu spectrometrie de mas (GC-MS)
TRATAMENT
- de susinere a organismului;
- nu exist antidot specific pentru dioxin;
- cloracneea nu rspunde la tratamentul
antiacneic uzual;
- se recomand tratament topic de durat
cu preparate diluate de acid retinoic i
antibiotice;
- pentru acidul diclorfenoxiacetic (2,4 D)
i (2,4,5 T) tricloracetic se practic
hemodializ sau hemoperfuzie (cu
293
294
Timioara, 2006