You are on page 1of 12

KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 27 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS 4


HARI ET CAUSA DD MALARIA, THYPOID FEVER, DHF; SLE;
G5P2A2 USIA KEHAMILAN 8 MINGGU

Oleh :
Irsalina Nur Shabrina
G99141108
Astari Rindu Astuti
G99141109

Residen
dr. Ardiles

Pembimbing
dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
S U RAK AR TA
2014
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :
SEORANG PEREMPUAN 27 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS 4
HARI ET CAUSA DD MALARIA, THYPOID FEVER, DHF; SLE;
G5P2A2 USIA KEHAMILAN 8 MINGGU

Oleh :
Irsalina Nur Shabrina
G99141108
Astari Rindu Astuti
G99141109

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.Kes

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku
Alamat
No. RM
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Ny. N
: 27 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa
: Temuwangi, Pedan, Klaten, Jawa Tengah
: 01-27-99-xx
: 01 Desember 2015
: 03 Desember 2015

B.Data Dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan

Keluhan Utama
Demam 4 hari
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan disertai badan
menggigil, turun bila minum obat, namun kemudian naik kembali.
Pasien juga mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus-menerus sehingga
pasien lebih sering berbaring dan jarang melakukan aktivitas. Lemas
tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian makanan.
Bersamaan dengan lemas, pasien juga kadang merasa nggliyer dan
mata berkunang-kunang.
Pasien mengeluhkan linu-linu di seluruh badan sejak kurang lebih 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluhkan
adanya kemerahan pada wajah, sariawan, rambut rontok, sering merasa
silau bila ada cahaya, terdapat bintik-bintik merah kehitaman pada kulit.
Pasien sudah didiagnosa Lupus sejak bulan Januari 2014 dan sudah
minum obat rutin.
Pasien pernah tinggal di Papua selama 2 tahun pada tahun 20052013. Menurut pengakuan pasien pernah mengalami demam tinggi, telah
dilakukan cek darah dan dinyatakan menderita Malaria Tropican. Saat
kembali dari dari Papua menurut pengakuan pasien setelah cek darah
masih positif, dan melanjutkan pengobatan di RSUD Klaten.
Pasien saat ini sedang hamil 8 minggu. Pasien sudah pernah
hamil sebanyak 5 kali, anak pertama lahir dan meninggal usia 20 hari,
dua kali mengalami keguguran, kemudian kehamilan keempat anak lahir
hidup saat ini usia 9 tahun, saat ini sedang hamil yang kelima kali.
Ketika datang ke RSDM pasien mengeluhkan flek dari jalan lahir,
saat ini bertambah berat dari sebelumnya.
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal
2 tahun
yang lalu
1 tahun
yang lalu
Disangkal
Disangkal

Penyakit

Lupus

Tempat
Perawatan
RSUD Soeradji
Tirtonegoro

Pengobatan
dan Operasi
Kortikosteroid

Klaten
Lupus
Riwayat sakit
jantung
Riwayat sakit

kuning
Disangkal Riwayat sakit ginjal
Disangkal Riwayat asma
Disangkal Riwayat alergi

RSUD Moewardi

MP, Sandimun

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Keluarga

Riwayat Kebiasaan
Transfusi
Alkohol
Obat bebas
Jamu
Merokok
Olahraga

Riwayat Asupan Gizi

Disangkal
Disangkal
Disangkal
(+) kadang-kadang mengonsumsi jamu kunir
asem dan beras kencur
Disangkal
Disangkal

Sehari-hari pasien terbiasa makan teratur 3 kali sehari dengan nasi,


sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Kadang-kadang
mengkonsumsi buah-buahan. Saat ini pasien makan tetap 3 kali dalam
sehari namun hanya dalam porsi kecil saja.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga usia 27 tahun dengan
pendidikan terakhir SLTP, tinggal bersama suami dan seorang
anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
ANAMNESIS GINEKOLOGI
Anamnesis Sistemik
1. Keluhan utama
hari
2. Kulit
(+),

Demam

: Kuning (-), pucat


bercak-bercak

kehitaman, luka (-)


3. Kepala
:

(-)
Pusing

merah
(-),

nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-),


rambut rontok (+)
4. Mata
: Penglihatan dobel
(-/-), penglihatan berkunang-kunang
(+/+)
5. Hidung

(-), keluar sekret (-)


6. Telinga
:

Keluar

darah

Pendengaran

berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),


keluar darah (-/-), telinga berdenging
(-/-)
7. Mulut

Bibir

kering

(-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi


tanggal (-)
8. Tenggorokan
menelan (-)

Sulit

9. Sistem respirasi

Sesak

napas (-), batuk (-), dahak putih


kekuningan kental (-), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler :

Nyeri

dada (-), terasa ada yang menekan (-),


berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
bangun malam karena sesak napas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Mual (+),
muntah (-), rasa penuh di perut (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (-), BAB cair (-), sulit BAB (-),
BAB berdarah (-), perut nyeri setelah
makan (-), BAB dempul (-), BAB
hitam (-)
12. Sistem muskuloskeletal :

Lemas

(+), keju-kemeng (+), nyeri sendi (+),


bengkak (-), nyeri otot (+)
13. Sistem genitouterina
:

Nyeri

BAK (-), panas saat BAK (-), sering


BAK (-), BAK warna seperti teh (-),
BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),
anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), pegal di pinggang, gatal

Atas
Bawah

pada alat kelamin (-)


14. Ekstremitas
: Luka (-/-), kesemutan (-/-), akral dingin
(-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-)
: Luka (-/-), kesemutan (-/-), akral dingin
(-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Desember 2015
1. Keadaan umum : Sakit sedang, composmentis, E4V5M6, gizi cukup

2. Tanda vital

3. Status gizi
BB
TB

BMI
Kesan
4. Kulit :
5. Kepala

Tensi : 120/70 mmHg


Nadi
:
88 kali / menit
Frekuensi napas : 20 kali / menit
Suhu : 37,3 0C
: 52 kg
: 150 cm
: 18,03
: Underweight
Ikterik (-), anemis (+), turgor menurun (-)
:
Mesocephal, rambut uban (-),

rambut rontok (+), atrofi musculus temporalis (+)


6. Mata :
Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/
+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks
cahaya (+/+)
7. Telinga
:

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi


pendengaran (-/-)
8. Hidung
:
Napas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-), septum deviasi (-)
9. Mulut :
Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral
(-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-)
10. Leher
: JVP R +2 cm, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
11. Thorax
:
Normochest,
simetris,
pengembangan dada kanan = kiri, retraksi suprasternal
(-), retraksi intercostal (-), pernapasan abdominothorakal,
ginecomastia (-), spider nevi (-)
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :
di

:
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba
cm

sebelah

medial

SIC

medioclavicularis sinistra, thrill (-)


Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

linea

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra
Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung tidak melebar
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

13.Pulmo

Inspeksi
Statis
Dinamis

: Normochest, simetris, luka (-), bekas operasi (-)


: Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-), retraksi
supraklavikula (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri

Perkusi
Kanan

: sonor, redup pada batas relative paru hepar di


SIC VI linea midclavicularis dextra, pekak pada
batas absolute paru - hepar
Kiri
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea midclavicularis sinistra
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan
: suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah
Kiri

halus (-)
: suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah
halus (-)

14.

Abdomen
Inspeksi

Dinding perut lebih tinggi

dari dinding thorax, distended (+), caput medusa


(-), venectasi (-)
Auskultasi
:

Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+),


undulasi (+), area trube timpani
Palpasi :
Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, liver span 8 cm, lingkar perut 93 cm,
_
_

_
_

_
_

_
_

lingkar pinggang 68 cm
15. Ekstremitas
Akral dingin
Oedem

Superior Ka/Ki

Oedem (-), sianosis (-), pucat (+),


palmar eritem (-), akral dingin (-),
ikterik (-), spoon nail (-), clubing
finger

Inferior Ka/Ki

(-),

ROM

terbatas

(-),

deformitas (-)
Oedem (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), ikterik
(-), spoon nail (-), clubing finger (-), ROM terbatas (-),
deformitas (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 19 Juli 2014
dengan hasil sebagai berikut
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
Golongan darah
PT

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
5.9
g/dL
18
%
3
8.8
10 / L
21
103 / L
2.59
103/ L
B
HEMOSTASIS
21.2
detik

Rujukan
12 17.5
33 45
4.5 11,0
150 450
4.50 5.90
10.0 15.0

APTT
Gula darah

33.7
detik
KIMIA KLINIK
262

mg/dl

60 140

35
31

/L
/L

0 35
0 45

Albumin

2.3

g/dL

3.5 5.2

Ureum

63

mg/dL

< 50

sewaktu
SGOT
SGPT

Kreatinin
Na darah
K darah
Cl darah
HbsAg
MCV =

1.0
mg/dL
ELEKTROLIT
131
mmol/L
4.2
mmol/L
108
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
(+)
-

Ht x 10
= 70 (mikrositik)
AE
MCH = Hb x 10
= 23 (hipokromik)
AE
MCHC = Hb x 10
= 3.3 (hipokromik)
Ht
Kesimpulan : Anemia hipokromik mikrositik
IV.

20.0 40.0

RESUME

0.8 1.3
135 145
3,3 5,1
98 106
Nonreactive
N= 76 - 96
N = 27 - 32
N = 32 - 37

1. Keluhan utama
Muntah darah dan BAB hitam
2. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam 5 hari
SMRS. Muntah berwarna merah gelap sebanyak 1 gelas belimbing,
frekuensi 1 kali. Muntah dirasakan tiba-tiba dan tidak didahului mual.
Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam 1 kali sebanyak gelas
belimbing, konsistensi lembek, lengket, berwarna hitam seperti petis,
berbau amis, tidak ada nyeri saat BAB maupun perasaan tidak puas
setelah BAB.
Selain itu pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan
terus-menerus sehingga pasien lebih sering berbaring dan jarang
melakukan aktivitas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat maupun
pemberian makanan. Bersamaan dengan lemas, pasien juga merasa
nggliyer dan mata berkunang-kunang, terutama saat perubahan posisi
yang mendadak dari tidur ke duduk atau dari duduk ke berdiri.
Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 1 minggu SMRS.
Perut dirasakan makin membesar dan terasa penuh, cepat kenyang
sehingga nafsu makan berkurang dan berat badan turun. Mual dan nyeri
disangkal.
Sekitar 7 tahun yang lalu pasien pernah pernah dirawat di RSDM
dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam. Selama perawatan
dilakukan teropong 2 kali dan pasien dinyatakan terkena sirosis hepatis.
Buang air kecil 3-4 kali sehari, warna seperti teh, keluar pasir
disangkal, perasaan anyang-anyangan disangkal, nanah disangkal, nyeri
disangkal, gatal disangkal.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, GCS E4V5M6,
gizi kurang. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90x/menit, RR
26x/menit, dan suhu 36.7 0C. Index Massa Tubuh 18.03, underweight.
Pemeriksaan fisik didapatkan rambut rontok, atrofi musculus temporalis
(+/+), konjungtiva anemis (+/+), dinding perut lebih tinggi dari dinding
thorax, distended (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), lingkar
perut 93 cm dan lingkar pinggang 68 cm.
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah :
Penurunan hemoglobin (5.9 g/dL), penurunan hematokrit (18%),
penurunan trombosit (21 103 / L), penurunan eritrosit (2.59 106 / L),
peningkatan gula darah sewaktu (262 mg/dl), penurunan albumin (2.3
g/dL), peningkatan ureum (63 mg/dL), penurunan kadar natrium darah
(131 mmol/L), peningkatan kadar klorida darah (108 mmol/L), HbsAg
(+).

V. PROBLEM
1. Observasi febris hari ke 5 et causa dd malaria, thypoid fever, DHF
2. SLE
3. G5P2A2, umur kehamilan 8 minggu

You might also like