Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Irsalina Nur Shabrina
G99141108
Astari Rindu Astuti
G99141109
Residen
dr. Ardiles
Pembimbing
dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.Kes
Oleh :
Irsalina Nur Shabrina
G99141108
Astari Rindu Astuti
G99141109
STATUS PASIEN
I.
ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku
Alamat
No. RM
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan
: Ny. N
: 27 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa
: Temuwangi, Pedan, Klaten, Jawa Tengah
: 01-27-99-xx
: 01 Desember 2015
: 03 Desember 2015
B.Data Dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan
Keluhan Utama
Demam 4 hari
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan disertai badan
menggigil, turun bila minum obat, namun kemudian naik kembali.
Pasien juga mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus-menerus sehingga
pasien lebih sering berbaring dan jarang melakukan aktivitas. Lemas
tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian makanan.
Bersamaan dengan lemas, pasien juga kadang merasa nggliyer dan
mata berkunang-kunang.
Pasien mengeluhkan linu-linu di seluruh badan sejak kurang lebih 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluhkan
adanya kemerahan pada wajah, sariawan, rambut rontok, sering merasa
silau bila ada cahaya, terdapat bintik-bintik merah kehitaman pada kulit.
Pasien sudah didiagnosa Lupus sejak bulan Januari 2014 dan sudah
minum obat rutin.
Pasien pernah tinggal di Papua selama 2 tahun pada tahun 20052013. Menurut pengakuan pasien pernah mengalami demam tinggi, telah
dilakukan cek darah dan dinyatakan menderita Malaria Tropican. Saat
kembali dari dari Papua menurut pengakuan pasien setelah cek darah
masih positif, dan melanjutkan pengobatan di RSUD Klaten.
Pasien saat ini sedang hamil 8 minggu. Pasien sudah pernah
hamil sebanyak 5 kali, anak pertama lahir dan meninggal usia 20 hari,
dua kali mengalami keguguran, kemudian kehamilan keempat anak lahir
hidup saat ini usia 9 tahun, saat ini sedang hamil yang kelima kali.
Ketika datang ke RSDM pasien mengeluhkan flek dari jalan lahir,
saat ini bertambah berat dari sebelumnya.
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal
2 tahun
yang lalu
1 tahun
yang lalu
Disangkal
Disangkal
Penyakit
Lupus
Tempat
Perawatan
RSUD Soeradji
Tirtonegoro
Pengobatan
dan Operasi
Kortikosteroid
Klaten
Lupus
Riwayat sakit
jantung
Riwayat sakit
kuning
Disangkal Riwayat sakit ginjal
Disangkal Riwayat asma
Disangkal Riwayat alergi
RSUD Moewardi
MP, Sandimun
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat Kebiasaan
Transfusi
Alkohol
Obat bebas
Jamu
Merokok
Olahraga
Disangkal
Disangkal
Disangkal
(+) kadang-kadang mengonsumsi jamu kunir
asem dan beras kencur
Disangkal
Disangkal
Demam
(-)
Pusing
merah
(-),
Keluar
darah
Pendengaran
Bibir
kering
Sulit
9. Sistem respirasi
Sesak
Nyeri
Lemas
Nyeri
Atas
Bawah
2. Tanda vital
3. Status gizi
BB
TB
BMI
Kesan
4. Kulit :
5. Kepala
:
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba
cm
sebelah
medial
SIC
linea
dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung tidak melebar
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
13.Pulmo
Inspeksi
Statis
Dinamis
Palpasi
Statis
Dinamis
: Simetris
: Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri
Perkusi
Kanan
halus (-)
: suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah
halus (-)
14.
Abdomen
Inspeksi
_
_
_
_
_
_
lingkar pinggang 68 cm
15. Ekstremitas
Akral dingin
Oedem
Superior Ka/Ki
Inferior Ka/Ki
(-),
ROM
terbatas
(-),
deformitas (-)
Oedem (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), ikterik
(-), spoon nail (-), clubing finger (-), ROM terbatas (-),
deformitas (-)
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 19 Juli 2014
dengan hasil sebagai berikut
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
Golongan darah
PT
Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
5.9
g/dL
18
%
3
8.8
10 / L
21
103 / L
2.59
103/ L
B
HEMOSTASIS
21.2
detik
Rujukan
12 17.5
33 45
4.5 11,0
150 450
4.50 5.90
10.0 15.0
APTT
Gula darah
33.7
detik
KIMIA KLINIK
262
mg/dl
60 140
35
31
/L
/L
0 35
0 45
Albumin
2.3
g/dL
3.5 5.2
Ureum
63
mg/dL
< 50
sewaktu
SGOT
SGPT
Kreatinin
Na darah
K darah
Cl darah
HbsAg
MCV =
1.0
mg/dL
ELEKTROLIT
131
mmol/L
4.2
mmol/L
108
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
(+)
-
Ht x 10
= 70 (mikrositik)
AE
MCH = Hb x 10
= 23 (hipokromik)
AE
MCHC = Hb x 10
= 3.3 (hipokromik)
Ht
Kesimpulan : Anemia hipokromik mikrositik
IV.
20.0 40.0
RESUME
0.8 1.3
135 145
3,3 5,1
98 106
Nonreactive
N= 76 - 96
N = 27 - 32
N = 32 - 37
1. Keluhan utama
Muntah darah dan BAB hitam
2. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam 5 hari
SMRS. Muntah berwarna merah gelap sebanyak 1 gelas belimbing,
frekuensi 1 kali. Muntah dirasakan tiba-tiba dan tidak didahului mual.
Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam 1 kali sebanyak gelas
belimbing, konsistensi lembek, lengket, berwarna hitam seperti petis,
berbau amis, tidak ada nyeri saat BAB maupun perasaan tidak puas
setelah BAB.
Selain itu pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan
terus-menerus sehingga pasien lebih sering berbaring dan jarang
melakukan aktivitas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat maupun
pemberian makanan. Bersamaan dengan lemas, pasien juga merasa
nggliyer dan mata berkunang-kunang, terutama saat perubahan posisi
yang mendadak dari tidur ke duduk atau dari duduk ke berdiri.
Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 1 minggu SMRS.
Perut dirasakan makin membesar dan terasa penuh, cepat kenyang
sehingga nafsu makan berkurang dan berat badan turun. Mual dan nyeri
disangkal.
Sekitar 7 tahun yang lalu pasien pernah pernah dirawat di RSDM
dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam. Selama perawatan
dilakukan teropong 2 kali dan pasien dinyatakan terkena sirosis hepatis.
Buang air kecil 3-4 kali sehari, warna seperti teh, keluar pasir
disangkal, perasaan anyang-anyangan disangkal, nanah disangkal, nyeri
disangkal, gatal disangkal.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, GCS E4V5M6,
gizi kurang. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90x/menit, RR
26x/menit, dan suhu 36.7 0C. Index Massa Tubuh 18.03, underweight.
Pemeriksaan fisik didapatkan rambut rontok, atrofi musculus temporalis
(+/+), konjungtiva anemis (+/+), dinding perut lebih tinggi dari dinding
thorax, distended (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), lingkar
perut 93 cm dan lingkar pinggang 68 cm.
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah :
Penurunan hemoglobin (5.9 g/dL), penurunan hematokrit (18%),
penurunan trombosit (21 103 / L), penurunan eritrosit (2.59 106 / L),
peningkatan gula darah sewaktu (262 mg/dl), penurunan albumin (2.3
g/dL), peningkatan ureum (63 mg/dL), penurunan kadar natrium darah
(131 mmol/L), peningkatan kadar klorida darah (108 mmol/L), HbsAg
(+).
V. PROBLEM
1. Observasi febris hari ke 5 et causa dd malaria, thypoid fever, DHF
2. SLE
3. G5P2A2, umur kehamilan 8 minggu