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Hepa%%s

Dr. Gonzalo Torres Villalobos


Profesor Titular de Ciruga y adjunto de FP en gastroenterologa Universidad
Panamericana.
Departamento de Ciruga. Ins%tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin.
Clnica de Enfermedades Diges%vas y Obesidad. Mdica Sur.

Introduccin
Hepa%%s: Inamacin del hgado
Causas: Viral, Alcohol, autoinmunes, Drogas
o toxinas
Obstruccin biliar
Tipos: aguda, crnica y fulminante
Hepa%%s viral
Especcos Hepa%%s A, B, C, D, E, G
Sistmicas - CMV, EBV, ebre amarilla, otros

Patrones de hepa%%s viral

Fase de portador asintom%co


Fase de hepa%%s aguda
Fase de hepa%%s crnica
Hepa%%s fulminante
Cirrosis
Carcinoma Hepatocelular

Hepa%%s aguda

Inamacin y apoptosis
Necrosis panacinar
Inltracin por linfocitos y macrfagos
Hepatocitos en vidrio despulido HBV
Inamacin portal y colestasis

Hepa%%s viral aguda

Hepa%%s viral aguda

Hepa%%s viral aguda

Hepa%%s viral aguda

Hepa%%s agudas
Clnica
Infeccin asintom%ca
Infeccin inaparente
Infeccin subclnica

Enfermedad sintom%ca
Periodo prodrmico
Periodo ictrico
Periodo de convalecencia

Hepa,,s agudas
Variantes clnicas

Hepa%%s recurrente o en 2 %empos


Hepa%%s colestsica
Hepa%%s fulminante
Hepa%%s con aplasia medular

Hepa,,s agudas
Diagns,co

Aumento de transaminasas (>10 x N)


Aumento de Bilirrubina (s/t directa)
Bilirrubinuria
Aumento ligero de Fosfatasas Alcalinas
Vigilar Pruebas de Coagulacin

Virus de Hepatitis A

Hepatitis A Datos clnicos


n

Picornavirus

Sin envoltura

Periodo de incubacin:

Promedio 30 das
Rango 15-50 das
<6 aos, <10%
6-14 aos, 40%-50%
>14 aos, 70%-80%
Hepatitis fulminante
Hepatitis colestasica
Ninguna

Ictericia por
grupo de edad:

Complicaciones:

Secuelas crnicas:

Hepa,,s por Virus A


CLNICA
Asintom%cos
80 % de nios
40 % de adultos
Hepa%%s fulminante
0,01 % en nios
0,4 % en adultos
40 % en sujetos infectados por el virus C
Hepa%%s de curso grave: 5 % de adultos
No infeccin crnica (posibilidad de curso prolongado)

Infeccin Virus Hepatitis A


Curso Serolgico Tpico
Anti-VHA
total

Sintomas

Ttulo

ALT

VHA
fecal

IgM anti-VHA

Meses despus de la exposicin

12

24

Hepatitis A
Transmisin
Fecal oral
Contacto personal
Comida o agua contaminadas
Brotes familiares o en colec%vidades
Posible trasmisin IV y sexual

Periodo infeccioso: 2-3 semanas antes y 1-2


semanas despus de la ictericia

Hepa,,s por Virus A


Patrones epidemiolgicos
Zona endmica elevada: Pases menos desarrollados (Asia, frica,
Amrica del Sur y Central)
Poblacin adulta inmune
Zona endmica intermedia: Pases con mejora en las condiciones
higinico-sanitarias en los l%mos aos (Europa Mediterrnea y del
Este)
Exposicin en la adolescencia y adultos jvenes
Zona endmica baja: Pases mas desarrollados (Europa del Norte y
occidental, Amrica del Norte, Japn)
Adultos suscep%bles: la infeccin se adquiere por
-Viajes a zonas endmicas
-Migracin

Diagns%co de laboratorio
Infeccin aguda: deteccin de HAV-IgM en
suero mediante EIA
Infeccin pasada: deteccin de an%-HAV
(IgG) en suero mediante EIA

Hepatitis A prevencin

Vacuna/globulina inmune
Pre- exposicin
Viajeros a areas endmicas

Post- exposicin (dentro de los 14 das)

Virus de
Hepa%%s C

Virus de hepa%%s C
Flavivirus (ssRNA)
Factores de riesgo
Drogas IV
Tatuajes
Transfusiones
Reu%lizacin de agujas
Sexo
Perinatal (5%)
Leche materna (bajo)

Virus de hepa%%s C
Vas de transmisin
Percutnea
Drogas IV
Transfusiones
Equipo medico contaminado
Ocupacional (picadura con aguja contaminada)
Acupuntura
Tatuajes

Por mucosas
Perinatal
Sexual

Vas de infeccin para hepatitis C


Drogas IV 60%

Sexual 15%

Transfusin 10%
(antes del uso de
evaluacin)
Otras* 5%
Desconocidas 10%
*Trabajadores de la salud, perinatal
Source: Sen%nel Coun%es, CDC

Hepa,,s por virus C


Vas de transmisin
Exposicin a sangre o uidos contaminados

Transmisin ver%cal: madre-recin nacido
Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml)
Lactancia materna: no contraindicada

Transmisin horizontal: exposicin percutnea o
de las membranas mucosas al material infectado

Espectro de manifestaciones clnicas


Asintom%co
Fa%ga
Signos y sntomas de insuciencia hep%ca

Manifestaciones clnicas de hepa%%s C


Hep%cas
Inamacin y Fibrosis

Extrahep,cas
Glomerulonefri,s
Crioglobulinemia
Porria Cutnea Tarda / Liquen planus
Sndrome de Sjogren
Linfoma de clulas B

Hepatitis C Datos Clnicos


Periodo de Incubacin:

Media 6-7 sem


Rango 2-26 sem

Clnica(ictericia):

20-30%

Hepatitis crnica:

70%-80%

Infeccin Persistente:

85-100%

Inmunidad:

No Anticuerpos
protectores
identificados

HEPATITIS POR VIRUS C


Clnica

Hepa%%s aguda: 20 %

Hepa%%s crnica: 80 %
60%: Evolucin a cirrosis
20%: Hepatocarcinoma

HEPATITIS POR VIRUS C


Historia natural

INFECCIN
10 aos
Hepa%%s crnica
15 aos
Cirrosis
20 aos
Hepatocarcinoma

Progresin histolgica de hepa%%s C


No fibrosis

Cirrhosis
Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246.

Hepa%%s C
Factores de riesgo para progresin acelerada
Alcohol
VIH / Inmunodepresin
Sexo masculino
Edad

Hepa%%s C
Infeccin aguda

15%-30%
Recuperacin

70%-85%
Infeccin crnica

Hepatitis crnica

Cirrosis
Enfermedad heptica
terminal
Trasplante heptico

Carcinoma hepatocelular

Muerte

Infeccin Virus Hepatitis C


Curso Tpico
Serolgico
Sntomas

AntiVHC

Ttulo

ALT

Normal
0

3 4 5 6 1 2 3 4
Aos
Meses
Tiempo Despus de la Exposicin

Factores clave a inves%gar


PFH
TP, albumina
Iden%car otras infecciones virales (HIV, HBV)
Iden%car otras enfermedades hepa%cas (e.j.,
hemocromatosis)
Evaluacin reumatolgica (FR, ANA, Crioglobulinas)
Biopsia hep%ca

Diagns,co de Laboratorio
An,cuerpo An,-VHC generalmente se usa para
diagnos%car la infeccin por el virus C. No es ,l
en la fase aguda ya que aparece a las 4 semanas
de la infeccin.
RNA-VHC hay diversas tcnicas disponibles
(PCR). Puede u%lizarse para diagnos%car la
infeccin por VHC en la fase aguda. Sin embargo,
su uso principal es monitorizar la respuesta a la
terapia an,viral.
Anmgeno VHC - mediante EIA.

Hepa,,s por virus c


Prolaxis.

No se dispone de
vacuna
(gran variabilidad
genmica del virus)


No se dispone de
gamma globulina

Profilaxis de la
Hepatitis C
Screening de donantes de sangre,
tejidos, rganos
Modificacin de conductas de riesgo
Precauciones con la sangre y fluidos
corporales

Tratamiento para hepa%%s C


PEG-Interferon /
Ribavirina
Evaluacin de xito
Carga viral en sangre
mediante HCV RNA no
detectable por 6 meses

Virus de hepatitis B

HBsAg

42 nm

HBcAg

HBV DNA

Virus de hepatitis B

Hepa,,s por Virus B


Vas de transmisin
Exposicin a sangre o uidos contaminados (semen, saliva,
leche, lgrimas, orina, secreciones vaginales, sudor)
Transmisin ver%cal: madre-recin nacido
AgHBe +
Transmisin horizontal: exposicin percutnea o
de las membranas mucosas al material infectado

Concentracin del Virus de la


Hepatitis B en diversos fluidos
corporales
Alto
sangre
suero
exudados de
heridas

Moderado
semen
secreciones
vaginales
saliva

Bajo/No
Detectable
orina
heces
sudor
lgrimas
leche humana

Hepatitis B: Vas
de
Transmisin

Sexual - Promiscuidad.
Parenteral drogas IV, trabajadores Sanitarios.
Perinatal Madres que son AgHBe positivo
transmiten la infeccin con mucha mayor
frecuencia. Transmisin perinatal principal
forma de transmisin en poblaciones con
alta prevalencia

Hepatitis B Datos Clnicos

Periodo de Incubacin:
Clnica (ictericia):
Hepatitis fulminante:
Infeccin crnica:
Mortalidad por
enfermedad crnica:

Media 60-90 das


Rango 45-180 das
<5 aos, <10%
>5 aos, 30%-50%
0.5%-1%
<5 a, 30%-90%
>5 a, 2%-10%
15%-25%

Hepatitis B Datos Clnicos

Hepatitis B Aguda con Recuperacin


Curso Tpico Serolgico
Sntomas
Ag HBe

Anti-HBe

Anti-HBc total

Ttulo
Ag HBs

Anti-HBs

IgM Anti-HBc

12 16 20 24 28 32 36

52

Semanas despus de la Exposicin

100

Hepatitis B Aguda con progresin a hepatitis crnica


Curso serolgico
Aguda
(6 meses)

Crnica
(aos)
HBeAg

anti-HBe

HBsAg
Total antiHBc

Ttulos

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

Semanas despus de
exposicin

52

Aos

Progresin de hepa%%s B
Resolucin

Infeccin
corta

Resolucin

Hepatitis
A largo
plazo

Portador
crnico

Cirrosis

Cirrosis
30 - 50 aos

Cirrosis
Silente

Cancer

Muerte

Muerte

Progresin de hepa%%s B

Diagns,co de Laboratorio

Ag HBs marcador general de infeccin.


An%-HBs recuperacin y/o inmunidad.
IgM An,-HBc marcador de infeccin aguda.
IgG An%-HBc infeccin pasada o crnica.
Ag HBe replicacin del virus y por tanto infec%vidad.
An%-HBe indica que el virus ya no se replica.
DNA-VHB - indica replicacin del virus, de forma ms segura
que el Ag HBe. Se usa sobre todo para la monitorizacin del
tratamiento.

Durante el periodo
de ventana, puedes
equivocarte y tener
un falso nega%vo, si
no buscas HBcAg y
HBcAb.

Periodo de
Ventana. Dx.
HBcAg y HBcAb

100
80

80

60

Infeccin Crnica

60

40

40

20

20
Infeccin Sintomtica

0
Nacimiento

1-6 m

7-12 m

1-4 a

Edad a la Infeccin

0
Nios mayores
y Adultos

% de Infeccin Sintomtica

% de Infeccin Crnica

Evolucin de la Infeccin por el Virus


de la Hepatitis B segn la Edad
100

Hepa,,s por Virus B


Zona de baja endemicidad: <2 % de
portadores

Zona de endemicidad intermedia: 2-7 %

Zona de alta endemicidad:> 7 %

Hepa,,s por Virus B


Va de transmisin segn patron epidemiolgico
Endemicidad elevada:
Transmisin ver%cal
Transmisin horizontal en 1 infancia
Endemicidad intermedia:
Transmisin horizontal en
cualquier grupo de edad
Baja endemicidad:
Transmisin horizontal (sexual, drogadiccin)
en adolescentes y adultos jvenes

Hepa,,s por virus B


Prolaxis. Inmunoterapia ac,va.
Vacuna
Ag HBs
Respuesta en el 95-98 %
No es necesario realizar determinacin de
an%cuerpos salvo en el hijo de madre portadora
Tres dosis separadas a 0, 1 y 6 meses
Ttulos protectores (>10 mUI/ml) a par%r de
la segunda dosis
Duracin de la respuesta: indenida
(memoria inmunolgica)
No es necesario revacunacin

Hepa,,s por virus B


Prolaxis. Inmunoterapia pasiva.
Inmunoglobulina hiperinmune
Hijo de madre portadora
Preferiblemente en las primeras 8-12h
Acompaada de la vacuna aunque sta puede diferirse hasta el
2 da de vida
Contacto con Hepa%%s aguda B
Puncin accidental
Acompaada de la vacuna

Virus de Hepatitis D (Delta)


Antgeno

HBsAg

RNA

Hepa%%s D
Requiere co-infeccin con HBV
U%liza HBsAg como protena estructural
Infeccin por contagio parenteral

Modes of HDV infec,on

Coinfection

D
Superinfection

B
D

Hepatitis D Datos Clnicos


Coinfeccin
enfermedad aguda grave.
bajo riesgo de infeccin crnica.
Sobreinfeccin
generalmente desarrollan infeccin
crnica.
riesgo elevado de enfermedad grave.
puede presentarse como una hepatitis
aguda.

Vas de Transmisin
de la Hepatitis D
Exposicin percutnea
uso de drogas parenterales
Exposicin mucosa
contacto sexual

Coinfeccin VHB - HDV


Curso Tpico Serolgico
Sntomas
ALT Elevada

Ttulo

Anti-HBs
IgM anti-VHD

RNA-VHD
Ag HBs

Anti-VHD total

Tiempo despus de la Exposicin

Sobreinfeccin VHB - VHD


Curso Tpico Serolgico
Ictericia
Sntomas

Ttulo

Anti-VHD total

ALT

RNA-VHD
Ag HBs
IgM Anti-VHD

Tiempo despus

Profilaxis de la Hepatitis D
n

Coinfeccin VHB-VHD
Profilaxis pre o postexposicin de la
Hepatitis B.
Sobreinfeccin VHB-VHD
Educacin para reducir las conductas de
riesgo en la personas con infeccin crnica
por VHB.

Virus Hepatitis E

Hepa,,s por virus E


Transmisin fecal-oral
Contacto directo
Inges%n agua o alimentos

Incidencia intrafamiliar (2,5 %)
Casos espordicos
Viajeros a zonas endmicas
Inmigrantes

Hepatitis E Datos Clnicos


n

Periodo de Incubacin:

Media 40 das
Rango15-60 das
1%-3%
Gestantes,15%-25%

Hepatitis fulminante:

Gravedad de la infeccin: Aumenta con la edad

Evolucin a cronicidad:

Ninguna

Infeccin por Virus Hepatitis E


Curso Tpico Serolgico
Sntomas

IgG anti-VHE

ALT

IgM anti-VHE

Ttulo

Virus en heces

10

11

Semanas despus de la Exposicin

12

13

Profilaxis y medidas de control para


viajeros a zonas endmicas de VHE
n

Evitar beber agua (y bebidas con hielo) que


no tenga garantas, marisco crudo, y frutas/
vegetales crudos no pelados o preparados por
uno mismo .
IG de donantes de los pases occidentales no
previene la infeccin.
No se sabe la eficacia de la IG preparada de
donantes de las reas endmicas.
Ya existe vacuna

Hepa%%s G (GB)
Relacionado a HCV
Cuso clnico benigno
No requiere tratamiento
No hay vacuna
Se diagnos%ca con HGV RNA
Aparentemente benecia a pacientes con HIV

Tipo de Hepatitis

Fuente del
virus

heces

sangre/deriv
fluidos
corporales

Va de
transmisin

fecal-oral

percutnea
permucosa

percutnea
permucosa

percutnea
permucosa

fecal-oral

no

si

si

si

no

Infeccin
crnica
Prevencin

pre/postexposicin
inmunizacin

sangre/deriv
fluidos
corporales

sangre/deriv
fluidos
corporales

E
heces

pre/postscreening
pre/postasegurar
donantes;
agua
exposicin
exposicin
inmunizacin; potable
inmunizacin modificacin
conducta de riesgo modificacin pre/postconducta de riesgo exposicin
inmunizacin

Marcadores serolgicos de
hepatitis viral

Hepa%%s alcohlica
Es la inamacin del hgado debido a consumo
severo y por largo plazo de alcohol
La patognesis es debida a radicales libres
Generalmente se diagnos%ca junto con esteatosis
y cirrosis
La hepa%%s alcohlica progresa a cirrosis si el
consumo de alcohol con%nua

Hepa%%s alcohlica
Sntomas
Los casos leves no presentan sntomas
Casos severos
Fiebre, nausea, vomito, dolor abdominal
Ictericia
Perdida del ape%to
Hepatomegalia
Leucocitosis
Alteracin de la funcin hep%ca

Hepa%%s alcohlica
Diagns%co
Es simple de diagnos%car
Si los signos mpicos estn presentes
El paciente %ene historia de abuso de alcohol
Alteraciones de la funcin hep%ca

En casos leves el nico sntoma es elevacin


leve de la AST (relacion AST-ALT > 3)

Metabolismo de etanol
El etanol se metaboliza por
- (1) Deshidrogenasa alcohlica citosolica
- (2) Sistema microsomal de oxidacin de etanol
- (3) Catalasa de peroxisomas
- Todos estos mecanismos producen acetaldehdo
y radicales libres que son txicos para el hgado

Frecuencia
Su frecuencia es desconocida
Se calcula que la padecen del 25 al 30% de los
bebedores severos

Mortalidad y sucep%bilidad
Hepa%%s alcohlica severa %ene 66 % de
mortalidad
Suscep%bilidad
Los no blancos son mas suscep%bles
El factor mas importante es el sexo
Las mujeres %enen mucho mayor riesgo de desarrollar
hepa%%s alcohlica
La desarrollan en periodos mas cortos de %empo y con
can%dades de alcohol menores
La enfermedad progresa mas rpido

Tratamiento
Eliminar alcohol
Moderar la ingesta de cidos grasos no
saturados para disminuir la peroxidacin de
lpidos
Suplemento de an%oxidantes

Conclusin
Por favor tomen con moderacin

Hepa%%s crnica
Dos %pos
Persistente y ac%va

Hay agregados linfoides


Fibrosis periportal
Necrosis con brosis en puentes
Cirrosis con ndulos de regeneracin

Causas de hepa%%s crnica

Chronic Hepatitis

Viral Hepatitis
Hep B
Hep C

Drugs
MTX
INH
Amiodarone

Alcohol

NAFLD

Autoimmune
AIH
PBC
PSC

Metabolic
A1AT
HHC
Wilson's

Abbrevia%ons:
NAFLD: nonalcoholic fawy liver disease; AIH: autoimmune hepa%%s; PBC: primary biliary cirrhosis
PSC: primary sclerosing cholangi%s, A1AT: alpha-1 an%trypsin deciency,
HHC:hereditary hemochromotosis

HGADO NORMAL

CAUSAS DE HEP. CRNICA (HC) Y DAO


HEPTICO
ALCOHOL
VIRALES (VHB, VHC)
COLESTASIS CRNICA: CBP Y 2ria, CEP.
CRIPTOGNICA (20-30%)
HEP. AUTOINMUNE
FRMACOS Y TXICOS.
HEMOCROMATOSIS
ENFERMEDAD DE WILSON
ESTEATOHEPATITIS NO OH (EHNA)

DFICIT DE -1 ANTITRIPSINA
VASCULARES: BUDD CHIARI, ENF VENO OCLUSIVA.

CLNICA DE HC-DAO HEPTICO: FORMAS DE


PRESENTACIN

ASINTOMTICA
FATIGA-ASTENIA, insidiosa.
HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS PERSISTENTE-DHCr

CLNICA DE HC
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
ENCEFALOPATA
SIGNOS DE DHCr Y/O HIPERTENSIN
PORTAL
ANEMIA, LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA
HDA

Hepa%%s autoinmune
Hepa%%s crnica de e%ologa desconocida
Puede progresar a cirrosis
Sus caracters%cas incluyen
Presencia de an%cuerpos
Hepa%%s
Elevacin de globulinas en suero

Clasicacin
Tipo 1
An%cuerpos an,-musculo liso (AML) y an%nucleares
(ANA)
Se asocia con manifestaciones extrahep%cas:
%roidi%s autoinmune, enfermedad de graves

Tipo 2
An%cuerpos an% hgado/rin microsomales (LKM-1)

Sndromes de sobreposicin
Con cirrosis biliar primaria y colangi%s esclerosante

Presentacin clnica

Hepatomegalia
Ictericia
Esplenomegalia
Es%gmas de cirrosis
Elevacin de AST y ALT
Elevacin de TP
Sntomas inespeccos
Malestar, fa%ga, nausea, dolor abdominal anorexia

Diagns%co
Elevacin de AST y ALT
Elevacin de IgG
Descartar otras causas:

Enfermedad de Wilsons
Deciencia de Alpha 1 an%trypsina
Hepa%%s viral
Dao hep%co por alcohol
NASH

Presencia de an%cuerpos
Biopsia hep%ca

Patogenesis
Causa desconocida pero hay varias teoras
Hay predisposicin gen%ca que con exposicin a agentes
ambientales maniesta la enfermedad
Los factores ambientales pueden ser virus, toxinas y drogas

Tratamiento
Cor%coesteroides
Aza%oprina
Trasplante en caso de dao crnico

CAUSAS DE DAO HEPTICO:


DROGAS, EPIDEMIOLOGIA
2% - 5% pacientes hospitalizados por
ictericia
10% hepa%%s en adultos
40% hepa%%s en adultos > 50 aos
~ 25% de hepa%%s fulminante

TIPOS DE DAO POR


DROGAS
1. Hepatotoxicidad Intrnseca o Directa
Mecanismo menos frecuente
Dosis dependiente

Dao predecible
Ej: Paracetamol, Tetracloruro de carbono, Tetraciclina,
Mercaptopurina

TIPOS DE DAOS POR DROGAS


2.Hepatotoxicidad Idiosincr<ca
Mecanismo ms frecuente.
P u e d e s e r i d i o s i n c r a s i a o
inmunoalrgica (hipersensibilidad).
No dosis dependiente ni predecible.
Ej: HIN, Sulfas, Halotano, PTU

Dao Heptico por Drogas : Formas clnicas


1. Dao Hepatocelular :
Hepatitis aguda : HIN, Halotano
Hepatitis crnica : Nitrofurantona,
Metildopa, Metotrexato, PTU.
Esteatosis heptica: Valproato,
corticoides
2. Alteracin Excrecin Biliar :
Colestasis aguda: Estrgenos
Colestasis crnica: Clorpromazina

Dao Heptico por Drogas : Formas clnicas


3. Alteraciones Vasculares:
Sinusoidal / Azatioprina
Venas hepticas / Ciclofosfamida
Vena porta, arteria heptica
4. Sistema reticuloendotelial:
Granulomas: Alopurinol
Otros: Silicona
5. Hiperplasia / Neoplasia:
Benigno: Adenoma/ Estrgenos (ACO)
Maligna:Angiosarcoma: Vinilo
Hepatoma: Anablicos

Gastroen hepatol
2005;28:461-72

Dao Hep,co por Drogas: diagns,co


Alto ndice de sospecha.
+ frecuente: an%bi%cos, AINES, drogas
cardiovasculares y del SNC.
Dosis, va de administracin, duracin, uso
previo y otras drogas concomitantes.
Tpo: de 5 a 90 das previos al dao.
Al suspender hay mejora rpida de p.
hep%cas (a la semana)
Excluir otras enf hep%cas: virales (A, B, C),
li%asis, HAI, etc.
Casos di~ciles: biopsia hep%ca.

CAUSAS DE DAO HEPTICO:


HGADO GRASO, HGNA
HGNA: Prevalencia pobl. general: 10-30%

(series clnicas, autopsias, pobl.general)


SD. METABLICO:

HGNA
(10-30%)

80%

obesidad
diabetes
dislipidemia
HTA

250 millones
ESTEATOSIS
(20%) 50 mill

VHC
(2%) 5 mill

3%

20%

20 aos

20 aos

1.5 mill
CIRROSIS

1 mill
CIRROSIS

NORMAL

EHGNA

ESTEATOSIS (20-30% pobl gral)

RI
Estrs oxid CK
LPS

INFLAMACIN-EHNA (3% pobl gral)

FIBROSIS 25%

CIRROSIS (10%-20%)

EHGNA: manejo
Corregir los factores de riesgo: sd
metablico, bajar de peso.
Evitar factores coadyuvantes en la
progresin.
Tratamiento farmacolgico especco.
Trasplante

EHGNA: Conclusiones
Altamente prevalente en poblacin general.
Gran asociacin con sd. Metablico: componente hep%co?
Mayor riesgo de progresin a mayor elementos del sd Metab.
asociando EHNA-brosis.
En pacientes de riesgo, slo la biopsia dene la inamacin y brosis
(prons%co).
Actualmente slo el manejo metablico integral y baja de peso pueden
recomendarse como tratamiento.

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA: Definicin


Grupo de trastornos gen%cos caracterizados por aumento en la
absorcin intes,nal y depsito de hierro en el organismo
Mayora: mutacin gen HFE
80-90% homocigotos para mutacin C282Y
5% hetero: C282Y/H63D

Protena HFE

Causas de sobrecarga de
hierro
Hemocromatosis
hereditarias

Sobrecargas de
hierro secundarias

ASOCIADA AL GEN HFE


No asociadas al gen HFE
H juvenil (Cromosoma 1q), H asociada receptor
transferrina 2 o ferroportina 1, H. africana
Enfermedades hematolgicas
Talasemia mayor, A. sideroblsticas, a.
hemolticas crnicas, a, aplsicas
Sobrecarga parenteral de hierro: transfusiones de
hemoconcentrados, hierro iv, hemodilisis,
Enfermedades hepticas crnicas
Hepatitis B y C, enfermedad heptica
alcohlica, EHNA
Miscelnea
Hemocromatosis neonatal, Atransferrinemia,
Aceruloplasminemia

Epidemiologa
Enfermedad gen%ca ms frecuente en Occidente

Portadores 10%
Prevalencia de HH: 1/200-400 europeos caucsicos
H/M 8:2

Europa:

Norte: 80-90% C282Y-C282Y


Cuenca mediterrnea: 50-70% C282Y-C282Y

Clnica
MAYORA:
ASINTOMTICOS
Sntomas inespeccos: astenia, artralgias

Hep%ca
Hepatomegalia, 30 50% hipertransaminasemia, Cirrosis
Hepatocarcinoma (x 20-200)
Potenciacin hepatopama alcohlica
Endocrino
Diabetes mellitus. Clula beta. 40%
Hipogonadismo. Prdida lbido, impotencia, osteopenia
Hipo%roidismo

Clnica
Cutnea: (70%) hiperpigmentacin
Cardaca (30%)
Miocardiopama:
Arritmias auriculares y ventriculares
Insuciencia cardaca
Ar%cular (20-30%)
Artropama de 2 y 3 ar%culacin MCF

Diagnstico
1. Pruebas serolgicas
2. Estudio gen%co
3. Biopsia hep%ca
4. Flebotoma cuan%ta%va
5. Pruebas de imagen

Diagnstico
1. Pruebas serolgicas:
ndice Saturacin Transferrina

Ferri%na plasma%ca
Depsitos de hierro
Menos S que IST, No Especca
Valores > 300

Diagnstico
2. Estudio gen%co
Gen HFE: C282Y/C282Y o C282Y/H63D

Conrmacin diagns%ca si sobrecarga frrica por


IST o de ferri%na, o biopsia hep%ca.
Estudio familiar: parientes de 1er grado.

Tratamiento
La depleccin de hierro ANTES de cirrosis/
miocardiopama o diabetes reduce la
morbimortalidad
MEJORA

NO MEJORA

Malestar y fatiga
Hiperpigmentacin
Hipertransaminasemia
Dolor abdominal
Requerimientos insulina
Disfuncin cardaca
Hepatomegalia
Riesgo 1 HDA x VE

Artropata
Diabetes ID
Hipogonadismo/impotencia
Cirrosis
Riesgo HCC (30%)

Tratamiento
Flebotomas
500 mL = 200 250 mg hierro semanales
Determinar Hb antes de cada ebotoma (cada Hto
no > 20% inicial)
Determinar ferri%na cada 10-12 ebotomas
Interrumpir cuando ferri%na < 50 g/mL. Si ferri%na <
25 g/mL: deciencia de hierro
Mantenimiento: ferri%na 25 -50 g/mL, ebotomas
cada 2-3 meses.

Enfermedad de Wilson
1912- K. Wilson describe la degeneracin
hepatolen%cular como trastorno familiar
con deterioro neurolgico progresivo +
hepatopaYa crnica.
Defecto autosmico recesivo.
Deterioro en la excrecin biliar de Cu.
Depsito de Cu2+ en hgado, SNC,
hematolgico, renal y ocular.

Enfermedad de Wilson
Cobre:
Normal: se absorbe 50% de 1-2 mg/da de cobre dietario y se liga a
albmina.
En el hgado se une a la apoceruloplasmina ceruloplasmina (plasma) y a la
ATPasa (a bilis).
Cu2+: hepatotxico radicales libres, oxidacin de lpidos y protenas
DISFX MITOCONDRIAL.

Enfermedad de Wilson
Inicio desde los 3 a 40 aos.
Presentacin con hepa%%s crnica, ocasional falla
fulminante con hemlisis.
Presentacin: hepatopama en nios y enf.
neurosiquitrica en jvenes.
Anillos de Kayser-Fleischer con lmpara de hendidura
(muy frecuentes con sntomas neurolgicos).

SIGNOS OCULARES
Anillo de Kayser-Fleisher:
Depsito de cobre en la crnea
Ausente en 15-50% hepatopama
Ausente en 5% de enf neurol.

No especco (otras colestasis)


Catarata en girasol:
Depsito de Cu en cristalino
NO intereren con la visin
NO correlacin clnica

TERAPIA DE LA HEPATITIS CRNICA


HAI:

PREDNISONA c/s AZATIOPRINA

VHB:

PEG-INTERFERON o ANTIVIRAL (ENTECAVIR)

VHC:

PEG-INTERFERON + RIBAVIRINA

WILSON: D-PENICILAMINA, Zinc.


HEMOCROMATOSIS: FLEBOTOMAS.
FARMACOS: SUSPENSIN DEL FARMACO