TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
www.nun.co.id

No. Dokumen : SPO/KSK/001

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Pengertian

Tangggal terbit

No. Revisi: 0

Halaman: 2/3

Ditetapkan
Direktur/Kepala
(.............................)

Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah memindahkan

pasien dari RSIA NUN ke RS lain untuk pindah perawatan karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien

Tujuan

Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar
serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Kebijakan

- Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan keamanan

pasien
- Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk transfer
(Peraturan Direktur Nomor 14/ PER/ DIR/ II/ 2012 tentang kebijakan
pelayanan RSIA NUN Surabaya)

Prosedur

A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1.
Ucapkan salam
Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu
2.
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan
maksud transfer yang akan dilakukan.
Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan Bapak/ Ibu,
kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami
akan siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk pemindahan.
3.
Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Alasan pasien dipindahkan
4.
Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut kepada dokter medical informasi klinis (bila perlu)
5.
Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
6.
Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
7.

Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
www.nun.co.id

No. Dokumen : SPO/KSK/001

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tangggal terbit

No. Revisi: 0

Halaman: 2/3

Ditetapkan
Direktur/Kepala
(.............................)

DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)

Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction dan perawatan tracheostomi bila memungkinkan
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi
seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai
pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang memiliki kompetensi
ACLS dan pengetahuan tentang panduan monitor pasien saat transfer.
9.
Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien,
sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0 ditambah
dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin suction dan
pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah dengan
Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah dengan
alat bantu pernafasan.
10.
Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
11.
Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
12.
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
13.
Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) sekarang
14.
Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
15.
Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tandatanda vital) selama transfer
16.
Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
8.

17.

Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
www.nun.co.id

No. Dokumen : SPO/KSK/001

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tangggal terbit

No. Revisi: 0

Halaman: 2/3

Ditetapkan
Direktur/Kepala
(.............................)

sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:

- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta administrasinya
(Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up hasil pemeriksaan
yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
18.
Tandatangani formulir serah terima
19.
Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer
ke tempat semula
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
(HND)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pascaoperasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multiorgan.
Unit Terkait

1.
2.
3.
4.
5.

InstalasiGawat Darurat (IGD)

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Intensif Care Unit (ICU)
High Nursing Deppedency (HND)

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
www.nun.co.id
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

No. Dokumen : SPO/KSK/001

Tangggal terbit

No. Revisi: 0

Halaman: 2/3

Ditetapkan
Direktur/Kepala
(.............................)

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
www.nun.co.id
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

No. Dokumen : SPO/KSK/001

Tangggal terbit

No. Revisi: 0

Halaman: 2/3

Ditetapkan
Direktur/Kepala
(.............................)