Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri
di area perut luka jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus
dan bertambah apabila digunakan untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada benjolan di perut kanan
bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing dan
49
50
51
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi
kuning, lembek, bau khas. Klien BAK 5-6 kali sehari. Konsistensi
kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat klien sulit BAB karena terasa
ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien mengatakan belum
BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien
terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning
pekat, bau khas.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di
pabrik dan sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam
melakukan aktivitas. Selama sakit, klien cuti dari pekerjaannya. Saat
dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk
bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien
sehari-hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu
oleh perawat dan keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di
bed.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam
istirahat dan tidur. Saat dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur
52
karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah diberi obat di pagi hari klien
baru bisa tidur nyenyak mulai pukul 05.00 WIB sampai pukul 11.00 WIB.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak
memiliki
masalah dalam
penglihatan,
pendengaran,
bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik. Tidak ada gangguan
dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang
diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut
jika nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien
mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang
penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat
mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan
kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya.
i.
untuk
meminta
pendapat.
Klien
selalu
berdoa
untuk
55
g. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran,
pendengaran pasien normal.
h. Mulut
Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada
stomatitis, mukosa bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham
bawah klien berlubang.
i.
Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
maupun tonsil, tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri
telan.
j.
Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot
bantu pernapasan.
k. Paru
(I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi
paru sonor (A) Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan
ronchi.
56
l.
Jantung
(I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe)
Konfigurasi jantung dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2
murni.
m. Abdomen
(I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan
hipavix (A) Bising usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat
diperkusi karena klien mengatakan nyeri (Pa) Nyeri tekan abdomen di
seluruh kuadaran.
n. Payudara
Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak
ada lesi.
o. Genetalia
Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor,
kalor, tumor, dolor dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital.
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di
punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time
2 detik, kuku bersih tidak panjang.
2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time 2
detik, kuku bersih dan tidak panjang.
57
q. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak
ada lesi, terlihat luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan
hipavix.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laporan operasi
1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi.
2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei 2010 pada pukul 13.4514.45 WIB
3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di meja operasi.
4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa 15 cm. Tidak ada
perdarahan.
5) Tumor dikeluarkan isinya berupa cairan berwarna coklat, 10 x 7 cm.
58
Hasil
Satuan
Normal
WBC
11,7
[ 10^6/uL]
RBC
4,48
[ 10^6/uL]
HCT
32,5
HGB
10, 9
g / dl
MCV
72, 5
pg
80,0 100,0
MCH
87,3
fl
26,0 34,0
MCHC
34,1
g/dl
32,0 36,0
PLT
36,0
[10^3/uL]
RDW CV
14,9
11,5 14,5
RDW SD
39,0
fL
35 47
PDW
11,2
fL
9 13
MPV
9,8
fL
7,2 11,0
P LCR
23,2
15,0 25,0
Analyzer
hematologi
M: 40 52 ; F: 35 - 47
M: 13,2 17,3 ; F: 11,7 15,5
150,0 440,0
c. Terapi
Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,
Ketorolak 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau
nyeri sekali)
59
B. Analisa Data
Tanggal
Masalah
Nyeri (akut)
Etiologi
diskontinuitas
jaringan
bertambah ketika
sekunder akibat
beraktivitas,Q: terasa
pembedahan
(luka post
operasi)
menerus.
DO : Klien terlihat meringis
menahan sakit sambil
mengelus perutnya, Tanda
tanda vital: TD :110/70
mmHg, nadi 96 x / mnt,
suhu 37 o C,RR 22 x / mnt.
Terlihat balutan luka post
operasi letak horisontal
tertutup kasa dengan
hipavix.
07/05/10 DS : Klien mengeluh lemas dan
Kurang
Kelemahan
perawatan
umum
diri: personal
hygiene
Kurang
Kesalahan
mengetahui tentang
pengetahuan
interpretasi
tentang
sumber, tidak
ovarium
informasi.
Mual,
intake
inadekuat
kebutuhan
tubuh
63
Kurang
Pengetahuan
Kista Ovarium
Salpingooforektomi
Anestesi
Penurunan
Metabolisme
Hipolisis
Anoreksia, mual,
muntah
Resiko Perubahan
Nutrisi Kurang dari
kebutuhan
Luka operasi
Diskontinuitas
Jaringan
Nyeri
Peningkatan asam laktat
Kelelahan. kelemahan
Kurang perawatan
diri: personal
hygiene
64
D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat
pembedahan (luka post operasi).
2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan
umum.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium
berhubungan dengan kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber
informasi.
4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual,intake inadekuat.
E. Perencanaan
No
Waktu
Tujuan & KH
Rencana
Rasional
Dx
1
07/05/
nyeri,
catat -
10
dilakukan
lokasi,
trindakan
nyeri, beratnya (0
menunjukkan adanya
keperawatan
10).
masalah,
karakteristik
Perubahan
pada
karakteristik
nyeri
memerlukan evaluasi
nyeri
dapat
berkurang,
dengan KH :
-
yang tepat.
2. Pertahankan
istirahat -
Klien
dengan
semi
mengungkapk
fowler.
posisi
Menghilangkan
tegangan
yang
abdomen
bertambah
65
an
bahwa
dengan
nyeri
sudah
terlentang.
berkurang
-
Ekspresi
posisi
Meningkatkan
normalisasi
fungsi
wajah tenang,
organ
rileks.
mengurangi
Skala nyeri 0
ketidaknyamanan
2.
4. Ajarkan
manajemen
teknik
dan
teknik -
Meningkatkan
nyeri;
kontrol
relaksasi
terhadap
nyeri
dan
meningkatkan
partisipasi
kompres
secara aktif.
5. Kolaborasi
pemberian
dengan analgetik
pasien
Menghilangkan
nyeri.
sesuai indikasi.
2
07/05/
10
melakukan
ketidakmampuan
pemilihan intervensi
tindakan
pasien.
yang tepat.
keperawatan
2. Bantu
klien
dalam -
Mempengaruhi
Menghemat
selama 3 x 24
memenuhi kebutuhan
agar
klien
jam,
diharapkan
personal hygiene.
melakukan
klien
dapat
energi
dapat
kebersihan
memenuhi
diri
sesuai kemampuan.
kebutuhan
personal hygiene 3. Motivasi klien untuk -
Mempertahankan
secara mandiri.
melakukan
pemenuhan
KH :
kegiatan
kebutuhan
dasar
66
Mampu
kemampuan.
melakukan
gosok gigi.
Seperti
klien.
kegiatan
perawatan diri
sendiri dalam
tingkat
kemampuan
yang dimiliki
secara optimal
-
Klien
mengungkapk
an rasa
kenyamanan
dan kepuasan
setelah
melakukan
personal
hygiene.
3.
07/05/
Tujuan : setelah
1. Kaji
pengetahuan -
10
dilakukan
tindakan
yang diderita.
mengidentifikasi
keperawatan
Memvalidasi tingkat
kebutuhan belajar.
selama 2 x 30
2. Berikan
informasi -
Memberikan
menit diharapkan
pengetahuan dimana
klien
diderita
klien
dapat
mendapat
informasi
benar,
yang
dengan
dengan
dapat
kooperatif
dan
mudah dimengerti.
memudahkan untuk
mengingat informasi
67
KH:
-
yang diberikan.
Klien
dapat
3. Dorong
berpartisipasi
keluarga
dalam
perawatan.
partisipasi -
Membantu
dalam
penanganan
dan
perawatan pasien.
program
pengobatan.
-
Mengungkapk
an
pemahaman
informasi.
4.
07/05/
Tujuan
setelah 1. Lakukan
10
dilakukan
nutrisi
tindakan
seksama.
pengkajian dengan
Mengidentifikasi
kekurangan/kebutuh
an untu membantu
keperawatan
memilih intervensi.
pentingnya -
Meningkatkan
motivasi klien untuk
terjadi perubahan
menghabiskan
nutrisi
makan
dengan
KH:
diit
sesuai
program
menunjukkan/
Mempertahankan
memperthankan
masukan
tapi sering.
mengurangi perasaan
laboratorium
normal,
tegang
tidak
dan
pada
lambung.
(sikat gigi).
68
5. Bantu
klien
untuk -
ambulasi
tingkatkan
Membantu
dalam
dan
mengeluarkan flatus,
aktivitas
mempengaruhi rasa
sesuai toleransi.
sehat.
F. Tindakan keperawatan
No.
Waktu
Tindakan keperawatan
Respon
TT
Dx
1
07/05/2010
Mengkaji
09.00 WIB
klien
keadaan
dan
jarum,
nyeri
yang
dan
menyebar
07/05/10
Mengkaji derajat
S:
klien
mengatakan
ketidakmampuan klien.
klien
memerlukan
klien
mengeluh nyeri.
1
07/05/2010
Melakukan pengukuran
S: 69
09.05 WIB
suhu.
07/05/2010
09.30 WIB
terasa nyeri.
kompres hangat.
diajarkan.
Klien
07/05/2010
10.00 WIB
di jahitannya.
O: klien telah miring
kanan
dan
punggung
07/05/10
10.05 WIB
sering mobilisasi.
sering
miring
kanan
07/05/2010
Mengkaji tingkat
S:
klien
mengatakan
10.11 WIB
mungkin
karena
kalau
menderita penyakit
itu
mba.
O: ekspresi wajah klien
70
bingung dan
menunjukkan rasa ingin
tahu.
3
07/05/2010
Memberikan informasi
S: klien mengatakan
10.15 WIB
sudah mengetahui
penyebab dan apa itu
kista.
O: telah di
jelaskhan
gejala
kistoma
ovari.
07/05/10
11.00 WIB
S: O:
telah
diinjeksikan
cefotaxime 1 gram iv
line.tidak ada alergi.
4
07/05/10
09.05 WIB
klien.
TB:
160
cm,
07/05/10
12.05 WIB
07/05/10
12.10 WIB
disediakan dari RS
mengangguk.
S: O: telah diberikan
ciprofloxacin 1 tab
07/05/10
14.00 WIB
klien
tidur
dalam
07/05/10
14.05 WIB
klien
tidak
mengangguk,
ada
bau
mulut,
bersih.
1
08/05/10
08.00 WIB
S:
klien
jahitan
mengatakan
operasi
masih
tidur
lumayan
nyenyak.
klien
klien
sudah
tidak
08/05/10
08.00 WIB
melakukan kegiatan
menyisir rambut.
S: -
08/05/10
08.03 WIB
08/05/10
Membantu
pasien
untuk S:
klien
mengatakan
72
08.06 WIB
latihan duduk.
setengah
duduk
bersandar dibantal.
4
08/05/10
08.10 WIB
gelas
belimbing
dan
08/05/10
Melatih
klien
08.10 WIB
mencoba
miring
08/05/10
08.15 WIB
Celsius,
RR:
20x/mnt
2
08/05/10
08.18 WIB
08/05/10
Memotivasi
09.05 WIB
makan
porsi
klien
sedikit
klien
menghabiskan
terlihat
makanan
08/05/10
10.15 WIB
istirahat.
09/05/10
Memberikan
12.00 WIB
injeksi
terapi
09/05/10
12.10 WIB
nyeri, intensitas.
sudah berkurang.
O: klien tampak rileks,
sudah
terlihat
tidak
09/05/10
12.15 WIB
keluhan mual.
klien
mengatakan
makan
yang
09/05/10
Mendorong partisipasi
13.30 WIB
ya
O: ibu klien mengangguk
74
09/05/10
Membantu memenuhi
15.00 WIB
menyibin.
klien
terlihat
rileks.
2
09/05/10
15.09 WIB
S:
klien
mengatakan
trimaksih
O: rambut klien terlihat
rapi.
09/05/10
Mengukur TD, N, RR
15.10 WIB
S:
O: TD: 110/70 mmHg, N:
88 x/mnt, RR: 22 x/mnt
09/05/10
15.15 WIB
menggunakan teknik
dilakukan
nyeri.
kalau
terasa
rileks.
75
G. Catatan Perkembangan
Hari/
No.
Tgl
Dx
09/05/10
Catatan Perkembangan
09/05/10
klien
untuk
beraktivitas
sesuai
76
kemampuan.
09/05/10
disampaikan.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
09/05/10
77