You are on page 1of 30

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Apendiks adalah organ berbentuk tabung yang berpangkal di sekum,
memiliki lumen yang sempit dibagian proksimal dan melebar dibagian distal
(Sjamsuhidajat, 2010). Apabila terjadi proses peradangan yang timbul secara
mendadak pada daerah apendiks maka disebut dengan apendisitis akut
(Permenkes, 2014). Apendisitis akut merupakan masalah kegawatdaruratan
abdominal yang paling umum terjadi (Humes, 2006). Ditandai dengan adanya
perasaan tidak nyaman pada daerah periumbilikus, diikuti dengan anoreksia, mual
dan muntah yang disertai dengan nyeri tekan kuadran kanan bawah juga rasa
pegal dalam atau nyeri pada kuadran kanan bawah (Robbins, 2007). Penyakit ini
terjadi karena proses obstruksi di lumen apendiks, penyebab yang tersering adalah
akibat hiperplasia jaringan limfoid, fekalit, tumor dan cacing askaris
(Sjamsuhidajat, 2010).
Bila apendisitis akut tidak segera ditatalaksana maka akan menimbulkan
komplikasi yang membahayakan yaitu perforasi apendiks yang dapat berkembang
menjadi peritonitis atau abses (Papandria dkk, 2013). Berdasarkan penelitian
Papandria pada tahun 2013 sebanyak 683.590 pasien yang menderita apendisitis,
30,3% mengalami perforasi. Tindakan penatalaksanaan yang paling tepat pada
kasus apendisitis adalah apendektomi. Sekitar 30.000 orang menjalani
apendektomi setiap tahun di Amerika Serikat (R,David, 2015).
Salah satu upaya untuk mengurangi angka kesakitan dan angka kematian
dengan cara meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis yaitu membuat
diagnosis yang tepat (Omari dkk, 2014). Penegakan diagnosis apendisitis akut
didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik serta hasil laboratorium dan
pemeriksaan radiologi yang merupakan pemeriksaan penunjang. Selain itu
terdapat sistem penilaian yang dapat membantu dalam mendiagnosis apendisitis
akut yaitu skor Alvarado. Skor Alvarado terdiri dari 3 gejala, 3 tanda dan 2 hasil

laboratorium. Apabila didapatkan nilai skor 7-10 maka di diagnosis mengalami


apendisitis akut.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari
satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun,
setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding,
kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika insidens pada laki-laki lebih tinggi
(Sjamsuhidajat, 2010). Di RSUP H.Adam Malik selama tahun 2009 terdapat
sebanyak 60 kasus apendisitis. Paling banyak ditemukan penderita apendisitis
pada usia 21-30 tahun sebesar 35%, sedangkan berdasarkan jenis kelamin paling
banyak ditemukan pada perempuan sebesar 60% (CP Ivan, 2010).
Rata-rata 7% populasi di dunia menderita apendisitis dalam hidupnya.
Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada negara berkembang.
Survei menunjukkan bahwa sekitar 10% orang di Amerika Serikat dan negara
Barat menderita apendisitis dalam suatu saat (Robbins, 2007). Selain itu, juga di
laporkan hasil survei angka insidensi apendisitis, dimana terdapat 11 kasus
apendisitis pada setiap 10.000 orang di Amerika (Dahmardehei, 2013).
Berdasarkan penelitian Buckius MT pada tahun 2012 didapatkan bahwa terjadi
peningkatan kejadian apendisitis akut dari 7,62 menjadi 9,38 dari 10.000 antara
tahun 1993-2008 di Amerika Serikat.
Menurut WHO (World Health Organization), insidensi apendisitis di Asia
pada tahun 2004 adalah 4,8% penduduk dari total populasi. Apendisitis
merupakan penyakit urutan keempat terbanyak di Indonesia pada tahun 2006.
Jumlah pasien rawat inap karena penyakit apendiks pada tahun tersebut 28.949
pasien, berada di urutan keempat setelah dispepsia, duodenitis, dan penyakit
sistem cerna lainnya. Pada rawat jalan, kasus penyakit apendiks menduduki urutan
kelima (34.386 pasien rawat jalan), setelah penyakit pencernaan lain, dispepsia,
gastritis dan duodenitis (Depkes, 2008). Jumlah kasus apendisitis di Jawa Tengah
tahun 2009 dilaporkan sebanyak 5.980 dan 177 diantaranya menyebabkan
kematian. Jumlah penderita apendisitis tertinggi ada di Kota Semarang, yakni 970
orang.

Mengingat apendisitis merupakan masalah kegawatdaruratan bedah yang


umum didapatkan di masyarakat dan dapat menimbulkan komplikasi yang
membahayakan apabila tidak segera ditatalaksana, maka peneliti menganggap
perlu dilakukan penelitian tentang Karakteristik Penderita Apendisitis Akut di
RSUD Palembang Bari periode 1 Januari-31 Desember 2014.
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana karakteristik penderita apendisitis akut di RSUD Palembang
Bari periode 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui karakteristik penderita apendisitis akut di RSUD Palembang
Bari periode 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui karakteristik penderita apendisitis akut berdasarkan usia
dan jenis kelamin.
2. Mengetahui karakteristik penderita apendisitis akut berdasarkan
penegakkan diagnosis dengan menggunakan skor Alvarado.
3. Mengetahui karakteristik penderita apendisitis akut berdasarkan
penatalaksanaan.
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Bagi Peneliti
Dengan adanya penelitian ini peneliti dapat menambah pengetahuan tentang
penyakit apendisitis akut serta dapat menjadi acuan sebagai mahasiswa klinik
dalam melakukan diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis akut.

1.4.2. Bagi Masyarakat

Dengan penelitian ini memberikan manfaat dalam menyediakan berbagai


informasi tentang penyakit apendisitis akut mulai dari definisi, gejala dan tindakan
yang dilakukan.

1.4.3. Bagi Akademik


Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dan bahan referensi untuk
penelitian selanjutnya
1.5. Keaslian Penelitian
Nama

Tahun

Judul

Metode

Peneliti
Ivan C.P

2010

Karakteristik

Penelitian
Retrospektif

penderita

deskriptif

apendisitis

di

RSUP H.Adam
Malik

Medan

pada tahun 2009

Hasil Penelitian
Dari hasil penelitian
karakteristik penderita
apendisitis berdasarkan
jenis

kelamin

paling

banyak dijumpai pada


perempuan
sebanyak
(60%).

yaitu
36

orang

Karakteristik

penderita

apendisitis

berdasarkan usia paling


banyak ditemukan pada
kelompok usia 18-40
tahun yaitu sebanyak 25
orang

(41,7%).

Karakteristik penderita
apendisitis berdasarkan
suku

yaitu

terdapat

paling banyak dijumpai


pada suku suku Batak
sebanyak

23

orang

(38,3%).

Karakteristik

penderita

apendisitis

berdasarkan

pekerjaan

adalah paling banyak


terdapat pada penderita
apendisitis yang bekerja
sebagai PNS sebanyak
Eylin

2009

Karakteristik
pasien

Analisis
dan secara

diagnosis

deskriftif

histologi

23 orang (38,3%)
Dari hasil pengolahan
data didapatkan bahwa
apendisitis akut adalah

pada

apendisitis

terbanyak,

kasus apendisitis

perempuan

lebih

berdasarkan data

banyak

ditemukan

registrasi

menderita

apendisitis

di

Departemen

daripada laki-laki, pada

Patologi

usia 21-30 tahun paling

Anatomi FKUI

banyak

Rumah

Sakit

pasien apendisitis akut,

Nasional

yaitu 29.5% dari 584

Pusat

ditemukan

Cipto

pasien yang didiagnosis

Mangunkusumo

apendisitis akut, pada

pada

umur

2003-2007

tahun

11-20

apendisitis

tahun
akut

perforasi paling banyak


ditemukan
sebanyak

yaitu
32

pasien

(27.1%) dari total 118


pasien apendisitis akut
perforasi
umur

dan
31-40

apendisitis
paling

pada
tahun
kronis
banyak

ditemukan
sebanyak

yaitu
21

pasien

(26.2%) dari total 80


pasien
Mangema
Junias R.S

2009

Hubungan

Analitik

apendisitis

kronis.
Dari
hasil

analisa

antara

skor

dengan korelasi Pearson

Alvarado

dan

didapatkan tidak adanya

temuan operasi

hubungan

apendisitis akut

bermakna antara skor

di Rumah Sakit

Alvarado

Pendidikan

klinikohispatologi

Fakultas

dimana r=0,156

Kedokteran
Universitas
Sumatera Utara

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

yang
dan

2.1 Landasan Teori


2. 1. 1 Anatomi dan Fisiologi Apendiks
Apendiks vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang
mempunyai otot dan mengandung jaringan limfoid. Panjang apendiks
vermiformis bervariasi dari 3-5 inci (8-13 cm). Dasarnya melekat pada
permukaan posteromedial caecum, sekitar 1 inci (2,5 cm) di bawah junctura
ileocaecalis. Bagian apendiks vermiformis lainnya bebas. Apendiks
vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan
di bawah mesenterium instestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri
yang

pendek,mesoapendiks.

Mesoapendiks

berisi

arteria,

vena

appendicularis dan saraf-saraf (Snell, 2006).

Gambar 2.1. Anatomi Apendiks Vermiformis Normal


Sumber: Sobotta, 2012

Apendiks terletak di regio iliaca dextra dan pangkal diproyeksikan


ke dinding anterior abdomen pada sepertiga lateral dan dua pertiga medial
garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus
(titik McBurney). Lokasi ujung apendiks lebih bervariasi dan berproyeksi ke
titik LANZ (transisi antara sepertiga kanan dan dua pertiga kiri pada garis

yang menghubungkan kedua spina iliaca anterior posterior. Varian posisi


apendiks vermiformis yaitu descendens ke dalam pelvis minor, retrosekal
(posisi yang paling sering), pre-ileal dan retro-ileal (Sobotta,2012). Posisi
anatomi apendiks menentukan gejala dan letak dari spasme otot ketika
apendiks mengalami peradangan (Moore, 2011).

Descendens

retrosekal

Pre-ileal

retroileal

Gambar 2.2. Proyeksi dan Varian Posisi Apendiks Vermiformis


Sumber: Sobotta, 2012

Di dalam abdomen, dasar apendiks mudah ditemukan dengan


mencari taeniae coli caecum dan mengikutinya sampai dasar apendiks,
tempat taeniae coli bersatu membentuk tunica muscularis longitudinal yang
lengkap (Snell, 2006).
Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan ini
memungkinkan apendiks bergerak, dan ruang geraknya bergantung pada
panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks
terletak retroperitoneal, yaitu dibelakang caecum, dibelakang kolon
asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis
ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang
nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri
apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis
X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar

umbilikus. Perdarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang


merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena
trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.
Apendiks mengandung jaringan limfoid yang memproduksi,
menyimpan, atau memproses limfosit. Jaringan limfoid berada ditempattempat strategis untuk menghambat masuknya mikroorganisme sebelum
mikroorganisme tersebut memiliki kesempatan untuk menyebar jauh
(Sherwood, 2011).
Apendiks tersebut menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu
normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada
patogenesis apendisitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh
GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran
cerna termasuk apendiks , ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif
sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan
apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan
limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran
cerna dan di seluruh tubuh (Sjamsuhidajat, 2010).
Apabila terjadi proses peradangan yang timbul secara mendadak
pada

daerah

apendiks

maka

disebut

dengan

apendisitis

akut

(Permenkes,2014). Apendisitis akut merupakan masalah kegawatdaruratan


abdominal yang paling umum terjadi (Humes, 2006).

2. 1. 2 Epidemiologi
Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada negara
berkembang. Rata-rata 7% populasi di dunia menderita apendisitis dalam
hidupnya. Survei menunjukkan bahwa sekitar 10% orang di Amerika
Serikat dan negara Barat menderita apendisitis dalam suatu saat
(Robbins, 2007).
Menurut WHO (World Health Organization), insidensi apendisitis
di Asia pada tahun 2004 adalah 4,8% penduduk dari total populasi.
Apendisitis merupakan penyakit urutan keempat terbanyak di Indonesia

10

pada tahun 2006. Jumlah pasien rawat inap karena penyakit apendiks pada
tahun tersebut 28.949 pasien, berada di urutan keempat setelah dispepsia ,
duodenitis, dan penyakit sistem cerna lainnya. Pada rawat jalan, kasus
penyakit apendiks menduduki urutan kelima (34.386 pasien rawat jalan),
setelah penyakit pencernaan lain, dispepsia, gastritis dan duodenitis
(Depkes, 2008). Jumlah kasus apendisitis di Jawa Tengah tahun 2009
dilaporkan sebanyak 5.980 dan 177 diantaranya menyebabkan kematian.
Jumlah penderita apendisitis tertinggi ada di Kota Semarang, yakni 970
orang.
2. 1. 3 Etiologi dan Faktor Risiko
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan
sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor
yang diajukan sebagai faktor pencetus. Di samping hiperplasia jaringan
limfoid, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula
menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan
apendisitis ialah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E.histolyca.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan-makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis.
Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya
sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora
kolon biasa (Sjamsuhidajat, 2010).
Penyebab apendisitis adalah sumbatan yang terjadi pada lumen
apendiks. Adanya lendir pada lumen apendiks menyebabkan bakteri yang
hidup normal dalam apendiks berkembang biak. Akibatnya, apendiks
menjadi terifeksi dan terjadi inflamasi (MJ Spirt, 2010).
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak
kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok
umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan
perempuan umunya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika
insidens pada laki-laki lebih tinggi (Sjamsuhidajat, 2010). Apendisitis pada
umumnya diderita pada umur antar 10-20, tetapi tidak ada batasan umur.

11

Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,4:1. Resiko terkena


apendisitis sepanjang hidup pada laki-laki adalah 8,6% sedangkan pada
perempuan 6,7% di Amerika Serikat (Humes, 2006). Penyakit ini
merupakan salah satu keadaan nyeri perut akut yang dijumpai pada
penderita yang dirawat hampir di seluruh rumah sakit di indonesia.
(Tandirogang, 2012).
2. 1. 4 Patogenesis
Patologi apendisitis akut berawal dari mukosa dan kemudian
melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks vermiformis dalam waktu 2448 jam pertama. Jaringan mukosa pada apendiks vermiformis menghasilkan
mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi lumen menyebabkan
sekresi mukus dan cairan, akibatnya terjadi peningkatan tekanan luminal
sebesar 60 cmH2O, yang seharusnya hanya berkapasitas 0,1-0,2 mL
(Sjamsuhidajat, 2010).
Bakteri dalam lumen apendiks vermiformis berkembang dan
menginvasi dinding apendiks vermiformis sejalan dengan terjadinya
pembesaran vena dan kemudian terganggunya arteri akibat tekanan
intraluminal yang tinggi. Ketika tekanan kapiler melampaui batas, terjadi
iskemi mukosa, inflamasi dan ulserasi. Pada akhirnya, pertumbuhan bakteri
yang berlebihan di dalam lumen dan invasi bakteri ke dalam mukosa dan
submukosa menyebabkan peradangan transmural, edema, stasis pembuluh
darah, dan nekrosis muskularis yang dinamakan apendisitis kataralis. Jika
proses ini terus berlangsung, menyebabkan edema dan kongesti pembuluh
darah yang semakin parah dan membentuk abses di dinding apendiks
vermiformis serta cairan purulen, proses ini dinamakan apendisitis
flegmonosa. Kemudian terjadi gangren atau kematian jaringan yang disebut
apendisitis gangrenosa. Jika dinding apendiks vermiformis yang terjadi
gangren pecah, tandanya apendisitis berada dalam keadaan perforasi.
Untuk membatasi proses radang ini tubuh juga melakukan upaya
pertahanan dengan menutup apendiks vermiformis dengan omentum, usus
halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara

12

salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Pada anak-anak dengan


omentum yang lebih pendek, apendiks vermiformis yang lebih panjang, dan
dinding apendiks vermiformis yang lebih tipis,serta daya tahan tubuh yang
masih kurang, dapat memudahkan terjadinya apendisitis perforasi.
Sedangkan pada orang tua, apendisitis perforasi mudah terjadi karena
adanya gangguan pembuluh darah. Apendiks vermiformis yang pernah
meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi membentuk jaringan parut
yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat
menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Sehingga suatu saat,
organ ini dapat mengalami peradangan akut lagi dan dinyatakan mengalami
eksaserbasi akut (Jeffrey, 2002).

Gambar: Apendiks yang mengalami peradangan


Sumber: Paulina,2015

2. 1. 5 Manifestasi Klinis
Riwayat dan urutan gejala yang timbul merupakan gambaran
diagnostik apendisitis yang paling penting. Gejala awal hampir selalu
berupa nyeri abdomen jenis viseral, yang disebabkan oleh kontraksi
apendiks atau distensi lumen apendiks. Biasanya lokasi nyeri di daerah
periumbilikus atau epigastrium. Terkadang tidak ada nyeri pada epigastrium,

13

tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita memerlukan obat pencahar.


Hal ini sangat berbahaya karena dapat mempermudah terjadinya perforasi.
Nyeri viseral yang dirasakan ringan, sering seperti kram, dan jarang sekali
berakibat buruk, biasanya berlangsung selama 4 sampai 6 jam. Sejalan
dengan menyebarnya proses inflamasi ke permukaan peritoneum parietal,
nyeri menjadi somatik, menetap dan lebih berat, bertambah sakit bila
bergerak atau batuk, dan biasanya berlokasi di kuadran kanan bawah
(Harrison, 2012).
Nyeri berpindah pada kuadran kanan bawah tepatnya di titik
McBurney. Keluhan juga sering disertai mual dan kadang muntah.
Umumnya nafsu makan berkurang (Sjamsuhidajat, 2010). Deman dan
leukositosis terjadi pada awal perjalanan penyakit, namun sejumlah besar
kasus tidak memberikan gambaran klasik (Robbins, 2007). Demam
biasanya ringan dengan suhu 37,5-38,5oC. Bila suhu sudah tinggi mungkin
telah terjadi perforasi.
Bila apendiks terletak retrosekal retroperitoneal, tanda nyeri perut
kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal karena
apendiks terlindung oleh sekum. Rasa nyeri lebih kearah perut sisi kanan
atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang
menegang dari dorsal. Radang pada apendiks yang terletak di rongga pelvis
dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum
sehingga peristalstik meningkat dan pengosongan rektum menjadi lebih
cepat serta berulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat
terjadi peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan apendiks terhadap
dinding kandung kemih. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik.
Pada awalnya, anak sering hanya menunjukkan gejala rewel dan tidak mau
makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Beberapa jam
kemudian, anak akan muntah sehingga menjadi lemah dan letargik. Karena
gejala yang tidak khas tadi, apendisitis sering baru diketahui setelah
perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi
perforasi. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis
sehingga ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada

14

orang berusia lanjut, gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari
separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada kehamilan,
keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Hal ini
perlu dicermati karena pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi
mual dan muntah (Sjamsuhidajat, 2010).

2. 1. 6 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis apendisitis akut didasarkan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sedangkan hasil laboratorium dan
pemeriksaan

radiologi

merupakan

pemeriksaan

penunjang

untuk

mendukung diagnosis apendisitis akut. Untuk diagnosis pasti apendisitis


akut adalah dengan pemeriksaan histopatologi (Junias, 2009).
A. Anamnesis
Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pasien dengan apendisitis
akut, nyeri awalnya berasal dari abdomen bagian tengah, kemudian dalam
waktu 24 jam berpindah ke fosa iliaka kanan, bersifat tajam,dan konstan.
Hal itu pertama kali dideskripsikan oleh Murphy. Nyeri abdomen, panas
badan, dan anoreksia merupakan gejala klasik dari apendisitis akut
(Humes, 2011).
Nyeri abdomen tersebut akan bersifat menetap di perut kanan bawah
yang akan bertambah nyeri bila pasien bergerak, batuk atau bersin. Pada
pasien dengan apendisitis akut juga dirasakan panas badan yang biasanya
tidak terlalu tinggi (sekitar 380C). Anoreksia, mual, dan muntah dapat timbul
beberapa jam kemudian (Humes, 2011). Variasi lokasi anatomi apendiks
akan menjelaskan keluhan nyeri somatik yang beragam. Sebagai contoh
apendiks yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran
kiri bawah akan menyebabkan nyeri di daerah tersebut, apendiks retrosekal
akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, apendiks pelvikal akan
menyebabkan nyeri pada suprapubik dan apendiks retroileal bisa
menyebabkan testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatika dan
ureter (Permenkes, 2014).

15

B.

Pemeriksaan Fisik
Temuan fisik ditentukan terutama oleh posisi anatomis apendiks

vermiformis yang mengalami inflamasi, serta organ yang telah mengalami


ruptur ketika pasien pertama kali diperiksa. Tanda vital seperti peningkatan
suhu jarang >1oC (1.8oF) dan denyut nadi normal atau sedikit meningkat.
Apabila terjadi perubahan yang signifikan dari biasanya menunjukkan
bahwa komplikasi atau perforasi telah terjadi atau diagnosis lain harus
dipertimbangkan (Brunicardi dkk, 2009). Pada inspeksi, penderita biasanya
menunjukkan gejala membungkuk sambil memegangi perut yang sakit.
Perforasi apendiks vermikularis akan menyebabkan peritonitis
purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat berupa
nyeri tekan dan defans muskuler yang meliputi seluruh perut, disertai
pungtum maksimum di regio iliaka kanan, dan perut menjadi tegang dan
kembung. Peristaltik usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya
ileus paralitik. Pasien dengan apendisitis biasanya berbaring dengan
terlentang, karena gerakan apa saja dapat meningkatkan rasa sakit. Jika
diminta untuk menggerakkan paha terutama paha kanan pasien akan
melakukan dengan perlahan-lahan dan hati-hati ( Brunicardi dkk, 2009).
Jika dilakukan palpasi akan didapatkan nyeri yang terbatas pada regio
iliaka kanan, biasanya di sertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan
adanya rangsangan parietal. Tanda rovsing adalah apabila melakukan
penekanan pada perut kiri bawah maka akan dirasakan nyeri pada perut
kanan bawah (Sjamsuhidajat, 2010).
Uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih
ditujukan untuk mengetahui letak apendiks vermiformis. Cara melakukan
uji psoas yaitu dengan rangsangan otot psoas melalui hiperekstensi sendi
panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan
ditahan. Tindakan ini akan menimbulkan nyeri bila apendiks vermiformis
yang meradang menempel di otot psoas mayor. Pada pemeriksaan uji
obturator untuk melihat bilamana apendiks vermiformis yang meradang
bersentuhan dengan otot obturator internus . Ketika peradangan apendiks
vermiformis telah mencapai panggul, nyeri perut kemungkinan tidak

16

ditemukan sama sekali, yaitu misalnya pada apendisitis pelvika. Sehingga


dibutuhkan pemeriksaan colok dubur. Dengan melakukan pemeriksaan
colok dubur nyeri akan dirasakan pada daerah lokal suprapubik dan rektum.
Tanda-tanda iritasi lokal otot pelvis juga dapat dirasakan penderita
(Brunicardi dkk, 2009). Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri ketok
positif, sedangkan auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan
diagnosis apendisitis akut (Permenkes,2014).
C.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium

rutin

sangat

membantu

dalam

mendiagnosis apendisitis akut, terutama untuk mengesampingkan diagnosis


lain. Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan adalah jumlah leukosit
darah. Leukosit merupakan petanda yang sensitif terhadap inflamasi. Jumlah
leukosit darah biasanya meningkat pada kasus apendisitis. Hitung jumlah
leukosit darah merupakan pemeriksaan yang mudah dilakukan. Pada
kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan
komplikasi berupa perforasi (Hardiyanti,2014). Hasil laboratorium pada
apendisitis akut biasanya didapatkan angka leukosit diatas 10.000/mm 3
dengan

pergeseran

ke

kiri

pada

hemogramnya

(>70%

netrofil)

(Marisa dkk, 2012).


Berdasarkan penelitian Guraya pada tahun 2005 di Rumah Sakit
Universitas King Khalid didapatkan bahwa peningkatan jumlah leukosit
darah yang tinggi merupakan indikator yang dapat menentukan derajat
keparahan apendisitis. Leukositosis ringan, mulai dari 10.000 - 18.000
sel/mm, biasanya terdapat pada pasien apendisitis akut. Leukositosis yang
lebih besar dari 20.000 sel per mikroliter hendaknya memberi tanda pada
dokter kemungkinan terjadinya perforasi (Harrison, 2012).
Pemeriksaan urinalisis dapat mengesampingkan atau meniadakan
gangguan urogenital yang menyerupai apendisitis akut (Harrison, 2012).
D.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG),

CT-Scan, dan MRI. USG direkomendasikan untuk mengevaluasi nyeri perut


kanan bawah.sedangkan CT-Scan direkomendasikan untuk nyeri pada

17

kuadran kanan dan kiri bawah. Akurasi dalam menegakkan diagnosis


apendisitis akut melalui USG berkisar antara 71-97%. Hal ini tergantung
daripada kemampuan operator. USG mampu menunjukkan diagnosa lain
pada pasien dengan

yeri perut kanan bawah dan menurunkan angka

kejadian laparotomi negatif. Pada tahun 2010-2011 di Rumah Sakit Islam


Aisyiyah Malang sebanyak 104 pasien yang dicurigai apendisitis dilakukan
pemeriksaan USG abdomen dan hasil USG yang positis apendisitis 74
pasien (71,1%), negatif 30 pasien (28,8). Penelitian ini menunjukkan
sensitivitas dan spesifitas USG abdomen untuk diagnosis apendisitis yang
cukup tinggi yaitu 84,1% dan 100% (Halim, 2012).
Pada pemeriksaan USG , apendiks yang mengalami inflamasi akan
memiliki diameter 6 mm atau lebih. Ditemukan juga adanya perubahan
inflamasi pada jaringan sekitar khususnya pada jaringan lemak yang
mengelilinginya (Humes dan Simpson, 2011). Pada pemeriksaan USG
memperlihatkan apendiks yang membesar dengan dindingnya tipis, namun
bila

apendiks

tidak

ditemukan,

diagnosis

tidak

dapat

ditiadakan

(Harrison,2012). Pada apendiks yang mengalami perforasi gambaran USG


menunjukkan adanya penumpukan cairan di sekitar sekum (Humes, 2011).
Pada pemeriksaan CT-Scan, apendiks yang mengalami inflamasi akan
memiliki diameter lebih besar dari 6 mm dan cenderung mengalami
perubahan inflamasi pada jaringan sekitarnya. Pemeriksaan CT-Scan
memiliki akurasi antara 93-98% yang lebih superior dalam mendiagnosis
apendisitis akut.Dikarenakan organ yang terlihat lebih jelas, sehingga dapat
menyingkirkan diagnosis banding yang ada. Pemeriksaan ini juga dapat
membedakan

penyebab

apendisitis

seperti

obstruksi lumen

akibat

malignansi (Humes, 2011).


2. 1. 7 Skor Alvarado
Pada tahun 1986, setelah mengadakan penelitian pada 305 kasus
pasien berusia 4-80 tahun yang di duga menderita apendisitis akut, Alvarado
memperkenalkan suatu sistem skoring untuk mendiagnosis apendisitis akut
yang terdiri dari 3 gejala, 3 tanda dan 2 hasil laboratorium. Skor Alvarado
memudahkan, dikenal dengan singkatan MANTRELS ( Migration of pain,

18

Anorexia, Nausea/vomitting, Terderness in the right lower quadrant/iliac


fossa, Rebound pain,Elevation of temperature,Leucocytosis,Shift to the
left). Pemeriksaan ini mudah dilakukan dan murah karena didapat dari
anamnesis,

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan

laboratorium

(Sugiarto, 2009).
Tabel 2.1.Sistem skoring Alvarado
Gambaran

Skor

Gejala Klinis
Nyeri pindah ke fossa iliaka kanan
Anoreksia/nafsu makan menurun
Mual atau muntah
Tanda Klinis
Nyeri lepas
Nyeri tekan fossa iliaka kanan
Demam (suhu>37,2oC)
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis (leukosit >10.000/ml)
Shift to the left (neutrofil >75%)
Total
Nilai skor Alvarado:
7-10 : apendisitis akut
5-6: curiga apendisitis akut
1-4 : bukan apendisitis akut

1
1
1
1
2
1
2
1
10

Berbagai penelitian telah dilakukan di beberapa negara dengan


menggunakan skor Alvarado. Di Singapura sebanyak 148 pasien, yang
diduga apendisitis, didapatkan 44 pasien dengan skor 7-8, 30

pasien

(68%) positif apendisitis. Disimpulkan bahwa skor Alvarado sangat


berguna untuk diagnosis apendisitis akut terutama bila skor 7
(Chan,2003). Menurut Samad dkk yang melakukan penelitian pada 100
orang pasien, berusia 15-30 tahun ,terdiri atas 69 laki-laki dan 31
perempuan yang diduga apendisitis didapatkan pasien dengan skor
Alvarado 4 tidak memerlukan operasi, sedangkan pasien dengan skor
Alvarado

setelah

dioperasi,

(Sugiarto, 2009).
2. 1. 8 Morfologi Apendisitis Akut

terbukti

apendiksnya

meradang

19

Pada stadium dini, hanya sedikit eksudat neutrofil ditemukan di


seluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propria. Pembuluh subserosa
mengalami bendungan, dan sering terdapat infiltrat netrofilik perivaskular
ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya mengkilap
menjadi membran yang merah, granular dan suram. Perubahan ini
menandakan apendisitis akut dini pada dokterbedah. Kriteria histologik
untuk diagnosis apendisitis akut adalah infiltrasi neutrofilik muskularis
propria. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di dalam mukosa
(Robbins, 2007).
2. 1. 9 Tatalaksana
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan
merupakan satu-satunya pilihan terbaik adalah apendektomi. Pada
apendisitis tanpa komplikasi, biasanya tidak perlu diberikan antibiotik,
kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan
tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau
perforasi. Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka atau dengan
laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak
dipilih ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas, sebaiknya
dilakukan observasi terlebih dahulu. Pemeriksaan laboratorium dan
ultrasonografi dapat dilakukan bila dalam observasi masih terdapat
keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada
kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau
tidak (Sjamsuhidajat, 2010).
2. 1. 10Diagnosis Banding
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan
sebagai diagnosa banding.
1. Gastroenteritis ditandai dengan mual, muntah, dan diare mendahului
rasa nyeri. Nyeri perut biasanya bersifat lebih ringan dan tidak
berbatas tegas. Sering dijumpai adanya hiperperistalsis. Panas dan
leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.
2. Demam dengue dapat dimulai dengan nyeri perut mirip peritonitis.
Pada penyakit ini , didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel leede.

20

3. Limfadenitis mesenterika yang didahului oleh enteritis atau


gastroenteritis, ditandai dengan nyeri perut, terutama perut sebelah
kanan, serta perasaan mual dan nyeri tekan perut yang sifatnya
samar, terutama perut sebelah kanan.
4. Kelainan ovulasi. Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat
menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah di tengah siklus
menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul dahulu.
Tidak ada tanda radang, nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam,
tetapi mungkin dapat menganggu selama dua hari.
5. Kehamilan di luar kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat
haid dengan keluhan yang tidak menetu. Jika ada ruptur tuba atau
abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul
nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi
syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vagina, didapatkan nyeri dan
penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosintesis didapatkan darah.
6. Endometriosis eksterna. Endometrium di luar rahim akan
menimbulkan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah
menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan ke luar
(Sjamsuhidajat, 2010).

2. 1. 11 Komplikasi
Peradangan akut apendiks tersebut memerlukan penatalaksanan
yang tepat berupa tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang
berbahaya (Tandirogang, 2012). Salah satu komplikasi berbahaya yang akan
timbul bila apendisitis akut tidak ditatalaksana segera

yaitu

perforasi

apendiks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses (Papandria


dkk, 2013). Tanpa tindakan yang cepat terhadap peritonitis akan
menyebabkan kematian (MJ Spirt, 2010).
Komplikasi yang membahayakan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
pendindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks,
sekum, dan lekuk usus halus (Sjamsuhidajat, 2010).

21

Terjadi peningkatan angka kesakitan dan kematian pada keadaan


perforasi. Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot
dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda perotonitis umum atau
abses yang terlokalisasi, demam, leukositosis semakin jelas, malaise
(Sjamsuhidajat, 2010).
Oleh karena itu upaya untuk mengurangi angka kesakitan dan
angka kematian dengan cara meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan medis yaitu membuat diagnosa yang tepat (Omari dkk, 2014)
2. 1. 12 Prognosis
Prognosis pada umumnya bonam (Permenkes, 2014). Kebanyakan
pasien setelah operasi apendektomi sembuh spontan tanpa penyulit, namun
komplikasi

dapat

terjadi

apabila

(Papandria dkk, 2013).

2.2 Kerangka Teori


Sumbatan lumen
apendiks
-Usia

Apendisitis akut

-Jenis Kelamin
Diagnosis berdasarkan skor
Alvarado
Tatalaksana

tidak

ditatalaksana

segera

22

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1

Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif dengan
mengambil data melalui rekam medis.

3.2

Waktu dan Tempat penelitian


Penelitian dilaksanakan di RSUD Palembang Bari. Waktu penelitian
di lakukan pada bulan Oktober 2015- Desember 2015.

3.3

Populasi dan Sampel


3. 3. 1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita apendisitis
akut di RSUD Palembang Bari periode 1 Januari-31 Desember
2014.
3. 3. 2 Sampel dan Besar Sampel
Penentuan besar sampel dilakukan secara teknik total sampling
yaitu semua populasi dijadikan sampel.
3. 3. 3 Kriterian Inklusi dan Kriteria Eksklusi
1. Kriteria Inklusi
Semua penderita apendisitis akut di RSUD Palembang Bari
2.

periode 1 Januari-31 Desember 2014.


Kriteria Eksklusi
- Data rekam medis yang tidak lengkap berupa tidak adanya
data usia, jenis kelamin, gambaran klinis pasien, dan
penatalaksanaan.
-Pada rekam medis terdapat penyakit penyerta lain.

23

3.4

Variabel Penelitian
Variabel pada penelitian ini adalah sebagai berikut:
-Usia
-Jenis Kelamin
-Diagnosis berdasarkan skor Alvarado
-Tatalaksana

3.5

Definisi Operasional

Variabel

Definisi

Alat

Cara

Skala

Penelitian
Usia

Lamanya

Ukur
Rekam

Ukur
Mencatat

Ukur
Ordinal

waktu hidup medis

rekam

yaitu

medis

Hasil Ukur
1.<20 tahun
2.20-30 tahun
3.>30 tahun

terhitung
sejak

lahir

sampai
dengan saat
penelitian.
Jenis

Perbedaan

Rekam

Mencatat

kelamin

antara

medis

rekam

perempuan

Nominal

1.Laki-laki
2.Perempuan

medis

dengan lakilaki

secara

biologis
Skor

Skor

yang Rekam

Alvarado

digunakan
untuk

medis

Analisis
rekam
medis

Ordinal

7-10: Apendisitis
akut
5-6: Curiga

diagosis

apendisitis

apendisitis

akut
1-4: Bukan

24

apendisitis
akut
Tatalaksana

Tindakan

Rekam

Mencatat

atau

medis

rekam

pengobatan

Nominal

medis

yang

1.Apendektomi
terbuka
2.Apendektomi
dengan
laparaskopi

diberikan
pada pasien
3.6

Cara pengumpulan Data


Jenis data yang dikumpulkan adalah data sekunder yang tercatat pada
rekam medis di RSUD Palembang Bari periode 1 Januari-31 Desember
2014.

3.7

Metode Teknis Analisis Data


3. 7. 1 Data Primer
Pada penelitian ini tidak menggunakan data primer karena hanya
melihat data sekunder berupa rekam medis.
3. 7. 2 Data sekunder
Data yang diambil dari data rekam medis di RSUD Palembang Bari
3. 7. 3 Cara Pengolahan dan Analisis Data
1. Editing
Melakukan pengecekan terhadap data penderita apendisitis dari
rekam medis, apakah data sudah lengkap, bila terdapat
2.

kesalahan atau kekurangan maka dilakukan pengecekan ulang.


Coding
Data yang telah dikumpulkan kemudian diubah kedalam
bentuk angka atau bilangan (kode).

3.

Tabulating
Melakukan proses pemasukan data yang telah diberi kode
kedalam bentuk tabel distribusi dan frekuensi dengan

4.

menggunakan software SPSS.


Cleaning
Kegiatan pengecekan kembali data yang sudah di tabulating
apakah ada kesalahan atau tidak. Pemeriksaan semua data ke

25

komputer yang telah dimasukkan ke dalam komputer guna


menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukkan data.
Analisis data yang dilakukan adalah analisis univariat yaitu
untuk melihat distribusi frekuensi dari setiap variabel guna
menggambarkan distribusi dan proporsi berbagai variabel yang
diteliti. Data disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi
dan narasi.

3.8

Alur Penelitian
Populasi
Populasi penelitian adalah semua
penderita apendisitis yang tercatat
dalam rekam medis periode 1 Januari31 Desember 2014

Sampel
Sampel penelitian adalah semua
anggota populasi penelitian (Total
Sampling)

26

Pelaksanaan Penelitian
Data sekunder yaitu melihat
dari kartu status atau rekam
medis.

Pengolahan dan Analisa


Data
Data ditabulasi, diolah, dan
disajikan dalam bentuk tabel
dan narasi

Tahun 2011
No Kegiatan

Bulan
Agustus

Penyusunan

proposal
Presentasi

proposal
Pengumpulan

Data
Pengolahan
Data

September

Oktober

November

Desember

Januari

27

Presentasi

Hasil
Pengumpulan

3.9

Hasil Skipsi
Jadwal Kegiatan

3.10

Anggaran

No.
1 Kertas A4 2 rim 70 gram @35.000
2 Alat tulis dan map
3 Fotokopian dan penjilidan proposal dan
skripsi
4 Biaya pengambilan data di Rumah Sakit
5 Souvenir terima kasih
6 Transportasi
Total

Harga
Rp. 70.000
Rp. 50.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 300.000
Rp. 200.000
Rp. 1.070.000

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi,dkk. 2009. Scwartzs principles of Surgery 9th ed. USA:Mcgraw-Hill


Professional
Buckius,dkk. 2012. Changing Epidemiology of Acute Appendicitis in The United.
States. J Surg Res. 175(2): 185-90, (Http://www.ncbi.nlm.nih.gov, Diakses
15 Agustus 2015).
Chan.2003.Alvarado Score- an admission criterion in patient with right iliac
fossa
pain.Sur J R Coll Surg.39-41
CP,Ivan. 2010. Karakteristisk Penderita Apendisitis di RSUP Adam Malik Medan
Pada tahun 2009. Skripsi, Fakultas Kedokteran USU.
(http://repository.usu.ac.id, Diakses 15 Agustus 2015).
Dahmardehei,dkk. 2013. Diagnostic Value of Leukocytosis, ESR and CRP in
Patient With Suspected Acute Appendicitis. Zahinal Journal of Research in
Medical Sciences.15(7):59-63

28

Eylin.2009. Karakteristik Pasien dan Diagnosis Histologi pada Kasus Apendisitis


Berdasarkan Data Registrasi di Departemen Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Cipto Mangunkusumo pada tahun 2003-2007.Skripsi,Fakultas Kedokteran
UI. (Http://lib.ui.ac.id, Diakses 15 Agustus 2015).
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Profil Kesehatan
Indonesia 2007. Indonesia: Depkes Republik Indonesia.
Guraya, dkk. 2005. Validity of Leukocyte Count to Predict the Severity of Acute
Appendicitis. Saudi Med J. 26(12): 1945-7,( Http://www.ncbi.nlm.nih.gov,
Diakses 20 Agustus 2015
Halim,Nana.2012. Ketepatan Diagnosis Apendisitis dengan USG Abdomen.Jurnal
Kedokteran Brawijaya.27(2),(Http://jkb.ub.ac.id, Diakses 4 Septermber
2015).
Hardiyanti,Siti.2014.Perbedaan antara Jumlah Leukosit Darah Pada Pasien
Apendisitis Akut dengan Apendisitis Perforasi di RSUP DR.Kariadi
Semarang.Skripsi, Fakultas Kedokteran Undip, ( http://eprints.undip.ac.id,
Diakses 25 Agustus 2015).
Harrison. 2012. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 14. EGC. Jakarta.
Indonesia. Hal.1610-1612.
Humes,DJ., J.Simpson. 2006. Acute Appendicitis. University Hospital Queens.333,
(Http://bmj.com, Diakses 11 Agustus 2005).

Humes,DJ., J.Simpson. 2011. Clinical Presentation of Acute Appendicitis:


Clinical Sign-Laboratory Findings-Clinical Scores, Alvarado Score and
Derivate Score. Gastrointestinal Surgery University Hospital Queens,
(Http://springer.com, Diakses 15 Agustus 2015)

Jeffrey,Norton. 2002. Basic Science and Clinical Evidance. Newyork. Springer


Junias,Mangema. 2009. Hubungan antara Skor Alvarado dan Temuan Operasi
Apenditis Akut di Rumah Sakit Pendidikan Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. Skripsi, Fakultas Kedokteran USU.
(http://repository.usu.ac.id, Diakses 15 Agustus 2015).
Marisa,dkk.2012. Batas Angka Lekosit antara Apendisitis Akut dan Apendisitis
Perforasi di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang selama
Januari 2009-Juli 2011. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah. 1(1),
(Http://jurnal.unimus.ac.id, Diakses 5 September 2015).
MJ,Spirt. 2010. Apendicitis. National Digestive Disease Information

29

Clearinghouse.122(1),39-51, (Http://www.niddk.nih.gov , Diakses 15


Agustus 2015)
Moore,Keith.2011. Clinically Oriented Anatomy 7th ed.Philadelphia.Hal.260
Omari,dkk. 2013. Risk Factor for Perforation. World Journal of Emergency
Surgery. 9(6), (Http://www.wjes.org, Diakses 14 Agustus 2015).
Papandria, dkk. 2013. Risk of Perforation Increase with Delay in Recognition and
Surgery for Acute Appendicitis. HHS Public. 184(2),723-729
Paulina,Salminen.2015. Appendicitis.U.S Department of Health and Human
Services,( http://www.healthfinder.gov, Diakses 1 September 2015).
Permenkes Nomor 5 Tahun 2014. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Primer
R,David. 2015. Appendectomy or The Antibiotic First Strategy. The New
England Journal of Medicine. 372, 1937-1943, (Http://www.nejm.org,
Diakses 14 Agustus 2015).
Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi. EGC. Jakarta. Indonesia. Hal.660-661.
Sherwood,Lauralee.2011.Fisiologi Manusia Edisi 6.EGC.Jakarta.
Indonesia.Hal.688
Sjamsuhidajat,R Wim de Jong.2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3.EGC.Jakarta.
Indonesia. Hal.755-762.
Snell,Richard. 2006. Anatomi Klinik Edisi 6.EGC.Jakarta. Indonesia. Hal. 230231.
Sobotta.2012. Atlas Anatomi Manusia Edisi 23 Jilid 2.EGC.Jakarta.Indonesia.Hal.
93-95.
Sugiarto,Sony.2009.Diagnosis Apendisitis Akut dengan Skor Alvarado dan
Modifikasinya.Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanegara Vol.15 No.3. Hal 169-178
Tandirogang,Y., U.Bahrun, and Mutmainnah.2012. Neutropils Lymphocyte Ratio
In Acute Appendicitis. Medical Clinical Pathology and Medical
Laboratory.19(1), (Http://www.journal.unair.ac.id, Diakses 24 Agustus
2015).
World Health Organitation. 2008. International Classification of Disease 10th.
Volume 2.Geneva. Switzerland

30