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Cirugía e Instrumentación en Obstetricia

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

CURSO: CIRUGÍA E INSTRUMENTACIÓN EN OBSTETRICIA

PROFESORA CICLO

: :

FLOR DE MARIA CHUMPITAZ SORIANO VI

Lima-Perú

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I. INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía e Instrumentación en Obstetricia Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Cirugía. Acto quirúrgico. Tiempos fundamentales de la operación quirúrgica. Táctica y Técnica quirúrgica Sesión Nº : 2 CAPACIDAD DE LA SESIÓN • Aplica conceptos generales y principios de la cirugía • Clasifica los tipos de cirugía • Define acto quirúrgico: Táctica y técnica quirúrgica. • Determina los tiempos fundamentales de la Técnica quirúrgica • Enuncia algunos sufijos y trazos quirúrgicos CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES: I. LA CIRUGÍA La Cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades mediante procedimientos cruentos: secciones, punciones, extirpaciones y resecciones a través de intervenciones manuales. Cirugía es pues, sinónimo de trabajo manual y así fue interpretado hasta el siglo pasado en que el cirujano todavía obedecía las órdenes del medico clínico y ejecutaba las operaciones con su indicación y supervisión. Las operaciones quirúrgicas deben cumplir tres requisitos: la incisión no debe causar dolor; la hemorragia se debe cohibir, y la herida debe cicatrizar. La cirugía moderna ha tenido un impulso notable gracias a la capacidad de asegurar la cicatrización por medio de un tratamiento aséptico. Por tal motivo, la necesidad de asepsia es el elemento que regula la conducta de los cirujanos, es decir, el “ritual” de la operación, la forma de los instrumentos e incluso el diseño y la construcción de hospitales. El cirujano actual ha de poseer además de habilidad manual congénita y susceptible de perfeccionarse, un profundo conocimiento de toda la patología que, unido a la sagacidad, rapidez de juicio y equilibrio mental, le permitan resolver sin dilación cualquier problema clínico durante el acto operatorio. Tipos de cirugía:

II.

III.

a) Cirugía General e) Cirugía Menor

b) Cirugía Externa f) Cirugía Curativa

c) Cirugía Interna

d) Cirugía Mayor

g) Cirugía Paliativa h) Cirugía de Reconstrucción

i) Cirugía Constructiva j) Cirugía Ablativa OTRAS: Cirugía electiva- Cirugía de urgencia- Cirugía de emergencia. PRINCIPIO QUIRURGICO 1. El paciente es el centro de toda atención 2. Prevenir la infección 3. Evitar el dolor 4. Organización del equipo quirúrgico 5. Conducta dirigida: Cuidados a técnica de disección 6. Mantener las actividades vitales en optimas condiciones

II. ACTO QUIRÚRGICO Es un procedimiento cruento merced al conocimiento de la anatomía y fisiología humana, al desarrollo de la farmacología y el incesante esfuerzo para perfeccionar las técnicas de esterilización en la lucha permanente contra los gérmenes y su consecuencia inmediata: la infección en cirugía, al mejor control de los operados en las unidades de recuperación postoperatoria y de terapia intensiva. Función Ejecutora del Acto Quirúrgico y Gesto Quirúrgico Curar o aliviar la enfermedad a través de la acción manual sobre los tejidos orgánicos con ayuda de instrumentos. Gesto quirúrgico: los movimientos integrados de la mano del cirujano con el instrumento, en forma disciplinada en el espacio del campo operatorio y en el tiempo que dura la intervención quirúrgica. Semiología Quirúrgica Estudia síntomas y signos, no se aparta de la semiología de las enfermedades “internas” o quirúrgicas, posibles de tratamiento médico. Patología quirúrgica Estudia cada enfermedad, desde su etiología y sintomatología hasta el diagnóstico y tratamiento. Clínica quirúrgica Es la patología quirúrgica llevada al enfermo. Estudia la enfermedad que afecta a determinado individuo, trata de precisar su origen, interpreta los síntomas y signos, y,

juntamente con los exámenes complementarios (análisis, etc) hace el diagnóstico para indicar una terapéutica quirúrgica y establecer un pronóstico sobre la base de los hallazgos y la evolución del problema.

OPERACIÓN QUIRURGICA El conjunto de disposiciones, tareas y recursos técnicos que realiza un tipo de personas con un propósito fundamental y practico: la intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica antes de llevarse a cabo se traza un plan sobre la base del diagnóstico, localización del proceso, estado y hábito del paciente y vía de acceso más directa; es lo que se llama táctica quirúrgica. Se fundamenta en el conocimiento de fisiopatología y anatomía patológica. En cambio técnica quirúrgica, se refiere a los distintos tiempos operatorios realizados con limpieza, seguridad, suavidad y con el instrumento indispensable; se fundamenta en el dominio de la anatomía quirúrgica. TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TÉCNICA QUIRURGICA Hay dos elementos básicos en la práctica de la cirugía. El conocimiento de la anatomía, ya que toda operación exige una descripción detallada y lo más exacta posible del órgano sobre el cual ha de recaer la intervención y de la región en que dicho órgano se halla contenido. Por otro lado, durante el acto quirúrgico debe actuarse con movimientos sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos, separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus componentes o estructuras. Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecución, como bisturís y tijeras, pinzas hemostáticas, separadores, aspiradores, instrumentos de tracción, porta agujas y materiales de sutura. Los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica son: • • • • • Corte, incisión o diéresis Hemostasia Exposición (separación, aspiración, tracción) Disección Sutura o síntesis

Incisión, Corte o Diéresis Es el procedimiento inicial de toda la técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar. En este

procedimiento se utilizan los instrumentos de corte, considerándose como tales a los bisturís, tijeras, sierras, costotomos y gubias, entre otros. Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamaño y ello depende básicamente del tipo de tejido a incidir, así como de la región anatómica que se interviene. Como en cualquier profesión, arte u oficio, sobre todo las de orden manual, se dispone de una serie de instrumentos indispensables para ejecutarla. En el caso de la cirugía, a través de la historia de la humanidad, se han acumulado una gran cantidad de instrumentos altamente especializados, de aplicaciones muy diversas. En un momento clave será posible resolver una determinada situación quirúrgica solo si se cuenta con el recurso especifico, por lo que el conocimiento del instrumental permite al cirujano resolver situaciones propias de cada intervención quirúrgica. Para el tiempo de incisión se cuenta con el bisturí. El BISTURÍ Es el principal de todos, sirve para establecer una solución de continuidad o sea la división terapéutica de los tejidos: •    Comunes, de uso corriente para apertura de pared y resto de la operación, empleados siempre en partes blandas Especiales, para tiempos delicados, cirugía estética De lámina cambiables Cuchillos de amputación para tejidos óseos El bisturí se empuña para cortar los tegumentos, sosteniéndolos entre el pulgar y los dedos medio, anular y meñique, con apoyo sobre el lomo de la hoja. Al realizar el corte de la piel debe ejercerse presión uniforme y discreta, deslizando el filo con un movimiento decidido, sin titubeos. La sección de los tejidos subcutáneos se hará mediante pequeños cortes suaves, profundizando los planos. La Hemostasia se irá realizando a medida que el bisturí avanza, para evitar la acumulación de sangre que entorpece la buena visión del campo operatorio y desangra innecesariamente al enfermo. Cuando se trata de abrir un absceso o drenar una cavidad, se emplea el bisturí de punta aguda. TIJERAS Es otro instrumento para cortar, y por tanto, debe estar bien afilada; una tijera estropeada secciona magullando y triturando los tejidos, estableciendo así las condiciones que propician la infección y retardan la cicatrización. Las tijeras pueden ser cortas o largas, rectas o curvas, de punta redondeadas o agudas, o con una rama terminada en punta y la otra redondeada.

Técnica para tomar el bisturí

Las rectas se emplean para seccionar tejidos superficiales, y las curvas en regiones profundas; las de extremidad aguda no se deben usar en la vecindad de órganos que pueden ser lesionados. En ningún caso, cuando se opera, se cerraran las hojas de la tijera sin tener a la vista sus extremidades. Las tijeras se emplean frecuentemente como instrumento de disección insinuando sus puntas cerradas entre los tejidos y separándolas sucesivamente para ir despejando la zona interesada (Metzenbaum) Técnica de tomar las tijeras Para su mayor efectividad la tijera debe sostenerse introduciendo en sus anillos el pulgar y el anular; el dedo medio apoyándose en la rama por delante del anillo que aloja al anular y el índice con su pulpejo contra la articulación del instrumento. Para cortar ligaduras, suturas y materiales similares que emplean tijeras de construcción sólida, de hojas fuertes y cortas; en ningún caso deben emplearse para esos trabajos otras tijeras ya que ello llevaría a estropear su filo. Sufijos según maniobra quirúrgicas MANIOBRA Incisión Punción Incisión con abocamiento del órgano al exterior Extirpación Unión de dos órganos normalmente separados Operaciones plásticas Operaciones que mantienen un órgano en una situación determinada pexia Operación que inmovilizan órganos Sutura Detención del curso de líquidos o materias orgánicas Examen visual de órganos internos Trazos de incisión quirúrgica El trazo de una incisión debe seleccionarse en función de la circunstancia particular del enfermo que se está tratando. No se puede generalizar sobre el tipo de incisión a elegir. De acuerdo con su dirección en la relación con el eje del cuerpo o extremidad intervenida las incisiones pueden ser: stasis oscopía desis rafía anastomosis plastía ostomia ectomía SUFIJO tomía centsis

• • • • • • • •

Longitudinales Transversales Diagonales En cuanto a su trazo pueden clasificarse como: Rectas Curvas Mixtas Semicircula res Fusiformes Los trazos de incisión, según los pliegues cutáneos de inserción, que dan lugar a

cicatrices mas estéticas. HEMOSTASIS Hemostasis es toda maniobra que se ejecuta para evitar o cohibir una hemorragia. Una hemostasis adecuada es esencial para obtener buenso resulatdos. La insuficiente cohibición de la hemorragia ocasiona una perdida de sangre innecesaria, y la formación de hematomas, cuya eventual infección contribuye de modo subtancial a la morbilidad post-operatoria. Algunas boquillas sangrantes de vasos pequeños suelen cerrarse en forma espontánea con gran rapidez.Los vasos sangrantes de mayor tamaño deben cerrarse con ligaduras y pinzamiento o suturas hemostáticas. Las pinzas hemostáticas son un instrumento de acero inoxidable a base dos ramas que se entrecruzan en su porción intermedia formando una articulación fija o desarmable; tienen un mango con dos anillos y los extremos convocados de las más variadas formas para coger los vasos. Unas tienen la extremidad ranurada sin dientes, como la pinza Kelly, y otras como las de Kocher tienen, además dientes en su extremidad. Cerca del anillo cada rama presenta, por su cara interna, unos que se enganchan recíprocamente al cerrar la pinza, impidiendo que esta se abra espontáneamente. De este modo, la presa que hace el instrumento sobre los tejidos se mantiene firmemente. Para aflojarla, basta con separar ligeramente en sentido lateral los anillos de la pinza, mediante el adecuado movimiento de los dedos que la sostienen; esta maniobra libera los dientes del mango. Técnica A medida que el cirujano secciona los planos del campo operatorio, van apareciendo hemorragias de pequeños o grandes vasos. El ayudante enjuga la sangre, comprimiendo para individualizar el o los puntos que sangran, mientras aquel toma con su mano derecha una pinza de Kocher, con el pulgar y el medio introducidos en el anillo del mango, y el índice contra la rama que es inferior con respecto a la toma de la pinza y mantiene firmemente; abre las

ramas de la pinza de Kocher y las cierra sobre el vaso seccionado, de dos maneras: con toma de punta, cuando el eje de la pinza continua el eje del vaso; con toma de través, cuando el eje de la pinza se aplica perpendicular u oblicuo respecto del eje del vaso. La primera es una toma delicada que se puede hacer cuando el vaso está aislado y desnudo y tiene la ventaja de favorecer la cicatrización porque el tejido aprisionado es mínimo. Siempre conviene hacer hemostasis de los dos cabos del vaso para evitar la hemorragia secundaria por vía recurrencial. Si al colocar una pinza la hemorragia se detiene solo parcialmente, es porque la pinza esta mal colocada, en cuyo caso el cirujano deberá hacer la retoma vascular correctamente. Si un vaso se hallara en el campo operatorio, molestara al cirujano y su sección no acarreará inconveniente para el enfermo, se procede según una de las dos técnicas siguientes: se lo aisla, se lo levanta y se lo toma con dos pinzas de Kocher, a pocos milímetros una de otra, para cortarlo entre ellas y ligar cada uno de los cabos; se lo aisla, se lo levanta y se colocan dos ligaduras de 0,5 cm una de la otra, para cortarlo, finalmente, entre ellas. OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA Separación Técnica operatoria que tiene la acción y efecto de mantener aparte o dividir órganos y tejidos. Impide mezclarse. Instrumentos de separación Son instrumentos que separan los labios de la herida operatoria o determinados órganos y tejidos para facilitar el acceso y la visión del foco operatorio donde se efectuará la intervención quirúrgica propiamente dicha. Estos instrumentos reciben el nombre genérico de Separadores. Por Separador de doble extremo angulado y punta roma. Modelo Parker. Son similares a los separadores de Farabeuf. Tracción Es la acción de arrastre o estiramiento que se ejerce en una extremidad en dirección distal. Instrumentos de prehensión Son todos aquellos que toman firmemente los tejidos y órganos para ejercer tracción sobre ellos. Por ejemplo las pinzas: ♦ ♦ ♦ Pinzas de Campos Pinza de Campo de Backhaus Pinza de Campo de Doyen DISECCIÓN Es la técnica operatoria que tiene la acción de disecar, cortar o separar las diferentes estructuras siguiendo sus líneas naturales por división del armazón del tejido conectivo. Instrumentos de disección

Son instrumentos que desecan, liberan los planos anatómicos de la zona operatoria. Pinzas de disección Están constituidas por dos láminas alargadas de acero, unidas en uno de sus extremos y en el extremo opuesto ambas tienen pequeños dientes. La flexibilidad de sus ramas las mantienen abiertas. Sirven para coger provisionalmente los tejidos y “presentarlos”. Las hay delicadas, rectas, curvas y acodadas o bayoneta, especiales para tejidos delicados, mucosas (Farkas). Técnica para sostener la pinza de disección Se sujetan entre el dedo pulgar, el índice y el dedo medio de la mano izquierda. Los dientes sirven para hacer presa en los tejidos y evitar que se deslicen sin tener que ejercer sobre ellos presión excesiva; se usan en combinación con el bisturí o tijeras en la disección. Son muy apropiadas para levantar y sostener la piel. No deben usarse sobre vasos y vísceras huecas. Sonda acanalada Es un instrumento con un mango aplanado y de un cuerpo delgado con un surco en toda su extensión y con el extremo distal romo, tiene una función como la pinza de disección de presentar al cirujano los tejidos o planos de clivaje por donde debe efectuarse la disección. También se convierte en instrumento de exploración de cavidades, trayectos fistulosos y planos de clivajes, durante el curso de la disección. OCLUSIÓN Técnica de cerrar o juntar un órgano o conducto. SÍNTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS O SUTURA Una vez que el cirujano ha terminado la operación deberá establecer la continuidad de los tejidos a través de los cuales se abrió camino para llegar al foco operatorio. Esta continuidad será parcial cuando el caso requiera la colocación de un avenamiento: será total en caso contrario y la herida cicatrizará de primera intención. Por síntesis de tejidos se entiende, al conjunto de maniobras que realiza el cirujano para reunirlos, Es decir es la acción de cierre, favoreciendo la más rápida y perfecta curación de la herida. Instrumentos de síntesis Son instrumentos que permiten el afrontamiento o cierre de tejidos blandos. Los instrumentos más usados son: ♦ ♦ ♦ ♦ Porta-Agujas Agujas Material de sutura Catgut simple

Seda o algodón ó nylon ♦ Porta-Agujas son instrumentos destinados a sostener en su extremo distal una aguja de sutura, tienen una forma y construcción similar a la de las pinzas hemostáticas de mediano tamaño distinguiéndose por que sus ramas son mas cortas y más anchas en su extremo inferior, y mediante estriaciones transversales fija firmemente a la aguja. Está establecido aplicar el porta-aguja en la mitad proximal al extremo romo para que una vez que ha penetrado la aguja a través del tejido se abra el porta-aguja y nuevamente se cierre sobre el extremo punzante para hacer tracción y terminar de pasar la aguja. ♦ Agujas, son instrumentos de acero quirúrgico, que tienen tres segmentos básicos: La punta, el cuerpo y el ojo. Hay dos clases principales: agujas rectas y agujas curvas, las agujas rectas son aplicables en toda clase tejido siempre y cuando sea posible una exposición adecuada. Cuando se trata de heridas operatorias de gran profundidad y con muy poco espacio es necesario recurrir a las agujas curvas las cuales se manejan con un porta-aguja. Las agujas deben ser de punta roma para la mayoría de tejidos con la sola excepción de aquellos tejidos de gran dureza que deben ser perforados con agujas cortantes. Ejemplo fascias gruesas, la piel, cartílago. ♦ Material de sutura, sirven para unión de los planos anatómicos y para realizar la hemostasia perfecta, pueden ser de material absorbible y no absorbible. De las clases más importantes de material de sutura utilizado en cirugía han alcanzado gran aceptación, el catgut. ♦ Catgut simple de material absorbible (de 8 a 10 días desaparece), Catgut crómico desaparece a un plazo más largo (20 días desaparece). Ácido poliglicólico es de material sintético absorbible (45 días desaparece). ♦ Seda o algodón ó nylon no se absorben y son perfectamente tolerados por el organismo, también el alambre inoxidable plateado o plata no son absorbibles con gran uso en cirugía.

IV .FUENTE DE INFORMACIÓN Cirugía, Escuela de Medicina de La Habana, tomo I, editorial Pueblo y Educación MARTINEZ DUBOIS, Salvador; “Cirugía” , Mc Graw Hill Interamericana, México.

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Quirófano Sesión Nº : 3 CAPACIDAD DE LA SESIÓN Describe las instalaciones del quirófano y sus áreas . Explica la importancia de los accesorios de sala de operaciones .

II

III

CONTENIDOS
AREA DE QUIROFANO La cirugía de segundo y tercer nivel debe efectuarse en un área diseñada

exclusivamente, que debe cubrir una serie de requisitos de orden físico y arquitectónico, tendientes a restringir el tránsito de personas, objetos, materiales e incluso del aire, con lo que la probabilidad de contaminación e infección postoperatoria se reduce al mínimo. Al realizar una incisión quirúrgica de la piel se abre al mismo tiempo la puerta del cuerpo a los microorganismos que, al introducirse pueden vencer a los mecanismos de defensa e implantarse y desarrollarse provocando infección.

Las medidas que se emplean para evitar o prevenir esta posibilidad de entrada son múltiples y parte de ellas comprenden el diseño del área donde deben efectuarse las intervenciones quirúrgicas. Diseño arquitectónico del área de quirófanos Las salas de operaciones estarán localizadas en una zona: 1. Accesible a los servicios de pacientes quirúrgicos internados, servicios de urgencias, unidad de cuidados intensivos y departamento de servicios auxiliares del diagnóstico, etc. 2. Alejada de los servicios donde se encuentren pacientes con enfermedades infectocontagiosas o áreas sépticas o muy concurridas. 3. Apartada en el hospital para evitar el tránsito de personas ajenas a través de ella. El número de quirófanos requeridos se establece en función de varios factores: Cantidad y duración de operaciones programadas, tipo de especialidad con que cuenta el hospital, pero fundamentalmente por el número de camas quirúrgicas, calculando una sala de operaciones por 20 camas censables. El diseño de los quirófanos sigue dos principios fundamentales: 1. Establecer un filtro a los factores de contaminación que pudieran introducirse en el área quirúrgica a través de personas, materiales, objetos e incluso el aire. 2. Separación de las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones, permitiendo así la práctica de una buena técnica que evite la contaminación. El área de quirófanos se divide en tres zonas o áreas principales de restricción progresiva para eliminar fuentes de contaminación: 1. Zona negra 2. Zona gris 3. Zona blanca ZONA NEGRA El área negra es la primera zona de restricción y funciona como una zona amortiguadora de protección; incluye oficinas, baños y vestidores. En esta zona se permite el acceso con bata clínica, y es aquí donde el personal cambia de ropa por la vestimenta quirúrgica. La comunicación con la zona gris es a través de una trampa de botas para el personal y una trampa de camillas para los enfermos. ZONA GRIS En esta zona se requiere portar el uniforme completo. Sus secciones son: área de lavado quirúrgico, central de equipos, sala de anestesia, sala de recuperación, cuarto de cuarto de rayos X, y también cuartos sépticos. Debe tener accesibilidad inmediata al laboratorio de análisis clínicos, banco de sangre, al servicio de anatomía patológica a fin de facilitar el apoyo si el caso requiere recursos de uno de ellos. Adyacente a cada sala de operaciones, se encuentra un área de lavado quirúrgico para el personal. Cada área de lavado consta de uno o dos lavados, cuyo flujo de agua se secciona

mediante rodilleras o es electrónico y funciona mediante fotoceldillas, al igual las jaboneras. Estos lavados de acero inoxidable deben ser suficientemente profundos para evitar salpicaduras y la salida del agua a través de un tubo curvo y elevado que permite efectuar el lavado manteniendo los antebrazos en posición vertical. También se incluyen los portacepillos, o bien cepillos desechables que llevan integrado el jabón. El área gris también incluye la sala de recuperación postoperatoria. Debe contar con el equipo básico que consta de: esfigmomanómetros, estetoscopios, unidades de oxígeno y aspiración, colocadas cerca de las camillas, un gabinete de medicamentos de urgencia, carro de paro cardíaco, equipo de traqueotomía, monitores electrocardiografía y desfribiladores, además de un gabinete de enfermería y estante para ropa. La central de equipos y esterilización es el lugar donde se almacenan los instrumentos quirúrgicos, la ropa y demás utensilios estériles. Allí se preparan y esterilizan los bultos que son almacenados en una vitrina guardaestéril adyacente a la sala de operaciones, rotulando en la parte exterior qué equipo contiene y la fecha de la esterilización; que conservará su vigencia dos semanas como máximo; de no utilizarse en ese lapso tendrá que esterilizarse nuevamente. En el cuarto de anestesia se ubican los carros o cajas metálicas que contienen el equipo básico de anestesiología, como laringoscopios, pilas, conectores, mascarillas y sondas endotraqueales, previamente esterilizadas y algunos medicamentos propios de la anestesia, también debe contar con una gaveta de seguridad para narcóticos, etc; es decir medicamentos sobre los que existe un estricto control para su uso . En el cuarto de rayos X se estaciona el aparato portátil y el revelador automático de las placas que se toman en el transoperatorio. ZONA BLANCA Es el área de mayor restricción; comprende la sala de operaciones, lugar donde se lleva a cabo la operación quirúrgica. Tamaño Se recomienda un ambiente de aproximadamente de 36m( 6X6m de superficie) y 3metros de altura, algunos quirófanos necesitan más espacio, pues en ellos se necesitan equipos accesorios muy complejos. Puertas Lo ideal es que se utilicen puertas corredizas ya que se eliminan las corrientes de aire causadas por las puertas abatibles, pero por lo general son de tipo volandero, provistas de un visor de 25X25 cm y de 1.50 m de ancho para permitir el paso de las camillas. Paredes y techos Deben ser duros, lisos, resistentes al fuego, impermeables, a prueba de manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo, sin colores agotadores para la vista y absorbentes del sonido.

No se construyen repisas o salientes que puedan albergar polvo. Las salas de operaciones estarán desprovistas de ventanas. Piso Debe ser resistente al agua y conductor de corriente para evitar la acumulación de cargas electrostáticas que puedan provocar chispas. Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar el aseo. Ventilación La concentración de partículas y bacterias en el aire debe ser similar a cuartos estériles que se utilizan en las industrias de alta tecnología. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire de la sala de 20 a 25 veces cada hora y haciendo pasar el flujo de aire que penetra por filtros de alta eficacia para partículas en aire, los cuales eliminan 99.97% de las partículas mayores de 0.3 micras de diámetro. Las bacterias presentes en el aire de la sala de operaciones están unidas con partículas: descamación, polvo, pelusas, y gotas secas (saliva, secreciones nasales). Aunque la sala de operaciones y el aire que penetra en ella pueden estar muy limpios, el número de partículas viables aumenta sustancialmente en cuanto entra el personal debido a descamación, pelusa y otras partículas, en las cuales se dispersan por la turbulencia aérea que produce el movimiento del personal y fuentes de calor como las lámparas. El mejoramiento del ambiente en la sala de cirugía se obtiene principalmente con un personal bien entrenado, que usa el pijama quirúrgico correctamente, que transita sólo lo indispensable dentro del quirófano, que habla lo menos posible durante la intervención y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia establecidas. Las recomendaciones actuales para la ventilación de las salas de operaciones indican que el aire que penetra en ellas se difunda por el área de 3 X 3 metros del techo directamente sobre la mesa de operaciones y que los sitios de escape se localicen en la periferia, a nivel del friso inferior. Este sistema de flujo aéreo disminuye la turbulencia en la mesa de operaciones y evita el paso del aire desde la periferia. La presión en la sala de operaciones debe ser positiva (0.12 a 0.25 cm de agua) en relación con el corredor exterior, para prevenir la entrada de partículas y bacterias a la sala. Temperatura y humedad La temperatura ambiente de la sala de cirugía con frecuencia representa el equilibrio entre las necesidades del paciente y del personal médico; a su vez, la temperatura deseada por el personal varía de acuerdo con las necesidades del tipo de ropa quirúrgica que usan (pijama únicamente o bata y guantes adicionales), también depende de las condiciones del paciente y de sus características. En términos generales se puede establecer temperaturas entre 18 y 26ºC con 50% de humedad que de ser mayor puede producir condensación de las superficies frías y, de ser menor, la humedad favorece la estática eléctrica.

Iluminación La iluminación equilibrada en la sala de operaciones proporciona al cirujano una visión clara del campo quirúrgico, evita forzar la vista y permite una iluminación adecuada a la circulante y al anestesiólogo. Tanto la iluminación en el área operatoria como la general en la sala debe ser flexible, ajustable y controlable. La relación entre la brillantez del sitio quirúrgico, la periferia del mismo y el perímetro del quirófano debe ser 5:3:1. Se recomienda que la brillantez de la iluminación general sea hasta de 70 bujías por metro. Las fuentes de iluminación no deben causar destellos o reflejos indeseables. La cantidad de luz necesaria durante la intervención quirúrgica varía según el cirujano y el sitio operatorio. Otros aspectos de la iluminación de la sala de operaciones que se sabe varían según el cirujano, la especialidad y el procedimiento son los siguientes: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ La distancia focal La dirección del dispositivo luminoso La posibilidad de disminuir las sombras El tamaño del campo quirúrgico La capacidad para cambiar la posición del foco de iluminación en condiciones

estériles. Aparatos de calefacción En niños, ancianos y pacientes quemados resulta de especial importancia mantener la temperatura corporal, en virtud de que todos estos pacientes tienen trastornos de la termorregulación. También se debe considerar que todos los paciente sometidos a anestesia general tienen el riesgo de hipotermia. Accesorios de la sala de operaciones Entre los más destacables, se requieren contactos bifásicos, fuentes de oxígeno, de aspiración e inyector de aire centrales, un reloj de pared. Mobiliario El mobiliario básico debe estar en contacto con el piso mediante materiales conductores. El mobiliario de acero inoxidable es liso, durable y puede limpiarse con facilidad. El quirófano estará equipado con: ♦ Mesa De Operaciones Es metálica, con un colchón cubierto con caucho conductor, accesorios para colocar en posición conveniente al paciente y abrazaderas. Debe ser regulable a diferentes alturas por un sistema hidráulico o mecánico que puede suministrar diferentes posiciones. Está montada sobre ruedas y se fija por un sistema de frenos. ♦ Mesa Auxiliar o De Riñón Se usa para colocar la ropa, el material e instrumental que se requiere para el procedimiento quirúrgico y que no es de uso continuo durante la operación. ♦ Mesa De Pasteur

Es de forma rectangular, está construida de acero inoxidable y se utiliza como recurso de apoyo a la circulante y al anestesiólogo. ♦ Mesa De Mayo Es una mesa de altura variable, con una barra de soporte apoyada en una base. Posee un marco para una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura conveniente del campo quirúrgico. Se emplea para colocar los instrumentos que serán intervención. Trípode Se usa para colocar las soluciones que se administran al enfermo por vía endovenosa Cubeta de patada Es de acero inoxidable; se coloca sobre carretillas que facilitan su desplazamiento con el pie. En estas cubetas se depositan los materiales de desecho durante la intervención quirúrgica. Lámpara quirúrgica Son medias esferas metálicas cuya concavidad refleja en dirección convergente hacia la región anatómica los haces luminosos de uno o varios focos cuya propiedad es generar más luz con menos calor. Estas lámparas están sujetas al techo y tienen la facilidad de poderse mover en varios sentidos, ubicuidad que permite orientarlas de la manera más conveniente hacia el campo operatorio, por más profundo que éste sea. Los focos más utilizados son de halógeno, en algunos casos cuentan con un sistema de control de encendido digital. Mobiliario adicional Son los bancos de reposo metálicos generalmente para el anestesiólogo, y los bancos de altura (25 cm) que sirven para apoyar un pie o elevar la estatura de alguno de los integrantes del equipo quirúrgico. Equipos de anestesia en quirófano Todo quirófano debe contar con una máquina de anestesia y un aspirador eléctrico, además del de pared, es grave violación iniciar cualquier procedimiento quirúrgico sin contar con estos recursos, así como cánulas endotraqueales, laringoscopios y el resto del equipo de anestesia general. Equipos adicionales Unidad de Electrocoagulación. de uso continuo durante la

Es un generador de radiofrecuencia de 500 watts que se usa para cortar y coagular tejidos. Este elemento también representa un riesgo por lo que requiere estrecha vigilancia. Unidad de rayo láser Los equipos de rayo láser producen energía potencialmente dañina, que han llegado a ocasionar lesiones tanto al paciente como al personal, incluyendo quemaduras cutáneas, daño a la retina, lesiones por incendio de las sondas endotraqueales, etc. Su uso requiere adaptar algunas modificaciones en el diseño del quirófano. Las paredes y el techo no deberán ser reflejantes y el equipo utilizado en el campo quirúrgico no ser inflamable, alejando del mismo torundas de algodón, gasas, apósitos y objetos plástico. Antes de usarlo, el personal médico y paramédico deberá tener entrenamiento especializado, y al momento de la intervención contar con chaleco y lentes especiales para su protección. Unidad de rayos x Son aparatos portátiles que, se utilizan con frecuencia en el transoperatorio, sobre todo en cirugía ortopédica y de las vías biliares y que exigen requisitos de seguridad para su empleo, debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación y el personal debe colocarse lo más alejado posible del aparato. Monitores Con el avance de la cirugía endoscópica (artroscópica, laparoscópica, toracoscópica). Es un elemento que en la actualidad es indispensable en el quirófano es el manómetro del insuflador de CO2 que suministra información sobre el gas administrado al paciente, presión del mismo y cantidad total utilizada. También, monitor de imagen tomada por la lente. Oxímetros de pulso necesarios para el trabajo del anestesiólogo en este tipo de pacientes. QUIRÓFANO DE OBSTETRICIA Sala de partos • • • • • Esta diseñada con los principios similares a una sala de operaciones mayores (aproximadamente 45 metros cuadrados). Material en sala de partos: Cama articulada la cual se puede poner en posición ginecológica, donde se realiza el parto. Fuente de luz quirúrgica. Cuna de reanimación neonatal. Este aparato compacto incluye una superficie inclinada sobre la que se coloca el neonato, con la cabeza a un nivel algo más baja que los pies, una fuente de calor radiante elevada, un sistema de aporte de oxígeno con regulador, un aspirador y cronómetro. También estarán disponibles de inmediato un ventilador manual, con la válvula de alivio de presión regulada a 30 cm de agua (como el Laerdal o el Ambubag), un juego

de mascarillas facial y tubos endotraqueales de diferentes tamaños (2.5, 3 y 3.5 mm), laringoscopios, catéteres venosos y arteriales. • • Carro de anestesia, con material específico para hacer anestesia. Material tocúrgico para realizar el parto.

Equipo quirúrgico El equipo operatorio puede definirse como el dos o más personas que trabajan juntas para llenar las necesidades de salud de un enfermo en un medio específico. Las responsabilidades y funciones de cada miembro del departamento quirúrgico están claramente definidas por escrito en las normas del quirófano o el manual de procedimientos del hospital. Estas normas están visibles y escritas para clarificar la descripción del trabajo y establecer responsabilidades de cada miembro del equipo. Estas normas deben ser cumplidas estrictamente porque ellas definen el alcance del ejercicio de cada empleado y proveen la vía jerárquica necesaria para el desarrollo de operaciones seguras y eficientes. La cantidad y tipo de personal que compone el plantel del quirófano depende del tamaño del hospital y de la cantidad de casos quirúrgicos. Los miembros principales que suelen estar presentes en una intervención son:

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Cirujano es el que realiza la operación, su responsabilidad más evidente es realizar el procedimiento quirúrgico en forma correcta y segura, también tiene otras responsabilidades con el paciente antes y después de la operación. Deberá estar correctamente vestido, debe cepillarse y lavarse las manos en forma adecuada siguiendo las técnicas establecidas. Puede ayudar a colocar los campos quirúrgicos. Al terminar la operación, coloca los apósitos en su lugar, ayudará a pasar al enfermo a la camilla de recuperación posanestésica y escribir sus indicaciones postoperatorias.

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Anestesiólogo es la persona que administra el anestésico al enfermo, debe estar adecuadamente vestido antes de entrar al quirófano. Es responsable de a inducción de la anestesia. Examina al paciente y expediente buscando cambios de último minuto, como solicitudes especiales o pruebas adicionales de laboratorio.

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Ayudante del cirujano es el responsable de asistir al cirujano en la forma que lo

solicite. Después de realizar el cepillado secado y colocación de bata y guantes en forma correcta puede ayudar a colocar los campos quirúrgicos y al enfermo. Al terminar la operación pude cerrar la incisión y ayudar a colocar los apósitos.

-

Instrumentista es quien arregla los instrumentos y materiales estériles y ayuda al

cirujano cuando es necesario. Realiza el cepillado, secado y colocación de bata y guantes estéril.

-

Enfermera circulante no lleva ropa estéril y ayuda a todo el grupo.

Cada individuo del grupo del quirófano tiene la responsabilidad de conocer y practicar los principios básicos de las técnicas de asepsia incluyendo buena salud y limpieza personal

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FUENTE DE INFORMACIÓN • BEREY Y KONNT, “Técnica de Quirófano “ Editorial Interamericana MC Graw Hill. Séptima Edición. 1995 • GANDSAS MARIO, “Fundamentos de Enfermería Quirúrgica e Instrumentación”, Editorial Ateneo, Cuarta Edición.

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Asepsia y Antisepsia Quirúrgica Sesión Nº : 4 CAPACIDAD DE LA SESIÓN • Aplica la asepsia y antisepsia en la Sala de Operaciones • Determina las fuentes de infección CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES: I. ANTISEPSIA Y ASEPSIA GENERALIDADES Antisepsia es la acción de combatir la infección. Esto se logra mediante el empleo de sustancias que destruyen directamente a los gérmenes infectantes o que inhiben su desarrollo; se denominan a estos productos como antisépticos o desinfectantes. Asepsia es el procedimiento encaminado a evitar la infección en el acto quirúrgico por medio de la eliminación profiláctica de los gérmenes capaces de originarla, que se encuentran depositados en los distintos objetos relacionados con dicho acto (manos y guantes del cirujano y personal auxiliar, instrumentos, etc.) desde donde podrían contaminar de manera directa o indirecta los tejidos del campo operatorio. En la antisepsia se emplean diversas sustancias para realizar su finalidad; en la asepsia el uso de los medios físico a desplazado casi totalmente los productos químicos. En la mayor parte de las heridas quirúrgicas basta con la capacidad natural que tienen los tejidos contra la agresión bacteriana para matar a los microorganismos que penetran en los tejidos durante la operación, y se hace innecesario el empleo de antisépticos. En la asepsia influyen innumerables detalles de la técnica y el comportamiento quirúrgico. La probabilidad de infección en una herida aumenta en proporción al número de transgresiones de dicha técnica. No hay grandes dificultades en aplicar tal procedimiento en

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III.

una sola operación, pero en la práctica el personal quirúrgico lleva a cabo varias operaciones, que es el plan de cirugía por un día. Entre una y otra operación se limpia el suelo del quirófano, se esterilizan de nuevo los instrumentos y se cambia la lencería quirúrgica. Las transgresiones posibles en la técnica aséptica pueden llevarse al mínimo si se ordena a los pacientes de dicha lista de cirugía posibilidades de error. La asepsia para que en primer lugar se hagan las operaciones depende de la disciplina personal y de la atención “limpias”.Cuanto mayor sea el número de pacientes que se operen, mayores serán las cuidadosa a todos los detalles, no del uso de antibióticos han desterrados en parte el peligro de las infecciones en las heridas. Sin embargo, es mínima su función como medio para evitar la contaminación de las incisiones, que se logra solo por atención al paciente, el personal, los objetos inanimados y el aire. FUENTES DE INFECCIÓN La causa más importante de que una herida no cicatrice como debiera normalmente es la infección. Los microorganismos llegan a los tejidos durante la operación o los cambios de apósitos, o por cualquier interferencia leve en la incisión. Son transportados y trasmitidos por personas (incluido el paciente y cualquiera que toque la incisión o disperse microorganismos en el ambiente); objetos inanimados (instrumentos, materiales de sutura, lencería quirúrgica, torundas, soluciones, colchones y mantas), y el aire que está alrededor de la herida (que puede contaminarse con polvo y gotitas de humedad que provenga de cualquiera que auxilie en la operación o cuide la herida) Las principales fuentes de infección que contaminan o infectan las heridas limpias en la sala de operaciones, tenemos: • • • • • La piel del paciente. La nariz y la garganta de las personas que se hallan en sala de operaciones. Las manos de los cirujanos. El aire de la sala de operaciones. Los instrumentos quirúrgicos y materiales de ligaduras y suturas

La piel del paciente La esterilización completa de la piel del paciente no es posible, puesto que en el interior de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas, (donde no llegan los antisépticos) se encuentran, como gérmenes habituales, los estafilococos, prontos a invadir la herida al seccionar esos anexos durante la incisión de los tegumentos. La noche anterior a una operación planeada (electiva) el paciente debe bañarse o ser bañado. No se quitará el pelo en el sitio de la operación, salvo que interfiera en ella. En caso de ser necesario cortarlo con tijera( no rasurarlo, porque se puede lesionar la piel), y esto debe hacerse con la menor antelación posible a la cirugía. Poco antes de la operación, se lavará la zona que rodea el sitio en que se operará y se preparará la piel con una solución antiséptica, comenzando desde el centro y

desplazándose hacia la periferia. El lavado de la piel en el sitio de la incisión se hace con agua y jabón conteniendo hexaclorofeno, luego se seca y se trata con tintura de mercurocromo o timerosal. La zona debe ser lo suficientemente grande como para incluir toda la incisión y la zona de trabajo adyacente, de tal forma que el médico y la enfermera puedan maniobrar durante la intervención sin tocar la piel no estéril. Se recomienda como antiséptico el etanol al 70% ( por volumen) excepto en piel delicada, como los genitales y cerca de los ojos, y en niños; en vez de etanol puede utilizarse cetrimida al 1% ( 10 g / L), y también cabe recurrir a la solución yodada al 2,5 % en etanol (25g / L) Con el progreso de la química aparecieron, diferentes antisépticos que trataban de unir un alto poder bactericida con una mayor tolerancia por los tejidos, como el yodo. El empleo de la Tintura de yodo al 2% es el mayor porcentaje de esterilidad produce. La tintura de yodo debe emplearse tiñendo la piel del paciente y dejándola en contacto con la misma durante 5 minutos, quitando después el exceso de alcohol, especialmente en Pliegues donde la falta de evaporación hace que sea más irritante este producto. Para operaciones mayores en que se hace una incisión y que deben practicarse en el quirófano, se cubrirá al enfermo con lencería estéril y lo único que quedará al descubierto serán el campo operatorio y las zonas necesarias para conservar la anestesia. La nariz y la garganta La contaminación por los gérmenes de la nariz y la garganta del personal de sala de operaciones se reduce al mínimo con el empleo de la máscara o tapaboca correctamente colocado sobre la boca y nariz de todo el personal, incluyendo los empleados que por alguna razón tengan que entrar en el quirófano. Las manos de los cirujanos La contaminación por parte de las manos del cirujano se reduce considerablemente con el empleo del lavado con jabón y cepillo durante 10 minutos, desde los dedos hasta varios centímetros por encima del codo, para arrastrar de las capas superficiales de la piel, la grasa y las bacterias que contienen, y posteriormente, introduciendo las manos en alcohol al 70% durante 1 minuto antes de colocarse los guantes de goma estériles. Una sustancia que se puede adicionar a los jabones líquidos, es el hexaclorofeno. La técnica para el uso del jabón con hexaclorofeno es la siguiente: lavarse las manos con jabón líquido adicionado de 1% a 2% de esta sustancia, haciendo abundante espuma, y enjuagarlas en tres ocasiones, durante un tiempo total de 4 minutos, sin emplear cepillo sobre la piel. Una vez hecho lo anterior, las manos y los antebrazos deben ser secados con una toalla estéril y colocado los guantes. No se debe emplear cepillo, pues el hexaclorofeno forma una película bactericida sobre la piel, cuya integridad se quebraría con las cerdas de aquél y tampoco debe ser utilizada ninguna sustancia antiséptica después de ser lavadas las manos con este jabón. los

Colocación de los guantes Después de la desinfección y el secado de las manos con una compresa estéril, el cirujano, pasa al quirófano para colocarse el delantal. Cuando la enfermera destapa el tambor de guantes y ofrece al equipo el número requerido se procederán al calzado de guantes con la siguiente técnica: con la mano izquierda se los toma y despoja de las gasas que lo envuelven; se los toma por los puños volcados con los dedos de la mano izquierda. En esta forma se presenta la embocadura del guante derecho para que los cuatro últimos dedos de la mano correspondientes, primero, y el pulgar, después penetren en sus cavidades. La mano derecha enguantada introduce sus dedos en el surco del puño volcado del guante izquierdo, cuya embocadura presenta a la mano respectiva; enseguida, apoya el pulgar sobre el puño del delantal, extiende los otros dedos que enganchan el puño volcado del guante y lo traccionan hasta calzarlo totalmente; por último, y con la ayuda de pequeños masajes, se hacen desaparecer las arrugas y el guante queda correctamente puesto. El aire del quirófano Todo lo que tiende a poner en movimiento el aire en el quirófano debe evitarse, pues ello facilita el transporte de las bacterias sobre el campo operatorio y los instrumentos, por lo que se debe suprimir el tránsito innecesario de personas y limitar el número de ellas en el local. Toda persona que penetre en el quirófano por cualquier causa en primer lugar debe colocarse una bata limpia, una mascarilla impermeable que le cubra la boca y la nariz, un gorro que le cubra el pelo de la cara y cabeza, y un par limpio de “botas” . Hay que suprimir todo objeto que no sea imprescindible, a fin de disminuir las superficies donde pueda depositarse el polvo. Las puertas del quirófano deben pasen el equipo, el personal y el paciente. Entre una y otra intervención hay que limpiar el quirófano y hacerlo con mayor detalles a intervalos regulares, según las técnicas y normas establecidas por el hospital. Cuando sea necesario, habrá que desinfectar el quirófano fregando el suelo, lavando las paredes y frotando y limpiando todos los muebles con un desinfectante líquido diluido conforme a las recomendaciones del fabricante. Se deben esterilizar todos los instrumentos y material quirúrgicos. IV. FUENTE DE INFORMACIÓN TORROELLA, Eugenio; “Cirugía”, Editorial Pueblo y Educación, La Habana - 1973 estar cerradas, excepto las necesarias para que

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Instrumentación en Sala de Operaciones Sesión Nº : 5 CAPACIDAD DE LA SESIÓN Clasifica el instrumental quirúrgico Organiza la mesa del instrumental en Sala de Operaciones CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES: INSTRUMENTACIÓN La Instrumentación en la Sala de Operaciones tiene por objeto facilitar el trabajo del cirujano y de sus asistentes inmediatos. Requiere un conocimiento general de técnica quirúrgica y una comprensión especifica del procedimiento en sí. La mayor parte de la instrumentación sigue un curso lógico. La instrumentación de la sala de operaciones se inicia con la preparación del campo operatorio (preparación de la piel y del campo operatorio delimitándolo con campos). INSTRUMENTACION OPERATORIA Se inicia con la preparación del campo operatorio de la siguiente forma: a) La piel de la zona operatoria indicada y siempre con un gran margen en todo su contorno, es lavada con gasa humedecida en solución jabonosa germicida o utilizando jabón carbólico; se enjuaga con otra gasa humedecida en agua y por ultimo se seca. Con una pinza larga de FOERSTER, que sostiene una gasa entre los dos anillos en que termina, se aplica sobre la piel éter o bencina para eliminar todo vestigio de grasa. Con otra pinza FOERSTER se fricciona la piel de la zona operatoria con alcohol e inmediatamente se concluye la preparación de la piel aplicando antisépticos

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elegidos según la preferencia personal del cirujano como por ejemplo la tintura de yodo, la tintura de merthiolate al 1/1000, mercurio cromo, etc. b) El campo operatorio se delimita con cuatro campos pequeños, fijando cada ángulo de unión a la piel por medio de las llamadas PINZAS DE CAMPO tipo VACKAUS que terminan en dos extremos puntiagudos; el resto del paciente y toda la mesa de operaciones ase cubre con campos estériles de grandes dimensiones. De los miembros del equipo quirúrgico, el cirujano, sus asistentes y su instrumentista, son los que están en directo contacto con la zona operatoria y por eso luego del lavado de manos por diez minutos con jabón germicida, deben usar mandil y guantes estériles. El cirujano se sitúa a un lado de la mesa de operaciones, su primer asistente se coloca frente a él, el segundo asistente a su derecha o izquierda, y el instrumentista se ubica en el extremo distal de la mesa de operaciones teniendo a su alcance inmediato una mesa pequeña (MESA DE MAYO) con los instrumentos de uso más frecuente y a corta distancia otra mesa de mayores dimensiones con todo el instrumental restante (MESA AUXILIAR). INSTRUMENTO QUIRÚRGICO Los instrumentos de acero inoxidable son las herramientas del cirujano. La calidad, el estado y el tipo de los instrumentos pueden afectar el resultado de un procedimiento quirúrgico. Estos se agrupan según su tipo o aplicación.

Partes de un instrumento Las partes que pueden ser identificadas en un instrumento son:

Las puntas de un instrumento constituyen sus extremos. Cuando el se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente

instrumento aproximadas.

Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido. La mayoría El mango es el área entre la cremallera y las anillas. Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando esta cerrado. Ellas

son aserradas y algunas tienen una lámina recargable de carburo.
 

deben engranarse suavemente. Clasificación del instrumental quirúrgico 1. Según los tiempos operatorios 2. Según sus fines 1. Clasificación del instrumental operatorio según los tiempos operatorios Es necesario tener conceptos sobre los tiempos fundamentales de las operaciones y sobre los instrumentos necesarios para cada uno. Los tiempos operatorios fundamentales que requieren para su ejecución del instrumental quirúrgico son tres:

a)

Incisión o Apertura, que consiste en la solución de continuidad de la

superficie del organismo para obtener acceso a la lesión quirúrgica a tratar; se realiza de la superficie a la profundidad de las estructuras orgánicas en un solo block o por planos. El instrumental es a base de instrumentos cortantes como por ejemplo el bisturí, las tijeras, las legras.
b)

Operación propiamente dicha. Es la etapa importante y donde se emplea la

gama mas variada del instrumental se ejecuta con instrumentos que facilitan el diagnóstico, la exposición del foco operatorio y del tejido enfermo, maniobras operatorias temporales y definitivas. Instrumentos de diagnóstico por ejemplo: Las sondas, estiletes curetas, son instrumentos de presentación del foco operatorio, los separadores Farabeuf, etc. Son instrumentos para las maniobras temporales, las sondas metálicas para drenajes etc. Son instrumentos para maniobras definitivas, las pinzas de extracción de cuerpos extraños, el cuchillo de amputación y el bisturí, cuando se emplean para la extirpación de órgano o tejidos, etc.
c)

Cierre de la herida operatoria; se refiere al afrontamiento y sutura de los planos anatómicos incididos para llegar al foco operatorio y se lleva a cabo de la profundidad a la superficie corporal. Son instrumentos de este tipo, las agujas de sutura, las pinzas porta agujas, los clips metálicos.

2. Clasificación del instrumental quirúrgico según sus fines          Instrumentos de Diéresis y Exéresis Instrumentos de Hemostasia Instrumentos de Disección Instrumentos de Separación Instrumentos de Prehensión Instrumentos de Oclusión Instrumentos de Síntesis Instrumentos de usos exclusivo en especialidades quirúrgicas Instrumentos y materiales quirúrgicos accesorios

Instrumentos básicos de diéresis y exéresis Son los instrumentos cortantes usados para los distintos planos.

Los instrumentos de diéresis, sirven para establecer una solución de Los instrumentos de exéresis, son los que se utilizan para la separación

continuidad, o sea la división terapéutica de los tejidos.

quirúrgica de una parte natural o accidental del organismo, por ejemplo los instrumentos para biopsia, curetajes y fraccionamiento de tumores. También los de destrucción in situ de los tejidos (cauterizadores, electrocoagulación, etc.) Para cortar ligaduras, suturas y materiales similares que emplean tijeras de construcción sólida, de hojas fuertes y cortas; en ningún caso deben emplearse para esos trabajos otras tijeras ya que ello llevaría a estropear su filo.

Instrumentos de hemostasia Las manos del cirujano son las mejores armas hemostáticas para la identificación y control del punto sangrante en la herida operatoria. Una hemorragia de gran magnitud puede ser temporalmente detenida en forma instantánea por simple presión digital. La pinza hemostática es un instrumento de acero inoxidable a base de dos ramas que se entrecruzan en su porción intermedia formando una articulación fija o desarmable coger los vasos. Existe un inmenso número de nomenclaturas, citaremos las hemostáticas de uso mas frecuente en sala de operaciones: y que pinzas tiene un mango con dos anillos y los extremos con bocados de las más variadas formas para

1. Pinza de Halstead, llamada también “mosquito” por su pequeño tamaño, puede
alcanzar en longitud hasta las cinco pulgadas(5”), es una pinza fina, de extremo recto ó curvo, con ó sin dientes tipo ratón. Los bocados que cogen los vasos o tejidos sangrantes están fabricadas con estriaciones transversales en toda su extensión.

2. Pinza Kelly, es de tamaño mediano, 5 1|2 “, cuyos extremos no tienen dientes y los
bocados que cogen los vasos tienen estriaciones transversales en solo la mitad distal, pueden ser rectas o curvas.

3. Pinza Crile, es de tamaño mediano 5 1|2 “, cuyos extremos no tienen dientes, los
bocados que cogen los vasos tienen estriaciones transversales en toda su longitud.

4. Pinza Pean Hemostática, es de tamaño pequeño, se identifica por que los
extremos de la pinza tienen una forma ovalada y una vez cerrada la pinza su extremo terminal es romo.

5. Pinza de Rochester-Pean, tiene gran longitud, 6 1|4 “ o 7 1|4”, pueden ser rectas o
curvas, la estriación de los bocados es transversal en toda bocados son anchos. su extensión, los

6. Pinza Rankin, tiene gran longitud, pueden ser rectas o curvas, la estriación de su
bocado es transversal y solo ocupa los 3|4 distales .

7. Pinza Carmalt, también son de gran longitud 6 1|4” ó 7 1|4” la estriación de su
bocado es longitudinal, pueden ser de extremo rectas o curvas.

8. Pinza Mixter, son pinzas largas, de extremo muy fino y curvado en un ángulo de
casi 90º, se utilizan para hemostasia y también para disección, los bocados tienen estriaciones transversales en toda su extensión.

9. Pinza Kocher, es de tamaño mediano (51|2”), con estriación transversal en toda
la longitud de su bocado y con el extremo con dientes tipo ratón. Puede ser recta o curva.

10. Pinzas Vasculares, se caracterizan por poseer bocados con estriación muy fina, a
base de varias hileras de dientecitos de punta roma, los mas usados tienen dos o tres hileras longitudinales de esta estriación de tal forma que cuando se cierra el

clamp quedan colocadas en forma alterna ejerciendo una presión uniforme sobre el vaso sanguíneo. Los de hemostasia provisional: Utilizados para hemostasia temporaria en operaciones sobre miembros: Manguitos neumáticos, Ligaduras con simples tubos gruesos de drenajes, Torniquetes.

Instrumentos de prehensión Son todos aquellos que toman firmemente los tejidos y órganos para ejercer tracción sobre ellos . Por ejemplo las pinzas:

♦ Pinzas de Campos, cuando se delimita con campos pequeños la zona donde
se va a practicar la incisión de la piel, se aseguran los ángulos que forman los campos con pinzas de garfios que pueden aún fijarse a la piel. Se fabrican en dos modelos:

a)

Pinza de Campo de Backhaus, que se distingue por tener mango de

anillos, una articulación igual a las pinzas hemostáticas y sus extremos curvados como garfios de punta delgada y aguda.

b)

Pinza de Campo de Doyen, que generalmente sirve para aplicar los

campos directamente a los labios de la herida operatoria, también se le conoce como pinzas del segundo campo. Pinzas de tracción más usadas:

♦ Pinza de Foerster, es una pinza de gran longitud semejante a una pinza
hemostática pero se diferencia en que los bocados con que se coge los tejidos u órganos consisten en dos anillos cuya superficie interna tiene estriaciones, esta pinza también tiene aplicación para sostener entre sus anillos distales una gasa. Hay rectas y curvas.

♦ Pinza de Allis, tiene una construcción semejante a una pinza hemostática
pero se diferencia en los bocados que terminan en forma de triángulo cuya base es la porción más distal de la extremidad de la pinza y donde están hacia lado interno una serie de dientes pequeños y romos esta base es ligeramente angulada hacia adentro de tal modo de que al cerrarse la pinza sólo contacta los dientes de la base de cada lado y por encima hasta el nivel de la articulación queda un espacio triangular de base corta y lados de mayor longitud. La pinza de Allis sólo produce un mínimo de trauma y se emplea en las partes vecinas a los labios de una herida.

♦ Pinza de Duval, es de gran longitud y tiene también una estructuración
semejante a las pinzas hemostáticas distinguiéndose de ellas en los extremos distales que están transformados en dos triángulos grandes con la base en la

terminación de la pinza y donde están implantados en su superficie interna un gran número de dientecitos de punta roma, es fácil diferenciarlos de la pinza Allis porque en primer lugar el triángulo es perforado en su porción central y sólo se ven los contornos a base de ramas muy delgadas, luego por el gran tamaño de las extremidades triangulares. Estas pinzas ocasionan muy pequeño trauma y por eso sirven para órganos y tejidos que se quedan o que van a ser extirpados.

♦ Pinza de Babcock, es similar a las anteriores, se caracteriza por ser una pinza
atraumática que forma sus bocados a base de un triángulo, perforado en el centro y curvado en tal forma que la concavidad de orientación transversal queda hacia la parte interna, al cerrarse la pinza se une el borde inferior de cada triángulo con el que le corresponde del lado opuesto; sólo la base de cada triángulo de los bocados, que se encuentra más distal, es la que tiene en su superficie interna unos dientes muy finísimos de punta roma. Estos clamps se usan por ejemplo en cirugía gastrointestinal.

Instrumentos de oclusión Son instrumentos cuya finalidad es de obliterar el lumen de un órgano para impedir la salida de su contenido al campo operatorio cuando éste es incidido, también se utiliza para la oclusión de conductos o vías de drenaje en ciertos órganos. Los instrumentos de oclusión más usados son: ♦ Clamp intestinal de Doyen, rectos o curvos, es una pinza de gran longitud y de forma semejante a una pinza hemostática pero se diferencia porque las ramas distales a la articulación son largas con estriaciones oblicuas y elásticas, por éste detalle las pinzas completamente cerradas no tienen un cierre hermético y por eso sólo oblitera el lumen de los órganos o conductos donde se aplica sin traumatizarlos. ♦ Clamp de Payr, está formado por un sistema de articulación especial que permite mantener el clamp cerrado sin necesidad de mantener presión continua con las manos, las ramas distales a la articulación tienen una estriación longitudinal en toda la extensión. Es un instrumento que siempre produce trauma y una vez cumplida su finalidad de oclusión, extirpar la zona pinzada. Es utilizado para oclusión del píloro.

Pinzas de tracción más usadas:
♦ ♦ ♦ ♦ Pinza de Foerster Pinza de Allis Pinza de Duval Pinza de Babcock

Instrumentos y material accesorio

Entre el material quirúrgico necesario consideramos a todos aquellos instrumentos que facilitan la labor del cirujano en el campo operatorio y que no están comprendidos dentro de los fines de la instrumentación, entre los que se puede mencionar: ♦ El aspirador de Yankauer ♦ Instrumentos de Punción ♦ Entre los materiales accesorios tenemos las gasas, la cinta umbilical, los tubos de drenaje, etc CUIDADO DE LOS INSTRUMENTOS Los instrumentos deben recibir un adecuado manejo y mantenimiento, así podrán durar mucho tiempo. El manejo descuidado de las herramientas del cirujano causa la frustración de éste, así como una gran perdida económica. La habilidad del cirujano se ve obstaculizada si se le obliga a trabajar con equipos de inferior calidad (tijeras desafiladas, pinzas que luego de tomar vasos sangrantes no permanecen cerradas, porta agujas que se abren espontáneamente.) La instrumentadora y la enfermera comparten la responsabilidad de participar en el mantenimiento de los instrumentos. ORGANIZACIÓN DE LAS MESAS DE INSTRUMENTAL EN LA SALA DE OPERACIONES Conociendo los principales instrumentos que se utilizan en cirugía general y en algunas especialidades, estamos en condiciones para dar una orientación de cómo distribuir al instrumental quirúrgico en las mesas destinadas para ello en las Salas de operaciones. La mesa de la instrumentista, es rectangular de pequeñas dimensiones como la Mesa de Mayo y donde se colocaran los instrumentos de uso mas frecuente en los tiempos operatorios. Se acostumbra a dividir la superficie regular de la mesa en forma imaginaria en cuatro compartimientos; de los dos que se encuentran mas cerca del cirujano en uno se colocan los instrumentos de Diéresis o Exéresis y de Disección, en otros los instrumentos de hemostasia y algunos accesorios como son las gasas; entre los dos cuadrantes mas alejados del cirujano, en su línea de unión se colocan los instrumentos de separación mas esenciales, en uno de los compartimientos van los instrumentos de Síntesis y en el otro los instrumentos de la operación propiamente dicha. La Mesa del Instrumental Complementario, generalmente el ayudante de la instrumentista, tienen el instrumental agrupado según su finalidad o según los tiempos operatorios. Se trata de una mesa de grandes dimensiones, la mesa de media luna que tiene un tablero ligeramente curvado. El orden usual de distribución en esta mesa es la siguiente: ♦ Instrumentos de DIERESIS Y EXERESIS Y DE DISECCION, ♦ Instrumentos de Hemostasia,

♦ Instrumentos de SINTESIS Y MATERIAL DE SUTURA, ♦ Instrumentos de PREHENSION e INSTRUMENTOS ACCESORIOS: ♦ Instrumentos de SEPARACION; ♦ Instrumentos ESPECIALES O DE LA OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA. Mesita Rodante Pequeña o directamente de las mesas del instrumental, el cirujano se provee de una pinza tipo Foerster con una gasa en su extremo para aplicar en la piel de la zona operatoria las sustancias químicas antisépticas usadas de rutina, en esta mesita hay pequeños depósitos de vidrio o de metal donde se colocan las cantidades necesarias de los antisépticos. Los mandiles estériles y guantes así como los campos operatorios esterilizados, se mantiene dentro de tambores metálicos especiales y solo son extraídos en el momento que van a ser usados. A veces de acostumbra colocar en cualquier extremo libre de la mesa en semiluna, los mandiles, guantes y campos estériles, y como este material se usa antes de comenzar la incisión no interfiere con el trabajo de instrumentación. Realizada la antisepsia de la piel y cubierto el paciente con los campos esterilizados, que solo dejan visible la zona operatoria, recién entonces se acercan a la mesa de operaciones las mesas de instrumentación. Señas manuales Muchos cirujanos emplean señas manuales para indicar que instrumentos necesitan. La instrumentadora juzga a través de su experiencia cual es el tamaño de pinza requerido de acuerdo con la profundidad y la rigidez del tejido que se va a pinzar. Cuando se requiere un bisturí, el cirujano coloca su mano como si estuviera sosteniéndolo. La instrumentadora lo debe pasar con el filo hacia abajo y el mango dirigido hacia la mano del cirujano. El cirujano lo empuñara entre los dedos pulgar e índice. Al pasar el bisturí, asegúrese antes de soltarlo de que el cirujano lo sostiene firmemente. Al pasar una pinza de tejidos, tómela por su extremo y colóquela entre el pulgar y el índice del cirujano. Cuando s e solicita una sutura, el cirujano puede girar el puño de la mano en semicírculo, simulando el movimiento que se requiere para suturar. La instrumentadora le pasara el porta aguja armado con la aguja y sutura de manera que se encuentre listo para realizar la sutura sin necesidad de efectuar sin modificación alguna. Cuando el cirujano necesita una ligadura al aire, el simplemente extenderá su mano con la palma mirando hacia abajo, ya que esta es la posición de la mano al ligar un vaso sangrante. La instrumentadora toma la ligadura por sus extremos y la hace tomar contacto firme con la palma del cirujano. La instrumentadora debe pasar los instrumentos con un movimiento firme y claro. De esta manera, el instrumento sin necesidad sin necesidad de tener que quitar la vista de la zona

de la incisión. Deberán evitarse los golpes dolorosos durante el pasaje de los instrumentos. Un pasaje eficiente generara un suave y agudo chasquido conforme el instrumento hace contacto con la palma del cirujano. En el caso de los instrumentos mas pesados, como los separadores o instrumentos ortopédicos, se les debe pasar delicadamente. Gasas Las gasas quirúrgicas son utilizadas de muy diferentes maneras a fin de lograr hemostasia. Su función primaria es secar y absorber la sangre y otros fluidos corporales en la herida quirúrgica. Las gasas, debido a su compactibilidad y flexibilidad cuando están húmedas, pueden quedar alojadas en la herida quirúrgica y ser difíciles de diferenciar del tejido. Por este motivo, todas las gasas quirúrgicas están cosidas o impregnadas con un material radioopaco ( visible con rayos X) que permite identificar fácilmente su localización dentro de la herida quirúrgica en caso necesario. Tipos de gasas Gasas diez por diez cm ( 10 x 10 ) o gasa chica están hechas de gasa laxamente entrelazada, que al ser fabricadas se doblan en una medida de 10 por 10 centímetros. Este tipo de gasa se utiliza en cirugía superficial cuando la herida es poco profunda. Debe estar siempre montada en una pinza para su utilización en incisiones profundas tales como las de la cavidad torácica. Gasas de laparotomía o compresas se utilizan toda vez que la cavidad abdominal o torácica estén abiertas, en cirugía ortopédica mayor y durante cualquier otro procedimiento quirúrgico en el que se encuentren grandes vasos sanguíneos. Miden aproximadamente 30 x 30 cm y están confeccionadas con un lazo de tela de algodón en una esquina. Estas gasas se utilizan también como secante y para absorción emplean para separar estructuras de líquidos, las gasa abdominales se u otros órganos anatómicas tales como intestinos

abdominales que no constituyen el foco del procedimiento abdominal. Gasa de hisopo es un pequeño fajo de algodón comprimido envuelto en gasa

pesada. Estas gasas varían en tamaño desde 12 mm hasta 38 mm y son denominadas con una variedad de nombres que semejan su tamaño, tales como “maní” “garbanzos”, o simplemente “empujador”. Los hisopos siempre se montan en una pinza .El tipo de pinza varía según la profundidad de la incisión y el tamaño de gasa. Las que se usan más comúnmente son las Pean o Mayo. Gasa neuroquirúrgicas son cuadrados de rayón comprimido o de algodón con una cinta adherida a uno de sus extremos y se utilizan en casos neuroquirúrgicos que comprometan el cerebro o medula espinal. Recuento de gasas

Las medidas de seguridad a fin de evitar la pérdida de gasas dentro de la herida incluyen ciertas reglas concernientes a su utilización. Estas reglas seguidas con exactitud. Su infracción pone en peligro la vida del paciente ya que se puede producir infección postoperatoria o una enfermedad si queda una gasa dentro de la herida quirúrgica. 1. La regla general, si una gasa puede perderse dentro de la herida quirúrgica debe seguirse el procedimiento completo de recuento de ellas.

2. El recuento de las gasas es una responsabilidad compartida por la instrumentista y la
enfermera circulante registrada. 3. A medida que se van utilizando las gasas durante un procedimiento se las arroja dentro del balde con ruedas. Durante el recuento, la circulante retira lasa gasas utilizando pinzas para gasas o guantes y las coloca en una bolsa plástica mientras las cuenta. Los recuentos se realizan en forma audible. 4. Las gasas se cuentan antes de que se efectúe la primera incisión. Todas las gasas distribuidas a la instrumentista deben ser contadas antes de incisión cutánea y cada vez que se las incorpore al campo estéril. Esto es el primer recuento y sirve como referencia para recuentos posteriores. 5. Generalmente se aportan gasas en grupos de 5 o de 10 previamente contados. Si durante el recuento inicial o durante cualquier distribución posterior de gasa al contarse el nuevo paquete, éste contiene más o menos, el paquete entero se retira de la sala de operaciones. 6. En todos los recuentos, cada gasa se separa de las otras y se cuenta individualmente. 7. Los recuentos deben realizarse de una manera ordenada y no apresuradamente. 8. Si se han utilizado compresas de gasa para separar las vísceras abdominales, la instrumentista debe mantener un recuento mental de cuántas gasas han sido colocadas dentro del abdomen. 9. Una vez efectuado el recuento inicial, el próximo recuento se realiza antes de que una cavidad corporal tal como el peritoneo sea cerrado. La circulante informa al cirujano el estado del recuento ( si es correcto o incorrecto). 10. El siguiente recuento en una incisión abdominal se efectúa antes del cierre del plano aponeurótico. En otros tipos de cirugía, el próximo recuento ocurre antes del cierre de cualquier plano corporal donde se pudiera haberse alojado una gasa. 11. El recuento final se lleva a cabo antes del cierre de la incisión cutánea. 12. Si durante cualquier momento en el transcurso de la operación se reemplaza una instrumentista por otra, se deben contar todas las gasas antes de que la primera persona abandone el campo quirúrgico y antes de que la segunda lo tome. El registro operatorio del paciente debe reflejar el cambio del personal y que recuento de gasas ha sido firmado por la persona que deja el caso.

Pérdida de una gasa Si en cualquier momento durante el procedimiento quirúrgico el recuento no coincide con el número de gasas contadas previamente. Se repite el recuento a fin de verificar la pérdida. La instrumentista y circulante buscan la gasa separadamente. Las gasas, especialmente las chicas, a veces pueden quedar en los pliegues de los campos. Si para este momento la gasa no puede ser localizada, se notifica al cirujano de la pérdida. El debe entonces iniciar una búsqueda más completa dentro y alrededor de la herida quirúrgica. Si no se puede encontrar la gasa debe obtenerse una radiografía a fin de localizarla. La pérdida de cualquier gasa, independientemente de si en última instancia se la encuentra o no, es motivo de comunicación del incidente Las consecuencias de una gasa perdida son serias, ya que el organismo responderá de la misma manera que lo haría ante un cuerpo extraño. El incremento de la inflamación en la herida quirúrgica, la supuración, la fiebre y la infección son consecuencias posibles.. LOS INSTRUMENTOS QUIRURGICOS Y LOS MATERIALES DE LIGADURA Y SUTURA Estos deben ser esterilizados de distintas formas de acuerdo con su naturaleza, a fin de no dañar su calidad y propiedades. El material de tela y los instrumentos que no sean de filo se esterilizan en la autoclave, que es una caja metálica cerrada en el cual las materias a esterilizar son sometidas a un chorro de vapor a una presión de 2 a 3 atmósfera y a una temperatura de 142ºC. Los guantes de goma, tejidos de algodón, lana, lino, ropas, son empaquetados e introducidos en tambores que se colocan dentro de la autoclave. Los instrumentos, cristalería y artículos de goma son colocados en bandejas y envueltos en paños antes de introducirlos en la autoclave. El instrumental de filo no debe esterilizarse en la autoclave para no dañar su condición. Su esterilización se obtendrá mediante la inmersión en soluciones antisépticas. Una de las más usadas es la solución de cloruro de benzalconio en su forma inoxidante al 1: 1000. Se consigue una buena esterilización introduciendo el instrumento en esta solución durante 18 horas. La esterilización de jeringuillas, cánulas y en general de cualquier instrumento que no sea de filo, podrá hacerse ebullición durante 15 minutos, con garantías si se agrega al agua 2% de carbonato de sodio. Si además se agrega 0.1% de formalina se podrá obtener el mismo resultado de 5 a 10 minutos. La ebullición en agua pura es insuficiente para matar las esporas. Para realizar esta esterilización mediante la ebullición, hay esterilizadoras apropiadas cuya fuente de calor es habitualmente la electricidad o la combustión. La esterilización del material de suturas varía de acuerdo con su tipo. Existen en el comercio suturas estériles, sumergidas en una sustancia antiséptica dentro de ampolletas. Estas requieren esterilización de su exterior, se realiza por inmersión en un antiséptico no corrosivo, como los que se emplean para la esterilización del instrumental de filo.

Se evitan estos inconvenientes con el uso del material de sutura que viene dentro de sobres estériles. Las suturas que se esterilizan en el mismo hospital, como la seda o el algodón, sufren el mismo proceso en la autoclave que los materiales de tela.

IV.

FUENTE DE INFORMACION RUTH FULLER, Joanna.”Instrumentación Quirúrgica”.Editorial Médica Panamericana, 3ª edición, Madrid- España. 2002 BERRY Y KOHN ”Técnicas de Quirófano ”Interamericana McGraw-Hill, 9ª edición, México 2000

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica Menor e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Hilos. Clasificación según origen Nudos. Nudos de cirujano Suturas. Condiciones para una sutura. Sesión Nº : 6 CAPACIDAD DE LA SESIÓN • • • • • Selecciona los tipos de hilos quirúrgicos según origen Explica y ejecutar nudo de cirujano Identifica las condiciones para una buena sutura Selecciona los tipos de suturas Reconoce criterios para suturar una herida. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES: I. HILOS Los hilos disponibles para sutura y ligaduras deben garantizar la unión de los planos y la hemostasia perfecta. Es necesario seleccionar aquellos hilos que ofrezcan facilidad reacciones desmedidas en la intimidad de los tejidos. Cualquiera de ellos actuará como cuerpo extraño, provocando una reacción defensiva del organismo que se manifestará por un proceso de inflamación aséptica y cuya resultante fibrosa vendrá a constituir el verdadero y definitivo elemento de unión y de oclusión vascular. El proceso inflamatorio tiene una intensidad y duración variables según el hilo empleado. Origen y clasificación de obtención, de preparación y de esterilización, que sean económicos y que no ocasionen

II

III

• •

Hilos Absorbibles Hilos no Absorbibles.

Hilos absorbibles. Hay: 1. Orgánicos, como el catgut simple, el catgut cromado y las fascias 2. Sintéticos, derivados de ácidos poliglicólicos o copolímeros glicolácticos, que tiene la ventaja de ser muy resistentes, dar escasa reacción, ser absorbibles entre 45 y 90 días; además, se los obtiene en calibres de hasta 000000. con o sin agujas atraumáticas de diversos tipos. Catgut simple en la actualidad se obtiene del intestino, desprovisto de mucosa, del carnero y del cerdo, y su preparación comercial tiene mucha importancia desde el punto de vista quirúrgico. En el interior de los tejidos se disuelve por Proteólisis. El catgut es blando, manuable y de resistencia suficiente, siempre que esté bien preparado y no haya sido quemado. Su gran propiedad es la de ser reabsorbible en un tiempo que oscila entre 8 y 10 días. Los nudos que se hacen con hilos finos y medianos se ajustan muy bien; los que se hacen con hilos gruesos se aflojan con facilidad, razón por la cual hay que fijarlos con nudos de cirujano. Por su gran permeabilidad es causa para que no se emplee en las suturas superficiales, en especial cuando la herida deber ser avenada. Tiene grandes inconvenientes que ocasionan el retardo de la cicatrización, determinando que sea sustituido por otros hilos no absorbibles. Catgut cromado. Al catgut simple para dar mayor resistencia las hebras se sumerge en bicromato de potasio. Las hebras, una vez retiradas del baño, presentan un color castaño, tanto más intenso cuando mayor es su grosor. La reabsorción se verifica a los 20 días aproximadamente en el catgut medio-crómico y el catgut extra crómico dura hasta 40 días. Luego de una intervención quirúrgica se restablece la continuidad definitiva de los tejidos en tiempos variables según naturaleza de cada uno de ellos, por ejemplo, la piel en 5 a 12. días. La aponeurosis y músculos en 2 a 3 semanas, es esencial saber elegir el tipo de catgut si se quiere evitar la dehiscencia de la herida operatoria. Sintéticos. Los derivados de ácidos poliglicólicos o copolímeros glicolácticos, es posible utilizar como hilos absorbibles el Dexón y el Vycril. Poseen una absorción lenta, de 45 a 90 días aproximadamente, son de gran resistencia a la tracción y dan muy escasa reacción tisular, aun menor que los materiales no absorbibles, lo cual los hace aptos para ligaduras y suturas perdidas en la intimidad de los tejidos y también en la piel. Fascias Son tiras y láminas de aponeurosis de un mismo organismo o del buey toman para realizar suturas y plásticas resistentes. que se

Hilos no absorbibles Hay Hilos orgánicos Hilos metálicos Hilos sintéticos.

:

Hilos orgánicos pueden ser de origen animal o vegetal. Estos hilos no son digeridos por los fagocitos y sus jugos; experimentan, en cambio, enquistamiento, que no es perjudicial siempre que las hebras hayan sido correctamente esterilizadas y que se las emplee en un medio aséptico; de lo contrario, provocan una reacción inflamatoria de los tejidos, muchas veces tardía, que se abre al exterior y que sólo termina cuando desaparece el cuerpo extraño. Estos hilos se tratan con siliconas para sutura dérmica, en el caso de operaciones plásticas y estéticas. Con este tratamiento los hilos se tornan elásticos, flexibles y resistentes porque no se embeben con líquidos orgánicos. Los materiales no absorbibles de algodón, lino y seda son superiores al catgut, debido a lo cual tienen una gran aceptación en cirugía. Para emplearlos se requiere previamente: Elección del hilo. Los calibres pequeños son ventajosos porque obligan a usarlos con una técnica suave, que reduce el espesor de los pedículos y evita la tensión de las suturas. Esterilización. Es otra gran ventaja del material no absorbible la fácil esterilización, que no sólo puede hacerse en el autoclave, sino también por ebullición, en cualquier momento y por espacio de 10 minutos. En la primera forma se facilitan el enhebrado y el ajuste del nudo, pero

el hilo pierde resistencia; cuando el hilo se emplea húmedo, aumenta su

coeficiente de elasticidad . Acondicionamiento. El hilo se prepara cortándolo en hebras de 30 cm que enseguida se reúnen y envuelven en papeles; también se enrollan los hilos de 8cm en bobinitas de vidrio. También se esterilizan en autoclave. Hilos orgánicos de origen animal. Seda. Los hilos de seda son blancos retorcidos o trenzados y de espesores variables; con ellos se pueden hacer nudos muy firmes y no presentan ninguno de los inconvenientes del catgut. Se humedecen e hinchan en contacto con los líquidos de los tejidos, volviéndose permeables para los gérmenes; por esta razón no se los aconseja para suturar para la piel. Por su resistencia se los emplea en las suturas aponeuróticas, pero de punto separados; nunca en surget ni en sutura en masa. Algunas ventajas más de la seda quirúrgica: Resistencia excepcional a la tracción; facilidad de manejo; conservación de la resistencia después de varias economía. Hilos orgánicos de origen vegetal esterilizaciones y

Lino. El hilo de lino, que se extrae de la planta del mismo nombre, debe ser blanqueado, para lo cual se lo despoja de la resina y de la goma que contiene por medio de bencina. Es un material flexible, muy resistente, de fácil esterilización, con el que se puede hacer nudos firmes, relativamente barato y que no provoca la reacción serosa de catgut. Con él se hacen suturas cutáneas y profundas. Algodón. El hilo de algodón, de naturaleza celulósica, es delgado y flexible, de fácil esterilización, muy barato y no irritante para las heridas, siendo, por tanto, bien tolerado Su calibre aumenta con la humedad, pero pierde un 10% de resistencia en la intimidad de los tejidos; los nudos son más resistentes porque no se corren ni desatan. Es muy aceptable en cirugía para la sutura de cualquier plano y órgano, menos en los procesos supurados. Hilos de material sintéticos Estos hilos de sutura son muy útiles, tanto que algunos de ellos han tenido buena aceptación por su gran fuerza de resistencia, fácil esterilización y por que no se alteran en contacto con los jugos de los tejidos ni de los microorganismos; son bien tolerados y permiten nudos muy formes. Nylon. Es una fibra resinosa que tiene una estructura química semejante a la proteína y está caracterizada por su gran elasticidad y por su resistencia al agua. se los fijan con nudos de cirujano simple o doble. Hilos metálicos. Son una aleación de cromo 18%, níquel y acero inoxidable 8% y molibdeno 2 a 3%. Acero inoxidable. El acero inoxidable es el único que tiene aplicación quirúrgica y de gran aceptación porque es liso, no irritante, relativamente barato, no oxidable, con gran fuerza de tensión, de fácil esterilización, nudos firmes y perfectos; es muy bien tolerado, aun en las heridas supuradas.. Tiene especial aplicación para el cierre rápido y en bloque de heridas, para ligaduras de fragmentos óseos, en operaciones plásticas como la fisura palatina y para suturas de sostén Grapas. Son pequeños broches de metal, como los de Roney y Cushing, que se emplean con fines hemostáticos. II. NUDOS Es el entrelazamiento de hilos con el objeto de fijarlos. Una fijación segura es el resultado de la fricción entre los hilos y ésta resulta afectada por el área de contacto, la superficie del hilo y la tirantez del nudo. Este entrelazamiento de dos lazos pueden ceñirse y constreñirse que cuando se tracción sus extremos se ajustan más formando un nudo. Elementos de un Nudo:   Lazada Nudo Se esteriliza por ebullición no en autoclave sin que se altere su resistencia. para que los cabos no se deslicen,

Extremo

Todo nudo de cirujano consta de semivueltas denominadas: primer medio nudo y segundo medio nudo. Para mantener reunidos los bordes de una herida, hacia como para cerrar la luz de un vaso, es necesario fijar los cabos del hilo por medio de nudos; estos, pues, constituyen el remate de una ligadura que tanto sirven para la cicatrización de una herida como para la hemostasis definitiva de un vaso. Como se comprende, el nudo tiene una importancia muy grande, por lo que deberá ser ejecutado con una técnica tan perfecta que ofrezca seguridad; de lo contrario, puede aflojarse y desatarse, originando la apertura de la herida o de un vaso, con los riesgos consiguientes. Las partes constitutivas de un punto de sutura o de ligadura son: la lazada, los chicotes y el nudo. La lazada es la parte del hilo que abarca los tejidos; los chicotes representan la porción libre del hilo a partir del punto en que se termina la lazada; el nudo resulta del entrecruzamiento de los chicotes y, a su vez se compone de un primer medio nudo, llamado de reunión para la sutura o de constricción para la ligadura, y de un segundo medio nudo denominado de fijación. Los nudos se dividen en: simple, de cirujano y especiales. Nudo simple Cualquiera tiene la noción practica de cómo se hace un nudo, pero para ejecutarlo con técnica y rapidez conviene emplear dos manos o bien dos pinzas hemostáticas. Con Dos Manos La mano izquierda es la activa, mientras la derecha sostiene la aguja o la bobinita que lleva el hilo, sin necesidad de abandonarlo en ningún momento. Los tiempos del anudamiento en una sutura o en una ligadura son comunes. Ajustes Del Nudo Cuando la ligadura es superficial, bastara anudar los cabos del hilo traccionandolos en sentido divergente; Pero si el anudamiento es en la piel en la profundidad se procederá con la siguiente técnica: para la piel el nudo se ajusta lateralizado respecto a la incisión y nunca cabalgando sobre esta; uno de los cabos del hilo se aplica sobre la extremidad ungeal del pulgar, y mientras se tira del otro cabo, aquella corre el nudo y lo ajusta sobre un costado, afrontando o invirtiendo los bordes de la herida. La inversión hacia fuera se corrige fácilmente con la pinza de disección, así como la invaginación o el cabalgante que resulta cuando el nudo recae sobre la misma incisión. Para el ajuste de un nudo en la profundidad se procede con la misma técnica, pero ayudándose con los extremos de los dedos pulgar e índice. Para evitar que este primer medio nudo se corra es necesario superponerle un segundo o tercer medio nudo, ejecutando con la misma técnica.

Con Dos Pinzas Este nudo fue denominado “apodáctilo” por Joseph porque se efectúa con pinzas para evitar el manoseo y, por ende, la contaminación posible del hilo. Nudo cirujano Cuando los hilos son resbaladizos o tiene que aproximar bordes muy separados de una herida, suele ocurrir que el primer medio nudo se corre, entreabriéndose aquella. Para evitarlo se emplea un primer medio nudo con dos o mas vueltas, llamado de cirujano, que se remata en un segundo medio nudo simple. Este nudo, si bien no se afloja porque aumenta el frote entre los cabos, no es aconsejable debido a que representa un exceso de material que contradice los preceptos de una buena técnica. Se lo reemplaza con una pinza de Pean, que sostiene suavemente el primer medio nudo mientras se coloca el segundo medio nudo de fijación. Nudos especiales Se refieren a las ligaduras de tejidos extra cutáneos, que han sido atravesados por el hilo, razón por la cual se los llama, también, “nudos de ligaduras por transfixión”. Estas ligaduras se aplican en pedículos, sobre todo si son breves y friables; en muñones profundos; en el epiplón y en los mesos. La transfixión puede hacerse con aguja simple, con aguja de mango y con pinza de Kocher. Trasfixión Con Pinza De Kocher La técnica es exactamente igual que la anterior: un ayudante presenta el epiplón o el meso tomado en dos puntos, de modo que por trasparencia pueda verse una zona avascular. El cirujano, con la punta de una pinza de Kocher cerrada, empuja el tejido que hace un cono en la cara opuesta; entreabre y cierra repetidas veces las ramas que dilaceran el tejido poco resistente, hasta que lo perfora; el otro ayudante coloca un lazo del hilo entre las ramas que lo aprisionan y llevan a través del tejido, al mismo tiempo que la pinza es retirada. Nudo a una mano En el nudo a una sola mano, no es necesario soltar todos los instrumentos y, en consecuencia, se precisan menos movimientos y se pierde menos tiempo. Resulta también útil cuando el campo es profundo. Este nudo se puede realizar con cualquiera de las dos manos, pero resulta más rápido hacerlo con la mano izquierda, ya que así puede mantenerse el porta agujas en la mano derecha, con lo que se ahorran movimientos.

Técnica Primera mitad del nudo a una mano a) Se toma con la mano izquierda el cabo corto, que se encuentra a la derecha, y se lleva hacia la izquierda cruzándolo por debajo del cabo largo, que esta mantenido por la mano derecha. El cabo corto se sujeta entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, de modo que su porción proximal quede sobre la superficie de flexión de los dedos medio y anular de la mano izquierda. b) Se lleva el cabo largo sobre la superficie palmar del dedo medio izquierdo, cruzando al cabo corto en un punto situado entre los dedos medio y anular de la mano izquierda. c) Él flexiona el dedo medio hasta que su superficie dorsal quede por debajo del cabo corto mantenido entre los dedos pulgar e índice. Durante esta maniobra, el dedo anular tiene que permanecer extendido, sin flexionarlo en ningún momento.

d) Se extiende el dedo medio y apresa el cabo corto entre los dedos medio y
anular

de la mano izquierda. Puede entonces soltarse el cabo que se mantenía

entre los dedos pulgar e índice de la misma mano. e) Se retiran los dedos medio anular, pasándolos a través del lazo y arrastrando con ellos el cabo corto. f) Queda colocada en su sitio esta primera parte del nudo, con solo tirar de los dos extremos. Segunda mitad del nudo a una mano a) El cabo corto esta todavía entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. La mano derecha lleva el cabo largo por detrás del dedo anular de la mano izquierda y hacia arriba sobre la superficie de flexión de los dedos medios y anular izquierda. b) Se flexionan los dedos medio y anular de la mano izquierda y se pasan por detrás del cabo corto. c) Se extienden los dedos medio y anular de la mano izquierda y de tal forma que quede un dedo a cada lado del cabo corto. d) Se juntan los dedos medio y anular de la mano izquierda, apresando entre ellos el cabo corto. Se suelta entonces la presa de este cabo, que estaba sujeto con los dedos pulgar e índice izquierdos. Se retiran hacia atrás los dedos medio y anular a través del lazo, llevando con ellos el cabo corto. e) Después de haber hecho pasar a través del lazo el cabo corto, se cruzan las manos a fin de ajustar el nudo de manera adecuada. f) La segunda mitad queda completada aplicando una tracción divergente a los cabos de la sutura mediante los dedos índices y con las manos cruzadas.

Anudación instrumental El tercer tipo de nudo es el instrumental, para cuya realización se requiere el empleo de un hemostato. Este método es útil cuando uno de los cabos de sutura es corto (como, por ejemplo, cuando se ha roto accidentalmente), cuando se esta haciendo un nudo en una cavidad profunda, o cuando se sigue una técnica <<sin manos>> en una cavidad articular. El cabo corto puede ser francamente corto; se forma una lazada con el cabo largo alrededor del instrumento, y se empieza con este por delante de la sutura. El instrumento, pasando a través del lazo, hace presa en el cabo corto de la sutura. Se retira de la sutura a través del lazo y el nudo queda adecuadamente emplazado, habiendo utilizado para ello solo el instrumento. La tracción ha de ejercerse en el mismo plano del nudo. La tracción del cabo corto se hará en dirección al cirujano, y la del cabo largo en dirección opuesta. Se comienza la segunda mitad del nudo liando el cabo largo alrededor del instrumento, pero en este caso en la dirección opuesta. Para esto es preciso colocar el instrumento por detrás del cabo largo de la sutura. El instrumento apresa el cabo corto de la sutura pasando a través del lazo y tira de él hacia atrás. Queda la segunda mitad del nudo. Faltas que pueden cometerse al anudar A medida que se aprieta el nudo, la dirección en que se estiran los cabos debe seguir una línea recta, la cual pasa por el centro del nudo. Cualquier otra dirección de estiramiento desplaza el nudo y ejerce una tracción sobre los tejidos a los cuales fijan. Advertencias para efectuar nudos Hay que atar los nudos con seguridad infalible Los intentos rápidos, pero fallidos, resultan al final más lentos Se deben practicar los movimientos según la técnica, hasta reproducirlos a la

perfección III .ASPECTOS TÉCNICOS DE LA SUTURA El rasurado del área alrededor de la herida debe abarcar aproximadamente 2cms a cada lado y hacerse cuidadosamente para evitar irritaciones o lesiones de la piel. Aunque es cierto que la piel con vello puede preparase adecuadamente para ser suturada, la presencia dl vello no deja de dificultar la sutura y la colocación de apósitos cuando son indispensables. Se exceptúan los casos en que por razones cosméticas no deben rasurase. La existencia de una variedad de desinfectantes en el comercio se puede mencionar mercurio cromo (menos eficaz), Hexaclorofeno, alcohol yodado, yodófaros, etc. La acción bactericida y esporicida varía de unas a otros, lo mismo que la duración de su acción. Una de las más eficaces y baratas es el alcohol yodado.

El desinfectante se usa únicamente sobre la piel sana, la herida en sí se lava solamente con abundante solución salina estéril, preferentemente después de haber infiltrado el agente anestésico. Importante recordar que no es aconsejable utilizar combinaciones de anestésico con epinefrina en extremidades, genitales externos (pene, vulva) conlleva un riesgo alto de necrosis. Los principios básicos de desbridamiento hidrodinámico apropiados son: volumen y fuerza, de esta manera se puede arrastrar gran número de bacterias y otros contaminantes. En caso de heridas con sangrado activo y profuso a menos que se haya realizado una previa hemostasia. Condiciones de una buena sutura Cuando uno se encuentra ante un paciente con una herida para suturar, debe considerar una amplia gama de factores En la ejecución de las suturas se han de observar ciertos principios, que son fundamentales para obtener la buena y rápida cicatrización de una herida. El tenernos en cuenta da por resultado una buena cicatriz y satisfacción del paciente. Algunos factores a considerar : • • • • • Principios de la cicatrización de los tejidos Manejo delicado de los tejidos Uso de suturas apropiadas Hemostasia cuidadosas Estrangulación de los tejidos porque ello

Para los tejidos en general Asepsia, Bordes Netos, Hemostasis, Material Delicado, Técnica Delicada, Tracción Moderada, Afrontamiento Anatómico Para los tejidos en particular La piel, dentro de lo posible no debiera ser suturada por que los hilos, al atravesarla, se ponen en contacto con los folículos pilosos y las glándulas sebáceas y sudoríparas, que albergan gérmenes; en esta forma se podría producir un proceso séptico y las suturas supurarían. La sutura ideal es aquella, dérmica e impermeables a los microorganismos. El tejido subcutáneo no tolera bien las suturas, sobre todo de catgut, porque este hilo provoca reacción celular con mortificación de la grasa, formación de exudado seroso e induración de la herida; en tales condiciones, la sutura no aporta ninguna resistencia. Se aconseja el menor numero de puntos separados, y con el hilo muy fino en un solo plano, cuando el sujeto es delgado, y en dos planos, de la fascia y el celular, en los sujetos gruesos. El músculo tolera mejor las suturas, pero estas no ofrecen mucha seguridad porque ceden y se arrancan a la mínima tensión.

La aponeurosis tolera muy bien las suturas de cualquier tipo; origina una cicatriz resistente que favorece la herida. Las serosas, sobre todo la peritoneal, presentan un rápido poder de aglutinación fibrinosa, que se revela a las pocas horas de la sutura. Si se trata de la hoja abdominal parietal conviene que los bordes se inviertan hacia fuera para evitar que se produzcan adherencias entre la herida y los órganos intracavitarios. Por otra parte, la línea de sutura no debe ofrecer soluciones de continuidad, porque a través de ellas pueden salir cuñas de epiplon que retardarían la cicatrización o expondrían a hernias postoperatorias. La sutura de la hoja visceral tiene que ser mucho más escrupulosa para impedir que salga el contenido gastrointestinal y que también se hagan adherencias. La muscularis mucosae es una capa que tolera bien las suturas; su importancia como tejido de sostén es muy grande en la cirugía gastrointestinal. Las mucosas son membranas que exigen riguroso y perfecto afrontamiento de sus bordes cruentos por tratarse de capaz que deben aislar un contenido séptico. Para lograrlo, se aconseja hacer las suturas con hilos absorbibles, pues los que no lo son exponen a ulceración del tejido a su alrededor. En las mucosas de los tractos urinario y biliar puede ocurrir la precipitación de sales en torno a los hilos no absorbibles, que favorecen la formación de cálculos. Criterios para suturar una herida 1. La herida no debe tener más de 4 horas de contaminación. 2. No ser causada por bala caso en el cual sólo se realiza desbridamiento. 3. No ser causadas por la mordedura de un animal, ya que estas son heridas de gérmenes muy virulentos. profundas, con gran contaminación, usualmente

Estas lesiones se tratan con escisión de los bordes sin sutura, inmovilización, si es necesario profilaxis antibiótica y antitetánica. Posteriormente se efectúa cierre secundario. Esto no se aplica en cara que debe hacerse preferiblemente por cierre primario. 4. Debe tener bordes netos, de lo contrario es prudente que la sutura sea realzado por un cirujano plástico. 5. No estar asociada con patologías complejas, como fracturas múltiples de hueso de cara o componente vasculonervioso . 6. No se aconseja suturar heridas puntiformes. Este tipo de heridas es imposible realizar una limpieza y desbridamiento adecuado del fondo de esta. Por estas razones su tratamiento consiste en ampliar la herida superficial lo suficiente para permitir el lavado y desbridamiento. La sutura se inicia de la profundidad hacia fuera suturando cada plano por separado y evitando la interposición de un tejido en otro

Oponiendo cada plano en la forma correcta, se evitará dejar espacio muerto, que al presentarse facilita la formación de seroma y hematoma. La fijación de la piel mientras se sutura se debe hacer con pinzas de disección con garra.. Ellas permiten tomar la piel con menos fuerza, evitando atricción innecesaria Al colocar los puntos, la distancia a ambos lados de la herida debe ser 0.3cms en heridas de cara y cuello, 0.5cms en las demás heridas. La distancia entre puntos debe ser aproximadamente la misma distancia del borde del punto en las áreas respectivas. Al pasar los puntos es preciso tomar igual cantidad de tejido a ambos lados, evitando sobreponer un borde al otro. Procedimientos de sutura Clasificación Existen distintos criterios para clasificar las suturas, según cual sea el elemento que se tome como base para llevarlas a cabo. Por su ubicación se dividen en: superficial, que se realiza en el plano tegumentario constituido por piel y tejido celular subcutáneo, y profunda, que toma desde el plano aponeurótico hasta el peritoneo inclusiva; por la forma como reúne los tejidos: en masa, por planos y mixta; por la disposición que se da al hilo: en continua y en puntos separados; por el material utilizado: en absorbible y no absorbible; por el tipo de puntos que emplea: en común y especial y, finalmente, por la permanencia del hilo: en transitoria y definitiva. Normas generales Algunas normas generales respecto de cómo debe realizarse. Cuando el plano de sutura es profundo, se empleara la aguja curva y esta comenzara a pasarse de izquierda a derecha, de tal manera que la parte ya suturada que de siempre a la vista. Cuando el plano es superficial, como en el tegumentario, por ejemplo, la sutura puede hacerse, indistintamente, con cualquier aguja: si es curva, se procederá en la forma antes expresada; si es recta, se hará la sutura de derecha a izquierda o viceversa. En cuanto al tipo de sutura, lo mismo puede ser continúa como de puntos separados. Finalmente, cuando la herida tiene gran longitud, se aconseja colocar el primer punto en la mitad de ella para facilitar el afrontamiento correcto de sus bordes; después se irán colocando simétricamente los puntos restantes en cada uno de los segmentos formados. Suturas Continuas Se llaman así a las que se ejecutan con puntos comunes en el tejido celular subcutáneo, en la aponeurosis, en el peritoneo y en las vísceras huecas; en la piel también se las emplea pero con menos frecuencia. Tiene la ventaja que ahorran tiempo, pero el afrontamiento de los bordes no es tan perfecto como en las de puntos separados; sin embargo, pueden ser aplicadas en regiones donde no tiene tanta importancia el resultado estético. de la herida al sitio de entrada

Sutura Continua Simple Es la más sencilla y rápida entre todas. Esta indicada cuando los bordes de la herida no son muy espesos y se hallan poco separados; además, cuando no hay peligro de infección. Se le denomina también sutura de peletero, y puede practicarse con aguja simple o con aguja de mango. En los dos casos, la sutura progresa de izquierda a derecha o de delante hacia atrás, según la situación de la herida, lo que permite dejar a la vista la porción afrontada. Sutura en Feston (Reverdin) Es llamada así por los franceses; representa un excelente método de sutura continua, porque realiza un afrontamiento muy firme y exacto en los tejidos aunque causa inversión en los bordes de la herida. En realidad, es un surjet simple en el que todos los puntos han sido pasados sobre un costado de la herida. El hilo, como en toda sutura continua, deberá ser mantenido tenso durante el proceso. Las agujas podrán ser las comunes o las de mango. Sutura de Puntos Separados Este tipo de sutura discontinua es el más usado. Presenta la gran ventaja de permitir, en caso necesario, la apertura parcial de la herida para evacuar una colección, o colocar secundariamente un avenamiento, bastando para ello la sección de uno o más puntos sin que el resto de la sutura pierda solidez, y puede realizársela con aguja simple o con aguja de mango. Con la primera y si es curva, el hilo se pasa a 0,5 cm de cada borde de la herida, y desde el distal al proximal; en cambio, si es recta, se lo pasa en sentido inverso, es decir, del borde proximal al distal. Sutura De Puntos En U o En Asa Con Aguja Recta Se pasa del borde proximal al distal y luego en sentido inverso, cuidando que la aguja penetre a 1 cm del punto de salida. De este modo queda en el borde distal de la herida el asa de la U, y en el proximal los dos cabos libres del hilo, que se anudan según la técnica indicada. Punto En X Se lo denomina, también, punto cruz o en zigzag y se lo aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o de hemostasis. Punto De Blair-Donati Para evitar la inversión de los bordes de la herida, Donati ha ideado un punto, que también se llama en U vertical; es hemostático y elimina los espacios muertos entre fascia y tejido celular. Su técnica es la siguiente: a 2 cm del borde cruento se introduce la aguja hasta el plano aponeurótico; se la hace avanzar contra este sin incluirlo para que salga por el borde opuesto y la misma distancia. El cabo distal del hilo se aprovecha para hacer el segundo plano intradérmico que penetra y sale a 2 mm del borde cruento.

IV. FUENTE DE INFORMACIÓN OTTO LENGHI, Christmann; ”Técnica Quirúrgica”, 12da Edición, Editorial Ateneo, Buenos Aires. C. MENDOZA “PRINCIPIOS DE TÉCNICA OPRATORIA” UNMSM.1987 Lima.

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I FORMACIÓN GENERAL: Asignatura Profesor Tema Cirugía Obstétrica e Instrumentación Flor de María Chumpitaz Soriano Anatomía: Perineo Anterior y Posterior Vasos y nervios. Triangulo vagino rectal Sesión Nº : 7 CAPACIDAD DE LA SESION Identifica la Características del Perineo Anterior y Posterior Enuncia la Irrigación –Inervación perineo Relaciona la importancia quirúrgica del Triángulo Vagino-Rectal. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES : : :

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I. PISO PELVICO
El piso o suelo de la pelvis es una especie de embudo músculo membranoso suspendido de la parte inferior de la excavación ósea, en el contorno del estrecho medio. Es

cóncavo hacia arriba y hacia abajo se abre en un ojal antero – posterior por el que pasa la uretra, la vagina y el recto. En la parte posterior, el suelo de la pelvis se fija al coxis. a) LA CINCHA PRECOXÍGEA, muscular y elástica, dispuesta en dos planos; el superficial que comprende el esfínter del ano, el transverso superficial del periné, el bulbo cavernoso o constrictor de la vagina y la vulva, y el isquiocavernoso; el plano profundo que comprende el elevador del ano con sus fascículos (purrectal, pubococcioso e iliococcigeo), el transverso profundo del periné y el músculo de Wilson). b) LA CINCHA COXÍGEA, de constitución músculo fibrosa, está formada por los fascículos posteriores del músculo glúteo mayor, el ligamento sacrosiático (mayor y menor) y el músculo esquiocoxígeo.

LIMITES OSEAS Límite anterior : Límite posterior : Límite lateral : Borde inferior de la sínfisis del pubis Vértice del cóccix De la tuberosidades isquiáticas a la sínfisis del pubis están las ramas isquiopubianas De las tuberosidades isquiáticas al vértice del cóccix están el ligamento sacrociático mayor. PERINEO Con los miembros inferiores en aducción el perineo es apenas una hendidura anteroposterior comprendida entre las inserciones internas de los muslos; pero cuando éstas se separan, el perineo es un amplio espacio romboidal, limitado por el pubis adelante, el cóccix atrás y las tuberosidades isquiáticas a los lados. Una línea extendida entre ambos isquiones la dividen en dos mitades triangulares, una anterior o urogenital que comprende las partes genitales externas y la uretra, y una posterior en relación con el ano. Profundamente el perineo está limitado por el diafragma pélvico, formado por los músculos elevadores del ano y coccígeo y las fascias que los recubren. En la urogenital del perineo se consideran en profundidad dos porciones: Un plano superior o diafragma urogenital, constituido por los músculos esfínter de la uretra y transverso profundo del perineo, y un plano superficial formado por los músculos y estructuras que tienen relación con las partes genitales externas y en su conjunto conforma el plano superficial del perineo. Diafragma Urogenital Como su nombre lo indica, forma un tabique transversal fijo en el reborde óseo de la pelvis. El músculo que forma es el transverso profundo del perineo que se fija lateralmente en el ramo del isquión y en la línea media en una banda conectiva, densa y resistente, conocida

como centro tendinoso del perineo. Este centro o núcleo tendinoso se extiende hacia atrás del ano, y en él toman inserción varios músculos perineales por lo cual es esencial en la estática perineal. El otro músculo del diafragma urogenital es el esfínter externo de la uretra cuyas fibras rodean la mitad inferior de la misma; algunas de sus fibras mas laterales se extienden hasta el pubis y el isquión entremezcladas con las fibras del transverso profundo del perineo. En su trayecto por la fosa isquiorrectal, la arteria pudenda da varias ramas rectales inferiores que se distribuyen en el canal anal y en la piel de la región perianal. Antes de cruzar el diafragma urogenital la arteria pudenda da ramas perineales, labiales posteriores, que irrigan los órganos genitales externos, y la arteria del bulbo del vestíbulo para el tejido eréctil de la vagina y la glándula vestibular mayor. El nervio pudendo esta formado por fibras de las raíces anteriores SII, SII, SIV. Sale de la pelvis junto de la arteria pudenda interna entre los músculos piriforme y coccígeo e ingresa a la fosa isquiorrectal, la cual recorre hacia delante, siempre en compañía de los vasos pudendos internos por el canal pudendo. En su trayecto por la fosa isquiorrectal, da los nervios rectales inferiores, que se distribuyen en el músculo esfínter externo del ano y la piel de la región perianal y los nervios perineales posteriores que a nivel del borde posterior del diafragma urogenital dan ramas superficiales (nervios labiales) para la piel de las partes genitales externas y ramas profundas que inervan el elevador del ano y los músculos perineales. Luego de dar el nervio perineal, continua como nervio dorsal del clítoris, que avanza junto con la arteria por el espacio perineal profunda del diafragma perineal para alcanzar el clítoris y distribuirse en su piel y en su prepucio. Genitales externos Corresponden las estructuras externas del triángulo anterior del perineo y en su conjunto se conocen como válvula o pudendo femenino. Hacia delante esta por el monte del pubis (o de Venus), que corresponde a la sínfisis cubierta de piel provista de pelos; el monte de pubis se continua hacia atrás por dos pliegues de piel pigmentada y también cubierta de pelos, los labios mayores, cuyas confluencias o comisuras delimitan la hendidura de la vulva que cubren parcialmente las restantes estructuras genitales. Bulbo del vestíbulo Es una formación de tejido eréctil, vascular, subcutánea, que rodea los orificios vaginal y uretral; es más voluminosa en la región posterior de la vagina y más delgada hacia delante, comunicándose con la del lado opuesto por una banda delgada por delante del orificio uretral. Sobre el bulbo del vestíbulo se fijan las fibras del músculo bulbo esponjoso. Relación del perineo anterior y posterior: es la relación vagino rectal TRIANGULO VAGINO RECTAL. Está formado por el núcleo fibromuscular del perineo 1. y el conducto vulvar 2. 3. Pared posterior Vértice cara anterior del recto perineal parte inferior del tabique vagino rectal Pared anterior formado por la vagina perineal posterior

4. horquilla del

Base ano

es enteramente cutánea, que se extiende de la

IMPORTANCIA Desde el punto de vista quirúrgico, porque es el NUCLEO FIBROMUSCULAR que se desgarra durante el parto. Durante el parto este triángulo soporta un gran empuje útero abdominal y gracias a la elasticidad de este triángulo se distiende poco a poco para dirigir y expulsar al feto durante el parto. Si la elasticidad de este triángulo es insuficiente o el expulsivo es muy violento se producen desgarros. Perineo anterior y posterior esta irrigado por la arteria PUDENDA INTERNA por sus ramas colaterales y terminales, esta arteria proviene de la arteria pélvica interna. Venas Las diferentes venas que son muy numerosas abocan en la VENA PUDENDA INTERNA. Innervación Nervio Pudendo Interno. IV. FUENTE DE INFORMACION TESTUD-LA TARJET,”Tratado de Anatomía Humana”9na Edición, Salvat Editores S.A

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PLAN DE SESIÓN I FORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Anestesia Local Sesión Nº : 8 CAPACIDAD DE LA SESION Explica y simula la infiltarción anestesica en obstetricia. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES

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ANESTESIA EN OBSTETRICIA La mujer embarazada se producen importantes cambios fisiológicos con respecto a las condiciones del adulto sano determinando la necesidad de una valoración y manejo anestésico individualizado, así como la disponibilidad de monitorización exhaustiva y adecuada a cada caso. El operador debe conocer y valorar adecuadamente dichos cambios para realizar un acto anestésico y una reanimación correctos y sin incidencias. E n obstetricia el objetivo es el bienestar de la madre y el feto. La aplicación de anestésicos debe ser adecuado a la paciente sin presentar efectos indeseables sobre el feto. Las técnicas anestésicas pueden dividirse en dos grupos, las técnicas locorregionales, que son de elección y las técnicas generales, indicadas únicamente en situaciones concretas. Cambios en la mujer embarazada En la mujer embarazada se presentan cambios significativos tanto anatómicamente como fisiológicamente que determinan variaciones en la aplicación del tratamiento anestésico. Anatómicamente Vaso dilatación capilar en el tracto respiratorio y edema, por lo tanto estas estructuras fácilmente sangran. La fragilidad capilar unidad al edema hace más difícil la entubación orotraqueal de la mujer embarazada, por lo que se debe aplicar el empleo de tubos orotraqueales de calibre inferior a los habituales y aumentando la incidencia de fracasar en la entubación y ventilación de estas pacientes. La función respiratoria observa un descenso de la capacidad residual funcional sin cambios en el volumen de cierre, lo que determina una mayor tendencia a la formación de atelectasias. También existe un aumento de volumen minuto creándose un estado de hiperventilación con hipocapnia, llevando a una ligera tendencia a la alcalosis respiratoria que se verá potenciada por la hiperventilación asociada al dolor de las contracciones uterinas y a la

ansiedad durante el trabajo de parto. El consumo de oxígeno está elevado durante todo el embarazo llegando a duplicarse durante el parto. La hiperventilación materna determina la aparición hipocapnia, que pueden provocar hipoxia en la madre y el feto. Sistema cardiovascular se produce un estado hiperdinámico acentuado durante el trabajo de parto, debiendo evitarse estímulos adicionales, tales como el dolor y la ansiedad, en pacientes cardiópatas. El útero grávido produce en la posición de cubito supino una compresión aorto-cava que determina el descenso del retorno venoso y del gasto cardíaco, descenso que se verá compensado por la respuesta vasomotora de la paciente, manteniendo la tensión arterial por el aumento de las resistencias periféricas. La ventilación mecánica con presión positiva provoca un descenso del gasto cardíaco por disminución de la recarga, disminuyendo el flujo transplacentario y potenciando los efectos de la comprensión aorto-cava. Los bloqueos espinales al provocar vasodilatación rompen la respuesta vasomotora de la paciente acentuando el síndrome de compresión aorto-cava. La aparición de este síndrome se ve contrarrestada por el desplazamiento manual del útero hacia la izquierda o colocando a la paciente de cubito lateral. Aparato gastrointestinal durante el embarazo se produce un aumento de ácido clorhídrico y de enzimas en el jugo gástrico, un alargamiento del período de vaciado gástrico y la aparición de reflujo gastroesofágico, que puede verse aumentado por el empleo de fármacos anticolinérgicos. Durante el parto aparece inhibición de la motilidad gástrica. Todo ello unido a la posición en litotomía y a las maniobras obstétricas facilita el reflujo gástrica cavidad oral, surgiendo el riesgo de broncoaspiración o espasmos glóticos reflejo. Anestesia local y regional La anestesia locorregional es el bloqueo reversible y transitorio de la percepción y transmisión del dolor por la acción directa de un fármaco sobre troncos o raíces nerviosas terminales. Importantes anestésicos locales son la tetracaina, mepivacaina, prilocaina y bupivacaina. Estos compuestos difieren entre sí en su toxicidad, metabolismo, latencia y duración de acción. Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera especifica, temporal y reversible, sin afectar la conciencia del paciente, ya que solo se aplican en determinada región (bloqueo troncular) o en un área limitada del cuerpo (bloqueo de ramificaciones nerviosas terminales). Los anestésicos locales se diferencian entre sí por el tiempo que tardan en actuar, duración de acción, potencia, selectividad de acción y toxicidad. Una vez inyectado, el anestésico actúa sobre todos los tipos de fibras nerviosas; sin embargo, las de menor diámetro de episodios de apnea por

(fibras C) son más sensibles a su acción que las de mayor diámetro (fibras A), pudiendo bloquearse las fibras conductoras del dolor sin llegar a afectarse otro tipo de fibras. De acuerdo con la región del cuerpo y el método de administración del anestésico local, se pueden bloquear zonas mas o menos extensas en función de las siguientes técnicas de aplicación. 1. Tópica o de contacto 2. Local por infiltración 3. Bloqueo nervioso El mecanismo íntimo de acción de los anestésicos locales todavía se desconoce; hay varias teorías, de las cuales la mas aceptada es la relativa al bloqueo del intercambio de sodiopotasio, que interfiere con la conducción del estimulo a través del axon. Casi todos los anestésicos locales se presentan en soluciones ligeramente ácidas y bajo las formas cationioca y no ionizada; por ello, la forma más habitual del preparado es el clorhidrato, que le confiere mayor estabilidad. La forma no ionizada se difunde con mayor facilidad a través de la membrana del nervio y la forma cationica se une al receptor de la membrana, situado en la parte interna axoplasmica. Esta interacción anestésico-receptor da lugar a un bloqueo de los canales de sodio, lo que produce una disminución de la entrada de sodio e inhibe la despolarización de la membrana, bloqueando la transmisión del impulso a través del nervio. Los anestésicos locales (forma catiónica) compiten con el calcio para fijarse en los lugares estratégicos de la membrana donde el calcio controla la permeabilidad del sodio. Algunos anestésicos locales como la benzocaína penetra en forma no ionizada a la zona lípida de la membrana celular, desorganizan los fosfolípidos, producen una expansión de la membrana y disminuyen su conducción al comprimir los canales del sodio y el potasio. Los anestésicos locales reducen la velocidad de conducción del potencial de acción del nervio, aumentan el umbral para la estimulación eléctrica y aumentan también el periodo refractario; todo ello se debe a que los anestésicos locales ejercen una acción fundamental al disminuir la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio, que produce un bloqueo de la conducción nerviosa. Los factores que determinan la variedad del periodo de latencia son: 1. Concentración del anestésico 2. Características mielínicas o amielínicas del nervio 3. Tipo de nervio 4. Tipo de anestésico utilizado. 5. Distancia entre el lugar de la aplicación del anestésico local y del nervio a bloquear A su vez, la absorción del anestésico local depende de varios factores: a) vascularización del tejido donde se administra, b) dosis y concentración del anestésico, c) características fisioquímicas del anestésico. El uso de adrenalina y noradrenalina junto con el

anestésico esta formalmente contraindicado en regiones de circulación terminal, como dedos, pene, pabellones auriculares, lengua, y otros. Distribución de los Anestésicos Locales Depende de las características fisicoquímicas de los anestésicos, en especial coeficiente de solubilidad y grado de unión a las proteínas plasmáticas. La lidocaína tiene un coeficiente de solubilidad elevado, lo que permite que se distribuya en el tejido infiltrado y, como su capacidad de unión con las proteínas es bajo, su concentración plasmática es menor. Los anestésicos locales atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria por simple difusión, de allí su uso restringido en pacientes embarazadas. Clasificación De Los Anestésicos Locales El tipo de unión entre la cadena intermedia y la región lipofílica permite clasificar a los anestésicos locales en dos grandes grupos: esteres y amidas. La capacidad alergénica y el metabolismo locales dependen, en parte, de su estructura química. Esteres: la seudocolinesterasa los hidroliza en el plasma. Ejemplos de ellos son: cocaína, procaína, clorprocaina, tetracaina. Amidas: se degradan y metabolizan mas lentamente en los microsomas hepáticos. Ejemplos de ellos son: lidocaina, prilocaina, mepivacaina, bupicaina, etidocaína y ropivacaína. Anestésicos locales Fármaco Esteres Procaína Tetracaína Amidas Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Potencia Anestésica Toxicidad + ++++ ++ ++ ++ ++++ ++++ + ++++ ++ ++ + ++++ ++++ Dosis(mg/kg peso) 10 1 5 5 5 1 1

Clasificación por su acción y potencia 1. 2. 3. Corta duración y potencia baja: procaína y clorprocaina Duración media y potencia intermedia: lidocaína, mepivacaína, prilocaína Duración prolongada y elevada potencia: tetracaína, bupivacaína, etidocaína y

ropivacaína El tiempo de acción de los anestésicos es una característica propia, aunque también influye la vascularización del tejido donde se aplican, la concentración del anestésico y el que se le adicione vasoconstrictor.

Acciones Generales De Los Anestésicos Locales Al ser aplicados en los tejidos bloquean la conducción nerviosa, mientras su absorción hacia la circulación sistémica, de alcanzar niveles importantes, puede bloquear la transmisión o conducción nerviosa en algunos órganos, en particular en la conducción auriculoventricular. El sistema nervioso central puede tener una acción sedante y anticonvulsiva. Los anestésicos locales pueden comportarse como curarizantes por su acción presináptica al impedir la liberación de la acetilcolina. Presentaciones Para Uso Clínico De Los Anestésicos Locales Esteres Clorprocaina: Se presenta al 1% para infiltración y al 2% para bloqueo troncular y anestesia epidural. Tiene su máxima utilidad en anestesia obstétrica. Tetracaína: Se usa en forma de clorhidrato, al 1 y 2% en anestesia raquídea. Benzocaína: Su utilidad principal es como anestésico tópico, en afecciones bucofaríngeas. Amidas Se presentan químicamente como clorhidratos. Lidocaína: Es el anestésico local de uso mas difundido y esta disponible en solución inyectable, en concentraciones al 1,2,5 y 10%. Ello motiva que se debe precisar la dosis farmacología en función de la presentación con objeto de evitar sobredosis, ya que como todo fármaco, se debe dosificar en miligramos por kilogramo de peso del paciente y no en función de milímetros, pues esta forma de calculo es imprecisa hasta no conocer la concentración exacta del medicamento. Se utiliza al 1 ó 2% para infiltración. Mepivacaína: Se emplea en anestesia por infiltración, bloqueo troncular y subaracnoideo; se presenta para inyección al 1,2 y 3%. La dosis máxima recomendada es de 300 a 500 miligramos. Bupivacaína: Se expende en soluciones al 0.25, 0.50 y 0.75% para anestesia por infiltración, bloqueo troncular y anestesia epidural, caudal y subaracnoidea. Tiene amplias indicaciones en anestesia obstétrica, por sus mínimos efectos sobre el feto y falta de bloqueo motor (trabajo de parto). La dosis máxima es de 300 miligramos. Procedimienos anestésicos locales Anestesia por infiltración Se obtiene al depositar el fármaco en el mismo tejido que se va a explorar y en el tejido suprayacentes que debe incidirse para abordar la lesión. La finalidad de este procedimiento es “bañar” las ramas nerviosas terminales para bloquear in situ la transmisión, en especial la de percepción del dolor. Casi todas las intervenciones de cirugía menor se pueden practicar mediante anestesia por infiltración. La solución anestésica se inyecta con dirección angulada al plano cutáneo

(160º). La infiltración en tejido infectado, de PH ácido, bloquea el efecto del anestésico, por lo que no se recomienda su utilización en estos casos. La técnica de bloqueo en “abanico” consiste en penetrar por un punto y luego inyectar en forma radiada. Debe recordarse que, independientemente de la técnica empleada, ha de respetarse la dosis máxima de anestésico. De hecho, si antes de empezar esta técnica se calcula que por la extensión de la lesión tal vez la dosis recomendada sea insuficiente, conviene someter al paciente a otro tipo de anestesia. El cirujano que administra la anestesia local siempre debe considerar el tiempo de latencia, esto es, el lapso que el medicamento tarda en ejercer su acción, que en términos generales oscila entre tres y cinco minutos; durante este tiempo el procedimiento quirúrgico no debe iniciarse, ya que el bloqueo nervioso aun no se ha obtenido y el paciente sentirá dolor. Anestesia local por infiltración en el periné Se infiltra en el campo periféricas terminales. En obstetricia se utiliza la anestesia local regional con el objeto de anestesiar los órganos genitales y el periné, pues aumenta su relajación, sin disminuir el poder de reparación de las heridas y sin disponer a la infección los tejidos, ofreciendo la ventaja de afectar los nervios centrales, lo que no se perturba la dinámica útero- abdominal, por lo tanto no aumentan las hemorragias ni tampoco causan daño al niño. Técnica: Se entreabre los labios mayores y se levanta la mitad inferior de la vulva, el periné, la fascia que cubre los músculos elevadores y los elevadores. Se toma la jeringa cargada con el anestésico y se clava la aguja en sentido oblicuo respecto al plano, se atraviesa la piel hasta el tejido celular, se aspira, se avanza hasta penetrar totalmente la aguja, en este lugar se deja el líquido anestésico en forma de reguero anestésico, guiando la punta de la aguja con el dedo índice de la mano libre. Se inyecta el líquido hasta levantar la piel que recuerde a la” piel de naranja” o el cuero del cerdo. Estos regueros pueden efectuarse en dirección horizontal, vertical u oblicua, formando un abanico o lo que se llama en forma tridente. Esta infiltración se hace fácil, pudiéndose observar al cabo de unos minutos la insensibilidad de la piel que cubre el tejido. Terminada la infiltración se espera unos minutos durante los cuales se hacen masajes a fin de favorecer la impregnación anestésica. operatorio, bloqueando todas aquellas ramas nerviosas

Efectos tóxicos de los anestésicos locales La toxicidad local de tejidos es rara. La toxicidad general es más común y puede ser un efecto tóxico directo del medicamento o una reacción alérgica a él. Las concentraciones tóxicas son absorbidas del sitio de aplicación tópica o de inyección, sí hubo una inyección intravascular accidental o una rápida velocidad de absorción. La velocidad de absorción aumenta, si la dosis total es grande o si el sitio de inyección tiene una vascularización sanguínea abundante. Reacciones del sistema nerviosos central : • Comienza con temblores y contractura muscular que se observan primero alrededor de la boca y los ojos, que llegan a convulsiones que trastornan la coordinación de los movimientos respiratorios a tal punto que se produce hipoxia grave. • • • Reacciones cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones y estado angustioso Manifestaciones alérgicas: un individuo susceptible cutáneas y espasmo bronquial El choque anafiláctico es muy raro. presentará manifestaciones

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PLAN DE SESIÓN I FORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : EXAMEN PARCIAL Sesión Nº : 9 CAPACIDAD DE LA SESION Resuelve prueba escrita CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES

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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I FORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Anestesia Sesión Nº : 10 CAPACIDAD DE LA SESION Explica los principios de Anestesia Explica las técnica de infiltración anestésica local en el periné CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES I. ANESTESIA El termino anestesia, al unir las raíces griegas an, que significa sin, y estesia, sensibilidad. Es una técnica empleada para evitar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas, aunque etimológicamente el bloqueo del dolor se ajusta al termino analgesia, an, sin, algia, dolor. Actualizando el termino, puede definirse anestesia como la perdida reversible de la sensibilidad por empleo de agentes químicos y con fines de terapéutica quirúrgica. De acuerdo con la extensión de la anestesia, se divide en: a) General, cuando su efecto se ejerce a nivel del sistema nervioso central, que se asocia a la perdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo; b) Regional, cuando el bloqueo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona la perdida de la sensibilidad en una región anatómica; c) Local, cuando por deposito de los agentes anestésicos en un sitio o área determinada se bloquean las fibras nerviosas terminales.

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ANESTESIA REGIONAL La anestesia regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiológico, que incluye tanto técnicas como drogas propias, y que tiene una amplia aplicación especialmente en obstetricia. Existe una enorme variedad de técnicas de anestesia regional, pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios periféricos, y se pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos. La administración de anestesia regional implica tener conocimientos de anatomía y fisiología en cuanto a las vías nerviosas que conducen las señales sensitivas (ej. dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contracción muscular) como también farmacología por la elección de drogas a administrar. Anatomía El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupción de la señal dolorosa (analgesia) como también la señal de temperatura, tacto, presión y posición que viene de la

periferia. Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, músculos, huesos, etc.) que tienen la capacidad de convertir un estímulo (ej. dolor, frío, etc.) en una señal "eléctrica" que viaja por los nervios hacia la médula espinal. En la médula espinal, esta información es procesada y enviada, a través de vías nerviosas medulares, al cerebro para su interpretación y respuesta. Por ejemplo, si se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del dolor, éstos generan una señal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo superficial, nervio ciático, raíz L5) para llegar a la médula espinal, donde la señal es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamación de dolor). El bloqueo motor se refiere a la interrupción de la señal motora que es responsable de la contracción muscular. Por ejemplo, la extensión de la rodilla (contracción del músculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por las vías medulares y sale por las raíces L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el músculo del mismo nombre. Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles: Anestesia Espinal Anestesia Epidural Bloqueo del plexo Lumbar Bloqueo del nervio femoral. En general ,cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo sensitivo y motor. Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo diferencial) mediante la combinación cuidadosa de drogas anestésicas, lo que permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria. Si se administra bupivacaina 0.75% hiperbara, la solución anestésica tiende a concentrarse "hacia abajo", o sea, si el paciente está en decúbito lateral, se concentra en la pierna de abajo. Si se administra bupivacaina 0,75% normal ("plana") se distribuye homogeneamente en el líquido céfalo-raquídeo o levemente "hacia arriba". Los opiáceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen utilidad en anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural, porque desde estas ubicaciones pueden tener acceso a la médula espinal, la cual contiene receptores para estas drogas, y a través de su estimulación se obtiene excelente analgesia. La epinefrina administrada en anestesia regional actúa por dos mecanismos: Vasoconstricción y analgesia directa. La vasoconstricción se refiere al efecto sobre los vasos sanguíneos, los cuales disminuyen su diámetro y su flujo, y efectúan un menor "lavado" del anestésico local administrado, o sea, el anestésico actúa por más tiempo. Este efecto se observa principalmente a nivel periférico (piel y nervios). Por otra parte, la epinefrina actúa por analgesia directa a través de la estimulación de receptores a nivel medular, lo que explica su utilización en anestesia epidural y espinal.

Anestesia espinal y epidural Ambas son técnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la columna vertebral. La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo y está compuesta de 24 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vértebras están unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral. Las vértebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su interior (canal raquídeo), por el cual baja la médula espinal y de ésta nacen las raíces que dan origen a los nervios. La médula espinal está bañada por el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y está envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta última se encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguíneos y las raíces que van saliendo para distribuirse por el oragnismo. ANESTESIA ESPINAL Raquídea o subaracnoídea, consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo, para lo cual se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfaloraquídeo, donde se inyecta el anéstesico que se distribuye por el mismo y finalmente penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor. La anestesia espinal puede ser simple o contínua, y se realiza sólo a nivel lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la punción de la médula espinal que termina a nivel de L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lápiz ("pencil point") y en general, la tendencia es utilizar de agujas de diámetro pequeño (25G o 27G) ANESTESIA EPIDURAL La anestesia epidural consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anéstesico y se distribuye tanto en las raíces que pasan por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal. La anestesia epidural puede ser simple y contínua, desde la región cervical hasta la región lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica contínua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el Bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: • • • Mayor latencia Bloqueo menos predecible Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

LA ANESTESIA CAUDAL

La anestesia caudal es una variedad de anestesia epidural que consiste en la administración de la solución anestésica a través del hiato sacro, apertura que comunica con el espacio epidural sacral. Esta técnica requiere mayores volúmenes de solución anestésica y tiene aplicación principalmente en anestesia pediátrica. La anestesia combinada (raquidural) es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria. Anestesia regional de extremidad inferior Existen múltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior, destacando el bloqueo del nervio ciático (en distintos niveles), nervio femoral y bloqueo "de tobillo". El bloqueo del nervio ciático (Bloqueo ciático) proporciona anestesia a la cara posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glúteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contínuo. El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la región inguinal y es utilizado para analgesia de cirugías sobre el fémur y rodilla. El bloqueo femoral puede ser simple o contínuo y se utiliza el neuroestimulador por las razones antes mencionadas.

BLOQUEO DE PUDENDOS Es una técnica muy utilizada por la seguridad y ausencia de alteraciones fetales, además requiere de un mínimo personal y gastos reducidos. En 1,908, W.B. Muller lo denomina “ la base de todos los bloqueos de inducción en obstetricia.” Con el bloqueo del nervio pudendo interno se consigue anestesiar el tercio inferior de la vagina, vulva y perineo; aunque no se alcanza el músculo elevador del ano. Es una técnica ideal para el segundo estadio del parto, porque produce alivio satisfactorio del dolor que aparece durante el expulsivo a consecuencia de la distensión y estiramiento de las estructuras perineales. Facilita la instrumentación simple, el alumbramiento manual de placenta y la episiotomía; y sobre todo asegura la colaboración activa de la paciente en todo momento. En comparación con las técnicas espinales y generales, la incidencia de complicaciones del bloqueo de pudendos es muy baja. Entre sus ventajas destacan la ausencia de hipotensión materna, al no involucrar al sistema simpático, y un riesgo de depresión fetal mínimo, ya que el paso transplacentario de anestésico es reducido. El porcentaje de éxito es de un 90% por vía transvaginal y 80% por vía transperineal. CONSIDERACIONES MORFOLÓGICAS El nervio pudendo nace del plexo sacro y de las fibras sensitivas, motoras y simpáticas que dependen de las raíces S2,S3, y sobre todo S4. Sale de la pelvis atravesando la porción inferior del agujero isquiático mayor y pasa por detrás y por el exterior de la espina isquiática y del ligamento sacroespinoso, medial a los vasos pudendos; en este punto se aborda para su bloqueo. Continua su recorrido para entrar en la pelvis atravesando el agujero isquiático menor y se divide posteriormente en tres ramas: 1.-Rama hemorroidal inferior 2.-Rama superior. 3.-Rama perineal.

INDICACIONES Está indicado en la segunda fase del trabajo de parto, cuando la cabeza no esta muy baja. Esta técnica se aplica cuando no se puede realizarse una anestesia peridural y la anestesia general resulta peligrosa para la paciente. Es necesario remarcar que el bloqueo de pudendos no permite una manipulación obstétrica invasiva ; por ello , sólo debe aplicarse en caso de instrumentación baja con presentaciones en cuarto plano, bien apoyadas sobre el suelo pélvico y con la rotación ya efectuada. POSICION DE LA PACIENTE Y EQUIPO Se coloca a la paciente en posición de litotomía con los brazos a lo largo del cuerpo y los pies sujetos a la pierneras. Se localiza mediante palpación la tuberosidad isquiática y se marca con una cruz su borde medial inferior en caso de emplear la vía transperineal. Es indispensable disponer con el equipo de reanimación básico, con el objeto de afrontar cualquier complicación que pudiera surgir durante el procedimiento. EQUIPO BASICO PARA EL BLOQUEO DE PUDENDOS Tres tallas estériles Aguja de 20mm (20 G) para la vía transperineal Aguja de 90mm (22 G) con protector Iowa o Kobak para la vía transvaginal. Dos jeringas de 20ml con la solución anestésica que se inyectará. Gasas estériles. Batea Solución para asepsia Anestésico local Dos pares de guantes. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Preparación quirúrgica de lavado de manos, colocación de guantes y disposición de equipo estéril, se realiza asepsia vulvar y perineal con solución desinfectante y entallado de la zona; se debe evitar las soluciones alcohólicas que pueden provocar quemazón. En las dos vías de abordaje del nervio pudendo se bloquea el nervio por fuera del ligamento sacroespinoso y por debajo de la espina ciática. VIA TRANSPERINEAL Esta indicada cuando la presentación de la cabeza fetal ocupa la vagina e imposibilita el abordaje transvaginal. Se identifica la zona palpando la tuberosidad isquática, si se utiliza la mano derecha, introducirá el dedo índice de la izquierda preferiblemente en la vagina por ser más aséptica y si utiliza la mano izquierda, introducirá la mano derecha. Se practica anestesia dérmica o habón cutáneo en el punto señalado por una “X” con una aguja de 20 G-40 mm perpendicular a la piel y a través del habón cutáneo practicado. Se avanza lentamente la aguja a través de la fosa isquiática y se mantiene en todo momento el dedo en la fosa para guiar la aguja hacia la tuberosidad isquiática, que se encuentra a una profundidad de 2,5-3,8 cm del plano cutáneo, según la corpulencia de la gestante. Una vez que se alcanza la espina ciática, y previa aspiración, se inyecta de 5-7 ml de la solución anestésica; de esta manera , se bloquea el nervio pudendo inferior que es la rama del nervio cutáneo femoral posterior. A continuación, se avanza la aguja 1 cm más hasta alcanzar el ligamento sacroiliaco, lo cual se percibe mediante un “clic”; se inyectan entonces previa nueva aspiración otros 5-7 ml de la solución anestésica, para bloquear el nervio hemorroidal inferior. Por ultimo, se repite la técnica para el contrario cambiándonos previamente los guantes. VIA TRANSVAGINAL Es importante valorar el estado de dilatación, así como la altura de la presentación para determinar la posible duración del parto y la aplicabilidad de la técnica, ya que tanto una duración excesiva como una presentación demasiado baja contraindican el bloqueo de pudendos. Se introducen los dedos índice y medio de la mano ipsilateral por la vagina hasta alcanzar la espina ciática, se desliza la aguja entre ambos dedos hasta conectar con dicha espina. Utilizar de preferencia aguja intradural tipo Yale calibre 22 y de 90mm de longitud con protector de

plástico semirígido, para evitar pellizcar la mucosa vaginal o las pequeñas arrugas que forman los guantes. El empleo de estas agujas ha desplazado casi totalmente a las agujas de Kobak o Iowa. Una vez que la aguja contacta con la espina ciática, se avanza con cuidado a través de la mucosa hasta que la punta se ancla en el ligamento sacroespinoso; en este punto se depositan previa aspiración 5-7 ml de la solución anestésica. Luego, se avanza muy lentamente hasta percibir la pérdida brusca de resistencia, lo cual indica que la aguja ha pasado al otro lado del ligamento y descansa en el mismo plano del nervio y los vasos; en este momento, se inyectan otros 5-7 ml de anestésico, previa aspiración cuidadosa y mantenida. Este bloqueo es imposible realizarlo cuando el parto está muy avanzado y la cabeza fetal, muy baja. La vía transvaginal es más segura y fiable , ya que la aguja tiene que atravesar menos espesor de tejido, lo cual hace la técnica más fácil, segura y precisa.Existe menos riesgo de hematomas del perineo y menos riesgo de perforación del recto.

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL Asignatura Profesor Tema Cirugía Obstétrica e Instrumentación Flor de María Chumpitaz Soriano Ampliación del canal del parto: Episiotomía Accidentes del canal del parto. Episiorrafía Reparación de los accidentes del canal del parto. Sesión Nº : 11 CAPACIDAD DE LA SESION Define episiotomía y tipos de ampliación del canal del parto Determina el momento de la episiotomía Diagnostica los tipos de desgarro en el perineo Explica la técnica de episiorrafía Sutura el perineo y región vulvo`perineal. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES I. EPISIOTOMÍA Etimológicamente, la palabra episiotomía se deriva de la forma prefija griega epision, que significa vulva, y tomé, también del griego, que quiere decir corte. Es pues, una “incisión quirúrgica del orificio vulvar en el momento del desprendimiento de la parte fetal, para evitar que produzca espontáneamente un desgarro grave del perineo”. De acuerdo con la definición que trae el diccionario de terminología de ciencias medicas, la palabra episiotomía es la mas aceptada y la mas utilizada desde los comienzos de la obstetricia. A pesar de que los términos perineotomía y vagino-perineotomia dan una idea mas completa del procedimiento quirúrgico que se realiza; el uso y la costumbre, nos obliga continuar con la palabra episiotomía. La episiotomía se realiza con fines profilácticos para ampliar la parte inferior de la vagina, la vulva y el perineo y de esta manera, facilitar la salida del feto. La incisión quirúrgica efectuada por el operador es un corte nítido, lineal y anatómico en contraposición con el desgarro, en el cual, es difícil controlar su forma de extensión. El acortamiento del segundo periodo del parto y sus efectos sobre el feto, ha sido un punto muy discutido en los últimos tiempos al analizar el parto fisiológico o natural, pero de todas maneras, la episiotomía disminuye la duración del expulsivo. Se puede asegurar que la principal indicación de la episiotomía se cumple cuando se atiende el parto de una primigesta y en estos casos, siempre debe realizarse. También se recomienda cuando se requiere la aplicación de un fórceps o cuando el feto es demasiado grande o existe una resistencia mayor de la vagina y el perineo. En la multíparas se debe utilizar cuando las estructuras pélvicas están bien conservadas como resultado de una buena atención anterior. : : :

II • • • • • III

Tipos De acuerdo con la dirección del corte, se conocen la mediana, la mediolateral y la lateral. Esta ultima no se menciona por antiestética, antianatómica y antifuncional y porque el sangrado es mayor. Es difícil encontrar dos personas que realicen una episiotomía con su correspondiente reparación, en forma exactamente igual. Sin embargo, antes de hablar sobre la técnica, se anotan las ventajas y desventajas de la mediana y la mediolateral. Mediana 1. Su cierre se hace con mayor facilidad. 2. Su cicatrización es mejor 3. El dolor es menor durante el puerperio 4. Los resultados anatómicos posteriores son mejores 5. La pérdida de sangre es menor 6. Desde el punto de vista funcional, produce menos dispareunia 7. El desgarro del esfínter anal y aun del recto, es mayor.

Mediolateral 1. Su cierre se hace con mayor dificultad 2. Su cicatrización puede ser defectuosa. 3. El dolor es mas frecuente durante el puerperio 4. Los resultados anatómicos posteriores son más deficientes 5. La pérdida sanguínea es mayor 6. Desde el punto de vista funcional, la dispareunia se presenta con mayor frecuencia 7. El desgarro del esfínter anal y aun del recto es menor Es difícil decir cual de las dos es mejor. El estudiante de pregrado y el médico que se inicia como especialista debe conocer y poner en practica los dos tipos de episiotomía, con la supervisión adecuada, antes de inclinarse por cualquiera de las dos. Como puede observarse, la principal ventaja de la mediolateral sobre la mediana es la disminución de los desgarros perineal y rectal. Aspecto Anatómico Solamente se mencionan algunos detalles anatómicos relacionados con la episiotomía y su reparo posterior. Los músculos y las aponeurosis del perineo tienen la misma disposición en la mujer que en el hombre. La diferencia se encuentra en el músculo transverso profundo. Además, en la mujer existen dos orificios: la uretra y la vagina, localizados en una porción mediana, deprimida en sentido anteroposterior, llamado vestíbulo, el cual divide en dos mitades laterales la vulva y separa los músculos de cada lado. En la región perineal de la mujer se describen tres planos musculares a saber: el profundo, el medio y el superficial.

Plano Profundo El principal músculo es el elevador del ano con sus porciones que se comportan como músculos diferentes. Son el pubiococcígeo y el ileococcígeo, toman sus nombres de los sitios de inserción. Tienen una función constrictora sobre la vagina y el ano. Plano Medio El transverso profundo es mas largo en la mujer que en el hombre y se une firmemente en el centro, en una zona tendinosa; la cual esta situada en el espacio triangular recto vaginal, comprendido entre la parte perineal del recto y la vagina. El esfínter externo de la uretra termina en la parte inferior, en el tejido conectivo denso que une estrechamente la uretra y la vagina. Plano Superficial Este plano esta constituido por cinco músculos. El esfínter externo del ano se localiza en el triángulo rectal del perineo. Los cuatro restantes ocupan el triángulo urogenital y son: el transverso superficial, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el constrictor de la vagina. Este ultimo, produce la contracción de la vagina y es el causante del vaginismo inferior. Las aponeurosis acompañan a los músculos en su recorrido y también se dividen en superficial, media y profunda o endopelvia. Esta es la más importante. Los músculos y aponeurosis que constituyen el piso pélvico, tiene un significado valioso en la filosofía sexual, por lo cual, la atención que se brinde a la madre durante el parto y la correcta ejecución de la episiotomía y sutura posterior, redundaran en un beneficio desde este punto de vista. II. TÉCNICA Si la episiotomía se hace demasiado temprano, la pérdida sanguínea puede ser mayor. Pero si se efectúa muy tarde, no cumple con uno de los objetivos, cual es conservar el piso pélvico por que los músculos ya han sufrido estiramiento y aun ruptura de muchas fibras que el operador no puede observar. Cuando el parto es espontáneo, el momento mas adecuado para realizar el corte es el encajamiento profundo de la presentación, pero antes de abombarse o distenderse el perineo y sin que se halla dilatado el anillo valvular. Cuando se aplica un fórceps, se recomienda efectuarla antes de iniciar la maniobra; para que el corte sea nítido, pero cuando se esta seguro de extraer el feto por vía vaginal. La ventaja e hacer incisión primero se sobrepone a la pérdida sanguínea ligeramente superior. A continuación se anotan los pasos para realizar una episiotomía mediana. La habilidad se adquiere después de efectuar varias veces la técnica, pero el conocimiento de los puntos más sobresalientes, servirá de guía.

1) Se separan los labios con los dedos índice y medio de la mano contraria a la que sostiene la tijera y se identifica el plano muscular. 2) La punta de la tijera se introduce en la línea media de la región mucocutánea. 3) La orientación de la tijera debe ser de forma oblicua en dirección al recto. En dicho sitio se inicia el corte. 4) La tijera toma un sentido horizontal alejándola del recto y con movimiento de cierre y apertura de las ramas, se avanza lentamente hasta una profundidad que varia entre 6 y 9 cm. 5) Después de alcanzar la profundidad deseada, se retira la tijera y se realiza un corte de la mucosa vaginal, el tejido conectivo y la porción muscular y aponeurótica. Posteriormente se continúa con el corte de la región perineal. III. LESIONES DEL CANAL DEL PARTO DESGARROS Es una de las principales causas de hemorragia postparto. Pueden ocurrir como consecuencia de un parto precipitado, expulsivo mal conducido, tamaño exagerado del feto, tejidos rígidos y aplicación incorrecta de fórceps. Se localiza principalmente en el cuello, en la vagina o en el perineo. Se deben sospechar cuando el útero se encuentra bien contraído después de la expulsión de la placenta y el sangrado por vagina es significativo. La recomendación de revisar el canal del parto después de toda intervención durante el expulsivo, es una medida preventiva del choque hipovolémico que se presenta como consecuencia de la hemorragia. Además, se pueden detectar algunas laceraciones que sin provocar hemorragia pueden ser la causa de posteriores alteraciones del cuello tales como: cervicitis y ectropión. Cervicales La mayoría de las veces se localizan en las comisuras y pueden ser pequeños o extensos de acuerdo a la causa. Así, cuando el fórceps se aplica sin estar el cuello en la dilatación completa o si una de las cucharas se coloca incorrectamente, la profundidad del desgarro puede alcanzar el ligamento ancho. Cuando se efectúa la revisión uterina se puede sospechar el desgarro. Con la mano introducida en la vagina se localiza el cuello, mientras la mano abdominal rechaza el fondo del útero hacia arriba. En este momento se introduce los dedos índice y medio de la mano vaginal y se recorre el cuello en toda su extensión. Primero, en el sentido contrario a las manecillas del reloj y luego en el otro sentido. Cuando ocurre un desgarro los dedos del examinador se encontraran en el sitio donde esta el defecto. Una modificación de esta maniobra consiste en colocar el pulgar en la cara externa y anterior del cuello y los restantes cuatro dedos se introducen y después de sujetar los labios, se efectúa el recorrido como en el procedimiento anterior. Para realizar el diagnóstico definitivo de localización y extensión del desgarro es indispensable visualizar el cuello. La iluminación adecuada, un ayudante, dos valvas vaginales, dos o tres pinzas de foerster, una pinza de

disección larga y suficiente gasa, son necesarios para efectuar la revisión del cuello en el postparto inmediato. Con las pinzas se va recorriendo el cuello sujetando sus bordes y fraccionándolos suavemente hasta inspeccionar completamente toda la superficie, preferencialmente las comisuras. Después de localizar el sitio y la extensión, se procede a la sutura. En este sentido, algunos consideran que una laceración menor de 2.5 cm que no sangre, no es necesario corregir, sin embargo, la cicatrización posterior del cuello es mejor cuando se suturan todos los desgarros por pequeños que ellos sean. El material de sutura por lo general es el catgut cromado 00 y el cierre se puede efectuar con puntos separados o continuos según la extensión y la intensidad de la hemorragia. El cierre debe comenzar un poco por detrás del ángulo superior del desgarro hasta el borde del cuello. Vaginales Se produce cuando no se conduce bien el expulsivo en un parto espontáneo, la episiotomía es insuficiente para el grado de rigidez de los tejidos o el tamaño del feto o se aplica incorrectamente un fórceps.

Perineo Las causas de los desgarros perineales son iguales a las que causaron las lesiones vaginales. Existen en ocasiones algunas condiciones desfavorables en la constitución del perineo que facilitan los desgarros a pesar de la experiencia de la persona que atiende el parto. Esto se observa en la extracción de algunos fórceps cuando hay rigidez del tejido muscular. Se clasifican en 4 grados así: I. II. III. IV. Compromete solo la piel y los tejidos superficiales sin interesar el músculo Además de la piel y los tejidos superficiales están comprometidos los músculos del perineo Se extiende a los músculos perineales y al esfínter del ano Además de comprometer las anteriores estructuras, existe lesión de la mucosa rectal, no importa su extensión. En las primíparas ocurren con mayor frecuencia especialmente cuando no se realiza la episiotomía o esta es insuficiente para facilitar la salida del feto. La extensión del desgarro casi siempre guarda relación con la intensidad de la hemorragia, sin embargo, pueden ocurrir laceraciones pequeñas del fondo de saco posterior que sangran mucho. Para la corrección de los desgarros grado I a III, se sigue la misma técnica utilizada para cerrar la episiotomía pero cuidándose de reparar bien los bordes irregulares. El cierre incorrecto favorece la cicatrización defectuosa y puede ser causa de dispareunia. Además, se forman hematomas que producen mucho dolor y facilitan la infección. Nos referimos entonces a la corrección del desgarro perineal grado IV.

Después de la expulsión de la placenta, se aplica una solución antiséptica en la vagina y el perineo, se limpian y separan los extremos del esfínter anal. El cierre de la mucosa rectal y anal se efectúa con catgut cromado 00 o 000 con puntos separados, a una distancia de medio centímetro entre uno y otro para facilitar el adosamiento de los bordes. Este primer plano se debe reforzar con unos puntos que se colocan en la fascia rectovaginal. Enseguida se aproximan los extremos retraídos del esfínter anal y se colocan 2 o 3 puntos separados de catgut cromado 00 pasados a través del músculo y de su fascia. Los músculos elevadores del ano se suturan por puntos separados y finalmente se aproximan el transverso profundo y el superficial del perineo. El resto de la sutura es igual a la de una episiotomía mediana. HEMATOMAS Se presentan ocasionalmente y pueden ser de tal magnitud que desencadenan un choque hipovolémico además del dolor tan molesto en las primeras horas del postparto. La mayoría de las veces ocurre por la laceración de un vaso sin lesión visible de los tejidos adyacentes. Se presentaba con mayor frecuencia cuando se aplicaba el bloqueo paracervical o pudendo. También se puede deber a una presión excesiva de la presentación sobre la vagina y las estructuras pélvicas de soporte. La aplicación de fórceps cuando se acompaña de una rotación o queda muy ajustado en la vagina. Casi siempre el hematoma se forma gradualmente cuando la sangre estravasada se acumula en los tejidos de la pelvis. La paciente experimenta un dolor a medida que crece el hematoma y manifiesta la sensación de un peso en la región recto perineal con deseos de defecar. El diagnóstico se hace con la inspección y la palpación recto-vaginal. De acuerdo con la anatomía de las distintas fascias del piso pélvico se pueden dividir en: vulva, vaginal y rectroperitoneal. Vulvar Poco tiempo después del parto y cuando ya la paciente se encuentra en la habitación, se queja de un dolor intenso localizado en la región vulvo-vaginal. A la inspección se observa que la vulva esta tensa y equimótica y no es raro que la puérpera se encuentre ansiosa, sudorosa e hipotensa. El hematoma debe drenarse para poder hacer la hemostasia y evitar la infección. Es preciso retirar las suturas, limpiar la zona del hematoma, visualizar el o los vasos que están sangrando. Esto no es fácil y casi siempre se colocan puntos profundos con catgut cromado 0 con aguja traumática. No se puede reconstruir la episiotomía mientras no haya seguridad de la hemostasia. Es frecuente la retención urinaria después del procedimiento por lo que se recomienda estimular la micción y en caso contrario practicar un cateterismo vesical. La mayoría de las veces se requiere el uso de antibióticos para evitar la infección que acompaña con frecuencia al hematoma.

Vaginal El diagnóstico se confirma por la inspección y la palpación. Casi siempre esta localizado por debajo de la mucosa vaginal y es una continuación de la perineorrafía. Es preciso abrir la vagina, drenar el hematoma y reconstruir la zona afectada. Retroperitoneal Es el más grave y ocurre en las primeras horas del postparto. Se presenta como una complicación de un desgarro cervical extenso que no fue suturado adecuadamente. Ocasionalmente tiene lugar en las primíparas después de un parto normal. La lesión de la arteria uterina o de una de las ramas del tronco anterior de la arteria hipogástrica, puede ser la causa de esta variedad de hematoma. El diagnóstico se sospecha por el intenso dolor abdominal, el estado de choque y la palpación de una masa localizada a nivel de los ligamentos anchos.

IV .REPARACION DE LA EPISIOTOMÍA La reparación de la episiotomía se basa en los tres principios quirúrgicos básicos siguientes: Identificación de las estructuras afectadas Asegurarse de no ser espacios muertos Aproximación cuidadosa de las diferentes capas anatómicas

Reparación de la episiotomía Es necesario resaltar que el borde medial del componente vaginal de la episiotomía es mas largo que el lateral, puesto que en la episiotomía se corta un cilindro, cuya porción lateral esta fijada a la pared pélvica, mientras que la medial cuelga libremente. Al reparar la episiotomía, cada punto dado con la aguja debe hacerse avanzar algo mas en el borde medial que en el lateral. Esto permite conseguir una mejor coaptación de los bordes vaginales, el anillo himeneal y la horquilla perineal. Sutura de la episiotomía Episiorrafía o Perineorrafía: El cierre de la herida debe ser muy cuidadoso, es decir, plano por plano, con los instrumentos y materiales necesarios para la colpoperinorrafía. El momento oportuno de realizarla es variable, para unos inmediatamente después del parto, aprovechando la anestesia; para otros después que se ha expulsado la placenta. En el primer caso, se presenta el inconveniente de que la sangre oscurece el campo; se contiene con un gran tapón de gasa atado con hilo largo, que servirá para no olvidarlo. En el segundo caso, la ventaja es que ya no hay sangre en el campo y que la sutura no estará expuesta a desgarros por la necesidad de nuevas maniobras en el momento de ser expulsada la placenta. Material de sutura Es recomendable catgut simple 0, 00. El catgut cromado es útil para puntos profundos cuando se han interesado los elevadores. Técnica Se entreabre bien los labios vulvares y los bordes de la herida, se hace hemostasia y comienza la sutura con puntos separados o puntos continuos por el ángulo superior de la herida de la mucosa y de su fascia. El último hilo en la sutura de la mucosa se coloca en los puntos donde el circulo himeneal ha sido seccionado. En lo sucesivo se hace la sutura de los músculos perineales con puntos separados, con catgut simple, en dos o mas planos de acuerdo a la profundidad de los músculos interesados; En el elevador del ano se colocan puntos de catgut cromado. Se tendrá en cuenta que la simetría de la herida se debe a la diastasis del músculo orbicular de la vagina (constrictor vulvac) cuyos cabos superoexternos traccionan hacia arriba, mientras que los inferointernos lo hacen hacia adentro. Por último, se suturan los tegumentos del perineo.

Postoperatorio Después de lavar cuidadosamente la herida y el perineo se le protege con solución antiséptica. Al higienizar se evitara friccionarla para no perturbar el tenue proceso fribroplático que producirá una cicatriz elástica o, al menos sólida. Cualquier falla dejara la vulva entreabierta, con todas sus consecuencias: infecciones cervicales endometriales o anexiales, prolapsos, esterilidad, alteraciones de la sensibilidad y, aun la frigidez. V. ACCIDENTES DE LAS PARTES BLANDAS DURANTE EL PARTO: Tratamiento suturas cervicales La sutura debe realizarse inmediatamente después del desgarro Existen tres maniobras para que la traquelorarrafia no sea dificultosa: 1. Comprimir el útero a través de la pared abdominal hacia el exterior de la pelvis. 2. Tomar el labio anterior del cuello con una pinza y traccionarlo hacia fuera de la vagina. 3. Tomar el labio posterior (previa colocación de las valvas o sin ellas) y traerlo con fuerza hacia fuera. De esta manera el desgarro se visualiza en casi toda su totalidad. Se coloca una valva separando la pared vaginal del lado del desgarro y se procede a la sutura por puntos separados no mas de 0,5 cm uno del otro, o mediante surjet contínuo o punto pasado. Es recomendable comenzar la sutura por la parte no desgarrada del cuello, por encima del ángulo superior de la herida, debido de que allí se halla el vaso retraído. Suturas vaginales La sutura se hace en todo el espesor de la superficie. Si esta es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o mas planos con las técnicas correspondientes a los órganos involucrados (vejiga, recto). Si la vejiga esta afectada, es de rigor la colocación de una sonda permanente.

SUTURA DE MUCOSA VAGINAL: se utiliza el catgut cromado 00. Se

recomienda realizar la sutura en forma continua y con puntos pasados sin estrangular los bordes de la herida.

SUTURA DE VULVO VAGINAL: se inicia al terminar la sutura de la vagina.

Se pasa la aguja por la base del himen para efectuar la reconstrucción de la fosa navicular (muy importante para evitar molestias posteriores durante el acto sexual). Los labios del himen deben aproximarse sin que queden incluidos en la sutura. No es necesario tomar tejidos profundos; la colocación de los puntos se sigue hasta llegar a la horquilla.

Suturas perineales Se empieza la sutura inmediatamente después del alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada. • • Es conveniente revisar antes el cuello del útero y la vagina En el desgarro 1ro. y 2do. Grado se utiliza anestesia local, puntos separados

que afronten todo el espesor de la herida, lo importante es no dejar espacios “muertos”. • • • En el desgarro de 3er. Grado, se utiliza anestesia general. Se procede por En el desgarro de 4to. Grado implica una cuidadosa preparación y hemostasia En el desgarro central del periné se secciona el puente representado por la plano; teniendo cuidado de reparar previamente los casos de esfínteres externo de la pared rectal y del esfínteres del ano. horquilla. Técnica Se inicia con el cierre de los planos profundo en el cual queda incluido los músculos (puntos separados). La aproximación de los músculos bulbo cavernoso y transverso superficial debe realizarse con mucho cuidado sin presionar demasiado los bordes. Después de terminar la reconstrucción de los músculos, se toma la aguja que se había dejado sobre la región supera púbica y se inicia el cierre de la piel por medio de la sutura subdérmica o en todo caso con los puntos separados. • • Desgarro de 1er. Grado ---------------------- Puntos separados (piel y tejidos superficiales) Desgarro de 2do. Grado ---------------------- La sutura es por planos 1er. Plano -------------mucosa ------------------- puntos continuos 2do. Plano ------------músculos ----------------- puntos separados 3er. Plano ------------piel -------------------------puntos separados perineales • Desgarro de 3er. grado ----------------------- La sutura es por planos • 1er. Plano ------------ (músculos) esfínter externo -------puntos separados 2do. Plano ------------mucosa ---------------------------------puntos continuos 3er. Plano -------------mm ------fascies perienales -------puntos separados 4to. Plano -------------piel ---------------------------------------puntos separados

Afecta a los músculos

Incluye al esfínter externo del ano Desgarro de 4to. Grado ---------------------------- la sutura es por planos 1er. Plano ----------------- mucosa rectal ----------------------- puntos continuos 2do. Plano ----------------- mm. Esfínter externo ------------- puntos separados 3er. Plano ------------------ mucosa vaginal ----------------- -- puntos continuos 4to. Plano ------------------ mm. Y facies perineales ----- --- puntos separados

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5to. Plano ------------------ piel ------------------------------------ puntos separados

Afecta la pared del recto. Llegamos a este diagnóstico de 1er, 2do, 3er, 4to grado a través de la palpación mediante tactos: vaginales y rectales. El cierre incorrecto favorece la cicatrización defectuosa y puede ser causa de dispareunia; formándose también hematomas que producen mucho dolor y facilitan la infección.

IV. FUENTE DE INFORMACION • WILLIAMS; “Obstetricia”, Salvat Editores, 5ta Edición, España • BOTERO, Jaime “Obstetricia y Ginecología”, Editorial Carvajal. Colombia. 1990. Pg: 133

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I FORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica Menor e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Heridas Sesión Nº : 12 CAPACIDAD DE LA SESION -Identifica las heridas quirrúrgicas -Clasifica las heridas según como surgen y según contaminación CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES

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I. HERIDAS Por herida se entiende la intersección de la continuidad anatómica y funcional del tejido vivo con lesión celular en alguna región superficial o profunda del cuerpo, causada por agresión micro o microscópica, programada o no. Las heridas son lesiones de los tejidos blandos, en las que la piel esta abierta y se hallan expuestos diferentes tejidos internos. Producen hemorragia, frecuentemente desarrollan infección y a veces perdida de la función por sección de nervios o tendones, implican la rotura, laceración, incisión perforación o daño de alguna zona u órgano del cuerpo. La herida origina una respuesta inflamatoria asociada a un grado variable de contaminación bacteriana y desvitalización del tejido. Localización y profundidad de las heridas Las heridas pueden ser de mayor o menor gravedad dependiendo de: 1. La localización 2. La profundidad 3. El agente agresor Localización: Es muy importante para determinar el compromiso, el riego de infección y la

instauración de una terapia antibiótica. Las heridas de cuero cabelludo son distintas a las torácicas, abdominales o de las extremidades. Una herida a nivel del cuello puede producir lesiones vasculares o respiratorias; en el abdomen puede comprometer vísceras sólidas o huecas.

Las heridas de las extremidades, cuello o cara permiten un diagnóstico de la lesión más sencillo que una herida abdominal. El riesgo de la infección, es mayor cuando la herida se encuentra en comunicación con la cavidad oral por ser éste un medio contaminado, al igual que la región perineal Profundidad: Hay diferencia en la profundidad de las heridas así, por ejemplo, una herida de 2 cms. de profundidad en el ángulo anterior del cuello que en la región glútea, pues en la primera fácilmente se pueden lesionar estructuras vasculares importantes que provoquen la muerte del paciente, mientras que en la segunda sólo lesionará músculo. Agente agresor La importancia radica en el daño tisular que provoque. Una herida por arma blanca o vidrio será lineal, mientras que por bala, o aplastamiento, tendrá gran daño de tejido con pérdida de sustancia, severa contaminación, mayor tendencia a la infección, lo cual hace más difícil su manejo y pronóstico. Anatomía La localización de una herida y su profundidad permiten determinar cuales son las estructuras anatómicas mas probablemente afectadas. La cantidad y espesor del tejido celular subcutáneo varían de acuerdo con la región del cuerpo y el grado de obesidad. Cuanto mayor es el grosor del tejido celular subcutáneo, mayor es el riesgo de infección, porque la capacidad de este tejido para defenderse de la invasión bacteriana es reducida. Las heridas paralelas a estas líneas cicatrizan con poca fibrosis, mientras que las heridas no paralelas producen cicatrices anormales, caracterizadas generalmente por la retracción de los tejidos comprendidos en la herida. Por debajo del tejido celular subcutáneo se encuentra la estructura muscular y su aponeurosis (tejido fibroso que rodea los músculos), que envuelve todo el cuerpo dándole forma y unidad funcional. Cuando esta estructura se encuentra lesionada, abierta, existe el peligro de daño profundo de los tendones, nervios y arterias en los miembros, y de penetración a las cavidades abdominales y torácicas. TIPOS DE HERIDAS Las hay de diferentes clases, y será necesario distinguirlas para poder así prestar los cuidados debidos (según el tipo de herida y su localización) I. POR LA MANERA COMO SURGIERON 1. Heridas Abiertas

Son aquellas en que existe rotura visible en la piel o en la membrana mucosa. Ellas se subclasifican a su vez según el tipo de extensión de la herida a) Abrasiones, Escoriaciones, Arañazos O Raspaduras: b) Cortes E Incisiones c) Punzaduras d) Davulsiones 2. Heridas Cerradas Se producen en la parte interior del cuerpo, por lo que no existe una lesión externa en la piel que sangre. Puede haber hemorragias por oídos, nariz y boca. a) Heridas cerradas leves – Contusiones b) Heridas cerradas graves II. POR EL GRADO DE CONTAMINACION 1. 2. 3. 4. Herida Limpia Herida Limpia Contaminada Herida Extensamente Contaminada Herida Sucia O Infectada

Se tiene en cuenta el tiempo transcurrido, la presencia de cuerpos extraños y la destrucción de los tejidos. La colonización bacteriana de una herida accidental se compone de un 20% de gérmenes anaeróbicos (gangrena gaseosa, tétanos), 15% de Coli Proteus y Piociánico, 8% de Estafilococos y 6% de Estreptococos Estos gérmenes no son tan virulentos (por esto las heridas muy recientes y limpias se pueden suturar de inmediato), pero después de pocas horas se vuelven patógenos. El tiempo que tarde esto en suceder recibe el nombre de período de incubación. Al final de este período empiezan a presentarse los síntomas de inflamación. Por éstas razones se clasifican en: Limpia – contaminada: heridas de bordes netos, escasa contaminación y que es reciente (menos de una hora de producida). Contaminada: herida de bordes netos, escasa contaminación y que lleva menos de 4 horas de producida. Sucia: heridas de más de 4 horas de producida y las recientes con mucha contaminación y maceración de los tejidos. III. OTROS TIPOS DE HERIDAS 1. Lesiones intraabdominales a) b) Heridas Penetrantes Del Abdomen Traumatismo Abdominal No Penetrante

2. Lesiones por aplastamiento Las lesiones de este tipo aparecen en personas aplastadas por escombros o vehículos, o que sufren compresión por máquinas. 3. Lesiones múltiples

Las personas con lesiones múltiples (politraumatizadas) necesitan tratamiento multidisciplinario, que coordina une persona. Los traumatismos múltiples pueden afectar todos los aparatos y sistemas corporales. Heridas Quirúrgicas El tratamiento aséptico de una herida es un intento de evitar la contaminación por bacterias de las fuentes de infección como el paciente, personal, los objetos inanimados y el aire, durante la operación y en la primera semana o días ulteriores de la cicatrización.- Los métodos modernos para evitar la infección en las heridas “limpias” incluyen también el uso de técnicas quirúrgicas cuya finalidad es hacer que la herida no constituya un medio para la proliferación bacteriana: manejo suave, disección limpia y neta hemostasis adecuada y aposición precisa de los bordes sin tensión cuando se cierra la herida. Es imposible eliminar por completo las bacterias del campo quirúrgico, pero las medidas asépticas prácticas permiten reducir el riesgo de contaminación a un nivel aceptable. Manejo de heridas contaminadas Para un buen manejo de heridas contaminadas debemos realizar una observación local, detectar alguna repercusión sobre el estado general del paciente Una herida se considera contaminada después de haberse producido. Este periodo se ha establecido para disminuir el riesgo de cerrar estas heridas y producir una infección que podría generalizarse. Esta es la razón por la cual las heridas contaminadas no se cierran, sino que se lavan (debido a la presencia de bacteria en su superficie por lo que en los centros quirúrgicos se utiliza suero fisiológico y jabón estéril para irrigar las heridas; aunque lo fundamental es la presión mecánica del agua); luego de lavarse las heridas se debridan (acción que consiste en separar quirúrgicamente los tejidos necróticos y maltratados de una herida contaminada) y se cubren con gasa vaselinada y apósito, abarcando toda la herida; los objetivos de los apósitos son: El proteger la herida de lesión mecánica Inmovilizar o fijar la herida Absorver el drenaje y escurrimiento de desechos Propiciar la hemostasia como en los apósitos a presión Impedir la contaminación con desechos corporales Propiciar comodidad al paciente

Después de tres o cuatro días en condiciones de asepsia, se descubren y, si no están obviamente infectadas (pus), se aproximan los bordes quirúrgicamente. Cuando existe pus, se dejan abiertas y se tratan como heridas infectadas. Si se aproximan los bordes se vigila cada 48 horas para detectar si se desarrolla infección (pus) y en tal caso se abren y se tratan como heridas infectadas.

Manejo de heridas infectadas Una herida se considera infectada si: a) Sus bordes están enrojecidos b) Sus bordes están edematosos c) Se incrementa el dolor local d) Hay producción de pus e) No ha tenido atención sino hasta después de 24 horas de producida. Este tipo de heridas se trata con reposo del área afectada y curaciones diarias con gasas humedecidas con agua oxigenada, solución de Dakin (solución de hipoclorito de sodio) o suero fisiológico solamente. El cambio de curación debe ser diario o cada 12 horas, porque así la herida se debrida y se limpia. La herida con estas curaciones cicatriza sola por segunda intención en un periodo de 10 a 15 días, ya que las heridas de piel y tejido celular subcutáneo se cicatrizan así biológicamente. La cicatriz residual no es estética, debido a que su apariencia no es la definitiva y desde este punto de vista es importante continuar el seguimiento, se requieren de tres a seis meses para conocer o precisar el resultado estético de una cicatriz y si se desea mejorarla deberá practicarse un procedimiento quirúrgico plástico. Cuando la infección se instala, este endurecimiento es mas amplio, aumenta el calor local y el enrojecimiento, y aparece el dolor superficial que antes no existía. Este proceso se desarrolla en forma progresiva instalándose el absceso (acumulación de tejidos muertos e infectados que se denomina pus) hasta la descarga espontánea del pus al exterior o la intervención quirúrgica (drenaje del absceso). Cuando la herida produce fiebre, escalofríos y malestar general es necesario el uso de antibióticos (penicilina, cloranfenicol). Si los servicios de salud conocen la epidemiología de las infecciones en su área de influencia y saben, por ejemplo, que un gran porcentaje de las infecciones es originado por gérmenes resistentes a la penicilina, se usara entonces el recomendado (cloxacilina) o, en caso contrario (que es la generalidad), se realizara cultivos del pus en el momento de la referencia. Recuérdese que cuando la herida crepita a la palpación, hay efisema subcutáneo, lo que significa la presencia de infección por anaerobios y, por lo tanto, en este caso debe utilizarse penicilina y cloranfenicol, y luego referirse. Pero es necesario saber si el paciente sufre de alguna enfermedad capaz de interferir con el tratamiento, por ejemplo diabetes, enfermedad crónica de los riñones, alergias o sensibilidad a drogas antibióticas o analgésicas.

Carro de curaciones Es una mesa de 1 o 2 pisos, en la cual se halla todo lo necesario para una curación: soluciones antisépticas: instrumental, gasas y apósitos. El piso inferior del carro esta destinado a recibir el material que ha sido utilizado y que se considera contaminado o sucio. En un balde se hecha el material descartable. Procedimientos 1. Descubrir la región que ha de curarse, si existiera la posibilidad de mojar la cama con secreciones o durante el lavado de la herida, se debe proteger convenientemente. 2. Retirar las telas adhesivas que fijan la curación, haciéndolo en forma rápida o empleando una solvente para ablandar el adhesivo. 3. Abrir un paquete con instrumental. No debe tocarse la superficie interna del papel, que esta esterilizada. 4. El paquete de gasas abierto correctamente se coloca sobre el carro de curaciones o al extraerlo del recipiente hacerlo con pinzas para no contaminar a los demás. 5. Tomamos una gasa y con un par de pinzas, se confecciona un hisopo. 6. Se vierte el antiséptico sobre el hisopo. 7. Se pincela la herida con el antiséptico y se comprueba el estado de la herida, si los bordes cicatrizan favorablemente y si no hay infección. 8. Se lava la herida con gasas y jabón liquido en forma circular o externa o de arriba hacia abajo. 9. Con una gasa limpia y el antiséptico se vuelve a pincelar la herida. 10. Se seca la herida con otra gasa. 11. Se vuelve a cubrir con gasa y apósito que se fijan con tela adhesiva. 12. Las gasas y apósitos de las heridas con drenaje pueden, cambiar frecuentemente hasta varias veces al día si se mojan con secreciones. 13. Alrededor de los drenajes tubulares que deben mantenerse un tiempo prolongado se forma una costra sobre la piel, que es preciso remover con agua o con soluciones o detergentes. 14. Las gasas no serán apoyadas directamente sobre los drenajes, sino que los deben rodear, formando un orificio a través del cual el drenaje quede exteriorizado. 15. Las conexiones de los drenajes aspiratorios deben quedar limpias e identificadas con un rotulo si hay mas de uno. 16. Los drenajes deben fijarse a la curación con un imperdible a fin de evitar su extracción accidental. Las personas que realizan las curaciones de heridas deben de mantener la asepsia adecuada, debe lavarse las manos antes y después de que cura a cada paciente y debe utilizar instrumental esterilizado para cada paciente.

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESION I INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura : Cirugía Obstétrica Menor e Instrumentación Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano Tema : Inflamación- Infección quirúrgica. Sesión Nº : 13 CAPACIDAD DE LA SESIÓN • Establece diferencias entre Inflamación y de la Infección Quirúrgica • Identifica las infecciones quirúrgicas. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES: I. INFLAMACION

II

III

Definición Se entiende por inflamación a la reacción de los tejidos contra un agente agresor, microbiano o no, con el objeto de destruirlo y eliminarlo para luego proceder a la reparación de los tejidos dañados. Las características fundamentales son: Enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor. En la actualidad se define la inflamación como la alteración en la estructura fisicoquímica de los tejidos frente a un agente agresivo o irritante. No solamente los gérmenes pueden producir inflamación sino otros agentes como:   Agentes físicos, entre ellos el calor, el frío y los rayos X. Agentes químicos, entre ellos los ácidos y los álcalis. Que dan lugar a

reacciones de los tejidos y al desencadenamiento inflamatorio. Fisiopatología de la inflamación Al ingresar el agente agresor al organismo da lugar a dos procesos: a. Hiperemia. Al inicio las pequeñas arterias se dilatan y luego los capilares, y por acción de la histamina y de la 5-hidroxitriptamina aumenta su permeabilidad. Las proteínas plasmáticas atraviesan la pared capilar en las células endoteliales constituyendo el exudado. Esta se manifiesta por rubor y calor.

b. Exudación. Es la salida del plasma por los espacios entre las células endoteliales de los capilares, esto se da por la acción de polipéptidos vasoactivos o quininas. Esta se manifiesta por tumor y dolor. Mediadores químicos de la inflamación 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aminas vasoactivas: histamina y serotonina Proteasas plasmáticas: Sistema del complemento (fragmento de C3, C5, C567). Sistema coagulación – Fibrinolisis Prostaglandinas Productos liberados de los neutrofilos: proteínas cationicas, proteasa Factores linfocíticos Otros mediadores de la inflamación: Sustancia de reacción lenta, (fibrinopeptidos y

Sistema de las kininas (Bradikinina y kalicreina)

productos de la degradación de la fibrina).

ácida y neutra

pirogenos, endógenos y sustancia P. Inflamación aguda Se caracteriza por el aumento de aporte sanguíneo hacia la zona de lesión, principalmente a la lesión arterial y a la apertura de lechos capilares. El incremento de permeabilidad vascular da lugar a la acumulación de fluido extravascular rico en proteínas es decir exudado. Las proteínas del plasma abandonan los vasos a través de las uniones ensanchadas entre las células endoteliales de las venulas o por lesión directa de las propias células endoteliales. Los leucocitos entre los que al inicio predominan, los neutrofilos, se adhieren al endotelio por las moléculas de adhesión, realizan la trasmigración a través del mismo y migran hasta las zonas de lesión por la influencia de los factores quimiotácticos. A continuación se produce la fagocitosis del agente lesivo dando lugar a la destrucción de los microorganismos durante la quimiotaxis y la fagocitosis, los leucocitos activados liberan metabolitos tóxicos y proteasa hacia el extravascular lo que a su vez puede ser la causa de la lesión tisular. Presenta 3 componentes principales: 1. Modificaciones en el calibre de los vasos que dan lugar al aumento en el flujo sanguíneo. 2. Alteraciones en la estructura de la microvasculatura permitiendo la salida de la circulación de las proteínas plásticas y los leucocitos. 3. Emigración de los leucocitos desde que abandonan la microcirculación hasta el foco de lesión en el que se acumulan. La adhesión y la trasmigración de leucocitos se da por la fijación de moléculas complementarias de adhesión a la superficie de los leucocitos y células endoteliales (como una llave y una cerradura) y que los mediadores químicos (factores quimiotácticos y ciertas

citocinas) influyen en la expresión de superficie y la intensidad de fijación de estas moléculas de adhesión. Inflamación séptica aguda Es un conjunto de síntomas locales en los tejidos por la penetración de gérmenes patógenos que alteran y destruyen las células. Etiología y patogenia Tenemos entre las bacterias a los: estafilococos, neumococos y meningococos. Entre los bacilos están: el productor del tétanos, el colibacilo, el proteus, el piociánico, el BK, el de Ducrey, del chancro blando y el perfringes de la gangrena gaseosa. Además de estas bacterias existen otros gérmenes como: virus y espirilos, rickettsias y actinomices y ciertos protozoos y hongos causantes de diversas enfermedades en el hombre. Sintomas y evolución Se caracteriza por una serie de síntomas locales, conociéndose como signos cardinales siendo: calor, rubor, tumor y dolor que suele acompañare de manifestaciones en general que expresan la reacción del organismo a la difusión del proceso como fiebre, quebrantamiento, cefalea, leucocitosis, etc. En respuesta a la agresión, los tejidos reaccionan con mayor actividad vital, produciendo cambios que tienden a anular y a eliminar la causa que los irrita como: vasodilatación e hiperemia, leucocitosis, exudación, marginación de los leucocitos. Diapedesis y fagocitosis. Vasodilatación e hiperemia Es el aumento rápido de aflujo sanguíneo con que el organismo responde a la agresión. Al inicio existe una vasoconstricción momentánea en el área afectada; seguido a esto hay una vasodilatación y disminución de la velocidad sanguínea estableciéndose el rubor y el calor. Leucocitosis Es el aumento en la sangre del numero de leucocitos con predominio casi absoluto de los polimorfonucleares. Tiene un alto valor clinio al diagnostico hematológico como es: Una mayor gravedad corresponde no solo mayor leucocitos, sino también mayor aumento de elementos polimorfonucleares jóvenes, tales como intermediarios, y mas aún, a la aparición de los juveniles y otras formas más inmaduras (mielocitos, etc.). Exudación Es el paso del plasma desde el interior de los vasos sanguíneos al espacio intersticial.

Esto da lugar a un tumor o aumento de volumen del área afectada, constituyéndose los signos cardinales de la inflamación. Los elementos del plasma, al pasar al espacio intersticial, destienden las mallas del tejido conectivo separando sus elementos celulares y fibras; al irritar mecánica o químicamente las terminaciones sensitivas nerviosas producen el dolor. Marginación de los leucocitos Si observamos al microscopio un vaso capilar en un área de inflamación aguda, nos llamara la atención que los elementos figurados de la sangre, en condiciones normales circulan por el interior del vaso sin ordenamiento fijo, adoptan una disposición mediante la cual los leucocitos se acercan a las paredes, y hacen contacto con el endotelio cuando la circulación se hace mas lenta. Los hematíes, por el contrario, permanecen en el centro continuando su recorrido. Aquel fenómeno se le conoce como marginación de los leucocitos. Inflamación crónica Es una inflamación prolongada (semanas, meses) en la que se puede observar simultáneamente signos de inflamación activa, destrucción celular y a menudo asintomática. Esta ultima respuesta de inflamación crónica se observa en algunas enfermedades como: artritis reumatoide, arteriosclerosis, TBC y neumopatías crónicas. La inflamación crónica se manifiesta por: 1. Infiltración por macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, reflejando una reacción persistente a la lesión. 2. Destrucción tisular inducida por las células inflamatorias 3. Intentos de reparación por separación de tejido conectivo, es decir con proliferación de vasos de pequeño calibre y especiales fibrosis Inflamación granulomatosa Es un patrón característico de la reacción inflamatoria crónica, predominando un macrófago activado cuyo aspecto es de tipo epitelial modificado. Su patogenia se relaciona con las reacciones inmunitarias Un granuloma es la acumulación microscópicas de macrófagos en células epiteloides, rodeadas por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitopos y en coacciones células plasmáticas. Los granulomas mas evolucionados en su periferia se encuentran rodeados por un anillo de fibroblastos y tejido conjuntivo. Con frecuencia las células epiteloides se fusionan y forman células gigantes en la periferia de los granulomas y en ocasiones en la parte central de los mismos. Estas células pueden alcanzar un dm. De 40-50.

Efectos sistémicos de la inflamación Cualquiera que haya sufrido una faringitis o cualquier infección respiratoria ha experimentado los efectos sistémicos de la inflamación aguda. La fiebre es una de las manifestaciones más prominentes sobre todo si la inflamación es secundario de la infección. En conjunto estos efectos sistémicos se conoce como reacciones de fase aguda. Además de fiebre hay aumento en el sueño de hondas lentas, disminución del apetito, incremento en la degradación de las proteínas, hipotensión y otras alteraciones hemodinámicas. La leucocitosis es una característica frecuente especialmente las que son inducidas por infecciones bacterianas. La leucocitosis se debe a la liberación acelerada de células a partir de la reserva celular posmitótica de la medula ósea y hay un aumento en el número de neutrófilos mas inmaduros en la sangre (desviación a la izquierda); sin embargo la infección prolongada induce a la proliferación de precursores en la medula ósea debido al aumento de la producción de factores estimuladores de colonias. II. INFECCION La infección es el proceso de invasión del organismo por agentes patógenos y la correspondiente reacción de los tejidos frente a esos agentes y las toxinas que producen. Diferenciación de infección e inflamación El ciclo de infección se concibe mejor como un circulo. Ante todo debe haber un agente infeccioso, como uno de los microorganismos comentados. Tal agente debe tener un sitio (reservorio) en el que pueda crecer y multiplicarse, dejarlo por una vía de salida y utilizar un medio de transporte o vehículo de transmisión, por el que penetra por una vía de entrada al cuerpo de un ser humano sensible, que se contribuye entonces en el huésped y posible reservorio para reiniciar el ciclo. Los reservorios comunes de agentes infecciosos que causan enfermedades en el hombre, animales, plantas, suelos y atropodos como mosquitos, pulgas, garrapatas y piojos. Las vías de salida por las que el agente infeccioso deja el reservorio suelen ser los aparatos respiratorios y gastrointestinal, la piel o las mucosas, la sangre o las secreciones o excreciones del individuo. Los microorganismos que se encuentran en el suelo no requieren vía de salida. La inflamación es la respuesta localizada de protección del cuerpo a al lesión o destrucción de los tejidos por la invasión de agentes infecciosos, sustancias químicas o medios términos o físicos. Cuando se dañan los tejidos del cuerpo siempre aumenta el riego sanguíneo local y las células lesionadas liberan algunas sustancias para promover su reparación y regeneración. Entre ellas se encuentran la leucotoxina y la histamina.

La primera lleva glóbulos blancos a la zona afectada que ayudan a destruir y eliminar sustancias extrañas como bacterias y las células tisulares destruidas. Las histamina, junto con otras sustancias, aumenta la permeabilidad de las paredes capilares y ello permite que pasen al área líquidos, proteínas y leucocitos. También se activan los mecanismos de coagulación, de tal forma que los líquidos se coagulan y “tapian” las áreas lesionadas. Típicamente, en un proceso inflamatorio hay cinco caminos observables: calor, enrojecimiento, dolor, tumefacción y limitación de la función. El enrojecimiento se debe a la dilatación de los vasos sanguíneos y el aumento consiguiente del riesgo a esa región. Características del agente

a) PATOGENICIDAD: es la capacidad de un microorganismo de producir
enfermedad

b) VIRULENCIA: es el grado de agresividad del microorganismo c) TOXICIDAD: es su capacidad para producir toxinas, que pueden ser
exotoxinas o endotoxinas. Las exotoxinas son secretadas al exterior del microorganismo, mientras que las endotoxinas se liberan después de la destrucción de la bacteria.

d) INVASIVIDAD: es la capacidad de penetrar y difundirse en los tejidos del
organismo y de multiplicarse. La toxicidad depende de la exotoxina en casos como el tétanos y la difteria, que son poco invasivos. La invasividad se acelera mediante sustancias que produce la bacteria y que actúan destruyendo los sistemas del organismo y eliminando las barreras que este produce para defenderse. Características del césped Barreras Fisiológicas En La Puerta De Entrada La piel y las mucosas poseen elementos de defensa y las glándulas sebáceas y sudoríparas tiene efecto bactericida (matan las bacterias). La fagocitosis es un mecanismo de defensa de las células (leucocitos y macrófagos), que consiste en englobar a los microorganismos y destruirlos o encapsularlos por medio de anticuerpos y enzimas. El Sistema Reticuloendotelial Son células fagocíticas fijas en el tejido linfático, hígado, bazo, medula ósea y otros tejidos. Sirven como filtro y fagocitan los microorganismos en la circulación sanguínea o linfática. Respuesta inflamatoria Cualquier daño a los tejidos (como el establecimiento de microbios) produce una respuesta inflamatoria.

Esta consiste en: a) dilatación de capilares; b) escape de plasma; c) edema del área, y d) oclusión de los vasos linfáticos con fibrina para encapsular la zona afectada Los microbios dentro del área inflamatoria son englobados y dirigidos por los fagocitos. El medio de acidifica y las enzimas destruyen los fagocitos. Los macrófagos engloban a los fagocitos (leucocitos) y preparan el área para la resolución del proceso. Además de leucocitos, el plasma aporta anticuerpos y proteínas del complemento, que juntos disponen los microorganismos para su englobamiento y destrucción. La alteración o la lucha entre el agente agresor y la respuesta del huésped en el proceso inflamatorio pueden resolverse de tres modos: 1) Con la cicatrización total de la destrucción del microbio y la reparación de los tejidos. 2) Por la destrucción progresiva de los tejidos y muerte de los fagocitos que se aíslan en un espacio llamado absceso que contiene el pus y que puede romperse espontáneamente y sanar o tratarse en forma quirúrgica y sanar. 3) Por la diseminación de la infección que produce septicemia y luego la muerte del paciente. III. INFECIONES QUIRURGICAS

Circunstancias asociadas a la infección quirúrgica El cirujano se enfrenta a la infección en cuatro situaciones: 1) como enfermedad quirúrgica principal, 2) como complicación de una intervención por lo demás no asociada con infección 3) como complicación de los sistemas de diagnósticos o sostén y 4) como entidad sin relación alguna con la enfermedad quirúrgica principal. La infección como enfermedad quirúrgica principal Una parte significativa de la terapéutica quirúrgica esta dirigida al tratamiento de infecciones no relacionadas con las manipulaciones quirúrgicas. Aunque durante una hospitalización pueden descubrirse por primera vez infecciones causadas por apendicitis perforadas o asociadas con traumatismos, no deben incluirse en la categoría de infecciones nosocomiales, término que implica infecciones adquiridas como consecuencia de la hospitalización. La flora bacteriana varia, pero por lo general es una mezcla. La que se observa en los traumatismos abiertos es característica del instrumento traumático que lo haya producido, además de la que se encuentra en los órganos dañados de forma directa o indirecta.

Si la infección se produce por la perforación de una víscera sin traumatismo externo, la flora es la característica de la flora afecta. Estas infecciones constituyen problemas terapéuticos y su prevención no es posible por métodos quirúrgicos. Infección de la herida tras las intervenciones Este grupo suele considerarse como infecciones quirúrgicas. Su riesgo varia con la intensidad de la contaminación bacteriana, y la estadísticas hospitalarias de infección deberían separar las operaciones limpias (herniorrafia, tiroidectomia, sustitución de cadera) de las potencialmente contaminadas (colecistectomia, resección pulmonar, resección de colon sin complicaciones) y de las operaciones contaminadas o sucias (las que se producen después de traumatismos externos o de la perforación de una víscera). La flora bacteriana varia en relación con esta s categorías. Las heridas limpias rara vez se infectan con flora que no sea aerobiana y grampositiva, por lo general de origen cutáneo. Si son gramnegativas o anaerobias, las bacterias suelen proceder de contaminación desarrollada a partir del tubo digestivo o del aparato genitourinario. En general, deben valorarse las técnicas destinadas a mejorar la higiene ambiental total de una intervención quirúrgica limpia. La disminución de la incidencia de infecciones tras intervenciones potencialmente contaminadas o contaminadas son el resultado de mejoras hábiles y meditadas de la técnica quirúrgica. Durante los años 50 y 60, las infecciones por Staphylococcus aureus de las heridas limpias se convirtieron en tema importante e introdujeron en los ambientes médicos los problemas de la infección y de otras complicaciones postoperatorias. Tras las intervenciones también se producían infecciones mixtas por contaminación endógena, pero no fueron objeto de tanta publicidad como las debidas a Sthaphylococcus aureus. La combinación de mejoras técnicas en los quirófanos, el desarrollo de agentes antimicrobianos resistentes a la penicilinasa, un cambio global del S. Aureus y una alteración de los intereses bacteriológicos y de la practica quirúrgica han restado importancia a las infecciones estafilococicas de las heridas al tiempo que ha aumentado la preocupación por las bacterias gramnegativas, especialmente las anaerobias. Complicaciones de los sistemas de diagnósticos o de sostén Las indicaciones de la cirugía se han ampliado hasta incluir todas las edades y todos los niveles de riesgo. Los tratamientos quirúrgicos se extienden en la actualidad desde las personas muy jóvenes a las muy ancianas, a los inmunológicamente indefensos, a los gravemente traumatizados, a los desnutridos y a los quemados graves. El énfasis se ha desplazado desde las operaciones simples y limpias, que rara vez se infectan, hacia operaciones complicadas, a veces de gran duración, del corazón y los grandes vasos, hacia la sustitución de las articulaciones principales, al transplante de órganos con parálisis de los mecanismos inmunológicos, a la inmunoterapia y a la extirpación de varios órganos afectados por tumores y traumatismos.

Tres mecanismos de sostén acompañan de forma constante a estas intervenciones: 1) el tratamiento intravenoso continuo y prolongado 2) la intubación endotraqueal 3) el drenaje urinario mediante sonda Todos tienen un problema común, que consiste en que si el tratamiento se mantiene durante un cierto tiempo se producen infecciones y, si se dejan colocados después de que haya aparecido una infección superficial, esta se hace sistemática. Como muchos de los pacientes así tratados tienen déficit inmunológicos, con frecuencia se utilizan antibióticos, y resistente a los antibióticos, la sepsis por gérmenes gramnegativos se ha convertido en un problema cada vez mayor que se observa en pacientes con menor probabilidad de oponer una resistencia eficaz. Infecciones no relacionadas con la enfermedad quirúrgica principal Finalmente, el paciente quirúrgico tiene riesgo de presentar cualquier o todas las enfermedades infecciosas del hombre. Debe recordarse la posibilidad de que la fiebre alta que se observa en el postoperatorio sea consecuencia de enfermedades como el paludismo o la gripe para evitar la visión muy constreñida que puede tener el cirujano muy atareado en momentos de gran estrés. Consecuencias de la infección quirúrgica Efectos Generales Aunque pueden observarse ciertos efectos específicos de la infección, como puede ser la acción de la toxina del tétanos sobre la función nerviosa motora y la insuficiencia cardiovascular con la toxina de la difteria, los efectos sistémicos habituales de las infecciones quirúrgicas son la fiebre, la postración y el aumento del metabolismo. Se explica peor la aparición ocasional del shock y síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto asociado con sepsis. La bacteriemia y la septicemia pueden producir abscesos metastásicos con signos y síntomas relacionados con el daño local ocasionado por ellos. Efectos Locales La infección dificulta la función específica del órgano y la cicatrización de la herida quirúrgica; por ejemplo, una infección de vías urinarias puede producir pielitis y un menoscabo ulterior de la función renal, una apendicitis puede ocasionar perforación con peritonitis, obstrucción intestinal, toxicidad sistémica y compilaciones remotas como pieloflebitis. Las heridas infectadas cicatrizan de modo imperfecto. La infección produce una acumulación de liquido hístico y pus que separan físicamente la herida, haciendo que resulte imposible la aposición directa y la formación inmediata de puentes por el proceso de cicatrización. Puede producirse una curación superficial epitelial con desorganización en la profundidad, seguida de una eventual curación con cicatrización. Las consecuencias a largo plazo son cicatrices de mal aspecto, hernias o heridas con mal funcionamiento debido a su

debilidad estructural. El epitelio de superficie no llega a recubrir el área infectada y la contracción de la herida se resiente, apareciendo rigidez, fibrosis y una herida comparativamente avascular, difícilmente plegable y sin función. Bacteriología patología y fisiología básicas La clave del tratamiento quirúrgico de las infecciones es el tratamiento o prevención de los abscesos. Un absceso implica la existencia y supervivencia de un inóculo bacteriano de magnitud y virulencia suficientes para ser capaz de mantenerse a expensas del huésped en una zona en la que no suele haber crecimiento bacteriano. Los abscesos se acompañan de muerte celular, disolución del tejido, alteración del flujo sanguíneo y modificación de las posibilidades histicas de nutrición, oxigenación y oxidación-reducción. Se observa en ellos un mayor aporte y utilización de células fagociticas e inmunoproteinas. Se acumulan diversos productos bacterianos e hísticos, destrucción de los planos del tejido, un aumento de presión en el interior del absceso y enlentecimiento del flujo sanguíneo, sobre todo de la sangre venosa. El resultado es un proceso autoperpetuado que tiende a aumentar de tamaño a una velocidad característica que depende de los efectos combinados de la virulencia bacteriana y las resistencias del huésped, con tendencias a diseminarse ocasionando nuevas infecciones, a invadir los vasos sanguíneos y a penetrar en el torrente circulatorio ocasionando bacteriemia, septicemia y abscesos metastásicos. Casi siempre existe algún elemento de contaminación bacteriana asociado a todas las intervenciones quirúrgicas. La contaminación mínima suele ser contenida y contrarrestada por la resistencia del huésped, de forma que la infección no progresa mas allá de la localización primaria de las bacterias o es evitada. Deben planearse y realizarse las intervenciones quirúrgicas de forma que el impacto del inóculo bacteriano sea mínimo. Para distinguir con éxito el numero de bacterias que contaminan las heridas quirúrgicas es necesario conocer los tiempos y el mecanismo de inoculación de las heridas. Cuando se trata de heridas quirúrgicas, la inoculación bacteriana puede ocurrir: 1) durante la operación mientras la herida permanece abierta o 2) durante el periodo postoperatorio. La contaminación bacteriana durante la operación es de origen exógeno o endógeno. La contaminación exógena se produce a través del aire que rodea la herida o por algún vehículo, como los guantes del cirujano, el instrumental, las tallas o diversos materiales que se colocan en el interior de la herida de forma temporal o permanente. La contaminación bacteriana endógena puede provenir de la piel, a través del torrente circulatorio, de otro proceso infeccioso o de órganos contaminados abiertos durante la operación. Las infecciones producidas por inoculación exógena en el periodo postoperatorio implican una rotura de la herida, un defecto técnico o la contaminación de un instrumento que vence la resistencia del huésped a través de la piel o a través de uno de los orificios naturales.

La contaminación bacteriana endógena se produce por fracaso de las anastomosis o por diseminación a partir de una fuente remota respecto a la herida. Como las heridas con cierre primario deben impedir el paso de las bacterias, a menos que estén traumatizadas, y como los drenajes y sondas deben ser estériles, la inoculación que ocasiona una infección durante el periodo postoperatorio indica un defecto de la técnica quirúrgica. Debe extremarse el cuidado al introducir las sondas, drenajes, catéteres y similares, evitando una nueva contaminación. Con frecuencia, alrededor de la entrada o salida de estos se aplican agentes antimicrobianos que no se utilizan por lo general por vía sistémica. Como alternativa puede utilizarse un producto yodado. Las infecciones producidas por inoculación en el momento de la operación merecen una consideración especial. Estas bacterias pueden reflejar una contaminación del aire, de la piel del paciente o del equipo quirúrgico, de los diversos instrumentos utilizados durante la operación o de los propios órganos internos del paciente. Las muestras obtenidas de estas fuentes indican que en el aire de los quirófanos existen relativamente pocas bacterias (1 a 20/m3) en comparación con las que existen en la piel (10 a 1000/ cm2) y con el enorme numero que puede observarse en un órgano infectado o contaminado (1010 a 1014 /ml). Varios factores se combinan para aumentar la probabilidad de infección:

1) Aumento Del Tamaño Del Inóculo Bacteriano: Los escasos estudios
realizados en sujetos humanos parecen indicar que este factor es menos importante que la resistencia del huésped.

2) Virulencia Bacteriana: No existen métodos prácticos para valorar la virulencia
de las bacterias en sujetos humanos, y por lo que se refiere a las que se observan con mayor frecuencia en las heridas quirúrgicas este aspecto parece tener una importancia mínima en la practica.

3) Alteraciones de la Capacidad del Huésped para responder a la Infección:
Guardan relación con factores específicos del huésped, con el numero y la actividad de las células fagocitarias fijas y móviles y la presencia de inmunoglobulinas adecuadas en una concentración eficaz; probablemente determinan si se produce o no una infección

4) Presencia de material extraño en la Herida. En la experimentación, la
presencia de un cuerpo extraño adecuado aumenta la infectividad de un determinado inóculo de bacterias entre 1000 y 10000 veces. Los cuerpos extraños potencian un inóculo determinado en proporción a su numero, superficie, grado en que son inertes, porosidad, necrosis hística asociada y efecto sobre el flujo sanguíneo a través del tejido. La presencia de mas de 100000 bacterias/ml de tejido indica la posibilidad de que la infección se perpetúe. En presencia de tales concentraciones bacterianas, los injertos cutáneos no prenden, las heridas no cierran y la infección urinaria persiste. La probabilidad de cicatrización de las heridas abiertas antes del cierre primario retrasado o de la aplicación de injertos cutáneos debe determinarse observando la

concentración de bacterias en la herida. Las extensiones de exudados de estas heridas observadas al microscopio con objetivo de gran aumento indican la presencia probable de mas de 100000 microorganismos/ml de tejido. La biopsia y la medición por peso de los tejidos por pulverización, dilución y cultivo son técnicas mas exactas, pero exigen más tiempo y manipulaciones más complicadas. Tratamiento de las infecciones establecidas El tratamiento eficaz de las infecciones establecidas debe planearse para disminuir el efecto de la población bacteriana en relación con la resistencia del huésped. Son aspectos importantes: la disminución del numero de bacterias, la inhibición de su crecimiento, la disminución del efecto de los productos tóxicos, la mejora del flujo sanguíneo, la prevención de la diseminación local y sistémica de la infección, el mantenimiento de factores adecuados de cicatrización de la herida y la eliminación del material extraño y necrótico. Se conocen peor los factores relacionados con la resistencia del huésped: suficientes anticuerpos específicos frente a bacterias específicas, disponibilidad de una nutrición suficiente para la elaboración de inmunoglobulinas y otras proteínas y presencia del complemento, leucocitos y otros macrófagos. La curación de las infecciones quirúrgicas establecidas requieren la eliminación de las bacterias junto con el material necrótico o extraño asociado. Siempre que sea posible, la actitud adecuada es la extirpación del órgano afectado dañando al mínimo los tejidos adyacentes; por ejemplo, apendicetomía para la apendicitis aguda, resección sigmoidea para los abscesos diverticulares localizados en el mesenterio del sigma, extirpación de los grupos musculares afectos de mionecrosis por clostridios o desbridamiento de la aponeurosis y de la piel suprayacentes y del tejido subcutáneo afectos por diseminación estreptocócica o celulitis y fasciitis sinérgicas. Con frecuencia existen consideraciones anatómicas (tamaño del proceso, celulitis local extensa, proximidad de arterias, venas, nervios, huesos, etc.) que impiden la extirpación, siendo necesario practicar incisión y drenaje. Es preciso hacer algunas advertencias. La incisión y drenaje adecuados implican: abertura completa de la herida infectada, evitando cuidadosamente la diseminación sistémica a través de las venas, un rápido diagnostico de la infección para reducir al mínimo los riesgos de diseminación sistémica con una razonable seguridad de evitar la celulitis traumatizante que no ha evolucionado a supuración, el planteamiento riguroso de la intervención para evitar traumatizar innecesariamente de tejido no afectados. Las intervenciones para el tratamiento de la infección merecen la misma atención que se otorga a la mas precisa de las intervenciones electivas. El tejido y los planos anatómicos relacionados con la infección están distorsionados, y se debe reducir al mínimo el riesgo de lesionar otras estructuras; por ejemplo, la adhesiolisis planos hísticos y la utilización prudente de agentes antimicrobianos adecuados que reduzcan al mínimo el riesgo de contaminación de los planos

como método de abordaje de las infecciones intraabdominales plantea el problema de posibles lesiones intestinales que ocasionen la aparición de fístulas. El quirófano y el equipo quirúrgico deben estar bien preparados. La luz, la preparación de la piel y el instrumental deben ser los apropiados. El drenaje debe ser adecuado, estar inclinado y mantenerse durante un periodo lo bastante largo para que proporcione el máximo beneficio. El vendaje simplemente realizado con gasa es lesivo y destruye cuando menos las células superficiales. El vendaje compresivo produce dolor, disminuye aun más el flujo sanguíneo que ya se encuentra comprometido y actúa como un tapón que impide el drenaje. El vendaje prolongado produce inelasticidad en la herida con la cicatrización y aparición de una herida rígida no curada. Los drenajes son conductos de doble sentido que permiten la entrada del cuerpo del liquido del drenaje. Deben estar hechos de material no reactivo, y vigilarse cuidadosamente en su parte externa. Hay que evitar la presencia de gasas enrolladas en el interior de los drenajes, ya que pueden obturarlos y sirven además de depósitos para la multiplicación bacteriana. La utilización de catéteres de plástico no reactivo con instrumentos de succión de baja presión presenta algunas ventajas, y los catéteres de sumidero ayudan las heridas de las fístulas intestinales. En el momento de la intervención, debe realizarse una hemostasia muy cuidadosa de preferencia por medio de suturas reabsorvibles muy finas. En la proximidad de las zonas infectadas se produce un aumento del flujo sanguíneo y, ameno que se controle, se puede producir una hemorragia considerable tras la manipulación quirúrgica. Los agentes antimicrobianos, aunque se usan de modo amplio y generoso, tienen una utilidad limitada en el tratamiento de las infecciones quirúrgicas. Su efecto sobre el asiento primario de las bacterias disminuye desde el momento de la inoculación hasta prácticamente cero a 4 horas después. Los agentes antimicrobianos muestran una eficacia máxima en el punto de unión del proceso infeccioso con los tejidos del huésped. Las bacterias del pus consumen rápidamente todos sus nutrientes y cesan su crecimiento activo. Dado que los antibióticos actúan con una eficacia máxima sobre las bacterias en fase de crecimiento activo, en el interior de los abscesos son relativamente ineficaces. En general es deseable el tratamiento por vía intravenosa. El uso de antibióticos para el lavado proporciona unos niveles menos seguros de absorción, distribución y dosis y, debido a las perdidas a través del drenaje, puede producir contaminación del ambiente y alteración de su ecología bacteriana. La consecución y mantenimiento de niveles adecuados en sangre son aspectos esenciales para conseguir que su efecto sea óptimo y, salvo en los casos de la administración continua, objetivos difíciles de alcanzar. El único método para comprobar que el tratamiento es adecuado es el estudio de los niveles sanguíneos del antibiótico en cuestión. La decisión acerca del agente antimicrobiano exacta que se debe utilizar deben basarse en la experiencia general y local, las probables fuentes de infección y el estudio con

tinción de Gram, confirmada mas tarde por el cultivo, de las bacterias presentes en los exudados. En general se debe utilizar agentes antimicrobianos estándar, bien conocidos, y que hayan sido utilizados durante un cierto tiempo, ya que sus complicaciones se conocen mejor y están mejor documentadas. Debe condenarse la tendencia a utilizar todos los medicamentos nuevos, salvo en las pruebas realizadas por investigadores dotados de medios para realizar estadísticas significativas. Antes de la manipulación quirúrgica de las infecciones quirúrgicas graves debe tratarse a los pacientes por vía intravenosa a fin de reducir el riesgo de diseminación de bacterias por los planos hísticos no infectados. Prevención de la infección quirúrgica Selección y preparación del paciente El cirujano, antes de las intervenciones electivas, debe valorar si las resistencias del paciente son satisfactorias y la posible presencia de cualquier defecto, tratando de corregirlo antes de la intervención. Desde el punto de vista practico, y a excepción de inmunizaciones tan obvias como las disponibilidades frente al tétanos, la mayoría de las veces no se dispone de tratamiento específico para su utilización clínica en los casos de resistencia disminuida del huésped, salvo en circunstancias experimentales. Los déficit agudos de inmunoglobulinas, complemento y otras proteínas de actividad inmunológica pueden subsanarse con la transfusión de sangre total o plasma fresco. Para estudios experimentales se dispone de suero hiper inmune para infecciones específicas y transfusiones de leucocitos. En la actualidad, el único método razonable para mejorar la resistencia intrínseca del huésped consiste en administrar una nutrición satisfactoria. Provisión de un ambiente higiénico adecuado Los esterilizadores de gas o vapor utilizados siguiendo las recomendaciones de los fabricantes producen una esterilización absoluta. Los fracasos de la esterilización suelen ser consecuencia de un mantenimiento inadecuado del equipo o de intentos de modificar a la ligera las técnicas de esterilización en forma activa durante un periodo de tiempo lo bastante largo es requisito previo indispensable de toda esterilización, y la obstaculización de esta penetración poniendo corchos en todas las botellas, creando bolsas de aire por medio de orificios inadecuados en las sondas, frascos, jeringas, etc.

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL Asignatura Profesor Tema Sesión Nº II • • : : : : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Flor de María Chumpitaz Soriano Incisión y drenaje de abscesos de la mama Y Glandulas de Bartholino 14

III

CAPACIDAD DE LA SESION Identifica los abscesos de la mama Determina los abscesos de la Glándula de Bartholino CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES ABSCESOS MAMARIOS Los abscesos en la glándula mamaria son muy comunes en mujeres durante el

amamantamiento. El microorganismo causal, por lo común Staphylococus aureus, penetra por una grieta en el pezón. Los abscesos de la mama son de 3 tipos: 1. El absceso sub-cutáneo o pre-mamario 2. El absceso mamario 3. El absceso retromamario. Evaluación y atención preoperatoria Los signos de los abscesos de mama son una masa que duele en forma espontánea y al tacto en el seno afectado, y a menudo fiebre. La piel del área está tensa y brillosa. Muchas mujeres acuden al centro de salud con un absceso en fase avanzada en que se ha roto la piel suprayacente y sale pus. En las etapas iniciales la mama suele estar tensa y es rara la fluctuación. Es importante considerar en el diagnóstico diferencial es el carcinoma inflamatorio de la glándula mamaria. Si hay dudas respecto al diagnóstico se debe hacer una aspiración con aguja para confirmar la presencia del pus. Equipo : Pinzas portaesponjas, 4 pares Mango de bisturí con hoja, 1 Jeringa de 5 ml con aguja , 1 Tijeras de disección, 1 par Tijeras para corte de suturas, 1 par Portaagujas,1 Pinzas hemostáticas curvas pequeñas, 3 pares. Pinzas hemostáticas curvas grandes, 2 pares

Pinzas hemostáticas rectas grandes, 2 pares Pinzas Kocher-Ochsner curvas, 1 par Sonda metálica acanalada Sonda flexible, 1 Dren de caucho( corrugado) Alfileres de seguridad, 2 Gasa vaselinada Jeringa de 10 ml con aguja de calibre grueso, 1 Pinzas de disección con diente, 1par Pinzas de disección sin dientes, 1 par Vasija para soluciones, 1 Riñonera, 1 Torundas de gasa Frascos para muestras,2 Suturas de catgut crómico 2 / 0 libres para ligaduras y montadas en aguja Suturas de hilo 2 / 0, libres para Guantes estériles, 2 pares. Lencería estéril Otros: Lidocaína al 1% GLANDULAS DE BARTHOLINO Son dos pequeños órganos situados a amabos lados de los labios menores de la vulva, justo al lado del orifico vaginal externo. Si la vulva fuera unreloj las glándulas de bartholino estarían localizadas en horas 4 y 8. BARTHOLINITIS Proceso inflamatorio de una o ambas glándulas vestibulares de Bartholino provocado por agentes bacterianos .Habitualmente se debe al estreptococo o estafilococo o a una cepa de gonococos. El proceso se cracateriza por la inflamación en la región infectada.Normalmente estas glándulas pasan desapercibidas , pero cuando éstas se infectan, lo que se conoce con el nombre de bartholinitis, se produce una hinchazón exagerada en la zona debido a una acumulación de líquido purulento en las mismas.Además de la hinchazón, la zona se vuelve especialmente sensible y dolorosa, tanto que cualquier presión ejercida contra la vulva, como sentarse o incluso el mismo hecho de caminar puede provocar undolor intenso. La existencia de fiebre suele ser frecuente.La palpación de la porción posterior de los labios mayores entre el pulgar y el índice permite a menudo palpar la glándula, que se halla aumentada de tamaño y dolorosa al tacto. El proceso puede extenderse con rapidez, dando lugar a la aparición de una masa extraordinariamente dolorosa, del tamaño de un huevo o una naranja, y que afecta a la mitad posterior del labio.Eventualmente puede producir un absceso fluctuante bajo una zona de piel

enrojecida y edematosa, y una linfodenopatía regional. Este absceso agudo puede mantenerse como tal o dar lugar a una bartholinitis crónica. BARTHOLINITIS CRONICA: La presencia de signos de un aumento de tamaño glandular, con absceso recurrentes y tendencia a la formación de quistes. Absceso de la glándula de Bartholín La infección, generalmente exógena, compromete el meato y el conducto excretor; puede extenderse hacia la glándula, si la secreción no se evacua, da origen al absceso. Cuando el proceso no es debidamente tratado invade el tejido celular circundante para adquirir los caracteres de un flemón. La bartolinitis supurada, en cualquier de sus formas (aguda o crónica) debe ser tratada quirúrgicamente con avenamiento amplio. MARSUPIALIZACION La marsupialización es una técnica para tratar un gran absceso que dificulta la exéresis De la glándula, por que puede practicarse con relativa facilidad . En esta operación se abre ampliamente la pàred del absceso y deja que drene el exudado purulento.A continuación sutura la capsula del absceso a la mucosa vaginal y a la piel del introito para lograr la granulación y reepitelización de la herida desde el fondo del absceso hasta la supèrficie. La operación es rápida , sin dificulatdes para la hemostasia, y puede realozarse con anestesia local. OPERACIÓN Incisión. Se debe recordar la situación subcutánea de la glándula, entre las aponeurosis perineal media y superficial, antes de efectuar el desagüe de una bartolinitis supurada. Se cortará longitudinalmente en una extensión de 2 a 3 cm en la parte más saliente de la colección, de preferencia sobre la mucosa. El pus se evacua con facilidad ayudado por una expresión conveniente. Con una pinza de Kocher se desbrida y regulariza el foco, liberándolo de los restos mortificados y purulentos. La sangre se enjuga con gasa que, además hace hemostasia. En la cavidad formada se coloca una gasa yoformada que mantiene la herida abierta y permite en un plazo variable su cicatrización por segunda intención. POSTOPERATORIO. La curación se renovará diariamente, cuidando la perfecta granulación de la herida; cuando la cavidad y la secreción se reducen, la mecha se remplaza por curaciones planas

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PLAN DE SESIÓN I INFORMACIÓN GENERAL Asignatura Profesor Tema Sesión Nº II • • : : : : Cirugía Obstétrica e Instrumentación Flor de María Chumpitaz Soriano Cicatrización. Fases. Factores que influyen en el retardo de la cicatrización. 15

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CAPACIDAD DE LA SESION Identifica y relaciona las fases de la cicatrización Determina los factores que influyen en la cicatrización. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES CICATRIZACION

Introducción En condiciones de estricta Asepsia y antisepsia, una técnica quirúrgica que se apegue al manejo cuidadoso y delicado de los tejidos, la disección nítida, la hemostasia cuidadosa y selección correcta de los materiales de sutura que se utilizan, permiten al organismo que el proceso de cicatrización sea menos exuberante, más rápido y con etapas de remodelación más breves. La continuidad de los tejidos se restablece por la cicatrización. Las adherencias intestinales, son procesos específicos de cicatrización. La fibrosis retroperitoneal, es un ejemplo de cicatrización patológica. La interrupción de la integridad tisular por maniobras quirúrgicas o por un accidente da principio a una serie de cambios consistentes en lesión-inflamación, fibrosis-maduración que constituyen etapas de la cicatrización. Si se trata de una incisión con daño tisular mínimo, la fase inflamatoria será de corta duración; si es una lesión traumática, la mayor cantidad de tejido dañado origina un proceso inflamatorio más extenso. La herida no cicatrizada conduce tarde o temprano a la muerte. Por herida se entiende la interrupción de la continuidad anatómica y funcional del tejido vivo, con lesión celular en alguna región superficial o profunda del cuerpo, causadas por agresión micro o microscópica, programada o no. La herida origina una respuesta inflamatoria asociada a un grado variable de contaminación bacteriana y desvitalización de tejidos. Casi siempre interesa varios planos anatómicos. Cada tejido responde a la lesión de manera peculiar, como el periostio lo hace de manera diferente a las vías biliares. La arquitectura tisular corporal puede sufrir daño aparentemente mínimo con gran perdida de la función como en las heridas de la mano. Puede

haber, por el contrario, un daño importante con perdida tolerable de la función, como las heridas de las masas musculares de las extremidades pélvicas. El resultado final de una lesión destructiva es una gran cicatriz en la mayor parte de los tejidos y de los órganos. Las heridas quirúrgicas son planeadas y por lo general lineales, a diferencia de las heridas por accidente, cuya gravedad y dirección dependen del agente agresor, de la extensión y profundidad de la lesión. La importancia de una cicatriz no es solo anatómica y funcional, sino también estética y aun legal. Al intentar suturarla, las condiciones de la herida indican al cirujano la conveniencia del cierre inmediato o retardado; son tres las posibilidades a este respecto, de primera, segunda y tercera intención. El cierre por primera intención ocurre cuando se decide realizar la aproximación inmediata de los bordes de la herida quirúrgica o traumática. El cierre por segunda intención permite la evolución espontánea de las heridas abiertas, con o sin perdida de sustancia tisular, cuyos bordes no se suturan. En el cierre por tercera intención se aproximan los bordes tisulares después de dejarlos abiertos y separados por algunos días; este procedimiento se utiliza en casi todas las heridas por mordedura, por asta de toro, heridas anfractuosas o muy contaminadas. Los injertos cutáneos también son ejemplos de este tipo de cicatrización. La cicatrización ocupa una posición primordial en la jerarquía de la restauración corporal para reintegrar masa, forma, resistencia, integridad tisular y, en el mejor de los casos, funciones corporales del tejido vivo mediante la síntesis del tejido nuevo y la redistribución del tejido antiguo. La cicatrización esta en relación directa con naturaleza y extensión de la lesión y de las potencialidades del tejido sobreviviente. La cicatrización es una serie integrada, continua y dinámica de fenómenos celulares, físicos y bioquímicos que conducen al restablecimiento anatómico y funcional de los tejidos lesionados, a la recuperación de su resistencia y a la preservación de la vida. Es un mecanismo de sobrevivencia que se desenvuelve siempre que el sustrato corporal sea adecuado para la vida y la función de las células lesionadas. Se trata de una extensión del mismo proceso que gobierna el crecimiento, multiplicación, regeneración e intercambio de la vida cotidiana. En cambio, la neoformación casi total de las partes, tejidos o elementos pre-existentes que se pierden accidentalmente constituye la regeneración, capacidad que existe en diverso grado en todos los animales.

LA PIEL Es un órgano de protección casi impermeable, de excreción sebácea y sudoral, que interviene en la regulación de la temperatura corporal. La superficialidad de la piel permite el acceso a los estudios clínicos y experimentales de la cicatrización. Esta formada por dos capas superpuestas, la epidermis que es superficial y la dermis que subyace. Ambas se unen con firmeza y se apoyan sobre tejido adiposo o conjuntivo laxo, lo que le permite una movilidad mas o menos restringida por trabéculas de colágena. La epidermis esta constituida por epitelio plano estratificado y querantinizado. La dermis, por tejido conjuntivo en una primera capa papilar y por fibras de colágena en una segunda capa reticular. El estrato papilar contiene numerosos capilares. Los anexos de la piel o faneras cutáneas no solo llenan funciones especificas propias, a partir de ellos comienza la regeneración epitelial en casos de discontinuidad epidérmica. Las glándulas sudoríparas apocrinas se hallan en axilas, pubis y areola de las mamas; las sudoríparas exocrinas parten de la hipodermis y drenan al exterior, en especial en la piel gruesa. La piel delgada tiene folículos pilosos, donde el pelo crece por la continua proliferación de las células de la matriz germinativa, que luego se queratinizan. Cada folículo tiene varias glándulas cebáceas, pero algunas de estas son independientes, como acontece en la piel palpebral. FASES DE LA CICATRIZACION Los hechos se suceden en secuencia ordenada a nivel celular y molecular para restaurar la estructura de los tejidos, su continuidad y su función. Los fenómenos locales incluyen: • • • • • • • • • • • • • • Agregación plaquetaria Coagulación sanguínea Formación de fibrina Respuesta a la invasión bacteriana Presencia de cuerpos extraños Lesión celular Tejido necrótico Alteración en las sustancias tisulares Proliferación endotelial y capilar Proliferación fibroblástica Producción de colágena Proliferación epitelial Cobertura del área Regeneración variable de ciertos tipos de células

• •

Remodelación Maduración Las tres fases en que se ha dividido el proceso de cicatrización constituyen, a la vez

que una serie de episodios reales, un recurso didáctico que explica la fenomenología de estos cambios y son: a) primera fase, inflamatoria o del sustrato, b) segunda fase, fibrógena, intermedia o fibroblástica y c) tercera fase, de maduración o Remodelación. La fase inflamatoria, inicial o del sustrato, abarca los cambios vasculares de hemostasia, participación inmunológica de los elementos figurados de la sangre y la epitelialización. La fase intermedia o fibrógena parte del fibroblasto, forma la colágena y proporciona cierto grado de cohesión a la herida en evolución. La fase de maduración o Remodelación, que es la mas prolongada, reacomoda y reordena la arquitectura de la colágena a las necesidades fisiológicas locales y generales. Permite la obtención de una resistencia o cohesión cicatrizal bastante satisfactoria. FASE INFLAMATORIA La eliminación de restos de células y de tejidos destruidos es labor quirúrgica esencial. El daño tisular profundo y la presencia de cuerpos extraños y bacterias prolongan la fase inflamatoria por largo tiempo, lo que no ocurre en la mayoría de las incisiones quirúrgicas. La duración e intensidad de la respuesta inflamatoria depende de la cantidad de tejido dañado. La vasoconstricción transitoria inicial es seguida de una dilatación de los pequeños vasos, que se acompaña de aumento en la permeabilidad a las proteínas y de exudación de plasma en unos minutos, así como de edema. Las células sanguíneas se agregan entre sí, provocan estasis y emigración, y en pocas horas se liberan sustancias vasoactivas como: Factores plasmáticos: • • Cininas (bradicininas, cininas C, leucocinina) Fibronectinas

Factores tisulares • Aminas vasoactivas(histamina, serotonina) • Anafilaxia lenta • Proteínas cationicas lisosomales (neutrofilos) • Factores reactivos cutáneos (linfocitos) • Factor de permeabilidad del gangleo linfático • Sustancia P • Neurotensina

Epitelialización La epitelialización es activa y termina cuando la cicatrización del tejido conjuntivo apenas empieza, esto en las heridas con cierre de primera intensión. En unas cuantas horas las células básales del epitelio emigran hacia el centro de la herida, la cual en caso de estar suturada, queda cubierta por epitelio en 24 a 48 horas. Contracción de la herida Este fenómeno notable, mediante el cual las grandes heridas abiertas de tejidos blandos pueden llegar a cerrar sin dejar cicatriz, es una forma de Remodelación hística y un vestigio filogenético de una función hoy en día ya muy atenuada en el ser humano. SEGUNDA FASE La segunda fase o proliferativa, fibrógena, intermedia o fibroblástica se caracteriza por activación de factores de crecimiento, que son proteínas con receptores específicos de alta afinidad ubicados en su superficie, que les capacitan para simular células “blanco”. Estos receptores funcionan de modo: • • • Fibroplasia Alrededor del segundo o tercer día aparece el fibroblasto en las profundidades lesionadas. Probablemente se deriva de células del mesenquima local, en particular de las células de la adventicia vascular; de allí sale al espacio abierto por la herida y es visible al quinto día con el microscopio normal. La proliferación fibroblástica se encarga de la formación de colágena fibrilar, fase anabólica que se extiende aproximadamente del quinto al vigésimo día. La formación de tejido fibroso produce cohesión; los fibroblastos se dividen a partir del retículo endoplásmico, emigran nacía todas las áreas del espacio de la herida y reemplazan casi todas las células. Al cuarto o quinto día, en el espacio de la herida, las fibrillas de colágena se orientan de manera irregular, aumentan en tamaño y en numero en las tres dimensiones y llegan a constituir una red importante. En el décimo día la herida es una estructura con abundantes elementos celulares entre los que predominan los fibroplastos. Al final de la segunda semana, el espacio de la herida esta lleno de capilares en una densa trama, gran numero de fibroblastos y cantidades moderadas de colágena de reciente formación. Endocrino Paracrino (de la célula a la célula vecina) Autocrino (de la célula hacia sí misma)

TERCERA FASE La tercera fase, de maduración o Remodelación, se inicia a partir de la tercera semana y tiene una duración que se puede prolongar semanas o meses. En esta etapa la cicatriz alcanza su máxima cohesión y por lo tanto consolida su fuerza tensil. Toda cicatriz cambia de forma y volumen a través de los años y se hace menos ostensible; es la Remodelación, que influirá en la funcionalidad de la cicatriz. Los tejidos mesenquimatosos poseen mecanismos de síntesis y deposito, así como de destrucción de colagena. Existen colagenasas especificas en el útero en involución, en la membrana sinovial reumatoidea y en las cicatrices, además de otras proteasas que participan en la fase de Remodelación del tejido cicatrizal; estas favorecen la organización dinámicas de las fibras de colagena metabólicamente activas por periodos prolongados. Luego disminuyen los fibroblastos, los capilares se reducen a una red bien definida y las fibras de colagena se mantienen unidas con firmeza al lado opuesto de la herida. La vascularización que proporciona el color rojizo original, conforme avanza el proceso, se reduce y el área adquiere aspecto pálido. En los doce meses que siguen, la colagena adquiere mayor suavidad y regularidad. La síntesis y destrucción simultaneas de la colagena mantienen el equilibrio dinámico de la cicatriz durante la Remodelación y después de ella en forma vitalicia. Bioquímica de la cicatrización La síntesis de colagena puede estudiarse en detalle en modelos experimentales de tejido de granularción de heridas abiertas, de implantes de cilindros de malla de alambre, de esponjas sintéticas o bolsas granulomatosas. También por la infiltración local de aceite de croto o de caragenina in vivo e in vitro. La colagena es la principal proteína estructural de los animales vertebrados, representa 90% del peso del tejido cicatrizal maduro seco. La colagena en pequeñas fibras sin orientación arquitectónica aparece el quinto día y sustituye a la trama de la fibrina. Cada fibra de colagena esta ligada a las demás por enlaces intra e intermoleculares con lo que adquiere una gran fuerza. En las primeras tres semanas, la cantidad de colagena aumenta con gran celeridad para después mantenerse constante y metabólicamente activa. La colagena es una proteína especifica que contiene grandes cantidades de glicina, prolina e hidroxiprolina. En primera instancia, la colagena proporciona a la herida la resistencia tensional inicial, que se incrementa en la medida que una pequeña cantidad de ella se entrecruza: esta proteína se somete a un continuo proceso de síntesis y lisis. Biofísica de la cicatrización Las propiedades físicas de los tejidos mesenquimatosos, los de la cicatriz incluidos, dependen del contenido de colagena y su arquitectura. El resto de los componentes no

proporciona resistencia a la cicatriz, aunque contribuye a su funcionamiento y puede influir en el tamaño, forma y organización física de las fibras de colagena. La cicatriz cambia de tamaño, color, resistencia tensil y elasticidad a través del tiempo gracias la actividad metabólica permanente de la colagena. Estas propiedades se modifican lentamente según los cambios de arquitectura y de los enlaces covalentes intercolagenicos. La cicatriz adquiere mayor resistencia tensional con el tiempo y ello se relaciona con la selección de la incisión adecuada, manipulación de los tejidos, materiales de sutura utilizados y con los cuidados post operatorios generales y locales. En los primeros días, la débil cohesión de os bordes descansa en las células epiteliales, en los escasos fibroblastos y en las células endoteliales. La situación se modifica de manera saludable en los días y semanas posteriores con la fibroplasia. Las propiedades físicas de la herida y de la cicatriz se miden por la cohesión o resistencia a la tensión, a la rotura y al desgarramiento. Las heridas incisas obtienen el 5% de la fuerza cohesiva en siete días y el 15% en tres semanas. Al aparecer la colagena aumenta la resistencia. Alrededor del vigesimoprimer día, la tensión medida como resistencia a la rotura puede soportar un kilo por centímetro lineal de la herida. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS Factores locales La técnica quirúrgica seguida, influye de manera decisiva en la evolución de las heridas y por ende en la cicatrización. Los factores controlables son: • • • • • • • • • • • • • Irrigación sanguínea Traumatismo quirúrgico a los tejidos Incisión Disección Desbridamiento Hemostasia Duración de la operación Contaminación bacteriana Tensión de las suturas Material de sutura usado Espacios muertos Drenaje y canalización Inmovilización La tensión tisular disminuida de oxigeno afecta la cicatrización, el riego histico es vital. Hipovolemia, vasoconstriccion, cambios en la viscosidad sanguínea y de temperatura afectan también la concentración de oxigeno y repercuten sobre la viabilidad celular.

Factores generales Los factores generales que influyen de manera variable en la cicatrización son múltiples en el individuo normal. La importancia del déficit proteico en la fase inflamatoria se manifiesta por: • • • • Retardo de esta fase Disminución del numero y actividad de los fibroblastos Disminución de la cohesión de la cicatriz Dehiscencia de la herida. La anemia afecta negativamente el aporte tisular de oxigeno y por ende la cicatrización, además de que generalmente se asocia a otros déficit nutricionales. La edad puede influir en la cicatrización. Los esteroides disminuyen la sisntesis de proteínas, estabilizan la membrana de los lisosomas e inhiben la reacción inflamatoria normal. Como el ácido ascorbico tiene un papel precursor en la formación de colagena, su déficit, clásico en el escorbuto, origina lentitud en la regeneración epidérmica, retraso en el deposito de fibras de colagena y diminución de la cohesión. En consecuencia, la cicatriz se torna friable y débil e incluso puede abrirse. La vitamina A revierte la respuesta cicatrizal retrasada en los pacientes bajo tratamiento con esteroides. Complicaciones y retraso de la cicatrización Existen variantes de la cicatrización normal que causan síntomas y signos locales o generales asociados con trastornos funcionales y anatómicos de la herida. Complicaciones Durante la fibroplasia y la Remodelación la fibrosis puede ser demasiado intensa y causar cambios funcionales. Como ejemplo se tiene la obstrucción parcial o completa de algunas visceras huecas en el sitio de la anastomosis. Las complicaciones tardías de la cicatrización pueden manifestarse por fibroplasia anormal, con exceso o defecto de colagena. En el queloide, cicatriz exuberante, común después de la vacunación con BCG. La anormalidad probablemente se localice en el fibroblasto. El escorbuto, el latirismo, la uremia, la ancianidad, la inanición y la anemia alteran la cicatrización. El proceso de cicatrización o de recuperación anatomofisiológica regional es la manifestación orgánica de la vida.

IV.

FUENTE DE INFORMACIÓN :

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