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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA


Escuela Profesional de Obstetricia

TEXTO GUÍA DEL CURSO DE:


OBSTETRICIA II

VII CICLO

PROFESORA:
Mg. Obst. MIRTHA E. MUÑOZ HIDROGO

Lima – Perú

Material didáctico para uso exclusivo en clase


PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : - Aborto
- Hiperemesis Gravídica
Sesión Nro. : 01

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
- Reconocer los signos, síntomas y diferentes etapas del aborto
- Indicar el manejo adecuado y si el caso lo requiere las razones de transferencia
- Establecer el diagnóstico diferencial entre la Hiperemesis G y Emeses G
- Indicar el tratamiento para la Hiperemesis Gravídica.
- Establecer lineamientos para elaborar proyectos de las patologías tratadas

III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:


Aborto : Definición, clasificación, aspectos clínicos, diagnóstico y
Tratamiento.
Hiperemesis G : Definición, etiología, características clínicas y tratamiento.

IV METODOLOGÍA:
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto X Investigación Grupal
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION:


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slide

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias X
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual (Pretest)
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. Internet.

................................................................................ ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
ABORTO

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas( en algunos países, antes de las 22
semanas), o con un peso menor de 500gr. Implica la expulsión de todo o parte de la placenta y
membranas con o sin feto identificable, o con feto vivo o muerto.
El aborto puede ser espontáneo o inducido.(1)
En un estudio realizado en Lima, se obtuvo que por cada aborto, el riesgo de tener un niño con
algún trastorno neuropsicológico aumenta en 1.5 veces.(2)
ABORTO ESPONTÁNEO
Es la terminación del embarazo antes de las 20 semanas( actualmente en algunos países la
consideran hasta antes de las 22 semanas) o 140 días de gestación y cuando el producto pesa
menos de 500gr. No se demuestra causa o intención ajena que la haya ocasionado, más bien
se relaciona a una forma de selección natural.(3)
Puede ser: Temprano < de 12 sem.
Tardío de 12 a 20 sem.(4)
Anatomía Patológica
La hemorragia viene de la decidua basal y alteraciones necróticas en los tejidos adyacentes al
sangrado. El huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas que producen la
expulsión. Puede no haber un embrión visible dentro de la bolsa, el denominado huevo
anembrionario.
La mola sanguínea o carnosa es un huevo que está rodeado por una cápsula de sangre
coagulada. La cápsula es de espesor variable, con vellocidades coriónicas degeneradas
esparcidas, la pequeña cavidad llena de líquido, aparece comprimida y distorsionada por
gruesas paredes de sangre vieja y coagulada.
En los abortos tardíos, el feto puede sufrir maceración, los huesos del cráneo se colapsan y el
abdomen se distiende en un líquido sanguinolento; la piel se ablanda y se desprende dentro del
útero al más ligero roce, dejando el corion al descubierto.
Los órganos internos se degeneran y sufren necrosis. El líquido amniótico puede observarse
cuando el feto es comprimido y disecado, formando un fetus compresus. Ocasionalmente el
feto se oprime y se seca tanto que recuerda al pergamino, el denominado feto papiráceo.
Etiología del Aborto Espontáneo:
• Más del 80% se producen en las primeras 12 semanas
• Las anomalías cromosómicas causan por lo menos el 50% de estos aborto tempranos
• A > embarazos > abortos
• A mayor edad materna o paterna > abortos
• En < de 20 años se presenta en un 12% y se incrementa al 26% en > de 40 años.
El mecanismo exacto responsable del aborto no siempre es evidente, pero en los meses
más tempranos del embarazo la expulsión espontánea del huevo casi siempre es
precedida por la muerte del embrión o feto.
Factores fetales por desarrollo anormal del cigoto:
Una anomalía del desarrollo del cigoto, del embrión, del feto temprano, placenta, es el
hallazgo morfológico más frecuente en los abortos espontáneos. Hertig y Sheldon (1943)
observaron huevos patológicos (estériles) en las cuales el embrión estaba degenerado o
ausente en la mitad de los casos.(1)
Poland y Col. (1981) identificaron morfológicamente desorganización del crecimiento en el
40% de los fetos abortados espontáneamente antes de las 20 sem.
Entre los embriones de menos de 30mm. de longitud corona-nalga, la frecuencia de
anomalías morfológicas del desarrollo fue del 70%.
Entre los embriones en que se realizaron análisis por cultivo de tejidos y cromosómicos, el
60% tenía anomalías cromosómicas. En los fetos de 30 a 80mm de longitud corona caudal,
la frecuencia de anomalías cromosómicas fue del 25%.
Aborto Anemploide
Aproximadamente del 50 al 55% de los abortos espontáneos tempranos se asocian con
una anomalía cromosómica del producto de la concepción. Jacobs y Hassold (1980)
comunicaron que aproximadamente una cuarta parte de las anomalías cromosómicas se
debían a errores en la gametogénesis materna y el 5% a la paterna. En un estudio de fetos
y recién nacidos con trisomía del par 13, Robinson y Col.(996) comunicaron que en 21 de
23 casos, el cromosoma extra era de origen materno.
Aborto Emploide
Las ¾ partes de los abortos anemploides se registraban antes de las 8 semanas., mientras
que los emploides tenían su pico alrededor de 13 sem. Satín y Col., presentaron
evidencias de que la incidencia de abortos emploides aumenta notablemente después de la
edad materna de 35 años.
Factores Maternos:
Infección: El Herpes Simple ocaciona aumento de abortos después de la infección genital,
en la primera mitad del embarazo.
No se asocia con Hiv-materno, ni con la seroreactividad para sífilis materna. Pero si el
Micoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum en el aborto.
Enfermedades debilitantes crónicas:
El hipotiroidismo clínico no se asocia con un mayor aumento de abortos. Los
autoanticuerpos antitiroides han sido vinculados con un incremento de incidencia a pesar
de la ausencia de hipotiroidismo manifiesto.
CLASIFICACION. La clasificación más conocida del aborto espontáneo considera los
diferentes estadios o fases evolutivas, agrupándolas en:Amenaza de Aborto.Aborto
Inevitable. Aborto Incompleto. Aborto Completo. Huevo Ignorado, huevo muerto. Aborto
Recurrente.
AMENAZA DE ABORTO
Se caracteriza por la presencia de un flujo vaginal sanguinolento o sangrado vaginal
durante la primera mitad del embarazo. De las mujeres que sangran al comienzo del
embarazo aproximadamente la mitad aborta. Existe un riesgo aumentado de resultado
subóptimo del embarazo en forma de parto pretérmino.
Tomar en cuenta que el sangrado podría ser por presencias de pólipos en el orificio
cervical externo u otras lesiones del cuello. Generalmente se presenta la hemorragia
primero y luego los dolores abdominales, cólicos que se localizan anteriormente y son
rítmicos; o podría ser un dolor lumbar persistente, con sensación de presión pelviana, o
que sea una molestia sorda, ubicada en la línea media por encima de la sínfisis. La
presencia de un saco ovular mediante ecografía entre los 33 y 35 días del último período
menstrual, determina un embarazo viable, también cuando el nivel de gonadotrofina
coriónica es alrededor de 1,000 MUI / ml pero una sola medición no es suficiente. Un valor
de progesterona de 5 ng / ml o menos se asocia con la muerte del producto de la
concepción, pero no permite localizar el embarazo. En conclusión ningún embarazo
intrauterino viable tiene una progesterona menor de 10 ng / ml y el 88% de los embarazos
ectópicos y el 83% de los abortos espontáneos tienen valores menores. Por lo tanto, con
un saco gestacional claramente visible, un nivel de gonadotrofina inferior a 1,000
MUI/ml y un nivel sérico de progesterona menor de 5ng / ml es prácticamente seguro
que no existe un embarazo intrauterino viable. (1)
El tratamiento consiste en reposo absoluto, antiespasmódicos y evitar el coito.(5)
ABORTO INEVITABLE
Cuando en el transcurso de unas horas o días, las contracciones se incrementan, lo mismo
que la hemorragia y el dolor.(6) hay rotura macroscópica de las membranas con dilatación
cervical.(1) La conducta es activa ya sea para acelerarlo o inducirlo con oxitocina.
Lo usual es la administración de 5 a 10 u de ocitocina en perfusión endovenosa diluido en
500 ml de solución glucosada al 5%, se regula según la respuesta uterina. Si la expulsión
del feto no se acompaña de la eliminación completa de los anexos, se debe practicar
raspado o aspiración uterina.(5)
ABORTO INCOMPLETO
Los abortos que ocurren antes de las 10sem., es probable que sean expelidos juntos el
embrión y la placenta; >= a 10 sem es en forma separada.(1)
El útero ya no tiene el tamaño que debe corresponder con la amenorrea porque la
expulsión del embrión o feto lo ha reducido (6) El procedimiento clásico es el curetaje o
raspado con cucharillas fenestradas. Para fijar el cuello se utiliza un tenáculo (Pinza Pozzi
o Musset) que toma el labio anterior del cuello uterino. El raspado se realiza siguiendo las
agujas del reloj sin dejar zonas sin raspar. Es recomendable no extraer la cucharilla hasta
no completar el procedimiento del raspado de la cavidad, pués cada introducción es un
riesgo de perforación de la pared, por ser este el momento en que ocurre la mayoría de
ellos.
Otro procedimiento de extracción del material endouterino es la aspiración a través de un
catéter especialmente adaptable al cuello uterino y que utiliza una bomba de vacío, AMEU.
(5)
ABORTO COMPLETO
El útero queda vacío después de la expulsión del feto, la placenta y sus membranas.
Generalmente ocurre cuando la gestación es menor de 8 semanas y el tejido placentario
no tiene una fijación muy compacta a través de las vellosidades. Desaparece la
hemorragia, el dolor y al examen pélvico se encuentra el cuello cerrado, útero disminuido
de tamaño y bién contraído. En la actualidad la ecografía permite definir si la cavidad
endometrial se encuentra libre de tejido placentario o fetal.(6)
HUEVO MUERTO Y RETENIDO
Se define como la retención del producto de la concepción muerto en útero durante varias
semanas. Cuando se produce la muerte embrionaria puede haber o no hemorragia vaginal
u otros síntomas que indiquen una amenaza de aborto. Durante un tiempo el útero parece
permanecer en estado estacionario en cuanto al tamaño, pero los cambios mamarios
desaparecen, el útero no sólo ha dejado de crecer sino que se está achicando. En la
mayor1ª de los casos el huevo muerto y retenido termina espontáneamente y el proceso de
expulsión es el mismo que el de cualquier aborto. Si el producto ha permanecido retenido,
varias semanas después de su muerte, es un saco arrugado que contiene un embrión
madurado. Casi en un 80% de los casos, los derivados de las prostanglandinas es eficaz
para la terminación de los huevos muertos y retenidos en el primer trimestre.
Cuando hay una retención prolongada del feto muerto, se desarrolla graves defectos de
coagulación. Esto es más probable cuando la muerte del feto se produce después del
segundo trimestre de la gestación. (1)
El tratamiento es dilatación del cuello y la expulsión o extracción del feto muerto con
infusión ocitócica de 10 UI en 500 ml de solución glucosada al 5% en perfusión
endovenosa de 20 a 30 gotas por minuto.
Otro método que se usa para la inducción del aborto retenido es la inyección intraamniótica
de suero salino hipertónico.
ABORTO RECURRENTE
Se define así, cuando se presentan tres o más abortos espontáneos y consecutivos antes
de las 20 sem. de gestación. Puede ser un evento primario o secundario.
Su frecuencia se estima de 0.1 al 2% de todos los embarazos.
Causas: Anormalidades uterinas: miomas, sinequias, alteraciones del desarrollo uterino.
Están presentes en el 10-15%. Insuficiencia láctea. Evaluar los niveles de progesterona.
Hipotiroidismo.Incompetencia del cuello uterino.Anormalidades cromosómicas (5)
Incompetencia Cervical: cuello incompetente, se caracteriza por la dilatación indolora del
cuello uterino en el segundo trimestre o quizás a comienzos del tercero, con prolapso y
protusión de las membranas en la vagina, seguido de la rotura de estas y de la expulsión de
un feto inmaduro. Si no se trata se vuelve a repetir en cada embarazo.
Es causa frecuente de aborto habitual. El Tratamiento, es quirúrgico y consiste en el
refuerzo del cuello uterino débil por medio de algún tipo de sutura en jareta. Son
contraindicaciones para la cirugía, la hemorragia, las contracciones uterina o la rotura de las
membranas. El cerclaje debe ser pospuesto hasta después de las 14 semanas. El tipo de
operación en el primer lugar es el Shirodkan modificado.(1)

ABORTO SÉPTICO
Es el aborto complicado con infección. A los síntomas conocidos se agrega la evolución febril,
se puede complicar y conducir a un shock séptico, una de las mayores causas de mortalidad
materna.(5) La infección se divide en tres grados y el último se subdivide en cuatro categorías:
Grado I : cuando la infección se encuentra localizada en la cavidad uterina. Es más frecuente.
Grado II :cuando se extiende a otras estructuras pélvicas como los anexos o los parametrios
Grado III:diseminadas más allá de las estructuras pélvicas asociadas con: Septicemia.
Pelviperitonitis. Tromboflebitis pélvica acompañado o no de embolismo pulmonar. Choque
séptico o insuficiencia renal aguda.
Tratamiento:
Vaciamiento uterino digital o instrumental, se recuperan rápidamente las pacientes.
Uso de penicilina provaínica a la dosis de 800,000 unidades diarias durante 5 a 7 días.(7)
CUNNINGHAN, MAC DONALD Y Col.”williams obstetricia” 2da.edición. Editorial
Panamericana. EE.UU.1998.
MUÑOZ, Mirtha. VARGAS, José ”Embarazo y parto asociados a los trastornos
neuropsicológicos del desarrollo del niño”.Perú. 2000
PACHECO, José. “ Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Mad Corp S.A. Perú.1999.
Pág: 913
LUDMIR G., Abraham.”Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Concytec. Perú.1996
PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”2da.edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995
BOTERO V. Jaime.”Obstetricia y Ginecología”4ta. edición. Impresiones Carvajal. S.A.
Colombia.1990
MONGRUT S. Andrés.”Tratado de Obstetricia”3ra.edición. Editorial Sesator. Perú
HIPEREMESIS GRAVIDICA

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz Hidrogo


DEFINICIÓN
Se refiere a un estado de náuseas y vómitos persistentes, intratables, que se presentan al inicio
del embarazo, entre la sexta y decimosexta semana conduciendo en los casos graves a
deshidratación, hiponatremia, hipokalemia y alcalosis metabólica e interfiriendo con el balance
hídrico y el estado nutricional de la embarazada.
ETIOLOGÍA
Parece estar relacionada con los niveles séricos altos o rápidamente crecientes de
gonadotrofina coriónica o estrógenos. También se ha asociado con alteraciones de la motilidad
del tracto gastrointestinal superior. Dentro de estos hallazgos se ha señalado que los niveles
elevados de glucagón y del polopéctido inhibidor gástrico podrían afectar la motilidad del
estómago, retardando su vaciamiento y aumentando el reflujo gastroesofágico.
CARACTERÍSTICAS COMUNES DE ESTE FENÓMENO
Existe una relación bastante estrecha entre la magnitud de los síntomas y la personalidad de
las enfermas generalmente se observa en:
Nulíparas
Jóvenes
Antecedentes de conflictos psicológicos y con temores frente a la evolución del embarazo y en
ocasiones rechazo de este.(1)
TRATAMIENTO
Se sugiere comidas frecuentes, de pequeño volumen, a intervalos cortos, con alto contenido en
carbohidratos y bajo contenido de grasa. Las bebidas azucaradas son frecuentemente
toleradas, por lo cual se puede recomendar tostadas o galletas alternadas con sopa o tè en
forma fraccionada. Los caramelos de limòn, disueltos lentamente en la boca al despertar,
usualmente alivian las nàuseas matutinas. Se deben evitar las comidas grandes, asì como los
olores de comidas que le desagraden.(2)
Se corrige la deshidratación, así como el déficit de líquidos y electrolitos y la acidosis o la
alcalosis. Se requiere cantidades adecuadas de sodio, potasio, cloro, lactato o bicarbonato,
glucosa; todo se administra por vía parenteral hasta que los vómitos hallan sido controlados.
Los antieméticos pueden ser la prometazina, proclorperazina y clorpromazina. En caso de
enfermedad severa la metoclopramida se puede administrar por vía parenteral. Este agente
estimula la motilidad del tracto intestinal superior sin estimular la secreción gástrica, biliar o
pancreática. La asistencia positiva de los problemas psicológicos y sociales es beneficiosa.(3)
Además de los tratamientos endovenoso y dietètico, es importante incluir la terapia psicológica
y ambiental, con el objetivo de controlar los vómitos y conseguir un adecuado estado
nutricional. Si esto no se obtiene, se debe forzar la nutrición con alimentos por sonda
nasogàstrica, nutriciòn parenteral o ambos. El uso de una infusión continua con sonda
nasogàstrica, ha sido descrito como seguro y efectivo para el manejo, además evita la
necesidad de una terapia invasiva, el propósito es administrar dextrosa, proteínas, vitaminas,
grasas, minerales, aminoácidos y electrolitros.(4)

(1)PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia” 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995.


(2)KOUSEN M. “Tratamient of nausea and vomiting in pregnancy”. Am Fam Physician.1993;
48: 1279 - 84
(3)CUNNINGHANN, MAC DONALD Y COL. “ Williams Obstetricia” 2da. Edición.
Editorial Panamericana. EEUU.1998.
(4)BOYCE R. “ Enteral nutrition in hyperemesis gravidarum: a new development.” J Am Diet
Assoc. 1992; 92: 733 - 6
PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : Enfermedad del Trofoblasto
Introducción de Ecografía Gineco - Obstétrica
Sesión Nro. : 02

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
- Describir los signos, síntomas y complicaciones de la Mola Hidatiforme
- Explicar el tratamiento y las razones de transferencia, si el caso lo requiere
- Describir la composición básica de un ecógrafo, transductores, clasificación, las
funciones del sistema amplificador, la fracción de MHZ, así como los niveles de
evaluación, vías y condiciones para la exploración ecográfica.
III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:
Enfermedad del trofoblasto : Definición, clasificación morfológica, Mola Hidatiforme,
clasificación, diagnóstico, complicaciones, Tratamiento, evolución y seguimiento.
Ecografía : antecedentes. Composición básica de un ecógrafo, transductores,
clasificación, funciones del sistema amplificador. MHZ. Semiología, parámetros de
evaluación, vías de exploración y condiciones para la exploración ecográfica.

IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia X Ejercicios de aplicación X Slides
Video X

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias X
Proyector de multimedia X
Proyector de slides

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco -obstétricas. Internet.

............................................................... ....................................................
VºB° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


DEFINICION
Llamada también Enfermedad trofoblástica gestacional, o neoplasia trofoblástica gestacional.
Bajo este nombre se han reunido varias enfermedades del trofoblasto gestacional, con
características tumorales y gran producción de Gonadotrofinas Coriónicas.
CLÍNICAMENTE, se consideran:
 Mola Hidatiforme
 Adenoma Destruens o Mola Invasiva
 Coriocarcinoma o Mola metastásica
 La Endometritis Sincicial, considerada también como patología del trofoblasto
MOLA HIDATIFORME
Llamada también mola benigna, se caracteriza clínicamente por:
Amenorrea
Hemorragia al principio esporádica, considerada muchas veces como amenaza de aborto. Hoy
en día menos frecuente gracias a la ecografía, motivo por el que ya se ve muy poco las molas
gigantes.
Estado de Hiperemesis gravídica
Gonadotrofinas coriónicas muy altas, por encima de 150 y 200,000 UI (1)
Incidencia:
Es muy variable, en el Perú la frecuencia parece ser mayor que en los países desarrollados.
EEUU : 1/ 1,700 partos
México : 1/ 200 partos
Indonesia : 1/85
Instituto Materno Perinatal : 1 / 476 :
Hospital Cayetano Heredia de Piura : 1/ 488
Hospital San Bartolomé : 1/ 665 (4)
Etiología
Citogenética: Últimamente se ha encontrado su relación con problemas cromosómicos:
Las molas totales son diploides pero con cromosomas XX del padre en un “óvulo vacío”, es
decir que de 23 X del padre se ha duplicado en 46XX
Las molas parciales por lo general son XY de dos espermatozoides en un huevo vacío, o
también pueden ser triploides con 69 cromosomas, por dispermia(dos espermatozoides que
fecundan)
Anatomía patológica
Macroscópicamente, se caracteriza por vesículas, que van desde unos milímetros, que parecen
hueveras de pescado hasta otras grandes que pueden ser de 3 a 4 cm., de contenido líquido
claro y que semejan uvas.
Histológicamente, presentan:
Degeneración hidrópica o edema marcado de la vellosidad corial, que llega a vesícula
Ausencia o marcada disminución de la vascularización
Hiperplasia del trofoblasto
En la mola completa, Todas son vellosidades coriales; en la Incompleta el
embrión muere precozmente, muy pocas veces desarrolla y si esto sucede, suele
traer anomalías congénitas múltiples, generalmente incompatibles con la vida.(1)
Aspectos Clínicos
Enfermedad que se presenta en la 1ra. Mitad del embarazo
Sangrado vaginal en un 89 al 97%
Útero mayor que la amenorrea entre el 38 y 51%
Hiperemesis gravídica de un 20 a 26%
Toxemia en un 12 a 27%
La mola C. se hace evidente a las 6-8 sem. con mayor frecuencia a las 16sem.
Presencia de vesículas como racimo de uvas
La mola P. se presenta tardíamente. Generalmente no se observa actividad fetal
Los quistes tecoluteínicos ováricos, pueden alcanzar hasta 10cm de diámetro
Diagnóstico
 Toda gestante en la primera mitad del embarazo que presenta sangrado vaginal y
algún otro hallazgo como: altura uterina mayor que la amenorrea, útero blando,
ausencia de actividad fetal, hiperemesis gravídica o signos de toxemia gravídica,
deberá ser sometida a exámenes de ayuda diagnóstica como la ecografía que se
acerca al 100% de certeza; es típica la imagen en copos de nieve.
 El dosaje de GTC a través de la subunidad beta en sangre, generalmente se va a
encontrar por encima de los normal, en algunos casos se puede encontrar en niveles
normales o aún por debajo. Las molas parciales tienen un nivel de GTC menor que las
completas. Excepcionalmente los valores de subunidad beta específica puede alcanzar
niveles sobre el millón de unidades en orina de 24 hrs., pero se encuentra en un
número importante de pacientes semejante a un embarazo normal, entre diez y doce
semanas.
 Otros exámenes de utilidad complementaria son:
. Hemograma, revela anemia desproporcionada a la hemorragia genital
. Tomografía axial computarizada, para el estudio hepático, pulmonar y cerebral
. Radiografía de tórax
El sitio frecuente de metástasis es la vagina y ésta sólo será diagnosticada mediante
un examen clínico acucioso.(2)
Complicaciones
o El hipertiroidismo trofoblástico se debe a la estimulación de la tiroides por la GTC
o Las complicaciones respiratorias incluyen fenómenos embólicos y alteraciones
biológicas de los pulmones que pueden causar la muerte. Pueden darse disfunción
severa respiratoria y aún edema pulmonar
o La disfunción cardiogénica puede estar relacionada con hipertiroidismo trofoblástico,
sobrecarga de líquidos durante la reposición, administración de anestésicos o
enfermedad cardiaca intrínseca
o La anemia es frecuente
o Las anomalías de la coagulación como CID (Coagulación Intravascular Diseminada)
o Presencia de quistes tecoluteínicos a consecuencia de la estimulación del ovario, debe
ser considerada como complicación.
Tratamiento
Hecho el dx de Mola, se prepara la evacuación uterina, previa estabilidad de las
condiciones hemodinámicas, sobre todo si existe toxemia, anemia, hipertiroidismo o
infección.
Si hubo expulsión espontánea se completa la evacuación. Antes de evacuar el útero,
efectuar: hemograma, dosaje de hemoglobina y hematocrito, grupo sanguíneo y Rh,
pruebas hepáticas, GTC, radiografía de pulmones, transfusión.
El tratamiento de elección de la mola no expulsada es la evacuación con aspiración al
vacío. En el quirófano y bajo anestesia general se debe utilizar una cánula de succión
preferentemente de 12 mm de diámetro, una vez que dilata el cuello, introducir la
cánula inmediatamente por el cerviz. Se abre la bomba de succión con una presión
negativa entre 60 a 78mm de mercurio. Después de terminada la succión se realiza el
legrado uterino suavemente y se envía las muestras por separado a estudio de
anatomía patológica. Antes de terminar se debe realizar bajo anestesia examen pélvico
en búsqueda de quistes de ovario, estos no son necesarios extirparlos porque van a
involucionar al caer las GTC. En pacientes Rh – es aconsejable el uso de la
inmunoglobulina anti Rh cuando se evacua la mola. No se recomienda la quimioterapia
profiláctica.

Evolución y Seguimiento:
Se debe empezar durante la hospitalización a través del dosaje de GTC,
radiografía de pulmones y valorando la presencia de quistes tecoluteínicos
Al momento del alta se debe informar a la paciente sobre posibles
complicaciones y la necesidad de control y observación médica continuada
Se le debe aconsejar sobre métodos anticonceptivos orales para evitar el
embarazo durante un año
El mayor cuidado de la mola hidatiforme es la estrecha vigilancia del nivel de
GTC séricas
Cuidar de hacer el dosaje de GTC semanalmente hasta que caiga a su nivel
normal, lo cual ocurre en promedio a las 14 semanas, aunque se ha descrito
regresión completa hasta las 19 semanas post evacuación
Exploración física y examen pélvico cada 2 a 4 semanas para medir la
involución uterina, así como advertir la presencia de quistes de ovario, los que
deben desaparecer 6 a 8 semanas después de la remisión de las HGTC
Se debe acompañar la radiografía de pulmones cada 3 meses
Una vez que las GTC remiten completamente, se debe hacer un control
mensual durante 1 año
Se ha reportado la posibilidad de extender la vigilancia por más tiempo por el
peligro de aparición tardía de la enfermedad trofoblástica gestacional postmolar.(3)

(1) PACHECO, José.”Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Editorial MAD.1999


(2) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia” 2da edición. Publicaciones Mediterráneo.
Chile.1995
(3) LUDMIR G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Concytec.
Lima-Perú.1996.
SESION 01-02

Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.


CASO CLINICO
En una comunidad, a 3,500 m. SNM: grávida 5, para 4, 42 años, de UR: aprox. 2 meses;
manifiesta que desde enero del 2002, tiene atrasos y adelantos de sus reglas hasta de 8 días,
manifiesta no tener ninguna molestia, salvo orinar más frecuente, pues en sus embarazos
anteriores no tuvo ningún síntoma. Desea saber que es lo que tiene. Su último hijo tiene 8
meses y lactó hasta los 6 meses.
Al examen clínico: ABEG. PA 120/60, P:68x’, talla: 1.60, peso: 67kg, corazón normal, abdomen
blando depresible, no se palpa útero, hígado ni bazo.
Al ex. ginecológico: vulva violacea, con algunas várices genitales, cerviz blando, largo, útero
difícil de precisar, muy blando, aumentado como de 10cm.Anexo izquierdo, algo doloroso.
Solicitan análisis
Al día siguiente vuelve la paciente, pues durante la noche había presentado sangrado genital
sin dolor, que al levantarse de la cama cayó un coágulo grande con una porción carnosa.
Atribuye el sangrado al examen que le realizó el Obstetra.
La nueva reevaluación no encuentra modificaciones en relación al examen anterior, salvo
pequeña mancha de sangre obscura que sale por el cerviz. Calmó el sangrado.
Vuelve a consultar a los 30 días, manifestando que hace 20 días presenta náuseas y vómitos
que vienen incrementando, al extremo que no contiene alimentos y cada vez que vomita pierde
sangre por los genitales. Se siente débil sin fuerzas, fatiga, sed intensa.
Al examen: pálida, lengua seca, saburral, aliento cetónico. PA:100/60, P: 86x’, peso:63kg.
Abdomen: aún no se palpa globo uterino.
Al ex. Ginecológico: no se encuentran cambios en relación al examen anterior, salvo
tumoración ovoide en ambos anexos de 6 x 4 cm móviles, lisos, siendo el izquierdo además
doloroso.
Se dan diferentes posibilidades diagnósticas y algunos análisis de laboratorio, para ser referida
a un centro de mayor complejidad; pero esa misma noche en su casa presenta intensos
dolores hipogástricos y mayor sangrado, que calmaron con la expulsión de coágulos,
presentándose al día siguiente en la posta ya sin dolor y con un mínimo sangrado.
Al examen evidencian la disminución del globo uterino, el que está contraído y el sangrado es
serosanguinolento vinoso, por lo que le administran ocitócicos orales y cita dentro de un mes.
Durante el mes ha seguido sangrando a pocos. La última semana presenta nuevamente
náuseas y a veces vómitos, no tiene apetito, sigue bajando de peso.
Al examen ginecológico se aprecia sangre rojo vinoso sin coágulos, que fluye por el cervix,
útero sigue blando con discreto aumento. Llama la atención las dos tumoraciones de los
anexos, que parecen haber incrementado de tamaño.
Es sometida a un legrado uterino biopsio terapéutico, extrayendo abundante tejido de aspecto
decidual, que se remitió para estudio histopatológico. El informe del patólogo dice: se recibe 10
cc de contenido uterino, en el que se aprecia tejido endometrial con gran reacción decidual. No
se aprecian vellosidades coriales; pero si porción de tejido trofoblástico hiperplásico, con
actividad miótica.
Con estos resultados es referida a un hospital nivel IV donde se le practican los siguientes
estudios: L: 6,200 por mm, hematíes: 2’380,000. Hb: 7gr., Hto: 30%, plaquetas 400,000,
glucosa: 90%, HGC: > 1’000,000 UI. (Sub U. Beta).
Ecografía ginecológica: útero de 12x4x6cm, de menor densidad que lo usual, con endometrio
grueso 14 mm de espesor.
La radiografía de tórax: presenta discreto incremento de la silueta cardiovascular. En base
derecha y vértice izquierdo estudios complementarios.

( ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO Y TOMA DE DECISIONES EN CASO


DE REFERENCIA SI ES NECESARIO)
ECOGRAFIA OBSTETRICA

Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.

INTRODUCCIÓN
La ecografía consiste en enviar energía sonora no audible por el oído humano
(ULTRASONIDO) hacia las partes del organismo que se quiere estudiar. Este sonido
interacciona, choca con los diversos componentes del cuerpo y vuelve hacia la fuente emisora
de forma similar a cuando una pelota es lanzada contra una pared con la que choca. En esta
vuelta (rebote o eco) las características del haz sonoro se han modificado en relación al tipo de
estructura con la que ha interaccionado. El cambio entre las características iniciales finales del
sonido son analizadas por un complejo sistema y traducidos en imágenes que se muestran en
una pantalla.
El ultrasonido se trasmite perfectamente en el líquido. Si se tiene en cuenta que el feto se
desarrolla inmerso en una “bolsa” de líquido (líquido amniótico) puede comprenderse que con
la ecografía se van a ver muy bien todas las estructuras fetales.(1)
ECOGRAFIA EN GINECOLOGÍA
Es posible ver el útero en diferentes cortes: longitudinal, transversal y a veces necesitamos
hacer cortes oblicuos para definir posición de imágenes, diferenciar el cuello del cuerpo. El
cuerpo es menos refringente que el cuello por ser musculoso, en cambio el cérvix es más
fibroso, se ve el contorno con el peritoneo. El endometrio, puede ser también medido en las
diferentes fases del ciclo uterino, también los pólipos endometriales. La ecografía contrastada
nos permite vez con más nitidez la patología endometrial. Los ovarios, con la visión de los
pequeños folículos y entre ellos al o a los que desarrollarán para la ovulación. En esta forma se
puede hacer el seguimiento ovulatorio y establecer la fecha de la ovulación, en los casos de
evaluación y manejo de la pareja infértil. También se ve la vejiga en todo su entorno, la
prominencia que ejerce el útero sobre su superficie, se puede ver la salida de orina de los
uréteres a la vejiga.
Usualmente no se ven las trompas a menos que tengan alguna patología que las haga visibles
como el embarazo ectópico, los hidroxalpings.
Es posible ver y diferenciar los tumores sólidos en el útero o en la pelvis, los tumores quísticos,
así como también la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal como sucede en el
embarazo ectópico.
Con el transductor vaginal las imágenes son más nítidas, no se requiere la vejiga llena. Hay
transductores que llevan una guía de función para aspirar el o los óvulos en casos de
fertilización en vitro.
También para la implantación endometrial del óvulo fecundado.
Ultimamente se está practicando la ecografía contrastada, inyectando líquido en cavidad
uterina, que permite ver con más claridad la presencia de pequeños tumores dentro de la
cavidad uterina, con pólipos que generalmente no son visibles por los medios tradicionales de
ecografía.(2)

ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA
Es un instrumento valioso para evaluar la salud fetal, con un conocimiento de las diferentes
etapas de su desarrollo, según los días y semanas de gestación.
ANTECEDENTES

•1912:Precursores del sonar (francia)


•1938:Intento de dx. (Austria)
•1940:Perfección del sonar (Inglaterra)
•1942:Christian Doppler, efecto Doppler.
•1947:Imágenes primitivas
•1957:Ian Donald inicia dx. ginecológico
•1970:Difusión de Ecog.Práct.(mundial)
•1977-1978:Doppler en art.y v.umbilicales
COMPOSICION BASICA DE UN ECOGRAFO

Traductor o sonda
Sistema analizador amplificador(generador-procesador)
Sistema de visualización
Sistema de teclado (panel de comando)

EL TRANSDUCTOR O SONDA

Posee un generador Piezo eléctrico


Emite US y recibe los ecos del medio
El cristal piezo eléctrico es exitado mediante una tensión eléctrica de alta frecuencia del
orden de 300 a 700 voltios

CLASIFICACION DE TRANSDUCTORES

Lineales: mecánicos, eléctricos


Sectoriales: mecánicos de cabeza rotativa, de movimiento de balance.Electrónicos
Convexos

FUNCIONES DEL SISTEMA AMPLIFICADOR

Producir el impulso eéctrico que será aplicado a los cristales para producir ultrasonido
Recibir la señal eléctrica producida en el transductor amplificarla y tratarla
Enviar la señal ya tratada hacia el sistema de visualización
La frecuencia con que se aplican los pulsos eléctricos es de unos mil por segundos:
Sistema pulso-eléctrico

SEMIOLOGIA Y SISTEMATICA DEL ESTUDIO ECOGRAFICO OBSTETRICO

Parámetros de evaluación ecográfica


Vias de exploración
Niveles de evaluacion ecográfica
Protocolo de estudio del 1er.trimestre
Protocolo de estudio del 2do. Y 3er. Trimestre

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICA BIOMETRICOS:

Crecimiento y desarrollo fetal


Diámetro del saco gestacional
Longitud céfalo-nalga o corona-nalga
Diémetro biparietal (DBP)
Longitud del fémur
Diámetro abdominal
Perímetro cefálico y torácico

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICA BIOFISICOS

Evalúa vitalidad y homeostasis fetal


Latidos cardiacos fetales
Movimientos fetales
Movimientos respiratorios fetales
Tono muscular
Volumen de líquido Amniótico
PARAMETROS DE EVALUACION ECOG. CUALITATIVOS

Grado de maduración placentaria


Situación y presentación fetal
Forma y contorno de órganos
Ecoestructuras patologicas
Signos característicos: signo del limón, banana, burbuja, etc.
Localización de la placenta

NIVELES DE EVALUACION ECOGRAFICA

NIVEL 1 O BASICO
NIVEL 2 O DIRIGIDA

VIAS DE EXPLORACION

Transvaginal: transductores de 5.4 a 7 MHR.(hay hasta de 10 MHZ), exclusivo para el


primer trimestre.Es útil pero no debe ser la única vía de examen.
Transabdominal: transductores de 3 a 3.5 MHZ.Sirve para evaluar los tres trimestres
del embarazo.

CONDICION PARA LA EXPLORACION

"Refleción vesical : ventana acústica.1/2 litro de agua de inicio, otro 1/2 litro a la media
hora y luego realizar el examen a las 2 hrs. o antes.
"Evacuación intestinal: Es conveniente evacuar el intestino el día del examen, no es
indispensable recurrir al enema ni antiflatulentos; pero a veces se hace necesario.
"Posición de la paciente: Decúbito dorsal por la vía transabdominal
"Posición de litotomía para la vía transvaginal. (3)
(1) PARDO BERDUN, Javier. Responsable del servicio de radiodiagnóstico del centro médico
de especialidades”Santiago Ramón y Cajal”.Insalud.Zaragoza.España.1999
(2) INSTITUTO MATERNO INFANTIL. MINSA. “Tecnología de avanzada en el embarazo de
alto riesgo” Curso nacional.1999.
(3) INSTITUTO HISPANOAMERICANO DE GESTION ACADEMICA EN CONVENIO CON LA
UNIVERSIDAD LUIS GONZAGA DE ICA. Curso nacional integral de post-grado en “Ecografía
Gineco-obstétrica, física de ultrasonido y ecografía de abdomen”
2000. Lima-Perú.

PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Sesión Nro.
Temas : Embarazo Ectópico
Sesión Nro. : 03

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
- Identificar los signos, síntomas, factores de riesgo y etiología del Embarazo
Ectópico
- Diagnosticar el Embarazo Ectópico, teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial
- Participar activamente en el manejo y toma decisiones para la referencia, si el caso
lo requiere
III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:
Embarazo ectópico: Definición, frecuencia, factores de riesgo, etiología, cuadro clínico,
Diagnóstico y tratamiento.
.

IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION:


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación Slide

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. Internet.
EMBARAZO ECTOPICO

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


DEFINICIÓN
Es toda gestación cuyo huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al que le es habitual
en la cavidad uterina.
El concepto de gestación ectópica (ectociesis) resulta más amplio que el de embarazo
extrauterino, ya que incluye, además de las gestaciones que anidan fuera del útero, aquellas
que presentan anomalías en su sitio de implantación uterina tales como el embarazo ampular,
el embarazo cervical y el implantado en un cuerno uterino rudimentario. (1)
INCIDENCIA
En Inglaterra 1x400 embarazos, Jamaica 1 x 28. Hospital María Auxiliadora del Perú 1 x 156,
Hospital Rebagliati del Perú 1 x 553, en el Hospital San Bartolomé del Perú 1 x 767, en el
Hospital Cayetano Heredia del Perú1 x 129 .(2)
FACTORES DE RIESGO
• Incremento en la prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual
• Uso y abuso de los anticonceptivos, especialmente los dispositivos intrauterinos
• Bloqueos tubarios incompletos, aumento de frecuencia de la infección por aborto inducido
• Uso de inductores de la ovulación, intervenciones quirúrgicas abdominales
• Promiscuidad sexual
ETIOLOGÍA
Existen dos teorías que tratan de explicar los posibles causales del embarazo ectópico tubario.
• Factores que retrasan o evitan el peso del huevo fecundado de la trompa a la cavidad
uterina.
a) Factores Mecánicos: obstruyen o disminuyen la luz de las trompas. Puede ser:
-Anatómicas: Congénitos: divertículos, duplicidad, alteración en su desarrollo: largos o
cortos, Orificios accesorios. Adquiridos: distorsiones de la situación normal de las
trompas por adherencias, ligaduras incompletas, plastías tubarias.
-Infecciones: enfermedad inflamatoria crónica (gonococo, TBC, estrepto y estafilococo)
Salpingitis folicular, como secuela de adherencias post-infecciones,
Inflamaciones peritubáricas que condicionan angulaciones o codaduras
-Tumores: Intrínsecos: pólipos endotubarios, salpingiosis (endometriosis tubaria)
Extrínsecos: miomas uterinos, quistes ováricos, quistes mesentéricos,
Otros tumores abdominales.
b) Transtornos en la actividad de los cilios de las células ciliadas; cilios largos, favorecen
el traslado del huevo, cilios cortos, dificultan el traslado
c) Transtornos en la capa muscular de la trompa, Influye directamente en la peristalsis de
la trompa.
• Factores que incrementan la receptividad del huevo, por la mucosa de la trompa.
- Alimentación del huevo es de tipo histotrofa

TIPOS DE EMBARAZO ECTÓPICO


Embarazo ectópico tubario (96-98%)Hospital San Bartolomé: ampullar 80-53,6 %, Istmico:13-
26,8 %, fímbrico:5 -16,7 %, Intersticial: 2 -2,9 %, embarazo ectópico ovárico, embarazo
ectópico abdominal: - primario - secundario, embarazo ectópico cervical, embarazo ectópico
intraligamentoso, embarazo ectópico en asta uterina rudimentaria,embarazo ectópico post
histerectomía .

CUADRO CLÍNICO
Los síntomas clásicos de un embarazo tubárico son:Dolor,amenorrea,Hemorragia vaginal

1. Dolor:Se encuentra en el 90% de todos los casos de embarazo ectópico.


. El tipo de dolor lo refiere en puñaladas, intermitente y contínuo, lancinante o
brusco de acuerdo con la instalación del cuadro clínico ya sea agudo o crónico.
. La mayoría de las veces se localiza en una de las fosas iliacas cuando se ha producido la
ruptura y se hace generalizado a todo el abdomen, cuanto ésta ha ocurrido o se ha
presentado el aborto tubárico.
. El dolor se exacerba cuando se moviliza el cuello uterino durante la palpación bimanual.
2. Amenorrea:
. No es un síntoma muy frecuente y en ocasiones la paciente no recuerda haber tenido un
atraso menstrual.
. La amenorrea suele ser corta en la mayoría de los casos pero cuando está ausente no
debe descartarse el diagnóstico.
. Es preciso indagar por la historia menstrual y otros síntomas y signos para llegar a una
conclusión. (3)
3. Hemorragia:
. Tiene lugar debido al desprendimiento y expulsión de la decidua.
. Es irregular, escasa, negruzca cuando no se ha producido la ruptura de la trompa y el
huevo continua con el soporte endocrino.
. Es importante insistir en la combinación de los síntomas.
. Generalmente el dolor ocurre poco después de iniciada la hemorragia la cual, la mayoría
de las veces es escasa y oscura, apenas en un 5% aproximadamente es profusa.
. Entre el 50% y el 80% de las pacientes tienen este síntoma. (4)
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
1. Diagnóstico Clínico:a) Historia Clínica: antecedentes familiares, antecedentes
patológicos
Cuadro clínico: depende si el embarazo ectópico está complicado o no
a) Síntomas y Signos: amenorrea de corta duración 74-85%, sangrado vaginal 80 %,
Dolor abdominal y/o pélvico irradiado a la espalda u hombro 85-100 %, palidez
acentuada de piel y mucosas, compromisos del estado general.
b) Examen Pélvico: masa anexial fusiforme: 30-70 %,útero aumentado de tamaño y
blando, abombamiento del Douglas, dolor a la movilización del útero.
2. Diagnóstico por el laboratorio:
a) Reacciones Inmunológicas: pueden ser positivas en el 50 % de los casos, pero no
son concluyentes para el diagnóstico: Pregnosticón
b) Reacciones Radioinmunológicas para HCG : son de alta especificidad y capaces
de detectar un embarazo intra o extrauterino en más del 99 % de los casos.
- Fracción beta de gonadotrofina coriónica
c) Mediciones Radioinmunológicas (IRMA) : representa un nuevo método más
sofisticado, capaz de detectar concentraciones de HCG de tan sólo 0,01 ng/ml,
permitiendo cuantificar la HCG una semana antes del momento previsto de la
menstruación.
d) Niveles séricos de progesterona: también tienen un valor predictivo en los casos de
embarazos no viables como el embarazo ectópico. La mayoría de embarazos
intrauterinos viables se asocian a niveles séricos de progesterona superiores a 15
ng/ml, mientras que la mayoría de los embarazos ectópicos y embarazos no
viables presentan valores inferiores a 5 ng/ml.
e) Perfil Hematológico: hemoglobina y hematocrito seriados, disminución de glóbulos
rojos, aumento de leucocitos.
3. Diagnóstico por imágenes:
a) Ecografía: se ha definido una zona límite en base al nivel de HCG por encima de la
cual puede identificarse por ecografía, un saco gestacional y por debajo de la cual
no puede observarse como es el caso del embarazo ectópico cuando se emplea a
la ecografía transabdominal. Esta zona límite original fue de 6 000a 6 500
UIHCG/litro, concentración calibrada con el Preparado de Referencia Internacional.
El desarrollo de transductores vaginales de 6 a 9 mHz y ecografías de alta
resolución, ha permitido redefinir la zona límite en niveles muchos más bajos: 1
500 UI / litro. La precisión diagnóstica con este método, dependerá de las
siguientes consideraciones: calidad de la resolución, características de la
determinación de HCG, estándares de referencia utilizados para la calibración,
habilidad del ecografista, radiografía: Especialmente en casos de embarazo
ectópico abdominal.
4. Procedimientos quirúrgicos de ayuda diagnóstica: laparascopía, laparatomía,
culdocentesis, examen bajo anestesia, dilatación y curetaje, histeroscopía. (3)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Cuerpo Lúteo Persistente: en estos casos es muy importante la historia menstrual.
Faltan los síntomas y los signos del embarazo y determinación de la HGC es negativa.
2. Amenaza de aborto: los síntomas y los hallazgos son semejantes. Los siguientes
criterios pueden ayudar para diferenciarlos:En la amenaza de aborto, se aprecian mejor
los cambios uterinos.En el embarazo tubárico roto la sintomatología es más aguda y el
dolor será localizado en uno de los anexos o difuso, de acuerdo con el caso clínico. En
la amenaza de aborto el dolor es leve al principio y aumenta progresivamente a medida
que se incrementa la actividad uterina. La localización es en el hipogastrio.
3. Salpingitis : Es muy rara la amenorrea y la crisis ocurre por lo general en la fase
postmenstrual. El dolor es bilateral en la mayoría de los casos y siempre se acompaña
de fiebre elevada.
4. Apendicitis: no se encuentran síntomas, ni signos de embarazo. El dolor se inicia en la
región epigástrica y posteriormente se localiza en el punto de Mc Burney. Las náuseas,
los vómitos y la fiebre alta se encuentran casi siempre. Cuando no se ha formado el
absceso apendicular, el examen de la pelvis es normal.
5. Quiste de ovario: La historia menstrual es regular cuando es un quiste seroso simple.
El dolor sólo aparece cuando hay una complicación como ocurre cuando hay torsión o
hemorragia intraquística. El útero es de tamaño normal y la masa anexial es blanda y
de superficie lisa.(3)

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARICO


El embarazo ectópico tubario representa el 96 a 98% de los casos. El tratamiento puede
ser:
1. Farmacológico. En base a los siguientes fármacos: Prostaglandina F2
Alfa,Methotrexate más Leucovorin,Glucosa hipertónica,Cloruro de potasio,Compuesto
Antiprogesterónicos.
2. Quirúrgico:
A-Tradicional: Salpingectomía, Salpingectomía + Ooforectomía,. Histerectomía con
Salpingooforectomía bilateral.
B-Conservador: -Laparascopía: Aspiración del embarazo tubario, Salpingostomía lineal,
Expresión de Fimbrias. Laparatomía: Expresión tubaria, Salpingectomía parcial con
anastomosis, Neoimplantación de trompas, Regularización de bordes y suturas.(3)

(1) PEREZ SÁNCHEZ, A. “ Obstetricia” 2da. Edición. Publicaciones


Mediterráneo. Chile.1995
(2) PACHECO ROMERO, José. “Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Editorial Mad
Corp S.A. Lima. Per. 1999
(3) LUDMIR G. Abraham.” Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC.
Lima -Perú. 1996.
(4)BOTERO V. Jaime. “Obstetricia y Ginecología”. 4ra. Edición. Impresiones Carvajal S.A.
Colombia 1990.
SESION 03
Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.

CASO CLINICO

Mujer de 35 años, 10 años casada y 8 de estudios por infertilidad, sometida a diferentes


procedimientos de diagnóstico y tratamientos diversos. Hace dos meses recibe tratamiento
antibiótico por bronquitis aguda. Amenorrea de ± 6 semanas, presentó hincadas en FID hasta
hace 2 días en que siente desvanecimiento, sudor frío y caída en su escritorio, pues esa
mañana no tuvo tiempo para tomar un desayuno y mejoró con una taza de café. Recuperada,
en su domicilio, no pudo tener RS, por dolor, pues el abdomen se hizo sensible y doloroso a la
palpación, por lo que es conducida a la Posta, donde el médico evidencia un poco de sangre
oscura que sale de genitales.
Hace 15 días visitó al médico por polaquiuria, molestias epigástricas y gran decaimiento,
cansancio fácil, dolor en las mamas.
El médico después de evaluarla la transfiere a un Hospital Nivel 1, próximo.

Examen Clínico:

Paciente llega caminando con paso lento, agachada, con las manos en el hipogastrio. Lúcida
orientada en el tiempo y espacio. Nariz, orejas, lengua y mucosa pálidas.
Pulso 96 x 1´, PA: 100/60. Ruidos cardíacos: taquicardia.
Abdomen tenso, con defensa por dolor en todo el abdomen, especialmente dificultoso por
dolor.
Al TV: cerviz largo, cerrado, despierta intenso dolor al movilizarlo. No se puede precisar útero y
anexos por dolor y resistencia de la paciente.

Este Hospital cuenta con pequeña sala de curaciones menores, no anestesiólogo, cuenta con
equipos de hidratación, jeringas, agujas, equipos para toracocentesis y pequeña cirugía.
Material para partos, RX, laboratorio para análisis urgentes y una ambulancia.

Ratificado el diagnóstico es remitida a un Hospital de Nivel IV, dada la importancia del caso,
donde se cuenta con todos los equipos de apoyo diagnóstico, banco de sangre y sala de
operaciones con personal completo.

(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TOMA DE


DESICIONES EN CASO DE REFERENCIA SI EL CASO LO AMERITA)
PLAN DE SESIÓN

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Sesión Nro.
Temas : Ecografía Obstétrica
Sesión Nro. : 04

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
Identifica los parámetros de evaluación durante el 2do y 3er período del embarazo
Analiza y describe las mediciones del DBP, la cisterna magna, los ventrículos laterales,
El tercer ventrículo, el fémur y los núcleos de osificación.
Distingue e interpreta las imágenes ecográficas de las anormalidades de la placenta,
Del cordón umbilical y del líquido amniótico.
Ecografía : 1er.trimestre de la gestación. Indicaciones. Anatomía ecográfica
normal:SG.

III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:


Ecografía : 1er.trimestre. Traslucencia nucal.Defectos por US entre las semanas 10-
14: anencefalia, encefalocele, síndrome de Meckel Gruber, hidrocéfalo, malformación de
Dandy-Walken, haloprocencefalia, espina bífida y defectos cardíacos.
2do y 3er trimestre: número fetal y vida fetal, posición fetal, volumen del líquido
amniótico, placenta, malformaciones fetales, útero y anexos. Examen ecográfico de
rutina. Mediciones del 2do y 3er trimestre: DBP, cisterna magna, ventrículos laterales,
tercer ventrículo, fémur, núcleos de osificación. Placenta normal y variantes,
alteraciones patológicas, placenta acreta, grados de madurez. Cordón umbilical,
anormalidades. Líquido amniótico, formación, reabsorción y clasificación según
volumen.

IV METODOLOGIA

Expositiva X Debate X Demostración X


Experimental Proyecto Investigación Grupal
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION:


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slide
Video X

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. Internet.

..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.

1ER. TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN.

INDICACIONES PARA ECOGRAFÍA

• Identificación de un embarazo intrauterino

• Número de embriones o fetos (frente a la duda, examinar a mitad del 2do Trimestre)

• Estimación de la edad gestacional ( E. Menstrual y EG son indistintas en ecografia)

• Placenta (embarazos tempranos difícil de precisar el sitio placentario)

• Útero y anexos.

ANATOMIA ECOGRÁFICA NORMAL EN EL 1ER. TRIMESTRE.

• Diámetro Medio del Saco (DMS):

Long.(cráneocaudal) + ancho(dimensión transversal) + altura(d. AP) del SG


____________________________________________________________
3

• Con TV : SG con DMS de 2 á 3 mm(4s + 3d después de la UP menstruación normal)

• Con TA : DMS= 5mm (35 días= 5 s de amenorrea)

DMS=25mm(25+30(constante)= 55 días

• SG: - 5mm=5s (35días) Colección de líquido intrauterino, rodeado de


Ecos Moderados.
- 5mm= 1800mUI/ ml hCG
- se puede confundir con: -Sangrado
-Endometritis
-Estenosis cervical
-Saco seudogestacional de EE
• SG: 15mm= 40-45 días
• SG
• Embrión de 10mm de LCN se discrimina la cabeza del torso

“EL SACO GESTACIONAL ES LA 1RA. ESTRUCTUTA IDENTIFICABLE DE RUTINA”

ESTUDIO DE TRANSLUCENCIA NUCAL ENTRE LAS 10.14 SEMANAS

• Año 90, se introduce la combinación de screening de edad materna más la medida de


la TN entre la 10-14 s.
• Es el máximo grosor de la región translúcida subcutánea entre la piel y el tejido blando
que cubre la cara posterior de la columna vertebral cervical
• Medico en plano sagital la TN > 3mm, se socia trisomía 13, 18 21, 5% sujetos
normales.

DEFECTOS FETALES POR EL ULTRASONIDO EN SEMANAS 10.14

• ANENCEFALIA:
- Normalmente a las 12 s se produce la osificación de la calota, a las 11 s se ve
hiperecogenicidad del cráneo. Acranea.

- 10.14 s la prevalencia es alrededor de 1 en 1,000

• ENCEFALOCELE.
- Defecto craneal con la profusión de las meninges(Meningocele)
Y el cerebro(encefalocele)
-El primer signo de posible encefalocele es el alargamiento de la cavidad
romboencefálica desde la 9na. S
-Entre las semanas 11-14 la hernia del cerebro a través del defecto puede ser
expontámeamente reversible

• SÍNDROME DE MECKEL GRUBER


- Caracterizada por la triada: Encefalocele, riñones poliquísticos bilaterales
y polidactilia
- Se detecta de 11-14 s.

• HIDROCÉFALO
- En el feto normal son visibles desde las 9s: los ventrículos laterales, ecogenicidad de
los plexos coroideos y el ecomedio.
- A las 12 s, se pueden ver cerebelo y tálamo
- Prevalencia: 1-2 x 1000

• MALFORMACIÓN DE DANDY- WALKEN


- Compromete el 10% de los casos de hidrocefalia
- Ausencia parcial o completo del vermis cerebelar y una dilatación cística del 4to
ventrículo
- Se detecta en las semanas 12-14.

• HALOPROSENCEFALIA
- Prevalencia de 1 en 10,000
- Espectro de anomalías cerebrales resultantes de la separación incompleta del
cerebro frontal.
- Tipos: alobar màs severo, semilobar y lobar
- Se detecta en las semanas 10 - 14.

• ESPINA BIFIDA
- Se debe a falla en el cierre del tubo neural normal. 6ta. semana
- En la columna vertebral hay 03 centros de osificación, presentes desde las 10s:
02 en los pedículos y 01 en el cuerpo vertebral
- Adecuado examen: eco TA y TV desde las 12 s.
- A las 11 s. Se pueden observar las irregularidades en la columna .

• DEFECTOS CARDIACOS
- 11-13 s. Las 4 cavidades del corazón se observan con eco TA y TV (3)

(3) INSTITUTO HISPANOAMERICANO DE GESTIÓN EDUCATIVA EN CONVENIO CON LA


UNIVERSIDAD LUIS GONZAGA DE ICA. Curso naciona integral de post-grado en: Ecografía
gineco-obstétrica, física de ultrasonido y ecografía de abdomen. 2000.Lima Perú.

PARÁMETROS DE MEDICIÓN DURANTE EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE.

 NÚMERO FETAL Y VIDA FETAL:

Número Fetal:
- Número de SG,
- Número de placentas
- Embarazo gemelar.
Vida Fetal:
- Ausencia de movimientos
- Ausencia de movimiento cardiaco mínimo 3´

 POSICIÓN FETAL

- Como está el feto, en que situación, posición y presentación


- Malformación fetal o anomalía placentaria + situación fetal anormal

 ASIGNACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL


- Al inicio son + precisas que las a término

 VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

- Oligohidramnios:
* Implica malformación renal o RCIU severo en ausencia de MR
* Dada la asociación con de LA con deceso fetal.

- Polihidramnios:
* Se asocia con TP Prematuro y MR
* En gestación múltiple, es más probable que haya una anomalía
* Uno de los sacos puede tener oligohidramnios y el otro polihidramnios:
“ Signo del gemelo fijo “

 LA PLACENTA

* El Dx. De PP al inicio del embarazo o por vejiga sobre distendida, si no hay


seguridad debe interpretarse como Placenta de situación baja
* El DPP, es difícil de Dx por eco, porque el miometrio y sus vasos + la
contracción miometrial transitoria simulan un hematoma.
Los Obstetras solicitan descartar PP en lugar de solicitar estudiar a DPP.

 MALFORMACIONES FETALES

* Que grado de seguridad debe esperar una gestante de un informe que no se observa
ninguna anomalía durante un examen ecográfico de rutina?

 ÚTERO Y ANEXOS

* Mioma uterino, ver tamaño, localización definir la relación del mioma con el
cerviz
* Si se sospecha de anomalías ováricas y no se observan realizar Ex. posparto
EXAMEN ECOGRAFICO DE RUTINA

ESTRUCTURA O MEDICIÓN ANOMALÍAS

Cabeza fetal (DBP) Anencefalia, Hidrocele, Encefalocele,


Circunferencia cefálica Higroma quístico

Corazón Anomalías cardiacas, masa torácica,


Derrame pleural

Abdomen fetal (circunferencia abdominal Atresia de esófago (estómago ausente)


(CA) ) A. de intestino delgado (intestino dilatado)
Gastrosquisis
Onfalocele

Longitud del fémur Disfalacias esqueléticas


Enanismo con miembros coortos

Líeuido Amniótico Polihidramnios por obstrucción gastrointestinal

Oligoamnios por obstrucción del tracto urinario

DPP, PP, coriangioma


Placenta
Defectos del tubo neural
Columna vertebral

MEDICIONES DEL 2DO. 3ER TRIMESTRE

DIÁMETRO BIPARIETAL (DBP)


• Plano transaxial en la porción + ancha del cráneo con el tálamo ubicado en la línea
media
• Del 1er borde externo al 1er. Borde interno del temporoparietal
• Del 1er eco de la tabla temporoparietal hasta el 1er eco de la tabla temporoparietal +
alejado de la calota
• Técnica de afuera a dentro
• Plano anatómico óptimo: sección craneal transtalámica, con visualización del tercer
Ventrículo y del cavum del septum pellucidum
• Septum pellucidem, pedúnculos cerebrales y hemisferios del cerebelo
• En el 2do. T. El Dx es más exacto
• En el 3er. T. El Dx es inexacto ( 3 a 3.5 sem. de diferencia)
• Descartar dolicocefalia, braquicefalia.

CISTERNA MAGNA
• Es la Cisterna sub aranoídea que ocupa la fosa superior, entre el cerebelo y la base del
occipital
• Según Mahony no debe medir + de 10mm y la visualización es posible sobre todo
antes de las 28 semanas.
• Una dilatación de la fosa posterior se observa:
- Hidrocefalia
- Síndrome de Dany Welker
- Hipoplasia del cerebelo
• Una reducción del tamaño de la fosa posterior (FP) < 2mm antes de las 28s =
Malformación de Arnold Chiari II
VENTRÍCULOS LATERALES

• Son las mayores cavidades que contienen LCR y c/ VL se divide en 4 segmentos:


- Cuerno frontal
- Cuerpo
- Cuerno occipital
- Cuerno temporal

• Medición a través de un plano que pasa por la porción más posterior del plexo
carotídeo
• Se considera que el atrio vascular = diámetro medio de 6.5mm con un límite de
Normalidad de 10mm
• Descartar Hidrocefalia

TERCER VENTRÍCULO

• El diámetro > debe medir 2 a 5 mm al final de la gestación

FÉMUR (L.F)

• Esta medición corresponde a la diáfisis osificada.


• Los cóndilos femorales son visibles como estructuras hipoecogénicas y redondeadas
Por no estar osificadas
• Desde el punto de vista clínico, la evaluación del fémur tiene dos aplicaciones:
- Valoración de la edad gestacional y del perfil del crecimiento
- Detección de displasias esqueléticas ya que la mayor parte de estos procesos
Dismórficos afectan al fémur.
• Se mide a lo largo del eje > de la diáfesis, la porción o sea del tallo.

NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN

• La valoración ecográfica de los núcleos de osificación epifisaria (NOE) pueden ser


Útiles para la evaluación de la edad gestacional y la madurez personal
• El NOE femoral distal aparece a las 33 s
• El NOE tibial proximal aparece a las 35-36 s
• Se ha comprobado una fórmula para calcular la edad gestacional en la siguiente
Forma: EG= diámetro del NOE femoral distal + 30
• Se ha comprobado maduración pulmonar fetal en el 100%
• Cuando se hace visible el NOE humeral proximal o cuando la suma de los NOE
femoral distal y tibial proximal es > a 11mm

PLACENTA

Esbozo placentario.................... a las 7-8 semanas


Placenta definida....................... a las 10-12 semanas

ECOGRAFICAMENTE: ESTUDIO DE LA PLACENTA, LÍQUIDO AMNIÓTICO, CORDÓN


UMBILICAL Y MEMBRANAS

PLACENTA: NORMAL Y VARIANTES

A las 8-10 s engrosamiento homogéneo, hiperecóico


El grosor es < ó = 3cm antes de las 20s
El grosor es < ó = 4.5cm antes de las 40s
Calcificaciones son fisiológicas después de las 14 s
Las calcificaciones en el 3er. Trimestre se relacionan con RCIU

ALTERACIONES PATOLÓGICAS

Infarto placentario
placentamegalia: > de 3cm a las 20 s y > de 5cm antes de las 40s
Se mide perpendicularmente a la placa basal y coriónica
Puede ser por inflamación o edema
Por inflamación la imagen es heterogénea
Por edema la imagen es homogénea
Placenta pequeña cuando es < de 2.5cm de grosor después de las 32s
Lóbulo succenturiado de la placenta y esta conectado a la placenta

PLACENTA ACRETA
Debido al subdesarrollo de la decidua basal en el sitio de penetración miometrial por las
vellosidades coriónicas, pueden ser:
Acreta
Increta
Percreta
Son difíciles de definirlos por US.

GRADO DE MADUREZ PLACENTARIA

GRADO O
Placa coriónica lisa
Masa placentaria con ecos homogéneos
Durante el 1er y 2do trimestre

GRADO 1
Placa coriónica con indentaciones sutiles
Masa placentaria con ecos no tan homogéneos
A partir de las 31 s

GRADO 2
Placa coriónica con ondulaciones que no llegan a capa basal
Masa placentaria con aumento de densidad ecogénica
Capa basal con fuertes ecos lineales
A partir de las 36s

GRADO 3
Placa coriónica muy ondulada que atraviesan toda la masa placentaria y con
formación de imágenes de anillos
A partir de las 38s ( en el 15% de las pacientes)

CORDÓN UMBILICAL

Constituido: por amnios, dos arterias, una vena y la gelatina de warton

Constituido alrededor de las 10s


Final del embarazo................50-60 cm
ecográficamente se observa:
-Corte longitudinal: líneas paralelas
-Corte axial: configuración en “cara de sapo”
Considerar cordón corto y cordón largo, vasos previos, arteria umbilical única que
son anomalías de flujos con una variedad de trastornos
Estos trastornos incluyen:
- Hipertensión arterial
- Diabetes millitus
- RCIU
- Sensibilización RH
- Embarazo múltiple

ENGROSAMIENTO SEGMENTARIO O FOCAL DEL CORDÓN


MAYOR DE 2CM. DE DIÁMETRO
Quistes de cordón umbilical
Hematomas
Nudos verdaderos y nudos falsos
tumores

ENGROSAMIENTO DE TODO EL CORDÓN


Aumento de la gelatina de wharton
Edema: Hidrops fetal
Hemorragias
Diabetes materna

ANORMALIDADES VASCULARES
Arteria umbilical única
Aumento de número de vasos
Trombosis de la vena umbilical

LOCALIZACIONES ANORMALES
Circulares de cordón
Cordón por debajo de la presentación fetal
Prolapso y procidencia del cordón

LIQUIDO AMNIÓTICO

Aumenta hasta la mitad del 3er. Trimestre


Y disminuye después en casi todas las gestaciones, pero puede estabilizarse
o aumentar hasta las 40s
Promedio a las 18s........................500ml
Promedio a las 26s.......................700ml
Promedio a las 34s.......................1,000ml
Promedio a las 40s.......................800-900ml
Debe valorarse lo más objetivamente la cantidad de LA

FORMACIÓN
Amnios
Orina fetal
Secreciones pulmonares

REABSORCIÓN
Cordón umbilical
Amnios
Gastrointestinal (deglución)
Pulmonar (movimientos respiratorios)
Después de las 20s los elementos más importantes son la micción y la deglusión.

CLASIFICACIÓN SEGÚN VOLUMEN

VOLUMEN NORMAL.............................POZO 3-8CM ó ILA 8-17cm

VOLUMEN AUMENTADO.......LEVE.....POZO 9-12CM ó ILA 18-25CM


SEVERO.....POZO>12CM ó ILA > 25CM

VOLUMEN DISMINUIDO…….LEVE......POZO 1-2CM ó ILA 5-7CM


SEVERO......POZO < 1CM ó ILA < 5CM
PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : Hemorragias en la 2da mitad del embarazo:
Desprendimiento Prematuro de Placenta(DPP)
Placenta Previa (PP) y vasa previa (VP).
SESION : 05

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
Diferenciar los signos y síntomas del DPP y PP para establecer el diagnóstco
Analizar las características clínicas para establecer el diagnóstico diferencial
Participar en el manejo adecuado frente a los casos de DPP, PP y VS, asumiendo con
Actitud crítica en el uso del sistema de referencia si el caso lo amerita.

III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:


Hemorragias de la 2da mitad de la gestación (DPP, PPy VP): Definición, clasificación,
frecuencia, etiopatogenia, hallazgos clíncos, diagnóstico, diagnóstico diferencial,
manejo, secuelas y pronóstico.

IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias Ejercicios de aplicación Slides

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slides

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco -obstétricas. Internet.

..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.

Los cuadros hemorragíparos de la 2da mitad del embarazo al igual que y la hipertensión
inducida por el embarazo y las infecciones son las principales causas de muerte materna
directa. Aproximadamente del 5 al 10 % de todos los embarazos presentan una hemorragia
durante el último trimestre del embarazo.

CAUSAS DE HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO: Placenta previa,


Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, Vasa previa, Ruptura uterina, Ruptura
del seno marginal.

PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN: Es aquella que se localiza, se inserta o se implanta en el segmento inferior del
útero formado por el cuello y el istmo, es una patología que en el futuro puede ir en ascenso
por el aumento de complicaciones uterinas, por la liberación del aborto en algunos países y acá
en el Perú por el aumento de la fecundidad en las adolescentes desprotegidas
de apoyo educacional y asesoría sexual.

CLASIFICACIÓN
1. Placenta previa total. Es aquella que cubre totalmente el orificio interno uterino.
2. Placenta previa parcial. Es aquella que cubre parcialmente el orificio interno uterino.
3. Placenta previa marginal. Cuando su borde coincide con el borde del orificio interno
uterino.
4. Placenta de inserción baja o lateral. Cuando la placenta se encuentra en el segmento
inferior hasta 5 cm del orificio uterino.
La placenta previa total y marginal en trabajo de parto puede convertirse en placenta previa
parcial.

FRECUENCIA
En el Hospital Materno Infantil San Bartolomé del Perú, se ha encontrado una frecuencia de 0,6
% distribuidos así: P. P. total 30 %, P .P. parcial 26 %, P. P. marginal 12 %, P. P. baja 23 %,
En Colombia, la frecuencia es de 0,3 a 0,5 %, En Chile de 0,3 a 0,6 %, En EE.UU. 1 de cada
200 partos: 0,5 %. Esta patología puede recidivar en el 4,8 %.

ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa específica. Existen 3 teorías que trata de explicar:
A. Capacidad de fijación del trofoblasto.
1. Cuando esta fijación es precoz, el huevo se implanta en las trompas dando origen al
embarazo ectópico.
2. Cuando la capacidad del trofoblasto es normal, el huevo se implanta en el fondo uterino
dando origen a una placenta normoinserta.
3. Cuando la capacidad de fijación del trofoblasto es retardada, el huevo se implanta en el
segmento inferior dando origen a la placenta previa (P.P.).
4. Cuando la capacidad de fijación del trofoblasto es muy retardada, el huevo no se
implanta y se pierde.
B. Capacidad de recepción del endometrio (decidua)
1. Capacidad de recepción insuficiente de la decidua en el fondo uterino, el huevo se
implanta directamente en el segmento inferior dando origen a la placenta previa.
2. Capacidad de recepción insuficiente de la decidua, el huevo se implanta en el cuerpo,
pero para cumplir su función se expande alcanzando el segmento inferior dando lugar a
la placenta previa.
C. Caduca refleja
La caduca refleja, es una estructura que cubre el huevo cuando se implanta y luego
regresiona; pero cuando las condiciones son inadecuadas en la implantación, para
mantener el intercambio materno fetal, esta estructura se desarrolla para formar la
placenta, por tanto cae en el segmento inferior, originando la placenta previa.
FACTORES PREDISPONENTES DE LA PLACENTA PREVIA:
Edad materna avanzada, Multiparidad, Procesos de patología uterina, como endometritis,
atrofia uterina, cáncer endometrial, aborto inducido, Cicatriz anterior previa .
Esta patología se repite en un 3 a 8 % y se asocia con placenta acreta en un 5 a 7% por la
deficiencia en el desarrollo de la decidua, lo cual eleva las complicaciones por sangrado en el
alumbramiento lo que da lugar a la posibilidad de una cesárea, histerectomía, como solución, a
fin de disminuir la morbimortalidad materna. (1)
HALLAZGOS CLINICOS:Hemorragia, Hemorragia indolora cerca del final del segundo
trimestre o después, No hay signos de alarma, No hay dolor, Cesa en forma
espontánea,Cuando la placenta se localiza sobre el orificio cervical interno, la formación del
segmento inferior y la dilatación del orificio cervical interno inevitablemente dan como resultado
el desprendimiento de inserciones placentarias. La hemorragia es incrementada por la
incapacidad de las fibras miometrales del segmento inferior para contraerse y así contraer los
vasos rotos.Defectos de la coagulación:La coagulopatía es rara. Supuestamente los incitadores
de la coagulación intravascular que por lo común caracterizan a la abruptio placenta extensa
escapan rápidamente a través del canal cervical en lugar de hacerlo hacia la circulación
materna. (2)
Sintomatología:Sangrado vaginal indoloro; puede repetirse en varios episodios durante el
embarazo, teniendo como característica que estos episodios son mas cortos y la cantidad de
sangrado es mayor al aumentar el tiempo de gestación, quedando establecido que el sangrado
del segundo trimestre es de peor pronóstico que el del tercer trimestre. Por lo que incide
altamente en mortalidad perinatal.
Mecanismos del sangrado:Jacquemier : formación del segmento inferior;Pinard: tironamiento
de las membranas. En ambos mecanismos se desprenden las vellosidades coriales dejando
libre los lagos venosos y por lo tanto se produce el sangrado vaginal.
¿Qué puede condicionar? Situación fetal anormal (transversa u oblicua), Presentación fetal
anormal (podálica o de hombros),Ruptura prematura de membranas, Prolapso de cordón,es
factible encontrar fetos pequeños para la edad gestacional, retardo del crecimiento intrauterino
en un 9,2 %, malformaciones fetales: 7 %, así como lesiones cerebrales las cuales podrían
depender de las pérdidas sanguíneas o de la deficiencia del riego sanguíneo por ocupar la
placenta un lugar menos vascularizado del útero.
DIAGNOSTICO:
Exámenes auxiliares: Radiografía, Ecografía : proporciona una certeza diagnóstica de 94 al 98
%.
Resonancia magnética: nos permite mayor exactitud diagnóstica que la ultrasonografía.
Tacto vaginal: para confirmar el diagnóstico en :Gestante a término con o sin sangrado,
Gestante menor de 37 semanas con sangrado masivo (> 300 ml) (1)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DPPP de grado leve o moderado, Rotura uterina, Vasa previa, Rotura del seno marginal,
Carcinoma de cérvix, pólipos, várices vaginales y traumatismos.
El tacto vaginal : debe reducirse al mínimo. El riesgo de inducir un sangrado por medio del
tacto vaginal es tan alto que aún en manos experimentadas, en más del 4 % de puede inducir
hemorragias severas y aún shock hipovolémico.
TRATAMIENTO
“Toda gestante que sangra por vía vaginal debe ser internada sin tacto vaginal”.
1. Expectante o médico: Tiene por finalidad alcanzar madurez fetal y disminuir la
mortalidad perinatal por la prematuridad, debido que representa la primera cusa de
muerte neonatal.
Comprendería a toda gestante: < de 37 semanas, con sangrado vaginal escaso, Sin
trabajo de parto (se puede utilizar tocólisis en caso de amenaza de parto prematuro o
pretérmino ),Gestante sin sufrimiento fetal, sin complicaciones maternas, que arriesguen la
gestación.
Las indicaciones pertinentes a cumplir con las siguientes: Vía abierta con aguja 18,
Reposo absoluto, de preferencia en decúbito dorsal izquierdo, Control de sangrado vaginal,
funciones vitales, latidos fetales, Maduración pulmonar, con el uso de corticoides, Análisis
de rutina y perfil de coagulación, Si el sangrado desaparece por 3 días, Reposo relativo los
siguientes 2 días. Examen con especulo, con la finalidad de descartar patología cérvico
-vaginal, como causa de la hemorragia. Se puede aconsejar el alta con feto inmaduro, con
las indicaciones precisas y buena asesoría, que aseguren un buen pronóstico en la
evolución.
Si se repite el sangrado, reingreso inmediato, para disminuir el riesgo materno fetal a través
del manejo racional de esta patología.
2. Definitivo: Tiene por finalidad culminar la gestación en las siguientes consideraciones,
que permitan mejorar el pronóstico: Feto a término, Sangrado masivo mayor de 300
ml, Complicación materna, que arriesgue la integridad propia y por ende la fetal, Tacto
vaginal previo en condiciones de operabilidad, que nos permita conocer el diagnóstico
definitivo
Vaginal : en placenta previa de inserción baja
Cesárea: en todos los otros tipos de placenta previa
Tipos de cesárea: Segmentaria transversal, Segmento corporal que mejora el
pronostico para próximas gestaciones. Excepcionalmente corporal por los riesgos
de ruptura uterina en los próximos embarazos.

PRONOSTICO
Muerte fetal 100/150 por mil recién nacidos vivos. Muerte materna debe ser nula de acuerdo a
los preceptos de la obstetricia moderna.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA


(DPPN)
DEFINICIÓN : Cuando la placenta normoinserta se desprende durante la gestación (20
semanas o más) o en trabajo de parto (I-II periodos) con hemorragia de vasos maternos y
formación del hematoma retroplacentario. (1)
En Gran Bretaña se denomina hemorragia accidental. Abruptio placentae, es una expresión
latina que significa “desgarramiento en pedazos de la placenta”, denota un accidente súbito, lo
que constituye una característica clínica de casi todos los casos de esta complicación.
El D. P. P. puede ser: Total, Parcial.

CLASIFICACIÓN
 Según la severidad del cuadro clínico:
Grado I: Hemorragia escasa (puede estar ausente). Hematoma retroplacentario, generalmente
pequeño.
Grado II: Hemorragia de intensidad variable; extensa o interna.Hematoma retroplacentario es
abundante. Útero hipertónico. Sufrimiento fetal.
Grado III: Muerte fetal, Hematoma retroplacentario es muy grande, Puede presentarse el shock
hipovolémico o coagulopatía de consumo.
 Según función miometrial:
Tipo I: Tono uterino normal, . Hipertonía leve o moderada, menor de 30 mmHg. Actividad
uterina normal o baja y una respuesta normal a la, ocitocina exógena.
Grado II: Hipertonía severa de 30 mmHg o más. Actividad uterina muy alta y no Responde a la
administración farmacológica. Desde el punto de vista clínico: DNP con hemorragia externa,
DNP con hemorragia oculta(3)

FRECUENCIA
En el Hospital San Bartolomé es de 0.45%, Es tres (3) veces más frecuente en multíparas
En el 5 – 17% puede repetirse un episodio; y 25% con 2 episodios de desprendimiento
prematuro de placenta. El óbito fetal es de 1/800 partos.
ETIOPATOGENIA
La causa primordial es desconocida
Factores etiológicos: Preclampsia. (50% de los casos) las arterias espirales sufren necrosis
por Trombosis, arteriolisis, esclerotrombosis (aumenta la presión en el espacio intervelloso, que
condiciona entrada de la sangre sin su salida, lo que produce la hemorragia retroplacentaria).
Se produce degeneración arteriolar, en la decidua basal, lo que da lugar a la rotura de los
senos venosos, ocasionando dicha homorragia. Histamina. Procedente del catabolismo
proteico, produce vasodilatación, parálisis y rotura de los capilares a nivel decidual
ocasionando hemorragia retroplacentaria. Polihidramnios o embarazo múltiple. Deficiencia de
ácido fólico (que interviene en la formación de ADN, ARN). Su deficiencia altera el metabolismo
celular, con rotura de los capilares deciduales produciendo la hemorragia retroplacentaria.
Traumatica. Por acción directa sobre el abdomen, Versión externa, Anormalidades de los
anexos. Cordón corto, circulación de cordón.
SINTOMATOLOGIA
Sangrado: se inicia en la decidua donde se forma el coágulo retroplacentario que produce el
desprendimiento de la placenta y cuya sangre puede pasar al abdomen por las trompas. El
sangrado suele ser externo en el 80% e interno en el 20%.El sangrado oculto es de mayor
gravedad. Dolor: la hipertonía aumenta la presión muscular, produce contracción uterina y
dolor, cuya intensidad variará según la cantidad del sangrado .Hipertonía uterina: producida por
aumento del tono uterino por acción del coágulo retroplacentario (acción irritativa) y aumento de
la histamina, dando lugar a una contracción tetánica o leñosa del músculo que impide la
exploración abdominal.
Aumento de la altura uterina: por retención de la sangre dentro de la cavidad uterina por lo
tanto su fondo se va elevando. Alteración o ausencia de latidos fetales: según sea el grado del
desprendimiento, que altere el aporte de oxigeno materno fetal. Shock hipovolémico y guarda
relación con la magnitud del sangrado uterino, puede ser más del 50% del volumen de sangre
de la gestante, ocasionando una alteración en la perfusión tisular.

DIAGNOSTICO
A. Clínico
B. Exámenes auxiliares: Hb, Hto., Ecografía, Perfil de coagulación: Recuento de
plaquetas, Tiempo de protombina, Tiempo de tromboplastina.
 Test de Winner Reid: que nos da una noción del fibrinógeno en forma cualitativa;
cuando es positiva la cantidad de fibrinógeno es menor de 150 mg.

TRATAMIENTO
A. Hospitalizar a la paciente.

Tipo leve,. Observación armada en menos de 37 semanas y culminar el embarazo en más


de 37 semanas de gestación.
Tipo moderado o severo. Culminar la gestación de acuerdo al caso y circunstancias
(inducción o cesárea), cualquiera sea la cronología del embarazo.
B. Vía abierta con aguja 18 o vía central para manejar el balance hídrico.
C. Reposición del volumen sanguíneo de acuerdo a las necesidades de la gestante y la
cantidad perdida (sangre fresca) o expansores plasmáticos (haemacel u otros cristaloides),
de tal forma que la porción de placenta implantada siga funcionando y aporte el material
nutritivo hacia el feto. Control de diuresis con sonda foley 18 permanente. Perfil de
coagulación o test de Winner Reid. Amniotomía que permite la salida de los coágulos,
bajando la presión intra-amniótica, lo cual disminuye la C.I.D. porque evita la formación del
coágulo retroplacentario y, también puede acelerar el parto vaginal.
D. Cesárea cuando: Se agrava el estado general de la gestante, Ausencia de trabajo de
parto, Feto vivo.
E. Apoplejía útero placentaria o Síndrome de Couvelaire: Ocitócitos, Masaje uterino,
Compresión bimanual uterina, Procedimientos quirúrgicos: Ligadura de arteria uterinas:
Con el ligamento infundíbulo pélvico. Ligadura de arterias hipogástricas. Sutura de ambas
caras o paredes uterinas con catgut crómico “1”.Histerectomía total o subtotal.
F. Parto por vía vaginal en los siguientes casos: Feto muerto, excepto que el sangrado
sea masivo u otras causas obstétricas impidan la vía vaginal. En casos de desprendimiento
moderado o leve. El uso de ocitocina para inducir o estimular el parto es de beneficio,
aunque algunos señalan que puede desencadenar o agravar una C. I. D. por tanto su uso
queda en duda.

SECUELAS DEL DPPN


 Coagulación intravascular diseminada, donde la tromboplastina ingresa a la circulación
materna, agota los factores V, VIII, fribrógeno, protrombina y plaquetas, por la coagulación
sanguínea en los vasos y en la placenta en menor proporción. Existe una
hipofibrinogenemia declarada (menos de 150 mg del fribrinógeno).
 Insuficiencia renal aguda, se produce por el depósito de fibrina en los capilares,
señales que van a originar necrosis cortical. Se puede evitar con hidratación y furosemina 1
amp. Parentaral (I.M. ó E.V) o manitol 12.5 grs. E.V.; es más frecuente en los casos graves
o cuando la hipovolemia se trata en forma incompleta.
 Apoplejía uteroplacentaria o útero de Couvelaire: cuando la sangre infiltra el miometrio,
lo que impide la contracción uterina.
 Embolia del líquida amniótico: penetra a los senos venosos, produciendo shock
anafiláctico y luego muerte materna.
 Síndrome de Sheehan: por isquemia o necrosis hipofisiaria.

PRONOSTICO
Sufrimiento fetal (Apgar bajo) y muerte fetal. La muerte fetal nuestra es del 20%, la literatura
señala alrededor de 30%, dentro de las secuelas se encuentra las lesiones neurológicas en el
R.N. que sobrevive.(1)
Los niños con SF, durante el trabajo de parto tienen en relación a los niños sin SF, 6.3 veces
más riesgo de padecer de trastornos del desarrollo emocional. Los niños nacidos con SFA
durante el trabajo de parto, tienen 10.90 veces más riesgo de sufrir de trastornos del desarrollo
emocional que los que no han presentado SFA durante el trabajo de parto.(4)

VASA PREVIA

CONCEPTOS
Conocida como inserción velamentosa
Se origina por la rotura de uno de los vasos del cordon que presentan una inserción anómala
en la placenta
Se presenta durante el parto
Algunas veces asociada a la amenaza de parto pretérmino

Se define como una inserción velamentosa del cordón en el segmento uterino inferior, de
modo tal que los vasos del cordón corren sin sostén a través de las membranas, por
delante de la presentación fetal y a menudo a través del orificio cervical

Un vaso sanguíneo fetal de la placenta o del cordón umbilical cruza por el orificio interno
cervical.
 Tiene una alta tasa de mortalidad fetal debido al ex sanguinaciòn fetal resultando de los
recipientes fetales que se rasgan cuando las membranas se rompen

SE PRESENTA:
La vasa previa ocurre a menudo con una placenta de baja inserción.

Puede ocurrir en los embarazos múltiples y en embarazos que son resultado de fertilización
In Vitro.

FRECUENCIA

Ocurre en uno de cada 3.000 partos y está entre las condiciones fetales más letales.
Tiene una alta mortalidad fetal debido a la hemorragia que ocurre cuando la membrana se
rasga a la hora del trabajo de parto.
Tiene una tasa de Mortalidad perinatal de 55 -70% debida a exanguinación fetal.

FACTORES DE RIESGO
Placenta previa o baja
Placenta bilobulada
Lóbulo succenturiado
Embarazo múltiple (aumenta 10 veces el riesgo)
Fertilizacion in Vitro
Cordón de inserción marginal
La vasa previa no puede ser sospechada hasta que ocurre la ruptura de las membranas. La
reducción en mortalidad fetal depende del diagnóstico prenatal
DIAGNÓSTICO
Cuando la vasa previa se diagnostica antes del trabajo de parto, el producto tiene mayores
probabilidades de sobrevivir.
La Vasa previa se puede detectar durante embarazo desde la decimosexta semana del
embarazo con el uso de la ecografía transvaginal conjuntamente con el Doppler.
 A veces es posible palpar directamente los vasos o visualizarlos por amnioscopia; el
ultrasonido y el doppler a color son de gran ayuda en el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Desprendimiento Prematuro de P.
Placenta previa
Amenaza de Parto Prematuro
La presentación del cordón, la cual se diferencia en que ésta cambia de posición, mientras
que los vasos en la Vasa Previa no.

CONFIRMACIÓN

ultrasonido transvaginal
doppler de color
comparando ondas de flujo para confirmar el origen fetal de los mismos
amnioscopia (hallazgo)
prueba apt-downey ( se coloca una pequeña cantidad de sangre en 5-7 mL de agua para
hemolizar los eritrocitos. Agregue dos gotas de hidróxido de potasio o hidróxido de sodio). la
sangre materna se vuelve café mientras que la sangre fetal seguirá siendo roja brillante.
OTRA PRUEBA consiste en poner en contacto un portaobjetos con la sangre vaginal y teñirlo,
se investiga si contiene células fetales o células de la madre

COMPLICACIONES
La carencia del oxígeno al feto.
 Las anomalías fetales se presentan hasta en el 25% de los casos e incluyen atresia
esofágica, uropatía obstructiva, luxación congénita de cadera, forma asimétrica de la cabeza,
espina bífida, arteria umbilical simple y trisomía 21.
 Los vasos tienen tendencia a desgarrarse, especialmente durante la RPM artificial o
espontánea(5).

TRATAMIENTO

El parto inmediato por cesárea es la única forma de salvar la vida fetal

(1) LUDMIR G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición.


CONCYTEC. Lima-Perú 1996.
(2) CUNNINGHAN, MAC DONALD y COL. “WILLIAMS OBSTETRICIA”
2da. Edición. Editorial panamericana. EE.UU. 1998
(3) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones
Mediterráneo. Chile 1995
(4) MUÑOZ, H. Mirtha.”Embarazo y /o parto asociados a los trastornos neuropsicológicos del
desarrollo del niño” Perú. 2000.
(5) INTERNET. Diversos autores.
SESIÓN O5-10 Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.

CASO CLÍNICO

Llega otra paciente G3 P2 cesareada anterior 2 veces; 28 años con 34 semanas de amenorrea,
manifestó que hace una hora despertó y le llamó la atención sentirse mojada, al prender las
luces evidencia que es sangre. Al ir al baño, elimina un coágulo grande por los genitales.
No tiene dolor.
Había cursado su gestación con amenaza de aborto por dos veces y que mejoró con reposo en
cama.
Ha tenido controles frecuentes en el hospital.
Examen clínico: buen estado general, presión arterial 120/70 peso 62 kilos, talla 1.58 cm
AU:30cm FCF: 140 por minuto, en varias oportunidades 144.
Útero con eje mayor transverso, se palpa polo en flanco izquierdo.
Tacto vaginal diferido.

(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


EN EL USO DEL SISTEMA DE REFERENCIA SI EL CASO LO REQUIERE)
PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : Enfermedad Hipertensiva inducida por la gestación(HIE)
Rotura prematura de membranas (RPMO)
Sesion : 06

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
Identificar los signos y síntomas de la preeclampsia leve , severa y de la eclampsia
Diagnostica la preeclampsia leve, severa y la eclampsia
Participa en el manejo de la preeclampsia y eclampsia, asumiendo con actitud crítica
Cuando hace uso del sistema de referencia si es necesario
Diferenciar el líquido A. de la secreción vaginal en una RPMO
Participar en el manejo oportuno y adecuado en caso de RPMO
III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:
EHG: Preeclampsia y eclampsia. Definición, clasificación, factores predisponentes,
etiopatogenia, grado de enfermedad, síntomas premonitorios. Diagnóstico, diagnóstico
diferencial con la eclampsia. Tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento. Preeclampsia y eclampsia.
IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias Ejercicios de aplicación Slide

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas.

BOTERO U., Jaime. “Obstetricia y Ginecología”. 1990.


LUDMIR G. Abraham “Ginecología y Obstetricia”. 1996.
PEREZ S, Alfredo “Obstetricia”. 1995.
..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


DEFINICION
Existe un grupo de trastornos vasculares que pueden presentarse durante el embarazo, parto y
puerperio teniendo como sintomatología común todas o algunas de las siguientes
manifestaciones:
a. Hipertensión arterial
b. Edema
c. Proteinuria
d. Hiperactividad uterina
Que pueden acompañarse a veces de convulsiones y coma agrupándose con la denominación
de toxemias gravídicas, para indicar que ocurren únicamente durante la gestación en una mujer
que estuvo libre de estos trastornos antes del embarazo y en las primeras 20 semanas de
gestación. (1)
CLASIFICACION
- Hipertensión inducida por el embarazo (HIE)
o Preeclampsia: hipertensión, proteinuria y edema después de la 20 semanas de
gestación. Rasgos de incidencia entre 3 y 7% en nulíparas y entre 0.3 y 0.5% en
multíparas. La etiología de preeclampsia es desconocida
. Leve : Hipertensión diastólica menor de 110 mmHg
Albuminuria < = de 2gr en 24 hrs
Diuresis: > 500cc
Edema : generalmente moderado
Compromiso neurológico: Ausente
Compromiso de coagulopatía: ausente
Compromiso hepático: ausente (5)
. Severa : PAD >= á 110 mmHg
Albuminuria: Proteinuria > 2 g/24h
Creatinina > 1,2 mg/ dl,
Creatinina sérica: > 0.8 mg / dL
Acido úrico > de 6mg/ dL (5)
Plaquetas< 100,000.
Diuresis: Oliguria o anuria < 500cc
Compromiso del SNC:
- Hiperreflexia
- Cefalea “en casco”
- Fosfenos (sensación visual objetiva que aparece con los ojos cerrados y
en ausencia de luz visible)
- Tinnitus ( Zumbido)
Edema : generalmente Anasarca. Ascitis(derrame y acumulación de lìquido
Seroso en la cavidad abdominal)
Edema pulmonar
Compromiso neurológico: Irritabilidad del SNC
Compromiso de coagulopatía: presente
Trombocitopenia < 150,000/ mm3
Compromiso hepático: presente. aumento de enzimas hepáticas.
Dolor (ardor) en epigastrio o en hipocondrio derecho
Signos de compromiso fetal:
- Oligohidramnios (ILA < de 80 mm)
- RCIU ( por biometría fetal US)
- NST no reactiva (5)

o Eclampsia : Hipertensión, convulsiones tónico clónicas y /o coma


o Síndrome de Hellp: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia.
- Hipertensión crónica
PA > 140/90 mmHg antes de las 20 sem. En ausencia de la enfermedad del
Trofoblasto. Hipertensión persistente por más de 42 días post parto.
- Hipertensión crónica con HIE sobreañadida
Hipertensión crónica+ proteinuria, edema, hiperuricemia, trombocitopenia o aumento de las
transaminasas en la 2da mitad del embarazo.
• En Mujeres con hipertensión y sin proteinuria anterior a las 20 semanas, el desarrollo
de nueva proteinuria es definida como una excreción urinaria de 0.5 g de proteina o
mayor en 24 hrs.
• En mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas, el Dx. requiere
énfasis en hipertensión + desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y enzimas hepa
´ticas anormales. (6)
- Hipertensión tardía y transitoria
Hipertensión al final del embarazo, en el parto o puerperio inmediato, con
retorno de la PA normal después de 10 días post parto.
ENFERMEDAD INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)
Es la hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación, con predisposición
familiar, de herencia principalmente de tipo recesiva.
INCIDENCIA: En el Perú es del 3 al 10%, En EEUU es de 2.6%.
Es la tercera causa de muerte materna, una de las principales causas de muerte perinatal (17
al 25%), en especial de las muertes fetales tardías. Causa principal del retardo de crecimiento
restringido.
Se considera como un “problema prioritario de salud en el mundo” (2)
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO:
HIPERTENSIÓN: Durante el segundo trimestre del embarazo, la presión disminuye. A la mujer
adulta no embarazada, la consideramos normotensa, cuando la sistólica es menor de 140 mm
de Hg y una diastólica menor de 90 mm Hg. Se presume el diagnostico si se efectúan varias
mediciones, en la mismo brazo y por el mismo profesional y se observa:140 mm o más en la
sistólica. Una diastólica de 90 mm o más. Un aumento de 30 mm Hg sobre la presión sistólica
que tenia antes del embrazo. Un aumento de 10 mm Hg o más sobre la diastolica previa al
embarazo
Según lo establecido por American College of Ginecology Obstetric en 1986, requiere para el
diagnostico, de un aumento en la presión arterial, en dos (2) ocasiones, con intervalo de seis
(5) horas.
EDEMA: Viene a ser el acumulo excesivo de líquidos en tejidos a nivel intracelular o solo
extracelular, en los canales vasculares, o espacio intersticial, que se detecta en párpados,
manos, región lumbo sacra o en miembros inferiores sobre la rodilla (básicamente donde existe
tejido conectivo laxo), dando lugar a fovea moderada y es el resultado de una retención
anormal de sodio y agua. Un aumento de 1 ó 2 kilos en una semana debe considerarse una
alerta.
PROTEINURIA: Se considera proteinuria cuando hay presencia de albúmina en la orina, en
una cantidad mayor de 300 mg/lt en 24 horas, o 1 gr o más en 24 horas.
La proteinuria es un signo tardío de enfermedad, y en 5% a 10% de casos, se aprecia después
de las convulsiones.

FACTORES PREDISPONENTES (de riesgo) :Historia personal o familiar de hipertensión


previa, Ausencia de control prenatal,Embarazo múltiple,Diabetes u otras endrocrinopatías,
Estatura baja y obesas,Mola hidatiforme,Hidrosis fetalis,Morenas sobre los 35 años;Menores de
15 años, presentan 2.8 veces mayor riesgo, nulíparasNivel socio económico bajo: paciente de
atención privada y con buen control prenatal tienen una menor incidencia, RCIU, abruptio,
muerte fetal.(6)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1) Enfermedad cardiovascular hipertensiva crónica
2) Hipertensión crónica debida a enfermedad renal (Glomerulo nefritis, nefritis
diabética, nefritis lúpica, riñón poliquistico)
3) Hipertensión crónica debida a disendocrinia (enfermedad o síndrome Cushing,
tireo-toxicosis, fecromocitoma)
4) Hipertensión crónica debida a coartación aórtica.

ETIOPATOGENIA
Aún no se conoce la causa básica del problema, en 1916, Z. Weigel la denominó “Enfermedad
de las Teorías”. Se considera como un síndrome asociado a una disfunción endotelial
generalizada que se acompaña de vasoespasmo, edema, proteinuria, trombocitopenia y un
grado inferior de C.I.D. con anormalidades de riñón y bazo.Un posible componente genético.
Un posible mecanismo inmunológico. Un componente estructural vascular. Los vasos
úteroplacentarios, son más gruesos y cortos en primigrávidad. Cierta tendencia familiar.
Alteración metabólica de vía prostaciclina / trombroxano. Función cardiaca hiperdinámica.
Injuria de la células del endotelio; el incremento de células linfoides en decidua de la gestante,
podría ser el nexo entre mecanismos inmunológicos hipotético, y la injuria del endotelio.
Zuspan señala que la arteria espirilis, sufre una serie de cambios que la inhiben de invadir
diferentes segmentos del miometrio; el posible componente genético, se plantea en el sentido
de que se trataría de un gen recesivo simple o dominante con penetrancia incompleta y
dependiente del genotipo fetal.
La biosíntesis del trombozane A1, está aumentada en la preeclampsia y por otro lado el
aumento de la sensibilidad vascular a la Angiotensina II, se explica por la injuria del endotelio,
condicionando una deficiencia en la producción y actividad de los prostaglandinas
vasoditaladoras (prostaciclina), dando lugar a la destrucción plaquetaria; a veces
condicionando hemólisis angiopática, ,reducción de la circulación feto-materno placentaria,
trombosis de la espiralis e infarto placentario; el concepto seria que la salida de la prostaciclina
es un mecanismo de rescate activado por la conglomeración plaquetaria, producción de
trombina y otras sustancias.
El disturbio por injuria de las células endoteliales condicionaría la síntesis de muchas
sustancias activas, de moléculas grandes y pequeñas, de las cuales muchas son potentes
agentes vasocontrictores que dan como epílogo un vaso espasmo generalizado.

SÍNTOMAS PREMONITORIOS
• Cefalea persistente ( “ en casco” ) 50 - 70%
• Cambios visuales 20-30%
• Dolor hepigástrico 20%
• Náusea, vómito 10 – 15%
• Cambios mentales transitorios 5 - 10%

TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE


Reposo en cama. Constante control para acordar el momento ideal para el parto,Control
periódico de la presión (3 veces al día),Control de peso, edema y albúmina en orina
diariamente,Control de latidos fetales,Creatinina cada dos días,Albúmina urinaria
(diariamente),Pruebas hepáticas, ácido úrico,Si presenta cefalea intensa, dolor epigástrico o
disturbios visuales obliga a estar en guardia y tener la posibilidad de interrupción de
embarazo,Control ecográfico de la edad gestacional y peso fetal estimado,Control de
coagulación, tiempo de protrombina, fibrinógeno, recuento de plaquetas. Uso de
antihipertensivos como Nifedipina en tabletas en alterna, evaluación de bienestar fetal:
Test no stresante y stresante: semanales; Ultrasonido periódico.
Aminiocentesis: para ver la relación Lecitina/Esfingomielina;Uso de corticosteroides si hay
inmadurez pulmonar y se piensa en parto potencial en los siguientes 2 a 7 días.

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA


A) Prevenir las convulsiones
B) Controlar la hipertensión
C) Preparar las condiciones para el parto(3) :Hospitalización, cuarto oscuro, aislado
de ruidos,
Reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo,Regimen normosódico,Sedación
con Diazepán (desde 5 mg cada 8 horas a 10 mg IM cada 6 horas),Sulfato de Magnesio: 4 g x
vía endovenosa como dosis inicial y 1-2 g /hora en dosis de mantención x vía endovenosa,
Hipotensores por vía parenteral, Control de diuresis, Control de signos vitales, reflejos
maternos y LCF cada 1 a 2 horas, Interrupción del embarazo.
La paciente con preeclampsia grave debe ser sometida a reposo, sedación y terapia
antihipertensiva enérgica. Si no responden a los hipotensores orales, hacer uso de los
hipotensores potentes por vía parenteral (Hidralazina). El sulfato de magnesio es la droga de
elección para pacientes con hiperreflexia o síntomas y signos premonitorios de convulsiones,
cuyos efectos farmacológicos son: disminución de la hiperexitabilidad del sistema nervioso
central, disminución de la secreción de acetilcolina en la placa sináptica, inhibiendo la
hiperreflexia y moderada acción sobre la vasculatura periférica(3).

ECLAMPSIA
Es la forma más grave del complejo preeclampsia eclampsia; a nivel cerebral, la circulación se
reduce, es común la disritmia y la manifestación es de:
1)Convulsiones tónicas-clónicas y/o
2)Coma
- El vaso espasmo y la isquemia estimulan las áreas motoras en el cerebro produciendo
las convulsiones
- El estado comatoso se debe diferenciar del coma diabético, urémico, cerebral
- En un 20 a 30% de casos puede no haber hipertensión, ni proteinuria
- Generalmente presenta fiebre súbita, cefalea intensa o dolor hipogástrico
- Se presenta con frecuencia en mujeres no controladas, la incidencia es de 1/300
aproximadamente
- Las convulsiones tónicas duran unos 3 segundos con epistótonos protrución de ojos,
tristmus de maxilares y manos y extensión de los miembros
- El estado clónico viene de inmediato y dura alrededor de un minuto con contracciones
paroxímales de grupos musculares.
- Puede presentarse actividad muscular exagerada, vómitos o incontinencia fecal y
urinaria
- El diafragma se inmoviliza y la muerte por paro respiratorio puede ser de inmediato
- En casos leves se presenta 1-2 convulsiones y en otros casos hasta 20 convulsiones

La Eclámptica muere de: Edema pulmonar, Hemorragia del sistema nervioso central o falla
cardiaca después de las convulsiones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las Convulsiones El Coma
1. Gran mal o petit mal 1. Alcoholismo
2. Insuficiencia renal crónica 2. Coma acidócico
3. Daño cerebral 3. Azotemia
4. Tumores del SNC 4. Trauma craneal
5. Hipoglicemia 5. Intoxicación a drogas
6. Hipolcalcemia (Paratiroides) 6. Epilepsia
7. Crisis hemolítica de la sicklemia 7. Hipoglicemia
8. Ruptura aneurisma intracraneal 8. Síncope
9. Envenenamiento con estricmina, fósforo o 9. Feocromocitoma
nitrobenzol
10. Accidente cerebro-vascular

TRATAMIENTO
1. Emergente: Hospitalización inmediata, abrir vías, tener el tracto respiratorio
libre, oxigenación constante, posible colocación de tubo endotraqueal, estudio de gases,
control presión, orina, respiraciones y reflejos.
2. Control de Convulsiones
El anticonvulsivante más seguro es el sulfato de magnesio (SO 4Mg): 6 gm en 20´ y luego 2
gm cada hora (4 m Eq por ml)
Puede producir bradicardia, hipotensión, arritmias, otros fármacos como la fenitoina que es
un excelente anticonvulsivante.
El Diazepan produce depresión neonatal, no es bueno para tratamiento continuo y
sostenido.
El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para prevenir y tratar las convulsiones.
3. Control de la Presión Arterial
El desarrollo de la proteinuria es prevenido con el tratamiento anti hipertensivo .La
hidralazina al condicionar caída tensional, puede dar lugar a distress fetal y la madre:
taquicardia, cefalea, nauseas, vómitos y retención líquida.
El tratamiento de la preeclampsia Leve debe ser la prevención con anticonvulsivantes y
terapia hipertensora, pero en la forma severa o la eclampsia ,la solución es interrumpir el
embarazo, administrando sulfato de magnesio antes, durante y después del parto. Al
presentarse una sola convulsión, debe procederse a la cesárea,
Utilizando la anestesia correcta. La anestesia regional puede decapitar bruscamente la
presión
Una medida preventiva sobre todo para evitar las recurrencias sería la aspirina en
pequeñas dosis. Se sabe que la administración de calcio es efectiva para prevenir la
preeclampsia. Mohamed (1989) utiliza suplementos de Zinc, al parecer da buenos
resultados. (4)
EL PARTO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO
La ùnica cura definitiva de la preeclampsia es el parto. Si la paciente se encuentra cerca del tèrmino, la
inducción del trabajo de parto- o por cesárea si el feto no puedrà tolerar el trabajo de parto o si èste no puede ser
inducido exitosamente – es curativa.
Cuando el embarazo està alejado del tèrmino, es màs difícil lograr el nacimiento y puede no ser lo mejor en interés
del feto. El manejo se transforma entonces en un ejercicio de sopesar los riesgos para el feto dentro del ùtero versus
los riesgos en la sala de neonatología y los riesgos que implican para la madre continuar con el embarazo. Si la
gestación se encuentra entre las semanas 34 y 36, la amniocentesis es útil para determinar la madurez pulmonar
fetal.
El manejo del embarazo antes de la semana 34 o con inmadurez pulmonar es màs difícil. El tratamiento con
glucocorticoides para acelerar la madurez fetal es seguro para las pacientes con preeclampsia mientras se realiza el
estudio fetal. Dado que alcanzar un beneficio òptimo para el feto requiere 48 horas con este tratamiento, la
administración de glucocorticoides se debe efectuar tan pronto como sea posible. No parece que haya efectos
adversos para la madre o el feto, de modo que los esteroides se deben administrar en cuanto la paciente se interna
en el hospital y se determina el estado de salud fetal. Si las evaluaciones posteriores de la madre determinan que el
parto no se puede retrasar, el feto habrà tenido entonces el máximo beneficio aunque èste haya sido sòlo por unas
pocas horas.( 7 )

(1) MONGRUT STEANE ANDRES. “


Tratado de Obstetricia” 4ta. Edición. Perú.2000

(2) PACHECO José. “Ginecología y Obstetricia” . 1ra. Edición. Editorial Mad Corp. S.A.
Perú. 1999.
(3) LUDMIR G., Abraham. “Ginecología y Obstetricia” . 1ra. Edición. Perú. CONCYTEC.
(4) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia” . 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.
1995.
(5) CORIMANYA JORGE. Curso de actualización “Complicaciones medico quirúrgicas en
el embarazo” 14-15-16 de Febrero 2003.HOSPITAL HIÓLITO UNANUE.

(6) KOBASHIGAWA KOBASHIGAWA ANDRES.Curso de actualización, Complicaciones


médico quirúrgicas en el embarazo” 14-15-16 de Febrero 2003. HOSPITAL
HIPOLITO UNANUE.

(7) FOLEY R. Michael y STRONG JR. Thomas. “Cuidados intensivos en Obstetricia”


Manual pràctico. Editorial panamericana.Buenos Aires. Argentina. 1999.Pàg:78
Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.
SESION 06-08
CASO CLINICO
Ingresa primigrávida de 16 años, soltera, conducida por su madre, quién manifiesta que su hija
desde niña fue muy delicada. En un tiempo a la edad de 4 años tuvo orina con sangre y se
había hinchado todo su cuerpo; pero que mejoró con tratamiento casero.
Posteriormente ha sufrido dos cefaleas frecuentes y amigdalitis a repetición. Menarquia 9 años,
de 27 semanas, pesaba 55 kg talla 1.60. Consulta por cefalea, adormecimiento de las manos,
calambre en las pantorrillas, zumbidos de oídos.
Primera vez que consulta. Cursó su gestación sin molestias salvo el intenso apetito y sed, orina
espumosa repetida, sin molestias. Hace un mes no puede cerrar las manos y nota haber
incrementado rápidamente de peso.
Ex. Cl. : Lúcida, fascies abotagadas, peso 70 kg, PA:140/90, p:72x1’, corazón 2do.tono
reforzado, edemas generalizados ++, abd: AU: 24cm,LF:160x’, útero con discreto aumento de
tono, indoloro. ROT:+++.
Se solicitaron análisis:
GR. Sang.: O, Rh +, HB: 11gr. Leuc: 7,200 Plaq:150,000 p mmc. Glucosa 100mg% R. Serol:
No reactivo, orina: Dens: 1,005, Reacción ácida, proteínas: trazas. Sedimento: cilindros hialinos
y granulosos, algunos hematíes (1 a 2 x C).
Proteínas en orina de 24 hrs: 150mg mg x litro.
Fondo de ojo: arterias finas de plata. No exudados.
La paciente vuelve al mes: persiste la cefalea, los edemas , la sed intensa(pese al reposo y
dieta indicada),Ex Cl: paciente edematosa PA: 160/95, peso: 72kg. AU: 25cm, LF 140x’, ROT:
+++
Otro mes más tarde la paciente es controlada, pues había mejorado de sus edemas; pero
persisten las cefaleas y zumbidos de oidos. Al examen: edemas generalizados ++ PA:160/100,
peso 72 kg, AU: 26cm, LF: 140x’, ROT: +++.Es hospitalizada. Lab: HB: 10.5gr. Leu 6,500,
plaquetas 120,000xmmc., orina 24 hrs: Proteinas 3gr por.LA. algo disminuido litro. Biometría
compatible a 35 semanas, diámetro abdominal compatible a 32 sem.LA: algo disminuido,
placenta II / III.
Al día siguiente la paciente refiere mayor cefalea, zumbido de oidos, visión borrosa, con visión
de estrellitas, dolor intenso en epigastro, náuseas y mareos. PA:170/100, ROT: +++. Se
promueve a una junta médica urgente.
Por su parte la Obstetriz dispone de inmediato oxígeno, equipo de succión, una cánula de
mayo, barandas en la cama y vigilancia constante mientras se toman decisiones.
La junta médica considera la administración de anticonvulsivantes, mientras se realiza una
amniocentesis por considerar el feto pequeño.

(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO, MANEJO, PRONÓSTICO Y TOMA


DE DECISIONES EN CASO DEL USO DEL SISTEMA DE REFERENCIA SI EL CASO LO
AMERITA)
SESION 06-05-08-12

Obst. Mg. MIRTHA E. MUÑOZ H.

CASO CLINICO: “ UNA GUARDIA PESADA”

En la guardia nocturna, la Obstetriz recibe a una paciente de 37 años, con hipertensión arterial
crónica más preeclampsia e hipertiroidismo en tratamiento. Multípara de 8 hijos, vivos 6, con
antecedente de tres partos prematuros, dos mortinatos y un óbito fetal, derivada de un
consultorio obstétrico particular por presentar cifras tensionales elevadas 170/ 100 y con 32
sem de gestación.

Esa misma noche la paciente se queja que se le pone duro el vientre, con dolor cada vez más
intenso hacia el flanco derecho. La Obstetriz constata contracciones uterinas, por lo que hace
un tacto vaginal: vagina profunda, cérvix posterior, largo cerrado, algo blando, se tacta la
cabeza insinuada, sale el guante con sangre roja vinoso, oscuro.

Los latidos se encuentran dentro de los parámetros normales.

El obstetra continúa controlando la dinámica uterina, la FCF y toma las precauciones del caso
en preparar a la paciente para una posible intervención quirúrgica, comunica al médico de
guardia los hallazgos clínicos encontrados.

Paciente es evaluada por el médico y 30’ más tarde las contracciones son más intensas y
prolongadas, la Obstetriz constata alteraciones del ritmo cardíaco fetal, con desaceleraciones
marcadas, el médico solicita urgente una junta médica.

Nace un varón cubierto de líquido verde amarillento, deprimido: Apgar 5 al minuto y 8 a los diez
minutos, de 2, 300 gr. Placenta pequeña impregnada del meconio, presenta membranas
friables, algunas zonas blanco amarillentas (antiguos infartos) y un tercio marginal de
desprendimiento, con coágulo retroplacentario.

(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNOSTICO, MANEJO, PRONÓSTICO Y TOMA


DE DECISIONES EN CASO DEL USO DEL SISTEMA DE REFERENCIA SI ES NECESARIO)
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)

Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


Es una complicación que ocurre durante la gestación y representa un riesgo materno, fetal y
neonatal por la morbimortalidad que ocasionan la infección y la prematuridad.

DEFINICIÓN
Es la ruptura espontánea del corion y del amnios antes de que se inicie el trabajo de parto. El
tiempo que transcurre entre el momento de ocurrir la expulsión del líquido amniótico y el
comienzo del trabajo de parto se llama Período de Latencia. El 90 % de los pacientes
desencadenan una altura uterina capaz de expulsar el feto en las primeras 24 horas, este lapso
se considera como límite máximo. Cuando el trabajo se inicia después de este tiempo se
considera ruptura prolongada. (1)

FRECUENCIA
La incidencia de la RPMO, antes de la semana 37 de gestación es de un 2 a 3,5 %. Este
porcentaje es pequeño pero muy trascendental e importante porque el 30 a 40 % son
prematuros y nacen de embarazos complicados por RPM. (2)

En Chile es el 10 %
En Colombia de 14-15 %. El 20 % ocurren antes del término y el resto después de las 37
semanas.

ETIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS


 Propiedades físicas de las membranas ovulares
Las membranas ovulares están compuestas por elementos celulares (fibroblastos,
macrófagos, células epiteliales, células reticulares) y tejido conectivo (colágeno, fibras
elásticas, vasos sanguíneos) dispuestos en dos estratos bien definidos: el amnios y el
corion. Esta estructura es esencial para su integridad ya que le confiere grosor, elasticidad
y resistencia. En la RPMO se ha observado una disminución de la elasticidad y del grosor
de las membranas ovulares y una alteración en el equilibrio entre proteasas (alfa-1
antitripsina, alfa – 2 macroglobulina, inhibidor de colagenasa) con aumento de la actividad
proteolítica. También se ha descrito una disminución en el contenido del colágeno y un
aumento de la concentración de prolactina en las membranas de pacientes con RPM.
 Condiciones clínicas asociadas: Desgarros y cirugía previa sobre el cuello uterino,
Incompetencia cervical, Embarazo gemelar, Polihidramnios, Hemorragia anteparto,
Embarazo con dispositivo intrauterino, Hábito de fumar, Relaciones sexuales en los 7 días
previos a la rotura de membranas especialmente cuando coexiste con corioamnionitis.
 Infección cérvico-vaginal y corioamnionitis: Corioamnionitis subclínica o la infección
intraamniótica, Inflamación aguda de las membranas ovulares, La presencia de gérmenes
comensales y patógenos del canal cérvico-vaginal tienen la capacidad de producir enzimas
proteolíticas que pueden destruir el colágeno necesario para la resistencia de las
membranas ovulares y producir la RPM, Colonización cérvico-vaginal por estreptococo
beta-hemolítico, neisseria gonorrhoeae o gardnerella vaginales.

DIAGNOSTICO DE LA RPMO
 Examen obstétrico
⋅ Se aprecia disminución en el volumen uterino
⋅ Las partes fetales se palpan con facilidad y son prominentes
⋅ Al inspeccionar los genitales, se observa salida del líquido amniótico en
forma espontánea o mediante la maniobra de Valsalva (tos o pujo materno).
⋅ La especuloscopía hace visualizar el líquido amniótico en el fondo de saco
posterior. (A mayor precocidad del examen una vez producida la RPM, mayor
probabilidad de observar líquido)
 Exámenes y procedimientos diagnósticos complementarios
⋅ Prueba de cristalización del líquido amniótico “Ferning Test”
El líquido obtenido se extiende en un portaobjeto, se deja secar a temperatura
ambiente y luego se observa al microscopio. La presencia de líquido amniótico se
confirma a través de la cristalización de éste, como consecuencia del contenido de
cloruro de sodio y proteínas. (El moco cervical progestativo no cristaliza). La efectividad
diagnóstica de esta prueba es de 97 %.
⋅ Determinación del PH vaginal
Se utiliza el papel de nitrazina, que cambia de color según el PH del líquido. El PH
vaginal normal es ácido (4, 5 - 5, 5), a diferencia del PH del líquido amniótico que es
alcalino (7, 0-7, 5). Su efectividad diagnóstica es de 97 %.
⋅ Estudios bioquímicos
Se determina en la actividad de la diamino-oxidasa, medición de los niveles de glucosa,
fructuosa y prolactina y el examen colorimétrico para la detección de anticuerpos
antialfa-fetoproteína en líquido amniótico obtenido del canal vaginal. Su efectividad
diagnóstica es de 90-95 %.
⋅ Ultrasonografía
La presencia de oligoamnios moderado o absoluto en ausencia de malformación
urinaria fetal o retardo del crecimiento intrauterino es sugerente de rotura de
membranas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RPMO


 Leucorrea: Flujo genital de aspecto blanco amarillento que habitualmente
acompaña a las infecciones cérvico-vaginales y que frecuentemente se manifiesta por
ardor y prurito genital. Sus características físicas dependen del agente causal (espumoso
amarillo en tricomonas, blanco grumoso en hongos, grisáceo del mal olor en gardnerella
vaginalis, verde abundante en neisseria gonorrhaeae).
 Incontinencia urinaria: emisión involuntaria de orina. Se observa con
frecuencia en la segunda mitad del embarazo y preferentemente en multíparas, debido a la
relajación perineal y al rectocistocele. Descartar infección urinaria.
 Eliminación del tapón mucoso: cerca del parto, se pierde una secreción
mucoidea más o menos líquida que corresponde al tapón mucoso.
 Rotura de quiste vaginal: evento muy infrecuente, caracterizado por la
pérdida brusca y transitoria del líquido cristalino por la vagina. El examen vaginal revela
una cavidad pequeña, habitualmente colapsada en una de las paredes vaginales.
 Hidrorrea decidual: es la pérdida de líquido claro de tinte amarillo, a veces
sanguinolento, preferentemente en la primera mitad de la gestación y que proviene del
espacio ubicado entre la decidua parietal y refleja, que normalmente se fusionan entre las
16 y 18 semanas.
 Rotura de la prebolsa de las membranas ovulares: no es frecuente, se
caracteriza por pérdida transitoria y única del líquido, que proviene del espacio virtual
existente entre el corion y el amnios y que se produce por una delaminación de este último.

COMPLICACIONES DE LA RPMO
Coriamnionitis, Infección puerperal, Sepsis neonatal, En la gestación a término, el riesgo de
infección aumenta en forma directa con el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas
y el parto, En el embarazo pretérmino menor de 34-35 semanas aparte del riesgo de infección
materno y perinatal, se asocia la membrana hialina, la hemorragia intravascular y asfixia, que
es la principal responsable de la morbimortalidad neonatal.
• Otras complicaciones: Aborto, Prolapso de cordón, Asfixia fetal intraparto, Las distocias
de presentación, Desprendimiento prematura de placenta normoinserta.

RIESGO MATERNO EN LA RPMO


• Coriamnionitis, llamada también infección intraamniótica; es la invasión microbiana de
la cavidad amniótica, Infección Puerperal, Operación cesárea, DNP y Mortalidad materna

RIESGO FETAL Y NEONATAL EN RPMO


Infección perinatal, Premadurez, Asfixia, Hipoplasia pulmonar, Deformidades esqueléticas que
pueden observarse en embarazos menores de 25 semanas, Sufrimiento fetal, La tercera parte
de los fetos con RPMO presenta patología del cordón durante el trabajo de parto.

TRATAMIENTO
Es preciso tener en cuenta los siguientes factores: Presencia o ausencia de infección, Período
de latencia, Edad gestacional, Peso calculado del feto, Actividad uterina y cambios en el cuello,
Presentación, Estación, Antecedentes quirúrgicos en el útero, patologías maternas y fetal
asociada, Recursos humanos y técnicos.

1. Infección ovular demostrada


• Es imperioso terminar el embarazo. La vía para extraer se elegirá de acuerdo con las
condiciones del cuello uterino y las contraindicaciones para el uso de la oxitocina o
prostanglandinas (Pg). Si el cuello es inmaduro, la indicación es la cesárea.
• Los tactos vaginales deben limitarse
• La inducción no debe sobrepasar las 8 a 12 horas
• Cuando el embarazo es de término, la inducción es la regla si no existe una
contraindicación. Terminan con el embarazo después de un período de latencia mayor de
12 horas.
• Los antibióticos de preferencia son los de amplio espectro como la ampicilina,
clindamicina, gentamicina o cefalosporina.
• La infección es casi siempre polifacética y los anaerobios pueden estar presentes.

2. Sin infección ovular con madurez fetal


Cuando la gestación es de término y el peso fetal superior a 2 000 grs y no se ha iniciado
espontáneamente el parto, debe terminar la gestación por una inducción con oxitocina o
Pg. La inducción es una urgencia obstétrica en los casos de RPMO y por lo tanto no debe
sobrepasar las 24 horas ante la demora por alguna alteración en el estado fetal debe
realizarse una cesárea. El uso de antibióticos es lo más recomendable desde el momento
en que se decide terminar el embarazo y durante los primeros días del puerperio.

3. Sin Infección ovular con feto inmaduro


Cuando el peso del feto fluctúa entre 1 000 y 2000 grs, la conducta es expectante, permite
minimizar los riesgos de síndrome de distres respiratorio (SDR) e hipoplasia pulmonar.
Los pacientes deben hospitalizarse durante 48 a 72 horas.
Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
Los tactos vaginales o rectales estarán proscritos.
Los signos vitales deben vigilarse y se controlará la temperatura y el pulso 3 veces al día.
Exámenes de laboratorio que valoran la salud de la madre.
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos ya que no tienen un efecto protector
para el feto.
La extracción del líquido amniótico recogido en los paños vulvares, permite la
determinación de los fosfolípidos para estudiar la madurez pulmonar sin necesidad de
recurrir a la amniocentesis. (1)
(1) BOTERO V., Jaime. “Obstetricia y Ginecología”. 4ta. Edición. Impresiones Carvajal S.A.
Colombia. 1990.
(2) LUDMIR G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC. Lima-Perú
1996.
(3) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile 1995.

GUARDIA NOCTURNA

SESION -06-08-10
Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
CASO CLÍNICO

Ingresa primigesta de 35 años, con 36 semanas de amenorrea que hace 1 hora inicia con
abundante pérdida de líquido por genitales, con cierto olor a desmanche.
No refiere dolor, se constatan contracciones uterinas.
Es evaluada por la obstetriz de guardia:
Ex. CL: Paciente lúcida, nerviosa, aparente buen estado general
PA: 160/90, peso 72 kg, talla 156 cm, abdomen globuloso.
Utero AU 36 cm no se puede precisar partes menudas fetales. Cabeza en flanco derecho
materno. LF audibles con características normales en epigastrio materno.
Se aprecian contracciones esporádicas TV: vagina elástica, profunda, cérvix entre abierto,
blando, central.
Se tacta presentación insinuada –2, se observa pérdida de líquido escaso, al espéculo se
evidencia que sale del cérvix. Se aplica una cinta de Nitracina que toma a color azul.
El obstetra comunica al médico de turno quien indica análisis de rutina y exámenes
complementarios para solicitar una junta médica.

(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO)

Sesión 06

CASO CLÍNICO

En ese momento ingresa multípara de 37 años con contracciones uterinas frecuentes. Es


examinada por el Obstetra de guardia. ABEG.
Al examen : PA. 120/80 AREG. Fascies y conjuntivas pálidas.
LFC: 148x´ por debajo de la cicatriz umbilical materna.
TV : cérvix con 5 cm de dilatación, membranas integras, presentación cefálica en –3.
Se constatan contracciones uterinas 3/ 10 minutos; al término de la evaluación se levanta la
gestante y se produce una rotura espontánea de membranas, el Obstetra de turno observa la
pérdida del líquido amniótico en abundante cantidad, de inmediato vuelve a examinarla y la
conduce a sala de operaciones en forma urgente conjuntamente con el médico de guardia.

(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO, )


PLAN DE SESION
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : Primer Seminario: Aborto, hiperemesis gravídica, embarazo
ectópico, Mola hidatiforme, desprendimiento prematuro de
Placenta, placenta previa, vasa previa. Rotura del seno
marginal. Hipertensión inducida por el embarazo, síndrome de
Help y rotura prematura de membranas.
Sesión Nº : 07

II. OBJETIVO DE LA SESION


− Adquirir la habilidad de sintetizar el dominio cognoscitivo recibido en sesiones
anteriores.
− Analizar y debatir los avances de la literatura especializada de los últimos años.
− Establecer él o los diagnósticos frente a los casos clínicos expuestos.
− Seleccionar los mejores procedimientos de diagnóstico diferencial.
− Determinar el manejo de cada caso. Discutir investigaciones realizadas por
alumnos

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


Exposición de los casos patológicos tratados con presentación de casos clínicos
hospitalarios y documentados por el alumno. Identificación, análisis y discusión sobre los
síntomas y signos del caso presentado. Etiología, frecuencia. Diagnóstico, diagnóstico
diferencial. Revisión de la literatura nacional e internacional. Comparación con otras
estadísticas. Manejo en el caso presentado. Otras formas de manejo. Prevención.
Discusión de investigaciones realizadas por los alumnos. Discusión de casos clínicos con
resultados de ayuda diagnóstica como la ecografía.

IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
Texto X Laboratorio Humanístico X
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia X Ejercicios de aplicación X Video X
Pélvis y muñeco X

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias X
Proyector de multimedia X
Proyector de slide
TV, VH. X

VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
VIII. FUENTE DE INFORMACION
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.

..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
PLAN DE SESION

I INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : -Distocias. Generalidades. Distocias de causa materna:
Enfermedades infecto contagiosas, ITS.SIDA.Distocias por
factores del parto. Factor tiempo,parto prematuro.Clasificación
de distocias, anormalidades de la contracción, del canal del
parto óseas y blandas, del feto y sus anexos.Diagnóstico y
tratamiento.
-Presentación cefálica deflexionada.
Sesión N° : 08

II OBJETIVO DE LA SESIÓN
Identificar algunas enfermedades maternas infectocontagiosas que ocasionan distocia.
Describir los tipos de distocia de las contracciones uterinas y el factor tiempo
Diferenciar el mecanismo de parto de los diferentes grados de deflexión cefálica
Explicar el manejo adecuado en los diferentes grados de deflexión cefálica

III CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES


Distocias:Enfermedades infecciosas agudas y crónicas, enfermedades de transmisión
sexual y enfermedades de órganos más importantes, clasificación de distocias,
anormalidades de la contracción, del canal del parto óseas y blandas, del feto y sus
anexos. Diagnóstico y tratamiento.
Presentación cefálica deflexionada:Grados, riesgos, etiología, variedades,
mecanismo de parto, diagnóstico y manejo en los diferentes grados de deflexión.
IV METODOLOGÍA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación grupal X
Investigación individual X Casos clínicos X

V MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia Ejercicios de aplicación Slide

VI EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII EVALUACIÓN
Entrevista no estructurada individual y grupal
Los casos clínicos contienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje

VIII FUENTE DE INFORMACIÓN


PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995
MONGRUT STEANE, Andrés, “Obstetricia” 1996
CUNNINGHANM MAC DONAL. “Williams Obstetricia” 1998
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco -obstétricas. Internet.

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B°V° Coordinador del Area Académica Firma del Profesor
DISTOCIAS POR CAUSA MATERNA. GENERALIDADES
Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
El embarazo no protege a las enfermedades infecciosas. Su surgimiento en las embarazadas
es tan posible como en las no embarazadas.
Durante el embarazo, muchas enfermedades infecciosas tienen un curso más grave que en las
mujeres no gestantes. Todas las infecciones, especialmente las agudas, constituyen peligro
para el feto.
Son frecuente: las anomalías del desarrollo, la muerte del feto y la interrupción prematura del
embarazo en vista de la infección, de la intoxicación del organismo de la madre y el feto y la
alteración de la funciones de los órganos más importantes de la embarazada.
El aborto y el parto pretérmino a su vez empeoran el curso de las enfermedades infecciosas,
causadas por la pérdida de sangre.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Un grupo heterogéneo de virus que presentan características epidemiológicas diferentes,
causan una serie de infecciones virales que pueden transmitirse al feto durante el embarazo,
algunas de las infecciones son: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes, que se
encuentran comprendidas en la sigla TORCH. la infección materna es generalmente
asintomática, sin antecedentes en la anamnesis que ayuden al diagnóstico. La infección con
frecuencia es asintomática en los recién nacidos. Muchas de estas infecciones no tienen
tratamiento específico. El herpes simple como el virus respiratorio sincicial tienen tratamiento
específico y aquellas que se deben tomar medidas preventivas son la varicela Zoster como la
hepatitis B.
Los virus que causan infección al feto o al recién nacido, se agrupan en la relación con el
momento de la transmisión durante la gestación. Así un grupo esta constituido por virus que
pueden estar presentes en las células germinativas, estos son en general retrovirus, cuyo
material genético se integra al ADN cromosomal y que pueden estar presentes en los
espermios y óvulos, esta información proviene de estudios realizados en los animales. El
segundo grupo esta constituido por virus que atraviesan la placenta mediante la infección de
las células coríonicas o por microinfartos que alteran su permeabilidad y son la rubeola,
parotiditis, viruela, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia adquirida, herpes simple,
varicela zoster, hepatitis B, parvovirus B-19 y enterovirus. El tercer grupo es el de aquellos virus
que transmiten durante el parto como VHS, hepatitis B, CMV, VIH, papilomavirus, VZ; durante
la lactancia materna: CMV, hapatitis B, VIH. (1)
Toxoplasmosis: el agente etiológico de los toxoplasmosis pertenece a los protozoos,
Portadores principales del parásito son los gatos. El contagio del hombre se produce a través
de los órganos digestivos. En los adultos, la toxoplasmosis transcurre en forma aguda y
crónica. La forma aguda se caracteriza por una multiplicidad de síntomas y transcurre como el
tifus, la meningoencefalitis, etc. La forma crónica de la toxoplasmosis es pobre en síntomas,
frecuentemente transcurre en forma latente y se revelan sólo por medio de reacciones
serológicas especiales.
La embarazada puede tener lugar a la infección del feto e incluso su muerte.
En los que nacen vivos, se observa anomalías del desarrollo (hidrocefalia, microcefalia, etc),
lesiones del sistema nervioso central (convulsiones, parálisis), enfermedades de la retina
(corioretinitis), del hígado, de los riñones y de otros órganos, aborto, parto prematuro,
malformaciones fetales, mortalidad natal y perinatal.(2)
Hepatitis Viral: En las embarazadas la hepatitis viral transcurre en forma más grave que en la
no embarazadas, son frecuentes las complicaciones (parto prematuro, distocias del motor del
parto, hemorragias abundantes, etc) peligrosas para la madre(anemia posthemorrágica y
enfermedades sépticas, etc) y para el feto (inmadurez, hipotrofia, porcentaje elevado de muerte
perinatal). El contagio tiene lugar a través de los órganos del tracto digestivo, por vía parenteral
(utilización de instrumentos no esterilizados suficientemente, agujas, jeringas, durante la
extracción y transfusión de sangre, plasma, etc.).El diagnóstico se establece tomando en
cuenta la situación epidemiológica, los datos clínicos (ictericia, estados febriles, etc). El
tratamiento es el mismo que fuera del embarazo. (2)
Tuberculosis (TBC): Esta enfermedad a menudo ejerce una acción negativa sobre el curso del
embarazo. La tuberculosis de la laringe progresa rápidamente durante la gestación. En estos
casos pueden haber partos pretérminos. Para los países en desarrollo, el advenimiento de la
quimioterapia ha disminuido los efectos adversos atribuidos a la enfermedad severa. Estudios
realizados en EE.UU. informaron buenos resultados perinatales y maternos con una infección
activa tratada. En cambio en la India, tuvieron como resultado que de madres tuberculosas
activas, los hijos nacieron con un peso medio más bajo y un aumento de 2 veces en la
incidencia de parto pretérmino, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional. Se
observó un aumento de 6 veces la mortalidad perinatal, estos resultados perinatales adversos
se correlacionaron con un diagnóstico tardío, con tratamiento incompleto o irregular y lesiones
pulmonares avanzadas. (3)
Con fines profilácticos, se realiza la vacunación de los recién nacidos. La vacunación eleva la
resistencia del organismo de los recién nacidos a la tuberculosis. (1)

ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS Y SISTEMAS


enfermedades del Sistema Cardiovascular: La gestación, el parto y el puerperio coadyudan
a un curso más grave en la mayoría de enfermedades del corazón y los vasos. La más grave
es la enfermedad mitral con estenosis y todas las enfermedades del corazón de etiología
reumática (afecciones del endocardio, miocardio), endocarditis séptica, estenocardia.
Frecuentemente surgen descompensaciones de la actividad cardíaca y alteraciones de la
circulación sanguínea (disnea, cianosis, edemas, etc.), que a menudo son indicaciones para la
interrupción del embarazo. Las alteraciones de la actividad cardíaca y la circulación de las
enfermedades del corazón surgen fácilmente durante el parto, sobre todo en el periodo de
expulsión. La alta tensión de los sistemas nervioso y muscular durante las contracciones
provoca alteración de la actividad cardiaca. Después del nacimiento del feto puede haber
colapso ( a consecuencia del descenso de la presión intraabdominal).El trastorno de la
actividad cardiaca puede conducir a la muerte de la mujer. En las cardiopatías
descompensadas el embarazo puede terminar en parto pretérmino; durante el parto, es
frecuente la asfixia en el feto. En los recién nacidos, durante los primeros días de vida a veces
se observan síntomas de trauma obstétrico intracraneal. En las enfermedades del sistema
cardiovascular, el parto se lleva a cabo con una amplia utilización de cardiotónicos, glucosa,
oxígeno. Para excluir las contracciones en el segundo periodo del parto, se aplica fórceps. En
las mujeres con insuficiencia mitral con predominancia de insuficiencia compensada, puede ser
admisible el parto espontáneo. (3)
Cardipatías Quirúrgicamente Corregidas. En gestantes con prótesis valvular cardiaca., se
pueden presentar graves complicaciones como abortos espontáneos, fetos muertos in útero,
niños de bajo peso al nacer y los fetos mal formadas. (3)
Enfermedad Hipertensiva: como regla, la gestación complica el curso de la enfermedad
hipertensiva. En vista del creciente espasmo de los vasos, se perturba la nutrición y suministro
de oxigeno a los tejidos fetales, surgen trastornos en las funciones y procesos distróficos en los
órganos más importantes. Por eso, en las formas más graves de enfermedad hipertensiva, a
menudo se observan retrasos del desarrollo del feto, abortos y partos prematuros; puede haber
muerte perinatal. En el periodo de expulsión, en las mujeres puede haber hemorragias en
diferentes órganos, incluido el cerebro.
La enfermedad Vásculorenal Hipertensiva del Embarazo: acarrea una insuficiencia
placentaria cuyo nivel puede ser más o menos alto y que trae como consecuencia un SFC que
se caracteriza por el retraso de crecimiento intrauterino. Cuando el sufrimiento fetal crónico es
gravísimo puede descomponerse transformándose en sufrimiento fetal agudo y acarrear la
muerte fetal rápidamente.
Síndrome de Landry – Guillain – Barré: en el embarazo requiere la derivación de la paciente
a un centro de complejidad adecuada donde se realice una vigilancia estricta de la función
ventilatoria mecánica inmediatamentepara brindarle apoyo nutricional, psicológico, seguimiento
del crecimiento y bienestar con ecografía y monitoreo fetal. El riesgo de mortalidad perinatal no
está relacionado con la enfermedad en sí, ya que se ha demostrado que la misma no afecta al
producto de la concepción, ya sea porque el agente etiológico no atraviesa la placenta , la
mortalidad del feto se relaciona directamente con el riesgo potencial de hipoxemia materna y
con la mayor incidencia de partos prematuros. (4)El embarazo puede instaurarse en una
enferma de epilepsia; esta enfermedad durante la gestación por lo general se agudiza, es
menos frecuente la reducción del número de ataques. La agudización de la epilepsia es una
indicación para la interrupción del embarazo. El ataque de epilepsia se diferencia del
eclámptico por transcurrir sin aumento de la presión arterial, sin edemas y albúmina en la
orina, en la anamnesis se esclarece que ataques análogos tuvieron lugar antes de la gestación.
Enfermedad de Hodgkin durante el embarazo
La mayoría de los oncólogos tienen el dilema de cómo proveer terapia a una mujer
embarazada minimizando a la vez el riesgo del feto.
Si la enfermedad de Hodgkin se presenta en su etapa temprana arriba del diafragma y parece
que crece lentamente, las pacientes podrán ser observadas cuidadosamente con planes para
inducir un parto prematuro y proceder con terapia definitiva.
La quimioterapia administrada en el primer trimestre está asociada con anormalidades
congénitas hasta en un tercio de los infantes.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL


Sífilis: La sífilis no tratada es una complicación grave de la gestación. La infección por el
treponema palidium durante el embarazo puede ocacionar aborto espontáneo, parto prematuro,
nacidos muertos, RCIU, sordera y sífilis neonatal.
La infección se trasmite al feto en cualquier etapa del embarazo y en cualquier estado de
infección, en las etapas de mayor bacteremia. La infección neonatal se clasifica en temprana:
sífilis congénita temprana; la sintomatología aparece durante el primer mes de vida. La sífilis
tardía: representan en general el proceso de la cicatrización de las lesiones.
Al diagnóstico de la sífilis contribuyen la interrogación y la escrupulosa exploración de la
embarazada. A todas las mujeres en edades tempranas de la gestación y durante la segunda
mitad se les toma la reacción serológica. A las embarazadas enfermas de sífilis, se les somete
a un tratamiento antisifilítico.(1)
Gonorrea: Esta afección puede comenzar antes o durante el embarazo.
Durante el embarazo puede tener resultados lesivos. Existe una asociación directa entre la
cervicitis gonocócica no tratada y el aborto espontáneo séptico, también se puede presentar, el
parto pretérmino, la rotura prematura de membranas, corioamnionitis y la infección postparto.
Debido a esto se recomienda realizar una evaluación en la primera consulta prenatal. Los
lactantes pueden presentar oftalmia gonocócica.(3)

Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Durante la gestación se considera como


un factor de alto riesgo. En el feto se puede presentar diferentes anomalías y el neonato puede
encontrarse aparentemente sano en los primeros meses, para luego desarrollar el cuadro
clínico con la presencia del virus. Además la prematuridad y la rotura prematura de membranas
son muy frecuentes en las embarazadas con sida. La infección feto-neonatal se puede
transmitir al feto por vía transplacentaria en 3 de cada 5 gestantes infectadas, durante el parto
la contaminación del neonato tiene lugar por la sangre o las secreciones del cuello al pasar el
niño por la pelvis. Otra posibilidad es a través de la leche durante la lactancia.(5)

(1) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia”.2da.Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995


(2) MONGRUT S, Andres. “Tratado de Obstetricia” 3era. Edición. Editorial Sesator .Perú
(3) CUNNINGHAN MAC DONALD Y COL. “Williams Obstetricia” 2da. Edición.Editorial
panamericana.EE.UU.1998
(4) PROSESIONALES DE LA SALUD.NATIONAL CANCER INSTITUTE.Med
ews.EEUU.Internet.
(5) BOTERO V, Jaime.”Obstetricia y Gienecología” Colombia.1990.
DISTOCIA POR DINAMICA UTERINA
Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION
La palabra distocia deriva de dos raíces griegas : “dys” que significa anormal y “Tokos” que
significa “parto o nacimiento”, lo que quiere decir “parto anormal”.
El antónimo griego de “eudocia” es “distocia”
Distocia es un conjunto de anormalidades que van a alterar el desarrollo normal del feto, como
la marcha clínica de la evolución del parto y alumbramiento.
La distocia puede ser el resultado de varias anormalidades diferentes del cuello uterino, el
útero, el feto y otras obstrucciones en el canal del parto o la pelvis ósea materna.(1)

CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS


Anormalidades de la fuerza o de la contracción:
1. Características de la contracción: (c.)
1.1. Anomalías de intensidad:
Se considera normal entre 30 y 50 mmHg. Clínicamente se controla por palpación abdominal
evaluándose de una a cuatro cruces(+, ++, +++, ++++). Cuando la intensidad de la contraccion
es escasa o débil se denomina hiposistolia. Cuando la intensidad supera el limite normal, se
llama hipersistolia.
1.2. Anomalias de duración:
Se refiere al tiempo de endurecimiento de la contracción. Cuando la duracion es de 1 a 20”se
llama hipocronocia o hipocronia. Cuando la duración es mayor que el que le corresponde se
llama hipercronocia.
1.3. Anomalias de la frecuencia:
La unidad de medida de tiempo de la frecuencia es de 10’. Cuando en el T de P, hay menos
de 3 c.y menos de 5 en el periodo expulsivo se llama Bradisistolia. Frecuencias mayores se
llama taquisistolia.
1.4. Anomalias del tono:
Cuando entre dos c., el tono muscular ut.esta disminuido: hipotonía. Cuando esta aumentado:
hipertonia.
1.5. Anormalidades de intervalo:
Periodo que comprende entre contracción y contracción. Favorece el intercambio gaseoso
entre la madre y el feto. Cuando se acorta causa insuficiencia metabólica. Esto va a originar un
dolor intenso durante la dilatación y nos va a indicar sobre alguna alteración que se presenta
Anomalias de la actividad uterina:
2.1. Hipoactividad uterina: cuando la intensidad, duración y frecuencia de la contracción uterina
esta disminuida, controlada en 10’.Puede ser primaria o secundaria.
2.2. Hiperactividad uterina. Cuando la intensidad, duración y frecuencia de la contracción
uterina aumenta controlada en 10’.
Anomalias de la Triple Gradiente: Inversión
En la triple gradiente descendente, la contracción se inicia en el fondo del útero y de ahí
desciende hacia el segmento y el cuello, lo que va a originar El desarrollo normal del parto. Las
anomalias de la triple gradiente se caracterizan por la aparición de la contracción en el
segmento o en el Cuello, las contracciones en esta zona serán mas precoces, mas
duraderas y mas intensas dirigiéndose hacia el resto del útero.
Puede ser:
. Inversión de la gradiente de intensidad: se caracteriza por la gradiente de duración y
propagación que son normales, pero no la intensidad, que es mas intensa en el segmento
inferior, va a contraerlo a este, originando su cierre, impidiendo la realización de la tracción
normal del fondo al cuello uterino.
. Inversión de las gradientes de propagación y duración: se caracteriza porque la
intensidad es normal, pero la duración y la propagación estan invertidas iniciándose en la parte
del utero hacia el fondo.
Anomalías de la coordinación: Incordinación
Normalmente se propaga en el fondo uterino, la onda contráctil originada por el marcapaso,
descendiendo hacia la parte media y cuello en forma coordinada, elevando sus valores hasta
alcanzar simultáneamente su acme en todas las partes del utero. Hay casos anormales en los
marcapasos derecho e izquierdo, se activan independientemente influyendo cada uno sobre
una parte del útero, o también aparecen nuevos marcapasos que rigen zonas de la actividad
independientes y asincrónicos, originando incoordinación de las contracciones uterinas
produciendo desorden de la actividad uterina, pueden ser:
Incordinación de primer grado:
se caraterizan porque intervienen los dos marcapasos normales del utero, pero funcionan
independientemente, originando contracción en una parte y otra parte se encuentra la pausa
intercontractil, originando una incoordinación entre las ondas contráctiles que van a producir
alteraciones en el normal desarrollo del parto.
Incordinacion de segundo grado:
se caracteriza porque intervienen no solo los dos marcapasos normales, sino muchos nuevos
marcapasos, que van a contraer algunas zonas del útero y otras se van a encontrar en la pausa
intercontractil, tal es así, que las zonas contráctiles se activan en forma desordenada y
asincromática a la manera de una fibrilación uterina.
síndromes clínicos por distocias de la contracción:
-parto prolongado o detenido: las contracciones son escasas y poco potentes ( inercia
uterina ).
ocurre aproximadamente en el 10% de todos los partos, mayormente en las primíparas, rotura
tardía de las membranas ovulares, primaridad añosa..presenta hipoactividad uterina,
caracterizado por hiposistolia, bradisistolia e hipocronosia, el tono es normal. El parto se
detiene
-parto obstruido:. se presenta en la incompatibilidad feto-pélvica, situación transversa,
presentación de frente, de cara en mento sacro, tumores previos.. se presentan
contracciones intensas, hiperactividad uterina, para descender el feto, pero este esfuerzo
es inútil, las fibras musculares se retraen hacia arriba engrosando el cuello uterino a la
vez que el segmento inferior se adelgaza pudiendo ocasionar ruptura uterina. El anillo
de Bandl o anillo de retracción patológica se forma entre el limite del cuerpo uterino
engrosado y el segmento finamente adelgazado. La hipoactividad e incoordinación con
hiposistolia e hipertonía se inicia cuando el útero resiste y no se rompe; frente a este
cuadro muchas veces erróneamente administran ocitócicos, lo que va causar una rotura
uterina con graves consecuencias para la madre y el feto.
-Parto acelerado o precipitado:Se caracteriza porque las contracciones son de buena
intensidad y mas frecuentes, produciéndose el parto en las primíparas en menos de tres horas
y en las multíparas menos de dos horas. El parto precipitado puede producir desgarros de gran
magnitud, como traumatismo al feto. También embolismo de LA.
-Distocia cervical :si la actividad uterina es normal con triple gradiente descendente, se
produce la incorporación y borramiento del cuello, pero no dilata; para vencer la resistencia se
produce hiperactividad uterina con hipercronosia, taquisistolia e hipersistolia, esto va originar
que descienda la presentación empujando al cuello cerrado. Puede producirse la rotura del
cuello. Otras veces se puede presentar la inversión de la triple gradiente originado por la lucha
de la contracción contre la resistencia cervical al exitarse los marcapasos a nivel del cuello.
Distocia por anillo de constricción: Se caracteriza por la presencia de los anillos de
constricción que se origina por contracciones anulares se pueden localizar en cualquier nivel
del útero, con frecuencia en el segmento uterino. Estos descender anillos van a fijar al feto y no
le van a permitir descender. La administración innecesaria de ocitocina podría originar esta
distocia.
Distocia por pujos: se necesita de 40 a 50 kilos de fuerza para el nacimiento del feto, la
contracción uterina solo alcanza a 25 kilos y la diferencia lo pone los pujos. La administración
de la anestesia raquídea y caudal anula el reflejo perineal y por lo tanto no hay pujos, por lo
que el medico tienen que aplicar fórceps o vacum extractor para culminar el parto.
Consecuencias de las distocias de contracción: la hipoactividad uterina prolonga el parto
con:
edematización del cuello y alteraciones en el mecanismo del parto. Agotamiento materno.
Comprensión de la cabeza fetal. Retención de placenta.Atonia post partum.
La hiperactividad uterina causa: disminución del intercambio gaseoso entre madre y feto
originando el sufrimiento fetal, muerte fetal, rotura del útero, desprendimiento prematuro de la
placenta.

TRATAMIENTO
 Uso del partograma
 Eficiente control prenatal
 Diagnóstico precoz de los factores etiológicos
 Dirigir el parto con criterio preventivo basado en el control y diagnóstico completo al
iniciarse el trabajo de parto
 En la hipoactividad uterina, descartar factores etiológicos y administrar ocitocina.
Amniotomía, oxigenoterapia.
 Control severo del estado intrauterino del feto.
 En caso de fracaso o signos de sufrimiento fetal la operación cesárea esta indicada
 En la inversión de la triple gradiente y de la coordinación, la administración de
soluciones muy diluidas de oxitocina, logran la regulación, cuando el cuadro no tiene
mucho tiempo de instalado. En cuadros ya instalados debe intentarse la sedación y
paralización del parto por dos o tres horas si no hay contraindicación sobre todo fetal y
reiniciarlo con un goteo muy diluido de oxitocina, en caso de no conseguir mejoría o
por compromiso de la vitalidad fetal, la indicación es una cesárea.
 En relación a los síndromes clínicos por distocia de la contracción, el tratamiento
corresponde a la causa que lo origina. En el parto precipitado se administra sedantes,
se practicará una episiotomía para prevenir los desgarros. Si se diagnostica el anillo de
constricción la indicación es cesárea(3)

B ANORMALIDADES DEL CANAL PÉLVICO


B.1. DISTOCIAS PÉLVICAS
Las anomalías del canal pélvico:
A DISTOCIAS DE TIPO MORFOLOGICO: pueden ser:
a) distocias del estrecho superior
b) distocias del estrecho medio
c) distocias del estrecho inferior.
a) distocias del estrecho superior: se considera cuando:
• el diámetro antero posterior o conjugado anatómico o verdadero, es
menor de 10 cm.
• el diámetro transverso mayor, es menor de 12 cm
• el conjugado diagonal es mayor de 11 cm
• la configuración anatómica es anormal
efectos sobre la madre:
• dilatación cervical muy lenta
• trabajo de parto prolongado
• rotura prematura de membranas
• formación del anillo de retracción patológica bandl
• infección intraparto
• agotamiento materno
efectos sobre el feto
• incompatibilidad céfalo pélvica
• falta de encajamiento y descenso de la presentación
• prolapso de cordón umbilical
• hemorragia cerebral.
Diagnóstico
• Tipo constitucional de la gestante
• Polo de presentación alto
• Membranas integras que abomban por la vagina
• Caput – succedaneum
• Espinas ciáticas prominentes
• T de p prolongado
• Anillo de retracción patológico de bandl
• Dolor intenso al bajo vientre que sugiere la posibilidad de eminencia de
rotura uterina.
Pronóstico : dependerá del grado de estrechez
• Cuando el promotor suprapúbico o conjugado anatómico es de 9.5 cms
• Segundo grado: moderado. Cuando el diámetro mide entre 9.5 a 8 cm
• Tercer grado: severo. Si las medidas oscilan entre 8 a 6 cm
• En estos casos de estrechez severa la indicación debe ser cesárea
Tratamiento
En grado leve a moderado seguir las siguientes instrucciones:
• pruebas de trabajo de parto
• controlar muy de cerca el trabajo de parto
• buscar signos precoces de inminencia de rotura uterina
• no usar ocitocina para estimular el trabajo de parto
• realizar reevaluaciones periódicas en junta de médicos para valorar:
conjugado obstétrico, transversos, la forma de estrecho superior, la
posición y grado de flexión de la cabeza fetal, el ponderado, el tamaño
fetal, los diámetros de la cabeza fetal, la dinámica uterina, el grado de
dilatación pélvica, el estado de las membranas y sobre todo el bienestar
del feto
• si después de revaluar y valorar los estados clínicos, se dan las
condiciones adecuadas para el parto vaginal, adoptar esta actitud con
neonatólogo y anestesiólogo presentes. De lo contrario la operación de
cesárea debe ser la vía más indicada para terminar la gestación.
b) Distocia del estrecho medio o excavación pélvica: se considera cuando:
• disminución del diámetro transverso por debajo de 9 cm
• mayor convergencia de las paredes pélvicas
• alteración de la pared anterior, producto de las modificaciones en el
grosor de la inclinación del pubis.
• Cuando la suma del diámetro biciatico (11 cms) y la sagital (5cms) es
menor de 13.5cms, siendo lo normal 15 cms.
• Disminución del diámetro anteroposterior por debajo de 10 cms
• Por alteración de la pared posterior (sacro)
• Por la pérdida de incurvacion
• Por aumento de su altura, por sacralización de L5.
• Por protusión de las articulaciones de las vértebras sacras.
Diagnóstico
El diagnóstico se puede establecer cuando en el examen pélvico
encontramos los siguientes datos:
• No hay encajamiento de la presentación
• Espinas ciáticas prominente
• Paredes pélvicas convergentes
• Escotaduras sacroisquiáticas estrechadas
• Correlación entre los diámetros biciático y biisquiático alterada.
Pronóstico
• depende del grado de estrechez y el tamaño fetal
• este tipo de estrechez es mas frecuente que la estrechez superior
• el descenso del polo de presentación se detiene
• no hay encajamiento del polo de presentación
• una estrechez verdadera hace no viable a la pelvis, por lo que el parto
debe terminar por cesárea
Tratamiento
a. Cuando no estemos frente a una estrechez verdadera, existe la posibilidad de
someter a la gestante a una prueba de trabajo de parto bajo estricto control
b. El uso del fórceps es muy difícil y traumático, sobre todo el tipo fórceps medio,
el cuál esta proscrito en obstetricia moderna.
c. El uso del Mallmstrom, es una alternativa pero dentro de ciertos límites.
d. Cuando no haya la experiencia adecuada para poner en práctica estos
procedimientos obstétricos es preferible la cesárea.
e. Cuando realmente se trata de una estrechez verdadera, no se debe dar prueba
de parto, el parto debe terminar por cesárea electiva.
c) Distocias del estrecho inferior: se considera cuando:
a. alteración del triangulo anterior:
. por disminución del diámetro biisquiático (11cms) a cifras menores de 7.5 a 8cms.
Lo que hacen a la pelvis no viable.
b. alteración del triángulo posterior:
. por anquilosis o fractura de articulación sacroxigea.
.por proyección anterior de la punta del sacro, disminuyendo el diámetro sagital
posterior (7-8cms).

Diagnóstico
• Al mensurar clínicamente el biisquiático con el puño de la mano
exploratoria, es menos que lo normal.
• Al tactar el sacro es aplanado o recto.
• La fase expulsiva del trabajo de parto se detiene por demora del
descenso del polo de presentación.
. Amoldamiento exagerado de los huesos de la cabeza fetal y
Formación de caput – succedaneum.
• Diámetro biciático (11 cms) disminuido por la prominencia de las
espinas ciáticas.
• Paredes pélvicas convergentes
Pronóstico
El parto vaginal dependerá de las siguientes consideraciones:
• Del diámetro del triángulo anterior.
• Del diámetro transverso de este estrecho (biisquiático 11 cms)
• Del diámetro sagital posterior del estrecho medio (5cms).
• La incidencia de desgarros de partes blandas es alta.
Tratamiento
En los casos de estrechez del estrecho inferior, el tipo de parto dependerá
básicamente del grado de acortamiento del biisquíatico (11 cms) por ser el
diámetro más importante de este segmento de la pelvis.
Es así que podemos establecer los diferentes grados de estrechez:
• Estrechez leve, cuando el biisquiático mide: 9.5 cms.
• Estrechez moderada, cuando mide: 9.5 a 8.5 cms
• Estrechez severa, cuando mide: 8.0 a 7.5 cms.
Muchos autores consideran de que un biisquiatico que mide 8.0 á 7.5 cms
hacen no viable la pelvis para el parto vaginal, en consecuencia el parto
debe terminar por cesárea.
En los casos de estrechez leve a moderada, la alternativa de parto vaginal
puede darse porque se puede producir los siguientes cambios:
• El diámetro ántero posterior del estrecho inferior (subcoxisubpubiano: 9
cms) es ampliado por presencia fetal cuando llega al piso pélvico hasta
una medida de 11 cms.
• La cabeza fetal, experimenta un moldeamiento por cabalgamiento de
sus huesos.
• El diámetro de la cabeza fetal que determina el grado de encajamiento
es el biparietal que mide 9.5 a 9.8 cms. en un feto a término y con un
peso promedio.
1. Distocias morfológicas, asimétricas u oblicuas
En este tipo de pelvis el grado de asimetría, está dada por la distancia sacrocotiloidea,
cuyo valor normal es de 9 cms.
De acuerdo a ello se establece tres tipos de asimetría.
• Asimetría leve. Cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a9 cms.
• Asimetría moderada. Cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a9 cms.
• Asimetría severa. Cuando la distancia sacrocotiloidea está por debajo de 6 cms.
B. DISTOCIAS POR EL GRADO DE INCLINACIÓN
Este tipo de deformaciones están condicionadas por las incurvaciones patológicas de la
columna dorsal, como producto del raquitismo, de la coxalgia doble, así como también por
la inadecuada contrapresión femoral, determinada por la luxación congénita bilateral de la
cadera.
Comprende los siguientes tipos de pelvis:
1. Pelvis cifótica infundibuliforme
• Una pelvis infundibuliforme
• Estrecho superior oval
• El diámetro promontopubiano
• Estrecho medio disminuido
• El estrecho inferior es el más afectado
2. Pelvis lordótica, se caracteriza por:
• Una pelvis anillada
• El conjugado obstétrico está disminuido
• El estecho inferior está aumentado
3. Pelvis ilofemoral doble:
• Por luxación congénita de la cadera
• También se asocia una anomalía del hueso iliaco

FRECUENCIA DE LAS DISTOCIAS PÉLVICAS


Resulta difícil especificar la frecuencia de las distocias del canal pélvico debido a que no hay
acuerdo unánime en cuanto a las medidas de los diámetros pélvicos; así como también a que
la arquitectura pélvica es diferente a las distintas razas del mundo.
Benson, reporta la siguiente frecuencia:
En Alemania
(Kiel) : 7% y otros autores 13-15%
En la India : 7-8%
En la China : 7%
En New York : 3-4%
En Baltimore : 11% raza negra, 3 raza blanca

ETIMOLOGIA DE LAS DISTOCIAS PÉLVICAS


Las diferentes causas que condicionan estas anormalidades pélvicas puedes ser:
a. Congénitas
- Luxación congénita bilateral de la cadera
- Atrofia del alerón del sacro
- Luxación congénita unilateral de la cadera
- Alteraciones genéticas
- Alteraciones en el desarrollo de los huesos pélvicos
- Enfermedades metabólicas congénitas
b. Adquiridas
- Trauma obstétrico
- Raquitismo
- Tuberculosis
- Parálisis infantil
- Fracturas
- Alteraciones anatómicas de la columna dorsal. Secuelas de procesos
infecciosos
- Vicios postulares
- Alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D
- Influencias hormonales

DIAGNOSTICO DE LAS DISTOCIAS PÉLVICAS


El diagnostico puede ser:
C. Diagnóstico clínico:
- Anamnesis: recoger datos que orienten a la distocia
- Estado nutricional
- Antecedentes gineco-obstétricos: distocias y la forma como fueron resueltos.
- Examen clínico:
Paciente estática: con la paciente desnuda observar: anormalidades de la columna, crestas
iliacas, pliegue intergluteo.
Al hacer caminar a la paciente: claudicaciones, cojeras
- Examen pélvico: pelvimetría clínica, interna y externa.
B. Diagnóstico por imágenes
- Radiografía
Al realizar este tipo de examen, el abdomen de la gestante debe ser protegido con
mandiles de plomo para evitar el efecto de las radiaciones sobre el feto.
El especialista, en este tipo de examen buscará la técnica más conveniente para obtener
los datos más importantes acerca de los diámetros tanto de la pelvis materna como los de
la cabeza fetal
- Ultrosonografía:
Resulta ser un tipo de exploración pélvica más inócuo tanto para la madre como para el
feto. Nos proporciona datos interesantes por sobre todo de la cabeza fetal, mucho más
exactos que los proporcionados por la radiografía

TRATAMIENTO
Ha sido descrito cuando hemos tratado las distocias de los estrechos pélvicos
B.2 DISTOCIAS POR LA PARTES BLANDAS DEL CANAL DEL PARTO
Se refiere a cualquiera de las alteraciones anatómicas que afecten a los órganos que
conforman el canal pélvico y que ocasionan retardo en el trabajo de parto. En la actualidad todo
esto ha sido superado gracias a los adelantos que se han dado en la práctica obstétrica así
como también en la prevención y tratamiento de las enfermedades.
Estas alteraciones podemos agruparlas de la siguiente manera:
1. Factores anatómicos
a. Congénitos
b. Adquiridos
2. Factores infecciosos
a. Bacterianos
b. Virales
3. Factores tumorales
a. Intrínsecos: benignos y malignos
b. Extrínsecos: benignos y malignos
Utero
A. Factores anatómicos congénitos
- Útero bicorne, condiciona:
- Presentaciones anormales
- Retención placentaria
- Se asocia a alteraciones de vías urinarias
- Útero didelfo, predispone a:
- Fetos pretérminos
- Presentaciones anormales de la placenta
- Tabiques incompletos endouterinos:
- Fetos préterminos

B. Anatómicos adquiridos
- Cicatrices de operaciones previas
- Rotura uterina
- Bridas, adherencias periuterinas
- Posiciones anormales
C. Infecciones
- Endometritis anteriores
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Infecciones virales: muertes fetales.
- Otros tipos de infecciones.
D. Tumorales
1. Miomas, que pueden condicionar
- Hemorragias
- Parto pretérmino
- Distocia de contracción
- Distocia por tumor previo
- Distocia de presentación
2. Cancer Uterino
Adecarcinoma, mesodérmicos mixtos, sarcomas, cáncer metastásico, etc. Implican
terminar la gestación por vía cesárea.

Cuello uterino
C. Anatómicos congénitos
- atresia incompleta, estenosis congénita, duplicidad de cuello, condicionan
distocia en la dilatación del cuello.
B. Anatómicos adquiridos
- desgarros cervicales profundos, estenosis por electrocauterizaciones,
amputaciones cervicales, dilataciones amplias, aglutinación de cuello, como secuela de
procesos infecciosos, rigidez del cuello.
Condicionan las siguientes distocias:
- distocia en dilatación e incorporación
- partos preterminos
- edema
C. infecciones
- condiloma acuminado, herpes virus, citomegalovirus, papiloma virus, en este
tipo de infecciones el parto tiene que terminar por cesarea, debido a las
lesiones que pueden producirse en el feto, si el parto se produce por vis
vaginal.
D. Tumorales
- miomas cevicales, polipos endocervicales, condiloma acuminado, cancer
pidermoide, coriocarcinomas, sarcomas.
- Ademas, existen otros tipos de tumores extrínsecos:
- Quiste de ovario, quiste mesentéricos, quistes hidatídicos, cancer de ovario,
cancer metastásico, etc.
El tipo de distocias que pueden ser:
- distocias de dilatación cervical
- distocias de contracción uterina
- partos pretérminos
- hemorragia post-parto
Vagina
A. congénitos
- atresia incompleta
- estrechamiento anular por bandas congénitas
- tabiques longitudinales o transversales.
- Doble vagina.

B. Adquiridos
- estrechez cicatricial por operaciones previas o desgarros.
- Curas quirúrgicas de distocia
- Vaginismo, por contracción exagerada de los músculos vaginales.
Para no producir desgarros profundos, se prefiere terminar la gestación por
cesárea.

B. Infecciones
- linfogranuloma venéreo
- enfermedades virales: herpes, condiloma acuminado, papiloma virus,
citomegalovirus.
- Lesiones sifilíticas.
En este tipo de enfermedades es mejor que el parto termine por cesárea.

C. Tumorales
- quiste de Gardner, quiste de inclusión, fibroma de vagina, condiloma
acuminado, cancer de vagina: sarcomas.
En algunos casos el parto debe terminar por cesárea, siendo en la gran mayoría de
ellos de que el parto se dé por vía vaginal.
Vulva
A. congénitos
- atresia vulvar incompleta
B. adquiridos
- adherencia post-traumáticas
- rigidez del orificio vulvar.
C. Infecciones
- linfogranuloma venéreo
- goma sifilítico
- lesiones virales: herpes, condiloma
D. Tumorales
- várices vulvares
- lipomas
- fibromas
- condiloma acuminado
- condiloma plano
- cancer de vulva
Periné
Los problemas que podemos encontrar en el periné, felizmente no son condicionantes de
distocias, pero si son asiento de lesiones de diferente tipos, como consecuencia del trauma
obstétrico o secuela de infecciones: condiloma plano, condiloma cuminado, lesiones virales,
secuela de linfogranuloma venéreo, etc., condicionando durante el parto un perine rígido, poco
distensibles, trayendo consigo desgarros de diferentes grados.

C. ANORMALIDADES DEL PASAJERO Y ANEXOS OVULARES


- presentación deflexionadas:
• presentación de cara
• presentación de frente
• presentación de Bregma

- distocias por situación:


• sit. Transversa o de hombros
• sit. Oblicua
- presentación podálica
- embarazo gemelar
- feto macrosómico
- sufrimiento fetal

Anexos Ovulares
 placenta previa
 desprendimiento prematuro de placenta
 vasa previa
 rotura del seno marginal
 circular de cordón
 oligoamnios
 polihidramnios
 rotura prematura de membranas(2)

(1)CUNNINGHAN, MAC DONALN Y COL. “WILLIAMS OBSTETRICIA” 2da Edición. Editorial


Panamericana. EEUU 1998.
(2)LUDMIR G., Abraham. “ ginecologia y obstetricia”. 1ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996
(3)MONGRUT S., Andrés. “ Tratado de Obstetricia”. 3ra. Edición. Editorial “ SESATOR2. Perú
PRESENTACIÓN CEFALICA DEFLECTADA

Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.

El feto al ofrecerse al introito pelviano, adopta una actitud de presentación, en la cual la cabeza
se flexiona sobre el tórax, el mentón se pone en contacto con el esternón, los muslos lo hacen
sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. En el 94,95 % se mantiene esta actitud y solo
en el 0,5 % la cabeza fetal permanece indiferente o se deflexiona.
GRADOS DE DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL
Presentación de cara, Presentación de frente, Presentación de bregma
RIESGOS MATERNOS
Tde P prolongado, Inercia uterina, Dilatación cervical lenta o incompleta, Retardo de descenso
de la presentación, Desproporción céfalo pélvica, Rotura de membranas y Prolapso de cordón.
RIESGOS FETALES
Hipoxia, Depresión del sistema nerviosos central, Hemorragia intracraneana, Trauma
obstétrico: rotura de huesos y Muerte fetal
ETIOLOGÍA
A. Factores maternos: Pelvis estrecha, Asimetría, Multiparidad y Anomalías congénitas del
útero.
B. Factores fetales : Grandes anomalías congénitas: hidrocefalia, anencefalia, Procidencia de
miembros superiores, Contracción espástica de los músculos cervicales y Prematuridad .
C. Factores anexiales :PP, Polihidramnios, Distocias de cordón umbilical y Cordón corto.
PRESENTACIÓN DE CARA
Cuando la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis es la cara, como
expresión de una deflexión máxima del polo cefálico. El elemento de referencia para establecer
la nomenclatura es el mentón.
VARIEDADES DE POSICIÓN
Anteriores Posteriores
M.I.I.A. M.I.I.P.
M.I.D.A. M.I.D.P.
El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm.
FRECUENCIA
0,20 % ......... 1 x 500 partos (Friedman)
DIAGNOSTICO
A. Palpación abdominal. La más importante es la tercera maniobra de leopold, para el
diagnóstico clínico, donde se va a palpar una prominencia ósea en el mismo lado de
posición del dorso fetal, dejando entre ambos un espacio vacío al que llaman algunos
autores como el signo del hachazo o de Budín y la cuarta maniobra nos permite apreciar
que el polo de presentación no está encajado.
B. Auscultación. Los latidos fatales se transmiten a través del tórax y se auscultan con mayor
nitidez poco más arriba de los cuadrantes inferiores del abdomen materno, en el mismo lado de
las extremidades del feto.
C. Tacto vaginal. Se tacta el mentón, las mejillas, los huesos malares, la pirámide nasal, los
rebordes inferiores de los arcos orbitarios, los globos oculares, los labios, el orificio bucal y los
maxilares.
El diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía.
MECANISMOS DEL PARTO
Acomodación :El diámetro occipitomentoniano 13,5 cm trata de acomodarse en los oblicuos
12,5 a 13 cm del estrecho superior. Al no poder acomodarse, la cabeza fetal se deflexiona y
ofrece el diámetro submentobregmático 9,5 cm.
Descenso y encajamiento :Es lenta y se realiza con dificultad
Rotación interna :El mentón encajado llega a la eminencia iliopectinea y gira desde la
articulación sacroiliaca hasta el subpubis. El tronco fetal hace girar el mentón hacia delante.
Los hombros se acomodan en el estrecho superior en el oblicuo contrario al que lo hizo la cara.
Desprendimiento :Se realiza a través de un movimiento de bisagra alrededor del mentón y a un
movimiento deflexión. Aparecen progresivamente: mentón, boca, nariz, ojos, frente, sincipucio y
el occipital.
Rotación externa :Se realiza en el suelo pélvico, El mentón hace movimiento de restitución a su
posición primitiva, Los hombros realizan su rotación interna.
Expulsión :Salida de la cabeza fetal. Salen los hombros al igual que la presentación vértex.
TRATAMIENTO
 Parto vaginal: 70-75 %, otros autores 60 – 80 %
Indicaciones para el parto vaginal: Pelvis ginecoide, Mento anterior, Ponderado fetal : 2 500
o menos de 3 000 grs, Trabajo de parto efectivo, excelente dinámica uterina y buen
descenso del polo de presentación, No signos de sufrimiento fetal
 Parto abdominal: Cesárea 25-30 %, otros autores 20-40 %
Indicaciones para la cesárea: Desproporción cefalopélvica, Feto grande o macrosómico,
Falta de descenso de la presentación, Mento posterior irreductible, Sufrimiento fetal
 Manejo obstétrico
En variedades anteriores, si no se presenta complicaciones obstétricas, el parto debe
culminar por vía vaginal. En mento posteriores se indica cesárea. El 50 % rota
espontáneamente a mento anteriores. (1)
PRESENTACIÓN DE FRENTE
Cuando la parte de la cabeza fetal comprendida entre el borde orbitario y la fontanela anterior
se presenta a nivel de estrecho superior de la pelvis: las dos terceras partes de esta
presentación se convierte en cara o vértex. El elemento que se ofrece al introito superior es la
nariz, elemento referencial para establecer la nomenclatura: Anterior: N.I.I.A, NIDA. Posterior:
N.I.I.P, N.I.D.P.
El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm.
FRECUENCIA
0,06 % ....... 1 x 1 500 partos (Benson)
DIAGNOSTICO
 Diagnóstico clínico:
a) Palpación abdominal: con la tercera maniobra de Leopold, se puede
palpar una prominencia ósea no tan exagerada, como en el caso de la cara; esta
prominencia ósea corresponde al occipucio, así mismo se puede palpar una
prominencia alargada que corresponde al mentón.
La cuarta maniobra de Leopold, nos demuestra también que el polo de presentación no
está encajado.
b) Auscultación: el foco de mayor intensidad del latido cardíaco fetal se
encuentra en igual forma que la presentación de cara.
c) Tacto vaginal: se reconoce las siguientes estructuras: frente, suturas
frontales, fontanela mayor, la base de la nariz, los arcos superiores orbitarios, globos
oculares. No se palpa la fontanela menor ni menos la boca ni el mentón.
 Diagnóstico por imágenes: Radiológico y Ecográfico
MECANISMOS DEL PARTO
 Acomodación:
• La sutura metótica se orienta hacia uno de los oblicuos del estrecho superior.
Descenso y encajamiento: Se produce por : Los movimientos de oblicuidad y el
moldeamiento que experimenta el feto
• Permiten de que un diámetro tan grande como el occipitomentoniano de la cabeza fetal
que mide 13,5 cm se encaje.
• Este es el momento más crítico para la evolución del parto.
 Rotación interna:
• La frente rota 45º hacia delante para colocarse en la sínfisis pubiana.
• Los hombros simultáneamente se acomodan al estrecho superior en el otro oblícuo del
que encajó de frente.
 Desprendimiento:
Se produce gracias a dos movimientos:
a) Flexión: que va a originar la aparición de los parietales y el occipital. En el subpubis se
fija el hipomoclio, sale la frente, la fontanela mayor, el vértice y el occipital.
b) Deflexión: en la orquilla de la vulva se fija el occipucio, sale la nariz, región subnasal,
boca y mentón. Simultáneamente los hombros hacen la rotación interna y se sitúan en
el estrecho inferior y luego se expulsa.
TRATAMIENTO
 Parto vaginal: cuando existen las siguientes condiciones:Pelvis ampliamente
ginecoide,Feto pequeño, menor o igual a 2 500 grs,Excelente trabajo de parto activo y
progresivo,No signos de sufrimiento fetal,Puede suceder la conversión espontánea en 2/3
de los casos: a vértex, evoluación normal, o a cara, deben darse las condiciones para el
parto vaginal,Puede intentarse la flexión manual para convertirla en vértex o cara
 Parto por cesárea: en caso que no haya una conversión espontánea a vértex o cara, la
indicación es una cesárea.(1)

PRESENTACIÓN DE BREGMA O SINCIPITAL


Cuando se presenta al estrecho superior la fontanela bregmática o anterior. Constituye el
menor grado de deflexión entre las presentaciones deflectadas.(2) Actitud de saludo militar, el
occipucio y la frente se encuentran a un mismo nivel en la pelvis materna. El diámetro es el
occípito frontal que mide 11 cm.
DIAGNOSTICO
En la tercera maniobra de Leopold no se palpa la prominencia ósea marcada, tampoco se logra
palpar mentón.(1)
Al tacto vaginal se encuentra la fontanela mayor, siendo difícil tactar la fontanela posterior.
Ocasionalmente, puede plantearse cierta duda diagnóstica con la presentación de vértice en
posición posterior.(2)
Se puede confirmar el diagnóstico a través de una radiografía simple de abdomen o de una
ecografía.
TRATAMIENTO
La mayoría de las veces se trata de una actitud de presentación transitoria. Las contracciones
uterinas dirigen el vértice contra la resistencia pelviana y se produce la flexión y desciende el
vértice. Rara vez ocurre la extensión a cara o frente.
Parto vaginal: generalmente termina en parto vaginal, cuando:
• La pelvis es ginecoide -el peso del feto es promedio- buena dinámica uterina-no signos
de sufrimiento fetal.
• Buen progreso del trabajo de parto.
Casi nunca requiere operación cesárea.(1)
(1) LUDMIR, G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición.
CONCYTEC. Lima-Perú. 1996.
(2) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones
Mediterráneo. Chile. 1995.
PLAN DE SESION
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : - Embarazo múltiple
- Situación transversa
Sesión Nº : 10

II. OBJETIVO DE LA SESION


− Explicar la fisiopatología de los monocigóticos y bicigóticos.
− Describir los signos clínicos funcionales y físicos del embarazo múltiple.
− Conducir el manejo de parto vaginal en presentación cefálicos( muñeco y
pelvis)
− Distinguir las variedades de la situación transversa (muñeco y pelvis)
− Indicar el tratamiento y las razones de su transferencia a un hospital
referencial.

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


Embarazo múltiple : Definición, frecuencia, etiología, fisiopatología de los
monocigóticos y bicigóticos, diagnóstico, diagnóstico
diferencial y parto.
Situación transversa : Definición, frecuencia, etiología, diagnóstico, y
tratamiento.
Práctica grupal con maqueta pélvica, muñeco y pelvis
ósea.

IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia X Ejercicios de aplicación Video X
Pelvis y muñeco X

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias X
Proyector de multimedia X
Proyector de slides
VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada grupal
El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar
VIII. FUENTE DE INFORMACION
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.

CUNNINGHAN MAC DONALD. “Williams Obstetricia”. 1998.


LUDMIR G., Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1996.
PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo. “Obstetricia”. 1995.

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V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
EMBARAZO MULTIPLE

Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


DEFINICION
Se denomina embarazo múltiple cuando en una gestación se desarrolla más de un feto,
pueden ser dos, tres, cuatro o más. Los más frecuentes son los dobles llamados “gemelos”.
Los verdaderos gemelos son los monocigóticos o monoovulares idénticos, provienen de un solo
óvulo fecundado. Los fraternos provienen de la fecundación de 2 óvulos por dos
espermatozoides independientemente; también se llaman Bicigotes o Biovulares, Bivitelinos
disímiles.
FRECUENCIA
En Perú. Hospital San Bartolomé 9,81 %Total; 7,70 %eran dobles; 0,10 %triples Y 0,01 %
cuádruples.
En EE.UU 10-12 % Total; En Nigeria 40-10 % ; En Japón 6,7%; En Latinos 10 %
ETIOLOGÍA
A. Embarazos Monocigóticos (o monoovulares idénticos, verdaderos gemelos). Son los que
provienen de un solo óvulo fecundado y que en un momento dado se produce la
germinación (germinación = división de un ser en dos equivalentes, separados).
Aproximadamente se encuentra en el 34 % de las múltiples.(1)
Diferentes estadios:
1. Si la división ocurre antes de que se forme la masa celular
interna (mórula) y la capa externa del blastocisto todavía no está diferenciada para
transformarse en corión es decir, dentro de las 72 horas posteriores a la fertilización se
desarrollarán dos embriones, dos amnios y dos sacos coriónicos; se desarrollará un
embarazo gemelar monocigótico, biamniótico y bicoriónico. Puede distinguirse dos
placentas o una sola placenta fusionada.
2. Si la división ocurre entre el cuarto y el octavo día, después
que se ha formado la masa celular interna y las células destinadas a formar el corión ya
se han diferenciado pero los del amnios no; se desarrollarán dos embriones, cada uno
de ellos en sacos amnióticos separados.
Los dos sacos amnióticos serán cubiertos finalmente por un corión común, lo que dará
origen a un embarazo gemelar monocigótico, biamniótico y monocoriónico.
3. Si el amnios ya se ha establecido, lo que ocurre alrededor de 8
días después de la fertilización, la división dará como resultado dos embriones dentro
de un saco amniótico común, ósea un embarazo gemelar monocigótico,
monoamniótico y monocoriónico.
4. Si la división se inicia todavía más tarde, es decir después de
la formación del disco embrionario, es incompleta y se forman gemelos unidos (2), o
monstruos dobles, como los siameses, se presenta 1 caso cada 1,500 embarazos
gemelares y 1 caso cada 50,000 a 80,000 partos en general.
Clasificación de estos gemelos:
1. Simétricos o diplopogos: Craneópagos: unidos por el cráneo,
Teratodelfos: cefalotoracópago unión de la mitad superior: tronco, cabeza, columna
doble.
Teratópagos: la unión es central, forman una X, dentro de ellos tenemos:
Xifopagos: unidos por el apéndice xifoides, Isquiopagos: unidos por los isquiones,
Teratodinos (o toracodídimo): la unión empieza en tronco hacia abajo, tienen 2
cabezas, 2 miembros superiores, un tronco y 2 miembros inferiores, Pigópago:
unidos por la espalda, teniendo como comunes glúteos, sacro, recto, periné. Los
genitales anteriores están separados Y Onfalopagos: unidos por el abdomen.
2. Asimétricos: cuando un feto se desarrolla completo (autocito) y
otro incompleto (parásito) y puede quedar incluido dentro del gemelo.
Según su implantación se observa: El epignato, es el más común, implantado en el
paladar Y Teratópago parásito, dentro del tórax (1)
B. Gemelos Fraternos, visigóticos( o biovulares, bivitelinos o disímiles) Son aquellos que
provienen de la fecundación de dos óvulos por dos espermios independientemente.
Causas: Mayor producción de hormona folículo-estimulante y luteinizante, Herencia, Edad,
Multiparidad, Raza, Geografía.
Estos embarazos constituyen el 66% de los embarazos múltiples y tienen la misma
semejanza genética de dos hormonas de partos únicos.
La fecundación ocurre en un solo coito, pero en la bibliografía hay casos en que se
describen diferentes coitos, entonces se le denomina a ello: “Superimpregnación”.
Dentro de este tipo, si los óvulos provienen del mismo ciclo menstrual: se le denomina
superfecundación y si proviene de diferentes ciclos superfetación. Este último sólo se ha
comprobado en las especies inferiores.
También se describe que el óvulo provenga de un solo folículo, son los bicigotes
nonoováricos-monofoliculares. Los que provienen de 2 folículos en un ovario, son los
nonoovarios, bifoliculares y si son folículos provienenen uno de cada ovario, son los
biovarios, bifoliculares. (2)

FISIOPATOLOGÍA DE LOS MONOCOGOTICOS Y BICIGOTICOS


MONOCIGOTICOS BICIGOTICOS
1. Dependiendo del momento en que se 1. Los bicigotes tienen en cada feto sus
produce la división del disco germinal, cubiertas independientes
todo feto puede tener sus envolturas,
siendo bicoriales-biamnióticos,
monocoriales-biamnióticos,
monocoriales-monoamnióticos.
2. Por lo general tiene una sola placenta. 2. Las placentas lo son también y en muy
Cuando la división es muy temprana se raros casos se han encontrado
presenta dos placentas. anastomosis hemáticas (4%)
3. Líquido amniótico aumentado: 3. Liquido amniótico aumentado: a veces
Polihidramnios, cuando hay predominio aumentado
cardiovascular uni-lateral
4. Sexo: siempre son del mismo sexo 4. Sexo: puede ser igual o diferente
5. Peso: siempre puede existir marcadas 5. Peso: menor al peso del infante único
diferencias, por la existencia de las pero poca diferencia entre ellos.
anastomosis circulatorias (arteria-arteria
o vena-vena). Uno desarrolla más que
el otro incluso uno puede morir o ambos
6. Las anomalías: afectan a los dos 6. Anomalías: son menos frecuentes puede
ocurrir que uno muera y sea expulsado o
quede comprimido: “Feto papiracio” o
“compreso”
7. La herencia: no influye 7. Herencia: influye
8. Talla: tiene poca influencia 8. Paridad: a mayor hijos es más frecuente
9. Talla: tiene poca influencia 9. Talla: es más frecuente en mujeres altas
10. Este tipo de gemelos tiene igual grupo
sanguíneo y aún iguales huellas
dactilares. Son idénticos.(1)

DIAGNOSTICO
Diagnóstico Clínico Historia Clínica: Antecedentes de otros embarazos gemelares.
Síntomas y Signos funcionales:
Incremento de las molestias que se presentan en el 1er. Trimestre de la gestación como
náuseas, vómitos, sialorrea, Edema en miembros inferiores várices, Mayor incidencia de
anemia, hipoproteinemia.
Cambios Físicos
 Inspección: útero de mayor tamaño que la cronología. En el 3er. Trimestre, el diámetro
transverso es igual al longitudinal.
 Palpación: se palpa más de un polo cefálico, muchas partes fetales, a veces presencia
de hidramnios. La maniobras de Leopold nos va a ayudar a diagnosticar un embarazo
gemelar.
 Auscultación: se pueden auscutar 2 focos con una diferencia en la frecuencia de 10
latidos o más. A veces se ausculta un ritmo de 4 tiempos (signo de Arnoux) que se debe a
la superposición de los dos focos de latidos cardiacos. También podemos encontrar uno de
los focos muy intenso (signo de Boero).
 Examen Vaginal: en el 3er trimestre se puede palpar un polo encajado y otro a una
cierta distancia o palparse 2 polos de presentación.

Exámenes Auxiliares como Ayuda Diagnóstica :


Ecografía: Saco Gestacional desde la 6ta. Semana y el latido cardiaco a la 8ava
semana.,Subunidad beta: gonadotrofinas coriónicas más elevadas debido a mayor masa. El
estriol, también puede estar elevado. El lactógeno placentero humano (HPL), esta elevado en
el 94% de los embarazos gemelares. Entre las 16-20 semanas, puede dar el diagnostico en el
70% de los casos.
 El Alfa Fetoproteina en suero materno (MSDP)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo único con edad gestacional mayor que la estimada, Polihidramnios, Exceso de
volumen fetal, Tumores asociados al embarazo (miomias, quistomas del ovario, quiste
hidatídico), En el primer trimestre la hiperemesis gravídica.
CURSO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
La preeclampsia / Eclampsia: es 3 a 5 veces más frecuente que en el simple, aparece más
tempranamente y su evolución es más rápida. Los niños tienden a tener retardo de crecimiento
intrauterino o prematuridad. Polihidramnios: en el 12% de los gemelos, sobre todo en
monocigotes,
Anemia: es más severa que en el simple. Parto Pretermino: es cinco veces más frecuente que
en los simples, lo que predispone a niños de bajo peso. Ruptura prematura de membranas.
Muerte fetal anteparto de uno de ellos y Retardo en el crecimiento.
PARTO DEL EMBARAZO GEMELAR
La mayoría terminan a las 36-38 semanas. La duración del trabajo del parto se considera un
promedio de 11 y ½ horas. Durante el T De P, puede presentar desprendimiento de placenta,
placenta previa, toxemia. La fase expulsiva es rápida, el tiempo de movimiento entre uno y otro
es de 15 a 30 ó más. La presentación más frecuente es, 2 fetos de vértex (1) en este caso se
atiende como 2 simples. Cuando el 1er. Feto es podálico, puede presentarse lo siguiente: El
feto es grande, El feto es muy pequeño, es así que las extremidades y el tronco es expulsado
inadecuadamente. Prolapso de cordón umbilical.
Cuando se preveen o identifican estos problemas, el parto por cesárea suele representar la
mejor opción, excepto en aquellos casos en los que los fetos son tan inmaduros que no tienen
posibilidades de sobrevivir.
El fenómeno de los gemelos enganchados termina en cesárea. Para los gemelos con
presentación cefálica-cefálica, el parto es vaginal. Para los gemelos con presentación que no
sean cefálico-cefálico el parto es por cesárea, los gemelos nacidos en segundo términos
históricamente les ha ido peor que a sus hermanos nacidos en primer lugar.
Parto Vaginal del Segundo gemelo. Inmediatamente después del nacimiento del primer gemelo:
Se determina la presentación, el tamaño y la relación con el canal del parto del segundo
gemelo. La ecografía es valiosa. Con presentación encajada, se presiona moderadamente el
fondo uterino y se rompe las membranas. Se vuelve a examinar para descartar prolapso de
cordón. Se monitorea el trabajo de parto. Si las contracciones no se reanudan en
aproximadamente 10’, puede administrarse ocitocina diluida en dextrosa para estimular la
actividad miometrial apropiada, lo que conducirá al parto espontáneo o asistido por fórceps de
desprendimiento. Si el occipucio o las nalgas se presentan inmediatamente en la entrada
pelviana, pero no están encajados en el canal del parto, la presentación se guía hacia el interior
de la pelvis con una mano en la vagina, mientras la otra ejerce una presión moderada en el
fondo del útero, una vez encajada se rompen las membranas y se efectúa el parto. Si el
occipucio o la pelvis fetal no se encuentra sobre la entrada de la pelvis materna y no pueden
ser ubicados por presión suave sobre la presentación, o si se desarrolla una hemorragia uterina
apreciable, se soluciona por la cesárea. Durante el puerperio inmediato administrar dextrosa
más ocitocina por presentarse con mayor frecuencia atonía uterina por parto gemelar.

(1) LUDMIR, G. Abraham. “Ginecología y


Obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996.
(2) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da.
Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995.

SITUACIÓN TRANSVERSA O PRESENTACIÓN DE HOMBROS, DE TRONCO O DE


ACROMION
Obst.Mg. Mirtha E Muñoz Hidrogo

Se caracteriza porque el eje mayor del feto es aproximadamente perpendicular al de la madre.


El hombro por lo general se ubica sobre el estrecho superior de la pelvis y la cabeza yace en
una fosa iliaca y las nalgas en la otra. Si el acromiom se palpa en el flanco izquierdo de la
madre entonces es una situación transversa izquierda y viceversa. Cuando la espalda del feto
se dirige hacia atrás se llama dorso posterior y viceversa.(1 )

FRECUENCIA

0.3%----1x322 partos EEUU, 0.5%----1x200 partos Uruguay, 0.38%---- 1x270 partos Perú.

ETIOLOGÍA
- Causas Maternas: pelvis estrecha, tumores ginecológicos previos, abdomen materno
péndulo, anormalidades pélvicas, multiparidad: 60-80%, primiparidad: 20-40%,
relajación inusual de la pared abdominal

- causas fetales: prematuridad, embarazo múltiple, feto muerto, fetos grandes o


macrosómicos, desproporción feto pélvica, hidrocefalia.

-causas anexiales: placenta previa: 10%, polihidramnios, distocias de cordón:


circulares, cordón corto.
DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico:-
- Historia clinica: antecedentes obstétricos de importancia
- Inspección del abdomen: abdomen ancho, fondo del útero más bajo que lo
habitual. Eje tranverso mayor que longitudinal.
- Palpación. Maniobras de leopold:
Primera maniobra: fondo uterino mas bajo de lo normal.
No hay polo de presentación en el fondo uterino.
Segunda maniobra: el diagnóstico de posición fetal, lo da el polo cefálico en relación al flanco
materno.
Tercera mainiobra: No se palpa polo de presentación en el estrecho superior de la pelvis.
Cuarta maniobra: No se puede precisar grado de encajamiento del polo de presentación.
Latidos Fetales : El foco de mayor auscultación se encuentra a nivel del ombligo
Tacto Vaginal: No se logra tactar ni polo cefálico, ni podálico. Se tacta: costillas fetales,
omóplato (para muchos autores signo absoluto de diagnóstico de situación
transversa).También puede tactarse alternativamente: la espalda, abdomen, caja toráxica o
flancos fetales.
Diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía.

TRATAMIENTO

Parto Vaginal: Casos exepcionales y puede ser por:


 Versión espontánea:
Puede ocurrir esporádicamente en los últimos meses del embarazo o al inicio del
trabajo de parto en las grandes multíparas (mas de 4 hijos), o en fetos pequeños.
 Evolución espontánea:
Sucede en casos de fetos muy pequeños o fetos muertos y cuando existe una pelvis
amplia, se puede presentar el hombro, la cabeza permanece suspendida por encima
del estrecho superior. Por efecto de las contracciones uterinas se escapa del brazo,
desciende el tórax, las nalgas y las extremidades inferiores y finalmente se expulsa la
cabeza.
 Conduplicato Corpore:
Se puede presentar en fetos pequeños, pelvis ginecoide, y buena dinámica uterina. El
feto es comprimido hasta quedar con la cabeza forzada contra su propio abdomen,
una parte de la pared toráxica, situada por debajo del hombro, se convierte en la parte
mas baja y aparecen en la vulva. La cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al
mismo tiempo.
Las nalgas y las extremidades inferiores salen últimos. ( 2 ) Antes del trabajo de parto o
tempranamente durante este, con las membranas intactas, se puede intentar una
versión externa. Pelan y Col (1988) aconsejan este intento solo después de las 39
semanas, debido a una elevada (83%) conversión espontánea a una situación
longitudinal.(1)

Versión externa:
 Se debe realizar en la sala de operaciones. Todo debe estar preparado para una
cesárea de emergencia. Aproximadamente de 38 a 39 semanas y debe reunir
condiciones como:
pelvis ginecoide amplia, feto promedio, no anormalidades congénitas materno ni fetal,
cantidad de liquido normal.
 Procedimiento: se coge el feto con ambas manos, levantarlo suavemente para alejarlo
un poco de la pelvis, con una mano fija y se lleva la cabeza al estrecho superior de la
pelvis y con la otra mano en forma simultánea se lleva al polo caudal hacia el
epigastrio, hay que fijar el feto para evitar que retorne a su situación primitiva, para esto
se le coloca en ambos flancos maternos una almohadilla y se fija mediante una faja, la
auscultación debe ser constante, de no tener éxito deberá terminar en una cesárea.
Cesárea: es la conducta mas indicada para resolver este tipo de distocia.

PRONOSTICO
Aumenta considerablemente el riesgo materno y fetal, se puede producir una rotura uterina,
si se descuida el caso, se incrementa la tasa de morbilidad materno perinatal.

da
(1) CUNNINGHAN, MAC DONALD y COL. “ WILLIAms Obstetricia”. 2 . Edición. Editoral
Panamericana. EE.UU. 1998
(2) LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC.
Lima-Perú. 1996.
PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Presentación pelviana
(Práctica con muñeco y pelvis)
Sesión Nº : 11

II. OBJETIVO DE LA SESION


Describir el diagnóstico diferencial entre presentación podálica y cara.
Diagnosticar clínicamente la presentación pelviana ( con muñeco y pelvis)
Identificar las variedades de posición de la presentación ( con muñeco y pelvis)
Conducir el mecanismo de parto en sus tres tiempos (con muñeco y pelvis)
Ejecutar la atención del parto y maniobras convencionales ( con muñeco y pelvis)

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


Presentación pelviana:Definición, frecuencia, nomenclatura, etiología, clasificación,
diagnóstico, diagnóstico diferencial, mecanismo de parto, tratamiento, criterios clínicos
para un parto vaginal, manejo del parto vaginal para fetos a término, maniobras
convencionales, morbilidad perinatal, mortalidad perinatal y morbilidad materna.
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X Otros

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación Slide
Maqueta pélvica, pelvis ósea y muñeco.
VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION
Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION

LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y Obstetricia” 1996


PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet

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V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
PRESENTACIÓN PODALICA
Obst. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION
Se denomina podálica, cuando el feto ofrece su polo podálico al estrecho superior de la pelvis
materna
FRECUENCIA
2.4% y 4 % en Chile. 3.% y 4% en EE.UU. 3.5% y 4% en Perú.
NOMECLATURA
El punto de reparo (para Pérez Sánchez) o punto de referencia (para Ludmir) es el hueso-
Sacro. Existen 4 variedades de posición:
S.I.I.A. S.I.I.P.
S.I.D.A. S.I.D.P.
El diámetro bitrocanterio fetal que mide 9.5 cm. establece el nivel de encajamiento de la
presentación(1)
ETIMOLOGÍA
Causas maternas : Multiparidad, Estrechez pélvica, Tumores previos, Malformación inferior,
Parto pelviano anterior.
Causas fetales: Hidrocefalia, Anencefalia, Prematruro, Tumores de cuello fetal
Causas ovulares: Placenta previa, Polihidrammios, Embarazo gemelar, Oligoammios.
CLASIFICACIÓN
1. Completas. Cuando el feto se encuentra en actitud de flexión
generalizada en la columna vertebral flectada, la cabeza flectada sobre el tronco y los
antebrazos sobre los brazos. Los muslos flectados sobre el abdomen y las piernas sobre
los muslos. El feto constituye un ovoide en flexión activa. Se encuentra sentado en cuclillas
sobre el estrecho superior.
2. Incompletas. La rectitud es similar a la completa con la diferencia
que sus piernas están extendidas sobre los muslos descansando sobre el tórax del feto. En
ciertas ocasiones, los pies se ubican a sendos costados de la cara fetal(2)
Esto a su vez se clasifica en: Nalga pura, Doble pie, Doble rodilla, Rodilla-pie(1)
DIAGNOSTICO
Examen obstétrico abdominal
 Inspección. Muestra una situación longitudinal del feto con el polo
podálico ( el más abultado) cuando ocupa la región hipogástrica del abdomen materno.
 Auscultación. Los latidos fetales se van a ubicar por encima de la región
supraumbilical del abdomen materno. Hacia la izquierda en las posiciones izquierda y hacia
la derecha en las posiciones derechas.
 Palpación. Se realiza las cuatro maniobras de Leopold. Es el
procedimiento semiológico más útil.
En la primera maniobra de Leopold, se ofrece un polo pequeño uniforme y duro que
corresponde a la cabeza fetal en el fondo uterino.
El polo podálico se palpa en el hipogastrio con bastante menos movilidad, es de mayor tamaño,
más irregular, más blando y más móvil.
A través de la tercera maniobra vamos a comparar el grado de descenso del polo podálico. La
posibilidad de introducir la punta de los dedos entre la palpación y el reborde de la pelvis
materna ayuda también a valorar el grado de descenso.
Tacto vaginal En los últimos días de gestación o durante el trabajo de parto, se va a corroborar
lo encontrado en la palpación. Con frecuencia se presenta la excavación pélvica vacía. En otros
casos se reconoce un polo blando e irregular de consistencia muy distinta a la estructura que
presenta el polo cefálico. Cuando se trata de una podálica completa se palpan los glúteos
fetales como dos masas redondas de consistencia blanda, separadas por el surco interglúteo.
Se puede diferenciar el ano y los genitales del feto; se palpa los pies, constituyéndose estos
como un signo semiológico muy útil en el diagnostico diferencial de la variedad podálica
completa e incompleta. La palpación de los pies a través del tacto vaginal sirve también para
hacer diagnóstico diferencial con la presentación de hombro en la cual se puede palpar una
mano fetal. Cuando la presentación podálica es incompleta, modalidad de nalgas, se palpan los
glúteos fetales como dos masas redondeadas separadas por el surco interglúteo. En ocasiones
se puede diferenciar el ano y los genitales. El sacro se percibe con claridad. Por medio del
tacto vaginal se debe diagnosticar, además de la presentación, la variedad, el grado de
descenso y la posición.
Posición. Teniendo conocimiento que el punto de reparo es el sacro fetal; cuando éste se
ubica en uno de los diámetros oblícuos de la pelvis, el diámetro bitrocanterio (diámetro de
orientación) se ubica en el otro diámetro oblícuo (90°) y si el sacro se encuentra en el diámetro
anteroposterior de la pelvis, el diámetro bitrocanterio se ubica en el diámetro tranverso (90°)
En conclusión la ubicación del sacro, en relación con los ejes de la pelvis, proporciona el
diagnóstico de posición.
Descenso de la presentación. Para determinar el grado de descenso de la presentación, se
establece la relación existente entre el diámetro bitrocanterio y el plano de la pelvis materno
que pasa a nivel de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge)
La nomeclatura es la misma que la presentación de vértice: Presentación flotante.Espina –
3.Espina –2,insinuada. Espina –1,fija. Espina “O”, encajada. Espina +1,prof.encaj. Espina
+2.Espina +3.
Se considera la presentación encajada cuando el sacro fetal alcanza el nivel de las espinas
ciáticas.
Examen ecográfico
Cuando hay dificultades en el diagnostico clinico, como en pacientes obesas, polihidramnios o
tumores uterinos entonces es de gran ayuda auxiliar, la ecográfia.
En el 98% se va a diagnosticar clínicamente y en 2% aproximadamente con ecografía o
radiografía si dispone de éste en ausencia de un ecógrafo (2)
Otro examen es la Resonancia Magnética.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NALGA CARA
A. Entre ⋅ Entre ambas prominencias molares y boca
tuberosidades, isquiáticas y ano, se se describe un triángulo.
describe una línea recta ⋅ La boca presenta reflejo de succión.
B. El ano ⋅ Se tacta la dureza de los maxilares
no representa reflejo de succión. ⋅ No hay presencia de meconio
C. No se
tacta dureza ósea.
D. Prese
ncia de meconio en dedo que tacta.
NALGA CARA
A. El ⋅ El conjunto de los dedos describe una
conjunto de los dedos describe una forma linea oblicua.
triangular. ⋅ La articulación del talón forma un ángulo
B. La recto.
articulación de la muñeca forma un ángulo ⋅ Los dedos de los pies, no hacen el acto de
obtuso. pinza
C. Los
dedos de la mano hacen el acto de pinzas

MECANISMOS DEL PARTO


Son tres tipos de parto: Parto de la cintura pelviana. Parto de la cintura escapular. Parto de la
cabeza última.
MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO EN LA VARIEDAD PÉLVICA INCOMPLETA
NALGAS PURAS.
Por ser la más frecuente.
A. Parto de cintura pelviana: Acomodación del estrecho superior:
El diámetro fetal bitrocanterio que mide 9.5 cm. se va a colocar en uno de los oblicuos del
estrecho superior. Para esto, el feto se apelotona más, para reducir sus diámetros.
Descenso y encajamiento: Es lento y laborioso. Este mecanismo se ve favorecido por las
contracciones uterinas.
Rotación Interna: Se realiza en el piso pélvico y es de 45°.Esta rotación hace que el
bitrocanterio se coloque en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna. La cadera se va a
colocar debajo de la sinfisis pública.
Desprendimiento
B. Parto de la cintura escapular: Acomodación de los hombros al estrecho superior: El
diámetro biacromial fetal mide 12 cm y al acomodarse se reduce a 9 cm. El biacromial se
acomoda al mismo oblicuo materno que utilizó el bitrocanterio. Esto va a permitir que el
dorso fetal gire hacia delante.
Descenso y encajamiento de los hombros: Gracias a las contracciones, el abdomen y parte
inferior del tórax se desprenden. El diámetro biocromial llega al estrecho inferior
Acomodación de los hombros del estrecho inferior: El diámetro biacromial rota
internamente 45° colocándose en el diámetro antero posterior materno. Simultáneamente
la cabeza fetal se acomoda en el estrecho superior y en el diámetro oblicuo contrario al que
se acomodan la pelvis y los hombros. El que circula el parto deberá presionar sobre la
presentación para que la cabeza no se deflexione.
Desprendimiento de los hombros, descenso y encajamiento de la cabeza: Por efecto de las
contracciones y el peso fetal, el hombro anterior aparece primero bajo la sínfisis púbica. Se
extrae el hombro posterior. Cuando se presenta resistencia al desprendimiento del hombro,
entonces se rota 180°.Simultáneamente la cabeza se encaja(1)
C. Parto de la cabeza última: Acomodación de la cabeza fetal: Se produce la rotación
externa de hombros (90°) quedando el occipucio fetal debajo del pubis y el mentón fetal en
la orquilla vulvar materna. Para esto la cabeza ha realizado la rotación interna (45°)
simultáneamente a la rotación externa de los hombros del feto. Se desprende la cabeza por
un movimiento de flexión y aparecen sobre la región perineal sucesivamente el mentón, la
boca, la nariz, la frente y la región occipital(2)
TRATAMIENTO
El parto en la presentación pelviana puede ser: Por vía vaginal: Evolución espontánea.
Asistencia parcial. Asistencia total. Gran extracción pelviana. Por vía Abdominal: Cesárea.
Segmentaria transversa. Segmentaria longitudinal.
TABLA 1 INDICE PRONOSTICO DE ZATUCHNI Y ANDRES

PUNTUACIÓN
PARÁMETROS 0 1 2
Paridad Nulípara Multípara Gran Multípara
Tiempo de Gestación 39 sem. o más 38 sem. 37 sem.

Podálicos previos Ninguno uno Dos o más


Ponderado fetal + de 3 600 gr. 3 100 gr. A 3 600 gr - de 3 100 gr.

Dilatación cervical 2 cm. o menos 3 cm. 4 cm. o más

Altura de presentación I plano de Hodge II plano de Hodge III plano de Hodge


(0 a-4) (0 a-2) (0)

Otros Parámetros:
Referenciales:
(Ludmir-Barreda): Tipo de pelvis. Integridad de membranas. Modalidad de podálica.
Cesareada anterior.
Lectura:
2. Puntuación < o = a 3 : Probable cesárea
3. Puntuación > de 3 : Probable parto vaginal

CRITERIOS CLINICOS PARA UN PARTO VAGINAL:


Historia clínica: podálicos previos. Edad de la madre: ni añosa ni primípara. Pelvis
ginecoide. Peso fetal promedio. No evidencia de malformación congénita fetal. Feto vivo o
muerto. No signos de sufrimiento fetal. No prolapso de cordón. Buen trabajo de parto
efectivo, en cuanto a dinámica uterina y progreso del polo de presentación. No feto
pretérmino o prematuro. No presentaciones pelvianas incompletas: doble pie, doble rodilla,
rodilla-pie. No feto grande ni macrosómico. Radiografía simple del abdomen para evaluar la
cabeza última descartando deflexión ( por circular de cordón).
MANEJO DEL PARTO PARA FETOS A TERMINO
C. Primer fase: Dilatación
Medidas: Canalizar vena con aguja N° 18.Tipo de pelvis. Ponderado fetal.
Tococardiograma (funciones vitales, contracciones uterinas, latidos cardiacos fetales)
Conservar la integridad de las membranas ovulares. Si se produce rotura espontánea,
evaluar para descartar prolapso de cordón. Evaluar variedad de posición de la
presentación, dilatación y altura de presentación. Radiografía simple de abdomen: cabeza
fetal. Uso adecuado de analgesia y anestesia. Evaluación
D. Segunda fase: Expulsiva
1. Evolución espontánea
Ocurre ocasionalmente. Se presenta con mayor frecuencia en multíparas, fetos de bajo peso al
nacer pretérminos. Se presenta sin ayuda y sigue el mecanismo del parto ya descrito
anteriormente.

2. Asistencia parcial
Se requiere: “SERENA TRANQUILIDAD Y ESPERA INTELIGENTE”.Parturienta en posición
ginecológica. Evacuación de vejiga. Verificar: dilatación completa, variedad y altura de
presentación
Efectuar episiotomía amplia. El descenso de la presentación espontánea se debe permitir hasta
que aparezca el ángulo inferior de la escápula fetal, para otros autores el ombligo. Envolver con
campo estéril y tibio la pelvis fetal, efectuar tracción hacia abajo para que aparezca el hombro
anterior y con el dedo índice el operador ayuda a extraer el brazo respectivo. Luego se hace
una contra rotación de 180° con mucha suavidad, para que aparezca el hombro posterior, igual
es el procedimiento para extraer el brazo posterior. El ayudante presiona la cabeza para evitar
la deflexión. Para el desprendimiento de la cabeza última, el operador aplica las maniobras
obstétricas que domine.

MANIOBRAS CONVENCIONALES
D. Maniobra de Maureceau-Smellie-Veit: Una vez que se han
desprendido los hombros, se cabalga el feto en el antebrazo del operador (de la mano que
más domine) los dedos: indice, y medio de la misma mano, se colocan en el maxilar
superior del feto con el objetivo de flexionar la cabeza; si no responde a la hiperflexión se
introduce suavemente el dedo medio en la boca del feto, el dedo índice y anular de la otra
mano se coloca en los hombros del feto y el dedo medio en el occipucio, de tal manera
que sirvan como elemento de tracción y flexión. Se realiza mecanismo de flexión y tracción
con movimientos sincrónicos de ambas manos de abajo hacia arriba extrayendo
exitosamente la cabeza fetal.
E. Maniobra de Bracht: Se coge el feto con ambas manos de su
pelvis, tratando de abarcar parte de los muslos que están en extensión, flexionando sobre
su abdomen y el tórax, en bloque se dirige suavemente hacia el abdomen de la madre. El
Ayudante también mantendrá la cabeza flexionada mediante presión de sus puños.
MORTALIDAD PERINATAL
 A termino, la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor y en los prematuros diez
veces mayor en comparación con las presentaciones cefálicas.
 En las primerizas es el doble en comparación a multíparas. En primerizas añosas llega
hasta un 60%
 A. Ludmir observa una mortalidad perinatal del 3.9% en solo 556 casos.
La causa de la mortalidad perinatal se atribuye a 5 factores importantes: Prematuridad,
Prolapso de cordón, Trauma obstétrico, Malformación congénita y Tipo de parto.
MORBILIDAD PERINATAL
Parálisis braquial. Fractura de clavícula y extremidades. Parálisis facial. Asfixia. Hemorragia
intracraneana. Rotura y desgarros musculares: esterno – cleido –mastoideo. Lesión de vísceras
abdominal: hígado, bazo, suprarrenal. Herniación o sección medular.
MORBILIDAD MATERNA
Sepsis. Desgarro de vagina, periné y cérvix. Ruptura uterina. Hemorragia post – parto. Sub –
involución uterina.

(1) LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y Obstetricia” 1° Edición CONCYTEC. Lima-


Perú1996
(2) PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 2° Edición. Publicaciones Mediterráneo.
Chile1995
PLAN DE SESION

I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Parto Distócico: cesárea, Fórceps y Vacum Extractor.
Sesión Nº : 12

II. OBJETIVO DE LA SESION


Mencionar las indicaciones para la cesarea, el fórceps y el vacum
Describir las características del fórceps y vacuum E.
Expresar las indicaciones y contraindicaciones de la cesárea, fórceps y vacuum.
Manejar las emergencias obstétricas, en caso de intervención quirúrgica o parto
instrumentado como aplicación de fórcep o vacuum extractor, integrándose al equipode
salud.

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


Parto distócico: Pertinencia, definición, clasificación y generalidades del proceso
quirúrgico, indicaciones y contraindicaciones de la cesárea, así como las
características, indicaciones, funciones y requisitos en la aplicación del fórceps y
vacum extractor.

IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X Otros
Video X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias Ejercicios de aplicación X Slide

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION

LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y Obstetricia” 1996


PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet
..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CESAREA FORCEPS Y VACUM
EXTRACTOR
CESAREA
Es el nacimiento de un feto a través de incisiones en la pared abdominal
(laparatomía) y en la pared uterina (histerotomía). (1) el término cesárea, de acuerdo
con la definición anterior, excluye a la extracción del feto libre de la cavidad abdominal.
La primera cesárea ejecutada en una paciente es cesárea primaria y las subsiguientes
se llaman iterativas(2)
Con el fin de solucionar los problemas que se presentan en el parto, se da la cesárea
en la práctica obstétrica.
Ultimamente se ha incrementado la frecuencia de cesáreas.

FRECUENCIAS
En EEUU se ha incrementado del 5% al 24%
Inglaterra 12%
Irlanda 5%
Perú se ha incrementado del 3% al 20%(3)
INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESAREA
MATERNAS
-Cicatriz uterina
-Estrechez pélvica
-Carcinoma cervical
-Herpes simple
-Preeclampsia – Eclampsia
-Primigesta podálica
-Distocia cervical
-Disfunción uterina.
FETALES
-Sufrimiento fetal agudo
-Retardo de crecimiento intrauterino en situación transversa.
-Enfermedad hemolítica grave
-Embarazo múltiple

OVULARES
-Placenta Previa
-Desprendimiento prematuro de placenta
-Vasa previa
-Rotura del seno marginal
-Prolapso de cordón
CONTRAINDICACIONES
-Ausencia de una indicación apropiada
-Podría ser infecciones de la pared abdominal
-Anomalías fetales
-Muerte fetal
-Falta de facilidad para ejecutar la intervención

TIPOS DE CESAREA
-Cesárea clásica.- se indica en P.P. central total y en situación transversa
-Cesárea segmentaria.- se realiza en el 98.2% de los casos, consiste en la incisión
vertical o transversal del segmento uterino inferior (3)
HISTERECTOMIA, Están indicadas en :
-Infección uterina
-Útero hipotónico que no responde a la oxitocina.
-Desgarro de los vasos uterinos principales
-Miomas
-Displasia cervical grave
-Carcinoma en situ
-Placenta acreta o increta.
HISTERECTOMIA SUBTOTAL, se amputa el cuerpo uterino
HISTERECTOMIA TOTAL(1)
PARTO INSTRUMENTADO
El parto instrumentado tiene como objetivo ayudar a la salida de la cabeza fetal en el
2do período o período expulsante oportunamente acortando duración, permitiendo el
nacimiento de un niño sin complicaciones.
INCIDENCIAS
Ha disminuido con el correr de los años
Hospital Cayetano Heredia 1992-1994 fórceps 13.1% vacum 4.5%
Hospital Maria Auxiliadora 1993-1994 fórceps 2.8 % vacum 0.6%
Hospital Arzobispo loayza 1992-1994 fórceps 1.0%vacum 3.1%
FORCEPS, Está formado por dos ramas o cucharas de metal que al articularse van a
cumplir las siguientes funciones:
FUNCIONES
-Prehención
-Rotación
-Descenso
-Reducción
-Extracción
CLASIFICACION: forceps de salida. Forceps bajo. Forceps medio.
REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DEL FORCEPS:
Compatibilidad cefalo pélvica. Dilatación completa. Membranas rotas. Vejiga
desocupada.Diagnostico exacto de la altura variedad de posición de la presentación. Anestesia
adecuada.
INDICACIONES
MATERNAS
1.- periodo expulsivo prolongado
a) por difusión hipodinámica
b) agotamiento materno
c) por falta de rotación de la presentación
PROFILACTICOS
A) Cardiopatías
B) Neuropatías
C) Enfermedad hipertensiva severa del embarazo
D) Cesárea anterior
E) T.B.C.
FETALES: sufrimiento fetal
CONTRAINDICACIONES
3. presentación fetal no definida
4. hidrocefalia
5. presentación cefálica deflexionada
6. cabeza alta
7. dilatación incompleta
8. falta de experiencia. (3)
MORBILIDAD NEONATAL
9. lesiones en el cuero cabelludo
10. erociones, desgarros
11. cefalos hematoma
12. parálisis facial
13. fractura de cráneo
14. desgarros y hemorragias intracraneales

VACUM EXTRACTOR
es un instrumento que por medio del vacío fija una copa matalica o de plastico en el
cuero cabelludo del feto, tracionandolo en dirección del canal del parto.
PARTES DEL VACUM E
copas o cazoletas
sistema de vacio
sistemas de tracción
FUNCIONES
a) Flextora
b) Rotadora
c) Extractora
CONDICIONES PARA APLICAR EL VACUM EXTRACTOR

Dilatacion completa.De vertice u occipucio.Proporcionalidad cefalo pelvica.Cefalo hematoma.


Hemorraiga subaponeurotica.Hemorragia intracraneal(2).
PLAN DE SESION

I INFORMACOIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Sufrimiento fetal
-Tococardiografía fetal (1)
Sesión N° : 13

II OBJETIVOS DE LA SESIÓN
- Identificar y explicar las características y causas del SFA
- Diagnosticar el SFA
- Participar en el manejo y prevención del SFA
- Interpretar la FCF, FCB, variabilidad basal, taquicardia y bradicardia
- Explicar las características del tococardiógrafo y detectores cardiofetales

III CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


-SFA: concepto, causas, alteraciones maternas, insuficiencia placentaria,
alteraciones útero placentarias, comprensión del cordón, complicaciones fetales,
diagnóstico y manejo.
-Tococardiografía (1): Interpretación básica de:FCF, FCB, variabilidad basal,
taquicardia, bradicardia.Dip 1, 2 y 3. Patrón normal, patrón estrés fetal y patrón
distrés fetal.
Tococardiógrafo, características, indicadores de estudio.Detectores cardiofetales
IV METODOLOGÍA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación grupal X
Investigación individual X Casos clínicos X Video X

V MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación Slide

VI EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN


Proyector de transparencias X Proyector de multimedia X Proyector de slides

VII EVALUACIÓN
Entrevista no estructurada individual
Los casos clínicos reunen elementos suficientes para evaluar el aprendizaje

VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN


Literatura actual e internacional. Revistas gineco-obstétricas. Internet.

INTERNET. Autores diversos


(1)LUDMIR G., Abraham. “ Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996
(2) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia”.2da.Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995

______________________________ ______ _________________


B°V° Coordinador del Area Académica Firma del Profesor
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA) PAG 82

Estado producido por una marcada alteración en los intercambios metabólicos entre el feto y la
madre, con disminución del aporte de O2 y retención de CO2 en el feto lo que lleva a una
alteración química en la sangre fetal con hipoxemia, hipercapnia acidosis e hipoglicemia. Esto
puede llevar a lesión, trastornos o permanente y muerte fetal

INCIDENCIA

Se considera que fluctúa entre 3 y 30% con un promedio del 10%


INTERCAMBIOS METABÓLICOS ALTERADOBIOS METABÓLICOS ALTERADOS
INTERCAMBIOS METABÓLICOS ALTERADOS
INTERCAMBIOS METABÓLICOS ASPECTOS FISIOLOGICO
S

1.Flujo sanguíneo uterino


2.Flujo sanguíneo del espacio intervelloso
3.Flujo sanguíneo fetal
4.Mantenimiento del aporte de O2
5.Mantenimiento del aporte energético
6.Integridad de la membrana de intercambio
7.Niveles de hemoglobina

FLUJO SANGUINEO UTERINO

 Los nutrientes llegan por las arterias uterinas y ováricas.


 Las arterias uterinas y ováricas circundan el útero debajo de la serosa y por fuera del plano
muscular de este plexo nacen las arterias rectas y los 60–80 arterias espiraladas que
atraviesan el miometrio hacia los espacios inervellosos.
 El flujo sanguíneo uterino debe mantenerse entre los 500 – 700 mil / minuto.

FLUJO SANGUINEO EN EL ESPACIO INTERVELLOSO

 Debe mantenerse entre 150 - 250 ml / ’


 Depende de las presiones en las arterias uterinas de 80 - 95 mm de Hg.
 A nivel del EIV de 10 - 15 mmHg.
 A nivel de la vena uterina de 8 - 10 mmHg
 La sangre ingresa al espacio intervelloso como agua en un surtidor y cae lateralmente por
las paredes y en la base de la placa se encuentran las venas maternas.
 El flujo varía de un espacio IV a otro.

FLUJO SANGUINEO FETAL

 Depende del sistema cardiovascular fetal indemne.


 El flujo por el cordón umbilical de 250 ml / ’
 La presión de la arteria umbilical 45 mmHg
 La presión de la vena umbilical 25 mmHg
 Volumen sanguíneo en un feto a término de 70 ml/Kg de peso fetal.
 Volumen sanguíneo placentaria es de 45 ml/Kg de peso fetal.

MANTENIMIENTO DEL APORTE DE OXIGENO

 Es necesario que la PO2 en la arteria uterina sea de 90-95 mmHg


 PO2 en el EIV de 50-62 mm de Hg
 PO2 en la vena uterina de 33-40 mmHg
 PO2 de la vena umbilical fetal 30-40 mmHg
 PO2 de la arteria umbilical fetal 15-20 mmHg
 10-30% del O2 materno es consumido por la placenta.

MANTENIMIENTO DEL APORTE ENERGETICO

 El principal sustrato energético es la glucosa.


 Un feto a término consume (6 mgrs / Kg/ minuto) para una glicemia de 70-75 mgrs/100 ml
 Un adulto 2-3,5 mgrs /Kg ’ / Glicemia 90-100 mgrs /100 ml
 Glicólisis aeróbica con elevada producción energética 38 mol de ATP por cada MOL de G. =
300,000 calorías Productos finales H2O y CO2, H2CO3 (facil eliminación)
 Glicólisis anaeróbica 2 mol de ATP por ca da Mol de G. = 20,000 calorías Metabolito
ácido láctico H+
H+ acidosis
 Pasaje transplacentareo de Hidratos de carbono Difusión simple

INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA DE INTERCAMBIO

 Placenta humana hemocorial


 Membrana de intercambio Trofoblasta (sincitio y citotrofoblástico), Membrana basal,
estroma conjuntivo de la vellocidad corial, la membrana basal y el endotelio de los vasos
fetales.
fetales.
 Espesor del trotrablasto 3,5 micras al término.
 Area al término, 11-14m2 + 2m2 que corresponden a las membranas sincitovasculares)
 A su través se realiza: Difusión simple - Difusión facilitada - Transporte activo - Pinucitosis -
Ragocitosis.
 Los gases se transfieren por Difusión simple.

NIVELES DE HEMOGLOBINA

 Los niveles de Hb A y HGF deben ser óptimos para garantizar el transporte de O2


 La Hb fetal tiene mayor afinidad del O2
 La Hb fetal alcanza elevados porcentajes de saturación con niveles de PO2 relativamente
bajos.
 La disminución del PH modifica la curva de disociación de O2 alterando su captación.
 La captación de O2 de la placenta cae cuando el flujo individual se reduce al 50%

HIPOXIA CAMBIOS EN ORGANOS Y SISTEMAS

1.CORAZÓN

 Alteraciones de la FCF
Taquicardia
Desaceleraciones transitorias DIPS
Bradicardia
Pérdida de la variabilidad
 Estos cambios se deben a:
Estímulos vagales
Acción de la hipoxia sobre marcapaso cardíaco.
Acción de la
la hipoxia sobre SNC con pérdida del tono muscular cardíaco depresión

HIPOXIA – PULMONES

 La vasoconstricción a nivel pulmonar disminuye la síntesis de surfactante SDR


 El stress crónico aumenta la secreción de esteroides suprarrenale s que estimulan la
secreción de surfactante.
 Hipoxia daño capilar edema y hemorragia pulmonar mala ventilación.
 Síndrome de aspiración meconial

HIPOXIA – CEREBRO
 Daño cerebral con caídas de 90% de PO2 por períodos de 25’
 El circuito de ahorro incrementa el edema de los axones y bloqueo de los mecanismos
oxidativos afecta área motora flacidez del RN.
 La hipoxantina (Metab. del ATP) tóxica para el SNC no puede ser degradada a ácido úrico.
 La neurona cerebral fetal tolera la hipoxia 8’ el adulto 5’
 Hemorragia meníngeas y cerebrales.

HIPOXIA – INTESTINO

 Aumenta el peristaltismo.
 Relajación del esfinter anal.
 Expulsión de meconio al líquido amniótico.

HIPOXIA Y CAMBIOS HEMODINAMICOS

 Signos de sobrecarga cardiaca con aumento de las presiones en cámaras derechas.


 Incremento en el retorno sanguíneo a través de la vena umbilical y cava inferior.
 Modificación en el diámetro de la vena cava (normal 2:1 relación aorta cava y se
colapsa con los movimientos respiratorios) y no sufre modificación con los movimientos
respiratorios fetales.
 Dilatación de arteriolas y capilares estasis veno Edema y Hemorragia

CAUSAS DE SUFRIMIENTO FETAL

 Hipoxemia
 Hipercapnia
 Acidosis
 Super Oxidación
 Hipoglicemia

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO-DIAGNOSTICO

ALTERACIONES DE LA F.C.F.

 Taquicardia, bradicardia, arritmias, desaceleraciones (DIP II), DIPS umbilicales prolongados.


 Pérdida de la variavilidad.
 Pérdida del patrón sinusuidal.
 Ausencia de ascensos transitorios.
 Alarma - bradicardia < de 90 + expulsión de meconio (puré de arvejas)

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO-DIAGNOSTICO

ELIMINACIÓN DE MECONIO

 Puede desaparecer alrededor de las 34 semanas del intestino (prematuros no presentan


meconio en el SFA).
 Solo el meconio no constituye SF pero debe ser tomado como signo de alarma.
 Se produce por relajación del esfínter anormal y aumento del peristaltismo causado por la
hipoxia.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO-DIAGNOSTICO


ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
 Sangre del cuero cabelludo fetal
PH Fetal Normal = 7,20
PO2 = 18 mm Hg.
PCO2 = 45 mm Hg.
Déficit Base = (DB - 5 mEg / lt.)
Lactato:
Dosificación de hipoxantina (8 - 15 micromoles)
B Endorfina
Creatininquinasa

SFA. ECOGRAFIA

 Determinar EG (Prematuro - Post Maduro).


 Envejecimiento placentario.
 Malformaciones.
 Emb. Gemelar
 RCIU: Por debajo del percentil 10

 Oligoamnios.
 Flujometría Dopler - Art. Uterina.
- Art. Umbilical
- Art. Cerebral Media

MANEJO DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO


 Corregir la causa.
 Corregir la hipoxemia
 Corregir la hipoglicemia
 Corregir la acidosis
 Obtener un RN sano

CONDUCCIÓN DEL SUFRIMIRNTO FETAL AGUDO


 Profilaxis
Atención Prenatal.- Determinar el riesgo perinatal del embarazo parto puerperio y neonato
durante el trabajo de parto.
 Monitorización Clínica
 Variables Biológicas Materno-Fetales (Pulso Tº LE, etc.), (Integridad de membranas,
decúbito lateral, deambulación, hidratación, uso racional de ocitócicos).
 Monitoreo y pruebas de bienestar fetal-.
 Atención adecuada del parto y RN.

TRATAMIENTO DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO


 Extracción inmediata del producto y reanimación fértil DPP - PP Sangrante,
procedencia de cordón, bradicardía severa más liquido meconial, etc.
 La desproporción feto pélvica, pre eclamsia severa, Emb. Gemelar, embarazo y
diabetes, RPM, HELLP, trabajo de parto prolongado serán atendidos según
protocolos.
 Suspensión de la ocitocina si se esta administrando.
 Décubito lateral, tren de Lembure lateral rodillas al pecho.
 Betamiméticos IV
 Oxigenoterapia
 Soluciones glucosada

 Todas estas medidas por 1 hora reevaluar, hay mejoría en casos de hipotensión
materna, trabajo de parto prolongado, RCIU, hiperactividad uterina.
 Catalogar al RN con SF como neonato de alto riesgo.
CONSECUENCIAS DEL SUFRIMIENTO FETAL

 Muerte fetal neonatal.


 Depresión neonatal.
 Morbilidad incrementada (SDR, hemorragia del SNC, síndrome de aspiración meconial,
hiperbilisrrubinemia, etc.).
 Secuelas neurológicas (Epilepsia, retardo mental, parálisis cerebral).
 R.C.I.U. y R.N. pequeño para E.G.
ATENCIA LOPEZ, Judith. Curso nacional de actualización “Gíneco Obstetricia y Neonatología
Hospital Santa Rosa.CMP. Enero 2003.Lima-Perú.

TOCOCARDIOGRAFÍA (1)

Obst. Mg, Mirtha E. Muñoz H.

INTERPRETACIÓN BASICA

Valor Normal
110 – 150 (Europeos)
110 – 160 (Americanos

Escuela Americana: Patrones Ausente, Mínima, Moderada, Marcada

Ausente: 0 lpm
Reducido: 1 –5 lpm
Moderada: 6 - 25 lpm
Marcada: >25 lpm

VARIABILIDAD BASAL
Silente

Reducido

Normal
Saltatotio

ALTERACIONES DE LA FCF

•Bradicardia: FCF < 120 L / ´


•Bradicardia leve: de 100 a 120 L / ´
•Bradicardia severa: por debajo de 100 L / ´
•Taquicardia: FCF > de 160 L /´
•Taquicardia leve: entre 160 y 170 L / ´
•Taquicardia severa: >de 170 L / ´

Alteraciones de la FCF(Desaceleraciones)
producidas por las contracciones uterinas

1. PERIODICAS
a) Desacele.preco.o DIP I : Se inicia con la CU, Bolsas rotas, compresión de la cabeza
fetal: No hipóxia fetal
b) Desacele. tardías o DIP II : Se inicia entre los primeros 20´´ del vértice de la CU (útero
relajándose). Hay hipoxia fetal
La relación entre CU y el “dip” se mide por el“decalage” (desfasaje o asincronismo), tiempo
que transcurre entre el vértice de la contrac. uterina y el fondo del DIP.
2. VARIABLES O DIP III: Se present.en cualquier momento
- Compresión del cordón umbilical en el feto, pélvis.
-circulares de cordón. Deterioro o muerte fetal.
RELACIÓN ENTRE LA HIPOXIA Y LOS DIPS TIPO 2

•Son las causa que explican la aparición de los dips tipo 2 en la FCF
•La hipoxia produce un aumento transitorio del tono vagal
•Se produciría una depresión hipóxica del marcapaso cardiaco
•Se ha visto que la atropinización fetal bloquea el efecto vagal reduciendo la amplitud de los
dips tardíos,pero no los suprime totalmente, lo que permite sugerir que existe algún otro
mecanismo extravagal.
•La presencia de estos dips 2 plantea un pronóstico sombrío para el feto y el recién nacido.

INTERPRETACIÓN BÁSICA

Instituto Nacional de Salud del Niño y Desarrollo Humano (National Institute of Child Health
and Human Development - NICHD 1997) desarrolla Guía de Eventos Intraparto
Clave: la Variabilidad es tan o más importante que las Desaceleraciones
Patrón Normal
Patrón de Estrés Fetal
Patrón de Distrés Fetal

NICHD 1997

Patrón Normal (70% casos)


§FCF 110-160.
§Variabilidad mínima – moderada
§Sin desaceleraciones
§Desaceleración temprana leve/moderada
§Desaceleración variable leve

“Feto sano
Asegura bienestar feta”l

NICHD 1997

Patrón Estrés Fetal (29% casos)


§FCF >160 lpm
§Desaceleraciones tempranas severas
§Desaceleración variables moderada / severa con Variabilidad mínima – moderada
§Desaceleración tardía con Variabilidad mínima - moderada
§Patrón sinusoidal

“Vigilancia – Otras pruebas”

NICHD 1997

Patrón Distrés Fetal (1% casos)


§FCF < 100 lpm
§Desaceleraciones variables moderadas / severas SIN Variabilidad
§Desaceleración tardía SIN Variabilidad
§Patrón sinusoidal

“Patológico
Parto pronto por la mejor vía”
MONITORIZACION

Concepto.- Es la observación y el registro gráfico continuo de variables biológicas que son


consideradas como indicadores del estado fetal.
INSTRUMENTO: CARDIOTOCÓGRAFO FETAL
Estos indicadores son:
* Frecuencia cardiaca fetal (FCF)
* Contractibilidad uterina
* Equilibrio ácido-base de la sangre fetal (que es otro indicador del estado fetal en lo que se
refiere a su medio interno).

MONITORES FETALES
* Proporciona un monitoreo exacto y fiable
durante el periodo prenatal y el parto.
*El MF consiste de una unidad base que recoge la información
monitoreada y una impresora.
CARACTERISTICAS GENERALES
*Frecuencia en formato alfanumérico o gráfico
*Mensajes interactivos
*Tocotransductor plano
*Pantalla para visualizar las frecuencias

*Impresora
*Hasta 6 horas de almacenaje de datos cardiotocográficos
*Anotación de datos del paciente
*Actograma para la detección automática de los movimientos del paciente
*Alarmas para programar la prueba entre 1 y 99 minutos y para establecer rangos máximos y
mínimos de frecuencias cardíacas
*Anotaciones clínicas

DETECTORES Y MONITORES CARDIOFETALES


*Puede ser detectada usando un Doppler cardio fetal
*Frecuencia normal 110 – 150 pm
*Examen en cada visita durante el embarazo
*Sirve como reaseguro
DETECTOR DOPPLER CARDIO FETAL PORTATIL
-Dispositivo de mano para la detección de los latidos cardiacos fetales con una sola mano a
través de un arreglo de cristales que detectan y emiten pulsasiones, trabaja con dos pilas
alkalinas AA, permite hasta 1000 pruebas de 1´c/u

Sistema de puntos según FISCHER

CRITERIO VALORACIÓN(puntos) O 1 2
FC fetal basal: Nivel(L/m) < 100 100-120 120-160
> 180 160-180
•Amplitud de rango(L/m) <5 5-10 10-30
> 30
Pasos nulos(L/m) <2 2-6 >6
Alterac.FCF:.Aceleraciones ninguna periódicas esporádicas
•Desaceleraciones tardía variables ning./esporád.
Puntaje: 8-10ptos:estado fetal fisiológico
5-7 p:pronóstico dudoso
< 5 p:estado de peligro para el feto

CARBALLO ÑIQUEN, Flor. Jefa de la unidad de “Medicina Fetal” ecografía del Hospital
San Bartolomé. Curso nacional de actualización “Gineco-obstetricia y
neonatología..Hospital Santa Rosa.C.M.P.Enero 2003.Lima-Perú.
PLAN DE SESION

I INFORMACOIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
-Muerte fetal
-tococardiografía (2)
Sesión N° : 14
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN
- Identificar los factores de riesgo que van a alterar el normal desarrollo del feto
como el retardo de crecimiento intrauterino o muerte fetal con la ayuda
diagnóstica de la tococardiografía
- Reconocer los síntomas y signos que indican desviación a la anormalidad
- Expresar el manejo adecuado y oportuno para conducir el embarazo a la
normalidad
- Identificar, interpretar y relacionar los casos de RCIU y MF con imágenes y
resultados tococardiográficos
III CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES
-RCIU: Factores de riesgo, fisiopatología,Dx. Y conducta obstétrica antenatal,
durante el trabajo de parto y en el momento del parto.
-Muerte fetal:definición, factores maternos sistémicos, placentarios, uterinos,
fetales.Diagnóstico. Datods de ayuda diagnóstica.Ecografía, radiografía y
laboratorio. Tratamiento y prevención.
-Tococardiografía (2): test no stresante(NST y stresante(ST).Perfil biofísico fetal,
variable biofísica.Clasificación del movimiento corporal fetal total durante la 2da.
Mitad del embarazo.Actogramas.Revisión, análisis e interpretación de registros
cardiográficos de 16 casos clínicos.
IV METODOLOGÍA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación grupal X
Investigación individual X Casos clínicos X Video X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION:
Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slides
Video X

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias X
Proyector de multimedia X
Proyector de slides

VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.

VIII. FUENTE DE INFORMACION


FESCINA, Ricardo. “Vigilancia del Crecimiento Fetal” Montivideo. Uruguay.
MUÑOZ Mirtha., VARGAS, José “Embarazo y parto asociados a los trastornos
neuropsicológicos del desarrollo del niño” 2000
CUNNINGHAN, MACDONAL. “Willimas Obstetricia” 1998
TABER Ben-Zion. “Urgencias en Obstetrica” EE.UU.

........................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERNO
Obst. Mg.Mirtha E. Muñoz H.

CRECIMIENTO EMBRIO FETAL NORMAL


Es aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias dando como
producto final un recién nacido de termino en el cual se ha expresado totalmente su potencial
genético.
El crecimiento embrio fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas
del “recién nacido problema” con los estándares obtenidos de neonatos que se consideraron
“sanos”.
Según la definición biológica RCIU es la insuficiente expresión del potencial genético del
crecimiento fetal.
Según la definición bioestadística es todo aquel cuyo peso al nacer se sitúa por debajo del
perceptil 10 del peso que le corresponde por su edad gestacional .
La frecuencia es de 15% a 20%
Efectos:
 La mortalidad prenatal es de 7 a 8 veces mayor que los niños que no tuvieron RCIU (1)
 Los nacidos con RCIU y Apgar <= a 7, a los 5’ tienen 9.96 veces más de presentar
trastornos emocionales en la etapa escolar que los nacidos sin RCIU.
 Se asocia con trastornos emocionales en la niñez y la pubertad, tiene 7.4 veces mayor
riesgo de tener trastornos emocionales que los que nacieron normales.
 Se asocia con el retardo mental, es 6.6 veces mayor el riesgo de presentar retardo
mental que los niños que nacieron sanos.(2)

FACTORES QUE AFECTAN EL R.C.I.U.


b. Factores del riesgo pre concepcionales:Bajo nivel socio-económico
educacional de la mujer,edades extremas menor de 18 y mayor de 40, sin gestación previa,
baja talla, enfermedades crónicas: la hipertensión arterial, nefropatías y diabetes y
antecedentes del R.N. pequeño para la edad gestacional.
c. Factores de riesgo durante el embarazo: embarazo múltiple, aumento de peso
materno menor de 8 kg al término del embarazo, intervalo intergenésico menor de 12
meses, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragias frecuentes que producen
anemia, Infecciones: víricas: Rubéola, Citomegalovirus, Varicela, Herpes Zoster.
Bacterianas: Micoplasma, Clamídea tracomates. Parasitarias:Toxoplasmosis.
Malformaciones congénitas.
d. Factores de riesgo ambientales y del comportamiento: hábito de fumar durante
el embarazo,
consumo exagerado de alcohol, consumo exagerado de cafeína, elevada altitud sobre el
nivel del mar, estrés, control prenatal ausente o inadecuado.

FISIOPATOGENIA DEL RCIU


TIPOS DE R.C.I.U.
Simétrico o Proporcionado o Crónico:
Reducción perímetro craneano, talla y peso. Se origina en época precoz de la gestación, antes
de las 28 semanas. Causas: cromosomopatías, rubéola, enfermedades virales, drogas, tabaco
Asimétrico o Desproporcionado o Subagudo:
Reducción del peso. Se origina después de las 28 semanas. Causas: escaso incremento de
peso de la gestante, preeclampia e insuficiencia placentaria(1)
Estas diferentes alteraciones del crecimiento se explican porque las velocidades de crecimiento
de los distintos tejidos no son sincrónicas, es decir, que los tejidos tienen su hiperplasía en
diferentes momentos de la gestación
Un tejido es más sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de
crecimiento alrededor de las 22 semanas de amenorrea en cambio el tejido adiposo tiene su
mayor incremento a las 34-35 semanas de amenorrea.
El método más comúnmente utilizado es el interrogatorio de la fecha de la última menstruación
y la regularidad de los periodos. Esta anamnesis debe realizarse en lugar tranquilo y privado y
es tanto más confiable cuando más precoz haya sido recordado el dato. Si además esta fecha
coincide con el examen clínico del tamaño uterino realizado en las primeras 12 semana, la
edad del embarazo queda confirmada.
La estimación de la edad gestacional sólo por la medida de la altura uterina tiene una gran
variabilidad ± semanas, excepto para medidas entre 8-9.9 cm 10-12 cm correspondientes a
13 y 14 semanas respectivamente cuya dispersión es de ± 2.5 semanas.
Los movimientos fetales percibidos por la madre y la auscultación por primera vez de los
latidos del corazón fetal con estetoscopio de Pinard o De Lee no deben ser usados pues su
dispersión es de 5 ± semanas. Cuando hay dudas acerca de la edad gestacional, el único
método que la puede diagnosticar con precisión es la ecografia, cuya exactitud es mayor
cuanto más precozmente se realice.(1)

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO


Identificación de los factores de riesgo durante CPN, precoz, periódico y continuo. Ideal antes
de las 12 semanas. Ecografía. El incremento insuficiente de peso debe orientar a una sospecha
de R.C.I.U. La medición de la altura uterina.

DIAGNOSTICO DE RCI CON EDAD GESTACIONAL CONOCIDA O ESTIMADO


El RCI rara vez se detecta clínicamente antes de las 30-32 semanas.
Se asocia con disminución de los movimientos fetales, oligoamnios, poco aumento de peso
materno y la disminución o detención del aumento de tamaño del útero en
relación con el progreso del embarazo.
Esté último signo es fundamental para el diagnóstico y la medida seriada de la altura uterina,
con cinta métrica flexible o inestable, realizada en cada control prenatal, permite observar el
crecimiento del útero y compararlo con los patrones normales.
Debe sospecharse RCIU cuando los valores de incremento de peso materno son inferiores a
los que corresponden al percentilo 25 de la curva patrón normal o los de altura uterina inferior
al percentillo 10 de su correspondiente curva patrón normal. Si ambos métodos se utilizan
combinados definiendo como sospecha de RCI, tanto los valores anormales de la ganancia de
peso materno o la altura uterina, la sensibilidad (capacidad de diagnosticar los verdaderos RCI)
alcanza el 75%.

CONDUCTA OBSTETETRICA ANTE EL R.C.I.U.


A. ANTENATAL
 Medidas generales: Prohibir cigarrillo, cafeína
 Tratar la patología materna
 Mejorar el flujo úteroplacentario Ad. Fenoterol 5 mg / día acetilsalicílico 30 mg/día

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO


 Vigilancia clínica estricta S.F.A.
 Monitoreo electrónico continuo

B. MOMENTO DE PARTO
 Feto menor de 27 sem debe continuar “in útero”
 Feto mayor de 34 sem interrupción de la gestación, si no a madurado el pulmón fetal se
induce con glucocorticoides y luego se termina el embarazo(1)

(1) FESCINA, Ricardo. “Vigilancia del Crecimiento Fetal” Montivideo. Uruguay.


(2) MUÑOZ Mirtha y VARGAS, José. “Embarazo y/o parto asociados a los trastornos
neuropsicológicos del desarrollo del niño” 2000
(3) CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial
Panamericana. EE.UU. 1996

Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.

CASO CLINICO:
Grávida VII, para, VI, 43 años de edad, consulta por primera vez a las 20 semanas en vista de
que no tiene síntomas salvo cefalea, cansancio, fatiga fácil.
Antecedentes: Hija de padres diabéticos, que fallecieron uno de TBC pulmonar y la mamá de
insuficiencia cardiaca. Sus partos fueron todos normales. El penúltimo murió al mes de parto,
pues había nacido con un tumor en la columna. El último nacio muy pequeño y delicado, murio
a los tres meses. Viven 4
Vivienda: Asentamiento H. Zusana Iguchi, panamericana Sur.
Ocupación: su casa. Lavandera da domicilio. Estado marital: conviviente
FICHA DE CONTROLES EN C.E.
T. Gest P.A. Peso A.U L.F Mov. Fet Observaciones
20 sem 120/80 74 19 Ptes No Buen apetito
24 Sem 130/140 76 23 Ptes Ptes Fatiga
28 Sem 130/80 79 25 148 Ptes Cefalea
32 Sem 140/80 82 27 148 Ptes Cefalea
34 Sem 160/95 85 28 140 Poco Cefalea, OII
36 Sem 150/90 84 28 140 Nada Hospitalización
37 Sem 140/90 83 27 No Au

Ex. CI: Pálida, obesa, lúcida en AREG. Talla: 1.62 m


No se evidencian contracciones, Feto, OII, cabeza móvil, no se auscultan latidos fetales. Vulva
con dermatosis y secreción sugestiva de cándidas, cerviz posterior íntegro, blando de
multípara, cabeza rechazable, alta
Laboratorio: GS: 0 RH:+, HB: 9.2 gr% Hto: 30% L:12.000 x cc
Glucosa: 200 mg., plaquetas: 100,000 x ml, fibrinógeno: 150 mg. T. Coagulación 12´T de
sangría 8. Proteínas en orina de 24 Hs: 2.5 gr.
Con estos datos es referida a un centro de IV nivel. Donde le indican una ecografía: feto único
en OII, no actividad cardiaca, no movimientos fetales, no respuesta al estimulo, manos y
antebrazos extendidos, parietales cabalgados, con halo pericraneal. L Fémur: 68.7 mm, D. Abd:
65 mm. LA: Pozo mayor 10 mm placenta fúndica, pequeña, con anillos II/III. DX: Gestación
compatible a 36 semanas, óbito.
Analizado el caso, al momento de su hospitalización y, haciendo un alto para meditar, nos
preguntamos: Hay alguien que esta en riesgo?, y que es riesgo? Es solo ella que está en
riesgo? Desde cuando está en riesgo? Cómo identificamos los riesgos?
B. Factores generales: Biológicos: edad, paridad, talla, peso, raza, tipo constitucional
Socioeconómicos:estado marital, nivel socioeconómico, vivienda, educación, usos,
costumbres, hábitos, ambiente social, ambiente familiar, ocupación, trabajo, ubicación
geográfica, ambiente físico.
C. Antecedentes patológicos: infecciosos-parasitario, endocrino, cardiovascular, renal,
Sistema nerviosos, psicosomático, inmunológico, oncológico, genético, quirúrgico-
traumatológico.
C. Antecedentes ginecoobstétricos: Ginecológicos:. congenitos: de útero a cuello uterino
y adquiridos: cirugía previa, oncológicos. Obstétricos: abortos,. muertes perinatales,. partos
parto prematuro, partos distócicos, periodo internatal corto.
Durante el embarazo: enfermedades intercurrentes, evolución del embarazo: peso, altura
uterina, p. arterial,. complicaciones del 1er, 2do, y 3er trimestre, actividad uterina, fetal,
situación y presentación al final de la gestación, las constantes hemorrágicas, análisis de orina
y otros.
Durante el parto: la gestante, situación de salud, los factores del parto, el feto y sus anexos, el
canal del parto, las fuerzas del parto o motor, el factor tiempo, evaluación de los riesgos
fetales, por la edad gestacional, por el numero de fetos, por la patología asociada, por el peso
al nacer,. los traumas del parto, la presentación, la actitud fetal, dependiente de la salud de la
madre,. de los factores del parto, la presentación, de los factores del parto, del ambiente en que
se produce el parto,. usos y costumbres populares.

MUERTE FETAL

Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.


DEFINICION
Es la muerte antes de la expulsión o la extracción completa del producto de la
concepción, sea cual sea la edad del producto. Se manifiesta porque al nacer, no respira,
ni presenta otros signos de vida como el latido cardiaco, pulsación del cordón umbilical o
movimientos evidentes de los músculos voluntarios.

Puede ser:
Temprana o aborto: muerte entre el inicio de la gestación y las 19 semanas de gestación.
Inclusive con peso hasta de 499 gr.
Intermedia (MFI): entre las 20 y 27 sem con peso entre 500 y 999 gr
Tardía(MFT):> = 28 sem con 1000gr a más.
Mortinato: feto muerto intraútero, feto que muere más allá de las 20 sem de embarazo y
con un peso superior a 500g.

La muerte fetal intrauterina tiene como causa fundamental la insuficiencia de la función


placentaria la que ocaciona hipoxia fetal que da origen a la asfixia, los factores
causales son:

Factores maternos sistémicos: degeneración de las arterias deciduales espiraladas,


hipertensión, toxemia , diabetes militus, enfermedad cardiorespiratoria, volumen cardiaco
disminuido, nefropatías, acidosis, drogas, tabaquismo, etc.

Factores placentarios: placenta pequeña, DPP, PP, Trombosis, infarto, quistes


placentarios, complicaciones del cordón umbilical.

Factores Uterinos maternos: disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario,


hipertonía uterina, anormalidades morfológicas.

Factores fetales: Eritroblastosis RH, cardiopatía, infección, malformaciones.(1)

DIAGNOSTICO
Movimientos fetales: se advierte que han cesado
Crecimiento uterino: Se ha interrumpido. La paciente puede érder peso
Tonos cardiacos fetales: no se escuchan

DATOS DIAGNOSTICOS ADICIONALES


Ecografía:no hay movimiento cardiaco, doble contorno cefálico, cabeza irregular, falta de
movimiento, no hay proporción de las partes fetales, esto cuando el diagnóstico es tardío.

Radiografía:hiperextensión fetal, signo de Spalding, que es el cabalgamiento de los


huesos del cráneo uno sobre otro, esto se ve a la segunda semana de haberse producido
el óbito, signo de Robert, que es la presencia de aire intracardiaco, signo del halo
pericefálico, que es el desprendimiento del cuero cabelludo del hueso, aparece a las 2-4
días de óbito, Falta de crecimiento fetal en 2 radiografías con un espacio de 2 semanas.

Laboratorio: la hormona gonadotrofina coriónica humana, permanece positiva por


mucho tiempo después que se ha producido el óbito.
La progesterona, es una hormona que se produce en el embarazo pero que cuando se
produce un óbito tiende a disminuir.
La creatínina Fosfoquinasa CPK, es fundamental para el diagnóstico de óbito fetal,
porque se encuentra 8 veces más elevada de su valor normal, o sea casi en 2000U/ml.
El Estriol, en la muerte fetal está muy aumentado, la DHL también se encuentra
aumentada.

Complicaciones: Coagulopatías, se produce por el paso de tromboplastina, embolia del


LA, infecciones.

Tratamiento: evacuación del producto; con una producto muerto con bolsa integra de 30
sem no se debe esperar por las complicaciones mencionadas. Se induce con oxitócicos
en dosis altas pero no mayor de 50U/1000ml porque se puede producir rotura uterina;
Las prostaglandinas E-2 y F-2 alfa, usadas 40mg., para producir la inducción; el parto
debe ser atendido en forma cuidadosa tratando que el alumbramiento sea completo, de
no ser así realizar escobillaje de la cavidad uterina.
A la paciente en la cual se le ha realizado la extracción de un feto muerto:
Se le brinda apoyo psicológico, tto. Con antibióticos, ocitócicos. Bromocriptina, para
evitar la secreción láctea a dosis de 2,5 mg/ 12 hrs., mejor si se administra en dosis
nocturnas porque es en estas horas que la prolactina se produce en mayor cantidad. Dar
alta lo antes posible, cuidando el entorno psicológico. Efectuar la anticoncepción como
parte del tratamiento.

Prevención:
 Control prenatal
 Explicar los signos de riesgo
 Eliminar riesgos (infecciones, enfermedades endocrinas como la diabetes)
 Estudio genético de la pareja (2 )

(1 ) INSTITUTO MATERNO PERINATAL.Minsa. “Actualización en Patología Perinatal”


1999

( 2)INSTITUTO MATERNO PERINATAL.Minsa.” Tecnología de avanzada en el


embarazo de alto riesgo”.1999

TOCOCARDIOFRAFÍA (2)
OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN
•Registro gráfico de las contracciones uterinas (método externo), o las variaciones de la presión
intraamniótica (método interno)
•Registro gráfico de la evolución del T de P.
•Detecta precozmente la aparición de SF.
VALORES DE LA FCF
•120 a 160Lx´.

TIPOS DE EXPLORACION DE LA SALUD FETAL


.

TEST NO ESTRESANTE (NST):


*Se practica en ausencia de CU
*Califica la FCB, rango, grado de variabilidad
*Movimientos fetales
CALIFICACIÓN
Feto Activo : Cuando se mueve
Feto Inactivo: Cuando no se mueve

TEST ESTRESANTE (ST):


*El estrés mas importante para el feto es la CU
*Se logra contracciones con ocitocina exógena o endógena o se analiza la reserva
placentaria

LA PRUEBA NO ESTRESANTE
(NST = non - stress test)
•Es más simple, menos invasiva, toma menos tiempo y es menos costosa que la prueba con
contracción (CST=contraction-stress test).
• Se considera que la prueba NST es reactiva cuando hay una aceleración de 15 latidos
fetales por minuto por encima de la línea de base durante 15 segundos, dada por los
movimientos del propio feto.
• Si no ocurre esta aceleración, la prueba es no reactiva. (2)

TEST NO STRESANTE ( NST )


•A partir de las 32 sem. en gestantes de ARO y desde 28 semanas en diabéticas o
enfermedades intercurrentes

•NST normal: Al menos 2 aceleraciones en 10 minutos (Test reactivo)


Desaceleraciones esporádicas leves
Moderada taquicardia o bradicardia sin desaceleración.

NST sospechoso:Ausencia de aceleraciones


› 40´ (T. no reactivo)
Variabilidad ›de 25 lat/min. sin aceleraciones
Línea de base entre 150-170 ó 110-100 lat/mi.

•NST patológico: Línea de base ‹ 100 o ›170 lat/min. Variabilidad silente ‹ 5 latidos por 40´
Patrón sinusoidal
Desaceleraciones tardías o variables severas.

NST-TÉCNICA

•Colocar a la paciente en decúbito dorsal, semisentada


• Duración 40´, En un ambiente tranquilo
•Realizarla en un periodo pospandrial < de 2 hrs
•Explicar el procedimiento a la gestante
•Colocar los dos transductores en el abdomen materno sujetados
- El tocodinamómetro en el fondo uterino ( Sin gel)
- El cardiotocómetro en el foco de auscultación fetal ( con gel )

•Controlar el pulso y la PA c/ 15´


• Se obtiene un registro de 15´
• Si no existen aceleraciones, realizar estímulo vibro acústico (EVA) : 3´de aceleraciones y
esperar 5´más
•Se le cambia a DLI durante 15´más

TEST STRESANTE O POSSE (TST)

•Preferible a partir de las 36 semanas de gestación

•La inducción de contracciones uterinas puede darse por oxitocina EV ó por estimulación
mamaria, oxitocina endógena.

•TST NEGATIVO: (buen estado fetal)


•Trazado con línea de base normal.
No hay desaceleraciones

•TST POSITIVO: (compromiso fetal) Ocurren desaceleraciones tardías en 50% ó más de las
contracciones

•Sobre estimulación :Contracciones frecuentes cada 2 min. que aumentan el tono uterino

•TST DUDOSO: Las desaceleraciones son atípicas ,no mayor del 50%

•TST INSATISFACTORIO: No se obtiene cuadro adecuado de contracciones o no se puede

•Se le cambia a la posición sentada 15´ más

interpretar la línea de base

PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE BIOFISICA


NORMAL (2 puntos)
ANORMAL (0 puntos)

1.- Movimientos respiratorios fetales


Mínimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos
Ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos
2.- Movimientos corporales
Mínimo tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos
Menos de tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos

3.- Tono Fetal

Mínimo un episodio de extensión activa, con recuperación de la flexión. Abrir y


cerrar la
mano: tono normal.
Ausencia de movimiento de extensión. Extensión lenta con recuperación parcial de la
flexión.
4.- Líquido Amniótico
Mínimo un bolsillo de LA, que mida 2 cm. o más en dos planos perpendiculares.
LA ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares.
5.- Frecuencia cardiaca fetal basal
De tipo reactivo
De tipo no reactivo.

CARBALLO ÑIQUEN, Flor. Jefa de la unidad de “Medicina Fetal” ecografía del Hospital
San Bartolomé. Curso nacional de actualización “Gineco-obstetricia y
neonatología..Hospital Santa Rosa.C.M.P.Enero 2003.Lima-Perú.
PLAN DE SESION

I INFORMACOIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : Puerperio Complicado
Sesión N° : 15

II OBJETIVO DE LA SESIÓN
-Identificar los síntomas y signos de la mastitis, endometritis puerperal y
hemorragias por retención de placenta.
-Explicar el tratamiento y las medidas de prevención en estas patologías.
-Distinguir oportunamente los diferentes signos y síntomas, asi como el manejo y
las medidas de prevención del shock hipovolémico.

III CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


Complicaciones en el puerperio. Mastitis, etiología, diagnòstico, tratamiento y
prevención. Endometritis puerperal, hemorragia por retención de placenta, inversión
uterina y shock en obstetricia.
Tratamiento del puerperio complicado.

IV METODOLOGÍA
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto Investigación grupal X
Investigación individual X Casos clínicos X

V MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION


Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias Ejercicios de aplicación Slide

VI EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN


Proyector de transparencias
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII EVALUACIÓN
Entrevista no estructurada individual
Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje

VIII FUENTE DE INFORMACIÓN


MONGRUT STEANE Andrés “ tratado de obstetricia” Perú
PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo.”Obstetricia” Chile 1995
OYARZUN EBENSPERGER, Enrique.”Alto Riesgo Obstétrico”.Argentina 1999
Literatura actual e internacional. Revistas gineco-obstétricas. internet

______________________________ _______________________
B°V° Coordinador del Area Académica Firma del Profesor
PUERPERIO PATOLOGICO
Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.

Según la OMS: En los países de América latina y el Caribe, aproximadamente una de cada
cinco gestantes experimenta complicaciones, tales como hipertensión arterial, hemorragias,
obstrucción del parto o infecciones uterinas.
En el Perú , la hemorragia puerperal representa una de las primeras causas de mortalidad
materna hospitalaria. En EEUU también es la 1ra. Causa de muerte materna.
Alrededor de 5 al 8% de los partos ocurre pérdida sanguínea > de 500ml en el alumbramiento.

Hemorragia puerperal temprana.- Es la hemorragia que ocurre en las primeras 24 hrs del
puerperio, debido a diferentes causas, entre las que se encuentran:
 Atonía uterina: Ocurre alrededor del 90% de los casos, cundo hubo TdeP prolongado,
sobredistinción uterina, distocia, manipulación intrauterina, gran multiparidad, útero de
Couvelaire, infeciones uterinas.El manejo consiste en masajear el fondo uterino, si no
fuera suficiente administrar Ocitocina IM o EV diluida, Metilergonovina o similar IM(si no
hay hipertensión).Se abrirá previamente vía con aguja 18, tipo Abbocath. En caso de
Shock, ad. Expansores plasmáticos o sangre total y si es refractario, esté indicada la
conducta quirúrgica.
 Laceración cervical o vaginal o perineal: resultante de partos mal atendidos, difíciles
traumáticos. A veces el sangrado no se observa externamente, pero se forma un
hematoma y la paciente se choca. Cuando persiste la hemorragia entonces se
efectuará una laparatomía exploratoria(1)
 Rotura uterina: en pacientes con antecedentes de cicatriz uterina, parto prolongado o
precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina.(2)Se presenta con
shock, dolor y sangrado de intensidad variables. Se practicará laparatomía inmediata e
histerectomía o el reparo de la rotura(1)
 Retención de placenta o fragmentos: Especialmente en el parto prematuro o el
aborto del segundo trimestre. La ecografía es de gran ayuda. Placenta Acreta: en
grandes multíparas, mioma uterino. Cesareada anterior. PP, legrados uterinos previos.
Se produce en uno cada 7000 partos. La unión más invasiva es la increta y percreta.
Placenta retenida: puede corresponder a lóbulos placentarios o aberrantes
fragmentos placentarios retenidos(2)
 Inversión uterina: Ocurre 1 en cada 6000 partos, después de tracción exagerada del
cordón y la placenta o de presión fúndica exagerada. Se clasifica en Grado I : cuando
la inversión es sólo el fondo uterino. Grado II : cuando todo el cuerpo emerge por la
vagina. Grado III : cuando todo el cuerpo emerge por la vulva. Se debe corregir en
forma manual inmediatamente, bajo anestesia relajante o sino realizar la reposición
quirúrgica o aún la histerectomía.(1)
 Trastorno de la cuagulación: lo que se constata por falta de formación de coágulo.
Algunas causas son propiamente obstétricas, como acontece en el DPP, la HIE severa,
eclampsia, aborto frustro, embolismo del LA, sepsis, transfusiones, en fin en las
complicaciones donde exista CID. Otras causas son la enfermedad de Von Willebrand,
la trombocitopenia autoinmune, la leucemia.

Hemorragia puerperal tardía: Se presenta entre las 24hrs y la 6 semanas posparto,


generalmente después de las 2 sem. debido a:
 Subinvolución del lecho placentario uterino: en estos casos, el endometrio y la
decidua basal no regeneran en el lugar donde se implantó la placenta; no hay
trombosis ni hialinización de los vasos sanguíneos y el sangrado ocurre con
traumatismo mínimo u otros estímulos. Se Ad. Oxitocina IM o EV en solución o
metilergonovina 0,2 mg c/6hrs, si no mejora realizar legrado uterino.

 Retención del producto de la concepción: Proceder al legrado uterino.


FIEBRE PUERPERAL

Consiste en la presencia de fiebre > de 38°, después de las primeras 24hrs del parto, durante 2
días seguidos, en los primeros 10 días posparto. Su incidencia varía entre 2 y 8%.
Se relaciona con la cesárea, RPMO, parto prolongado y exámenes pélvicos muy frecuentes.
Descartar si la madre presentó la fiebre antes del parto. Antes de dar antibióticos hacer cultivo
de gérmenes, para estudios anaerobios. Los gérmenes son de la flora cervicovaginal, pero que
pueden proliferar por alteración de las defensas orgánicas maternas durante el parto, por la
necrosis decidual que ocurre en el puerperio y porque los loquios representan un buen medio
de cultivo.

CAUSAS
Endometritis, infección de la vía urinaria, infección de heridas de cesárea, de episiotomía o de
laceraciones, leiomiomas uterinos con degeneración isquémica o hialina, síndrome de la vena
ovárica y tromboflebitis pélvica, problemas respiratorios, mastitis.

ENDOMETRITIS
Es la que más frecuentemente presenta fiebre y se caracteriza por taquicardia, distensión y
dolor uterino, loquios purulentos y / o fétidos e íleo. Está relacionado al trabajo de parto
prolongado, RPMO, parto distócico, cesárea , anemia y mal nutrición, muerte fetal.
Los microorganismos causales son los estreptococos anaerobios, el E. Coli, los colimorfes,
bacteroides y estreptococos aerobios. Últimamente se está encontrando a los micoplasmas y a
la clamidia, como elementos causales en un 20 a 40% de las endometritis puerperales.
Los loquios infectados con E. Coli no tienen mal olor. El mal olor lo producen los gérmenes
anaeróbicos. Cifras por encima de 20,000 leucocitos por campo pueden indicar infección.
Tratamiento:
Ocitócicos y antibióticos EV tales como penicilina G sódica 2 a 4 millones EV cada 4 a 6 hrs o
cefalosporinas 1g cada 6hrs más aminoglicósido, como gentamicina 89 mg cada 8 hrs o
amikacina 500mg cada 12 hrs, cloranfenicol 1 g EV cada 8 hrs y si los gérmenes anaerobios no
respondieran, cambiar a clindamicina 600mg EV cada 6 hrs o metronidazol i g cada 6 hrs EV.
Si hay restos (ecografía) realizar lwgrado uterino. Mantener el tto.con antibiótico EV hasta que
la paciente esté afebril por 24 a 48 hrs y mejoren los síntomas para pasar a la vía oral.

INFECCIÓN DE LAS VIAS URINARIAS


Se considera que ocurre por el traumatismo del parto y los exámenes vaginales repetidos. Es
mayor la probabilidad cuando la paciente ha sido cateterizada durante el parto, más cuando se
ha utilizado una sonda uretral para la cesárea.
Se considera que el 17% tiene bacteriuria sintomática en el primer día posparto, la que
se resuelve espontáneamente al 3er. Día. Pero la gestante que tubo bacteriuria a sintomática
durante el embarazo tiene mayores probabilidades de presentar urocultivo positivo en el
puerperio.
La pielonefritis consiste en un cuadro de fiebre, escalofríos, malestar y dolor en el
ángulo costovertebral.
La IU son generalmente causadas por la E.coli, su manejo requiere urocultivo,
abundante líquido, antibióticos y analgésicos y los antibióticos son la nitrofurantoínas
macrocristales 100mg cada 6 hrs, la cefalosporinas de 1ra. Generación 500mg cada 6 hrs, la
amikacina 150mg cada 12 hrs.

INFECCIÓN DE HERIDA DE CESAREA, EPISIOTOMÍA O LACERACIONES


Se presenta con mayor frecuencia en la mujer obesa, malnutrida, anémica, RPMO,
corioamnionitis, diabetes , hospitalización prolongada.
Las bacterias son staphylococcus aureus, los estreptococos, E. coli y los gran
negativos.
Se diagnostica por eritema, turgencia, induración. Se drena la herida, se cura 2 o más
veces al día, se suturará cuando halla granulación limpia.
En las infecciones perineales luego de debridar, dar baños de asiento 2 o 3 veces al
día.
LIOMIOMAS UTERINOS
Se confirma por ecografía, la conducta consiste en ad. Analgésicos y antipiréticos

HEMATOMA DE PARED
Dolor e irritación local con líneas febrículas. Se drena.

MASTITIS
Se presenta por lo general a las 2 o 3 semanas posparto, con más frecuencia en las
primíparas a partir de las fisuras del pesón.
Los gérmenes encontrados son el Estafilococo aureus y el Estreptococo grupo A. Se
observa eritema, turgencia y a veces supuración.
Se ad. dicloxacilina 250mg u oxacilina o cefalosporina 500mg cada 6 hrs por diez días,
se continua la lactancia con mama no infectada. En caso de abceso drenarlo quirúrgicamente.
(1)

(1)CUNNINGHAN, MACDONAL. “Williams Obstetricia” 1998 2da Edición. Editorial


Panamericana. EE.UU. 1996
(2) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia”.2da.Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995

(3)LUDMIR G., Abraham. “ ginecologia y obstetricia”. 1ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996
PLAN DE SESION
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : Segundo Seminario: Distocias: por enfermedades
infectocontagiosa como causa materna, factores del parto,
factor tiempo.Presentación deflectada, embarazo múltiple,
Situación transversa, presentación pelviana, parto distócico.
Sufrimiento fetal agudo, tococardiografía, RCIU. Muerte fetal
Tococardiografía y puerperio complicado
Sesión Nº : 16

II. OBJETIVO DE LA SESION


− Adquirir la habilidad de sintetizar el dominio cognoscitivo recibido en sesiones
anteriores.
− Analizar y debatir los avances de la literatura especializada de los últimos años.
− Establecer él o los diagnósticos frente a los casos clínicos expuestos.
− Seleccionar los mejores procedimientos de diagnóstico diferencial.
− Determinar el manejo de cada caso. Discutir investigaciones realizadas por
alumnos

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES


Exposición de los casos patológicos tratados con presentación de casos clínicos
hospitalarios y documentados por el alumno. Identificación, análisis y discusión sobre los
síntomas y signos del caso presentado. Etiología, frecuencia. Diagnóstico, diagnóstico
diferencial. Revisión de la literatura nacional e internacional. Comparación con otras
estadísticas. Manejo en el caso presentado. Otras formas de manejo. Prevención.
Discusión de investigaciones realizadas por los alumnos. Discusión de casos clínicos con
resultados de ayuda diagnóstica como la ecografía.

IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
Texto X Laboratorio Humanístico
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia X Ejercicios de aplicación Video X
Pélvis y muñeco

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION


Proyector de transparencias X
Proyector de multimedia X
Proyector de slide

VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
VIII. FUENTE DE INFORMACION
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.

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V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor