Professional Documents
Culture Documents
Menimbang
: a.
Tahun
Anggaran
2016,
terjadi
perubahan
bahwa
Jangka
untuk
mewujudkan
Menengah
Rencana
Nasional
Tahun
Pembangunan
2015-2019,
dalam
rangka
mendukung
implementasi
bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
-2-
tentang
Petunjuk
Teknis
Penggunaan
Dana
Mengingat
: 1.
Undang-Undang
Anggaran
Nomor
Pendapatan
14
dan
Tahun
Belanja
2015
tentang
Negara
Tahun
137
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
4.
2006
tentang
Tata
Cara
Pengendalian
dan
Peraturan
Organisasi
Presiden
Nomor
Kementerian
Tahun
Negara
2015
tentang
(Lembaran
Negara
Negara
Republik
Indonesia
Tahun
2015
Nomor 16);
7.
tentang
Perumahan
Standar
Rakyat
Pelayanan
Daerah
Minimal
Provinsi
dan
Bidang
Daerah
Kabupaten/Kota;
8.
Peraturan
Menteri
Pekerjaan
Umum
Nomor
-3-
Kerja
Kementerian
Pekerjaan
Umum
dan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN
MENTERI
PERUMAHAN
PEKERJAAN
UMUM
DAN
RAKYAT
TENTANG
PETUNJUK
TEKNIS
DANA
ALOKASI
KHUSUS
BIDANG
PENGGUNAAN
INFRASTRUKTUR.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.
Jalan,
Subbidang
Air
Subbidang
Minum,
Infrastruktur
Subbidang
Irigasi,
Sanitasi,
dan
Subbidang Perumahan.
2.
Dana
Alokasi
Khusus
Bidang
Infrastruktur
yang
non-fisik
kegiatan fisik.
yang
mendukung
pelaksanaan
-4-
4.
5.
dasar
bidang
pekerjaan
umum
dan
7.
Hasil
(outcome)
adalah
segala
sesuatu
yang
9.
Dampak
adalah
pengaruh
suatu
penyelenggaraan
Perencanaan
Investasi
merupakan
Infrastruktur
Rencana
Jangka
dan
Menengah
-5-
(RPI2JM)/Rencana
Pengembangan
dan
Pengelolaan
Irigasi (RP2I).
14. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah yang
selanjutnya disebut RPJMD adalah adalah Dokumen
Perencanaan Daerah untuk periode 5 (lima) tahun.
15. Rencana Strategis yang selanjutnya disebut Renstra
adalah Dokumen Perencanaan untuk periode 5 (lima)
tahun.
16. Anggaran Pendapatan Belanja Daerah yang selanjutnya
disebut
APBD
adalah
rencana
keuangan
tahunan
DDUB
adalah
adalah
Dana
APBD
yang
di
Bidang
Pekerjaan
Umum
dan
Perumahan Rakyat.
21. Kementerian adalah Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
22. Unit
Organisasi
adalah
Direktorat
Jenderal
yang
Pasal 2
(1)
(2)
-6-
a.
menjamin
tertib
pengelolaan
pelaporan
DAK
yang
pemanfaatan,
Bidang
pelaksanaan,
Infrastruktur,
dilaksanakan
oleh
serta
Pemerintah
menjamin
terlaksananya
koordinasi
antara
pengelolaan,
pemantauan,
dan
Bidang
kegiatan
Infrastruktur,
yang
dibiayai
serta
mensinergikan
dengan
DAK
Bidang
seperti
kinerja
provinsi/kabupaten/kota,
jaringan
irigasi
yang
air
meningkatkan
pelayanan
merupakan
kewenangan
minum
kualitas
jalan
kinerja
provinsi/kabupaten/kota,
pelayanan
pelayanan
meningkatkan
dan
rumah
cakupan
sanitasi
serta
swadaya
di
kabupaten/kota.
(3)
b.
c.
d.
-7-
BAB II
PERENCANAAN DAN PEMROGRAMAN
Pasal 3
(1)
Kementerian
melalui
masing-masing
Unit
subbidang
Perencanaan
Jangka
Infrastruktur,
dan
Perencanaan
Organisasi
menyiapkan
Menengah
Sekretariat
Anggaran
terkait
dan
untuk
dokumen
DAK
Jenderal
Kerjasama
Bidang
c.q.
Luar
Biro
Negeri
Rencana
Strategis
dapat
ditinjau
kembali
dan
Pemerintah
Provinsi
dalam
penyelenggaraan
DAK
Pemerintah
Kabupaten/Kota
dalam
penyelenggaraan
Air
Minum,
Subbidang
Sanitasi,
dan
Pasal 4
(1)
pada
RPJMN,
RPJMD,
dan
Renstra
Kementerian.
(2)
Pemerintah
Provinsi
harus
menyusun
Dokumen
Jalan,
Subbidang
Infrastruktur
Irigasi,
-8-
Subbidang
Air
Minum,
Subbidang
Sanitasi,
dan
Subbidang Perumahan.
(4)
Penyusunan
mengacu
RK
dan
pada
usulan
perubahannya
Dokumen
Perencanaan
harus
Bidang
Pasal 5
(1)
subbidang
kegiatan
yang
terkait untuk
membantu
dibiayai
DAK
proses
Bidang
merumuskan
kriteria
teknis
pemanfaatan
DAK
Bidang Infrastruktur;
b.
c.
(2)
untuk
meningkatkan
integrasi
fungsi
Kedaulatan
pelaksanaannya
dilakukan
Pangan
melalui
yang
kegiatan
Minum
Ibukota
Kecamatan),
penambahan
-9-
Sistem
Penyediaan
Air
Minum
sanitasi
pengelolaan
air
terutama
limbah,
yang
untuk
sarana
berupa
sarana
kualitas
perumahan
swadaya
bagi
pencegahan
permukiman
perumahan
kumuh
di
dan
kawasan
daerah
tertinggal,
penerima
DAK
Bidang
konsultasi
dengan
berbagai
pemangku
program,
kegiatan
yang
penyaringan,
akan
dan
ditangani,
penentuan
penyusunan
atau
Dinas
Provinsi
dan
Balai
-10-
(7)
Usulan
perubahan
Dokumen
RK
harus
mendapat
Mekanisme
perencanaan
masing-masing
dan
subbidang
pemrograman
sesuai
ketentuan
untuk
pada
Pasal 6
(1)
b.
kriteria
teknis
untuk
Subbidang
Infrastruktur
Irigasi;
(2)
c.
d.
e.
(3)
a.
panjang jalan;
b.
c.
kebutuhan konektivitas.
untuk
Subbidang
Infrastruktur
Irigasi
b.
-11-
(4)
akses
pelayanan
air
minum
yang
(5)
a.
b.
akses
pelayanan
sanitasi
yang
(6)
a.
b.
kerawanan sanitasi.
kualitas
perumahan
swadaya
yang
b.
(7)
Kementerian
Keuangan,
dan
Kementerian Teknis.
BAB III
PELAKSANAAN DAN CAKUPAN KEGIATAN
Pasal 7
(1)
-12-
a.
Untuk
kegiatan
pemeliharaan
berkala/rehabilitasi
penggantian
jembatan,
dan
jembatan,
penyelesaian
pembangunan jalan/jembatan.
2.
ditangani
sebagaimana
adalah
telah
proses
ruas-ruas
ditetapkan
atau
penetapan
jalan
dalam
keputusan
Untuk
rehabilitasi
dan
peningkatan
dapat
dilakukan
dengan
tetap
Optimalisasi
sistem
terbangun
untuk
Dukungan
terhadap
DDUB
(lanjutan
-13-
pipa
tersier.
Rumah
(SR)
Penambahan
dapat
Sambungan
dilakukan
khusus
untuk MBR.
b)
MBR,
kumuh
kabupaten/kota
perkotaan,
yang
memiliki
di
potensi
melakukan
penambahan
kapasitas
daerah
tertinggal,
pulau-pulau
limbah
terpusat
melalui
SR
untuk
Peningkatan
sarana
dan
prasarana
sistem
lumpur
tinja
terjadwal
dan
tertuang
dalam
Kota/Kabupaten (SSK).
Strategi
Sanitasi
-14-
e.
(MBR)
dalam
rangka
pencegahan
II
untuk
Subbidang
Infrastruktur
Irigasi,
BAB IV
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 8
(1)
(2)
BAB V
KOORDINASI PENYELENGGARAAN
Pasal 9
(1)
Menteri
membentuk
Penyelenggaraan
DAK
Tim
Bidang
Koordinasi
Infrastruktur
Pusat
tingkat
-15-
Tim
Koordinasi
mempunyai
tugas
terkait
dengan
Tugas
dan
tanggung
jawab
Tim
Koordinasi
Pusat
2.
Menyampaikan
usulan
cakupan
kegiatan
4.
Melaksanakan
konsultasi
sosialisasi
program,
kebijakan
dan
DAK,
pembinaan
2.
Melakukan
koordinasi
permasalahan
dan
progres
dan
fisik
penyelesaian
percepatan
keuangan
pencapaian
DAK
Bidang
Infrastruktur di daerah.
c.
Melaksanakan
evaluasi
terhadap
Memberikan
saran,
masukan,
maupun
Menteri
Keuangan
terkait
-16-
(4)
Pasal 10
(1)
Unit
Organisasi
terkait
subbidang
membentuk
Tim
pelaksanaan
kepada
daerah
yang
melakukan pemantauan
(3)
Pasal 11
(1)
Gubernur
membentuk
Tim
Koordinasi
Daerah
(3)
-17-
1.
melakukan
review
dan
verifikasi
proposal
DAK
Bidang
usulan
Infrastruktur
DAK
Provinsi
ditandatangani oleh
oleh
DAK
Bupati
Kota
dan
usulan
ditandatangani
oleh
Walikota;
2.
3.
4.
5.
yang
disusun
Provinsi/Kabupaten/Kota
Pemerintah
terhadap
proposal
melaksanakan
pemantauan
terhadap
Provinsi
dan
Kabupaten/Kota
terkait;
2.
fisik
dan
keuangan
DAK
Bidang
Infrastruktur di daerah.
c.
Bidang
Infrastruktur
oleh
Pemerintah
memberikan
saran,
rekomendasi
kepada
penyelenggaraan
DAK
masukan,
maupun
Gubernur
ke
provinsi/kabupaten/kota terkait.
terkait
depan
di
-18-
3.
penyelenggaraan
DAK
Bidang
dan
menyampaikan
kepada
Tim
mekanisme
pelaporan
dalam
(5)
Daerah
dibebankan
pada
Pemerintah,
Pasal 12
Bupati/Walikota
Kabupaten/Kota
dapat
yang
membentuk
dipimpin
Tim
oleh
Koordinasi
Kepala
Bappeda
BAB VI
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA
Pasal 13
(1)
Menteri
melakukan
pemantauan
dan
evaluasi
dan
kewenangannya.
kegiatan
sesuai
dengan
tugas
dan
-19-
(3)
Kepala
Dinas
pemantauan
meliputi
Provinsi/Kabupaten/Kota
dan
evaluasi
pelaksanaan
melakukan
pelaksanaan
program
dan
DAK
kegiatan
yang
sesuai
kesesuaian
pelaksanaan
RK
dengan
arahan
pemanfaatan DAK;
b.
c.
d.
e.
kesesuaian
hasil
pelaksanaan
fisik
dengan
(5)
g.
h.
(6)
Periode
pelaporan
akhir
triwulanan
sebagaimana
Penilaian
Kinerja
pelaksanaan
meliputi
program
dan
penilaian
kegiatan
terhadap
sebagaimana
Pasal 14
(1)
secara
E-Monitoring
DAK
dalam
rangka
-20-
(2)
Laporan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
yang
bersangkutan
Bupati/Walikota
melalui
berakhir
kepada
Kepala
Bappeda
Pasal 15
(1)
Kabupaten/Kota
dengan
menggunakan
Laporan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
Pasal 16
(1)
Khusus
untuk
Infrastruktur
Subbidang
Irigasi,
Jalan
Kepala
dan
SKPD
Subbidang
Provinsi
wajib
Laporan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
Pasal 17
(1)
menyusun
laporan
triwulanan
dengan
dalam
pasal
16
ayat
(2)
dan
laporan
-21-
triwulanan
kabupaten/kota
sebagaimana
dimaksud
Jenderal
cq.
Kepala
Biro
Perencanaan
Pasal 18
Alur Koordinasi Tim Koordinasi Pusat dan Daerah, Mekanisme
Pelaporan dan Format Laporan pelaksanaan kegiatan SKPD
DAK dilakukan sesuai ketentuan pada Lampiran VI yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan
Menteri ini.
Pasal 19
(1)
(3)
(4)
Hasil evaluasi dimaksud pada ayat (1), (2), dan (3) di atas
digunakan untuk menilai kinerja pelaksanaan DAK
Bidang Infrastruktur di Daerah.
(5)
-22-
Pasal 20
Penilaian kinerja untuk kegiatan yang dilaksanakan dengan
DAK Bidang Infrastruktur meliputi:
a.
penilaian
kinerja
yang
negatif,
yang
akan
salah
pengalokasian
satu
DAK
pertimbangan
oleh
Kementerian
dalam
pada
usulan
tahun
berikutnya.
c.
Penyimpangan
Infrastruktur
dalam
dikenakan
pelaksanaan
sanksi
DAK
sesuai
Bidang
peraturan
perundang-undangan.
Pasal 21
Mekanisme pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
SKPD DAK dilakukan sesuai ketentuan pada Lampiran VI
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Peraturan Menteri ini.
Pasal 22
Pengawasan fungsional/pemeriksaan pelaksanaan kegiatan
dan pengelolaan keuangan DAK dilakukan oleh instansi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
-23-
BAB VII
BELANJA PENUNJANG
Pasal 23
(1)
(2)
(3)
(4)
Kegiatan pengawasan;
b.
Kegiatan pengendalian.
Belanja
penunjang
untuk
kegiatan
pengawasan
Perjalanan
dinas
ke
lapangan
dalam
rangka
c.
Supervisi konstruksi;
d.
e.
f.
(5)
Belanja
penunjang
untuk
kegiatan
pengendalian
-24-
BAB VIII
KETENTUAN PERUBAHAN PENGGUNAAN DAK
Pasal 24
(1)
yang
telah
diatur
dalam
Peraturan
Menteri
usulan
perubahan
dan
mendapat
(3)
(4)
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 25
Dengan
ditetapkannya
Peraturan
Menteri
ini,
Peraturan
Dana
Alokasi
Khusus
Bidang
Infrastruktur
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN
PERUMAHAN
RAKYAT
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 47/PRT/M/2015
TENTANG
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG INFRASTRUKTUR
I.
I.1.
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Petunjuk Pelaksanaan DAK Subbidang Jalan ini merupakan Lampiran
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Infrastruktur.
Undang Undang No. 38 Tahun 2004 tentang Jalan serta Peraturan
Pemerintah No. 34 Tahun 2006 tentang Jalan, digunakan sebagai acuan
hukum dalam pembagian wewenang antara Pemerintah (Pusat) dengan
Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pasal 14 Undang Undang No. 38 Tahun 2004 tentang Jalan menyatakan
bahwa wewenang Pemerintah dalam penyelenggaraan jalan meliputi
penyelenggaraan jalan nasional dan penyelenggaraan jalan secara umum
yang mencakup (1) pengaturan secara umum, antara lain
penyusunan
I-1
penanganan
jalan
provinsi
dan
kabupaten/kota
dalam
Jembatan
Prioritas;
Penyusunan
Program
Penanganan;
dan
Penyusunan RK.
Perencanaan Teknis Jalan
Pelaksanaan Konstruksi
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
Pelaporan
Penilaian kinerja
I.2.
Maksud
bagi
para
pelaksana
dan
pihak
terkait
lainnya
dalam
I.3.
Tujuan
I.4.
Ruang Lingkup
Petunjuk Teknis ini memuat tata cara pengelolaan jaringan jalan mulai dari
perencanaan pemrograman, perencanaan teknis, pelaksanaan, pelaporan,
evaluasi dan penilaian kinerja pengelolaan jaringan jalan.
I.5.
Pengertian
perencanaan
umum,
dan
penyusunan
peraturan
perundang-undangan jalan;
4. Pembinaan Jalan adalah kegiatan penyusunan pedoman dan standar
teknis,
pelayanan,
pemberdayaan
sumber
daya
manusia,
serta
menjadi
standar
jalan
minimum
sesuai
dengan
tingkat
I-3
Teknis
penyusunan
ini
program
menjelaskan
pemanfaatan
penggunaan
DAK
anggaran
Subbidang
dalam
Jalan,
untuk
ruas
kabupaten/kota,
jalan
yang
prioritas
menjadi
pada
ruas
jalan
jalan
provinsi
prioritas
dan
nasional
mempertimbangkan aspek:
a. Meningkatkan integrasi fungsi jaringan jalan, yang terdiri dari :
akses
ke
daerah
potensial
(pariwisata,industri,
lumbung pangan);
c. membuka daerah terisolir, terpencil, pesisir dan kepulauan terluar
yang
menangani
daerah
rawan
bencana
serta
mendukung
I-4
Penanganan Jembatan
a. Rehabilitasi;
b. Penggantian;
c. Pembangunan.
Langkah-langkah
dalam
penentuan
program
penanganan
adalah
sebagai berikut:
A.
menggunakan
alat
survei
(NAASRA
Meter,
ROMDAS,
NAASRA Meter
I-5
ROMDAS
Roughometer
I-6
No
1
Jenis Permukaan
Jalan tanah dengan drainase
Kondisi Ditinjau
Nilai
Perk.
Secara Visual
RCI
Nilai IRI
02
24 17
23
17 12
34
12 9
45
97
56
75
67
53
baik
78
32
dan
8 - 10
2-0
dan seluruh
perkerasan
mengalami kerusakan
3
Rusak, bergelombang,
banyak lubang
Cukup,
atau
tahun
lubang,
tidak
sedikit
ada
sekali
permukaan
Baik
Sangat
umumnya rata
Sangat
(Peningkatan dengan
teratur
I-7
rata
JALAN PENMAC:
JALAN TANAH/KERIKIL:
- Baik
IRI < = 4
- Baik
IRI < = 8
- Baik
IRI < = 10
- Sedang
- Sedang
- Sedang
- Rsk Ringan
- Rsk Ringan
- Rsk Ringan
- Rsk Berat
IRI < = 12
- Rsk Berat
IRI < = 12
- Rsk Berat
IRI < = 16
Khusus untuk jalan dengan tipe perkerasan beton (rigid pavement), maka
untuk sementara dapat dikelompokkan kedalam tipe perkerasan aspal.
PERKIRAAN PENILAIAN KONDISI DI ATAS DISARANKAN DIGUNAKAN DALAM
KONDISI SBB:
1. Bila menggunakan alat pengukur ketidakrataan permukaan jalan
(Naasra/Romdas/Roughometer) hasilnya sudah tidak feasible (nilai
count/BI > 400).
2. Kalau situasi lapangan tidak memungkinkan menggunakan kendaraan
survai, maka disarankan menggunakan metoda ini.
Jika
tidak
mempunyai
kendaraan
dan
I-8
alat
survai,
maka
disarankan
PROPINSI
.......................................
NOMOR :
TANGGAL
NOMOR :
KENDARAAN
TYPE
RUAS JALAN
..............................................
NAMA :
.............
MERK
......
MODEL
NO. POL.
.. NO.
TAHUN 1
2
3
(*)
TITIK AWAL
PATOK KM (*)
PEMBACAAN
ODOMETER (*)
NAMA
NIP
RCI
3
NAMA : .......................
(*)
PEMBACAAN ODOMETER
WAKTU
(*)
TAHUN
N I P : .........................
PATOK
(*)
BULAN
PENGEMUDI
(*)
KOTA ASAL
TITIK AKHIR
TGL
PENILAI
JAM
MENIT
(*)
PATOK KM (*)
RATARATA-
PEMBACAAN
ODOMETER (*)
RCI
3
RATARATA
kondisi
eksisting
yang
ada
(kondisi
jalan,
lebar
I-9
STRIPMAPRUAS JALANYANGMENDAPATPENANGANANDANADAK
Nomor Ruas
Nama Ruas
PanjangRuas
: 21
: Jalan SudimaraBarat - Ciledug
: 6 Km
KM00+000
KM01+000
KM02+000
5.8
Sedang
Rusak Ringan
Rusak Berat
5M
Penmac
Rutin
KM06+000
14.5
6M
Aspal
TipePerkerasan
KM05+000
3.5
6.5M
Jenis Penanganan
KM04+000
11.7
Baik
Keterangan :
KM03+000
Berkala
Aspal
Rutin
Peningkatan
DAK
Sumber Dana
dalam
menentukan
kondisi
pelayanan
jalan,
IRI
Dari
Ke
< IRI <
0- 50 50- 100 100- 200 200- 300 300- 1.000 1.000- 3.000 3.000- 10.000 >10.000
6
8
B
B
B
B
B
B
B
B
B
S
S
S
S
S
S
R
RB
RB
RB
RB
RB
RB
R
RB
R
RB
R
RB
R
RB
RB
RB
RB
RB
RB
RB
RB
RB
I - 10
Program Penanganan
Baik (B)
Sedang (S)
Rusak (R)
/Rehabilitasi
Peningkatan (PK)
Pembangunan
kondisi
mendetail
jembatan
pada
diperlukan
jembatan,
yaitu
survey
dengan
pemeriksaan
mengisi
form
I - 11
Nilai Kondisi
NK
= S + R+ F + K
0 Baik
1 Rusak Ringan
2 Rusak Sedang
3 Rusak Berat
4 Kritis
5 Runtuh
diperlukan
program
Untuk menunjang penilaian kondisi jembatan pada ruas jalan kabupaten dan
kota, diperlukan formulir dalam penilaiannya (terlampir).
Kegiatan
Tujuan/Sasaran :
Volume
Satuan Biaya
I - 12
Dana Pagu
I - 13
RENCANA KEGIATAN
DAK SUBBIDANG JALAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA TAHUN
Provinsi
: ..
Kab./Kota
: (*diisi untuk RK Kab./Kota)
ALOKASI (dalam juta Rp)
Harga
NO & NAMA RUAS
VOLUME
Satuan
Jenis
JK
NO.
JALAN
(km/m)
(juta
Penanganan (K/Sw)
DAK
PENDAMPING JUMLAH
Rp)
1
Jabatan
Tanggal
Paraf
7=6/
3
Keterangan
10
SUB JUMLAH
JUMLAH
Petugas
Unsur Pusat (Ditjen. Bina
Marga)
Unsur Balai/SNVT P2JN
Dinas PU Provinsi/Kab./Kota
Catatan:
Nama
I - 14
KAB/KOTA
dari
km
kota asal
Tanggal Pemeriksaan
Nama Pemeriksa
NI
P
DATA INVENTARISASI
Apakah Data Inventarisasi Betul ?
(lingkari jawaban)
Ya
Tidak
Apabila data tidak betul, perbaikan dapat dibuat pada cetakan database dengan tinta merah dan lampirkan pada halaman ini
PEMERIKSAAN KHUSUS
Apakah Pemeriksaan Khusus Disarankan?
(lingkari jawaban)
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Lokasi
TINDAKAN DARURAT
Apakah Tindakan Darurat Disarankan?
(lingkari jawaban)
Lokasi
Oleh
I - 15
Kode
Elemen
Uraian
(pilihan)
Kode
Kerusakan
Uraian
(pilihan)
No. Jembatan
Lokasi
A/P/B X Y Z
Level 5
Nilai Kondisi
S R K F P NK S
Level 3 - 4
Nilai Kondisi
Gambar
R K F P NK Y/T
EVALUASI ELEMEN
LEVEL 3
Foto
Y/T
Kwantitas
Satuan
Tindakan
Darurat
Pemeriksaan
Khusus
Kode
3,210
3,220
3,230
3,310
3,320
3,410
3,420
3,430
3,440
3,450
3,480
3,500
3,600
3,610
3,620
3,700
3,800
3,900
Elemen
Nilai
Kondisi
K F
NK
Nilai
Kondisi
K F
NK
Nilai
Kondisi
K F
NK
Aliran Sungai
Bang. Pengaman
Timbunan
Pondasi
Kepala Jbt / Pilar
Gelagar
Pelat
Pelengkung
Balok Pelengkung
Rangka
Gantung
Sistem Lantai
Expansion Joint
Landasan
Sandaran
Perlengkapan
Gorong-gorong
Lintasan
LEVEL 2
Kode
Elemen
2,200
2,300
2,400
2,700
2,800
2,900
Aliaran Sungai/Timbunan
Bangunan Bawah
Bangunan Atas
Perlengkapan
Gorong-gorong
Lintasan Basah
LEVEL 1
Kode
Elemen
1,000 Jembatan
PEMELIHARAAN RUTIN
1. Apakah ada penumpukan puing atau rintangan di sungai ?
2. Apakah ada penumpukan kotoran pada elemen jembatan ?
3. Apakah tumbuhan liar ?
4. Apakah pipa cucuran air di lantai ada yang tersumbat ?
5. Apakah drainage di daerah timbunan tidak cukup ?
6. Apakah ada lubang dan permukaan yang bergelombang ?
7. Apakah sandaran perlu di cat ?
8. Apakah plat nomor salah atau hilang ?
9. Apakah plat nomor dan nama salah satu ada yang hilang ?
(dilingkari jawaban)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
I - 16
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
I - 17
NO. JEMBATAN
NAMA JEMBATAN
:
POTONGAN MEMANJANG
TAMPAK ATAS
SITUASI
NOMOR JEMBATAN
NAMA
JEMBATAN
I - 18
L O K A S I ( Km )
PANJANG (M)
teralokasinya
DAK
Subbidang
Jalan
mulai
dari
Tingkat
I - 19
Pemerintah
RI
Nomor
29
Tahun
2000
tentang
Perubahan
Kedua
07/PRT/M/2011
Peraturan
Tentang
Menteri
Standar
Pekerjaan
Dan
Umum
Pedoman
Nomor
Pengadaan
ulang
permukaan
perkerasan
III.3.2.2.
Kegiatan Peningkatan
lapis
pondasi
diatas
perkerasan
lama
(agregat,campuran aspal/ATB);
Pelapisan permukaan aspal;
Penambahan material bahu jalan dan pemadatan/menyesuaikan
permukaan perkerasan;
Perbaikan drainase/saluran tepi jalan dan gorong-gorong;
Pemotongan rumput, pembersihan ruang milik jalan;
Penggantian,
perbaikan/pembersihan
dan
pengecatan
rambu/perlengkaan jalan.
Persiapan
tanah
dasar/subgrade
(galian/timbunan
perkerasan
lama
(agregat,
campuran
aspal/ATB);
Pelapisan permukaan perkerasan aspal.
b. Pada daerah perkerasan lama :
Persiapan
lapis
pondasi
diatas
perkerasan
lama
(agregat,
campuran aspal/ATB);
Pelapisan permukaan perkerasan aspal.
c. Pada daerah diluar perkerasan :
Penambahan
material
bahu
jalan
dan
pemadatan
atau
Penggantian,
perbaikan/pembersihan
dan
pengecatan
rambu/perlengkaan jalan.
III.3.2.3.
Kegiatan Pembangunan
Pekerjaan
pembangunan
ini
tidak
menyangkut
berkala
dan
penggantian/
pembangunan
jembatan.
Rehabilitasi/berkala jembatan meliputi perbaikan railing, perbaikan
kerusakan
pada
jembatan
(pilar,abutment,
penahan
erosi
dan
III.3.3.1.
daya
layan
seharusnya
dimiliki
jembatan
segera
setelah
III.3.3.2.
Penggantian Jembatan
Pekerjaan
mengganti
bagian
elemen
atau
struktur
yang
telah
III.3.3.3.
Pembangunan Jembatan
ruas
jalan
yang
terputus
akibat
adanya
rintangan
atau
6
7
JUDUL STANDAR/PEDOMAN
NOMOR
SNI 03-3424-1994
SNI 03-3425-1994
SNI 03-3426-1994
SNI03-2853-1992
SNI 03-3446-1994
SNI 03-3447-1994
NO
JUDUL STANDAR/PEDOMAN
NOMOR
untuk Jembatan
8
9
10
11
SNI 03-6747-2002
Pt T-01-2002-B
008/T/BM/1999
SNI 03-2843-1992
SNI 03-2844-1992
01/T/BNKT/1992
014/T/BT/1995
008/T/BM/1999
Kayu
Tata Cara Pelaksanaan Pembuatan Jalan di atas
16
009/T/BM/1999
Kayu
17
18
19
SNI 03-1737-1991
SNI 03-2843-1992
20
21
22
23
24
25
26
27
28
SNI 03-2844-1992
Pd T-11-2005-B
038/T/BM/1997
Pt T-02-2002-B
012/S/BNKT/1990
RSNI T-13-2004
013/T/Bt/1995
016/t/Bt/1995
NO
29
30
31
32
JUDUL STANDAR/PEDOMAN
Petunjuk teknis Perencanaan dan Penyusunan
Program Jalan Kabupaten
NOMOR
SK. No
77/KPTS/Db/1990
015/T/Bt/1995
024/T/Bt/1995
Agustus 1998
ttd.
M. BASUKI HADIMULJONO
I - 25
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN
PERUMAHAN
RAKYAT
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 47/PRT/M/2015
TENTANG
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG INFRASTRUKTUR
I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Petunjuk Pelaksanaan DAK Subbidang Infrastruktur Irigasi ini merupakan
Lampiran Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang
Infrastruktur.
Pengelolaan Sumber Daya Air dilakukan secara menyeluruh, terpadu dan
berwawasan lingkungan hidup dengan tujuan mewujudkan kemanfaatan
sumber
daya
air
yang
berkelanjutan
untuk
sebesar-besar
provinsi
dan
pemerintah
kabupaten/kota
mendanai
I.2. Maksud
Penyusunan Lampiran Petunjuk Teknis ini dimaksudkan agar dapat
digunakan sebagai acuan dan petunjuk dalam penyusunan perencanaan,
pemograman, perencanaan teknis dan pelaksanaan kegiatan rehabilitasi,
peningkatan dan pembangunan (selektif) serta untuk pemantauan dan
evaluasi penggunaan DAK Subbidang Infrastruktur Irigasi.
II - 1
I.3. Tujuan
Tujuan penyusunan Lampiran Petunjuk Teknis ini agar semua pihak
yang
terlibat
pelaksanaan
dalam
serta
proses
perencanaan,
pemantauan
dan
penyusunan
evaluasi
program,
penggunanaan
DAK
I.5. Pengertian
1.
2.
yang
Jaringan
Irigasi
adalah
saluran,
bangunan
dan
bangunan
penyediaan,
pembagian,
pemberian,
penggunaan
dan
penyediaan,
pengaturan,
dan
Irigasi
Rawa
adalah
usaha
II - 2
5.
6.
7.
Jaringan
irigasi
bangunan
tambak
pelengkap
adalah
yang
saluran,
merupakan
bangunan
satu
air,
kesatuan
dan
yang
9.
Jaringan irigasi air tanah adalah jaringan irigasi yang airnya berasal
dari air tanah, mulai dari sumur dan instalasi pompa sampai dengan
saluran irigasi air tanah termasuk bangunan didalamnya.
10. Irigasi pompa adalah usaha penyediaan, dan pengaturan air untuk
menunjang
pertanian
yang
sumber
airnya
melalui
sistem
dan
bangunan
pelengkapnya
yang
merupakan
satu
dari
bangunan
utama,
saluran
induk/primer,
saluran
bangunan
bagi-sadap,
bangunan
sadap
dan
bangunan
pelengkapnya.
14. Jaringan Irigasi Tersier adalah jaringan irigasi yang berfungsi
sebagai prasarana pelayanan air irigasi dalam petak tersier yang
terdiri dari saluran tersier, saluran kuarter dan saluran pembuang,
boks tersier, boks kuarter serta bangunan pelengkapnya.
II - 3
termasuk
kegiatan
membuka-menutup
pintu
menyusun
rencana
pembagian
air,
melaksanakan
jaringan
irigasi
adalah
mengamankan jaringan
irigasi
agar
dengan
baik
upaya
selalu
menjaga
dapat
dan
berfungsi
mempertahankan kelestariannya.
18. Rehabilitasi Jaringan Irigasi adalah kegiatan perbaikan jaringan
irigasi guna mengembalikan fungsi dan pelayanan irigasi seperti
semula.
19. Peningkatan Jaringan Irigasi ialah kegiatan meningkatkan fungsi
dan kondisi jaringan
pada
kebijakan
Infrastruktur
prioritas
Irigasi
nasional,
ditujukan
alokasi
untuk
DAK
untuk
mempertahankan
a. Berdasarkan kegiatannya:
1. Rehabilitasi jaringan irigasi untuk mengembalikan fungsi dan
layanan irigasi;
2. Peningkatan jaringan irigasi untuk meningkatkan fungsi dan
kondisi jaringan irigasi yang sudah ada;
3. Peningkatan
pelayanan
jaringan
pada
irigasi
jaringan
untuk
irigasi
menambah
yang
sudah
luas
ada
areal
dengan
Alokasi
DAK
Subbidang
dialokasikan
kepada
Infrastruktur
Irigasi
provinsi/kabupaten/kota,
baru)
tersebut
kemudian
untuk
kemudian
peningkatan
dan
jaringan
irigasi
Daerah
membagi
kewenangan
pengembangan
dan
Irigasi
(DI)
dengan
luas <1000
Ha
Irigasi
(DI)
dengan
luas >3000
Ha
II - 5
46.761
DI
dengan
luas
3.663.173
Ha
merupakan
DI
dengan
luas
516.619
Ha
merupakan
kewenangan
DI
dengan
luas
5.198
Ha
merupakan
kewenangan
DI
dengan
luas
60.439
Ha
merupakan
kewenangan
tersebut
harus
hasil
permasalahan
inventarisasi
dan
dilakukan
kebutuhan
survey
identifikasi
rehabilitasi/peningkatan/
fisik,
dilakukan
dengan
menentukan
indeks
kondisi
jaringan irigasi.
Indeks
kondisi
jaringan
irigasi
merupakan
indikator
kondisi
indeks
kondisi
suatu
jaringan
irigasi
di
bawah 60
II - 7
layanan
mempunyai
tingkat
kesuburan
yang
sesuai
secara
alami
jaringan
irigasi
cenderung
mengalami
upaya-upaya
rehabilitasi
guna
mengembalikan
dan
tampungan
air
(induk/primer,
pembuang/drainase,suplesi, dll);
II - 8
sekunder,
tersier,
kegiatan
Peningkatan
jaringan
Irigasi
hanya
Daerah
Irigasi
peningkatan
jaringan
irigasi
pada
pemakai
prioritas hasil
air
(P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan
rencana
berat.
Tujuan pekerjaan peningkatan jaringan irigasi untuk mengurangi
kehilangan
air
pada
saluran,
sehingga
batu/beton
sehingga
mercunya
menambah
yang
menjadi
debit
tadinya
air
Irigasi
II.1.3.2.
sebagai berikut:
a. Mempunyai kesuburan lahan, sesuai untuk tanaman padi/pangan
b. Tersedianya potensi air dengan kualitas yg sesuai, dan kuantitas
yang mencukupi
c. Adanya penduduk, atau petani penggarap lahan pertanian
d. Ada akses jalan ke lokasi
e. Status
tanah
untuk
jaringan
irigasi
dan
areal
II - 9
Dalam
rencana
Pelaksanaan
Rehabilitasi/Peningkatan/
Pembangunan
mana
yang
ditangani
kerjasama. Penyusunan
pemerintah
melalui
Nota
Kesepakatan
rencana
15
hari
sekali,
untuk
memastikan
10
hari
akan
menghimpun
semua
berkas
usulan
dan
di bawah air normal, dan pada saat air normal (saat Pengolahan
Tanah) untuk mengetahui besarnya rembesan dan bocoran jaringan.
Penelusuran
dilakukan
bersama
secara
partisipatif
antara
drawing.
Sedangkan
rehabilitasi/peningkatan/pembangunan
untuk
harus
pekerjaan
menggunakan
alat
dan
didiskusikan
penggambaran.
kembali
(P3A/GP3A/IP3A)/
Hasil
dengan
masyarakat
rancangan
perkumpulan
petani
detail
petani
sebagai
desain
ini
pemakai
air
dasar
pembuatan
II.2.
Penyusunan RK
RK
sekurang-kurangnya
mencakup
informasi-informasi
sebagai
berikut:
1. Nama Daerah Irigasi;
2. Kelompok Kegiatan;
Kelompok
kegiatan
rehabilitasi,
dapat
peningkatan
berupa:
dan
persiapan
pembangunan
baru
dan
P,
(selektif)
jaringan irigasi.
3. Paket Pekerjaan
Paket pekerjaan merupakan uraian dari kelompok kegiatan,
dengan
mencantumkan
II - 11
bagian
dari
jaringan
yang
pintu
(bagi/sadap/bagi-sadap),
pembagi,
bangunan
bangunan
terjun,
talang,
pengatur
siphon,
II - 12
RENCANA KEGIATAN
DAK SUBBIDANG IRIGASI PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Provinsi
: ..
NO.
NAMA
DAERAH
IRIGASI
NAMA
KEGIATAN
LOKASI
JK
(Desa,
(K/S)
Kecamatan)
4
SASARAN OUTPUT
VOL.
SAT (M)
SASARAN
OUTCOME
SAT
VOL.
(Ha)
8
ALOKASI
(dalam juta Rp)
Harga
Jenis
Satuan
Penanganan
DAK PEND. JUMLAH (juta Rp)
10
11
12
13=12/6
14
Ket.
15
SUB
JUMLAH
JUMLAH
LEMBAR KONFIRMASI
Petugas
Unsur Pusat
(Ditjen terkait)
BBWS/BWS
Dinas terkait
Nama
Jabatan
Paraf
- Sesuai
- Perlu Perbaikan
Provinsi/Kabupaten/
Kota ybs.
II - 13
Catatan:
Kolom 2: Skema DI harus dilampirkan dalam form ini
Kolom 4, diisi: Kontrak/Swakelola
Kolom 14, diisi: rehabilitasi/Peningkatan
/Pembangunan Baru
Kolom 15, diisi: (1) Mendukung Kinerja Saluran
Primer;
(2) Mendukung Kinerja Bangunan
Utama;
(3) Mendukung Kinerja DI;
(4) Menambah Layanan Bar
maka
proses
berikutnya
adalah
melakukan
kegiatan
JUDUL STANDAR/PEDOMAN
Kriteria
KP-02
KP-03
KP-04
KP-05
NOMOR
KP-01
KP-06
KP-07
KP-08
Pemeliharaan
9
10
II - 14
KP-09
BI-01 s/d BI03
Irigasi
dapat
air
jaringan
(P3A/GP3A/IP3A)/masyarakat
irigasi
bersangkutan
serta
petani
di
wilayah
sebanyak
mungkin
Jasa
Konstruksi
(Lembaran
tentang
Negara
RI
Negara Nomor
Presiden
RI
Nomor
54
Tahun
2010
tentang
Perubahan
Peraturan
Nomor:
07/PRT/M/2011
Menteri
tentang
Pekerjaan
Standar
dan
Umum
Pedoman
kegiatan
kepada
rehabilitasi
petani
dilaksanakan
pemakai
air
perlu
sebagai
dilakukan
anggota
perjanjian
kontrak
kontraktor
perlu
antara
Dinas/Pengelola
dicantumkan
Irigasi
ketentuan
yang
Kontraktor
harus
melibatkan
P3A/GP3A/IP3A
sesuai
kemampuannya;
III.3.2.2.
Pelaksanaan Rehabilitasi
- Pelaksana swakelola dan kontraktor serta P3A/GP3A/IP3A dalam
melaksanakan
pekerjaan
rehabilitasi
wajib
memahami
dan
rehabilitasi
air
untuk
tidak
tanaman,
mengganggu
artinya
kelancaran
pelaksanaannya
II - 16
acara
bahwa
pekerjaan
rehabilitasi
telah
selesai
melalui
tahapan
penyusunan
prioritas
dan
Rencana
kegiatan
pelaksanaan.
Pada
prinsipnya
pelaksanaan
III.3.3.1.
Sebelum
kegiatan
Peningkatan/Pembangunan
Baru
(Selektif)
dilaksanakan
secara
swakelola
harus
melibatkan
Irigasi dengan
harus
melibatkan
P3A/GP3A/IP3A
sesuai
kemampuannya;
- Kontraktor harus menggunakan tenaga kerja setempat
kecuali tenaga kerja tersebut tidak tersedia;
- Adanya kesepakatan bersama antara kontraktor dengan
P3A/GP3A/IP3A mengenai jam kerja, upah kerja dan hal-hal
lainnya yang dituangkan dalam berita acara atau perjanjian
kerjasama.
II - 17
Irigasi
wajib
menyampaikan
kepada
P3A/GP3A/IP3A
sesuai
dengan
kuantitas
dan
P3A/GP3A/IP3A
dapat
berperan
secara
swadaya
mengawasi pekerjaan;
- Setelah
baru
(selektif)
telah
selesai
Operasi
dan
untuk
Pelaksanaan
kegiatan
Persiapan
Peraturan
Menteri
PUPR
No.
30/PRT/M/2015
tentang
Peraturan
Menteri
PUPR
No.
11/PRT/M/2015
tentang
Peraturan
Menteri
PUPR
No.
12/PRT/M/2015
tentang
Peraturan
Menteri
PUPR
No.
16/PRT/M/2015
II - 18
tentang
Peraturan
Menteri
PUPR
No.
21/PRT/M/2015
tentang
Untuk
dapat
melaksanakan
operasi
dan
pemeliharaan
jaringan
irigasi dengan baik, maka perlu disusun Manual O dan P pada setiap
Daerah Irigasi, memenuhi tenaga O dan P (kualitas dan kwantitas),
melengkapi sarana O dan P, dan melakukan penilaian kinerja irigasi.
Irigasi;
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
11/PRT/M/2015 tentang
Irigasi;
II - 19
Irigasi;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
16/PRT/M/2015 tentang
Irigasi Tambak;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
23/PRT/M/2015 tentang Pengelolaan Aset Irigasi;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
29/PRT/M/2015 tentang Rawa.
II - 20
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN
PERUMAHAN
RAKYAT
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 47/PRT/M/2015
TENTANG
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG INFRASTRUKTUR
I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Kewajiban Pemerintah dalam pemenuhan hak-hak dasar manusia, seperti
bidang
air
minum,
mengharuskan
Pemerintah
untuk
memfasilitasi
nelayan
dan
perdesaan
dapat
dilakukan
dengan
I.2. Maksud
Kegiatan SPAM yang didanai dengan DAK ini adalah dalam rangka
meningkatkan
cakupan
pelayanan
air
minum
layak
dalam
rangka
III - 1
I.3. Tujuan
Tujuan DAK bidang air minum adalah meningkatkan akses air minum
terutama bagi masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) perkotaan,
masyarakat di perdesaan yang rawan air, termasuk daerah tertinggal dan
perbatasan melalui peningkatan sambungan rumah, pemasangan master
meter dan penyediaan SPAM perdesaan secara efektif dan efisien serta
dimanfaatkannya DAK sebagai Dana Daerah Untuk Urusan Bersama
(DDUB) pada kegiatan pengembangan SPAM yang didanai sebagian oleh
dana bersumber dari APBN melalui pembangunan jaringan distribusi
sampai dengan pipa tersier.
Adapun Petunjuk teknis ini bertujuan untuk menjamin kesesuaian,
ketertiban, dan ketepatan dalam pembangunan prasarana air minum
sederhana sehingga prasarana yang dibangun dapat dimanfaatkan secara
handal dan berkelanjutan.
I.4.
Ruang Lingkup
Dalam melakukan pemilihan kegiatan DAK Subbidang Air Minum, terlebih
dahulu dilakukan reviu atau kajian terhadap yang sistem yang sudah ada
(eksisting). Petunjuk teknis ini menjelaskan kriteria, perhitungan, data dan
tahapan yang diperlukan dalam perencanaan prasarana air minum
sederhana, meliputi pembangunan baru dan perluasan jaringan pelayanan.
Pembangunan
infrastuktur
baru
meliputi
perencanaan
bangunan
III - 2
3. Pemasangan
master
meter
untuk
masyarakat
miskin
perkotaan
SPAM
Mendukung DDUB
Kriteria
Pekerjaan
pelanggan
Pipa
Tersier, dan SR
Distribusi,
mau
membayar
sesuai
persyaratan
PDAM
untuk MBR
3
Kumuh
(idle capacity)
Pipa
Tersier, SR Murah/SR
Meter,
mau Komunal
pelanggan
membayar
sesuai
persyaratan
PDAM
terluar
memakai
perbatasan.
Jarak
Gali
Sumur
Gali, Air
Hujan
(PAH)
dan
PMA
pencemaran IPAS.
III - 3
No
SPAM
Kriteria
Pekerjaan
SPAM
Komunal
ini
selesai
harus
sampai
ke
pelayanan/SR.
5
Peningkatan
Penambahan
Kapasitas
eksisting
perkotaan
melalui
uprating
atau
sumber
air
uprating) L/det
(Nama)
IPA
untuk
penambahan
baku/SIPPA
Terdapat Lahan
kapasitas
kapasitas) L/det
pelayanan
(Nama
Pembangunan
pembangunan baru
Terdapat
IKK
(besar
(masyarakat Perpipaan
MBR)
I.5. Pengertian
1. Air minum adalah air minum rumah tangga yang melalui proses
pengolahan atau tanpa proses pengolahan yang memenuhi syarat
kesehatan dan dapat langsung diminum;
2. Penyediaan air minum adalah kegiatan menyediakan air minum untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat agar mendapatkan kehidupan yang
sehat, bersih, dan produktif;
3. Sistem
Penyediaan
Air
Minum
yang
selanjutnya
disebut
SPAM
merupakan satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari
prasarana dan sarana air minum;
4. Pengembangan SPAM adalah kegiatan yang bertujuan membangun,
memperluas dan/atau meningkatkan sistem fisik(teknik) dan non fisik
(kelembagaan, manajemen, keuangan, peran masyarakat, dan hukum)
dalam kesatuan yang utuh untuk melaksanakan penyediaan air minum
kepada masyarakat menuju keadaan yang lebih baik;
5. Penyelenggaraan pengembangan SPAM adalah kegiatan merencanakan,
melaksanakan
konstruksi,
mengelola,
memelihara,
merehabilitasi,
III - 4
SPAM
atau
belum.
Perlu
dilakukan
III - 5
daerah-daerah
yang
belum
memiliki
fasilitas
SPAM.
daerah-daerah
yang
belum
memiliki
fasilitas
SPAM,
selanjutnya dilakukan identifikasi usulan program prioritas. Programprogram Subbidang Air Minum yang dapat diusulkan untuk dibiayai
DAK Bidang Infrastruktur pada saat ini terbatas hanya untuk programprogram pembangunan fasilitas SPAM baru pada daerah-daerah yang
memenuhi kriteria.
Usulan
program
pembangunan
fasilitas
SPAM
baru,
hendaknya
III - 6
II.2.
Penyusunan RK
Usulan program pengembangan SPAM kemudian disusun dalam bentuk
RK dengan data base aplikasi dak mencakup informasi antara lain
program kegiatan, jenis kegiatan, nama paket kegiatan, nama lokasi,
target output, target outcome, cara pengadaan (swakelola/kontrak),
perkiraan alokasi dak dan dana pendamping dan jenis dana DAK.
III.
III.1. Umum
Setelah
alokasi
dana
ditetapkan
serta
pemilihan
program
sudah
Unit produksi;
Perpompaan;
Unit pelayanan.
III - 8
kegiatan
yang
dibiayai
dengan
DAK
Bidang
Pelaksanaan
Pengadaan
Barang/Jasa
Pemerintah
dan
perubahan terakhirnya;
c. Peraturan
Pengadaan
Pekerjaan
Konstruksi
dan
Jasa
Konsultansi.
UPTD.
Lembaga
pengelola
dan
pemelihara
SPAM
DAK
dapat
prasarana
air
minum
terbangun
ini
III - 9
IV.1. Kelembagaan
1. PDAM
2. BLU
3. UPTD
4. Organisasi Masyarakat Setempat-Air Minum (OMS-AM)
Organisasi Masyarakat Setempat-Air Minum (OMS-AM) adalah lembaga
legislatif dari suatu wilayah pelayanan air minum dan merupakan
nama generik dari lembaga di tingkat masyarakat, yang merupakan
forum demokrasi dan wadah proses pengaambilan keputusan tertinggi
yang mencerminkan aspirasi masyarakat pengguna air minum.
Pembentukan, keanggotaan, pengurus, mekanisme pemilihan, tugas
kewenangan dan pengaturan lainnya berkenaan dengan OMS-AM ini
diuraikan
lebih
lanjut
dalam
Petunjuk
Teknis
Pelaksanaan
yang
mempunyai
keahlian
yang
dibutuhkan
dalam
diuraikan
lebih
rinci
dalam
III - 10
Petunjuk
Teknis
Pelaksanaan
harus
dibayar
oleh
masyarakat
sebelum
dilaksanakannya
III - 11
III - 12
III - 13
III - 14
III - 15
III - 16
III - 17
III - 18
III - 19
III - 20
FORM
USULAN RENCANA KEGIATAN DAK SUBBIDANG AIR MINUM
Provinsi
Kabupaten/Kota:
Target Output
No
Target Outcome
Pengadaan
Kegiatan/Infrastruktur
Cara
Program/Kegiatan/Rencana
Kuant.
Satuan
Kuant.
Satuan
(S/K)
Keterangan
DAK Pendamping
8
Total
10
11
TOTAL
Lembar Konfirmasi
Petugas
.., .......
Nama
Jabatan
Tanggal
Paraf Rekomendasi
(. )
terkait)
NIP
III - 21
12
Daftar SNI
JUDUL SNI
10
11
SNI 03-6858-2002
SNI 06-3822-12000
12
13
14
15
16
SNI 06-2550-1991
SNI 06-2551-1991 Metode Pengujian Bentuk dan Sifat Tampak Pipa PVC
untuk Air Minum
17
SNI 06-2552-1991 Metode Pengambilan Contoh Uji Pipa PVC untuk Air
Minum
18
SNI 06-2553-1991 Metode Pengujian Perubahan Panjang pipa PVC untuk Air
Minum dengan Uji Tungku
19
SNI 06-2554-1991 Metode Pengujian Ketahanan Pipa PVC untuk Air Minum
terhadap Metilen Khlorida
20
SNI 06-2555-1991 Metode Pengujian Kadar PVC pada Pipa PVC untuk Air
Minum dengan THF
21
SNI 06-2556-1991 Metode Pengujian Diameter Luar Pipa PVC untuk Air
III - 22
No.
Daftar SNI
JUDUL SNI
Minum dengan Pita Meter
22
SNI 06-2548-1991 Metode Pengujian Diameter Luar Pipa PVC untuk Air
Minum dengan Jangka Sorong
23
SNI 06-2549-1991 Metode Pengujian Kekuatan Pipa PVC untuk Air Minum
terhadap tekanan Hidrostatik
24
25
26
27
28
SNI 06-4821-1998 Metode Pengujian Dimensi Pipa Polietilen (PE) untuk Air
Minum
29
SNI 06-4248-1998 Spesifikasi Cincin Karet Sambungan Pipa Air Minum, Air
Limbah dan Air Hujan
30
SNI 07-0068-1987 Pipa Baja untuk Konstruksi Umum, Mutu, dan Cara Uji
31
SNI 0039-1987
32
33
SNI 07-1769-1990 Penyambung Pipa Air Minum Bertekanan dari Besi yang
Kelabu
34
SNI 07-1969-1991
35
36
SNI 07-3080-1991 Pipa Spigot dan Socket dari Besi Tuang modular untuk
Jaringan Pipa Bertekanan, bagian 2
37
SNI 03-2408-1991
38
SNI 07-6398-2000 Tata Cara Pelapisan Epoksi Cair untuk Bagian Dalam dan
Luar pada Pelapisan Cair dari Baja
39
40
41
42
43
SNI 06-4592-1998 Petunjuk Pengambilan Contoh Air Minum dan Air untuk
III - 23
No.
Daftar SNI
JUDUL SNI
Pengolahan Makanan Minuman
44
SNI 07-2951-1992 Penyambung Pipa Air Minum Bertekanan dari Besi Cor
Bergrafit Bulat
45
SNI 2547-2008
46
SNI 7593-2010
47
SNI 7629-2008
48
SNI 7829-2012
49
SNI 7830-2012
50
SNI 7831-2012
Perencanaan SPAM
51
SNI DT 91-0002-
2007
52
SNI DT 91-0003-
2007
53
SNI DT 91-0005-
2007
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
SNI 07-6404-2000 Flensa Pipa Baja Untuk Penyediaan Air Bersih Ukuran
(110-366) mm
65
III - 24
No.
66
Daftar SNI
JUDUL SNI
67
68
69
SNI 2418.2-2009
70
SNI 2418.3-2009
71
SNI 3981-2008
72
SNI 7511-2011
73
SNI 7831-2012
74
SNI 6773-2008
75
SNI 6774-2008
76
SNI 6775-2008
ttd
M. BASUKI HADIMULJONO
III - 25
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN
PERUMAHAN
RAKYAT
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 47/PRT/M/2015
TENTANG
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG INFRASTRUKTUR
I. PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Sanitasi merupakan salah satu pelayanan dasar namun kurang
mendapatkan
perhatian
pembangunan
di
dan
daerah.
belum
menjadi
Dampaknya
kondisi
prioritas
sanitasi
Indonesia masih relatif buruk dan jauh tertinggal dari sektorsektor pembangunan lainnya. Hal ini terlihat dari capaian akses
sanitasi layak tahun 2013 yang secara nasional baru mencapai
60,91 % (BPS tahun 2013). Masih terdapat kesenjangan sebesar
39 % yang harus dipenuhi hingga akhir tahun 2019 nanti
sesuai dengan target pemenuhan universal akses sanitasi
sebesar 100% pada tahun tersebut.
DAK Sub Bidang Sanitasi ini diselenggarakan dengan tujuan
meningkatkan
kinerja
prasarana
dan
sarana
bidang
meningkatkan
kualitas
kesehatan
masyarakat
di
padat
penduduk
dan
rawan
sanitasi,
yang
serta
mendorong
pertumbuhan
IV - 1
ekonomi
melalui
penciptaan
sel-sel
pertumbuhan
di
daerah.
Mengalihkan
yang
pembangunan
dibiayai
baru.
DAK
Program
akan
dititikberatkan
Pemeliharaan
pada
merupakan
dirumuskan
berdasarkan
kemampuan
keuangan
pegawai
negeri
sipil
daerah.
Kriteria
khusus
kriteria
teknis
disusun
berdasarkan
1.2
Pengertian
Beberapa pengertian dalam penyelenggaraan DAK Sub Bidang
Sanitasi:
1. DAK Sub Bidang Sanitasi adalah dana yang bersumber
dari APBN yang dialokasikan kepada Daerah tertentu
dengan tujuan untuk membantu mendanai pembangunan
prasarana sanitasi sesuai prioritas nasional.
2. Pemberdayaan masyarakat adalah kegiatan DAK Sub
Bidang
dalam
Sanitasi
menyertakan
penyelenggaraan
perencanaan,
partisipasi
pada
setiap
pelaksanaan,
dan
tahapan
IV - 2
masyarakat
proses
pemeliharaan
3. Kegiatan
kontraktual
adalah
ikatan
kontrak
yang
adalah
perwakilan
Kelompok
calon
Swadaya
pemanfaat
Masyarakat
untuk
sebagai
melaksanakan
maupun
pengembangan
pelayanan
prasarana sanitasi.
1.3
Maksud
Maksud dari Petunjuk Teknis (Juknis) ini adalah memberikan
acuan
bagi
(Pemerintah
penyelenggara
Pusat,
Kabupaten/Kota,
DAK
Sub
Pemerintah
Tenaga
Bidang
Provinsi,
Fasilitator
Sanitasi
Pemerintah
Lapangan/TFL
dan
yang
pengelolaan
operasi
dan
pemeliharaan,
kinerja
dalam
rangka
meningkatkan
pelayanan
1.4
Tujuan
Tujuan penyusunan Petunjuk Teknis ini adalah membantu
penyelenggaraan kegiatan DAK Bidang Infrastruktu Sub Bidang
Sanitasi sesuai dengan kaidah (tepat sasaran, tepat waktu,
mutu, dan biaya) serta ketentuan teknis.
IV - 3
1.5
Ruang Lingkup
Ruang lingkup DAK Sub Bidang Sanitasi adalah pembangunan
prasarana
sanitasi
pada
kawasan
permukiman
padat
di
1.6
Sasaran
Sesuai tujuan dan ruang lingkup maka sasaran Juknis
Program DAK Bidang Infrastruktur Sub Bidang Sanitasi adalah
penguatan kapasitas pengelola, pelaku, dan pemanfaat Program
yaitu:
a. Pengelola DAK Bidang Infrastruktur Sub Bidang Sanitasi
tingkat Pusat;
b. Pengelola DAK Bidang Infrastruktur Sub Bidang Sanitasi
tingkat Provinsi;
c. Pengelola DAK Bidang Infrastruktur Sub Bidang Sanitasi
tingkat Kabupaten/Kota;
d. Aparat
Bidang
Pembangunan
Prasarana
tingkat
1.7
IV - 4
Inventarisasi/penyusunan data dasar mengenai daerahdaerah yang sudah maupun yang belum mengembangkan
fasilitas sanitasi lingkungan ini dapat diperoleh dari data
primer maupun sekunder (BPS, Buku Putih Sanitasi
PPSP, Studi EHRA, RPIJM Kabupaten/Kota.
Sub
Bidang
Sanitasi,
adalah
kegiatan
yang
komunal dan
individual;
2. Pengembangan
fasilitas
pengurangan
sampah
kegiatan
dituangkan
ke
prioritas
dalam
yang
format
telah
ditetapkan,
Penyusunan
Rencana
Putih
dan
Strategi
Sanitasi
Kab/Kota
serta
mengikuti
Program
IV - 5
Percepatan
Pembangunan
1.8
DAK
Infrastruktur
Sub
Bidang
Sanitasi
Penyusunan
Petunjuk
Persiapan
Penyiapan TFL
(Seleksi dan Pelatihan)
SELEKSI LOKASI
Longlist (Disesuaikan Lokasi Hasil EHRA/
Memorandum Program Bagi Daerah yang telah
ikut Program PPSP) Shortlist.
Lokasi
Terpilih
Tahap
Perencanaan
PEMICUAN
MASYARAKAT
PEMBENTUKAN KSM
PELATIHAN MANDOR,
PENYUSUNAN RKM
Organisasi, Pilihan Teknologi
dan Sarana, DED, RAB dan
Jadwal Kegiatan
Dokumen
RKM
Pelelangan
Material
KONSTRUKSI
Pelaksanaan dan Pengawasan /
Pengendalian Oleh Masyarakat
Tahap
Pelaksanaan
Fisik
Sarana Siap
digunakan
Serah Terima
Operasi dan
Pemeliharaan
Operasi, Pemeliharaan
IV - 6
1.9
Sumber Pendanaan
1.9.1 Dana APBN
Dana APBN dialokasikan melalui Satker Pengembangan
Penyehatan
Lingkungan
Permukiman,
Kementerian
sosialisasi,
pelatihan
TFL,
pelaporan
serta
untuk
operasional
dan
pengendalian
Dana
masyarakat
dikumpulkan
musyawarah
(in-cash
dan/atau
berdasarkan
dan
kesepakatan
kesepakatan
masyarakat
in-kind)
hasil
calon
Dana
dari
masyarakat
dalam
bentuk
tunai
swasta/donor
IV - 7
adalah
dalam bentuk
hibah
dari
LSM
biasanya
berbentuk
keahlian
bisa
memicu
keluarga
dan
lingkungan
dalam
hal
kontruksi
pengupahan
lebih
diarahkan
tenaga
kerja,
pada
pencatatan
pembelanjaan,
dan
laporan,
penagihan
IV - 8
a. Kegiatan kontraktual:
SKPD dapat meminta dukungan tenaga kerja kepada unit
Koramil/ Kodim terdekat dengan alokasi biaya maksimal
sejumlah porsi upah tenaga kerja dalam kontrak (tidak
termasuk upah mandor, kepala tukang, tukang ahli dan
sewa alat).
Koramil/Kodim
dapat
mengajukan
usulan
lokasi
pelaksanaan
DAK,
maka
ketentuan
IV - 9
Prasarana
sanitasi
yang
terbaangun
sedapat
mungkin
I.
Pelaksanaan
Kegiatan
DAK
Sub
Bidang Sanitasi
Dalam rangka mempercepat proses pelaksanaan kegiatan
Program
DAK
Sub
Bidang
Sanitasi
diperlukan
1. Tingkat Pusat
Untuk tingkat pusat : Direktorat PPLP membentuk
Satgas DAK Sanitasi dibantu tim pengarah unit Eselon
III terkait.
2. Tingkat Provinsi
Untuk Tingkat Provinsi, Direktorat PPLP menugaskan
Satker
PPLP
penyelenggaraan
Provinsi
dan
sebagai
monev
DAK
Koordinator
Sub
Bidang
Sanitasi.
3. Tingkat Kabupaten/Kota
Kepala
SKPD
Kabupaten/Kota
membentuk
unit
4. Tingkat Kelurahan/Desa
Ditingkat
Kelurahan/Desa,
Lurah
sepengetahuan
IV - 10
ini
bertujuan,
Kabupaten/Kota
dapat
agar
memahami
Pemerintah
lingkup
kegiatan,
lokasi
memenuhi
syarat
dan
kriteria.
Umum
dan
Perumahan
Rakyat
termasuk
IV - 11
dengan
ditandatangani
Pemerintah
Pusat,
diverifikasi
oleh
Pemerintah
Pusat
dan
oleh
Tenaga
Fasilitator
Lapangan
a. Perekrutan TFL
Adapun
urutan
prosedur
perekrutan
dan
(PPLP)
Umum
Perumahan
surat,
dan
kepada
Kementerian
Pekerjaan
Rakyat
mengirimkan
masing-masing
Pemerintah
IV - 12
kriteria,
terdiri
dari
(satu)
orang
melalui
Satker
Penyehatan
Lingkungan
asli/setempat
berkomunikasi
atau
mampu
adat setempat;
3. Sehat jasmani dan rohani;
4. Mengenal kondisi lingkungan calon lokasi;
5. Bukan
anggota
BKM/LKM,
KSM
dan
calon
anggota legeslatif;
6. Memiliki
pengetahuan/pengalaman
dasar
Kabupaten/
Kota
melakukan
IV - 13
seleksi
penerima
Pemerintah
DAK
Sub
Kabupaten/Kota
Bidang
dalam
Sanitasioleh
bentuk
daftar
Sanitasi
Permukiman
(PPSP).
Bagi
yang
merupakan
pengembangan
prasarana
persampahan,
dan
dan
urutan
sarana
drainase
prioritas
air
komunal
limbah,
berbasis
lingkungan
akan
lebih
tepat
2. Daftar Pendek/Shortlist
Daftar Pendek merupakan data primer yang ditentukan
berdasarkan hasil survei dan identifikasi daftar panjang
(longlist)
yang
dilakukan
oleh
TFL
dan
dinas
IV - 14
yang
Masyarakat
dilakukan
dan
oleh
disahkan
TFL,
oleh
Pemda
Kepala
dan
Dinas
a. Kriteria
Umum
Pembobotan
Pemilihan
Titik
Lokasi (RPA) :
Kepadatan Penduduk ( bobot 30 % )
Kondisi rawan sanitasi( bobot 20 % ),
Tingkat partisipasi warga masyarakat( bobot 50
% ).
lokasi
yang
tepat
adalah
kunci
sumber
air
(PDAM/sumur/mata
air/air tanah);
3. Pesantren / tempat pendidikan keagamaan
minimal 300 siswa;
4. Kawasan pemukiman rawan sanitasi mengacu
kepada data BPS, Buku Putih-SSK,
dan
IV - 15
yang
belum
terlayani
prasarana
sanitasi;
6. Tersedia lahan yang minimal 200 m2 untuk
infrastruktur 3R, sedangkan IPAL Komunal
maupun
Tangki
Septik
dengan
Biofilter
mengalirkan/
menampung
effluen
dan
bersedia
untuk
berpartisipasi
c. Kriteria
Lokasi
Kegiatan
Pengelolaan
TPS
administrasi
3R
yang
berada
sama
dalam
batas
dengan
area
didalam
IV - 16
area
yang
memang
yang
diusulkan
memang
telah
lainnya
dengan
surat
pernyataan
pengelolaan
sampah
terpadu
3R
berbasis masyarakat;
Melayani minimal setara dengan 400 KK.
Apabila pelayanan kurang dari 400 KK maka
Pemerintah
Daerah
wajib
mensubsidi
zona
penyangga
dan
kegiatan
produksi
IV - 17
TPS
3R
(DKP,
Dinas
bersedia
membayar
retribusi
pengolahan sampah;
Sudah
memiliki
kelompok
masyarakat
seperti
kepedulian
terhadap
PKK,
aktif
di
Forum-forum
lingkungan,
karang
ditentukan
lokasi
dilaksanakan
melalui
tahap
kepada
perwakilan
dari
masing-masing
1. Menyampaikan
surat
minat
dari
stakeholder
(RPA).
RPA
merupakan
metode
mereka
hadapi
IV - 18
serta
kebutuhan
untuk
secara
partisipatif/bersama
masyarakat;
3. Masyarakat,
TFL
dan
SKPD
bersama-sama
2.2.3 Alternatif
Pilihan
Teknologi
dan
Jenis
Prasarana
Sanitasi
1. Sektor Air Limbah:
Seluruh air yang dihasilkan oleh aktivitas rumah tangga
(Mandi, Cuci, Kakus, Dapur) dan limbah dari industri
rumah tangga yang bersifat organik, dialirkan dengan
jaringan perpipaan menuju instalasi pengolahan air
limbah (IPAL) untuk diolah secara aerobik dan atau
anaerobik sehingga hasil pengolahan memenuhi baku
mutu lingkungan.
IV - 19
50
KK
dengan
Sambungan
Rumah
minimal 25;
4. Pengembangan
Jaringan
Perpipaan
dan
membangun
minimal
50
SR
setara
pelayanan 50 KK;
5. Tangki Septik Komunal dengan Media Bakteri 5 10 KK;
6. Tangki Septik Individu dengan Media Bakteri;
7. MCK++ dengan pengolahan Biodigester plus IPAL
khusus pesantren/ pusat pendidikan keagamaan
dengan minimal 300 siswa menetap;
8. MCK+ maksimal 4 pintu dengan IPAL (kawasan
perbatasan, pulau terluar, daerah pesisir);
9. Toilet Umum (hanya urinoar dan closet dengan
pemisahan bilik perempuan dan laki-laki);
skala
kawasan:
dibangun
di
daerah
RSH,
BUMN,
BUMD
yang
tidak
IV - 20
dikelola
IPAL
komunal
adalah
dibangun
di
daerah
RSH,
BUMN,
BUMD
yang
tidak
dikelola
pengembang (swasta).
IPAL
Kombinasi
MCK:
dibangun
di
daerah
IV - 21
pada
pengembangan
SPAL-T
adalah
jaringan
pipa
penambahan
dan
dan
Sambungan
jaringan
perpipaan,
Sambungan
IV - 22
IV - 23
Tangki
Septik
Individu
dengan
Media
Bakteri
khusus
memiliki
bagi
IPLT
kabupaten/kota
yang
sudah
yang
beroperasi,
sudah
dan
IV - 24
Gambar
Contoh Modul
Bangunan
MCK Tangki
Gambar
9.1.Contoh
Modul
Bangunan
Septik
(tangki
filter/tangki
septik
septik
bersusun
bersusun
atau
anaerobic
dengan filter).
Setiap
IV - 25
bilik
R. Jaga
Cuci
Gambar 12. Contoh Modul Bangunan MCK
IV - 26
2. Sektor Persampahan
Pemilihan
prasarana
persampahan
hanya
berupa
3R
persampahan
adalah
berbasis
penyelenggaraan
masyarakat
prasarana
yang
meliputi
Kegiatan
Mengguna-ulang
Sampah
(R2)
adalah
IV - 27
NO.
1.
DATA YANG
DIBUTUHKAN
Data yang
dibutuhkan :
perhari
a) Jumlah
warga yang
terlayani
b) Jumlah
sampah yang
- Areal pemilahan
akan diolah
- Areal pengkomposan
di TPS 3R.
- Kantor pengendali
c) Data
- Gudang penyimpanan
komposisi
d) Peralatan pendukung:
sampah.
IV - 28
NO.
DATA YANG
DIBUTUHKAN
Pencacah organik
Pengayak kompos
e) Fasilitas penunjang, seperti drainase, air
a) Kompos :
Dinas
Pertanian,
biodigester (opsional)
DKP, PT
Pupuk
Indonesia,
Swasta
b) Sampah
Anorganik :
Industri
kecil,
menengah
3R
dan besar
(koordinasi
dengan
Dinas
Perindustria
n dan
Perdagangan
)
IV - 29
IV - 30
Program STBM,
berkewajiban
bekerja
maka PPK
melaksanakan
sama
dengan
Sub
Bidang Sanitasi
pemicuan
unsur
masyarakat
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/ Kota;
3. Pemicuan
tidak
wajib
dilakukan
untuk
kegiatan
kontraktual.
2.2.5 Pembentukan
dan
Penetapan
KSM
(kecuali
yang
kontraktual)
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) adalah kumpulan
orang atau masyarakat yang menyatukan diri secara
sukarela
dalam
kelompok
dikarenakan
adanya
KSM
merupakan
IV - 31
wakil
masyarakat
calon
susunan
pengurus
ditetapkan
melalui
surat
Secara
umum
merencanakan,
supervisi,
tugas
KSM
adalah
melaksanakan,
mengelola
kegiatan
mensosialisasikan,
mengawasi/memonitor,
pembangunan,
serta
IV - 32
pemilihan
prasarana
sanitasi
lingkungan
penerima
pengguna,
manfaat,
pembentukan
pembentukan
Kelompok
forum
Swadaya
IV - 33
rencana
pengoperasian dan
pemeliharaan
fasilitas
diusulkan
dan
disahkan
dalam
forum
Pusat
(APBN),
DAK,
Pemerintah
Untuk
setiap
lokasi
diperlukan
kontribusi
minimal
(enam)
bulan
disesuaikan
IV - 34
dari
masyarakatdapat
berupa
dana
upaya
lain
sejauh
hal
tersebut
saling
II
III
Komponen Kegiatan
Persiapan
Workshop Regional
Sosialisasi Kab/Kota
Pelatihan TFL
Seleksi Lokasi
Longlist
Shortlist
Lokasi Terpilih
Penugasan
fasilitasi
TFL
untuk
Penyiapan
Masyarakat
IV - 35
No.
Komponen Kegiatan
Pemicuan Masyarakat
Pembentukan KSM
Pelatihan
mandor,
tukang, keuangan
IV
Penugasan
TFL
untuk
pendampingan penyusunan
Rencana Kerja Masyarakat
(RKM)
Pemetaan
topografi
dan
permasalahan sanitasi di
V
lokasi
Penetapan
lokasi
IPAL
V
Pilihan
Teknologi
DED + RAB
Dokumentasi
dan
legalisasi RKM
Dokumen kontrak
Pelaksanaan konstruksi
V
Petugas e-Monitoring
VI
Pelaksanaan konstruksi
Material
Upah pekerja
V
V
Lahan
VII
Operasional
VIII Operasional
SKPD
pelaksana DAK
XI
Pengoperasian
&
IV - 36
No.
Komponen Kegiatan
Pemeliharaan :
Pelatihan OP
Sosialisasi pengguna
Biaya Operasional
X
Perpres
70
tahun
2012
dengan
tahapan
IV - 37
PPK
wajib
membuat
adendum
kontrak
sebelum
Tim
Pengadaan
kelompok
pengadaan
diangkat
masyarakat
barang/jasa
oleh
(KSM)
yang
penanggungjawab
untuk
melakukan
dibutuhkan
dalam
Catatan:
- Mekanisme kerja KSM tercantum dalam Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) yang
disepakati oleh pengurus KSM dan seluruh calon
pengguna/penerima manfaat.
- Status pembentukan KSM disahkan dengan Surat
Keputusan (SK) Lurah/Kades setempat.
- Untuk daerah tertentu, pembentukan KSM ini dapat
ditambahkan legalitas Notaris untuk kepentingan
pembukaan rekening bersama atas nama KSM
sebagai perwakilan dari masyarakat.
IV - 38
secara
langsung.
2.3.5 Pelaporan
1. Pelaporan Hasil Kegiatan
KSM membuat laporan kegiatan harian yang berisi
kemajuan
pelaksanaan
pembangunan
dan
pembangunan
prasarana
sarana
sanitasi
IV - 39
berikut:
a. Rembug Warga bertujuan untuk memberikan informasi
hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana
kepada warga lokasi sasaran.
Rembug dilaksanakan
pengelolaan
sarana
dan
prasarana
mampu
melaksanakannya,
SKPD
dapat
institusi
berbadan
hukum
yang
ditunjuk
Pemerintah Daerah.
warga
tahap
pertama,
hingga
operasi
dan
pemeliharaan, untuk menjaga dilaksanakannya prinsipprinsip dasar Program DAK Sub Bidang Sanitasi.
kinerja
infrastruktur
2.4.5 Penguatan
Kelembagaan
Masyarakat
untuk
Keberlanjutan
Dalam rangka menjamin keberlanjutan infrastruktur DAK
Sub
Bidang
penguatan
Sanitasi
terbangun,
kelembagaan
IV - 41
diperlukan
masyarakat
yang
upaya
bersinergi
terhadap
Assesment/RPA
&
Masyarakat/RKM):
disiapkan
TFL
untuk
dalam
(Rapid
Participatory
Rencana
Kegiatan
pelatihan
memfasilitasi
ini
para
masyarakat
TFL
dalam
pengetahuan
tentang
organisasi
dan
terhadap
disiapkan
Mandor:
untuk
dalam
pelatihan
membangun
ini
prasarana
terhadap masyarakat
pengguna:
dalam
cara
penggunaan sarana
Sanitasi terbangun;
5. Pelatihan terhadap pengelola: dalam pelatihan ini
pengelola (KPP) disiapkan untuk mengoperasikan dan
memelihara sarana Sanitasi termasuk pengelolaan
biaya pemeliharaan;
6. Dalam rangka keberlanjutan prasarana sarana sanitasi
terbangun dapat pula bekerja sama dengan tenaga
Sanitarian dari Dinas Kesehatan setempat khususnya
untuk sosialisasi Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
IV - 42
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN
PERUMAHAN
RAKYAT
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 47/PRT/M/2015
TENTANG
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG INFRASTRUKTUR
I. PENDAHULUAN
II.1.
Latar Belakang
mengamanatkan
bahwa
negara
bertanggung
jawab
antara
Pemerintah
Pusat,
Pemerintah
Daerah
Provinsi
dan
satu
prinsip
urusan
pemerintah
yang
menjadi
kewenangan
bantuan
stimulan
perumahan
swadaya
guna
pencegahan
V-1
II.2.
Maksud
II.3.
Tujuan
Tujuan petunjuk teknis ini adalah terpenuhi rumah layak huni bagi
masyarakat berpenghasilan rendah di lokasi prioritas nasional dengan
bantuan stimulan perumahan swadaya yang tepat sasaran, tepat waktu
dan tepat pemanfaatan.
II.4.
Ruang Lingkup
II.5.
Pengertian
Stimulan
pemerintah
Perumahan
berupa
pembangunan/peningkatan
Swadaya
(BSPS)
bantuan
kualitas
adalah
fasilitas
stimulan
rumah
kepada
untuk
masyarakat
berpenghasilan rendah;
b. Masyarakat Berpenghasilan Rendah yang selanjutnya disingkat MBR
adalah masyarakat yang mempunyai keterbatasan daya beli sehingga
perlu mendapat dukungan pemerintah untuk memperoleh rumah yang
layak huni.
c. Pembangunan
Perbaikan
rumah
Total
yang
baru
yang
selanjutnya
selanjutnya
disingkat
disingkat
PT adalah
PB
atau
kegiatan
menarik
dana
bantuan
dari
rekening
tabungan
guna
II.6.
Prinsip-Prinsip Penyelenggaraan
DAK Subbidang Perumahan diselenggarakan sesuai dengan prinsipprinsip:
a. Swadaya Masyarakat
Bantuan dari Pemerintah bersifat stimulan dalam rangka peningkatan
kualitas rumah agar layak huni, sehingga untuk mencukup kualitas
kelayakan rumah agar dapat dihuni diperlukan komitmen serta
kesiapan masyarakat berupa dana swadaya baik berupa tabungan
V-3
masyarakat
sehingga
dalam
setiap
kegiatan
kegiatannya,
serta
mengawasi
sangat
diharapkan
perumahan
setelah
selesainya
program
BSPS,
V-4
JENIS
KONDISI
BANTUAN
RUMAH
KETERANGAN
Sebidang tanah yang telah mengalami
penyelesaian untuk urusan
Tanah
matang
Pembangunan
Baru /
Perbaikan
Total
Kerusakan
Berat
Peningkatan
Rusak
Kualitas
Sedang
berpenghasilan
rendah
dalam
rangka
kegiatan
V-5
kriteria
masyarakat
penerima
bantuan
adalah
masyarakat
atau
masyarakat
miskin
sesuai
dengan
data
dari
Kementerian Sosial;
c) Sudah berkeluarga
d) Memiliki atau menguasai tanah
e) Belum memiliki rumah, atau memiliki dan menghuni rumah tidak
layak huni
f) Belum pernah mendapat bantuan perumahan dari Pemerintah atau
pemerintah daerah, termasuk yang terkena bencana alam, kebakaran
atau kerusuhan sosial
g) Didahulukan
yang
telah
memiliki
rencana
membangun
atau
yang
bersumber
dari
APBN
dan/atau
APBD
provinsi/kabupaten/kota;
Tanah merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang
belum dibagi;
Satu-satunya
rumah
yang
dimiliki
untuk
ditingkatkan
mengikuti
program
BSPS
dan
kuasa
kepada
bank/pos
penyalur
untuk
atau
surat
keterangan
desa/lurah;
V-7
menguasai
tanah
dari
kepala
d) Fotokopi KTP nasional, atau KTP seumur hidup dan fotokopi kartu
keluarga;
e) Surat
keterangan
penghasilan
dari
tempat
kerja
bagi
yang
kebutuhan.
Fasilitator
mendampingi
proses
pembentukan
Penyiapan
Masyarakat
akan
digunakan
sebagai
dasar
pembekalan
perencanaan
teknis
ini
adalah
memberikan
dari
memperoleh
survey
data
swadaya
keswadayaan
masyarakat
ini
masyarakat
adalah
dalam
untuk
memenuhi
dengan
prinsip-prinsip
transparansi
dan
akuntabilitas
setempat/terdekat
dan
disepakati
bersama
melalui
rembug warga.
Kerja
yang
dihasilkan
dari
proses
pendataan
yang
Reviu
Rencana
Penggunaan
Dana
(RPD)
dilakukan
sebelumnya,
sedangkan
membuat
RPD
dilakukan
perencanaan
pembelian
bahan
bangunan
diperlukan
untuk
mengendalikan
penerima
bantuan
dalam
V - 11
V - 12
dana
BSPS
dilakukan
oleh
Kelompok
Swadaya
V - 13
KPPN
Tim Teknis
Kab/Kota
Satker
Pencairan
Dana
Penyedia
Bahan
Bangunan
Koordinator
Kab/Kota
PPK
Fasilitator
Bank/Pos
Penyalur
Pusat
Penerima
Bantuan
Pengusulan/proposal
Penyaluran uang
Koordinasi/Perjanjian
Pendampingan
Penyaluran bahan bangunan
Transfer ke rekening toko
setelah menerima bahan
bangunan
Gambar 3. Prosedur Penyaluran BSPS
masyarakat,
agar
masyarakat
V - 14
mampu
mengevaluasi dan
o Pelaksanaan Konstruksi
Tahapan konstruksi pembangunan/peningkatan kualitas rumah
oleh masyarakat penerima bantuan sebagai gambar berikut :
Konstruksi Tahap 1
Persiapan
Pelaksanaan
Rembug 4
Pembekalan
Pelaksanaan (Pre
Constr. Meeting)
Penetapan
KPB
Tim Pelaksana
Rencana Kerja GK,
RPD, Jadwal Pelaks.
Konstruksi Tahap 2
Pendampingan (Coaching)
(Teknis, Pelaporan, Adm)
Mobilisasi
Alat
Tenaga
Kerja
Material
Pelaksanaan
Pelaks Kons,
Penc. Dana,
Laporan
(rembug 5),
Administrasi,
Photo,
Bobot Min
30%
Sertifikasi
Pelaks Kons,
Penc. Dana,
Laporan,
(rembug 6)
Administrasi,
Photo,
Bobot
100%
Surat
Pernyataan
Penyelesaian
Pekerjaan
(SP3)
a.
pembentukan
Struktur
Organisasi
termasuk
unit
kerja.
Penyelenggaraan
penyiapan
organisasi
Persiapan
Pelaksanaan
Konstruksi.
Rapat
ini
b.
kepada
Kelompok
Penerima
Bantuan
(KPB)
dan
syarat
melakukan
penarikan
dana
tahap
2,
dilakukan
penyusunan
pengesahan
DRPB2.
DRPB
Proses
Tahap
dan
penunjukkan
V - 16
Fisik
100%
meliputi
kwitansi
Pembelian
Bahan
f.
berjumlah1
(satu)
asli dan
(dua)
kopi
yang
Evaluasi
merupakan
Kemajuan
pertemuan
yang
Pelaksanaan
dilaksanakan
Kegiatan
oleh
adalah
KPB
(tim
V - 17
pelaksanaan
pekerjaan
pembangunan
perumahan,
konstruksinya
lebih
meningkat
dari
kualitas
dan
pekerjaan
adalah
pencapaian
realisasi
Pekerjaan.
Hasil
Sertifikasi
Pekerjaan
yang
Gambar
Kerja,
Spesifikasi
Teknis
dan
Rencana
memperbaiki
ketidaksesuaian
tersebut
dengan
cara
V - 18
oleh
penerima
bantuan.
Selanjutnya,
untuk
maka
Tim
Teknis
melakukan
sertifikasi
hasil
lapangan
oleh
tim
teknis
dan
perwakilan
KPB
laporan
kemajuan
pekerjaan
KPB
yang
V - 19
membuat
kesimpulan
dan
rekomendasi.
Adapun
maka
dilanjutkan
dengan
pembuatan
Surat
dinyatakan
Belum
Selesai/Layak
dengan
Penyempurnaan;
- Apabila pembangunan dinyatakan belum selesai 100% atau
masih
ada
kerusakan
yang
perlu
diperbaiki
dan
diberi
kesempatan
untuk
menyelesaikan
atau
atau
menyelesaikan
pekerjaannya.
diterima
baru
dapat
dilanjutkan
dengan
pembuatan SP3.
Langkah - langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan
- Persiapan Tim Sertifikasi :
o Fasilitator memperoleh penjelasan cara melaksanakan
Sertifikasi
(termasuk
cara
pengisian
formulir)
dari
Sertifikasi
dilakukan
dengan
melakukan
dokumen
yang
diperlukan,
pemeriksaan
pihak
KPB
(yang
terkait
langsung
dengan
Pemeriksaan
Pekerjaan
(BAP2),
contoh
format
terlampir;
o Perlu diperhatikan bahwa kesimpulan atau rekomendasi
yang dimasukan dalam hasil sertifikasi ini agar disepakati
bersama oleh seluruh Tim dengan pihak KPB selaku
penanggungjawab pelaksana.
o Hasil Pemeriksaan merupakan bagian dari Berita Acara
Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAP2).
o Berdasarkan BAP2 Fasilitator dapat menyiapkan SP3 atau
SPKMP yang diperlukan.
o Selanjutnya jika dinilai sudah selesai, maka SP3 ditanda
tangani oleh tim sertifikasi. Lembar Asli SP3 diserahkan
kepada Penerima Bantuan dan kopi SP3 diserahkan
kepada KPB untuk disertakan pada Laporan Penggunaan
Dana Tahap 2 oleh KPB.
o Jika sampai dengan batas akhir tahun anggaran belum
selesai, maka SPKMP ditandatangani oleh KPB, Penerima
Bantuan dan Tim Sertifikasi. Asli SPKMP dipegang oleh
KPB untuk disertakan di dalam Laporan Penggunaan
Dana Tahap 2 oleh KPB, sedangkan kopi SPKMP dipegang
oleh Penerima Bantuan.
V - 21
melakukan
dilapangan.
Jadi
pemeriksaan/sertifikasi
pengisian
BAP2
pekerjaan
dilakukan
melalui
Laporan
Progres
Pelaksanaan
akan
lebih bagus
bila mengikuti
standar
terhadap
aliran
udara
dan
cahaya,
sehingga
konstruksi/rencana
mengadakan
pengukuran
yang
pengukuran/penilaian
kegiatan
tersebut
dan
telah
ditetapkan,
pelaksanaan
sesuai
membandingkan
kemudian
standar
antara
hasil
atau
tidak
sesuai/dibawah
standar
yang
telah
ditetapkan
kuantitas
yang
kurang
dan
kondisi
lain
yang
pelaksanaan
pembangunan/peningkatan
kualitas
pada
pelaksanaan
berikut
volume
pekerjaan,
Mutu/Kualitas
Wilayah
(KMW)
dengan
melibatkan
Tim
Teknis
Kabupaten/Kota;
Pelaksanaan Konstruksi Tahap 2;
Tujuan dari Pelaksanaan Konstruksi Tahap 2 adalah tercapainya bobot
pekerjaan 100% dan dikeluarkannya Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan (SP3).
V - 24
Lampiran-1
DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH
PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN . KECAMATAN . KABUPATEN PROVINSI .
Nomor Urut
: .
Subjek
Foto Perspektif
Nama
:
Rumah Tidak
Layak Huni
NIK KTP (16 digit)
:
Alamat
: .
Jumlah Tanggungan : .. Orang
Pekerjaan/Penghasilan
per bulan (Rp.)
: ..
Obyek
Luas Rumah
: . M2
Kondisi Lantai
: Layak/Tidak Layak *
Kondisi Dinding
: Layak/Tidak Layak *
Kondisi Atap
: Layak/Tidak Layak *
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah:
Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan
Pejabat/Bukti Lain*
Kelengkapan Utilitas Rumah :
Listrik/Air Bersih/MCK*
Nomor Urut
: .
Subjek
Foto Perspektif
Nama
:
Rumah Tidak
NIK KTP (16 digit)
:
Layak Huni
Alamat
: .
Jumlah Tanggungan : .. Orang
Pekerjaan/Penghasilan
per bulan (Rp.)
: ..
Obyek
Luas Rumah
: . M2
Kondisi Lantai
: Layak/Tidak Layak *
Kondisi Dinding
: Layak/Tidak Layak *
Kondisi Atap
: Layak/Tidak Layak *
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah:
Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan
Pejabat/Bukti Lain*
Kelengkapan Utilitas Rumah :
Listrik/Air Bersih/MCK*
Disahkan Oleh
Kepala Desa/Lurah*
( .. )
Catatan :* Coret yang tidak perlu
V - 25
SURAT PERMOHONAN
, ... 20.
Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ..................................
Satuan Kerja ..
Perihal
V - 26
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
.......................................................................................... .
Umur
......... Tahun
Pekerjaan
......................................................................................... ..
Alamat
: Jl. ...................................................................................
RT. ./RW.
Desa/Kelurahan .............................................................. ...
Kabupaten/Kota ............................................................... ..
Provinsi ............................................................................ ..
(.)
Catatan:
(*) coret yang tidak perlu
V - 27
(**)
Jabatan
(**)
................................................................................. (***)
Pekerjaan
................................................................................. (***)
Alamat
atas
pekerjaannya,
memperoleh
penghasilan
rata-rata
sebesar
Rp.
., .. - .. - 20..
Pimpinan Tempat Kerja/Kepala Desa/Lurah
(*) .................................
( . )
Catatan:
(*) coret yang tidak perlu
(**) diisi dengan data pembuat keterangan
(***) diisi dengan data calon penerima BSPS
V - 28
TENTANG
Menimbang
a. bahwa berdasarkan .
b. bahwa nama-nama penerima bantuan yang tercantum
dalam lampiran Keputusan ini telah memenuhi kriteria dan
persyaratan menjadi penerima BSPS,
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penerima Bantuan
Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) Tahun Anggaran
20
di
Desa/Kelurahan
...
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Mengingat
Memperhatikan : (hal-hal
yang
menjadi
dasar
dalam
V - 29
penetapan penerima
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
..
KESATU
Menetapkan
nama-nama
penerima
bantuan
stimulan
sebagaimana
tercantum
dalam
Lampiran
Surat
Keputusan ini.
KEDUA
KETIGA
dibebankan
kepada
Anggaran
Kementerian
Pekerjaan
ditetapkan,
dengan
ketentuan
bahwa
segala
hari
ternyata
terdapat
kekeliruan
penetapan ini.
Ditetapkan di
Pada tanggal .. 20
Pejabat Pembuat Komitmen
.
NIP. ..
Tembusan
1. Bupati/Walikota
2. Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan.
3. Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota.
4. Penerima BSPS.
V - 30
di
dalam
NOMOR
: .
TANGGAL
: .
PERIHAL
: .
PROVINSI
: .
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN
: .
: .
DESA/KELURAHAN
NO
NO
BNBA
NAMA
: .
JENIS
KELAMIN
NO KTP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
13
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal ../..../ 20.
Pejabat Pembuat Komitmen
Wilayah .
NIP. ..
V - 31
ALAMAT
BESAR
TEMPAT
BANTUAN
TINGGAL
(Rp.)
UNIT KERJA
BANK/POS
PENYALUR
KODE NAMA
PROPOSAL
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
NAMA KPB
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
Jenis Pembangunan
1. Peningkatan Kualitas
.. Unit
2. Pembangunan Baru
.. Unit
Lokasi Kegiatan
: .
Waktu Pelaksanaan
: .
: Rp..
: Rp..
: Rp..
(RPD)
V - 32
: ..
NIP
: ..
Jabatan
Nomor
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen
persyaratan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya adalah benar.
2. menjamin pelaksanaan kegiatan BSPS sesuai ketentuan yang berlaku.
3. melakukan pembinaan dan pemberdayaan kepada penerima bantuan agar
dapat melaksanakan pembangunan/peningkatan kualitas rumah sesuai
ketentuan yang berlaku dan tepat waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.
, ... 20..
Stimulan
Perumahan
Swadaya
Kabupaten/Kota ................................
............................................
NIP.
V - 33
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PROPOSAL BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS)
Nama KPB
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
Kelengkapan
Jenis Dokumen
Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
Tidak
Kebenaran
Pengisian Data
Benar
Salah
B. Rekomendasi Verifikator
No
Level
1.
Fasilitator
2.
Korkab/kota
3.
Tim Teknis
Nama dan
NIP
Tanda Tangan
& Cap
Lembaga/
Instansi
Tanggal
Keterangan/
Catatan
memeriksa
kelengkapan dan
kebenaran
dokumen
memeriksa
kelengkapan dan
kebenaran
dokumen
memeriksa
kelengkapan dan
kebenaran
dokumen
...................
NIP.
V - 34
Perihal
, .20
Permohonan Penetapan Penerima
BSPS Desa/Kel ..
Lampiran
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
........................................................
Satuan Kerja ....................................
Di
Tempat
Berdasarkan
hasil
.....................
dan
verifikasi
Tim
Teknis
bersama
Kordinator
terhadap
Proposal
Kabupaten/Kota
Bantuan
Stimulan
...................................
Kabupaten/Kota
...................................
Provinsi
...................................
.......... orang
............................................
NIP.
V - 35
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN PENGUSULAN PENETAPAN
PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)
Nama KPB
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi
No
Kelengkapan
Jenis Dokumen
Ada
1
Benar
Salah
BSPS
Surat
Pernyataan
Tanggung
Pakta Intergritas
Pengisian Data
Tidak
Kebenaran
Berita
Acara
Rembug
B. Rekomendasi Verifikator
Tanda Tangan &
No.
Level
Cap
Lembaga/Instansi
1.
Fasilitator
2.
Korkab/kota
3.
Tim Teknis
.............................
NIP.
4.
PPK
.............................
NIP.
V - 36
Tanggal
Keterangan/
Catatan
BENTUK RPD
BERITA ACARA
PENYUSUNAN/REVIEW GAMBAR KERJA (GK), SPESIFIKASI TEKNIS DAN
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
...
Nomor KTP
...
...
Alamat
...
Desa/Kelurahan
...
Kecamatan
...
Kabupaten/Kota
...
Propinsi
...
acuan
kerja/pelaksanaan
pembangunan/peningkatan
kualitasa
Diketahui,
Diajukan oleh,
Fasilitator
Ketua KPB
Penerima Bantuan
(.................................)
(..................................)
(................................)
Disahkan oleh,
Diverifikasi oleh,
Tim Teknis
Koordinator
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
(................................)
(................................)
V - 37
Nomor BNBA
Nomor KTP
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Koordinat GPS
Jenis Atap
Jenis Atap
Jenis Lantai
Jenis Lantai
Jenis Dinding
Jenis Dinding
volm2
vol. m2
vol. m2
., .... 20..
Diketahui,
Diajukan oleh,
Fasilitator
Ketua KPB
Penerima Bantuan
(..................................)
(..................................)
(..................................)
Disahkan oleh,
Diverifikasi oleh,
Tim Teknis
Koordinator
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
(................................)
(................................)
V - 38
Nomor BNBA
Nomor KTP
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Koordinat GPS
A. Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal dan Material Rumah Rencana
Usulan
Foto Kondisi Awal
Jenis Atap
Jenis Atap
Jenis Lantai
Jenis Lantai
Jenis
Jenis Dinding
Dindi
ng
V - 39
2. Tampak Depan
5. Tampak Belakang
V - 40
6. Potongan Melintang
7. Potongan Memanjang
., ....
20..
Diketahui,
Diajukan oleh,
Fasilitator
Ketua KPB
Penerima Bantuan
(..................................)
(..................................)
(.................................)
Disahkan oleh,
Diverifikasi oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota
(................................)
(................................)
V - 41
FORMULIR
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) BSPS
Nomor BNBA
Nomor KTP
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Koordinat GPS
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN HARGA
(Rp)
SWADAYA
TOTAL
(Rp)
Memakai
BSPS
Dana
Bahan
Tunai Bangunan
Lama
Pekerjaan Persiapan
Bongkar Rumah
ls
Gotong
Lama
Royong
KPB
II
Pekerjaan Atap
1 Kuda-kuda dan
Rangka Atap
Kayu rangka kuda-
Btg
kuda (5 cm x 10
cm x 4 m)
Kayu gapit (3 cm x
Btg
10 cm x 3 m)
Kayu
Btg
gordeng/usuk (5
cm x 7 cm x 4 m)
jarak 1 m
2 Penutup Atap
Seng gelombang
Lbr
(0,2 cm x 80 cm x
180 cm), atau
V - 42
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN HARGA
(Rp)
SWADAYA
TOTAL
(Rp)
Memakai
BSPS
Dana
Bahan
Tunai Bangunan
Lama
Asbes gelombang
Lbr
(0,35 cm x 80 cm x
180 cm)
3 Bubungan
Bh
Seng/Asbes
4 Listplang papan (1,5
Btg
cm x 15 cm x 4 m)
III
Pekerjaan Dinding
Bh
Tapak (Umpak)
2 Sloof (15 cm x 20 cm)
di atas Batu Tapak
Besi beton 10
Btg
mm SNI
Besi beton 6 mm
Btg
SNI
Semen @ 50 kg
Zak
Pasir Beton
M3
Batu Pecah
M3
3 Kolom (10 cm x 10 cm
Bh
x 3 cm)
Beton
Besi beton 8 mm
Btg
SNI
Besi beton 6 mm
Btg
SNI
Semen @ 50 kg
Zak
Batu pecah
M3
Kayu
Kayu ( 10 cm x 10
Btg
cm x 3 m)
V - 43
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN HARGA
(Rp)
SWADAYA
TOTAL
(Rp)
Memakai
BSPS
Dana
Bahan
Tunai Bangunan
Lama
4 Dinding Permanen
atau Semi Permanen
Tembok
M2
Pasir Pasang
M3
Semen @ 50 kg
Zak
Bh
Batako
Papan
Papan (1,5 cm x 20
Lbr
cm x 4 m)
Kayu (5 cm x 7 cm
Btg
x 4 m) jarak 1,5 m
5 Ring Balok (10 cm x
15 cm)
Beton
Besi beton 8 mm
Btg
SNI
Besi beton 5 mm
Btg
SNI
Semen @ 50 kg
Zak
Pasir beton
M3
Batu pecah
M3
Kayu
Kayu (5 cm x 10
Btg
cm x 4 m)
6 Kusen Pintu dan
Jendela
Kusen Pintu
Unit
Depan (200 cm x
80 cm) dan
Jendela Gendong
(150 cm x 50 cm)
serta Ventilasinya (
V - 44
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN HARGA
(Rp)
SWADAYA
TOTAL
(Rp)
Memakai
BSPS
Dana
Bahan
Tunai Bangunan
Lama
130 cm x 40 cm)
Kusen Pintu
Unit
Belakang (200 cm
x 80 cm) dan
Jendela Gendong
(110 cm x 50 cm)
serta Ventilasinya
(130 cm x 40 cm)
Kusen Jendela 2
Unit
lubang (100 cm x
110 cm) serta
Ventilasinya (100
cm x 40 cm)
7 Daun Pintu dan
Jendela
Daun Pintu (Panel
Unit
Kayu (200 cm x 80
cm)
Daun Jendela
Unit
Unit
Unit
IV
Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat (Mutu
M2
Zak
Pasir pasang
M3
V - 45
SUMBER DANA/BAHAN
HARGA
NO
URAIAN PEKERJAAN
VOLUME
SATUAN HARGA
(Rp)
SWADAYA
TOTAL
(Rp)
Memakai
BSPS
Dana
Bahan
Tunai Bangunan
Lama
Lantai Papan
M2
Papan (2,5 cm x 20
Lbr
cm x 4 m)
Kayu (8 cm x 12
Btg
cm x 4 m) jarak 2
m
Kayu (5 cm x 7 cm
Btg
x 4 m) jarak 1 m
V
Upah Kerja
Tukang
Oh
Pembantu Tukang
Oh
Kali
minum
VI
Lain-lain
Closet Jongkok
Unit
Pipa paralon
Btg
Ls
pintu, kunci,
kawat ikat
Papan Bekisting
Ls
JUMLAH
Rp.
Rp.
Rp.
, .. 20..
Diketahui,
Diajukan oleh,
Fasilitator
Ketua KPB
Penerima Bantuan
(..................................)
(..................................)
(..................................)
Disahkan oleh,
Diverifikasi oleh,
Koordinator Kabupaten/Kota
(................................)
(................................)
V - 46
:
:
:
:
:
Sesuai hasil Review Gambar Kerja (GK) dan Rencana Penggunaan Dana (RPD)
dan kesepakatan Rapat Anggota KPB, tanggal
..................bertempat di
......................,
maka
usulan
kegiatan
pelaksanaan
BSPS
dan
mempertimbangkan kesiapan anggota melalui proposal yang layak dan
direkomendasi oleh Fasilitator serta disesuaikan dengan alokasi dana stimulan
yang tersedia, telah ditetapkan sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan
adalah sebagai berikut:
Jenis
Nilai
Sumber Pendanaan
Lokasi
Usulan
Usulan
No
Nama
BSPS
Swadaya
Kegiatan Kegiatan Kegiatan
(Rp)
(Rp)
(PK/PB)
(Rp)
1
2
3
4
5
Total
Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggung jawab
dan kesadaran penuh.
Didampingi,
Fasilitator
., ... 20..
Dibuat oleh,
Ketua KPB
(..................................)
(..................................)
Disahkan oleh,
Diverifikasi oleh,
Tim Teknis
Kabupaten/Kota
Koordinator
Kabupaten/Kota
(................................)
(................................)
V - 47
masyarakat
yang
akan
mendapatkan
bantuan
perumahan
Sosialisasi:
1. Berita acara sosialisasi
2. Notulensi sosialisasi
3. Daftar hadir kegiatan sosialisasi beserta foto kegiatan
4. Pakta integritas
V - 48
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
Pada hari ini .............. tanggal ............. bulan ................. tahun ..............
telah dilaksanakan kegiatan Sosialisasi BSPS tahun 20., bertempat di
................................................. dengan dihadiri oleh peserta sebanyak ............
orang (daftar hadir terlampir), dengan materi sosialisasi sebagai berikut:
1. penjelasan tentang kebijakan kegiatan BSPS;
2. tahapan pelaksanaan kegiatan BSPS; dan
3. kriteria dan persyaratan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
(BSPS)
Demikianlah
Berita
Acara
Sosialisasi
ini
dibuat,
untuk
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...................., ......................... 2015
Mengetahui,
Fasilitator
Kepala Desa/Lurah
Pimpinan Pertemuan,
()
()
(.)
()
()
V - 49
I. Tahapan Acara :
II. Kesimpulan:
V - 50
Desa/Kel.
: ..........................
Hari
: ...........................
Kecamatan
: ..........................
Tanggal
: ...........................
Kab/Kota
: ..........................
Tempat
: ...........................
Acara
: ..........................
No
Nama
Jabatan/ Unsur
Alamat
TandaTangan
FOTO
FOTO
KEGIATAN SOSIALISASI
KEGIATAN SOSIALISASI
KETERANGAN KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
V - 51
PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN :
..
KECAMATAN
..
KABUPATEN/KOTA :
..
PROVINSI
..
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................. tahun ..............
telah dilaksanakan pernyataan Pakta Integritas, bertempat di ......................
dengan dihadiri oleh peserta sebanyak ............ orang (daftar hadir terlampir),
Yang sepakat menyatakan :
1. mendukung dan menjamin terlaksananya kegiatan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya (BSPS) tahun 20 sesuai ketentuan.
2. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
3. akan mengklarifikasi secara internal sebelum melaporkan kepada pihak
berwenang apabila mengetahui adanya indikasi penyimpangan dalam
kegiatan BSPS.
4. apabila terjadi pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta
Integritas
ini,
bersedia
mempertanggungjawabkan
sesuai
ketentuan
No
Nama
Unsur/Jabatan/Instansi
Camat
Kepala Desa/Lurah
4
5
6
7
8
9
10
11
12
V - 52
Tandatangan
NO
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
NO.
BNBA
1
1
NAMA
2
1
JENIS
KELAMIN
NOKTP
SARMIJAHI
3601234106730003
OK
OK
0K
ALAMAT
TEMPAT
TINGGAL
6
KP
CAHAYA
RT 01
RW 01
Kelayakan Komponen
Rumah
Lantai
Dinding
Atap
9
0RGN
10
SDG
BRT
TOTAL
11
12
13
Tidak
Tidak
Tidak
OK
TIDAK
LAYAK
TIDAK
KP
CAHAYA
RT 01
RW 01
Tidak
Tidak
Tidak
3601235101880002
SUKIMI
OK
OK
OK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Tidak
Tidak
Tidak
TIDAK
LAYAK
LAYAK
3601235710890001
MAIMUNAH
OK
3601235720890000
OK
14
., .. 20.
HASIL REMBUG
Catatan
Tidak
REKOMENDASI
15
MAEMUD
Ya
SUKIMI
KP
CAHAYA
RT 01
RW 01
Kesanggupan
Berswadaya
Jenis Kerusakan
16
17
KTP Mati,
akan
mengurus
ke desa
., . 20.
( )
( )
( )
V - 53
TIDAK
REKOMENDASI
18
( )
Tanda
Tangan
CPB
19
KETERANGAN
KETERANGAN
V - 54
BERITA ACARA
REMBUG PENETAPAN PENERIMA BANTUAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)
DESA/KELURAHAN :
..
KECAMATAN
..
KABUPATEN/KOTA :
..
PROVINSI
..
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................. tahun ..............
telah
dilaksanakan
kegiatan
Rembug
Penerima
Bantuan
dengan
hasil
Penerima
Bantuan
(KPB),
bertempat
di
Berita
Acara
Rembug
ini
di
buat,
untuk
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...................., ......................... 20.
Fasilitator
Mengetahui,
Pimpinan Pertemuan,
Kepala Desa/Lurah
()
()
(.)
()
()
V - 55
NOTULENSI REMBUG
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)
I. Tahapan Acara :
II. Kesimpulan:
V - 56
Desa/Kel.
: .........................
Hari
: ...........................
Kecamatan
: .........................
Tanggal
: ...........................
Kab/Kota
: .........................
Tempat
: ...........................
Acara
: .........................
No
Nama
Jabatan/ Unsur
Alamat
TandaTangan
FOTO KEGIATAN
FOTO KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
V - 57
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI
NAMA KPB
Pada hari ini .............. tanggal .... bulan ................. tahun .. telah
dilaksanakan pembentukan Kelompok Penerima Bantuan (KPB) dan pemilihan
kepengurusan kelompok, dengan susunan :
NO
NAMA
NO KTP
ALAMAT
JABATAN
Ketua merangkap
anggota
Sekretaris
merangkap
anggota
Bendahara
merangkap
anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
10
Anggota
11
Anggota
Fasilitator,
Ketua KPB,
()
(.)
V - 58
KESEPAKATAN SOSIAL
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
NAMA KPB
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................. tahun ............
telah
dilaksanakan
Kesepakatan
Sosial,
bertempat
di
................................................. dengan dihadiri oleh peserta sebanyak ............
orang (daftar hadir terlampir), dengan isi kesepakatan dan komitmen sebagai
berikut :
1. bersungguh-sungguh melaksanakan program BSPS sesuai ketentuan;
2. bersedia berswadaya dalam melaksanakan pembangunan/peningkatan
kualitas;
3. bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan untuk pembangunan/
peningkatan kualitas rumah sesuai dengan ketentuan;
4. saling bergotong-royong, bekerjasama dan mengawasi pelaksanaan BSPS;
5. waktu pelaksanaan konstruksi sesuai dengan ketentuan;
6. membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak berwenang;
7. mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BSPS; dan
8. memberikan kuasa kepada bank/pos penyalur untuk menyampaikan
informasi isi rekening tabungan kepada PPK sewaktu-waktu diperlukan dan
melakukan pendebetan sesuai perintah PPK.
Demikianlah Kesepakatan Sosial ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
...................., ......................... 20.
Ketua
Bendahara
Sekretaris
Anggota
(.........................)
(.........................)
(.........................)
(.........................)
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
Anggota
(.........................)
(.........................)
Fasilitator
(.........................)
(.........................)
Kepala
Desa/Lurah
(.........................)
(.........................)
DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN :.........................
FOTO KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
FOTO KEGIATAN
KETERANGAN KEGIATAN
V - 59
No
Nama
Alamat
Jenis
Bantuan
(PK/PB)
Besar
Bantuan
(Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KEDUA
Struktur Keanggotaan
..
V - 60
Nomor BNBA
Nomor KTP
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Koordinat GPS
No
Jumlah
Harga per
Jumlah
Unit
Harga
( Rp )
( Rp )
( unit )
.., 20..
Disanggupi oleh:
Toko/Penyedia Bahan
Diajukan oleh:
Ketua KPB
Penerima Bantuan
Bangunan
() ()
()
Disahkan oleh:
Diverifikasi oleh:
Diketahui oleh:
Koordinator Kab/Kota
Fasilitator
() ()
V - 61
()
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Diajukan oleh:
Ketua KPB
Penerima Bantuan
() ()
()
Disahkan oleh:
Tim Teknis Kab/Kota
Diverifikasi oleh:
Koordinator Kab/Kota
Diketahui oleh:
Fasilitator
() () ()
V - 62
:
:
:
:
:
:
................................................................
. (.) orang
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Kelengkapan
Jenis Dokumen
Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
Tidak
Kebenaran
Pengisian Data
Benar
Salah
B. Rekomendasi Verifikator
No.
Level
Tanda
Tangan &
Cap
Lembaga /
Instansi
1.
Fasilitator
2.
Korkab/kota
3.
Tim Teknis
.......................................
NIP.
4.
PPK
.......................................
NIP.
V - 63
Tanggal
Keterangan/
Catatan
LAPORAN PROGRES
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPS TAHAP 1
Nama
Nomor BNBA
Alamat
Nomor Rekening
Besar Bantuan
Nama KPB
Keadaan 0%
Atap
Atap
Lantai
Lantai
Dinding :
Tampak Depan
Dinding :
Tampak Belakang
Tampak Samping
Tampak Samping
Kanan
Kiri
, . 20..
Disetujui,
Diverifikasi,
Didampingi,
Pembuat laporan,
Tim Teknis
KoordKab/Kota
Fasilitator
Penerima
Kab/Kota
(.)
Bantuan
:
:
:
:
:
:
................................................................
. (.) orang
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Kelengkapan
Jenis Dokumen
Ada
1
2
4
5
6
7
8
9
10
Tidak
Kebenaran
Pengisian Data
Benar
Salah
B. Rekomendasi Verifikator
No.
Level
1.
2.
Fasilitator
Korkab/kota
Tim Teknis
.......................................
NIP.
4.
PPK
.......................................
NIP.
V - 65
Tanda
Tangan
Keterangan/
& Cap
Tanggal
Catatan
Lembaga/
Instansi
LAPORAN PROGRES
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN BSPS TAHAP 2 (100%)
Nama
Nomor BNBA
Alamat
Nomor Rekening
Besar Bantuan
Nama KPB
Keadaan 0%
Keadaan 100%
Atap
Atap
Lantai
Lantai
Dinding :
Tampak Depan
Dinding :
Tampak Belakang
Tampak Samping
Tampak Samping
Kanan
Kiri
//..20..
Menyetujui,
Tim Teknis
Verifikasi,
Didampingi,
Penerima
Kab/Kota
Koord.Kab/Kota
Fasilitator Desa
Bantuan
(....)
()
(.)
(.)
V - 66
Nama KPB
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten/Kota :
Provinsi
Penarikan
No
Nama
No
BNBA
Dana
( V atau - )
Tahap
Tahap
Progres
Progres
Pekerjaan
Pekerjaan
Tahap 1
Tahap 2
( V atau - )
( V atau - )
< 30%
<100
100
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Catatan Keterangan:
1. Jika Penarikan Dana Tahap 1 tidak dilakukan, maka pada keterangan
ditulis (1) disertai alasannya (misal: meninggal, tanpa ahli waris)
2. Jika progress pekerjaan tahap 1 lebih kecil dari 30%, maka pada
keterangan diberi angka (2) yang berarti: Tidak Melakukan Penarikan Tahap
2.
V - 67
3. Jika progress pekerjaan tahap 2 belum 100%, maka pada keterangan ditulis
(3) SPKMP berarti membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan
Pembangunan.
4. Jika progress pekerjaan tahap 2 sudah mencapai 100%, maka pada
keterangan
ditulis
(4)
SP3
berarti:
diterbitkan
Surat
Pernyataan
Penyelesaian Pekerjaan.
5. Jika pada kolom ditulis V berarti Ya dan isi berarti Tidak
Demikian hasil pemeriksaan progress akhir pekerjaan ini dibuat dalam
keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan ada
ketidaksesuaian maka bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima
sanksi sesuai ketentuan yang ada.
, /../ 20..
Tim Pemeriksa:
No
Nama
Jabatan/Posisi
Koordinator Kab/Kota
Fasilitator
Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
V - 68
Nama KPB
: .
Desa/Kelurahan
: .
Kecamatan
: .
Kabupaten/Kota
: .
Provinsi
: .
Keterangan : Beri tanda V untuk Sesuai/Layak dan ( - ) untuk Tidak Sesuai/Tidak Layak
No Nama
Pemeriksaan
No
Bobot
BNBA
Pekerjaan (%)
Kelayakan Hunian
Kesesuaian
Kesesuaian
Kecukupan
Kehandalan
Voume
Spesifikasi
Luas
Bangunan
Rekomendasi
Kesehatan
(Selesai/Belum
Selesai)
1
2
3
Diketahui oleh:
Fasilitator
..
.................................................
NIP
NIP
V - 69
()
Ketua KPB
()
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEMBANGUNAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Alamat
No KTP
Nomor Rekening
:
:
:
:
..
..
..
..
2. Nama
Jabatan
:
:
..
Ketua KPB
Nama KPB
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
2. Ketua KPB
materai
( )
( )
Diketahui oleh:
Koordinator
Kabupaten/Kota,
Fasilitator,
( )
( )
Ketua
Tim
Kab/Kota,
Teknis
Tim
Desa/Kelurahan,
( ... )
NIP.
Teknis
( )
Keterangan:
- Lembar asli diserahkan ke KPB untuk disertakan ke Laporan Penggunaan
Dana Tahap 2
- Lembar kopi diserahkan kepada pemilik rumah untuk dilaporkan ke PPK.
V - 70
WILAYAH
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN
SK PPK NOMOR
TANGGAL SK PPK
NAMA FASILITATOR
NOMOR HP FASILITATOR
STATUS
V - 71
PELAKSANAAN
PENYERAHAN BUKU
UNIT LAYANAN
PENERIMA BANTUAN
BTN
KP
BNB
A
NAMA
N
O
TABUNGAN OLEH
NAMA
TOKO/
PENERIMA
PENYEDIA
BANTUAN
BESARA
NO
PEMBANGUNAN
PENARIKAN DANA OLEH PENERIMA BANTUAN
BAHAN
ALAMA
NAM
KOD
SUDA
BELU
BANTUA
BANGUNAN
TAHAP I
BELUM
DITARIK
N (Rp)
3
10
11
12
TAHAP II
Tg
REKENING
(Rp Juta)
13
14
15
17
30
% %
1
8
19
KETERANGA
N
UNIT
SALDO
Tg
OLEH
100%
20
21
JUMLAH
Keterangan:
-
Koordinator Kab/Kota ,
Kabupaten/Kota,
(..)
.., .20..
Tim Teknis,
Fasilitator,
Kepala Desa/Lurah .
( .............................. )
()
NIP.
V - 72
( .............................. )
WILAYAH
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA :
NO
FOTO
NO
FOTO
NO
FOTO
Nama
Alamat
Nomor HP
Pendidikan Terakhir
Lokasi Kerja
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dampingan
Pengalaman di BSPS
Nama
Alamat
Nomor HP
Pendidikan Terakhir
Lokasi Kerja
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dampingan
Pengalaman di BSPS
Nama
Alamat
Nomor HP
Pendidikan Terakhir
Lokasi Kerja
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Jumlah Dampingan
Pengalaman di BSPS
V - 73
Penerima bantuan
Tahun
Penerima bantuan
Tahun
Penerima bantuan
Tahun
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
STATUS
:
PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN
PENYERAHAN
DESA/
NO
KECAMATAN
KELURAHAN
JUMLAH
LAYANAN
Rp
Rp
Rp
Rp
10
15
20
30
Jt
Jt
Jt
Jt
BUKU
UNIT
BTN
JUMLAH BANTUAN
KODE
JUMLAH
KPB
TABUNGAN
OLEH UNIT
LAYANAN
PENERIMA
NAMA
TOKO
BANTUAN
BELUM DITARIK
BTN
TAHAP I
NILAI
(UNIT)
UNIT Rp
UNIT
(Rp.
10
11
12
13
14
15
TAHAP II
NILAI
UNIT (Rp.
Juta)
9
OLEH
UNIT
Juta)
16
17
18
UNIT
NILAI
(Rp.Juta)
19
0%
30%
100%
20
21
22
JUMLAH
Keterangan:
-
Mengetahui,
.., .20
Fasilitator
Ketua
( .............................. )
( .............................. )
V - 74
KETERANGAN
23
DAFTAR PENERIMA BANTUAN YANG TIDAK MELAKUKAN PENARIKAN DANA BSPS 2015
SK PENERIMA
NO
KAB/
TAHAP
KOTA
SK
BANTUAN
NO &
TANGGAL
NO
BNBA
NAMA
JENIS
KELAMIN
UNIT
NO. KTP
ALAMAT
DANA
UNIT
BESAR
YANG
LAYANAN
BANTUAN
TIDAK
(RP)
DITARIK
(RP)
BTN
KET
NAMA
KODE
I. PROVINSI
1
KABUPATEN
1
KECAMATAN
1
DESA
DESA
KECAMATAN
1
DESA
DESA
DESA
KECAMATAN
1
DESA
Mengetahui,
.., .20..
Fasilitator
Ketua
( .............................. )
( .............................. )
V - 75
KETERANGAN/
ALASAN TIDAK
MELAKUKAN
PENARIKAN
Nama
Nomor
KTP
Nomor
HP
Lokasi Kerja
Kecamatan
5
Desa
6
A
Bobot
7
Nilai
8
Penilaian Kinerja
B
C
D
Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai
9
10
11
12
13
14
Total
Bobot Nilai
15
16
Keterangan
1. Penilaian kinerja Fasilitator didasarkan atas kriteria sebagai berikut:
A. Tingkat kemudahan dalam berkoordinasi dengan Koordinator Kab/Kota, Tim Teknis Kabupaten/Kota, KMW, Konsultan Manajemen
Pusat (KMP), dan pihak-pihak terkait
B. Semangat dan kemauan untuk menyelesaikan program pendampingan
C. Integritas/kejujuran dalam pendampingan masyarakat terutama dalam pendampingan pembuatan DRPB2, penentuan toko bahan
bangunan, penarikan dana di BRI, dan pelaksanaan pembangunan/peningkatan kualitas rumah
D. Pemahaman dan pengetahuan tentang peraturan/prosedur Kegiatan BSPS
E. Pemahaman tentang konstruksi bangunan
2. Ketentuan Penilaian
- Total nilai > 85
= sangat baikTotal nilai antara 75 85 =
baik
- Total nilai antara 65 74
=
cukup
- Total nilai antara 55 64
=
buruk
- Total nilai < 55
= sangat buruk
.., .20..
Mengetahui,
Konsultan Manajemen Wilayah
PT
..,
Direktur Utama
Ketua Tim
( .............................. )
( .............................. )
V - 76
Saldo
Kanwil
N
Bank
Penyalu
r
Total Saldo
Awal
(Tersalurka
n)
Jumlah Rekening
Total
Saldo
Akhir
(Belum
Ditarik
)
4
Saldo
Awal
Saldo
Belum Ditarik
Penarikan 1
Penarikan 2
Lainnya
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Performance
Akhir
(Suda
h
Ditarik
)
5
Rekenin
g
6
Rupia
h
Rekenin
g
8
Jumlah
V - 77
Rupia
h
Rekenin
g
10
Rupia
h
11
Rekenin
g
12
Rupia
Sald
Rekenin
13
14
15
No
No
Rekening CIF
6
Nama
8
Nomor Status
Mata
Nominal
Saldo
Status
KTP
Rekening
Uang
Transaksi Kredit
Saat Ini
Penarikan
10
11
12
13
14
Jumlah
V - 78
Nomor
Sifat
: Segera
Lampiran
: 1 berkas
Hal
Yth.
Kepala Satuan Kerja
Di
Jakarta
Dalam rangka penyaluran dana BSPS Tahun 20.., bersama ini kami
sampaikan laporan pengelolaan dana BSPS pada bulan ..., sebagai
berikut:
1. Saldo rekening penampungan:
a. Saldo awal bulan sejumlah Rp. ..
b. Dana yang masuk dari KPPN sejumlah Rp ..
c. Dana yang disalurkan sejumlah Rp
d. Saldo akhir bulan sejumlah Rp............
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Jumlah
Besaran
Jumlah
Penerima
Bantuan
Dana
1
2
Jumlah
V - 79
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Jumlah
Besaran
Jumlah
Penerima
Bantuan
Dana
Jumlah
Besaran
Jumlah
Penerima
Bantuan
Dana
Jumlah
Besaran
Jumlah
Penerima
Bantuan
Dana
1
2
Jumlah
Kecamatan
Desa/Kelurahan
1
2
Jumlah
Kecamatan
Desa/Kelurahan
1
2
Jumlah
V - 80
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja .;
2. Pejabat Pembuat Komitmen Bantuan Rumah Swadaya.;
V - 81
WILAYAH :
STATUS
PENYALURAN KE
PENYERAHAN
REKENING
BUKU
KPPN KE
PENERIMA
TABUNGAN
BANK/POS
BANTUAN OLEH
OLEH
BANK/POS
BANK/POS
PENYALUR PUSAT
PENYALUR
PENCAIRAN DARI
ALOKASI
SK
PENETAPAN
PENYALUR
PENERIMA
KABUPATEN/KOTA
(UNIT)
BANTUAN
UNIT
BELUM DITARIK
NILAI
UNIT
(Rp.
UNIT
Juta)
2
NILAI
(Rp. Juta)
UNIT
10
OLEH
PENERIMA
BANTUAN
PROVINSI-
PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN
11
UNIT
12
NILAI
(Rp. Juta)
13
TAHAP I
TAHAP II
NILAI
%
UNIT
(Rp.
UNIT
Juta)
14
15
16
17
18
NILAI
(Rp.Juta)
19
KETERANGAN
UNIT
0%
30%
100%
20
21
22
23
24
.., .20..
PPK .......................
( .............................. )
V - 82
WILAYAH :
STATUS
PENYALURAN KE
PENYERAHAN
REKENING
BUKU
PENCAIRAN DARI
ALOKASI
SK
PENETAPAN
PENERIMA
KPPN KE
PENERIMA
TABUNGAN
BANK/POS
BANTUAN OLEH
OLEH
PENYALUR
BANK/POS
BANK/POS
PENYALUR PUSAT
PENYALUR
PROVINSIKABUPATEN/KOTA
UNIT
NILAI
UNIT
(Rp.
UNIT
Juta)
2
(Rp.
BELUM DITARIK
%
UNIT
TAHAP I
NILAI
UNIT
Juta)
6
(Rp.
10
11
12
13
TAHAP II
NILAI
% UNIT
Juta)
9
OLEH
BANTUAN
NILAI
%
PENERIMA
BANTUAN
(UNIT)
PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN
(Rp.
UNIT
Juta)
14
15
16
17
18
NILAI
(Rp.Juta)
19
KETERANGAN
UNIT
0%
30%
100%
20
21
22
23
24
.., .20
PPK.......................
( .............................. )
V - 83
NOTA DINAS
No. ./20.
Kepada Yth.
Bupati .
Dari
Perihal
Tanggal
Sehubungan
., Tahun 20..
dengan
tugas
dan
tanggung
jawab
Kepala
Satuan
Kerja
pada Satuan
sejumlah
..
unit
senilai
Rp.
.,-
(..%)
b. Penyaluran dana oleh BRI ke rekening penerima bantuan sejumlah
unit senilai Rp. .,- (..%).
c. Penarikan dana oleh penerima bantuan sejumlah . unit senilai
Rp. ,- (.%).
d. Pembangunan fisik oleh penerima bantuan:
1) 30% sejumlah .. unit
2) 100% sejumlah . unit
3. Permasalahan
4. Tindak Lanjut
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Kepala Satuan Kerja
................................................
NIP. .......................................
V - 84
RENCANA KEGIATAN
DAK SUB BIDANG PERUMAHAN
Provinsi
..
Kabupaten/Kota
..
LOKASI
No.
(Kecamatan,
Desa)
TERTINGGAL
JUMLAH
PENDUDUK
Volume
(Unit)
Harga
Satuan
(Rp. Juta)
PERBATASAN
Jumlah
(Rp.Juta)
Volume
(Unit)
Harga
Satuan
(Rp.Juta)
PULAU TERLUAR
Jumlah
(Rp.Juta)
Volume
(Unit)
Harga
Satuan
(Rp.Juta)
Jumlah
KET.
(Rp.Juta)
Kecamatan
Desa
Desa
Kecamatan
Desa
Desa
Jumlah
Lembar Konfirmasi
Petugas
Nama
Jabatan
Tanggal
Paraf
Rekomendasi
*) Bila terjadi perubahan dalam Usulan Rencana Kegiatan, maka harus ada persetujuan dari Unit Kerja Direktorat Rumah Swadaya.
V - 85
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 47/PRT/M/2015
TENTANG
PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG
INFRASTRUKTUR
ALUR KOORDINASI TIM KOORDINASI PUSAT DAN DAERAH, MEKANISME PELAPORAN
DAN FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN SKPD DAK
TIM KOORDINASI
STRUKTUR ORGANISASI
TIM KOORDINASI PUSAT
VI - 1
STRUKTUR OGANISASI
TIM KOORDINASI DAERAH
Ketua
Bappeda Provinsi
Sekretaris
Pembina
Bidang Fisik
Prasarana
Bappeda Provinsi
Balai Besar/
Balai/Satker
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Bappeda
Kabupaten/Kota
Dinas Bidang
Perumahan
Dinas Bidang
Keciptakaryaan
(air minum,
sanitasi)
Dinas Bidang
Bina Marga
(jalan dan
jembatan)
VI - 2
Menyusun petunjuk
teknis;
Menyampaikan usulan
cakupan kegiatan;
Menyusun kriteria teknis
dan indeks teknis;
Melaksanakan sosialisasi
kebijakan DAK,
konsultasi program, dan
pembinaan daerah.
Tahap Pelaksanaan
Tahap Pengendalian
Pemantauan
pelaksanaan DAK;
Koordinasi
penyelesaian
permasalahan dan
percepatan
pencapaian progres.
Evaluasi
Penyelenggaraan DAK;
Memberikan saran,
masukan, maupun
rekomendasi
penyelenggaraan DAK
ke depan;
Menyiapkan laporan
akhir tahun
penyelenggaraan DAK.
TIM KOORDINASI
Tahap Perencanaan
Tahap Pelaksanaan
Tahap Pengendalian
Pemantauan
Pelaksanaan DAK;
Inventarisasi
permasalahan
pencapaian progres
DAK.
VI - 3
Evaluasi Pelaksanaan
DAK;
Memberikan saran,
masukan, maupun
rekomendasi
penyelenggaraan DAK
ke depan;
Menyiapkan laporan
triwulanan dan
tahunan.
TAHAP PERENCANAAN :
PROSES PENYUSUNAN USULAN DAK PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
RPJMD+Prioritas
Nasional + Juknis
DAK
Identifikasi
kebutuhan
Tidak
sesuai
RPJMD+Prioritas
Nasional + Juknis
DAK
Penyaringan
Sesua
i/
sesuai
Penyaringan
usulan SKPD
Penyaringan
usulan SKPD
Sesua
i/
Sesua
i/
Tidak
sesuai
Usulan Daftar
Kegiatan DAK oleh
SKPD
sesuai
Usulan kegiatan DAK
Kabupaten/Kota
(PROPOSAL BASED)
Usulan
VI - 4
sesuai
Usulan kegiatan DAK
Provinsi
(PROPOSAL BASED)
Ya
Evaluasi
Tidak
Permasalahan
dan tindakan
perbaikan
KRITERIA
Kesesuaian pelaksanaan RK dengan
arahan pemanfaatan DAK;
Kesesuaian pelaksanaan RK dengan
kriteria program prioritas nasional;
Kesesuaian RK dengan DIPA
Daerah;
Proses pelaksanaan pengadaan
barang/jasa;
Kesesuaian hasil pelaksanaan fisik
dengan kontrak/spesifikasi teknis
yang ditetapkan;
Pencapaian sasaran hasil, keluaran,
dampak dan kemanfaatan kegiatan;
Efisiensi dan efektifitas;
Kepatuhan dan ketertiban
pelaporan.
VI - 5
Kesesuaian pelaksanaan RK
dengan arahan pemanfaatan
DAK, kriteria program prioritas
nasional, DIPA Daerah;
Kesesuaian hasil pelaksanaan
fisik dengan kontrak/spesifikasi
teknis yang ditetapkan;
Pencapaian sasaran hasil,
keluaran, dampak dan
kemanfaatan kegiatan;
Kepatuhan dan ketertiban
pelaporan;
Rencana pengendalian
pelaksanaan proyek;
Pelaksanaan Kegiatan (tim
lelang+kontrak);
Progres (Koordinat dan kondisi
0%, 50%, 100%).
ALUR KOORDINASI ANTARA TIM KOORDINASI PUSAT DAN TIM KOORDINASI DAERAH
TAHAP PERENCANAAN
TAHAP PELAKSANAAN
Usulan Rencana
Kegiatan (URK)
Hasil Pemantauan
dan Inventarisasi
Permasalahan
Penyelenggaraan
Konreg DAK dalam
rangka:
Pengumpulan
Usulan Data
Teknis
Pengumpulan
Usulan Kegiatan
DAK
Verifikas
i Data
Teknis
sesuai
dengan
Kriteria
Teknis
Sosialisasi
kebijakan
DAK,
konsultasi
program,
dan
pembinaan
daerah
Rekap Usulan
Proposal dan Data
Teknis DAK
Data Teknis
untuk
Pengalokasian
DAK
Rencana
Kegiatan
DAK
Isu-isu permasalahan
pelaksanaan DAK TA n
TAHAP
PENGENDALIAN
Laporan Triwulanan
Kegiatan DAK
Provinsi dan
Kab/Kota
Laporan
Tahunan DAK
Rekomendasi
Penyelenggaraan
DAK TA n+1
VI - 6
I. MEKANISME PELAPORAN
I.1.
DAK
Kabupaten/Kota
menyusun
laporan
triwulanan
seluruh
(m2),
Jumlah
penduduk
(pantai/pegunungan/dataran)
(jiwa),
Kontur
tanah
dan
dominan
Potensi
minum,
sanitasi,
dan
perumahan
Kelurahan/Desa
di
Kabupaten/Kota
b. Data pelaksanaan kegiatan (Form P)
Data pelaksanaan kegiatan dilaporkan setiap triwulan, terdiri dari
kesesuaian
program,
proses
dan
pelaksanaan
kegiatan,
dan
peta
dan
Irigasi),
terdiri
dari
kesesuaian
program,
proses
dan
I.2.
VI - 8
subbidang
berdasarkan
hasil
laporan
triwulanan
yang
program
DAK
Bidang
Infrastruktur
Bidang
Infrastruktur
Provinsi/Kabupaten/Kota
2) Pelaksanaan
kegiatan
DAK
Provinsi/Kabupaten/Kota
3) Peta pelaksanaan kegiatan (koordinat dan kondisi 0%, 50%, 100%)
Bidang Infrastruktur Provinsi/Kabupaten/Kota
VI - 9
VI - 10
VI - 11
KDU-1
:
:
:
:
No
Kelurahan / Desa
Luas Wilayah
(m)
3
Jumlah Penduduk
(jiwa)
4
Kontur Tanah
Potensi
Total
Catatan: Diisi hanya sekali saja, kecuali ada perubahan
Keterangan:
1 = No. urut
2 = diisi nama kecamatan
3 = diisi luas wilayah kecamatan
4 = diisi jumlah penduduk kecamatan
5 = diisi kontour tanah yang dominan di kecamatan (pantai, pegunungan, dataran)
6 = diisi potensi daerah kecamatan (perkebunan, pertanian, pertambangan)
VI - 12
KDU-2
:
:
:
(dalam juta rupiah)
Sumber Pendanaan
N
o
Program Penanganan
1
a
b
c
d
e
f
Subbidang Jalan
Pemeliharaan Rutin
Pemeliharaan Berkala
Peningkatan
Pembangunan
Pemeliharaan jembatan
Pembangunan
Sub Total
2
a
b
c
d
Subbidang Irigasi
Operasional dan Pemeliharaan saluran irigasi
Operasional dan Pemeliharaan Bangunan Prasarana
Perbaikan saluran irigasi
Perbaikan Bangunan Prasrana Irigasi
Sub Total
3
a
b
c
d
APBD
DAK
Sektor (pusat)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pinjaman /
Hibah
(Rp)
4 Subbidang Sanitasi
a Pemeliharaan fasilitas sanitasi
Sub Total
5
Catatan :
# Data diisi secara lengkap sekali saja (triwulan I), kecuali ada perubahan
1 = No. urut
2 = diisi nama program penanganan tiap sub bidang
3 = diisi alokasi APBD untuk tiap sub bidang
4 = diisi alokasi DAK untuk tiap sub bidang
5 = diisi alokasi dari Pemerintah Pusat (sektor) untuk tiap sub bidang
VI - 13
Total
(Rp)
7
DD-1
No
No.
Kec. yang
Nama Ruas Jalan
Ruas
dilalui
Panjang
Ruas
Lebar
Ruas
(km)
(m)
Akses ke
LHR
Jalan
Rusak Rusak Rerata
Sedang
N/P/K
Ringan Berat
11
12
Total
Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali ada perubahan
Keterangan:
1 = No. urut
2 = diisi no ruas jalan provinsi, kabupaten / kota ybs (berdasarkan SK Gubernur untuk Jalan Provinsi dan SK Bupati/ Walikota Untuk Jalan Kabupaten/Kota)
3 = diisi nama ruas jalan provinsi, kabupaten / kota ybs
4 = diisi nama-nama kecamatan yang dilalui ruas jalan tersebut
5 = diisi panjang ruas jalan tersebut dalam kilometer, contoh 23.50
6 = diisi lebar perkerasan jalan tersebut dalam meter, contoh 4.50
7 - 9 = diisi persentase tiap jenis permukaan dalam ruas ybs.
10 - 13 = diisi prosentase jalan untuk masing-masing kondisi pada ruas jalan tersebut dalam persen
14 = diisi jumlah Lalu-lintas harian rerata yamg lewat pada ruas tersebut, contoh 550 kendaraan
15 = Status jalan yang diakses oleh jalan tersebut, contoh Nasional, Provinsi, Kabupaten
VI - 14
13
14
15
Ket.
16
DD-2
No
No.
Jembatan
Nama
Jembatan
Nama
Ruas
Panjang
(m)
5
Dimensi
Lebar
Jml.
(m)
Bentang
6
Tipe / Kondisi
Bangunan Atas Bangunan Bawah
Fondasi
Tipe
Kondisi
Tipe
Kondisi
Tipe
Kondisi
8
Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali ada perubahan
Keterangan:
1 = No. Urut
2 = diisi kode jembatan
3 = diisi nama jembatan
4 = diisi nama ruas jalan dimana jembatan berada
5 = diisi panjang bentang jembatan dalam meter, contoh 24.50
6 = diisi lebar jembatan dalam meter, contoh 5.50
7 = diisi jumlah bentang jembatan
8 = diisi tipe bangunan atas jembatan, contoh rangka baja, cable stayed
9 = diisi kondisi bangunan atas jembatan, contoh baik, rusak ringan
10 = diisi tipe bangunan bawah jembatan, contoh abutment, pilar beton
11 = diisi kondisi bangunan bawah jembatan, contoh baik, rusak ringan
12 = diisi tipe pondasi, contoh pondasi tiang pancang, pondasi sumuran
13 = diisi kondisi pondasi, contoh scouring
14 = diisi tipe lantai, contoh plat beton
15 = diisi kondisi lantai, contoh: retak, terkelupas
VI - 15
10
11
12
13
Lantai
Tipe
Kondisi
14
15
Ket.
16
DD-3
Saluran (m)
Indeks
Produksi
Pertanaman
Areal Rencana
Primer Sekunder Tersier
(IP)
Tanam Panen
(%)
(Ton/Ha/Panen)
5
12
VI - 16
13
14
Kondisi (%)
Baik
9
Sedang
Jml. Bangunan
11
15
16
Ket.
17
DD-4
:
:
:
:
Desa /
Kelurahan
3
Jml. Penduduk
(Jiwa)
4
Jml. Penduduk
Miskin (Jiwa)
5
Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali ada perubahan
Keterangan :
1 = No. Urut
2 = diisi kode air minum dan sanitasi
3 = diisi nama desa / kelurahan ybs
4 = diisi jumlah penduduk di desa / kelurahan ybs
5 = diisi jumlah penduduk miskin di desa / kelurahan ybs
6 = diisi cakupan layanan PDAM (%)
7 = diisi cakupan layanan sanitasi (%)
VI - 17
Tingkat Pelayanan
Air Minum (%)
6
Ket.
7
DD-5
No. Sanitasi
:
:
:
:
Desa /
Jml. Penduduk
Kelurahan
(Jiwa)
3
4
Jml. Penduduk
Miskin (Jiwa)
5
Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali ada perubahan
Keterangan :
1 = No. Urut
2 = diisi kode air minum dan sanitasi
3 = diisi nama desa / kelurahan ybs
4 = diisi jumlah penduduk di desa / kelurahan ybs
5 = diisi jumlah penduduk miskin di desa / kelurahan ybs
6 = diisi cakupan layanan PDAM (%)
7 = diisi cakupan layanan sanitasi (%)
VI - 18
Tingkat Pelayanan
Sanitasi (%)
6
Ket.
7
VI - 19
Form P-1
No
Nama Paket
Pekerjaan
Lokasi
Program Prioritas
Nasional Yang
Didukung
Kesesuaian RK
dengan Juknis
(Ya/Tidak)
Alasan
Ketidak
sesuaian
Spesifikasi
RAB
Ket.
10
Catatan :
# Data diisi secara lengkap sekali saja (triwulan I) dengan mengacu pada paket sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Kegiatan (RK)
1 = No. urut
2 = diisi nama paket/nama pekerjaan yang ditangani
3 = diisi nama Kecamatan, kelurahan/desa lokasi iproyek
4 = diisi kesesuaian program dengan program prioritas nasional
5 = diisi kesesuaian RK dengan Juknis
6 = diisi alasan terhadap ketidaksesuaian yang ada
7-9 = diisi kelengkapan dokumen yang ada
10 = diisi hal-hal yang perlu ditambahkan
., tanggal ..
Kepala Dinas
(.)
VI - 20
Form P-2
Provinsi:
Kabupaten / Kota:
Sasaran
Biaya
No
Nama Paket
Pekerjaan
Kuantitas
Satuan
(Rp)
Cara
Pengadaan
(S/K)
6
Rencana (%)
Realisasi (%)
Fisik
Keu.
Fisik
Keu.
10
Catatan :
# Data diisi secara lengkap dan dilaporkan secara Triwulanan
1 = diisi no urut
2 = diisi nama paket pekerjaan
3 - 4 = diisi volume kegiatan, misalkan 3 km untuk subbidang jalan atau 4 Ha untuk subbidang irigasi
5 = diisi Biaya Kegiatan (alokasi DAK + pendamping)
6 = diisi dengan cara pengadaan: Swakelola (S) / Kontrak (K)
7 - 8= diisi rencana Fisik dan Keuangan Paket ybs
9 - 10 = diisi realisasi Fisik dan Keuagnan Paket ybs
11 = diisi dengan permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan
12 = diisi dengan upaya pemecahan masalah
13 = informasi yang perlu ditambahkan
Masalah
Upaya
Pelaksanaan di Pemecahan
lapangan
Masalah
11
Keterangan
12
.., tanggal
Kepala Dinas
(.)
VI - 21
13
PDU-1
:
:
No
Kabupaten/Kota
Jumlah Penduduk
(jiwa)
4
Total
Catatan: Diisi hanya sekali saja, kecuali ada perubahan
Keterangan:
1 = No. urut
2 = diisi nama kabupaten/kota
3 = diisi luas kabupaten/kota
4 = diisi jumlah penduduk kabupaten/kota
5 = diisi kontour tanah yang dominan di kabupaten/kota (pantai, pegunungan, dataran)
6 = diisi potensi daerah kabupaten/kota (perkebunan, pertanian, pertambangan)
VI - 22
Kontur Tanah
Potensi
PDU-2
DA T A SUMBER PENDANA A N
Provinsi
Tahun
:
:
(dalam juta rupiah)
Sumber Pendanaan
No
Program Penanganan
1
a
b
c
d
e
f
Subbidang Jalan
Pemeliharaan Rutin
Pemeliharaan Berkala
Peningkatan
Pembangunan
Pemeliharaan jembatan
Pembangunan
Sub Total
2
a
b
c
d
Subbidang Irigasi
Operasional dan Pemeliharaan saluran irigasi
Operasional dan Pemeliharaan Bangunan
Perbaikan saluran irigasi
Perbaikan Bangunan Prasrana Irigasi
Sub Total
3
a
b
c
d
Subbidang A ir Minum
Pemeliharaan sistem penyediaan air minum
Rehabilitasi sistem penyediaan air minum
Peningkatan cakupan sistem penyediaan air
Pembangunan sistem penyediaan air minum
Sub Total
4
a
Subbidang Sanitasi
Pemeliharaan fasilitas sanitasi
Sub Total
A PBD
DA K
Sektor (pusat)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pinjaman /
Hibah
(Rp)
Cat at an :
# Dat a diisi se cara le ngkap se kali saja (t riw ulan I), kecuali ada pe rubahan
1 = No. urut
2 = diisi nama program pe nanganan t iap sub bidang
3 = diisi alokasi APBD unt uk t iap sub bidang
4 = diisi alokasi DAK unt uk t iap sub bidang
5 = diisi alokasi dari Pe merint ah Pusat (se kt or) unt uk t iap sub bidang
VI - 23
Total
(Rp)
7
Pelaksanaan
Pemantauan
Teknis
Pelaksanaan
dan
Evaluasi
Infrastruktur
yang
dilaksanakan
Provinsi/Kabupaten/Kota.
VI - 24
oleh
SKPD
DAK
14
Aspek Penilaian
Bobot
Penilaian
Angka
Huruf
10
Baik
6-8
Cukup
<6
Buruk
10
Baik
6-8
Cukup
<6
Buruk
10
Baik
6-8
Cukup
<6
Buruk
Hasil Pantauan
10
Baik
(Kesesuaian RK dengan
6-8
Cukup
<6
Buruk
Pencapaian Target
Output
Progres Keuangan
Kesesuaian Rencana
Kegiatan
25
20
20
Juknis, Kelengkapan
d
Nilai
Dokumen, Kesesuaian
80%
10
dengan Spesifikasi
Teknis, dan Capaian
Outcome)
VI - 25
No
Aspek Penilaian
Bobot
Penilaian
4 Triwulan dan
lengkap
e
Kepatuhan Pelaporan
25
2 - 3 Triwulan dan
lengkap
0 - 1 Triwulan dan
lengkap
TOTAL
Nilai
Angka
Huruf
10
Baik
6-8
Cukup
<6
Buruk
100
Nilai Total = [ 25% * Nilai (a) + 20% * Nilai (b) + 20% * Nilai (c) + 10% * Nilai (d)
+ 25% * Nilai (e)*10
Klasifikasi Penilaian Akhir : Nilai > 80 = Baik, Nilai 60-80 = Cukup, Nilai < 60
= Buruk
VI - 26
Form PEV-1
:
Sasaran
Nama Prasarana
2
Kuant.
Sat.
Baik
Sedang
Rusak
Ringan
7
Rusak
Berat
8
Sedang
Rusak
Ringan
7
Rusak
Berat
8
Lokasi,
tanggal 20
(.)
VI - 27
Ket.
9
Form PEV-2
FORM DAMPAK DAN MANFAAT
Provinsi
Kabupaten / Kota
No
Nama Paket
Pekerjaan
Tingkat Pencapaian
Tujuan/sasaran (%)
Manfaat Ditanganinya
Keterangan
Program
6
Catatan :
# Data diisi secara lengkap dan dilaporkan pada triwulan ke - IV
1 = No. Urut
2 = diisi nama paket pekerjaan
3 = diisi tingkat kesesuian pelaksanaan fisik dengan spesifikasi teknis (%)
Lokasi, tanggal20
(.)
VI - 28