You are on page 1of 52

Curs 1

RINOFARINGITA ACUT
(CORIZA; GUTURAIUL; RINITA)
inflamaia mucoasei nazale i faringiene specific, sugarului i copilului mic
< 2 ani - mucoasa CAS este nedifereniat. proc. infl. cuprind muc. nazal,
faringian, a sinusurilor paranazale i a urechii medii. Implicarea acestora dureaz
ct persist proc. infl. i "se retrage" odat cu vindecarea; persistena dup
vindecare presupune preexistena unei sinuzite sau otite
Etiologia :Viral, mixovirusurile (VSR, gripale, paragripale), adenovirusurile,
rinovirusurile, enterovirusurile (Coxsakie A i B), micoplasme.
Factori predispozani: frigul prelungit,umezeala
Factori favorizani: aerul uscat, poluat, vrsta mic (sub 2 ani), terenul:
rahitism
diateza alergic
anemie
diateza limfatic
malnutriie
handicapuri
Simptomatologie i diagnostic
Debut brusc, incub. scurt (48-72 h): febr (moderat sau >38C), indispoziie,
apetit,capricios, somn modificat - ore 3 zile
Perioada de stare - obstrucia nazal, dificulti resp., alimentare. Dup circa o zi:
coriza apoas n 2-3 zile opalescent, vscoas, aderent, purulent/ striuri
sg.vinolente = suprainf. bact. erodarea tegumentelor, tuse, vrsturi, deshidratare
Examen obiectiv : hiperemia pilierilor, amigdalelor palatine i orofaringelui, +
secreii pe peretele posterior.! sugarii mici, handicapuri - poate febra. La copii
mici - ~ epistaxis
evoluie bun, (dac nu se suprainfecteaz)
Laborator: nu aduce elem. pt. dg. (nu se practic culturi de virusuri)
Diagnostic diferenial :la debut cu meningita dac febra se asociaz cu
convulsii ; meningism
n perioada de stare:rinoreea "a frigore"rinofaringitele "secundare" de la debutul
unor boli infecioase ;
la nn cu atrezia coanal
Complicaii: adenoidit, etmoidit, otomastoidit, laringotraheobronit,
broniolit, pneumonie, albuminuria, Hematuria, diaree parent., SDA, febr, lips
de aport, vrsturi, convulsii febrile, meningo-encefalit
Vindecare :- n 3 - 4 zile - dac nu apare suprainfecia

Tratament

Tratamentul profilactic:factori de clire a organismului; evitarea aglomerrilor i


a contactului cu persoane bolnave; triajul corect al copiilor (i personalului de
ngrijire) la nivelul colectivitilor (cre, grdini);izolarea bolnavului
Tratamentul curativ
Msuri generale: camera (salon) bine aerisite, temp. constant (18-20C), uor
umed; se va evita supranclzirea i NU se va renuna la cura de aer i baia zilnic;
alim. obinuit plus lichide (ap, sup, ceai) ; n dificulti alim. - mese fragmentate,
adm. ncet (excepional gavaj - secreii vscoase, aerofagie - pt. evitarea distensiei
gastrice ; anorexie - diet hidric scurt, ~ 6 ore
Febra - antitermice - paracetamol 20 40 (50 mg/kg/zi) (acetaminofen) po la 4
ore - supp 0,125 g
1/2 supp sub 6 luni ; 1 supozitor la sugar ; 1-3 supp/zi la copilul mic ; sol. Aspirin
(acid acetilsalicilic) 2% 3-4 lg/zi; 0,04-0,05 g/kg/zi - diz. n lapte sau adm. n tp.
1

meselor pt. a nu irita gastric (sugari - pp. solubil); !! NU se adm. comprimate ntregi
< 5 ani!; Ibuprofen (Nurofen) 20 -30 mg/kg/zi 3-4 prize
- temperatur nalt (> 38,5C) - prisnitz (mpachetri cu ap sau alcool)
Obstrucia nazal
Dezobstrurare : copilul plasat ventral 15-20 min - drenarea secreiilor apoase,
naintea meselor, splturi nazale cu SF, aspirare cu o pompi
Vasoconstrictoare
sol. efedrin 0,5% sau adrenalin 1:20.000
Rp./ Efedrin (sau adrenalin) I fiol (1 ml)
SF (sol. cloruro-sodic izoton, 0,9%) II f. (20ml)
D.S. instilaii nazale 6 x 2-3 pic/zi n fiecare narin (naintea meselor i la culcare)
- n edem intens al mucoasei - se poate aduga I f. (25 mg) hidrocortizon
Nafazolina (Rinofug) prod. uleioase/ mentolate NU se prescriu la sugar, copil mic
Dezinfectante argentice (colargol 0,5%, argirol 0,5%) - de 2-3 x /zi 2-3 pic - n coriza
seroas
- maxim 5 zile (=> rinit chimic)
- la instil. nazale - gtul bine extins - pic. s se scurg spre cavum (~ repetare la 510 min.)
Eroziunile tegumentare - protecie - ungvente (Cutaden, vaselin); trat.: unguent
cu tetraciclin 2-3x/zi, crem Fluocinolon-N etc)
Vit. C 50 mg 1-3x/zi, Vit. A 3-5.000U/zi (5 pic. sol. oral) sau pp. cu vitt. asociate
Tratament antiviral
preparate de tipul Ribavirin, Oseltamivir, Zanarnivir au avut efecte modeste n
tratament, totui Oseltamivir se pare c reduce incidena otitei asociate
rinofaringitei acute
Trat. cu antibiotice - dac nu s-a prod. vindecare dup 3-4 zile (febr, stare
general modificat)
la prematuri, malnutrii, handicapai (ex. keilognatopalatoschizis) - de la nceputul
bolii, suprainfecia fiind regul!
Ampicilin 100-200 mg/kg/zi p.o.sau i.m./4 prize, 3-5 zile, Amoxicilin 40 mg/kg/zi
p.o./4 prize
Biseptol (Cotrimoxazol) (1 tb. - 80mg trimetoprim + 400mg sulfametoxazol) 5
mg/kg/zi - 2 prize
PenicilinG 4 x 200.000 U/kg/zi i.m.; sau (la copil mare) Penicilin V p.o.
!! NU se adm. comprimate, drageuri, capsule ntregi sub 5 ani. n caz de evoluie
nefavorabil dup 3-5 zile de tratament corect se efectueaz obligatoriu: control
otologic, radiografie pulmonar , ex. sumar de urin
ANGINA ACUT (AMIGDALITA AC.; TONSILITA; FARINGITA ACUT)
Definiie: proces infl. la niv. mucoasei faring-amigdaliene. Terminologia i
formularea dg. - extrem de variate. Unii autori descriu forma anatomic a leziunii amigdalit eritematoas, folicular, criptic, pultacee, alii doar angin ac., fr a
meniona alte elemente: afte, eroziuni, false membrane .a.
pt. alii este mai imp. meniunea dac angina este banal sau specific (difteric,
gripal, mononucleoza infecioas .a).
ANGINA ACUT STREPTOCOCIC
Etiologie: Strept. beta-hemolitici grup A
Manif. clinice i dg.
- dureri n gt (disfagie) i febr
2

ex. obiectiv - intens hiperemie faringian (palat moale, pilieri, amigdale palatine,
perete post. al faringelui) - angin roie strept. n f. de forma clinc mai pot exista
cefalee, mialgii, curbatur ...
la sugari, dg. mai dificil - trebuie suspectat n caz de coriz persistent, febril,
asoc. cu excoriaii tegumentare perinazale. Dg. de purttor de germeni (streptococi)
- culturi pozitive din exudatul faringian. pt. acuratee este necesar s se frece
puternic, cu tamponul de recoltare, ambele amigdale i peretele post. al faringelui
(pn => grea). dovada infeciei streptococice - titru ASLO
500 U Todd ntr-o prob sau 250 U Todd i apoi titru n la repetare....infecie
autentic: proteina C-reactiv pozitiv - PCR (+)
se ine cont n elaborarea dg. de caract. epidemic (uneori n internate, coli,
colectiviti), alturi de antecedente familiale recente de angin, scarlatin, RAA,
alergie la penicilin; cnd putem face dovada inf. streptococice prin ex. faringian
pozitiv nsoit de PCR + sau titru ASLO - dg. diferenial cu alte angine:virale, cu
alte tipuri de streptococci, difteric, cu anaerobi, simpla H-leucocitoz nu poate
trana dg. !
Tratament : repaus la pat nu este necesar; copilul mare poate frecventa coala
dup amendarea spt. ac. i sterilizarea bacteriologic a faringelui; > 24h de atb NU
mai e contagios. n per. febril - regulile de igien obinuite, adm. de penicilin baza trat.; nu att pt. vindecarea b. acute, ct pt. prevenirea RAA
indiferent de tipul de penicilin (sau alte atb.) trat. va fi continuu i de 10 zile, chiar
dac t0C a i st. gen. este bun, trat. nu trebuie intrerupt!
copil mic - 30-50.000 u.i/kg Penicilin G, n 4 prize, i.m.
3-7 ani - benzatin-penicilin 600.000 u.i. (Moldamin, Extencilline etc.) adm.
unic, i.m.
7 ani - Moldamin 1.200.000 u.i., i.m., n administrare unic
se poate utiliza Penicilina V 25-50.000 u/kg/zi, n 4 prize, oral, 10 zile, n f. de
cooperarea bolnavului. unii pediatri administreaz 1-2 tb. a 200.000 u.i. de 3-5 x/zi.
la pacienii alergici la penicilin: Eritromicin propionil 40 mg/kg/zi, n 4 prize, oral,
10 zile; Klaritromicina 10 -15 mg/kg/zi in 2 prize; Azitromycin (Sumamed) 10
mg/kg/zi, 3 zile, apoi 5 mg/kg/zi, 2 zile sau 10 mg/kg/zi - 1 zi, apoi 5 mg/kg/zi, 2 zile
n priz unic Clindamicin 10-20 mg/kg/zi, n 4 prize, 10 zile sau cefalosporine
Depistare: recoltarea i efectuarea de culturi din exudatul faringian - necesar pt.
membrii familiei (care pot fi bolnavi sau purttori); dac exist faringite
streptococice recurente n familie, eventualitate n care se recomand ntregii
familii tratamentul cu penicilin!
Otomastoidita sugarului
conformaia anatomic a urechii sugarului i reactivitatea special => la aceast
vrst afectare imultan a ntregului aparat otomastoidian.repercursiunile asupra
organismului sunt mai grave, otomastoidita sugarului are dou forme:
1.Forma manifest: la sugarii eutrofici care nu au fost n prealabil tratai cu
antibiotice
debutul brusc, cu febr mare, spt. auriculare i manif. generale intense (agitaie,
uneori convulsii), meningism, diaree, vrsturi dup perforarea timp. spt. cedeaz de multe ori - vindecare spontan
alteori, spt. nu cedeaz - exist antrit - n evoluie
2.Otomastoidita latenta: (otita/ antrita latent). Mai ales la malnutrii,
prematuri, copii cu deficite imune i la ali handicapai eutroficii supui unei atb3

terapii necoresp., care nu a putut rezolva focarul, mascndu-i doar simptomele.


Debutul insidios, la cca 2-3 spt. de la o inf. Rinofaringian.
spt unei b. generale: febr (unii afebrili), facies toxic, paloare, st. gen. alterat, fie
agitaie, fie somnolen, torpoare, diaree, vrsturi i semne de deshidratare.
sindromul neuro-toxic, cu simptomatologie nervoas, digestiv i deshidratare
contrasteaz cu srcia simptomelor obiective otice
simptomele otice trebuie cutate cu atenie i n repetate rnduri. dg. este pus de
ex. ORL
ex. otoscopic - membrana timpanal ngroat, imobil, prezena de lichid n
urechea medie
timpanometria arat ntotdeauna implicarea mobilitii timpanului. > 3 ani se poate
ncerca audiometria hipoacuzie.....prelungirea disfunciei trompei lui Eustache
poate duce la formarea unui colesteatom
difuncia poate fi intreinut de anomalii anatomice
Diagnosticul diferenial al otitelor: rinofaringita acut, adenoidita acut,
meningo-encefalita, cnd exist otoree, prez. de lichid dup o spltur a urechii,
otit extern, otit cronic acutizat (renclzit)
Complicaii:mastoidita, meningita otogen, convulsiile febrile, tromboflebita
sinusurilor venoase, diareea parenteral (extradigestiv), septicemia, hipoacuzia
(la distan i pe termen lung).
Tratamentul otomastoiditei sugarului
PenicilinG 100-200.000 u/kg/zi, la 4-6h i.v./i.m.
n f. grave, de la nc. se prefer o asociere (Penicilin+Ampicilin;
Penicilin+Cefalosporin; Penicilin+Oxacilin .a.)
2-3 zile ameliorare - se va rec. antrotomia, apoi se cont. trat. antibiotic intit 10
zile
surs a diareelor trenante, otomastoidita (mai ales latent) necesit ngrijire atent
- rehidratare, combaterea febrei, a durerii
dup paracentez - mee sterile, splturi auriculare cu ap oxigenat .a.
Profilaxia otitelor complexa: msuri de la nvare a copilului s sufle nasul
(ntotdeuna numai o nar); tratarea corect a inf. rinofaringiene; combaterea
multiplilor fact. favorizani ai otitelor; rezultate bune - prin vaccinarea cu vaccin
pneumococic multivalent - peste 2 ani (sub 2 ani, vsta la care incid. otitelor e
maxim - rspunsul Atc e slab); n otitele medii recurente, n sezonul rece, se
practic profilaxia cu Biseptol (4 mg/kg - n doz unic)
Curs 2
EPIGLOTITA
(SUPRAGLOTITA): inflamaie acut a epiglotei i hipofaringelui; celulit

bacterian rapid progresiv n regiunea de deasupra corzilor vocale, poate


evolua pn la obstucie total a cilor respiratorii; este o urgen medical!
Etiologie : H. influenzae tip . afecteaz mai frecvent vrsta de 3 6 ani,
datorit vaccinrii este o inf. tot mai rar. se mai pot izola:streptococi gr. A;
pneumococi; f. rar Mycobacterium tbc
Manifestri clinice i diagnostic :Debutul brusc, febr , stridor, dureri n
gt, disfagie, evol. spt. - rapid - n 4-12 h obstrucie laringian aproape
total, n f. fulminante, 6 ore deces

Per. de stare:febr nalt, st. gen. alterat (letargie), aspect toxic; sugarul
- capul n hiperextensie ( iritaie meningean); copilul - rezemat n mini cu
gtul extins i gura deschis
stridor inspirator (dispnee cu resp. aspr, zgomotoas, se aude de la dist.cornaj, asoc. cu tiraj supra- i substernal, supraclavicular i intercostal), tuse,
rgueal (disfonie, voce nbuit, care vine de la distan), disfagie i
agitaie moderat adenopatie latero-cervical
treptat - tot mai obosit, tahicardic i hipoxic stare deosebit de grav, cu
paloare, cianoz i tulburri ale contienei. datorit obstruciei, la
auscultaie MV diminuat
ex. local al faringelui - la baza limbii, epiglota edemaiat, roie, zmeurie
(aspect de carne vie) semn patognomonic. n laringotraheobronita
obstructiv, spre deosebire de epiglotit, corzile vocale au aspect normal!!!
ex.cu spatula ca i laringoscopia: ntr-un serviciu de specialitate; la copilul
hipoxic, manipulrile n faringe, inclusiv folosirea apstorului de limb pot
reflex vagal, cu stop cardio-respirator
atingerea epiglotei sau a peretelui faringelui reflex faringian cu constricie
bronic
de cte ori dg. se poate preciza fr aceste examinri, este bine s renunm
la ele!!!
Laboratorul
leucocitoz de 15-25.000/mm3
neutrofilie marcat
bacteriemia este prezent n peste 90% din cazuri
Radiografia gtului - inciden lateral delimiteaz bine epiglota i zonele
aritenoepiglotice - semnul degetului mare. examinare - n cond. de
controlare - personal i echipament necesar pt. aprecierea ventilaiei ct i
pt. efectuarea intubaiei la nevoie
Tratament
Oxigenoterapia - la I semn de compromitere a f. Resp;
Intubaia nazotraheal + ventilaie asistat previne decesul, bine tolerate,
necesar 13 zile, apoi observaie nc 12 zile, a nlocuit traheostomia care
se mai practic f. rar - dac intubaia nu e posibil.
Aerosoli cu Epinephrin racemic 2,25%
0,25-0,75 ml diz. n 3ml sol. SF
se pot fol. la 20 min. Interval; ef. sec. - tahicardie
Corticosteroizi - pt. a scdea edemul laringian
- DXM 0,5-1 mg/kg/zi la 8h, 1-3 zile
Tratamentul antibiotic
- vizeaz H. influenzae
Ampicilin 200mg/kg/zi i.v.
din cauza apariiei de tulpini rez. la Ampicilin (10-40%) - se utilizeaz:
Ampicilin+Sulbactam - Unasyn 200 mg/kg/zi n 2 prize i.v.
sau cefalosporine gen.III: Ceftriaxone, Cefotaxime 150-200 mg/kg/zi n 2-3
prize i.v.
5

epiglotita se rezolv n cteva zile de trat. atb.; tratamentul antibiotic se


continu 710 zile dup extubare
Profilaxia:- Profilaxia inf. cu H. influenzae n colectiviti la cei neimunizai
se face cu Sinerdol 10 mg/kg/doz la copiii < 1 l i 20 mg/kg/doz n doz
unic 4 zile consecutiv
Vaccinarea const din adm. a 3 doze de Hib n vaccinuri combinate sau
singulare la copilul < 15 luni
2 doze la copilul > 15 l
Schema de vaccinare:
I doz la 2 luni
II doz la 4 luni
III doz la 6 luni sau 1 an
dac vaccinarea se face > 15 luni, 2 doze cu un minim de 4 spt. ntre doze
Preparate: Pentaxim (Aventis); Infarix (Glaxo); Infarix hexa; ActiHib
(monovalent)
CRUPUL LARINGIAN
LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT
proces inflamator acut n care edemul cuprinde regiunile subglotice ; cea mai
frecvent form de crup la copiii < 6 ani (predomin la sugar i copilul mic).
sezonul rece este un factor favorizant
Etiologia viral: - virusul paragripal, virusul sinciial respirator, virusul
gripal, adenovirusurile
Simptomatologie clinic i diagnostic :prodrom cu febr, coriz i tuse, debut
brusc simptomatologia crupului: stridor inspirator, tuse ltrtoare / timbru
metallic, disfonie (rgueal). un stridor cu tahipnee > 40/min, cu
diminuarea MV = form grav
simptomatologia se datoreaz hipoxemiei (agitaie, tahicardie, paloare,
cianoz). febra nu este prea ridicat, st. general bun, simptomele dureaz
3 4 zile, rar mai mult.
radiografie - inciden lateral- poate arta o ngustare subglotic
Diagnostic diferenial :aspirarea de corp strin n CAS, pseudocrup (stridor
pe un teren spasmofilic sau alergic)
Tratament
a). forme uoare (majoritatea)
tratament la domiciliu :atmosfer umed, camer curat, bine aerisit,
prinii - nvai s solicite medicul dac fenomenele respiratorii se
agraveaz
b). restul formelor
internarea copilului ; tratament complex
Tratament n spital:
atmosfer umed; hidratarea copilului; la nevoie, adm. de O2; linite, evitarea
stressurilor
sedare - cloralhidrat 10-15 mg/kg, P.O. sau clism, la 6-8 h (nu deprim
centrii resp.)
6

aerosoli cu epinefrin, adrenalin racemic


sol. 2,25% (0,5 ml n 4 ml SF; 4 pic. n 2 ml)
nebulizri prin masc, 10 min./administrare repetat (dup 4 ore) sau soluie
efedrin 1 2 %;
corticosteroizi HHC, Dexametazona 1mg/kg la 6 h - 3 adm. sau Prednison 12 mg/kg/zi pe durat scurt doar n forme grave
intubaia pentru 2 4 zile ; necesar n formele grave cu IR marcat
apoi observaie nc 1-2 zile
PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOAS; CRUPUL SPASMODIC)
atac de stridor aprut noaptea
Etiologia: incerta, nu s-a putut evidenia o participare direct, viral, n
epiteliul traheal
se bnuiete a fi de etiologie viral rol nsemnat are terenulspasmofilic
sau allergic.
Simptomatologie i diagnostic:stridorul nocturn - precedat n majoritatea
cazurilor de un prodrom cu coriz i rgueal; ex. local al faringelui poate
arta o uoar hiperemie
pseudocrupul se manif. brusc, la un copil n vrst de 13 ani, afebril i
contient
tuse ltrtoare sau metalic i stridor marcat, copilul e anxios, speriat, cu
puls accelerat iar pielea este umed i rece, dispneea - accentuat de
excitani; n cteva ore totul reintr n normal, atacul nceteaz brusc. ziua
urmtoare, cu excepia corizei i a rguelii, copilul este bine. a doua noapte
(rareori a treia) stridorul se poate repeta, dar mai puin intens
Tratamentul :plasarea copilului la aerul rece al nopii, n cteva minute
atacul nceteaz
cnd prinii alarmai iau copilul n brae s mearg la spital, rmn surprini
c ajuni la camera de gard atacul care i-a impresionat a ncetat complet.
la spital - nebulizri cu ap rece (cea rece) sau adrenalin racemic
(eventual efedrin) ulterior, unii pediatri obinuiesc s corecteze
hipocalcemia sau terenul atopic
BRONIOLITA
sindrom de obstrucie a broniolelor caracteristic vrstei de sub 2 ani
Etiologia - viral (80%) - predomin VSR; vir. paragripale 1,3;
metapneumovirus; coronavirus; rinovirusuri; extrem de rar - implicate
bacterii. - starea preexistent a ap.bronic - rol hotrtor
Predispoziie:factori exogeni--alimentaia natural, fumatul pasiv,
aglomerarea. factori endogeni---vrsta, permeabilitatea sczut a cilor
aeriene, rspuns imun mai exagerat la VSR
aceeai factori contribuie ca ~ 30% din broniolite s evolueze spre
wheezing recurent, atopia nu are un rol deosebit n broniolit
Manifestri clinice, diagnostic

Debutul brusc, precedat cu 2-3 zile de o inf. acut a CRS - rinofaringit ac.
wheezing (respiraie uiertoare), tuse seac, dispnee expiratorie cu cianoz
perioronazal i la extremiti. agitaie/ somnolen, anorexie
Clinic:febra (38-400C) sau poate lipsi, hipersonoritate toracic, raluri
sibilante i subcrepitante cnd dispneea se accent. - MV diminu, IRA
iminent - prin obstrucia broniolelor. refuzul alim.
sdr. neuro-toxic, diaree, vrsturi, meteorism, letargie
Forme clinice
1. Broniolita edematoas (forma umed) mai ales la sugarii mici, cea
mai dispneizant, bronhopneumopatie, s
Sindrom de Insuficien Respiratorie grav, cianoz , efort resp. Maxim,
capul extins, bti ale aripilor nasului, tahipnee, tiraj cu balans toraco abdominal i retracie xifoidian, Dispneea expiratorie wheezing, resp.
barbotat (spume la gur), tuse chintoas. Ascultaia plmnilor - raluri
umede, bronice
Sindrom cardio-vascular: tahicardie, hepatomegalie, colaps,
Sindrom neuro-toxic:meteorism, ileus, convulsii, CID, n unele cazuri:
deshidratare,acidoz
2. Broniolita emfizematoas (forma uscat) sugarii mari i copiii mici,
mai frecvent i mai benign, manifestri: bronhoconstricie, wheezing, expir
prelungit fr fond barbotat, hipersonoritate la percuie, raluri sibilante la
auscultaie la sf. inspiraiei i nceputul expiraiei
n cazuri rare - sd. cardio-vascular i/sau neuro-toxic (mai puin manifeste)
Diagnostic
Aspectul Rx. confirm hipersonoritatea - hiperinflaia pulmonar: creterea
diametrului ant. post. al toracelui, hipertransparen pulm, coborrea
diafragmului, transparen mai diminuat la nivelul vrfurilor i hilio-bazal,
trame interstiiale ngroate, uneori opaciti atelectatice
Laborator:susine mai puin dg; valori normale iniial/ uoar leucopenie,
leucocitoz cu neutrofilie cnd apare S.inf., PCR pozitiv doar n
suprainfecie, cultivarea virusului din secr. Nazal, uneori, se impune
monitorizarea gazelor sanguine i a electroliilor pentru hidratare
pt. corectarea acidozei.
Dg. Pozitiv: dificil. Fr simptome patognomonice. radiografia - confuzii cu
pneumonia interstiial, unele cazuri au evoluat spre astm bronic s-a impus
stabilirea unor criterii de dg. pozitiv.
Criterii de diagnostic pozitiv
1. debut brusc cu wheezing
2. apariia bolii dup o infecie acut a cilor resp. sup.
3. este primul asemenea episod de wheezing
4. vrsta sub 24 luni
5. rspuns slab, sau deloc la adrenalin
(criteriu terapeutic)
Diagnostic diferenial
- pneumoniile interstiiale
8

Complicaii:deshidratarea acut; IRA; otit medie; pneumonie tardiv,


episoade de wheezing recurent la din cei internai - n primii 2 ani de via
Evoluie:bun la copiii sntoi, rezervat la prematuri, malf. Cardiace,
ameliorare n 3-4 zile, vindecare n 2 spt.
Tratament
1. adm. de O2 umidificat (30-40) la spitalizai
2. hidratare adecvat - n funcie de gradul insuf. resp.
IR uoar - lichide oral
IR marcat adm. oral este contraindicat
(risc de aspiraie); lichidele se vor adm. I.V.
3. n prezena sd. cardio- vascular se va ncepe digitalizarea
4. bronhodilatatoarele - ef. nedovedit, epinefin racemic n aerosoli
5. corticosteroizii - adm. n cazul sd. neuro-toxic
6. antibioticele NU de rutin
n caz de S.inf. bacteriene (t > 38,50C peste 3 zile; otit, pneumonie)
Amoxicilin/clavulanat sau cefalosporin
7. ribavirina - activ pe VSR
n sol. pt. aerosoli - la copiii cu risc (pematuri, malformai)
8. ventilaie sau intubare n cazuri severe
9. internare
Criterii de internare:
-sugar sub 6 spt.
-fact. de risc (pematuri, MCC, imunodepresie)
-tahipnee > 60bpm; SO2 < 92%
-agravare progresiv, crize de apnee
Profilaxie:Ig specifice anti-VSR, i.v. izolare n spital - bolnavii rspndesc
VSR chiar dup vindecare, timp de 1-3 spt.

ASTMUL BRONIC
Definiie
- boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin:
ngustarea i obstrucia variabil a cilor aeriene
reversibil spontan sau sub tratament
hiperreactivitate bronic la o varietate de stimuli
Etiologie
Predispoziie ereditar pt. hiperreactivitate bronic n anumite condiii
- trstur caracteristic n AB
Existena atopiei (alergiei respiratorii)
capacitatea de a dezvolta nivele serice de reagine (Atc) de tip IgE, IgG la
pneumoalergene
mai rar la alergene alimentare
Factori de mediu, precipitani ai crizei de AB:
expuneri alergenice la acarienii din praful de cas
9

polen
mucegai
scuame
fanere de animale
infecii virale
subst. chimice
fumat
efort
emoii
factori meteorologici
aspirina
aditivi alimentari
factori endocrini, etc.
Tipuri de AB
(dup mecanismul etiopatogenic)
Astm alergic (extrinsec)
pe teren atopic
alergeni variai
mecanism imunoalergic
Astm intrinsec (nonalergic, idiopatic) - rar/copil
secundar unor dereglri a reactivitii bronice
modificarea mediatorilor chimici
fr teren atopic (IgE normale; eozinofilie absent sau moderat - sub 10%)
Astm infecios
episoade de wheezing declanate de infecii virale
frecvent la copil
se poate complica cu alte tipuri de astm
Tusea cronic (tuse recurent, spasmodic)
form de astm latent
hiperreactivitate bronic demonstrabil prin teste de provocare
modificri auscultatoric pulmonar
probe funcionale respiratorii - normale
Astm de efort
bronhospasm dup un efort fizic
efort prelungit > 6 min.
Astm indus de aspirin
bn. prezint asociat polipoz nazal, sinuzite
form de astm intrinsec
Astm mixt
predomin unul din factorii declanatori ai crizelor
Diagnostic
- suspect - orice copil cu frecvente episoade
tuse
dispnee
wheezing
toleran sczut la efort
10

bronite obstructive repetate


- simptome - n tot timpul anului
- cu caracter sezonier
Anamnez
recurene de dispnee paroxistic expiratorie
manifestri nocturne
exacerbri sezoniere
expunere la alergeni
existena de AB sau alte manifestri atopice n familie, etc.
Ex. clinic - difer dup situaia bolnavului
a). Criza de dispnee paroxistic expiratorie
criz sever cu
dispnee expiratorie ortopnee
bradipnee (tahipnee la copilul mic)
expir prelungit, wheezing
torace destins, hipersonoritate, diafragm cobort
raluri multiple - sibilante, apoi subcrepitante
tuse chinuitoare, uscat, spastic, apoi umed
expectoraie mucoas, perlat
cianoz
anxietate
AMC diminuat, hepatosplenomegalie
doar tuse spasmodic nocturn (20-30 min)
b). Starea de ru astmatic
criz de peste 24 ore
semne de insuf. acut respiratorie grav
encefalopatie hipoxic (lips de rspuns la bronhodilatatoare)
Perioada intercritic
asimptomatic
spt. rezidual puin zgomotoas (spt. accentuate de efort)
intercriza manifest = prognostic sever
Investigaii paraclinice
Investigarea terenului alergic
eozinofilia sanguin
titrul seric total de IgE
IgE specific
teste cutanate la alergene
Explorri funcionale respiratorii
peak flow metrie
spirometrie
bodypletismografie
explorrile se efectueaz n condiii spontane sau dup provocare
farmacodinamic
Explorri funcionale respiratorii
arat severitatea obstruciei
CV, VEMS, PEF (flux expirator de vrf)
11

permit monitorizarea evoluiei spontane i sub medicaie


VR; CV; VEMS, FEV
rap. VEV1/CV (< 70% - index de severitate)
debitele exp. maximale instantanee (PEF) - monitorizarea evoluiei ( n AB
mediu/ sever)
pletismografia - curba rez. la flux n CA, dg. precoce al deficitelor ventilatorii
evidenierea hiperreactivitii bronice
Analiza gazelor sanguine
paO2; paCO2
pt. aprecierea severitii crizei
Rx. pulmonar
hiperinflaie
chiar zone atelectatice
zone de emfizem
Alte determinri specifice
bronhoscopie
bronhografie
nu de rutin (uneori necesare pt. dg. )
Diagnostic pozitiv
criterii de orientare
anamneza
ex. clinic, Rx.
criterii terapeutice
criterii evolutive
criterii de probabilitate
testare cutanat cu alergene
IgE
argumente de certitudine
probe funcionale resp.
teste de provocare bronic
Dg. va include i gradul de severitate:
AB intermitent
AB persistent uor
AB persistent moderat
AB persistent grav
Criterii n definirea formelor clinico-funcionale
frecvena i severitatea spt.
valoarea i variabilit. parametrilor fc.
nevoia de bronhodilatatoare
gradul de afectare al activitii zilnice
Grade de severitate n astm

12

Treapta

Simptome

S. nocturne

VEMS, PEF

Astm
intermitent

< 1/spt.

< 2/lun

> 80%
variabil.<20%

Astm
persistent
uor

1/spt
(< 1zi)

> 2/lun

> 80%
variabilitate
20% - 30%

Astm
persistent
moderat

>1 zi; fol.


zilnic
agoniti

> 1 /spt

80-60%
variabilitate
30%

Astm
persistent
sever

continuu,
exacerbri
frecvente

frecvente

Tratament
Obiective
imediate:
obinerea

< 60%
variabilit. >
30%

bronhodilataiei
repermeabilizarea cilor aeriene
Obiective pe termen lung:
suprimarea procesului inflamator cr.
prevenirea contactului cu factorii declanatori
Scopul trat.:
meninerea funciei pulmonare
prevenirea apariiei spt. de agravare (tuse, dispnee nocturn, matinal/ de efort)
prevenirea exacerbrilor recurente
evitarea ef. adverse ale medicaiei antiastmatice
Trat. crizei de AB.
n faza precoce a crizei: bronhodilatatoare
beta-adrenergice - prioritar
xantinice
f. tardiv (edem inflamator) - ind. corticosteroizi
Trat. la domiciliu
Beta-2 agoniti cu aciune scurt
(Salbutamol, Bricanyl)- inhalator (spray, spacer)
2 inhal. la cteva sec., de 3x - la 20 min., repetat la 1h i apoi la 4-6h
adm.p.o. Salbutamol (Ventolin) 0,2-0,3mg/kg/zi n 3 prize
Corticosteroizi
- n evol. nefavorabil, inhalaii necesare la < 3-4 h (PEF < 65-50% din val. bazale)
- Prednison 1-2 mg/kg/zi PO n 2 prize
13

- Metilprednisolon (Medrol) 0,5 mg/kg/zi- 2 prize


necesit min. 4 ore pt. a produce ameliorarea
Teofilina
10-15 mg/kg/zi PO n 2 prize la 12 h
la preparatele long-acting
n caz de infecie acut sau febr se reduc dozele la jumtate
Trat. la camera de urgen
beta-2 agoniti - Salbutamol
spray-dozator - 2 pulverizri la 20 min. (6/1h) pn la ameliorare clinic; !S-dozare
nebulizare la 20 min. timp de 1h - sol.Salbutamol 0,5%, 0,1-0,15 mg/kg/doz (1,25-5
mg) diluat n 2 ml SF; Bricanyl sol. 1 ml/2,5 mg terbutalin sulfat, 0,15 mg/kg/doz
n 2 ml SF; Bricanyl s.c. 0,01 mg/kg/doz repetabil la 20 '
corticosteroizi inj. n criz sever: Solu-medrol, Metilprednisolon, DXM, HHS, sau
Prednison, Medrol p.o.
teofilina - asociat; D 5 mg/kg/doz, n 50 ml SF, apoi Miofilin 10-12 mg/kg/doz n 4
prize
Trat. la camera de urgen
oxigenoterapie/ canul sau masc, control pulsoximetric
evol. clinic favorabil - trat. la domiciliu, 5-7 zile
prevenirea exacerbrilor
dispensarizare
educaie sanitar
eliminarea fact. declanatori
monitorizarea severitii - la domicilu
stabilirea trat. de fond i trat. exacerbrilor
rspuns slab internare
Trat. n spital, unitate TI
beta-2 agoniti - nebulizare intermitent sau continu - 0,5 mg/kg/doz (max 15
mg/h); Bricanyl 1mg/1 ml 0,025 mg/kg n PEV cont. 12-24 h
corticosteroizi i.v., ulterior Prednison p.o.
teofilina 5 mg/kg n PEV, 30 min., apoi 0,75-1 mg/kg/h sub 9 ani, 0,5 mg/kg/h peste
9 ani
oxigenoterapie - 8-12 l/min. la copil mic, 1-6 l/min. copii mari; !umidifiat, nclzit
corectarea EAB, trat. ICC, ECA, ventilaie mec.
anticolinergice - ipatropium bromid - Atrovent
antibiotice - ru astmatic, copii mici, handicapuri
Trat. de fond
Evicia alergenelor - evitarea
umezelii, igrasiei
prafului, fumului
vopselei proaspete
covoarelor, mochetelor
perdelelor, mobilierului excesiv
materialelor din ln
penelor
aspirinei
Recomandate
aerisirea
aspirarea prafului
aer condiionat
14

materiale sintetice sau bumbac


temp. constant (18-20 C)
evitarea animalelor de cas
restriciile alimentare - doar n cazuri bine dovedite
important rol profilactic are alptarea
Antiinflamatoare
cromoglicat disodic, Nedocromil inhalator
Ketotifen p.o. (doar peste 6 luni)
corticoizi inhalator
beta-2 agoniti "long-acting" - Salmeterol, Teofilin retard
antileukotriene p.o.
Grad
severitate

Trat. de fond

Trat.
simptomatic

1. AB
intermitent

Cromone, Cromoglicat,
Ketotifen

2-agoniti cu
ac. scurt

2. AB
persistent
uor

Cromone, Corticosteroizi
inhalatori: 200-500 mcg/zi
Antileukotriene- (Singulair)

2-agoniti cu
ac. scurt
(max 4 x zi)

3. AB
persistent
moderat

Cromone, Corticosteroizi
inhalatori: 500-800 mcg/zi
2-agoniti cu ac. lung

2-agoniti cu
ac. scurt
Ipatropium
bromid 3 x zi

4. AB
persistent
sever

Corticosteroizi inhalator:
800-1200 mcg/zi
Steroizi oral, Teofilin
retard
2-agoniti cu ac. lung

2-agoniti cu
ac. scurt
Ipatropium
bromid

Curs 3
Patologia
APARATULUI RESPIRATOR
PNEUMONIILE
Definiie
15

inflamaia alveolar sau/i interstiial a es. pulm. (~ i a bronhiilor - n


bronhopneumonii)
Etiologie
pneumococ ~ 90%
streptococ
stafilococ
gram negativi
rar anaerobi
b. Koch
Factori favorizani
anotimpul rece
convalescena b. infecioase
debilitate fizic
aer uscat, poluat
Clasificarea pneumoniilor
Pneumonii comunitare
Pneumonia la imunodeprimai
Pneumonia - infecie nozocomial
Pneumoniile comunitare
Etiologia este dependent de vrst:

Vrsta

Germeni

Nou-nscut

Streptococcus grup B
germeni Gram
negativi

2 luni 5 ani

H. Influenzae
Streptococcus
pneumoniae

5 10 ani

Streptococcus
pneumoniae

Peste 10 ani

Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae

Pneumonia pneumococic
Pneumococul - implicat n ~ 90% din cazurile de pneumonie
16

3 forme clinice:
pneumonia lobar (franc)
pneumonia segmentar (zonal)
pneumonia lobular (bronhopneumonia)
Pneumonia lobar i segmentar
la copilul peste 2-3 ani
debut brusc - febr, junghi, frison, cefalee, vrsturi
rar debut pseudoapendicular/ pseudomeningean
per. de stare - cu tahipnee, tahicardie, tuse seac, herpes labial, uoar oligurie cu
albuminurie
~ 7 zile febra scade n criz (rar) sau liz
ex. fizic - sdr. de condensare pulm.: matitate, MV nsprit, suflu tubar patologic i af.
alveolar - raluri subcrepitante
Pneumonia lobar i segmentar
Rx. toracic
infiltrat pneumonic - opacitate omogen, triunghiular, cu vf. spre hil, cuprinde un
lob, mai adesea are caracter segmentar
Laborator
leucocitoz cu neutrofilie
rar aspectul tipic cu evol. ciclic
sdr. f. resp. mai puin solemn
mai adesea segmentar dect lobar
Pneumonia lobular (bronhopneumonia)
caracteristic sugarului i copilului mic
anatomo-patologic proces de bronhoalveolit la nivelul lobulilor pulmonari
clinic - concordana ntre semnele funcionale i obiective pulmonare i ntinderea
leziunilor
preferat termenul de pn. lobular
noiunea de bronhopneumonie subliniaz implicarea bronhiilor n proc. inflam. al
parenchimului pulm.
Etiologia
Factorul determinant - pneumococoul
admis c infecia este pregtit de virusuri
Factorii favorizani
vrsta (< 2 ani) - rez. la infecii
terenul deficitar
sugari handicapai (prematur, distrofic, rahitism, anemie, despictur velo-palatin)
diateze
boli anergizante (rujeol, tuse convulsiv, grip)
alimentaie dezechilibrat
convalescena unor b. grave
Manifestri clinice i diagnostic
Debutul
brusc:
temperatur 39 - 40 C
tulb. respiratorii
uneori convulsii febrile/ meningism
lent, insidios, continuarea unei infecii a CRS:
coriz
febr mic, transpiraii ale frunii
17

oboseal sau cianoz n timpul alimentaiei


tahipnee, tuse
Perioada de stare
1. Sdr. insuficienei respiratorii
2. Sindromul cardio - vascular
3. Sindromul toxico - septic (toxic, toxiinfecios, neurotoxic)
Sindromul de insuficien respiratorie
tahipnee, dispnee expiratorie, geamt
tiraj inter- i subcostal, bti ale aripilor nazale
tuse moniliform uscat, ulterior umed
cianoz perioro-nazal - se intensific cu tusea, plnsul sau alimentaia
Semne obiective
submatitate la percuie
subcrepitante fine, n ploaie, accentuate de tuse i plns
bronhofonie, resp. suflant i /sau suflu tubar patologic
Sindromul cardio-vascular
n formele extinse i n cele toxice
aciunea directe a germenilor sau toxinelor asupra miocardului i a vaselor
consecin a anoxiei, hipercapniei i acidozei
Simptome:
tahipnee
tahicardie
hepatomegalie
edeme
cianoz
colaps
Sindromul toxico-septic
marcat de febr (frecvent de tip septic)
stare toxic:
paloare
somnolen
obnubilare/ agitaie
meteorism
vrsturi i diaree
convulsii
tulb. de irigare renal
oligurie
albuminurie
hematurie
Diagnosticul pozitiv
bazat pe simptome clinice
examen radiologic
date de laborator
Radiologic forme
Forma paravertebral
opaciti paravertebrale - mai frecv. la prematuri, distrofici i nou-nscui
Forma diseminat macronodular
Forma diseminat micronodular
Forma hilio-bazal
se preteaz la confuzii cu pn. interstiial
18

Forma pseudo-lobar sau segmentar


se preteaz la confuzii cu pn. franc lobar
Laborator
leucocitoz cu neutrofilie
reactani de faz acut pozitivi : VSH crescut, PCR pozitiv, hiperfibrinogenemie
bacteriemie n 20% din cazuri
Forme clinice
cu prez. celor 3 sindroame
cu prez. doar a sdr. de IR majoritatea cazurilor
forma mute clinic depistate radiologic
forme toxice
forme supraacute deces n 6 ore
Diagnostic diferenial
broniolita acut
bronita spastic
laringita acut
tuberculoza pulmonar
pneumonia interstiial
stafilococia pleuro-pulmonar
bronhopneumonii de alte etiologii
atelectazii pulmonare
Complicaii
Locale
pleurezii para- i metapneumonice
pneumotorax
piopneumotorax
supuraii pulmonare
Generale
deshidratarea
otomastoidita
convulsii febrile
diaree parenteral
septicemie
PNEUMONIILE ABCEDANTE
Etiologia
Stafilococ aureu
Germeni gram-negativi
Pneumococ tip 3
(cu capsul polizaharidic groas)
PNEUMONIA STAFILOCOCIC (STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONAR)
pe cale aerogen sau hematogen de stafilococul aureu
Clinic
Debut - brusc, prin sindrom toxi-infecios:
febr, paloare
agitaie sau somnolen
semne digestive marcate: anorexie, vrsturi, diaree, meteorism
simptome resp. discrete, necaracteristice
Perioada de stare
(instalat n ore/ zile) - 4 stadii clinico-radiologice
Stadiul interstiial
19

predom. sdr. toxic, febr, paloare, ochi ncercnai, s. dig. grave: meteorism ileus
sdr. f. resp. de la uoar tahipnee, tuse, cianoz dispnee cu tiaj, geamt, btile
aripioarelor nazale
uneori sdr. CV - hepatomegalie, tahicardie colaps
ex. obiectiv pulmonar - chiar negativ, sau discret H-sonoritate, resp. nsprit/
suflant
Stadiul abcedant
sdr. toxic i resp. mai accentuate
obiectiv: zone de submatitate, raluri subcrepitante
Stadiul pleuretic - alterarea st. fizice i sdr. pleuretic - caracteristic clinic i Rx.
af. pleural de la simple ngrori, cloazonri
empiemul marii cavit., posibil pio-pn.torax
Stadiul bulos - 20% bulele pot lipsi
se pot aduga oricrui stadiu
ap. bulelor i pneumatocelelor modific ex. fizic i asp. Rx.
Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic - aspectul de intoxicat i meteorism abdominal rebel la tratament
Aspect radiologic (cele 4 stadii)
Laborator
hiperleucocitoz (15.000-20.000/mm3)
anemie (2.000.000/mm3)
VSH crescut (pentru aprecierea evoluiei)
Puncie pleural (dac s-a efectuat)
nsmnri pentru precizarea dg. bacteriologic
antibiogram
Evoluia - regresie - lent - n spt. sau luni
PN. CU GERM. GRAM NEG.
Etiologie
Klebsiella pn.
Haemophilus influenzae
Psuedomonas a.
Proteus
Serattia
rar E. coli, Aerobacter
Cauze favorizante
nn, prematuri, malnutrii, sugari i copii mici cu handicapuri - anemie, rhitism,
polispitalizai
la copilul mic, dar i dup apare la cei cu sdr. de malabs. (FC, celiachie)
la imunodeprimai, mai frecv. leucemici tratai cu imunosupresoare
sunt germeni "de spital", inf. nozocomiale
bacterii rezistente
Clinic i dg.
debut lent, insidios
spt. ca n Pn. stafilococic
intricarea stadiilor evolutive
p. de stare: tablou bogat
stare toxico-septic
st. de oc ( diaree, vrsturi, lipsa aportului)
tulb. dig. mai grave dect semnele resp. (srace)
aspect "intoxicat", meteorism
20

Rx. - interesare pleural


puncie pleural - izolarea ag. cauzal din puroi
leucocitoz - neutrofilie, VSH
Faze evolutive
faza acut
de la debutul bolii pn la
vindecarea clinic i Rx.
faza subacut
- semne reziduale
reacii interstiiale
pneumatocele
pahipleurit
Tratament
iniial atb. spectru larg, doze maximale, i.v./ cateter, ca n Pn. stafilococice
3-4 zile ameliorare - modif. atb. dup AB
atb. i.v. 7-10 zile, apoi continu i.m./oral, aminoglicozid, pn la 8-12 spt.
suprainfecie - se ad. atb. pt. G(-):
colimicin
carbenicilin (Pyopen)
antipseudomonas (Ticarcilin, Azlocilin)
cefalosporine III (Fortum, Moxalactam, Claforam, Rocefin)
PNEUMONIILE INTERSTIIALE
afectarea n special a interstiiului pulmonar
discrepana dintre
simptomele funcionale (intense)
semnele obiective pulmonare (srace)
unii clinicieni nu accept termenul (mai mult unul radiologic)
prefer "pneumonii atipice" - aspect auscultatoric negativ, absena leucocitozei i
aspect Rtg. evident
Etiologia
Virusuri cu tropism pulmonar: VSR, virusul gripal, paragripal, adenovirusuri,
rinovirusuri
Virusuri cu tropism pulmonar i alte tropisme: enterovirusuri, virus hepatitic, CMV,
virus rujeolic, virus rubeolic, etc.
Alte microorganisme: mycoplasma pneumoniae, ricketsii, pararicketsii,
pneumocystis carrini, unii germeni gram-pozitivi sau gram-negativi
Terminologie
n practic, vorbim mai curnd de pneumonie interstiial cnd ne referim la
pneumonia viral, deoarece termenul de pneumonie atipic primar este rezervat
pentru etiologia cu mycoplasme.
Pneumonia viral
Etiologia: virusul sinciial respirator
Clinic
Debut - de regul brusc, dup un interval/ concomitent cu IACRS: anorexie, agitaie,
febr
P. de stare: - febr nalt
sdr. funcional resp.
dispnee expiratorie marcat
tuse chinuitoare
tiraj
21

bti ale aripioarelor nazale


cianoz perioronazal
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice - ex.: epidemie de grip
Ex. obiectiv srac, adesea negativ; rar raluri sibilante sau subcrepitante
Ex. Rtg
ngroarea tramelor interstiiale de la hiluri spre baze
imagini vtuite sau n plete de clugr
uneori microopaciti discrete (greu de difereniat de pneumonia lobular)
Diagnostic pozitiv
Laborator
leucopenie
VSH sczut (nu este regul)
diagnostic etiologic:
teste serologice de fixare a C
hemaglutinare
aglutinare la rece - titru Atc. n
culturi de virusuri (rar)
procalcitonina - pt. ntre inf. viral i bacterian ( justific atb.-terapia)
Diagnostic diferenial
Pneumonia cu mycoplasma
Pneumonia cu pneumocystis carinii
Pneumoniile bacteriene
Broniolita acut
Complicaii
suprainfecia bacterian
Pn. cu Pneumocystis carinii (PPC)
procesalveolo-interstiial la n.n., prematuri, malnutrii, deficite imune, atb. i corticoterapie prelungit
Debut - insidios - tuse, apoi sdr. f. resp. grav
ex. fizic pulmonar negativ
Diagnostic
evoluie lung
aspect Rx. - granitat, cu hipertransparen periferic
evidenierea parazitului
Pn. cu Mycoplasma pneumoniae
la adolesceni, spt. srace, frecvent doar tuse
rar dureri toracice, sput rozat
examen fizic negativ
Rx. - infiltrat la un plmn, de ob. ntr-un lob inf.
Diagnostic
evidenierea agentului Eaton din sput, snge
r. de fixare a C
aglutinare din serul bn. la rece (0-10 0 C) a eritrocitelor 0 (I)
Pn. interstiial limfoid (LIP)
la infectai HIV
etiologie clarificat
clinic i Rx. - confuzii cu Pneum. cu Pn. carinii
dg. diferenial aproape imposibil cnd se suprapune o infecie pulmonar secundar
22

Diagnostic
LIP - -gobuline , LDH
PPC - -gobuline , LDH
Tratament - vezi trat. pneumoniilor
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR
1. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
izolare, T: 18-21 C, umiditate 40% - ceaceaf umed peste pat, vapori de ceai de
mueel
poziia n pat: cu umerii ridicai, poziie schimbat la 1-2 h - evitarea stazei, baia cu
1 h naintea mesei, manipulare cu grij a copilului
alimentaia
nemodificat dac nu este anorexic, dispneic
se poate , administra fracionat, sau prin gavaj
! cantitatea necesar de lichide (polipnee, transpiraie)
TRAT. INSUF. RESP. ACUTE
dezobstruare - aspiraia secreiilor
aeroterapia - n forme uoare i medii
mbrcat "de sezon", durata 4-6 h
contraind. n cea, vnt puternic, t <10C
oxigenoterapia: pt. ameliorarea oxigenrii sg.
anxietatea, travaliul i efortul resp., rez. vascular pulm.
amelioreaz funcia cordului, vaselor
conc. O2 30-100% n aerul inspirat pt. a aduce pO 2 la 60-100%; n. f. de modul de
adm.
dac se adm. 4 l O2/min sub cort, izolet, masc etane - se poate ajunge la o conc.
O2 100%
prin sond nazofaringian, cu debit 4 l O 2/min, se ajunge la conc. O2 de 50% suficient n majorit. cazurilor
nu se adm. O2 > 40% la prematuri, nn > fibroplazie retrolental cu cecitate
alte efecte sec. ale adm. O2 n conc. mari: hipersecreie, traheobronit, astenie,
vrsturi, ameeli, spasme epileptiforme, atelectazie, EPA
se adm. discontinuu - naintea meselor, a schimbrii, a adm. tratamentelor
Indicaia major a adm. O2 :
cianoza
sindromul de lupt pentru aer (polipnee, "sete de aer", transpiraii, agitaie)
Nivelul optim de O2 - cnd nu se poate monitoriza pres. O 2
este debitul de O2 la care a disprut cianoza plus din acesta
sugar i copil mic: debitul optim de O 2 adm. prin sonda nazo-faringiana: 2-4 l/min
O2 - rece i uscat - trebuie nclzit i umidificat prin barbotare n oxigenator
Ameliorarea ventilaiei
aspiraia mecanic a secreiilor
drenaj postural (schimbarea poziiei la 10 min.)
tapotajul cutiei toracice
aerosoli
asigur umiditate
nebulizarea unor bronhodilatatoare, fluidificante
intubaia orotraheal/ traheostomie (de excepie)
ventilaia mecanic asistat - forme grave, cu crize prelungite de apnee
indicate cnd: pO250 mmHg, pCO275 mmHg
Corectarea acidozei: pe baza ASTRUP
23

sau fr laborator n stop CR, oc


se adm. 1-3 mmol/kg bicarbonat de Na
Red. cons. de O2 la periferie
repaus la pat
Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi, p.o/i.m.
mbuntirea transportului de O2
dac Hb 7 g%- mas eritrocitar: 5 ml/kg
sau snge proaspt - 10ml/kg
Particulariti terapeutice
n pneumopatii cu hipersecreie - edematoase
Fluidificarea i ndeprtarea secreiilor:
pstrarea refl. de tuse - resp. profunde, schimbarea poz., exerciiu fizic uor -
minilor
- n tuse seac, chinuitoare se adm.
Codein 0,3 mg/kg/d
Calmotusin 3x 4-5 pic/zi
drenaj postural
asigurarea lichidelor necesare
fluidificarea - ageni antispumigeni
sol NaCl 3%, alcool etilic 90 la 100 ml ap dist.
ageni mucolitici tip tripsin, streptokinaz, hialuronidaz, ACC - ineficieni
lizozim - dizolv mucusul
expectorante mucolitice: Bromhexin 3x10 pic. sub 2 ani; 3x15 pic. ntre 2-6 ani,
cpr./aerosoli
Corticosteroizi n inflam. CR (nu a parench.)
HHS 10 mg/kg/zi, 4-6 x / zi, iv
Prednison 1-2 mg/kg/zi, p.o.
cure scurte 4-7 zile; se poate brusc, sevraj
diminu ngustarea lumenului CR
r. es. conj. la injurii, inhib form. de fibroblati
br-spasmul dat de histamin i edemul inflam.
n pneumoniile spastice (astmatiforme):
Combaterea spasmului bronic
br.-dil. S-mimetice
rez. la flux cu ~ 25%
br.-spasmul ac. cedeaz n 3-5 min. la Adrenalin 0,2-0,3 ml s.c. repetabil de 2-3 ori
Beta 2 agoniti cu ac. scurt, aerosoli
Salbutamol (Ventolin): sol. aerosoli (5 mg/ml): 0.15 mg/kg/D (max. 5 mg)
Terbutalin (Bricanyl): sol. aerosoli (2.5 mg/ml): 0.15 mg/kg/D
Anticolinergice, n aerosoli: Bromura ipratropiu (Atrovent): sol aerosoli (0.025
mg/ml)
Xantine
reduc br.-spasmul n cca. 30 min.
Teofilina 5-6 mg/kg la 6h p.o.
Miofilin (aminofilin, eufilin): f a 2 ml, sol 2,4%
se diz. n 10 ml glucoz 5% sau SF
4 mg/kg/doz
TRAT. SDR. CARDIOVASCULAR
se modific poziia: trunchi elevat
se micoreaz cantitatea de lichide
24

regim hiposodat
tonicardiace, diuretice
n colaps: umplerea patului vascular
TRAT. SDR. TOXI-INFECIOS:
Tratamentul antiinfecios
Tratamentul fenomenelor neuro-toxice
TRATAMENTUL ANTIINFECIOS - antibiotice,
chimioterapice, antivirale, antimicotice
trat. atb. - de ob. empiric - identif. agentului etiologic e dificil
nu se rec. n inf. virale dect n risc de S.inf. i e regul la n.n., sugari sub 6 luni
depinde de vrst, severitate, agent presupus, status imun, sensibilit. regional a
bacteriilor
forme uoare i medii (cu toleran dig. bun)
tratament n ambulator, antibiotice p.o.
Peniciline cu spectru larg:
Amoxicilin (Ospamox, Standacilin): susp., caps., 20 - 40 mg/kg/zi, 3 prize,
(preparat de elecie la gr. 2-5 ani)
Amoxicilin + clavulanat (Augmentin, Amoxiclav, Bioclavid): 20-40 mg/kg/zi pt.
amoxicilin, 2 x/zi, 3x/zi
Cefalosporine generaia II,III; p.o.:
Cefuroxim (Zinnat): 30 mg/kg/zi, 2x/zi
Ceftibuten (Cedax): 9 mg/kg/zi, 1x/zi
Macrolide:
Eritromicina (mai rar, datorit intol. digestive)
Azitromicin (Sumamed): 10 mg/kg/zi, 1x/zi
Claritromicin (Klacid, Fromilid): 15 mg/kg/zi, 2x/zi
forme severe
care necesit spitalizare
antibiotic parenteral (I.V., I.M.)
Criterii de spitalizare:
sugarii sub vrsta de 6 luni
trat. ambulator nu a dat rezultat n 48-72 ore
deshidratare, hipoxie sau insuficien respiratorie semnificativ
leucopenie ( 5.000/mm3)
mediu familial sau social nefavorabil
Peniciline cu spectru larg:
Ampicilin 100-200 mg/kg/zi, 4x/zi
Cefalosporine gen. II, III:
Cefuroxim (Kefurox, Cefuroxime): 100-150 mg/kg/zi, 3x/zi
Ceftriaxon (Rocephin, Ceftriaxon)
50-80 mg/kg/zi, 1-2x/zi
alegerea atb. eficient pt. bacteriile care produc cel mai frecvent o anumit form
clinico-radiologic de pneumonie, la o anumit categorie de vrst
n.n.
pn. streptococ gr. B - PenicilinG
pn. cu Gram neg. - Ampicilin + aminoglicozid (Gentamicin, Amikacin,
Tobramicin) i cefalosporine III (Cetotaxim)
2 luni - 5 ani
- predomin H.infl., Str.pn., rar S.aureus, ali G (-)
pt. H. infl., de elecie Amoxicilina, parenteral n f. grave
25

forme cu tulp. secretoare de -lactamaze (35%) - Ampicilin + Cloramfenicol,


cefalosporine, macrolide (Claritromicin, Azitromicin), Amoxicilina + clavulanat
pn. pneumococic - Amoxicilina (+ clavulanat)
rar penicilina - 25-50% rezisten
cefalosporine, Vancomicin
pn. stafilococic
- germeni meticilino-sensibili
Oxacilin 200mg/kg/zi, 4 prize + cefalosporine II, III
n alergii la atb. -lactamazice - Clindamicin 10-30 mg/kg/zi p.o., 3 doze
- germeni meticilino-rezisteni
Vancomicin 40-60 mg/kg/zi n 3-4 prize
pn. cu Klebsiella
aminoglicozide (Amikacin Pyerami 15 mg/kg/zi 2 prize , Netilmicine - Netromicin,
Tobramicin)
cefalosporine II, III sau asocierea lor
pn. cu Pseudomonas aeruginosa (Piocianic)
ca n Klebsiella + cefalosporine active pe piocianic - Ceftazidim, Cefoperazon
unele tulpini - sens. la Carbenicilin, Imipenem
pn. de aspiraie
incriminai anaerobi, stafilococ auriu, str. piogen
anaerobi - Penicilin, cefalosporine III, Metronidazol, Clindamicin anaerobi Penicilin, cefalosporine III, Metronidazol, Clindamicin
Mycoplasma pn. - macrolide (Eritromicin, Claritromicin, Azitromicin), alternativ tetraciclina > 8 ani, chinolone noi
Chlamidia pn. - macrolide, alternativ doxiciclina
Pneumocystis carinii - Cotrimoxazol (Biseptol), 20 mg/kg/zi, pt. trimet., 3x/zi, p.o.,
14-21 zile
alternativ Pentamidin inj., 4 mg/kg/zi, 2 spt.
durata trat. - difereniat
7-10 (14) zile n pn. necomplicate
14-21 zile n pn. complicate cu pleurezie, abces
stafilococia pleuro-pulm. - b. medico-chirurgical
3 spt. trat. parenteral
apoi 1-3 spt. trat. po
spt. 3-4 - reacie fibro-conj. perilezional - mpiedic ptr. atb.
pot ap. complicaii care necesit trat. chir.: lichid pleural nchistat, cloazonri, pn.torax
se impune - dup caz - toracocentez, drenajul abcesului, pleurotomie minim
Reguli n adm. Antibioticelor
forme grave - cel puin iniial - adm. n perfuzie iv, la un interval mai scurt
48-72 h - nu-i dovedete eficacitatea, atb. va fi schimbat sau se va asocia cu un alt
antibiotic
Penicilina G se dizolv 100.000 U.I la 1 ml SF, pt. evitarea fibrozei quadricepsului
n eventualitatea utilizrii a dou antibiotice, adm. lor nu va fi oprit deodat: unul
(de regul cel mai toxic) se va sista mai repede
de cte ori este posibil, trat. intit, conform antibiogramei (AB)
Tratamentul antiviral:
se refer strict la pn. la care s-a evideniat ag. cauzal viral
Ribavirina (VSR)
Amantadina (grip), etc.
26

Tratament antimicotic:
pn. cu Candida albicans (la imunodeprimai)
Amfotericin B, Flucytosin, Fluconazol (Diflucan)
Tratamentul profilactic:
vaccin anti H. Influenzae tib B
vaccin antipneumococic: la copiii imunodeprimai, splenectomizai, cu malformaii
vaccin antigripal tip A, B, C: anual la copiii cu risc nalt: displazie bronhopulmonar,
malf. pulm., malf. cardiace congenitale, imunodepresii
TRAT. SIMPTOMELOR NEURO-TOXICE
corticosteroizi adm. intravenos
HHS/Metilprednisolon I.V.
administrarea de 10 g glucoz/kg/zi
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Combaterea febrei
- la peste 38,50C rectal, peste 2-3 zile
mrirea aportului de lichide
baie cu ap cldu
prisnitz
antipiretice:
Paracetamol 10-15 mg/kg/D (oral, supp.);
Ibuprofen: 20-40 mg/kg/zi
Aspirin : 10-15 mg/kg/zi (contraindicat n varicel i grip - produce Sdr. Reye)
Combaterea meteorismului
cldur umed pe abdomen
sond rectal
Miostin (neostigmin): 0.2-0.3 ml/D, i.m./s.c.
n hipoK: preparate ce conin K
Tratament adjuvant
reechilibrare hidroelectrolitic
reechilibrare acido-bazic
combaterea edemului cerebral
trat. convulsiilor febrile
trat. tulb. digestive: diaree, vrsturi (Plegomazin: 0.5-1 mg/kg/zi)
Manopere sau proceduri chirurgicale
puncie pleural
drenaj pleural
exsuflarea unui pneumotorax
Pleurotomie
Curs 4
ASFIXIA I REANIMAREA
NOU-NSCUTULUI
Definiie
Sdr. clinic caracterizat prin lipsa instalrii
respiraiei spontane i eficiente imediat
dup natere.
Paraclinic n sg. n.n.
p.parial a O2 (<50 mmHg)
p. pariale a CO2 (> 50 mmHg)
acidoz mixt (pH < 7,25)
27

Criterii pt. definirea asfixiei


acidoz metabolic/mixt (pH < 7,0) sg. prelevat din CO
persistena scorului Apgar 0-3 peste 5 min.
manifestri neurologice n perioada nn imediat: convulsii, hipotonie, com,
encefalopatie hipoxic-ischemic
disfuncii sistemice multiorganice
Etiologia hipoxiei ischemice
factori materni: HTA - hTA, infecii, DZ, boli vasculare, hipoxia, consum de droguri
factori placentari: infarct, fibroz, abruptio placentae, hydrops, ruptur uterin
factori ombilicali: prolabare de cordon, nod, compresie, anomalii ale vaselor
ombilicale
factori fetali: anemie, infecie, cardiomiopatie, hydrops
factori neonatali: hipoxia neonatal sever din MCC cianogene, HTP a nn,
cardiomiopatie,sa
Cauze
antepartum: insuf. utero-placentar, hipotensiune matern, prematuritate,
malformaii fetale
intrapartum: natere traumatic, prezentaii anormale, abruptio placentae,
prolabare de cordon ombilical, hipotensiune matern
postpartum/ postnatale: boli pulmonare severe, crize recurente de apnee, boli
cardiace congenitale, CAP cu insuf. cardiac, septicemie cu colaps CV
Incidena
1-1,5%
0,5% la nn peste 36 spt. de gestaie
responsabil de 20% din cazurile de deces perinatal
Durata i intensitatea asfixiei
se apreciaz cu aj. scorului Apgar
scor peste 7 - nn a suportat bine tranziia de la viaa intrauterin la cea
extrauterin
scor sub 4 - martor al anoxiei perinatale severe, a unei insuficiene cardio-resp. i
neurologice care mpiedic adaptarea la viaa extrauterin
Scorul Apgar
aprecierea scorului la 1 min dup natere decide dac este cazul s se treac la
reanimare
aprecierea la 5 min ( i ulterior din 5 n 5 min), are, mai ales la nn reanimat, o
valoare predictiv,
la nn. care supravieuiete unei asfixii 5 min. - risc de sechele neuropsihice
ulterioare
Scorul APGAR

Culoarea
tegumentelor
ASPECT
Activitatea
cordului
PULS

2- roz

1- cianoza
extremitilor

0- cianoz
generalizat

2- bti
regulate,
>100/min

1bradicardie
<100,
neregulate

0- absena
btilor

28

Reflex de
iritaie la
sonda de asp.
GRIMAS

2- ipt,
strnut

1- simpl
grimas

0- absent

Tonicitatea
extremitilor
ACTIVITATE

2- micri
ample

1- micri
limitate

0- absente

Respiraii
RESPIRAIA

2normal

1- neregulat

0- absent

Scorul Apgar - ghid al reanimrii


Scorul 8-10 - nn nu necesit vreo intervenie
se ine la cldur (24C) - stressul la frig riscul de hipo[G] i acidoz metabolic
se evit alte msuri (s-au dovedit inutile)
Scorul 5-7 - se stimuleaz nn. - plmuiri uoare ale tlpilor, picioarelor, a
abdomenului sau frecarea spatelui;
- oxigenare simpl cu masca, sau chiar ventilaie cu presiune intermitent
Scorul 3-4 - dezobstruare excelent a CAS, ventilare pe masc cu pres. 20-25 cm
H2O cu frecv. 30 resp./min.
dac e necesar deschiderea alveolelor aflate n colaps (membran hialin, CAS
obstruate prin meconiu) sau exist interferen mecanic cu resp.(hernie
diafragmatic, traheomalacie,sa), pres. va fi
dup insuflarea plmnilor, pres. poate fi la 10-15 cm H 2O, volum adaptat
nevoilor
!! barotraum pneumotorax, hemotorax
Scorul 0-2
nn este n moarte clinic aparent
n apnee cu hipoxie sever i acidoz
necesit urgent resuscitare
Forme clinice - dup gravitate
Apneea tranzitorie
aspect nn. - normal, st. gen bun
ntrzie s ipe timp de aprox. 2 min.
resp. se instaleaz spontan sau prin stimulri tactile uoare
i revine spontan prin inerea la cldur
scorul Apgar este mai mare de 7
2. Asfixia albastr- apneea primar
cianoz generalizat, acrocianoz
respiraia ineficient - neregulat, superficial, suspinoas, efort respirator, gasping
cordul bate puternic dar mai bradicardic, AV: 80-100/min.
29

reflexele (cornean, faringean) diminuate


tonusul muscular bun
Apgar: 3-7 - necesit manevre de reanimare
3. Asfixia alb - apneea secundar
tegumentele - palide i reci
apnee cu oc circulator - respiraia absent (uneori gasping)
cordul poate bate slab i rar, AV < 80/min., circ. periferice, CO nu pulseaz
reflexele sunt abolite, midriaz, atonie generalizat
uneori - aspectul stopului cardio-respirator, cnd nu se percep btile cardiace
scor Apgar < 3 (0-2)
Reanimarea - trat. asfixiei nn
restabilirea de urgen a - ventilaiei
- circulaiei
prezena obligatorie n sala de nateri la toate naterile cu risc - echip instruit medic + asist. de neonatologie
s cunoasc bine - ventilaia cu balon
- IOT
- masajul cardiac extern
- medicaia
Scorul Apgar la 1 min. era element de decizie n iniierea reanimrii
reanimarea trebuie iniiat n primele secunde!!
Scorul Apgar la 5 min. reflect rspunsul la terapie i prognosticul
imediat
tardiv
Reanimarea
Apgar > 7: reanimare, doar ms. generale
Apgar 6-4 (hipoxie grav):
- msuri generale + ventilaie cu balon cu O2 100% pe masc/ IOT echilibrare
metabolic
Apgar 3-1(hipoxie sever):
- obligatoriu IOT i ventilaie, masaj cardiac extern, medicaie
Apgar 0 (virtual nn fr via)
- problem de etic
- resuscitare complet i corect
A. Msuri generale
evitarea pierderilor de cldur - radiant termic, scutec uscat
poziionare - capul n uoar extensie
permeabilizarea CAS - aspirm gura, apoi nasul; dac nn e murdar de meconiu, asp.
orofaringian - naintea degajrii umerilor, iar intubarea i aspirarea traheei naintea
nceputului respiraiei
stimulare tactil uoar; metodele excitative brutale (falgelri, stropiri, bi
alternative, suspendarea cu capul n jos) sunt proscrise
B. Ventilaia i circulaia
respir spontan, AV > 100 bpm, cianotic - O2 flux liber
respir spontan, AV < 100 bpm - ventilaie cu balon i masc cu O2 100%
nu respir spontan/gasping - ventilaie cu balon i masc cu O2 100%
Ventilaia cu balon i masc cu O2 100%
balon autogonflabil cu rezervor + surs O2
masc etan/ gur i nas
40-60 insuflri/min.
30

dup 15-30 sec. - evaluarea AV (6 sec.x10)


dac crete > 100 bpm, resp. eficiente - ventilaie -> evaluarea coloraiei
AV 60-100 bpm, n - continu ventilaia pn la AV de 100bpm
AV < 100 bpm - continu ventilaia + iniierea masajului cardiac
Masajul cardiac extern
comprimarea toracelui n 1/3 mijlocie a sternului cu index i medius
excursiile coastelor max. 1,5 cm
frecvena 120/min.
3 compresiuni : 1 insuflaie
dup 30-60 sec. ventilaie cu balon i masc cu O 2 100% + masaj cardiac evaluarea AV
dac AV > 100/min., clare, regulate - masaj
dac < 80/min. - continu + IOT + medicaie
IOT
dac ventilaia cu balon e ineficient
unii prefer IOT de la nceput
OBLIGATORIE de la natere cnd:
Apgar 1-3
lichid amniotic meconial gros
hernie diafragmatic
pematur cu G extrem de mic
dup IOT se cont. ventilaia cu balonul prin sonda endotraheal
Medicaia
dac dup 30 sec. de ventilaie i masaj
cardiac extern AV este < 80/min. - cateterizarea
VO i adm. unor medicamente, n succesiunea:
Adrenalin sol. 1: 10 000 ( f a 1 ml sol. 1%o +
9 ml SF) 0,1-0,3 ml/kg IV (VO)/intratraheal,
repetabil dup 5 min.
Volum expanderi: n hipovolemie - puls slab,
palid, recol. capil. > 3 sec., rspuns slab la reanim
SF, Ringer-lactat, albumin uman 5% sau
snge 0 (I) Rh (-); doza de 10 ml/kg
Bicarbonat de Na sol. 4,2% (1 ml = 0,5 mmol) - 1-2 mmol/kg IV lent (30 min.),
numai n resuscitri prelungite sau acidoz metabolic dovedit (Astrup). Fr o
bun oxigenare nu crete pH-ul!!
Altele: - sol. glucoz 10% n reanimri prelungite i cnd se suspicioneaz hipo[G]
Nalorphin (Naloxon, Narcan) 0,1 mg/kg IV sau endotraheal, la nn a cror mame au
primit narcotice cu 4 h naintea naterii.
N.B.! - NU se mai fol. Ca i atropin - efect
Durata reanimrii
pn la ap. resp. spontane eficiente
rareori peste 20 min. dac nu rspunde pt. c apar leziuni cerebrale grave,
ireversibile
vom verifica permanent:
s dispunem de O2 100%
conectare sigur la sursa O2
poziionarea tubului endotraheal
pres. de ventilaie este corect
masajul cardiac este adecvat
31

tulb de ritm/ bradicardia nu sunt date de aspirarea dur, prelungit, sonda gastric
Posibiliti de erori
Nn adormit - discrepana culoare, ritm cardiac, bune vs hipotonie, hiporeactivitate,
apnee
- Apgar mediocru, dar progn. bun, reanimarea puin agresiv
Aspirarea de LA i meconiu - Apgar satisfctor, dar situaie mai grav, se impune
IOT rapid, aspirare
Prematurii mici pot avea Apgar mic n absena asfixiei, deci NU ne ghidm dup
scor! G < 1000 g IOT imediat, ventil. aistat
Evoluie i prognostic
foarte greu de apreciat
dac nn a necesitat 10 min de respiraie asistat, a fost vorba de asfixie sever
consecinele ndeprtate - greu de prevzut i este bine ca fa de prini s nu se
exprime un prognostic ru
este nevoie de un control mai frecvent al dezvoltrii neuropsihice
ICTERELE PATOLOGICE ALE NOU-NSCUTULUI
Definiie
coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor
prin valorii Bi serice
evident la nn la valori de 5-7 mg%
Tipuri:
fiziologic
patologic
nuclear
Etiologie
Icterul fiziologic
H-bilirubinemie neconjugat n care
BiT < 12mg/100ml ser (n < 1,15 mml/l)
BiD<15%
50-80% la nn la termen, 90% la prematur
cauze: - volumul sg. crescut
durata scurt de via a eritrocitelor fetale
eritropoieza ineficient
conjugare hepatic deficitar
intensificarea circ. entero-hepatice
Manifestri clinice
Icterul fiziologic
Clinic
din ziua 3 (dup 48h de via)
dureaz 7-10 zile la nn la termen
la prematur - valori mai mari i durat pn la 30 zile
fr hepatosplenomegalie
Icter fiziologic TRATAMENT
tratament profilactic
alimentaie precoce la sn
colostru - efect purgativ
tratament curativ
- fototerapie
Etiologie
Icterul patologic
32

tulb. de producere
tulb. de metabolism
tulb. de excreie a Bi
n primele 24-36 h BiT >12mg% nn la termen
BiT > 15mg/100ml ser la prematur
BiD>1,5-2mg% - icter precoce (PATOLOGIC)
durat >10 zile la nn la termen
> 2 spt. la prematur - icter prelungit
Icter precoce
b. hemolitic prin incompatibilitate Rh i ABO
sferocitoza ereditar - boala Minkowski-Chauffard
anemie cu sferocite + febr
citomegalie
prematuri
icter febril
sediment urinar - celule n "ochi de bufni"
Icter prelungit
continund icterul fiziologic
atrezii intra/ extrahepatice
Cauze de H-Bi-nemie indirect
BiI>85% din BiT
Exces de producie
incompatibilitate feto-matern Rh/ AOB
sferocitoza ereditar
anemie hemolitic
policitemie
extravazare/ nghiire sg.
accelerarea circ. entero-hepatic
factori genetici
inhib.din LM (alim 48h)
Scderea clearance-ului Bi
erori de metabolism
Crigler Najar
Dubin Johnson
Rotor-Schiff
Gilbert
tirozinoz
galactozemie
prematuritate
hipotiroidism, insuf. hipofizar, alim. la sn mama DZ
hipoperfuzie hepatic
Cauze de H-Bi-nemie direct
septicemie
BiD>15% din BiT
infecii intra-uterine - hepatit neonatal
atrezie ci biliare intra/ extrahepatice
chist coledocian
obstrucii ale canalelor biliare (tu., pancreas anular)
trisomie 18
galactozemie, tirozinemie, metioninemie
sdr. Rotor-Schiff, Dubin Johnson
33

fibroza chistic
alim. parenteral total prelungit
sdr. de bil ngroat
Boala hemolitic neonatal
incompatibilitate feto-matern Rh (eritroblastoz) sau incompatibilitate ABO
situaii:
mama Rh - i copilul Rh+
mama O (I) i copilul A (II) sau B (III)
hematiile ftului produc Atc la mam, care trec n circ. fetal i => hemoliz
Atg Rh - la I sarcin sensibilizeaz
- al 2-lea copil - icter
- apoi forme tot mai grave
- sensibilizeaz i transfuziile sau avortul
Atg A i B - larg rspndite n natur
de aceea, izoimunizare de sarcin +
heteroimunizare prin infecii, vaccinuri
boala hemolitic n sist. ABO apare de la prima sarcin
mai frecvent, dar mai uoar dect b. hemolitic n sistemul Rh
NU afecteaz ftul i.u.
NU produce forme grave de icter n momentul naterii
NU necesit dg. prenatal sau tratament postnatal
Atg A i B - mecanism
mama cu grupa O (I)
aglutininele naturale ale celor cu grupa A(II) sau B(III) sunt de tip IgM, cu greutate
molecular mare - nu traverseaz placenta
aglutininele celor cu grupa O(I) - tip IgM i IgG - cu greutate molecular mic traverseaz placenta
Fiziopatologie
hemoliz - hiperbilirubinemie eritroblastoz (mec. Compensator)
Clinic: anemie
icter
hepatosplenomegalie
manifestri hemoragice
neurologice
Forme clinice:
anasarca feto-placentar (hidrops fetal)
Nn are: - edeme generalizate
- ascit
- hepatosplenomegalie
- paliditate
- insuf. cardiac
Frecvent - ft mort, macerat
icter hemolitic: icter intens + hepatosplenomegalie
anemia hemolitic: f. cea mai uoar. Se vindec spontan. Dac Hgb < 12 g%
poate avea hepatosplenomegalie
Dg. de laborator
grupa sg. i Rh la prini i copil
titrul de Atc la gravid
test Coombs + evideniaz Atc n serul mamei
hemograma la nn: anemie, Tr
34

FP: eritroblati > 25%, Ret. > 6%


BiI din CO > 4 mg%
Tratament
profilactic - imunoprofilaxie anti-D (Ig specifice)
la femeia Rh - : 300 g n primele 72 h dup avort/ natere la nn Rh+
la nn Rh - de sex feminin provenii din mame Rh+
curativ
n forme uoare i medii- fototerapie i Fenobarbital 5-8 mg/zi, 3-4 zile
Boala hemolitic tratament
n formele grave:
EST cu vol dublu (160 ml snge/kg, se schimb 85% din vol sg.)
Se folosete sg. integral cu Htc 40-45%, <48h vechime, grup O I Rh neg sau izogrup
cu nn, dar Rh neg.
Imediat apoi fototerapie i monitorizare Bi/6h,
EST se repet dac Bi crete cu mai mult la 1mg/h
n hidrops imun/G mic - EST izovolumetric pt evitarea variaiilor tensionale
sg. este extras prin A. ombilical i transfuzat prin VO
Tipuri de icter- dup mecanism de producere
Ictere hemolitice (prehepatice)
Ictere hepatocelulare
Ictere mecanice (posthepatice)
Ictere hemolitice (prehepatice)
tegumente i mucoase galben-pai (i. flavinic)
hemoliz
BiI crescut
urini nchise de culoare
splenomegalie hepatomegalie
Tratament
fototerapie
EST
FB
Ictere hepatocelulare
septicemie
hepatite virale
boala herpetic
listerioz
toxoplasmoz congenit.
Intoxicaii (tetra, steroizi, )
deficite enzimatice cong.
(Crigler Naijar, Dubin Johnson, Rottor Schiff)
galactozemie
Caracteristici:
tegumente i mucoase galben-portocalii
hepatomegalie fr splenomegalie
urini intens colorate
scaune acolice
Bi direct i indirect
transaminaze i aldolaze uneori, tardiv
Tratament
35

- diete specifice, antibiotice, corticosteroizi - n hepatite neonatale de etiol.


neprecizat - 21-28 zile
C. Ictere mecanice (posthepatice)
malformaii ale cilor biliare intra i extrahepatice (atrezii, agenezii)
compresia cilor biliare intra i extrahepatice (bride, ggl, tu)
Caracteristici:
debut - a 2-a spt. de via
icter progresiv verdinic
BiD
urini hipercrome
scaune acolice
hepatomegalie
probe hepatice +
Tratament
chirurgical - sptmnile 4-8
NU mai repede pt c poate fi sdr. de colestaz
NU mai trziu - ciroz biliar
Icterul nuclear
(encefalopatia hiperbilirubinemic)
- Bi >25mg% la nn matur, 10mg% la prematur
consecina efectului toxic al H-Bi-nemiei indirecte (neconjugat, nelegat de
albumin) asupra SNC
Clinic: icter + spt. neurologice (hipotonie, adinamie, supt dificil, hipertonie,
opistotonus, convulsii, crize de apnee)
Bi i (nelegat) penetreaz bariera HE, n primele 2-4 zile de via i se fixeaz de
nucleii cenuii bazali
clinic: - letal
- subletal - deficite n dezv. SNC
Factori de risc:
boala hemolitic
prematuritatea
acidoza
asfixia
hipoproteinemia
hipoglicemia
Evoluie
grav, adesea deces
Encefalopatia cronic:
ataxie
atetoz
surditate
deficit mintal
TRATAMENT.
Fototerapia
risc de a BiI>capacit. de legare a albuminei
periculoase ale Bi
prematuri
echimoze extinse
b. hemolitic
Exsanguinotransfuzia - indicaii
36

corectarea anemiei severe


prevenirea icterului nuclear
septicemie
CID
dezechilibre metabolice severe
Exsanguinotransfuzia (ET)
dac mama are Rh -, la nn se determin:
- hemogram, grup sg., Rh, Bi, test Coombs
ET n primele ore dup natere dac:
nn cu icter, paloare, edeme, hepatomegalie, st. gen. alterat
st. gen. bun, dar test Coombs diect +, Hb <11g% la nn matur, <14g% la prematur
Bi din CO > 4mg% i cu 0,5 g/h
Exsanguinotransfuzia (ET)
ET se efectueaz cnd:
Bi - 25 mg% la nn la termen fr asfixie
- 20 mg% la nn la termen cu asfixie
Bi - 18-20 mg% la nn prematur fr asfixie
- 15 mg% la nn prematur asfixiat
ET se repet dac Bi la valori de risc neurologic
Exsanguinotransfuzia
snge proaspt (24h de la recoltare) - la nn suferind
snge iradiat - dac a primit transfuzie i-uterin
snge heparinat
snge gluco-citrat

INFECIILE
NOU-NSCUTULUI
Rezistena sczut a nn. la infecii (datorit particularitilor sale morfofuncionale),
confer infeciilor nn. urmtoarele caracteristici:
frecven crescut (> 1%)
tendin la generalizare
simptome srace, atipice
evoluie grav (mortalitate 20 30%)
Clasificare
Clasificarea se face dup momentul infectrii.
Deosebim:
Infecii prenatale (antepartum)
Infecii intranatale (intrapartum)
Infecii postnatale (postpartum)
Infeciile prenatale
infecii intrauterine; n funcie de perioada cnd acioneaz asupra produsului de
concepie => embrio- sau fetopatii
dei produse intrauterin, se pot manifesta i postnatal => semne de infecie la nn.,
mai ales, n primele 3-4 zile de via
infeciile prenatale - cunoscute sub denumirea de TO*RCH sindrom
TO*RCH Sindrom
37

Iniialele acrostihului semnific:


toxoplasmoza
rubeola
citomegalia
herpesul
Toate aceste infecii => prematuritate, ntrziere n dezvoltarea intrauterin,
hepatomegalie cu hiperbilirubinemie.
O* = Other: ali ageni - sifilis, hepatita, enteroviroze, streptococi gr. B
Manifestrile clinice la nn.
Toxoplasmoza se manifest
acut printr-o form septicemic (mortal) sau meningoencefalitic i una
cronic prin microftalmie, calcificri intracraniene.
Unele forme evolueaz cu hidrocefalie, convulsii, etc.
Tratamentul - ndoielnic.
Tratamentul toxoplasmozei la mam
Spiramycin < 18 spt. de gestaie
Pirimetamina (antimalaric), sulfadiazin, ac. folic > 18 spt. de gestaie
dac prognosticul de afectare cranian la ft e sever - avort
la nn: trat. pn la 1 an - previne sechelele neurologice, rezolv simptomatologia
acut
pirimetamin 1 mg/kg la 12h - 2 zile, apoi zilnic pn la 2-6 luni, apoi 3x/ spt.
sulfadiazin 50 mg/kg la 12h
ac. folic 10mg de 3x/ spt. + 1 spt. dup tat. cu pirimetamin - previne supresia
medular dat de ATB
Prednison - 0,5mg/kg la 12h - n afectri ac. ale SNC, corioretinit activ
adjuvant: unt ventriculo-peritoneal, tratament oftalmologic, etc.
Rubeola se manifest prin microftalmie, microcefalie, retinit, iar la alii, prin
malformaii cardiace sau surditate. Nu are tratament etiologic, doar suportiv i de
corectar a sechelelor.
Citomegalia - icter febril precoce, purpur, hepatosplenomegalie.
Supravieuitorii formelor acute: microcefalie,
calcificri difuze, diverse leziuni neurologice.
Prezena atc. specifici pune dg. Copii infectai pot secreta virusul prin urin.
Tratamentul: ganciclovir i valganciclovir
Ganciclovir 10-15mg/kg/zi n 2 doze n microPEV, 3-6 spt.
poate => atrofie testicular, influeneaz fertilitatea la animale de experien
Herpesul - forme
diseminat (cu implicare visceral hepatit, pneumonie) apare la 6 21 zile
dup natere. Este letal
localizat cu retinit, microftalmie, afectare SNC
Tratament: Acyclovir - doar n forme de HSV neonatal -morbiditatea i
mortalitatea
sugarii cu lez. cutanate, oculare, bucale - Acyclovir 20mg/kg la 8 ore - 14 zile; lez.
SNC - 21 zile
pt. lez. oculare + topice oftalmice: trifluridine 1%, iododeoxyruidine 0,1% sau
vidarabine 3%
unii recom. 300 mg/m2/doz de 3x/zi dup trat. iniil pe o perioad de 6 luni cu
monitorizare strict a neutropeniei i anemiei
Virusul hepatitei B

38

Mamele cu hepatit acut n timpul sarcinii pot nate prematuri sau pot
produce la nn hepatit n lunile 1 6 de via. Unii nn au transaminaze serice
crescute, fr alte semne de boal
Tratament
interferon n caz de HBV
interferon i ribavirin n infecia HCV
Varicela
Varicela produce vezicule cutanate, encefalit, miocardit, alte leziuni
viscerale. Copilul poate prezenta la natere microcefalie, chorioretinit, malformaii
ale membrelor.
Dac infecia se produce n perioada peripartum - nu exist timp suficient ca nn s
primeasc Atc VZV transplancetar - va dezvolta boala ntre 5-10 zile dup natere evoluie sever, mortalitate 30%
adm. Ig specifice varicelo-zosteriene i tratament cu Acyclovir idem ca n HSV
Alte infecii prenatale
Sifilisul
HIV
enteroviroze
steptocociile grup B
Sifilisul se manif dup natere prin rinit persistent, limfadenopatie, pemfigus
palmo-plantar, hepatosplenomegalie, nefroz, meningit, insuf. creterii
Trat: la nn Pen G 2 x 50000 u/kg/zi IM 2 spt, 2 spt. pauz i apoi nc 2 cure
Streptocociile grup B
Streptocociile grup B:
5 - 40% din femei sunt purttoare (vagin, rect)
50% din copiii lor se colonizeaz de la mam
numai 1-2% din copii fac o infecie evident
infecie cu debut acut (n prima spt.)
din ei au semne de inf. nc de la natere
se manifest ca un sepsis neonatal cu detres respiratorie, letargie, hipoTA, toi
avnd bacteriemie
1
/3 - au detres i/sau pneumonie i 1/3 meningit
50% decedeaz
infecia cu debut tardiv apare ntre 1 sptmn - 3 luni de via (n medie la 3-4
sptmni)
mai frecvent este meningita
dei formele clinice sunt mai uoare, unele evolueaz cu com, status epilepticus, i
element de gravitate - neutropenia
peste 50% din supravieuitori sunt afectai neurologic:
ntrzierea limbajului
pierderea auzului
pierderea vederii
retard mental
convulsii necontrolate
este posibil i apariia unor infecii tardive ca osteomielita, artrita, adenita .a.
Curs 5
Infeciile intranatale

39

Listerioza - contaminarea n.n. se face n


timpul naterii, dar i prenatal (!).
Forme: precoce, septicemic
tardiv - la 3 - 5 spt. dup natere
- localizat la meninge
Caracteristic: granuloame mici, albe la ex.
faringelui i nr. de mononucleare n l.c.r.
Tratament: Ampicilin 200 mg/kg/zi n 4 prize
i.m., Gentamicin 14 zile, 21 zile n meningit
Conjuctivita cu chlamidii (incluziuni) - incubaie de 5 - 14 zile; secreie
purulent. (Incluziile epiteliale se obs. prin coloraia Giemsa a secreiei).
Ch. Trahomatis (1970) - cauza cea mai frecv. a inf. cu transmitere sexual
- transmiterea mam-ft n 10% din cazuri produce i pneumonie
Dg. - costisitor (culturi celulare, imunofluorescen direct, ELISA, PCR)
Tratament - macrolide (eritromicin, claritromicin, azitromicin) i tetraciclin.
Conjuctivita gonococic. Se face tratamentul 10 zile cu Penicilina G, i.m. plus
instilaii oculare (2.500 u.i./1 ml) dup unii sol. Cloramfenicol 1%, neomicin 0,5%,
gentamicin 0,3%.
Conjunctivita negonococic. Apare dup 24 ore de la natere, ! NU se confund
cu iritaia chimic produs de instilrile conjunctivale cu AgNO 3.
De regul, este suficient un tratament local (instilaii n sacul conjunctival).
Unele cazuri necesit antibioterapie - n funcie de ag. cauzal, dup rezultatul
nsmnrii secreiei conjunctivale pe diversele medii de cultur.
Diagnosticul infeciilor pre i intranatale
Antecedentele mamei
Diagnosticul infeciei la mam
Manifestrile clinice la n.n. (descrise)
Laboratorul
Antecedentele mamei
Majoritatea infeciilor la mam fiind asimptomatice, considerm mame cu risc
crescut urmtoarele:
AHC de inf. congenital
avort habitual
infertilitate
contact cu pisici
(oareci)
terapie imunosupresiv
ingestie de carne incorect preparat
rash sau adenopatie inexplicabil
boala inexplicabil n timjpul sarcinii
herpes oral sau genital
profesiune cu risc de
expunere
Diagnosticul infeciei la mam
anticorpi pentru rubeol i sifilis (de la nceputul sarcinii)
teste serologice pt virusul Herpetic, citomegalic, hepatita B
izolarea virusului (culturi) pt. virusul herpetic, rubeolic, citomegalic i coxackie B
nsmnri din probele recoltate de pe mucoasa vaginal
40

Manifestri clinice - vezi ant.


4. Laborator
Recoltarea de 5 - 10 ml snge pentru sdr. TORCH - de la mam i de la nn - Atc IgM
specifici imunofluoresceni, repetare la 2-6 spt, 3-6 luni
pentru Citomegalie - sediment urinar (cu filtrare prin micropori)
IgG i IgM - IgG neg. la mam i nn exclud inf.
interpretarea titrului IgG la nn e dificil - transplacentar pot trece IgG la ft
la copiii neinfectai titrul la 1 lun, la cei inf. continu s - detectabil la 4-9 luni
pt. Toxoplasmoz: IgG i IgM
IgG apar la 1-2 spt., ating un peak la 1-2 luni i la 6-12 luni
IgM apar dup 2 spt. de la natere, cu peak la 1 lun i pn la 6-9 luni; pt. c nu
trec transplacentar - specifici pt. inf. congenital
testul Sabin- Feldman - mai specific - PCR
Determinarea IgM din sngele CO (normal sub 20 mg/ml); valoare = infecie
fetal
Izolarea virusului n cazul herpesului, rubeolei, citomegaliei i enterovirus Coxackie
B
Examen histologic al placentei
Transaminazele
Ag de S al hepatitei - HBsAg, Atc de S anti-HBs Atc, Ag core - HBeAg i Atc core anti HBe Atc
ELISA i Western - Blot pentru HIV (anticorpii anti-HIV)
PROFILAXIA SPECIFIC
Profilaxia infeciilor congenitale este dificil.
n rubeola congenital - vaccinarea copiilor ntre 1-12 ani i a femeilor receptive,
n perioada fertil (20-29 ani)
Imunoglobulinele nu previn boala
vaccin Trimovax, Priorix 0,5 ml sol. - 12 l, cu rapel la 7-8 ani, i la 14 ani la fete sau
la cu 3 luni nainte de a rmne nsrcinat
Toxoplasmoza - evitarea pisicilor i a crnii de porc ru preparat
Herpesul - cezariana la mamele cu herpes genital
dac mama are lez. active, vom adm. 0,6 ml/kg Ig. standard la nn
dac mama are infecie primar (culturi +) se va iniia trat. cu Ara-A 30 mg/kg/zi timp de 10-14 zile de la 38 spt. de gestaie
Hepatita viral A - dac gravida face boala aproape (sau chiar nainte de termen),
nn. I se va administra Ig standard 0,5 ml/kg, sau 0,15 ml/kg la nn din mame care au
fcut hepatit A cu 2 spt. nainte de natere
Hepatita viral B
sugarii din mame AgHBs(-) sunt vaccinai clasic cu EngerixB 10g (0,5 ml) sau
Recombivax HB 5g (0,5ml) la 0-1-6 luni sau 0-2-6 luni
sugarii din mame AgHBs(+) sunt imunizai clasic i vor primi o doz de Ig pt.
hepatita B (HBIg) ct de repede posibil - primele 12h dup natere
se va urmri statusul lor imunologic la 9 luni
titru Atc antiHBs >10mIU/ml i AgHBs (-), vor primi nc o vaccinare la 0-1-6 luni
interval
transmisia AgHBs dup natere fecal-oral sau prin alptare este minim; alptarea
- la libera alegere a mamei
La gravidele colonizate cu streptococi grup B i care prezint unul sau mai muli
factori de risc:
41

natere prematur
membrane rupte de peste 24 de ore
travaliu prelungit
corioamniotit
li se va adm. n timpul naterii ampicilin
se ncearc obinerea unui vaccin
III. INFECIILE ACUTE POSTNATALE
Cele mai frecvente sunt: septicemia nn, meningita nn, pneumonia nn, infecii
ombilicale i cutanate ale nn., enterocolita ulcero necrotic
Cea mai grav i mai de temut este septicemia
SEPTICEMIA nn - infecie generalizat a nou -nscutului de origine microbian, cu
evoluie grav i fr tendin spontan la vindecare.
SEPTICEMIA N.N.
Se caracterizeaz prin:
poart de intrare
focar septic i
metastaze septice
(nsmnri hematogene n diverse organe i esuturi)
Forme:
Septicemie primar
Septicemie secundar
Septicemie primar - precoce - apare n primele 4 zile de via, este produs de
listeria, streptococi gr. B i E. Coli (tip K 1).
Septicemie secundar produs mai frecvent de stafilococ i germeni gram
-negativi, germeni contactai de la ceilali nn., (infecie de spital, nozocomial).
Cauze favorizante
- prematuri, dismaturi, asfixia intrapartum, amniotita (ruptura precoce a
membranelor), mam febril
- diverse manopere (cateterizarea VO, catetere IV, puncii, intubaie orotraheal,
alte manopere chirurgicale)
Simptomatologia septicemiei
Nu exist simptome tipice.
Chiar i febra poate lipsi.
Mai frecvente sunt:
icterul, febr
somnolena
plns i ipt slab, crize de apnee
tulburri respiratorii
dificulti alimentare
Mai pot aprea: meteorism, detres resp., peteii, purpur, hepatosplenomegalie,
convulsii)
Semnale de alarm: atunci cnd nn nu arat bine, scdere ponderal, vrsturi,
hipotermie, geamt la manipulri, tegumente cu tent teroas
Dg. de laborator - doar hemocultura pune dg. de precizie (1ml snge nsmnat pe
10 ml bulion).
De regul, hemocultura, chiar repetat, trebuie s fie pozitiv numai pentru un
anumit tip de germene. (dac nu, este fals+ prin contaminare)
nsmnrile pe medii de cultur se fac din sg, dar i de pe piele, urin, l.c.r.,
faringe...
42

Laboratorul poate arta: hiperbilirubinemie, hipoglicemie, trombocitopenie.


Leucocitoza, este greu de interpretat n primele 10 - 14 zile de via, nr. L
schimbndu-se zilnic.
Tratamentul septicemiei
Se ncepe intens de la ivirea suspiciunii:
Ampicilin 150mg/kg/doz + Gentamicin 3-4mg/kg/zi
exist tulpini de E. coli rezistente - astzi se adm. cefalosporine de gen. III Cefotaxime 50mg/kg/doz la 12 sau 8 h; Ceftazidime, s.a.
Dup ob. rezultatelor AB - terapie intit:
streptococi gr. B - Penicilin 200-300.000 U/kg/zi, 3-4 prize sau Ampicilin 200-300
mg/kg/zi - 14 zile
anaerobi - Penicilin, excepie Bact. fragillis - Cloramfenicol, Carbenicilin,
cefalosporne, Metronidazol
listeria - Ampicilin + Gentamicin 14 zile
enterococi Gram neg.: Ampicilin + aminoglicozid (Gentamicin, Kanamicin)
piocianic, Proteus indol+ - Carbenicilin
tratamentul este i.v. 10-14 zile
temp. constant, aport HO-electrolitic i caloric, echilibrare acido-bazic, evaluare
coagulopatii, trat. simptomatic (hG, hCa-mie)
tratament suportiv - ventilaie asistat
tratamentul convulsiilor
tratament adjuvant n caz de deficit Ig i a nr. de neutrofile:
ET cu volum dublu de sg. proaspt
infuzie de granulocite ob. prin leucaferez
Ig i.v. controversat, dar folosit n SUA n inf. cu streptococ gr.B i E.coli K1 - se
adm. 750 mg/kg/doz la prematur, 1g/kg/doz la nn la termen
cytokine - stimulare a fact. granulocitar i a macrofagelor - rezultate variabile
Evoluia este grav, 40% decednd.
MENINGITA NEONATAL
m. purulent, dat de un alt spectru bacterian dect meningita sugarului > 2 luni
enterobacteriacee Gram neg.: coli, streptococi gr.B, stafilococi, Listeria, anaerobi
rar H. influenzae, meningococ, pneumococ
Dg. pozitiv: spt. tears - iritabilitate/letargie
febr, bombarea fontanelei (tardiv), rar
convulsii, vrsturi, semne de irit. meningean
debut prin st. de oc sau evol rapid - cteva semne n st. teminal
Reguli practice:
nn suspect meningit - PL
agiaie, iritabilitate, febr - meningit pn la confirmarea altui dg.
convulsii + febr - indicaie de PL
Dg. pozitiv:
PL arat LCR tulbure, l.>10/mm3, germeni/frotiu, culturi +
glicorahie/glicemie <0,5 pledeaz pt. dg.
Tratament:
ca n septicemie, D maxime atb. conform AB
streptococi gr.B - Penicilin+Gentamicin 14 zile, apoi Penicilin nc 7 zile
Gram neg. - dificil (rez. la Penicilin, unii rez. la Ampicilin, Gentamicina ptrunde
greu n LCR)
se caut alte focare (hemo-, uroculturi)

43

Moxalactam, alte cefalosporine gen.III pt. Gram.neg. rezisteni la aminoglicozide i


Bacteroides (50-100 mg/kg/zi, 2 prize)
trat. atb. 21 zile, I.V.
IR se poate adm. Colistin pt. E.coli i Carbenicilina
pt. E.coli cefalosporine de gen. III - Cefotaxime 50mg/kg/doz la 12 sau 8 h;
Ceftazidime, s.a.
trat. general - de susinere i simptomatic, combaterea convulsiilor, restrngere
lichidin (secr. inadecvat ADH)
la nn sub 5 zile lichide max. 40ml/kg/zi, dup 5 zile restricia poate atinge
20ml/kg/zi
evaluare neurologic atent la externare, NU nainte de 5 zile de afebrilitate recderi n ziua 3 antibiotic
INFECIILE CUTANATE I MUCOASE
MONILIAZA - muguet
inf. cu Candida albicans la trecerea prin canalul pelvi-genital sau contaminare
postnatal de la purttor sntos
lez. bucale (jugal, limb, gingii, palat) - mici depozite albe, confluente, care nu se
detaeaz; rar perianal sau diseminate
dg.de certitudine: - frotiu col. albastru metilen - micelii, spori
Tratament
sol. bicarbonat Na 4,2%, clorur dequalinum 0,5%, violet de genian 0,5%, de 34x/zi, 3-4 zile
4-6 instilaii bucale lente cu suspensie Stamicin (100.000 U/ml)
evol. nefavorabil (! igien alimentar, fierberea tetinelor) - trat. cu Stamicin
100.000 U/kg/zi 4 prize, 7-10 zile, + gel/ suspensii Miconazol sau Netamicin instilaii sau aplicaii locale
IMPETIGO BULOS (pemfigus)
etiol. stafilococic, lez. buloase cu coninut clar, n 2-3 zile - tulbue i apoi purulent
puseuri succesive pn la 4 spt.
st. gen. bun
dg. prin evidenierea germenelui din coninut
Tratament: izolare, bi cu KMnO4 sol
1:10.000, toalet cu Rivanol 1%, pudre cu atb. sulfamide, unguent dac sunt cruste; suprainf. atb. parenteral
DERMATITA EXFOLIATIV RITTER
endotoxin stafilococic
sdr."pielii oprite" - b. Ritter, sd. Lyell, scarlatina stafilococic
aceeai etiologie - sdr. ocului toxic
dg. debut brusc, eritem generalizat,detaarea epidermului (semn Nikolsky+), bule
mari - se sparg, stare toxic
Tratament: local - ca impetigo + simptomatice
penicilin penicilinazo-rezistent - Oxacilin 100-200mg/kg/zi la 4h, 7-10 zile
hidratare, pstrarea temperaturii corporale
INFECIILE OMBILICALE
Ombilicul dup secionare, prin devitalizare => minunat mediu de cultur pentru
germeni, fiind colonizat la scurt timp dup secionare prin flora local reprezentat
de streptococi i stafilococi.
Reprezint i poart de intrare pentru tetanos, difterie i erizipel.
Omfalita
44

inflamaia inelului ombilical, este un proces inflamator al ombilicului caracterizat


prin hiperemia i edemul regiunii periombilicale, uneori cu miros urt al bontului
ombilical.
Etiologie: stafilococ, streptococ
Simptomatologie:
simptome de inflamaie (febra putnd lipsi)
+
manifestri n funcie dac a czut sau nu bontul ombilical
Blenoree = zemuirea ombilicului dup cderea cordonului ombilical.
Ulceraia ombilicului = lips de substan acoperit de puroi i margini tumefiate.
Granulomul = mugure rou, zemuind
Flegmonul ombilical apare cnd nfecia s-a propagat i la esutul celular
subcutanat
Diagnostic - similar septicemiei
Tratament:
ndeprtarea oricrui cateter
ngrijire aseptic a ombilicului i dezinfectante (rivanol 1%, ap oxigenat, KMnO 4)
antibioticoterapie: Penicilina G 100000-200000 UI/kg/zi + Oxacilin 100 - 200
mg/kg/zi n 4 prize IM 10 - 14 zile
creionri cu nitrat de Ag n granulom
trat chirurgical n flegmon
tratament local n blenoree i ulceraii
PROFILAXIA INFECIILOR LA N.N.
depistarea i tratarea oricror inf. la gravide
asistare corect a naterii (maternitate, cadre calificate, igien)
profilaxia inf. pulm. - aspirare orofaringian corect imediat dup natere
profilaxia ocular i ombilical
msuri riguroase de asepsie i igien (n sala de natere, salon, locuin)
igiena minii - splare frecvent cu ap + spun, tierea scurt a unghiilor, evitarea
inelelor; majoritatea inf. sunt manupurtate!
purtarea mtii de tifon, schimbat frecvent
depistarea purttorilor de germeni la personal medical, familie
izolare precoce i tratarea rapid a inf. la n.n., chiar de la ivirea suspiciunii
interzicerea vizitrii n.n.; mamelor bolnave i pers. de ngrijire li se interzice
contactul cu n.n. dac sunt febrile, prezint inf. resp., cutanate sau enterocolit
SIDA (AIDS)
sdr. imunodeficienei dobndite (SIDA) - un sdr. infecios provocat de virusul
imunodeficienei umane (HIV), care atac sistemul imunitar al organismului
depresia imun produs de virus favorizeaz dezvoltarea infeciilor oportuniste
Etiopatogenie
clasa retrovirusurilor
vir. ARN, are o enzim (reverstranscriptaza) care transf. ARN-ul viral n AND proviral
care va fi integrat n genomul celulei gazd (transcrie ARN ul viral n ADN uman)
spre deosebire de alte vir. patogene (gripal, poliomielitei, .a.) care distrug celulele,
retrovirusurile doar le transform
cnd aceste celule se vor multiplica => multiplicarea provirusului integrat n genom
45

inf. HIV - proces continuu i activ de replicare retroviral asociat cu o renoire


intens a celulelor infectate; (infirm modelul anterior privind existena unei
perioade de laten creia pe plan clinic i-ar corespunde faza asimptomatic)
structura genetic complex asigur HIV o diversitate genetic extraordinar
analiza secvenelor nucleotide ale tulpinelor HIV - variabilitate genetic extrem,
practic NU exist 2 tulpini asemntoare
Vir. HIV1 - 2 grupuri: - M (major) cu subgrupuri A la H - O (outgroup).
(Romnia, Brazilia i Zair mai frecvent subgrupul F)
intele principale ale HIV - macrofagele i limfocitele T (receptorii specifici sunt
molecule CD4 de pe peretele celulei gazd; se pare c exist i coreceptori)
prin gp120 se ataeaz la CD4 - ptrunde n cel.
cel mai imp. rezervor al acestor celule int - esuturile limfoide, ggl. limfatici (~
98%)
ggl. lf. - cel mai imp. sediu al replicrii virale (evoluie paralel ntre ncrctura
viral din compartimentul limfoid i din sngele periferic)
dup primoinfecie - replicare viral f. intens (demonstrat prin atg p24)
prima lun 1 mil-1 mld. copii/ml i nr. de lf. infectate
n luna a 2-a ncrctura viral de 1001000 x (Lf. CD8 citotoxice) scdere ce se
produce naintea seroconversiei i apariiei atc. Neu-tralizani (ncrctura treptat
pn la ~ 9 luni)
fr ncrcturii virale - malnutriie, TBC i la sugari - evoluia spre SIDA este mult
mai rapid
n per. urmtoare (laten clinic sau asimptomatic) ncrctura viral se menine
relativ constant, iar Lf CD4 infectate treptat de la 800/ mm3 la 200/mm3 (nlocuite
pn la epuizarea cap. de regenerare a sist. imun); sursa principal a ncrcturii
virale - esutul limfoid
n stadiul final al inf. HIV (SIDA) ncrcturii virale dar procentajul Lf. CD 4 inf.
ajunge doar la 1020% (epuizare a celulelor int)
=> n primele stadii ale infeciei HIV factorul principal care limiteaz infecia este
sistemul imun, ca n final s existe o epuizare a celulelor int
Evoluia natural a infeciei HIV
Infecie->Invadare ggl regionali->Invadarea tes limfoide(diseminare)->SIDA distrc
ggl limfatici, invadarea altor organe(10 ani)
Epidemiologie
nr. purttorilor de virus, a pers. infectate este mult mai mare dect a celor cu SIDA
(1 caz SIDA la 50-100 pers. infectate)
pe glob exist - peste 20 mil. seropozitivi
caracteristica inf. HIV n Romnia este:
predominena la copii fa de aduli (2350/160 n 1998)
> 90% au fost inf. pe cale orizontal (parenteral)
> 90% sunt sub vrsta de 4 ani
din 1990 nr. cazurilor anual cu 50% (se dubleaz din 2 n 2 ani)
Sursa de infecie
omul infectat (cu evoluie cr., invariabil spre deces); SIDA - boal infecioas nu i
contagioas
virusul nu rezist la t0 > 6064C i nici la dezinf. obinuite care-l distrug (alcool,
formaldehid, cloramin)
Cile de transmitere
46

inocularea de sg i derivate de sg infectat - doar prin plgi deschise expuse, prin


ace, seringi i instrumentar nesteril. (pericol transmitere la personal sanitar - sub
1%)
pe cale sexual - secreia spermatic i cea vaginal; pe cale homo i heterosexual
se transmit pn la 75% din cazuri (apoi drogaii)
transmiterea vertical mam-copil - mamele seropozitive au Atc anti-HIV care
traverseaz placenta; toi nn vor fi seropozitivi, purttorii Atc. anti-HIV produi de
sist. imun al mamei; rmn seropozitivi 9 luni (ocazional 18 luni)
HIV i ag. sale NU pot traversa placenta (filtru natural) dect 15-30%
(mecanism ?); 70-85% din nn sunt protejai, seropozitivi dar neinfectai
infectarea n timpul naterii sau cezarienei - inoculare de snge sau secreie
vaginal
LM - dovedit c se transmite n 30-40% din cazuri (dup alii 4%); se va interzice
alptarea la sn (OMS n trile subdezvoltate recomand alptarea, subnutriia fiind
dezastruoas)
Receptivitatea la infecie - sunt cazuri care dei
ntrunesc cond. de producere a inf., aceasta nu are loc
se pare, c nu factorii genetici individuali au rol principal, ci, mrimea ncrcturii
virale
tehnici de finee, PCR i DNA-Branched-Chain (AND ramificat): n cazul unei
ncrcturi virale < 5000 copii/ml rareori se ajunge la SIDA (0-10% dup 10 ani)
n cazul unei ncrcturi de > 100.000 copii/ml situaia este invers
determinarea ncrcturii virale are importan n stabilirea prognosticului i
aprecierea tratamentului
Manifestri clinice - semne i simptome
Etapa I
manifestri produse de dezvoltarea infeciei HIV
Etapa II (reprezint SIDA constituit) -manifestri consecine ale depresiei imune:
infecii severe i/sau recurente
infecii oportuniste (bacterii, virusuri, parazii, fungi)
tumori
Etapa I
Infecia acut - primoinf. - la cteva spt. de la infectare; poate mprumuta
frecvent spt. unei mononucleoze inf. sau inf. cu CMV; 7-10 (14-21) zile, etichetat ca
o grip
sdr. viral acut cu febr, frison, cefalee, mialgii, tulb. dig., exantem, lf-adenopatie
generalizat
la noi mai frecvent - sindrom adeno-hepato-sple-nomegalic, semnnd cu o hepatit
cu evol. spre f. cr. persistent (multe cazuri asociaz i HBV)
se mai poate manif. ca o pneumonie lf. interstiial, dermatit generalizat, rar ca o
angin acut, meningit, encefalit, neuropatie, miopatie
pneumonia interstiial lf., nu trebuie confundat cu pneumonia cu Pn. carinii
(frecvent n st. de SIDA) i de care nu se poate deosebi nici clinic, nici radiologic !!
n pn. interstiial limf. -globulinele sunt i LDH (invers fa de pneumocistoz)
seroconversia (atc. anti-HIV evideniai prin ELISA) - n 4 sptmni 6 luni, frecvent
la 6-8 spt. de la infectare (evidenierea din ser a atg p 24 permite diagnosticarea i
n per. anterioar seroconversiei)
Infecia asimptomatic - dei evol. imediat a inf. ac. este favorabil, inf. (ca i
serologia +) persist n timp; ex. clinic este negativ, cu excepia unei limfadenite

47

moderate generalizate; per. asimptomatic, clinic latent, de 5-10 ani (10-15 ani la
5%) - per. n care bolnavul transmite infecia
Limfadenopatia persistent generalizat - inf. cr. este nsoit de o lfadenopatie generalizat, ggl. cu >0,5 cm (bilateralitatea - o singur regiune)
n concluzie, evolutiv, inf. HIV pn la st. de SIDA urmeaz 3 perioade:
infecia acut
infecia asimptomatic
limfadenopatia generalizat persistent
SIDA se dezv. pe msur ce imunodepresia merge pn la paralizia imunitii i las
organismul expus infeciilor oportuniste i cancerelor
Etapa a II-a
SIDA constituit (b.constituional) triada:
febr prelungit > 1 lun
diaree cronic > 1 lun
ponderal > 10% din G corporal
Encefalopatia specific - dementia complex cu afectarea motorie (piarmidal)
i apoi mental; NU se va confunda cu encefalite, meningite produse de germeni
oportuniti; neuroinfecia - rar la copii i numai n cazul transmiterii orizontale a inf.
Inf. bacteriene severe i/sau recurente, cele oportuniste i tumorile sunt tipice
etapei SIDA; b. suprimate de sist. imun pot recidiva (TBC); mai frecv. sunt inf. pulm.
cu pn. carinii; la copii sunt frecv. diareile (salmonella) i otitele; la noi n ar - b.
Koch; inf. pot avea orice localizare, caracteristic - severitate; predomin flora
oportunist ca pneumocystis, CMV, candida, toxoplasma, .a.
Tumorile - la copii - mai frecv. limfomul; sc. Kaposi - tu. malign plecat din
endoteliul vascular - se manif. ca mici tumorete vasculare ale pielii; foarte rar la
copil
Sisteme de clasificare n inf. HIV
statusul clinic
statusul imunologic
CLINIC
Categoria A - spt. uoare - cel puin 2 din spt.:
limfadenopatie
parotidit
hepatomegalie
splenomegalie
dermatit
sinuzit sau otit medie purulent
Categoria B - spt. medii - include:
pneumonie interstiial limfocitar LIP
afectare orofaringian persistent
diaree cronic
febr > 1 lun
hepatit
herpes recurent, stomatit i esofagit herpetic
pneumonie
varicel diseminat
cardiomegalie
neuropatie
Categoria C - spt. severe - C1, C2, C3
dou infecii bacteriene severe (septicemie, meningit, pneumonie)
48

ntr-o perioad de 2 ani


candidiaza tractului resp. inf.
criptococoza
encefalopatie
malignitate
infecie micobacterian diseminat
pneumonie cu Pn. carinii
toxoplasmoz cerebral
pierderea marcat n greutate
statusul clinic
statusul imunologic
Clasif. IMUNOLOGIC a inf. HIV
nr. total de Lf.T CD4+ i % din Lf. totale
< 12 luni

1-5 ani

6-12 ani

Fr supresie

1500 l

1000 l

500 l

Supr. moderat

750-1500 l

500-1000 l

200-500l

Supresie sever

750 l

< 500 l

< 200 l

Diagnosticul de SIDA criterii OMS


criterii majore (M) sunt cele 3 din boala constituional
criterii minore (m) sunt:
lf-adenopatie gen. (cel puin n 2 regiuni)
candidiaz orofaringian
tuse persistent (peste 1 lun)
dermatit generalizat
infecie HIV matern (confirmat serologic)
Suspiciunea de SIDA = 2M + 2m
n altor cauze cunoscute de imunodepresie:
malnutriie
TBC
tumori
CDC, 1993 extinde def. SIDA astfel:
Orice pers. inf. cu HIV, i care are sist. imunitar slbit n urma unei tuberculoze,
pn. recurente sau a unei forme de cancer.
SIDA la sugar
sugarul inf. de ctre mam - primele manif. dup 3-6 luni, cu semnele majore, inf.
severe, recurente sau inf. oportuniste
malnutriia, indiferent de cauza care o produce => convertirea inf. HIV n SIDA
manifest
inf. intrauterin - n.n. cu ntrziere n dezv., cu multiple anomalii craniene i
dismorfii faciale (microcefalie mai frecvent)
Laborator
Testul serologic - dozarea imuno-enzimatic (ELISA) detecteaz atc. anti-HIV
n medie + la 6-8 spt. de la infectare
exist reacii fals (+) n b. autoimune, alcoolism, malarie, parazitoze i fals (-) n
formele avansate de SIDA ( atc.)
49

pt. a nltura r. fals (+) i pt. c exist reactivi de diverse proveniene (prot. virale
naturale, prot. sintetice sau prin recombinare genetic) - obligatorie testarea prin 2
tehnici diferite ELISA
Testul Western-Blot
testul ELISA specificitate100% se impune controlarea rez. cu o metod mai
precis
testul Western-Blot identific atc. anti-prot. viral - atc. dirijai mpotriva nveliului
viral (gp120, gp160) i al miezului (p 18, p 24)
Determinarea Ag virale (atg. p 24)
Identif. genomului viral integrat n lf. sg. - met. de amplificare, utiliznd r. de
polimerizare n lan (PCR)
Explorarea imunitii lf. B i IgA, IgG, IgM , iar lf. T , cnd subpopulaia de lf. T4
<400l (n=1000l) - defect sever al imunitii celulare
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
ageni care se adreseaz replicrii virale; ntrerup replicarea doar pe tp. adm. lor,
iar, adm. ndelungat => r. sec. (adverse)
regul: dac r. adv. sunt grave sau nu exist complian, mai bine s se trat.
dect s dozele => tulpini rezistente
trat. antiretroviral monomedicamentos - ineficace; polichimioterapia - speranei
de via
determ. ncrcturii virale - metoda cea mai bun de apreciere a eficienei trat.
Tratamentul antiretroviral
se adm. la toi pacienii cu CD4+ pt. a pstra CD4+ > 25%
combinaii nalt active anti-retrovirale (HAART)
cel puin trei droguri din categoriile
1. Inhib. nucleotide sau nucleotide reverse
transcriptazei (NRTIs) - mpiedic sinteza ARN
viral; amintim:
Abacavir (Ziagen) - copii > 3 luni 18 ani, 8 mg/kg/po
Didanosine (Videx) - 50-100 mg/m2 - 2x/zi po
(analog nontimidinic) > 13 ani: 125mg 2x/zi
NRTIs
Emtricitabine (Emtriva) copil > 33 kg
200 mg/zi - 1D
Lamivudine - 4 mg/kg/po - 2x/zi (max.150 mg)
(analog nontimidinic)
Stavudine
- 30-60 kg - 30mg po n 2 doze
(analog timidinic) > 60 kg - 40mg po n 2 doze
Zidovudine (analog timidinic)
160 mg/m2 po la 8 ore
180-240 mg/m2 po la 12 ore
Inhibitori non-nucleotide revers transcriptaz
Efavirenz 3 ani 10-15 kg: 200 mg
15-20 kg: 250 mg
40 kg: 600 mg
Nevirapine - nn 5 mg/kg/po - 1 dat/zi 14 zile
- < 8 ani: 4 mg/kg/po/zi 14 zile
Acetia determin supresia replicrii virale att n
cel. active, ct i n cele restante, pe termen lung,
reducnd activitatea enzimei reverstranscriptaz.
50

Inhibitori de proteaz
acioneaz n ciclul de replicare viral
=> particule virale imature, neinfectante
Amprenavir (Agenerase) copii 4-16 ani
< 50 kg: 22,5 mg/kg/po
> 50 kg: 1400 mg/doz/po
Atazanavir - la adolesceni, aduli
Fosamprenovir 1400 mg po de 2x/zi
Indinavir 800 mg la 8 ore (la adolesceni)
Inhibitori de fuziune
se leag de gp4 care previne fuziunea virusului cu celulele CD 4+ i intrarea n celule
Enfuviride copii > 6 ani 2 mg/kg n 2 prize
Combinaia a trei droguri
analog timidinic: Zidovudin (ZDV)
analog nontimidinic: Lamivudin (3TC) inhib celulele active i restante (in
sanctuare - SNC)
inhibitor proteazic Lopinavir, Ritonavir sau Nelfinavir
sau inhibitori non-nucleotide reverse transcriptazei: Efavirenz
combinaia s-a demonstrat a produce cea mai pelungit supresie viral
n caz de ineficacitate a schemei terapeutice se schimb tratamentul
Profilaxia infeciei HIV
prevenirea transmiterii perinatale a inf. de la mam la copil: administrarea de ZDV
200 mg la 8 ore la femeia gravid de la 7 spt. de sarcin i cont. n timpul
travaliului 2 mg/kg iv (doz ncrcare) urmat de 1 mg/kg/h iv
la nn se va admin. 2 mg/kg la fiecare 6 h po n primele 6 spt. de via
tratamentul combinat mam-nou-nscut reduce transmiterea infeciei HIV la < 8%
toxicitatea ZDV este minim
Trat. infeciilor (obligatoriu, inf. fiind cauza direct a morii) - trat. specific:
Ganciclovir sau foscarnet (dac exist i retinit) n inf. cu CMV; pentamidin,
biseptol n toxoplasmoz, oxacilin n stafilococii .a.m.d.
Trat. tumorilor - iradiere i chimioterapie are rez. slabe; apariia malignitii deces n 2-4 luni
Vaccinarea, prognozat pt. 2015 trece prin greuti insurmontabile - variaia
genetic excepional a HIV (n special a gp. 120)
ngrijirea bn. cu SIDA - aceleai msuri de prot. ca n hep.B., dei infeciozitatea
acesteia o depete de 10x pe cea a HIV; copilul inf. HIV - via obinuit,
frecventarea colectivitilor, b. ne-contagioas
Personalul sanitar - contact cu sg. sau secreii inf. - testare Atc anti-HIV, retest la
1,3,6,12 luni
neptur cu ace contaminate - msuri:
se va sngera neptura
dezinfecie abundent
AZT 250 mg P.O. imediat
AZT 5 x 250 mg/zi P.O. timp de 14 zile + Lamivudina 4 mg/kg/zi
s nu doneze snge i s utilizeze prezervativul
Personalul de ngrijire - mnui cnd preleveaz sg, adm. injecii, cnd trateaz
un copil infectat
Planningul familial - mamelor seropozitive li se va expune faptul c pot transmite
inf. la nn n rat de 15-30% (medicul nu va face nicio sugestie - mama va decide
aupra pstrrii sarcinii)
51

Ed. sanitar - larg, bine coordonat de la nivel guvernamental; cuprinde:


restrngerea partenerilor (pericolul drogurilor i a prostituiei)
utilizarea prezervativelor (75% din inf. HIV se prod. prin contact sexual neprotejat);
prezervativul confecionat din latex; va fi lubrefiat cu ap i nu cu vaselin sau
uleiuri, care l pot slbi i rupe; protecie mai sigur dac se fol. i spermicidul
nonoxinol-9)
sterilizarea acelor i instrumentarului - 30 min. - fierbere la 100 C
arderea n cermatorii a seringilor i acelor de unic folOSIN
la noi n ar - legiferate msuri de profilaxie prin testarea obligatorie:
la parteneri, prenupial
gravide - primul trim. al sarcinii (care, pot hotr s avorteze sau s fie tratate n
ultimul trim., tratament care cu 68% riscul transmiterii HIV la copil)
oferii de curs lung i la marinari
la persoane care lucreaz n strintate pe o durat > 6 luni
Evoluie i prognostic
evoluie grav
invariabil spere stadiul de SIDA i deces
Prognosticul privind sperana de via, ca i
aprecierea eficienei tratamentului, depind n
principal, de gradul ncrcturii virale.

52