A N T I D E P R E S I V I

Dr.sc. Dragan Babi

DEPRESIJA U MEDICINSKOM SMISLU

RAZLIITE BOLESTI KOJE SE OITUJU POJAVOM
DEPRESIVNIH EPIZODA KOJE SMANJUJU SPOSOBNOST
UIVANJA I RADOST IVLJENJA, NARUAVAJU RADNU
SPOSOBNOST I SPOSOBNOST KOMUNIKACIJE MEU
LJUDIMA.

DEPRESIJA U PSIHIJATRIJSKOM SMISLU

poremeaj koji se svrstava u skupinu poremeaja
raspoloenja. Raspoloenje je patoloki snieno zbog
ega u bolesne osobe nastupa niz promjena u izgledu,
ponaanju, razmiljanju, doivljavanju okolnog svijeta i
samog sebe.

Zbog nama nepoznatih razloga broj depresivnih osoba raste

kontinuirano od 1910.g. u svim idustrijaliziranim zemljama
svijeta.

- bolja dijagnostika
- stvarno poveanje uestalosti tog poremeaja,
(1. mjesto meu tzv. velikim psihijatrijskim poremeajima).

- dob nastupa depresije pomie se prema mlaim

dobnim skupinama.
PProcjenjuje se da se tijekom ivota unipolarna

depresija moe javiti u oko 20% ena i u oko 10%

mukaraca.

KAKO I ZATO NASTAJE DEPRESIJA ?

Depresija je posljedica sloene interakcije
izmeu biolokih,
psiholokih i
sociokulturnih imbenika.
multidimenzionalni pristup.

BIOLOKE TEORIJE:
1. NASLJEE,
2. BIOKEMIJSKI POREMEAJI MOZGA
(promjene transmitora)

3. NEUROFIZIOLOGIJA DEPRESIJE
(oslabljena aktivnost modanog sustava)

4. NEUROENDOKRINOLOKI POREMEAJI
(bolest titnjae, nadbubrene lijezde)

5. IMUNOLOKA ODSTUPANJA
6. KRONOBIOLOKI POREMEAJI
(sezonske depresije)

PSIHOSOCIJALNE TEORIJE:
1. GUBITAK I NEUINKOVITO ALOVANJE,
2. OAJNIKI KRIK ZA LJUBALJU,
3. NAUENA BESPOMONOST,
4. AGRESIJA OKRENUTA PREMA SEBI,
5. POGLED NA IVOT KROZ CRNE NAOALE,
6. MRANI ZATVOR ILI TUNEL,
7. DUEVNI GIPS,
8. SOCIJALNO PRIHVATLJ. GUBITNIKA STRATEGIJA,
9. ZNAAJKE LINOSTI (perfekcionisti, nesigurne osobe)
10. TYPUS MELANCOLYCUS
11. NEGATIVNE MISLI,
12. IVOTNI SCENARIJ I DEPRES. IVOTNA POZICIJA

INJENICE KOJE ZABRINJAVAJU:

- Visoka stopa uestalosti (3,6 6,8% u opoj populaciji)
-bolest koja se ponavlja, (u preko 50% nakon prve depr. epizode)
- visoka stopa smrtnosti,
(15% osoba lijeenih zbog velike depr epiz poini samoubojstvo)
-

visoka stopa radne nesposobnosti,

(vea nego kod hipertenzije i eerne bolesti)

- veliki ekonomski gubici,

-

veliki broj neprepoznatih i nelijeenih depresivaca,

(lijenik PZZ ne prepozna preko 60% depr osoba koje su se obratile za pomo)

- veliki broj neprimjereno lijeenih pacijenata

(uope se ne lijei, male doze, kratka terapija).

PProcjenjuje se da e 2020.g. pet

vodeih nesposobnosti prilagodbe:
-

ishemijska bolest srca,

unipolarna velika depresija,
prometne nesree,
kardiovaskuarne bolesti i
kronina opstruktivna bolest plua.

PODJELA DEPRESIJA:

endogene, reaktivne, simptomatske;

psihotine, nepsihotine;

blage, srednje teke, teke

unipolarne, bipolarne

bez suicidalnih i sa suicidalnim nakanama,

Tipina ili atipina,

Agitirana ili inhibirana,

Hiposomna ili hipersomna

Depresivni poremeaji
PRIMARNI
1. depresivna epizoda, Ponavljajui depresivni
poremeaj, Bipolarni afektivni poremeaj, Distimija,
Ciklotimija

SEKUNDARNI
Karcinom
pankreasa,
Hipotireoza,
Hipertireoza,
Paratireoidni poremeaji, Metaboliki poremeaji
(deficit vit. B 12), virusne i druge infekcije: hepatitis,
mononukleoza, HIV, autoimune bolesti: sistemski lupus
eritematodes, miokardiopatije, CV bolesti.

SSimptomi depresivne epizode

-

depresivno/snieno raspoloenje,
gubitak interesa i sposobnost uivanja,
nedostatak energije i brzo zamaranje,
gubitak samopouzdanja,
samoprebacivanje i osjeaj krivnje,
suicidalnost,
smanjena sposobnost miljenja i koncentr,
psihomotorna agitacija ili retardacija,
poremeeno spavanje,
poremeaj apetita i tjelesne teine.

Najee zabiljeeni simptomi depresije

prema izjavama bolesnika:
1. snieno raspoloenje.76%
2. umor, gubitak energije73%
3. nesanica, esta nona buenja.63%
4. emocionalna nestabilnost, plaljivost59%
5. tjeskoba, anksioznost, strah.57%

Najee zabiljeeni simptomi depresije

prema izjavama lijenika PZZ:

1. depresivno raspoloenje .95.5%

2. umor i gubitak ivotne energije.93.6%
3. gubitak interesa i zadovoljstva .86%
4. psihomotorna retardacija ili agitacija82.2%
5. insomnija ili hipersomnija.75.2%

KAKO DIJAGNOSTICIRATI DEPRESIJU

1. Misliti
2. Prepoznati (prihvatiti)
3. Lijeiti
1. Jeste li izgubili zanimanje i zadovoljstvo u veini
stvari koje su vas veselile?
2. Imate li osjeaj da ste izgubili snagu ili energiju
i da patite od neobjanjiva umora?
3. Osjeate li se potiteno, razoarano, tuno ili
depresivno?
Jedan pozitivan odgovor trebamo nastaviti s pitanjima da
bismo odredili teinu depresivnog poremeaja.

KOJE DEPRESIVNE BOLESNIKE TREBA

UPUTITI PSIHIJATRU:

SA SUICIDALNIM RIZIKOM,

SA SLIKOM PSIHOTINE DEPRESIJE,

S ZNAAJNIJIM GUBITKOM TJELESNE TEINE

S IZRAENIM NEMIROM,

BEZ DOVOLJNE POTPORE OBITELJI.

Depression Anxiety Comorbidities

Many patients with anxiety disorders have depression at some time
during their lives
48% of patients with PTSD

Posttraumatic
stress disorder

Up to 65% of patients
with panic disorder*

Panic disorder

Depression
GAD

42% of
patients with generalized
anxiety
disorder

Social anxiety
disorder
OCD
34% to 70% of patients
with social anxiety
disorder

67% of patients with

obsessive-compulsive disorder

*Figures for panic disorder and depression not specified as lifetime in DSM-IV-TR.
Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.

Anxiety Is a Common Symptom of

Depression

Depression
Depression With
Anxiety Symptoms
90%

Sadock and Sadock 2003.

FARMAKOTERAPIJA DEPRESIVNIH
POREMEAJA
Ciljevi lijeenja depresije:
1. Otkloniti/smanjiti znakove/simptome,
2. Uspostaviti ulogu/funkciju
3. Smanjiti rizik relapsa/recidiva

OPA NAELA LIJEENJA

1. INFORMATIVNI PRISTANAK PACIJENTA
(medicina koja ne potuje ljudska prava ne moe biti dobra medicina u slubi
bolesnika).

2. PALJIVO ODVAGATI RIZIK I DOBROBIT LIJEENJA

(Primarno ne tetiti).

3. ZATITA OD SAMOUBOJSTVENIH PORIVA

(antisuicidalni ugovor, informirati srodnikeoko 15% zavri samoubojstvom).

P4. POTOVATI ALGORITAM RACIONALNE FARMAKOTERAPIJE

-

odrediti farmakoterapiju prema vrsti i teini depresije,

dati antidepresiv u optimalnoj dozi dovoljno dugo vremena,
koristiti svrsishodne kombinacije lijekova.

Samo 1/3 bolesnika koji pate od

depresivnih poremeaja zatrai pomo, a

1/3 od njih prima korektan ljeidbeni

tretman.

TO TREBA ZNATI O
ANTIDEPRESIVIMA ?
Antidepresivi su temelji uspjenog lijeenja
depresivnih poremeaja.
poremeaja. Bolje poznavanje tih
lijekova omoguuje njihovu djelotvorniju primjenu.
O

Osim farmakoterapije u terapiji je jako vana i

- psihoedukacija pacijenta i njegove obitelji,
- kognitivno-bihevioralna terapija,
- promjena stila ivota,

VRSTE ANTIDEPRESIVA:
1. INHIBITORI MONOAMINOKSIDAZE (MAOI)
- blokiraju enzim monoksidazu koja razgrauje
biogene
amine i time poveavaju koncentraciju ovih
ivanih
prijenosnika mozgu.
- Aurorix (moklobemid); reverz. i selekt. inhibitor MAO.

2. NESELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNE POHRANE

BIOGENIH MONOAMINA TRICIKLIKI ANTIDEP.
(neselektivno blokiraju ponovnu pohranu biogenih amina
noradrenalina, serotonina i dopamina) i tako poveavaju
njihovu koncentraciju na spojevima ivanih stanica.
Amitriptilin; Klomipramin (brojne nus pojave)

VRSTE ANTIDEPRESIVA

3. SELEKTIVNI INHIBIT. PONOVNE POHRANE

SEROTONINA (SIPPS - engl. SSRIs)
- selekt. blokiraju pon. pohr. serotonina u presinapsne
zavretke:
Fluvoxamin-Avoxin, Fluoxetin- Prozac, Portal, Oxetin.
Sertralin-Zoloft, Paroxetin-Seroxat, Paxyl)

4. DUALNI SEROTONINSKI ANTIDEPRESIVI

(antagonisti serotoninskih receptora tipa 2 i slabi
selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina u
presinapsne zavretke; Trazodon-Devidon i Nefazodon

VRSTE ANTIDEPRESIVA

5. SELEKT. INHIBIT. PON. POHRANE NA

Slini triciklinim AD; Maprotilin- Ladiomil, Reboksetin.

6. POJAIVAI PONOVNE POHR SEROTONINA.

(Coaxil- tianeptin)

SSEROTININ Hormon sree

Pojaava optimizam, raspoloenje, osjeaj relaksacije

i sigurnosti
Pojaava samopotovanje
Poboljava koncentraciju
Pospjeuje kontrolu impulsa i ponaanja
Omoguuje duboko i mirno spavanje
Sudjeluje u regulaciji apetita
Sudjeluje u regulaciji boli

Dok je jo nedavno preovladavao stav da blage depresije

i distimije treba primarno lijeiti psihoterapijski,
danas je nedvojbeno da temeljnu terapiju i u ovim
stanjima predstavljaju SIPPS.

SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNE

POHRANE SEROTONINA (SIPPS)
Pregled SIPPS
SIPPS
Fluvoxamin

Godina odobr. za primjenu

1985.

Raspon dn. doza

50 300 mg

Fluoxetin

1988.

10 - 80 mg

Sertralin

1992.

50 200 mg

Escitaprolam

2002.

10 20 mg.

Paroxetin

1993.

10 50 mg

PREDNOSTI I NEDOSTACI SIPPSa

Prednosti
Za razliku od TCA nema tekih KVS nus
pojava;
Ne umanjuju kognitivne i psihomotorike
sposobnosti
Uinkovitiji su od TCA u ene
generativne dobi

Nedostaci
Nisu po uinkovitosti nadmaili starije
antidepresive
Manje uinkoviti od TCA u bolesnika s
tekom depresivnom epizodom ili
melankolijom

Vea sigurnost kod predoziranja samo sa

SIPPS

Zbog farmakokinetskih interakcija mogu

potencirati uinak drugih lijekova uzetih pri
predoziranju

Doziranje samo jedanput na dan

Kao i kod starijih AD, latencija nastupa

terapijskog uinka je 3 do 4 tjedna

Dobra podnoljivost tijekom dugotrajne

primjene


SIPPS - Antidepresivi anksiolotici prve linije
u ambulanti ope prakse (blage i umjereno teke
nesuicidalne
depresije, anksiozni poremeaji)
dobro podnoljivi sigurni i djelotvorni

SIPPS -antidepresivi anksiolitici prvog izbora

dobra djelotvornost
bolja podnoljivost od TCA
vea sigurnost od TCA
nema ovisnost za razliku od BZ

KKLINIKI UINCI SIPS

Antidepresivni
Anksiolitici antipanini
Antiopsesivni
Antibulimicini
Antiagresivni
Antisuicidalni
Analgetski (indirektno)
Imunoregulatorni?
Antiagregacijski
Uinak u autonomnoj regulaciji srca?

ODOBRENE INDIKACIJE SIPSS

fluvoksamin

depresija
depresija s anksioznou
depresija - prevencija
relapsa
OKP
OKP prevencija relapsa
panini poremeaj
panini por. prev. relapsa
bulimija
PMDD
socijalna fobija
GAP
PTSP

fluoksetin

paroksetin

sertralin

citalopram

SEDATIVNI vs. STIMULATIVNI UINAK SIPPS

(Gitlin 2002)

SIPPS

sedacija

stimulacija

Fluvoksamin

Fluoksetin

0-+

+++

Paroksetin

Sertralin

0-+

++

Citalopram

POLUVRIJEME IVOTA SIPPS

FLUVOKSAMIN (Fevarin)
FLUOKSETIN (Prozac)
+ norfluoksetin

15 SATI
1 3 DANA
7 15 DANA

SERTRALIN (Zoloft)
+ desmetilsertralin

24 SATA
78 SATI

PAROKSETIN (Seroxat)

20 SATI

CITALOPRAM

36 SATI

PODNOLJIVOST SIPPS
Fluoksetin
(n =2938)
(Cooper, 1998)
Nauzeja

Sertralin
(n = 861)
(Uputa)
Nauzeja

Nauzeja

Nauzeja

Glavobolja

Glavobolja

Sedacija

Nesanica

Nervoza

Dijareja

Glavobolja

Glavobolja

Nesanica

Seksualne
disfunkcije
Nesanica

Suha usta

Suha usta

Slabost/umor

Pospanost

Anksioznost

Paroksetin
Fluvoksamin
(n = 2683)
(n = 29419)
(Dunbar, 1989) (Datoteka, Solvay Duphar)

5 najuestalijih nuspojava

NOVI OBLICI SIPPSa

SIPPS

doza

Prednost pred postojeim

oblikom

Dugodjelujui fluoxetin

90 mg 1x tjedno

Rjee uzimanje
lijeka tijekom terapije
odravanja

Sporo otputajui
Paroxetin

25-62.5 mg /dan

Rjee javljanje munine,

Nastup uinka lijeka
nakon 1. tjedna

FFARMAKOTERAPIJA AKUTNE FAZE

SIPPS dnevni antidepresiv npr. Seroxat

Test doza opetovane manje doze

Strategije pojaanja, ubrzanja uinka i bolje

podnoljivosti
Racionalne kombinacije: BZ, sulpirid, sedativni ili noni
antidepresiv

Psihijatar naih dana mora se ponaati s razliitim

serijama psihofarmaka kao veliki pijanist na klavijaturi.
Od svake tipke mora poznavati sredinji uinak,
najmanju rezonancu, razliit prijelaz tonova i zvuk koji
je u skladu s cijelom kompozicijom

TTERAPIJA ODRAVANJA
-stabilizacija postignutog uinka
Spajanje viekratnih manjih doza u jednu
Tenja ka monoterapiji eliminacija prvo BZ,
Sulpirida,
potom sedativnih antidepresiva

Polagano smanjivanje doze SIPPS

Polagani prestanak terapije nakon dugotrajne
remisije

TERAPIJSKE SMJERNICE ZA DULJINU

LIJEENJA DEPRESIVNE EPIZODE

Udruenje

Obiljeje bolesti

WHO
BAP

1.depr. epizoda
1. depr. epizoda

WHO
BAP

2. ili vie tekih epiz .

2. ili vie tekih epiz.

Preporuke lijeenja
1.godina (min 6 mj)
1. godina
2. godine
doivotno

WHO = World Helat Organization

BAP = British Assotiation for Psychofarmacology

ZZATO JE POTREBNO DUGOTRAJNO

LIJEENJE ANTIDEPRESIVIMA?

- Visoka uestalost rekurencije u UNPD i BAP

- Rizik pojavnosti buduih epizoda raste sa svakom novom

epizodom,
- Duljina intervala bez bolesti se progresivno smanjuje,
- Disabilitet i kvaliteta ivota se pogoravaju sa svakom
epizodom,
- Terapijski odgovor na antidepresive se smanjuje,
- Poveavaju se fizike posljedice.

PROFILAKTIKA PRIMJENA SIPPS

- Pacijent u remisiji koji je prerano prestao uzimati SIPPS

- Pacijent u remisiji s visoki rizikom recidiva bolesti
- U remisiji ali pojaano pui, sklon estom uzimanju
alkohola,
koji mnogo jede
- Odreeni tipovi osobnosti
- U stresnim situacijama

P
PPovezana s procjenom rizika od ponavljanja
bbolesti i treba biti uvijek individualna za svakog
ppacijenta i u dogovoru s njim.
-

KADA I KAKO PRESTATI S

FARMAKOTERAPIJOM ?

Tek kada je bolesnik dulje vrijeme dobro, ako je

razrijeio stresne situacije, i bitno promijenio stil
ponaanja i ivotnu filozofiju, uputno je postupno
ukidati farmakoterapiju.

Kada je rije o kombiniranoj terapiju treba najprije

prestati sa svim drugim lijekovima, pa tek na kraju
postupno ukidati SIPPS.

PPODNOLJIVOST
- znatno manje nuspojava od TCA

- nuspojave rijetke i tranzitorne

- munina, povraanje
- insomnija, vrtoglavica

- rjei prekidi uzimanja terapije zbog
nuspojava nego pri primjeni TCA

FFARMAKOTERAPIJA ANKSIOZNIH
POREMEAJA
temeljna th: SSRIs (Seroxat) uz BZ u ak. fazi
bolesti.
th. odravanja: nastavlja se sa SSRI a postupno
prekida s primjenom BZ.
epizodina anksioznost: visokopotentni
lorsilan, alprazolam, klonazepam.
kontinuirana
anksioznost:
benzodiazepini npr. oksazepam.

BZ

npr.

niskopotentni

KKAKO IZBJEI TETNA

DJELOVANJA?
 Antidepresivi i srce.
ZZbog tetnog uinka na srce:
- Ukljuiti u terapiju SIPPS,
- Ukoliko su indicirani TCA iskljuiti
mogunost srane bolesti, a tijekom
lijeenja
povremeno kontrolirati EKG,

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

AD i krvni tlak.

ZZbog djelovanja TCA u smislu ortostatske

hipotenzije savjetovati bolesnicima:
- - da ustaju polako,
- - da ne hodaju bez pratnje,
- - da koriste vie uzglavlje,
- - da izbjegavaju dnevno spavanje,
- - da uzimaju vie tekuine i soli u hrani.

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

AD i epilepsija.

zbog mogunosti pojave konvulzija pri

primjeni AD savjetuje se prije primjene
uraditi EEG i povremeno ga kontrolirati,
-

Pokuati u primjeni izbjei: maprotilin,

klomipramin i TCA

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i probavni trakt.
- Zbog mogueg osjeaja munine, a
katkad
i povraanja SIPS uvoditi u terapiju
postupno,
-

Zbog mogue opstipacija (TCA) voditi

rauna o ishrani

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i vid.
Izbjegavati TCA u bolesnika s glaukomom.

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i krvna slika
Mianserin zna izazvati agranulocitozu pa kod
njegove uporabe treba kontrolirati KS.

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i smetnje mokrenja.
TCA mogu izazvati zastoj mokrenja- misliti na to

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i seksualnost
-- TCA mogu uzrokvati erektilnu impotenciju i
potekoe ejakulacije
-- SIPS mogu smanjiti libido i izazvati
impotenciju.
UUkoliko su ove nus pojave naglaene pokuati s
fluvoxaminom i moklobemidom.

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i vonja automobilom
-

izbjegavati sedativne AD (amitriptilin,

mianserin, , maprotilin)

koristiti fluvoxamin, fluoxetin i moklobemid.

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

 AD i suicidalnost
Nema sigurno utvrene razlike izmeu
pojedinih AD ili njihovih skupina kako glede
suicidalnog uinka tako i glede specifinog
antisuicidalnog djelovanja.

KAKO IZBJEI TETNA DJELOVANJA?

AD i opasnost pri predoziranju

ZZbog kardiotoksinosti TCA znatno opasniji od

SIPS
Fatalni indeks toksinosti (analiza smrtnih
ishodana 1 000 000 propisanih recepata)
- amitriptilin: 38,9-49.6
- maprotilin: 16.2-37.6
- fluvoxamin: 4.1-5.6
- sertralin: 6.2

ZAKLJUAK
 Depresivne poremeaje lako se prepozna ako se
na njih misli.
 Treba ih lijeiti u to ranijoj fazi jer se tada
postie
najbolji
uspjeh,
preveniraju
komplikacije i zaustavlja neurodeg. proces u SS.

 SIPPS su lijekovi prvog izbora u lijeenja svih

blagih i umjereno tekih depresija i temeljna
terapija anksioznih poremeaja.
 Postoje znaajne razlike izmeu pojedinih
SIPPSa i ne postoji unakrsna rezistencija i
jednaka podnoljivost lijeka.

HVALA NA POZORNOSTI

ANTIDEPRESIVI
Dr.sc. Dragan Babi