You are on page 1of 10

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ

" N. TESTEMIŢANU"
CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE
Şef de catedră: Prof. univ., dr. hab. med.
Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele bolnavului: Rusu Mihai Veaceslav
Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,
forma infiltrativa, faza evolutivă, 26.03.2015 Nr. 743 BAAR -, caz nou.
Anemie feripriva.

Controlat: Asist. universitar
Lesnic Evelina
Studentul: Levcenco Ana
grupa.1432

Chişinău 2015
I. DATE GENERALE
1

str. Acuzele in ziua curatiei: nu prezintă.2013 rezultatul reacției Mantoux fiind 12 mm. IV. cu frotiul sputei microscopic . Regulat are examene la ftiziopneumolog. ANAMNEZA VIETII Date despre BCG: a fost vaccinat in maternitate. III.07. Contact cu bolnavii de tuberculoză: tatal a fost diagnosticat cu tuberculoza pulmonara. Antecedente personale patologice: suporta des infectii respiratorii acute. inapetență. Varlaam N. ISTORICUL BOLII Acuzele sus numite au debutat cu 3 luni in urma.02. Conditii de trai: traieste in casa pe pamint. la data de 01.pozitiv.clara 2 . Pe data de 07.10.03. subfebrilitate vesperala și scădere ponderală. copilul fiind din focar de tuberculoză. Antecedente eredocolaterale: În familia pacientului nu s-au depistat boli cu transmitere ereditară.04.satisfacatoare Constiinta. ANAMNEZA Acuzele la internare: Pacientul prezintă tuse seaca. într-o familie cu o componență din 2 maturi și 2 copii. hilurile de o densitate marita.3 Ocupatie: frecventeaza institutia prescolara Data internării: 26.03.2011 a fost internat în SCMFA cu suspecție la tuberculoză. Alimentatie naturala – 9 luni. Chișinău. Radiografia toracelui din data de 16. Reacția Mantoux din data de 13.2015 II. cu masa de 3300g.2015 – bilateral accentuarea desenului pulmonar.2010 Sexul: masculin Domiciliu: mun. E X A M E N U L O B I E C T I V Inspectia generala Starea generala.Revaca. com. Anamneza alergologica: nu are alergii la medicamente sau produse alimentare.2015 – 16 mm.Numele si prenumele: Rusu Mihai Veaceslav Virsta: 4 ani 5 luni Data naşterii: 02. transpirații profuze nocturne. Antecedente personale: Copilul s-a născut la termen. care s-a exclus în favoarea bronșitei acute. V.

Facies obisnuit Pozitia bolnavului. jugulare) nu se identifica. Limitele pulmonare Dreapta Stînga apexiene a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de claviculă claviculă b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 2. curate. mucoasele roze. Aparatul respirator Inspectia. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm Limitele pulmonare Dreapta Stînga inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală Spaţiul intercostal 6 b) medioclaviculară Coasta a 6-a c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm pulmonare pe linia axilară medie Auscultatia: murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara. fiind măriți în dimensiuni de la 0. Percuţia topografică 1. Cutia toracică fără deformații. Frecvența respirației 20/min.activa Tipul constitutional normostenic.5 pina la 1. Percutia. elastici. se determina cicatricea postvaccinala in treimea superioara a bratului sting – 3 mm. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. Sistemul osteo-articular este fara modificari. Musculatura normal dezvoltata. carotide. Sunet neschimbat.5 cm. indurate unice. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina. Ganglionii limfatici auriculari și cervicali se depistează palpator. 3 . Limitele superioare si bazale ale plaminilor si cimpurile Kronig – fara modificari. starea de nutritie scazuta Tegumentele palide. indolori. Palparea. Ambele hemitorace participa uniform la actul de respiratie. vv. Aparatul cardiovascular Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular. Vibratia vocala este exagerata subclavicular pe dreapta. Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. umede.

Mictiunile sunt libere. Percuția splinei a determinat dimensiunea = 7x7 cm. Pulsul regulat. tenesme sau constipații. Răspunde adecvat la întrebările puse. Cavitatea bucală fără miros neplăcut. Nu sunt prezente vergeturi. Stelewag-negative. fără fisuri sau ulcerații. semnul Obrazțov-Strajesco negativ.Freamatul catar sistolic. Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral. Aparatul digestiv Acuze: Din partea aparatului digestive pacientul nu acuză careva dureri sau discomfort. Noduli patologici nu se palpează. Apetitul este normal.Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal.TA = 120/80 mm col. de culoare roz. Palpația:Pacientul neagă dureri la palparea superficială și profundă a abdomenului. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neagă. Aparatul urogenital Acuze nu prezinta. sufluri. Palpare:Glanda tiroidă nu e mărită. Splina în hipocondrul stîng nu se apreciază și nu proemină. Frecvența contracțiilor cardiace 105/min. Acromegalia. Suprafaţa netedă. latimea 2 cm. Pacientul neagă scădere ponderală accentuate în ultimele luni. Auscultația:Peristaltismul intestinal prezent. Sistemul nervos Pacientul prezintă o conștiință clară. Auscultaţie:Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote. 4 . fenomene dispeptice. Hg. consistenţa moale. Simptomele Groefe. Din partea sistemului nervos pacientul nu prezintă careva patologii vizibile. Inspecţia:Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. nu prezintă careva dereglări sau deranjări în timpul somnului. exoftalmie. plin de viață. Abdomenul nu participă în actul de respirație. faţa “în lună plină”. indolore. Limba este umedă. Edeme absente. Se orientează în timp și în spațiu.absente. Moebius. aortic. depigmentaţii.Dezvoltarea fizică e completă. Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. hiperpigmentaţii. Palpaţia:Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă. Ficatul și vezica biliară: proeminența și pulsația în hipocondrul drept lipsește. fără fisuri. pulmonar si tricuspidian sunt ritmice. Durere la palpare pacientul neagă. Lichid în cavitatea peritoneală se determină în cantitați moderate. diastolic. La palparea profundă. Percuţia:Simptomul Giordano negativ bilateral. Inspecția:Buzele de culoare roz. Sistemul endocrin Inspecţia :Depunerea exagerată a ţesutului adipos subcutanat nu se depistează. Percuție:Se apreciază sunet submat în părțile laterale. socul cardiac nu se depisteaza.

Radiografia toracelui din data de 16. Reacția Mantoux din data de 13. Cultura pe mediu lichid BACTEC 7.2 % Eozinofile: % Basofile: 0.a fost vaccinat BCG in maternitate.49 x 10 12 /l Indicele cromatic: Leucocitele: 9.07. In baza datelor obtinute la examen obiectiv . subfebrilitate vesperala și scădere ponderală. copilul fiind din focar de tuberculoză. Contact cu bolnavii de tuberculoză: tatal a fost diagnosticat cu tuberculoza pulmonara.2015 – 16 mm. Radiografia cutiei toracice – aprecierea extinderii procesului.biologic: suporta des infectii respiratorii acute. Examen bacteriologic prin cultura pe mediu Lowenstein-Jensen.85-1. Analiza generală a urinei(proteine. indolori. leucocite) 4. inapetență. fiind măriți în dimensiuni de la 0.Analiza generala a singelui 22.4 x 10 9 /l Nesegmentate: 8. care s-a exclus în favoarea bronșitei acute.5 % norma 130-160 g/l 4-5 x 1012 /l 0. probe hepatice) 3. elastici.04.04.VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV In baza acuzelor la internare – Pacientul prezintă tuse seaca. Pe data de 07. 6.2011 a fost internat în SCMFA cu suspecție la tuberculoză.03. hilurile de o densitate marita.5 cm. Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson. In baza istoricului actualei boli . Factor de risc medico.0 % Segmentate: 53.0 g/dl Eritrocitele: 4.2015 – bilateral accentuarea desenului pulmonar. INVESTIGATII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE 1. GeneXpert MTB/RIF 8.2013 rezultatul reacției Mantoux fiind 12 mm. VII. Analiza generală sîngelui – pentru depistarea sindromului de împregnare infecțioasă( leucocitoză și VSH crescut) 2. cu frotiul sputei microscopic .2015 rezultatele Hemoglobina: 11. indurate unice. Analiza biochimică a sîngelui(glicemia.Ganglionii limfatici auriculari și cervicali se depistează palpator.pozitiv. la data de 01.5 pina la 1.02. In baza istoricului vietii . 5. Regulat are examene la ftiziopneumolog. transpirații profuze nocturne.05 4-9 x109 /l 1-6% 47-72% 1-5% 0-1% 5 . In baza datelor expuse mai sus putem presupune diagnosticul : Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici Planul examenului de laborator: 1.Acuzele sus numite au debutat cu 3 luni in urma.

Analiza biochimica a singelui 26.Limfocite: 41. Microopacitati de intensitate medie in segmentele IV. Sarcoidoza se manifestă în primul stadiu prin adenopatie hilară. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) spre deosebire de tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. 743 – negativ 5.4 UI ASAT: 28. VIII.3% 3-11% VSH: 12 mm/h 2-10 mm/h Ht: 28.Analiza generala a urinei 22.Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson. Contactul cu bolnavii de tuberculoză lipsește. 2.0 mkmol/l ALAT: 22.03.2015 Cantitatea: Culoare: Densitatea: Reactia: Proteine: rezultatele 80.Examen bacteriologic prin cultura pe mediu Lowenstein-Jensen. VSH crescut.03. preponderent pe dreapta.1UI Concluzie: Fara modificari patologice.2015 Concluzie: Largirea hilului pulmonar bilateral.2015 Nr.Radiografia cutiei toracice 26.2015 Nr.0 mkmol/l 5-40 UI 5-55 UI 4.Anemie feripriva. absenta 2-3 c/v 5-6 c/v 0-1c/v 3.Cultura pe mediu lichid BACTEC In curs de efectuare 7.0ml galben 1012 acida absente Glucoza: Epiteliu de tranzitie: Leucocite: Eritrocite: Concluzie: Fara modificari patologice.03. norma galbena-deschisa 1008-10026 ph 4. unilaterală.2015 rezultatele Bilirubina totală: 10.GeneXpert MTB/RIF In curs de efectuare 8.0-20.03. apoi bilaterală. aceasta afectează mai des adulții tineri.5% 19-37% Monocite: 5. In curs de efectuare 6. 26.5-8 absente sau unice (25-75mg/jour) absenta <5 c/v 0-5 c/v 0-3 c/v norma 4. omogenă sau cu calcificări sub formă 6 .3% 40-48% Concluzie: Leucocitoza cu deviere spre stinga.04. X.743 – negativ 27.

eozinofilie. Aceasta se explică prin faptul că atît clinic. mediastinopulmonar. X.a fost vaccinat BCG in maternitate. ori cu evoluție spre al II-lea stadiu. dar spre deosebire de tuberculoză nu sunt prezente necroza cazeoasă și micobacteriile.03. supraclaviculari).03. In baza datelor obtinute la examen obiectiv . In baza rezultatelor investigatiilor : Analiza generala a singelui 22.pozitiv. copilul fiind din focar de tuberculoză. fiind măriți în dimensiuni de la 0. indurate unice. Radiografia toracelui din data de 16. IX. transpirații nocturne.743 – negativ. hilurile de o densitate marita. subfebrilitate vesperala și scădere ponderală. Microopacitati de intensitate medie in segmentele IV. probe tuberculinice negative. Probele tuberculinici in limfogranulomatoză sunt negative. care s-a exclus în favoarea bronșitei acute.2015 Nr. transpirații profuze nocturne. Factor de risc medico. pierdere ponderală. cît și radiologic sunt prezente simptome asemanătoare.Acuzele sus numite au debutat cu 3 luni in urma. În limfogranulomatoză frecvent se afectează ganglionii limfatici ai mediastinului anterior și posterior.2015: Largirea hilului pulmonar bilateral. În tuberculoză are loc de obicei afectarea unei singure grupe de ganglioni limfatici intratoracici. Anemie feripriva.2015 – 16 mm. la data de 01. Radiografia cutiei toracice 26.5 pina la 1. La biopsie se evidențiază modificări histopatologice specifice – noduli sarcoidotici de celule Langhans. Reacția Mantoux din data de 13. inapetență.2011 a fost internat în SCMFA cu suspecție la tuberculoză. preponderent pe dreapta. DIAGNOSTIC CLINIC In baza acuzelor la internare – Pacientul prezintă tuse seaca. Regulat are examene la ftiziopneumolog. cu frotiul sputei microscopic . Contact cu bolnavii de tuberculoză: tatal a fost diagnosticat cu tuberculoza pulmonara.04.biologic: suporta des infectii respiratorii acute. subfebrilitate.5 cm. 27. cu retrocedare de cele mai multe ori spontană.2015 – bilateral accentuarea desenului pulmonar. cum ar fi: slăbiciune generală. monocitoza. Diagnosticul diferențial dintre tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici și limfogranulomatoză este dificil.de pete sau de coajă de ou.Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson 26. pe cînd în tuberculoză acest lucru se întimplă foarte rar. Sarcoidoza este determinată de neconcordanța dintre starea generală bună și modificările ganglionilor limfatici intratoracici. creșterea calciului în sînge.2015 Nr.03.07. VSH crescut. elastici. indolori. Limfogranulomatoza malignă Hodgkin – se manifestă aproape în toate cazurile cu adenopatie hilară.. In baza istoricului vietii . 743 – negativ.03. În limfogranulomatoză are loc afectarea bilaterală hilară a ganglionilor limfatici și îndeosebi în 90-95% cazuri se produce afectarea ganglionilor limfatici periferici (cervicali.2015 Leucocitoza cu deviere spre stinga.04.2013 rezultatul reacției Mantoux fiind 12 mm. 7 . mai ales la persoanele tinere. In baza istoricului actualei boli . Pe data de 07.Ganglionii limfatici auriculari și cervicali se depistează palpator.02.

se recomandă utilizarea următoarelor tuberculostatice (faza intensiva) timp de 2 luni: 2 HRZS :  H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82.  Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita.Evolutia zilnica : 14.  SCV – Zg cardiace sunt ritmice. vitaminelor – Vit C – 40 mg/kg corp/zi 660 mg Monitorizarea permanentă a probelor hepatice.  Acuze – tuse rara.5 mg  R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg 3.4 mg/kg corp/zi. 2.Regim pentru caz nou ce v-a include faza intensiva in conditii de stationar cu patru chimiopreparate administrate simultan dimineata pe nemincate. 26. Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie. FCC . XI.2015  Starea generala – satisfacatoare. evolutia clinica a pacientului.  Aparatul urogenital – mictiuni libere. a ridicarii medicamentelor. de doua ori pe zi intre mese 66 mg 5.96/min.vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara. TRATAMENT: 1.03. forma infiltrativa.Raluri nu sunt.splina nu se palpeaza.Sorbifer .ficatul.Administrarea hepatoprotectoarelor – carsil 1dr. radiologica. X. Anemie feripriva.In baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.2015  Starea generala – satisfacatoare.temperatura corpului normala.2015 Nr. 11 – bogata in fibre.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara.x3 ori pe zi .curate.  Acuze – tuse seaca.5 mg  R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg  Z = Pirazinamida – 25 mg/kg corp/zi 412.proteine. 743 BAAR negativ.  SR – murmur vezicular.temperatura corpului normala.vitamine.Monitorizarea tratamentului : bacteriologica.de sonoritate normala. 4. 8 . 15.5 mg (faza de continuare) : urmat de 4 luni de : 4 HR:  H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82. caz nou.05.  Obiectiv – tegumentele palide.transpiratii s-au redus. faza evolutivă.Bolnavul face parte din grupa I de tratament.scadere ponderala.5 mg  S = Streptomicina – 15 mg/kg corp/zi 247.05.transpiratii s-au redus.FR – 25/min.Dieta N.

ficatul. Reactia:acida. 743 – negativ.03.Limfocite: 41. Continua tratamentul conform fisei de indicatie. Eritrocitele: 4.  Aparatul urogenital – mictiuni libere.743 – negativ.03.04.Leucocitele: 9.0 %.96/min.05.VSH:12 mm/h.Segmentate: 53.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara. FCC . preponderent pe dreapta.49 x 1012 /l.Eritrocite: 0-1c/v. Densitatea: 1012 .2015 Largirea hilului pulmonar bilateral.94/min.5 %. 26.2015 Hemoglobina: 11.  Obiectiv – tegumentele palide.se trateaza in sectia pentru copii a IMSP SCMF de pe data de 26.4 UI . Analiza biochimica a singelui 26.2015 cu diagnostic clinic : Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Micro-opacitati de intensitate medie in segmentele IV. 18.Ht: 28.3% Analiza generala a urinei 22. FCC . XII.Basofile: 0.2 %.5%.curate.  SCV – Zg cardiace sunt ritmice.2015  Starea generala – satisfacatoare.splina nu se palpeaza.03.27.2015 Nr. caz nou.transpiratii s-au redus.04.Raluri nu sunt.26.ficatul.vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara.vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie pulmonara.1UI Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson.nascut in or. Culoare:galben . X.  SR – murmur vezicular.0ml.temperatura corpului normala.4 x 109 /l.  Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita. Radiografia cutiei toracice 26.  Aparatul urogenital – mictiuni libere.splina nu se palpeaza.  SR – murmur vezicular.Raluri nu sunt.ASAT: 28.FR – 26/min.de sonoritate normala.de sonoritate normala.2015 Nr. 743 BAAR negativ.  Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita. Obiectiv – tegumentele palide.03. Proteine: absente. Chișinău.0 mkmol/l ALAT:22. Anemie feripriva. In stationar a efectuat urmatoarele investigatii : Analiza generala a singelui 22.Monocite: 5.EPICRIZA Pacientul Rusu Mihai Veaceslav.04.2015 Nr. forma infiltrativa.2015 Bilirubina totală:10.curate.0 g/dl.Nesegmentate: 8. Glucoza: absenta .FR – 24/min.03. 9 . Epiteliu de tranzitie: 2-3 c/v. faza evolutivă.  SCV – Zg cardiace sunt ritmice.  Acuze – bunica acuze prezenta tusei umede la copil.3%. Leucocite: 5-6 c/v.2015 Cantitatea:80.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara. Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.

Prognosticul pentru viata – favorabil.5 mg  S = Streptomicina – 15 mg/kg corp/zi 247. radiologica. 10 . vitaminelor – Vit C – 40 mg/kg corp/zi 660 mg Monitorizarea permanentă a probelor hepatice. se recomandă utilizarea următoarelor tuberculostatice (faza intensiva) timp de 2 luni: 2 HRZS :  H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82.vitamine. a ridicarii medicamentelor. 4.Bolnavul face parte din grupa I de tratament.5 mg (faza de continuare) : urmat de 4 luni de : 4 HR:  H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82. Evidenta la medicul de familie.5 mg  R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg 3.4 mg/kg corp/zi.Sorbifer .Se trateaza cu : 1. de doua ori pe zi intre mese 66 mg Recomandari si pronostic : Se recomanda de a respecta tratamentul si regimul. 11 – bogata in fibre. 2.Administrarea hepatoprotectoarelor – carsil 1dr.5 mg  R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg  Z = Pirazinamida – 25 mg/kg corp/zi 412.Dieta N. Monitorizarea tratamentului : bacteriologica.Regim pentru caz nou ce v-a include faza intensiva in conditii de stationar cu patru chimiopreparate administrate simultan dimineata pe nemincate.x3 ori pe zi .proteine. evolutia clinica a pacientului.