SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG MAKASSAR

STIKES PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Syamsuddin

NIM

: 13.04.018

Identitas Pasien

Nama

: Tn M

Umur

: 43 tahun/ 1 juli 1969

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 08 Mei 2014

Dx Medis

: Electrik Burn Injury

Alasan Masuk

: Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri

akibat luka bakar karena tersengat listrik

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
a. Look
Tingkat kesadaran

Keperawatan Gawat Darurat

: Sadar penuh (composmentis)

Pernafasan

: Spontan

Upaya bernafas

: Normal

Benda asing di jalan nafas

: Tidak nampak adanya benda
asing pada jalan nafas
b. Listen
Bunyi nafas

: Normal (Vesikuler)

c. Feel
Hembusan nafas

: Hembusan nafas terasa kuat

2. Masalah Keperawatan

..............................................................................
.....
..........................................................................................................
........
3. Intervensi / Implementasi

....................................................
...
4. Evaluasi

.................................................................................
......
..........................................................................................................
.........
B. BREATHING

Keperawatan Gawat Darurat

1. Fungsi pernafasan
a Look
Jenis Pernafasan
Frekwensi Pernafasan

: Pernapasan perut
: 20 kali/menit

Retraksi Otot bantu nafas

Kelainan dinding thoraks
trauma)

:
: (simetris, perlukaan, jejas

Tidak
nampak
kelainan
pada
dinding thoraks, nampak thoraks
simetris kiri dan kanan, dada
bergerak
mengikuti
irama
pernapasan dan tidak ada nyeri
tekan
b. Listen
Bunyi nafas

: Normal (Vesikuler)

c. Feel
Hembusan nafas

: Kuat

1 Masalah Keperawatan

.......................................................................................
.......
..........................................................................................................
.........
..........................................................................................................
.........
2 Intervensi / Implementasi

....................................................................
....
3 Evaluasi

Keperawatan Gawat Darurat

........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a Look
Tingkat kesadaran

: Sadar penuh (Composmentis)

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak nampak adanya

perdarahan
Kapilari Refill
b. Feel
Nadi radial/carotis
kali/menit
Akral perifer

:: Nadi radial teraba 80

:-

2. Masalah Keperawatan

..............................................................................
......
..........................................................................................................
.........
3. Intervensi / Implementasi

Keperawatan Gawat Darurat

..............................................................................
.....
..........................................................................................................
.........
4. Evaluasi

.......................................................................................
.......
..........................................................................................................
.........
..........................................................................................................
........
D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi Neurologis
a. GCS
: 15 dimana
- V =5
- M =6
- E =4
Kesimpulan : klien dalam keadaan sadar penuh (Composmentis)
b. Reaksi pupil
: normal, dimana pupil
mengecil apabila diberikan ransangan cahaya
2. Masalah Keperawatan

..............................................................................
.....
..........................................................................................................
.........
3. Intervensi / Implementasi

Keperawatan Gawat Darurat

.................................................................................
......
..........................................................................................................
.........
4. Evaluasi

..............................................................................
.....
..........................................................................................................
........
E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia
: Suhu klien dalam batas normal : 360c
Hiperthermia
normal

: Tidak teraba panas dan suhu klien dalam batas

2. Masalah Keperawatan

.......................................................................................
.......
..........................................................................................................
.........
..........................................................................................................
.........
3. Intervensi / Implementasi

..............................................................................
.....

Keperawatan Gawat Darurat

..........................................................................................................
........
4. Evaluasi

.......................................................................................
.......
..........................................................................................................
.........
..........................................................................................................
.........
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Setiap hari klien bekerja sebagai buruh bangunan, klien
sebelumnya pernah dirawat diUnit luka bakar RSWS dengan
keluhan yang sama tapi klien diizinkan pulang dan berobat rawat
jalan tanggal 8 mei 2014 klien masuk kembali dengan keluhan
yang sama dan dirawat di Unit luka bakar sampai sekarang.
b. Riwayat Keshatan Sekarang (RKS)
Saat ini klien terbaring diruang perawatan unit luka bakar RSWS
Makassar, klien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan sebelah
kirinya dan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-harinya klien
dibantu oleh keluarganya karena terhambat oleh luka bekas
operasinya (Inguinal flap) dan terpasang verban.
P (Paliatif/Profocative)
: Bertambah nyeri saat klien

beraktivitas
Q (Quantity)

S (Scale)
T (Time)

Keperawatan Gawat Darurat

: Klien mengatakan sakitnya seperti

ditusuk-tusuk jarum.
R (Regio)
: Nyeri dirasakan pada
daerah pergelangan tangan sebelah kiri
: skala 2/ skala Ringan (skala 1-10)
: Hilang timbul

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Klien mengatakan orang tua klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit luka bakar yang sama dengan yang diderita klien saat ini.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Klien dating dengan keluhan luka bakar ditangan sebelah kiri dialami
4 bulan yang lalu akibat tersengat listrik saat mengerjakan mesjid
diengrekang, klien membawah besi naik kelantai 2 kemudian ujung
besi mengenai kabel sehingga klien tersengat listrik kemudian klien
dibawah keUGD RSUD Massangrempulu Kab. Engrekang, diUGD klien
dipasangi infuse dan dibersihkan lukanya kemudian klien dipindahkan
keruang perawatan, 15 hari dirawat klien dirujuk RSWS Makassar,
klien masuk melalui UGD. Kemudian dari UGD klien dibawah keruang
OK UGD untuk dilakukan tindakan pembersihan luka (Debridement)
kemudian dipindahkan keruang Unit luka bakar untuk dirawat disana
dilakuakn tindakan ganti verban setiap 2-3 hari sekali, 1 bulan
dirawat klien dianjurkan untuk berobat rawat jalan dan memeriksakan
diri kedokter peraktek dari dokter peraktek klien dirujuk untuk
kembali dirawat diunit luka bakar. Setelah masuk klien kembali
dioperasi pembersihan luka, setelah tidak ada muncul tanda-tanda
infeksi klien kembali dioperasi pencankokan kulit (Inguinal flap) dan
tetap dirawat diunit luka bakar dan. setiap 2-3 hari verban klien
diganti dan klien masih dirawat diunit luka bakar sampai sekarang
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
Kepala :
a. Inspeksi : Rambut hitam, tipis, tidak rontok, bersih,
tidak ada ketombe dan kepala simetris antara kiri
dan kanan.
b.
Palpasi : tidak terdapat lesi, oedem dan tidak terdapat nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata
Konjungtiva
Sklera
Ukuran pupil

Keperawatan Gawat Darurat

: baik
: anemis
:tidak ikterus
: normal (2-5 mm)

Reaksi terhadap cahaya : berkedip.

Visus
: 5/5
Lapang pandang : normal dan tidak menyempit
b.
Palpasi
TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan
Kabur (-)
Rasa sakit tidak ada, pemeriksaan terakhir : tidak pernah
Operasi, tidak pernah
Lain-lain: tidak ada
Telinga :
a.

Inspeksi :

Nampak simetris kiri dan kanan

Nampak bersih
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lain
Funsi pendengaran : baik
Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
Hidung :
a. Inspeksi :
Nampak simetris kiri dan kanan
Nampak tidak ada secret
nampak tidak ada oedem
b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan gigi :

Gigi gerigi berjumlah 30 buah, dua gigi tanggal,

Tidak ada Carises
Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir kering, gangguan bicara

tidak ada.
Klien tidak nampak kesulitan menelan sesuatu
Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah

Wajah :

Keperawatan Gawat Darurat

a. Inspeksi :
Nampak simetris kiri dan kanan
nampak tidak ada oedem
b.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Leher :
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan
Mobilisasi leher baik.
b. Palpasi
Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba.
Vena jugularis, teraba.
Dada/ thoraks
Paru-paru dan jantung :
a. Inspeksi
Bentuk dada skoliosis, tidak berbentuk barrel chest,
pigeon chest ataupun pannel chest, simetris antara kiri
dan kanan
Simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada.
Denyut apex tidak nampak
b. Palpasi
Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Taktil fremitus, getarannya seimbang antara kiri dan kanan
c. Auskultasi
Bunyi napas terdengar normal dan tidak ada suara nafas
tambahan.
Suara jantung terdengar jelas
d. Perkusi
Batas kanan atas jantung :

parasternalis dextra
Batas kanan bawah
parasternalis dextra

Keperawatan Gawat Darurat

jantung:

Interkosta
interkosta

II

linea

III-IV

linea

Batas kiri atas jantung

Iterkosta

linea

midklavikularis sinistra
Batas kiri bawah jantung

Interkosta

II

linea

parasternalis sinistra
Abdomen
a. Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan, rata dan tidak ada nyeri tekan.
b. Auskultasi : peristaltik : 6 x/Menit
c. Palpasi
:
Tidak Nampak adanya tanda-tanda nyeri
Tidak teraba ada massa
Kulit teraba lembab dan elastis
d. Perkusi
Ascite
: Negatif
Genitalia :

Perdarahan
: klien mengatakan tidak ada perdarahan
Penggunaan kateter : Kateter yang sempat terpasang pada
klien nampak sudah dilepaskan.

Ekstremitas
Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) :
a) Tangan kanan
Tangan kanan klien nampak simetris dan tidak mengalami
luka bakar.
b) Tangan Kiri
Pada pergelangan tangan kiri klien nampak mengalami
luka bakar dengan luas luka bakar 3 % dan sekarang
sudah dilakukan operasi pencankokan kulit (Inguinal flap)

yang menimbulkan nyeri.

Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki) :
a) Kaki Kiri

Keperawatan Gawat Darurat

Pada paha kiri bagian belakang klien nampak mengalami

luka bakar dengan luas luka bakar 4,5

% dan sekarang

luka tersebut telah sembuh.

b) Kaki Kanan
Kaki kanan klien nampak simetris dan tidak mengalami

1
2
3
4
5
6

luka bakar.
Kekuatan Otot:
5 0
5
5
Keterangan:
: Otot sama sekali tidak dapat bergerak
: Tampak kontraksi, sedikit gerakan
: Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat
menahan gravitasi
: Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan
jatuh
: Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang
kuat akan/dapat jatuh
: dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.

Neurologis

1) N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sebagai alat penciuman =Tidak

ada keluhan)
2) N.optikus (Sensorik/Bola mata untuk penglihatan=TAK)
3) N.okulomotorius
(Motorik/Penggerak
bola
mata

dan

mengangkat kelopak mata

=TAK)
4) N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola
mata
=TAK )
5) N.trigeminus:
(N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala &

kelopak

mata atas =TAK)

(N.maksilaris,
Sensorik/

hidung=Tidak ada keluhan)

(N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan
lidah=TAK)

Keperawatan Gawat Darurat

Rahang

atas,

palatum

&

6) N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata =TAK )

7) N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah &
selaput lendir rongga mulut
=TAK).
8) N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK)
9) N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah,
rangsangan citarasa
=TAK)
10) N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru
&esophagus =TAK)
11) N.asesorius (Motorik/leher, otot leher
=TAK)
12) N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah

=TAK)

4. HASIL LABORATORIUM

...
...
...
.........................................................................................
.....
...............................................................................................................
........
...............................................................................................................
........
...............................................................................................................
........
...............................................................................................................
........
...............................................................................................................
........
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
..
..

Keperawatan Gawat Darurat

..

..

................................................................................................
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
........
6. TERAPI DOKTER

..

...........................................................................................................
...
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........

ANALISA DATA

Keperawatan Gawat Darurat

NO

DATA

MASALAH
KEPERAWATAN

1.

DS :

Klien mengatakan nyeri pada pergelangan

tangan sebelah kiri
Klien mengatakan nyeri bertambah apabila
klien bergerak
Klien
mengatakan
luka
bakar
yang
dideritanya akibat terkena listrik

Nyeri

DO :

2.

Klien nampak meringis

Skala nyeri ringan (2)
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80
x/m
P : 18
x/m
0
S : 36
C

DS :

Klien mengatakan lengan kirinya sudah

dioperasi
Klien mengeluh sakit pada lengan kirinya
apabila klien bergerak
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh
keluarga

DO :

Nampak dalam melakukan aktivitas klien

dibantu oleh keluarganya
Luka dipergelangan tangan klien nampak
tertutup verban
Kekuatan Otot:
5 0
5
5

Keperawatan Gawat Darurat

Hambatan
mobilitas fisik

DS :
Klien mengatakan takut akan keadaanya
sekarang
3.
Klien menanyakan apakah luka bakar
ditubuhnya bisa disembuhkan
2.
Klien menanyakan kapan luka ditubuhnya
bisa sembuh
DO :

Klien nampak sering bertanya tentang

penyakitnya
Klien nampak gelisa dan sering melamun
Wajah klien nampak cemas

Keperawatan Gawat Darurat

Anseitas

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

Keperawatan Gawat Darurat

INTERVENSI DAN
RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEP.

Keperawatan Gawat Darurat

EVALUASI

PARAF

S:

O:

A:

P:

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Keperawatan Gawat Darurat


..

..

.......................................................................................................
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........
...............................................................................................................
..........

Keperawatan Gawat Darurat

...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
MAHASISWA

------------------

Keperawatan Gawat Darurat