Berangkat dari

(tempat Kedudukan)

II. Tiba di

Ke

Pada tanggal

: Surabaya

Berangkat dari

Pada tanggal

: 12Oktober 2015

Ke

Kepala

Pada tanggal

Kepala

( ......... )
NIP.
III. Tiba di

( ......... )
NIP.

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Kepala

Pada tanggal

Kepala

( ......... )
NIP.
IV. Tiba di

( ......... )
NIP.

Berangkat dari

Pada tanggal

Ke

Kepala

Pada tanggal

Kepala

( ......... )
NIP.
V. Tiba di

( ......... )
NIP.

(tempat Kedudukan)

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada Tanggal

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan

Pejabat yang berwenang/

dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat lain yang ditunjuk:

0

0
0

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Bagian Keuangan dan Gaji

Tanti Siswanti, SKM, M.Kes

NIP 196211021986032002

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalnan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

DI Tanda tangani dan

cap di Dinas
Kesehatan Propinsi
(KIDI Propinsi)