You are on page 1of 13

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S


Oleh

: Dian Fitriana Dewi (07020062)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
: Tn. Marsono
2. Umur
: 72 tahun
3. Jenis Kelamin
: Laki laki
4. Agama
: Islam
5. Suku
: Jawa
6. Pendidikan
: SD
7. Pekerjaan
: Kuli Batu
8. No register
: 603263
9. Tgl MRS
: 1 Desember 2011
10. Tgl Pemeriksaan
: 2 Desember 2011
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama
: Lemah setengah badan sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien mengeluh kelemahan setengah badan sebelah kiri sejak 1 bulan yang
lalu semakin lama dirasakan semakin memberat, hal ini disadari pasien ketika
merasa terganggu pada saat bekerja sebagai kuli batu, awalnya masih bisa
mengangkat batu tetapi mudah lelah kemudian semakin lama tidak kuat mengangkat
batu, keluhan dirasakan mulai pada tangan kiri kemudian kaki kiri. Pasien juga
mengeluh pandangannya kabur pada mata kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu

tetapi pada mata kiri dirasakan lebih parah hingga saat ini. Nyeri kepala(-), mual (-),
muntah (-), kejang (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Militus
: disangkal
Kolesterol
: disangkal
Asam urat
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat sakit yang sama sebelumnyatidak pernah
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi dalam keluarga
:Diabetes Militus dalam keluarga
:Penyakit Jantung dalam keluarga
:C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Vital sign
Tensi
:130/90 mmHg
Nadi
:88 x/menit reguler
Pernafasan
:20 x/menit
Suhu badan
:360C
BB
: tidak dievaluasi
TB
: tidak dievaluasi
Gizi
: cukup
I.
Status Interna Singkat
K/L
: A/I/C/D :-/-/-/Thorax
: Cor : Gallop (-) Murmur (-) S1S2 tunggal, regular
Pulmo: Ronkhi: -/- wheezing: -/Abdomen
: Hepar
: tak teraba (dbn)
Lien
: tak teraba (dbn)
Ekstremitas : Akral : hangat kering merah + +
+ +
Edema : - - II.

Status Psikiatri Singkat


Emosi dan afek
: adekuat
Proses Berpikir
: realistis
Kecerdasan
: dalam batas normal
Penyerapan
: dalam batas normal
Kemauan
: dalam batas normal
Psikomotor
: dalam batas normal
2

III.

Status Neurologi
1. Kesan Umum
Kesadaran
: GCS : 456
Pembicaraan
: Disartria
: tidak didapatkan
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia
: Motorik : tidak didapatkan
Sensorik : tidak didapatkan
Kepala
: Besar
: normal
Asimetri
: tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis
: tidak didapatkan
Muka
: Masking
: tidak didapatkan
Myopatik
: tidak didapatkan
Fullmoon
: tidak didapatkan
Lain-lain
: tidak didapatkan
2. Pemeriksaan Khusus
2.1 Rangsangan selaput otak
- Kaku kuduk
:- Laseque
: -/- Kernig
: -/- Brudzinski I
: -/- Brudzinski II
: -/- Brudzinski III
: -/- Brudzinski IV
: -/2.2 Tes Provokasi
- Laseque
: -/- Bragards sign
: -/- Sicards sign
: -/- Patricks sign
: -/- Contra patrics sign : -/2.3 Saraf Otak (Nervus Kranialis)
a. N. I
:
Kanan
Kiri
Hiposmia/ anosmia :
+
Parosmia
:
Halusinasi
:
b. N. II
:
Kanan
Kiri
Visus
:
> 2/60
>2/60
Lapang Pandang : dalam batas normal
Melihat Warna
: dalam batas normal
Funduskopi
: tidak dievaluasi
c. N. III, IV, VI
:
Kanan
Kiri
Kedudukan bola mata :
ditengah
ditengah
Pergerakan bola mata
3

ke nasal
:
+
ke temporal
:
+
ke atas
:
+
ke bawah
:
+
ke temporal bawah :
+
ke nasal atas
:
+
Eksoptalmus
:Celah mata (ptosis)
:Pupil
: Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar
Reaksi cahaya langsung
Reaksi cahaya konsensuil
Reaksi akomodasi
Reaksi konvergensi

+
+
+
+
+
+
: bulat simetris
: 3mm/3mm
: - (isokor)
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

d. N. V
:
Kanan
Cabang motorik
Otot masseter
:
dbn
Otot temporal
:
dbn
Otot pterigoideus :
dbn
Cabang sensorik
I
:
dbn
II
:
dbn
III
:
dbn
Reflek kornea langsung :
+
Reflek kornea tak langsung : +
e. N. VII
:
Kanan
Waktu diam
Kerutan dahi
:
tidak simetris
Tinggi alis
:
tidak simetris
Sudut mata
:
tidak simetris
Lipatan nasolabial :
tidak simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi :
+
Menutup mata
:
+
Bersiul
:
tidak simetris
Memperlihatkan gigi :
tidak simetris
Pengecapan 2/3 lidah : dalam batas normal
Hiperakusis
:-/Sekresi air mata : dalam batas normal
f. N. VIII
Vestibular
4

Kiri
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
+
+
Kiri

+
+

Vertigo
: tidak didapatkan
Nistagmus
: -/Tinnitus
: -/Tes Kalori
: tidak dievaluasi
Cochlear
Weber
: lateralisasi Schwabach
:dbn
Rinne
:dbn
Tuli konduksi
:Tuli persepsi
:g. N. IX, X
Motorik
Suara
: dbn (tidak parau)
Menelan
: dbn
Kedudukan arkus
: simetris
Kedudukan uvula
: ditengah
Pergerakan arkus faring : reguler
Vernet Rhedeu Phenomen : +
Detak jantung
: regular
Bisisng usus
: dbn
Sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah : dbn
Reflex muntah (faring)
:+
h. N. XI
:
Kanan
Mengangkat bahu
:
+
Memalingkan kepala
:
+
i. N. XII
:
Kanan
Kedudukan lidah
Waktu istirahat
:
kekiri
Waktu gerak
:
kekiri
Atrofi
:Fasikulasi/tremor
:Kekuatan lidah menekan pipi :
kuat
2.4 Sistem Motorik
a. Besar
Atrofi
:Pseudohipertropi : b. Palpasi
Nyeri
:Kontraktur
:Konsistensi
: kenyal
c. Perkusi
Normal
:+
5

Kiri
+
+
Kiri

kurang kuat

Reaksi myotonik
d. Tonus

:lengan

kanan
kiri
Hipotoni
:
Spastik
:
Rigid
:
Rebound phenomen :
e. Kekuatan
Tubuh
: Otot perut
: dbn
Otot pinggang
: dbn
Kedudukan diafragma : simetris
Lengan
kanan
M.Deltoid
:
5
M.Biceps
:
5
M.Triceps
:
5
Fleksi pergelangan tangan :\
5
Ekstensi pergelangan tangan :
5
Membuka jari tangan
:
5
Menutup jari tangan
:
5
Tungkai
:
5
Fleksi art-coxae
:
5
Ekstensi art-coxae
:
5
Fleksi sendi lutut
:
5
Ekstensi sendi lutut
:
5
Fleksi plantar kaki
:
5
Ekstensi dorsal kaki
:
5
Gerakan jari
:
5
f. Gerakan involunter
Tremor
: Waktu istirahat : Waktu gerak : Chorea
:Athetose
:Torsion spasme
:Fasikulasi
:g. Koordinasi
kanan
Jari tangan-jari tangan
:
+
Jari tangan-hidung
:
+
Tumit-lutut
:
+
Pronasi-supinasi
:
+
Tapping jari-jari tangan :
+
Tapping jari kaki
:
+
h. Gait & Station
6

tungkai
kanan
kiri
-

kiri
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

kiri
-

Jalan diatas tumit


Jalan diatas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu putar
Jalan mundur
Berdiri dengan satu kaki
Hemiplegic gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Parkinson gait
Romberg test jatuh ke
2.5 Sistem Sensorik
Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superficial :
Rasa suhu(panas/dingin) :
Rasa raba ringan
:
Rasa proprioseptif
Rasa getar
:
Rasa posisi
:

: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
: sde
lengan
ka/ki

tungkai
ka/ki

tubuh
ka/ki

+/+
+/+
tidak dievaluasi
+/+
+/+

+/+

+/+
+/+

+/+
+/+

Rasa Enteroseptif
Reffered pain
:Rasa kombinasi
Stereognosis
Barognosis
Graphestesia
Two point tactil discrimination
Sensory extinction
Lost of body image
2.6 Fungsi Luhur
Apraxia
Aleksia
Agrhapia
Finger agnosia
Acalculia
Right and left orientation
2.7 Refleks-refleks
2.7.1 Refleks kulit superfisial
Refleks dinding perut :
Refleks interscapular :
Refleks gluteal
:
Refleks anal
:
7

+/+
+/+

+/+

: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
kanan

kiri

Refleks kremaster
2.7.2 Refleks tendon
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks patella
Refleks Achilles
2.7.3 Refleks patologis
Tungkai
Babinski
Chaddok
Schaefner
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel bectrew
Rossolimo
Lengan
Hoffman
Trommer
Leri
Mayer
2.7.4 Refleks primitive
Refleks palmomental
Snout reflex
Grasp reflex
Sucking reflex
2.8 Susunan saraf otonom
Miksi
Defekasi
Salivasi
Sekret keringat
Gangguang vasomotor
Ortostatik hipotensi
Gangguan tropic

: tidak dievaluasi
:
:
:
:

+2
+2
+2
+2

:
:
:
:

kanan
Kanan
-

:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

kiri
kiri
-

::::: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
::+
: kulit
Rambut
Kuku

2.9 Kolumna Vertebralis


Kelainan fokal
: skoliosis
:Kiposis
:Kiposkoliosis : Gibbus
:8

+3
+3
+2
+2

:::-

Gangguang servikal vertebra : Fleksi


Ekstensi
Lateral deviasi
Gangguan dari tubuh
: Membungkuk
Ekstensi
Lateral deviasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT- Scan Kepala dengan kontras (05/12/2011) :
- Tampak massa daerah temporo parietal occipital
-

:::: sde
: sde
: sde
disertai edema tentacele

ukuran 64,4cm x 3,55cm, disertai peningkatan kontras pada tepi massa


Tampak deviasi midline struktur ke arah kiri sejauh 1, 74cm
Sistem ventrikel dan sistura baik
Sulci dan giri batas tidak jelas
Tidak ada kalsifikasi abnormal pada parenkim otak
Kesimpulan : High Grade Astrocytoma daerah temporo parietal occipital
hemisfer kanan disertai edema cerebro dan deviasi midline struktur. Ukuran
massa 4,40cm x 3,55cm x 16 sches.

10

E. RESUME
Anamnesa
Pasien mengeluh kelemahan setengah badan sebelah kiri sejak 1 bulan yang
lalu semakin lama dirasakan semakin memberat, hal ini disadari pasien ketika
merasa terganggu pada saat bekerja sebagai kuli batu, awalnya masih bisa
mengangkat batu tetapi mudah lelah kemudian semakin lama tidak kuat mengangkat
batu, keluhan dirasakan mulai pada tangan kiri kemudian kaki kiri. Pasien juga
mengeluh pandangannya kabur pada mata kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu
tetapi pada mata kiri dirasakan lebih parah hingga saat ini. Nyeri kepala(-), mual (-),
muntah (-), kejang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Militus
: disangkal
11

Kolesterol
: disangkal
Asam urat
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat sakit yang sama sebelumnya: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Hipertensi dalam keluarga
:Diabetes Militus dalam keluarga
:Penyakit Jantung dalam keluarga
:Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tensi
: 130/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit reguler
Suhu
: 360C
RR
: 20 x/menit
Status Psikiatri
Emosi dan Afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Status Neurologi
GCS
: 456
MS
:N.Ischiadikus
:N.Kranialis
: PBI 3mm/3mm R. cahaya +/+
N.Kranialis lain : Paresis N. VII tipe UMN kiri
Motorik 555 333
555 333
Sensorik
: hipestesi (-)
Reflek Fisiologis : BPR +2/+3
KPR +2/+2
TPR +2/+3
APR +2/+2
Reflek Patologis : -/SSO
: dbn
F. ASSESMENT
Dx Klinis
: Hemiparese sinistra, parese N VII tipe UMN kiri
Dx Topis
: Cerebral, lobus temporo parietal occipital
Dx Etiologis
: Tumor Otak (Astrocytoma)
G. PLANNING
a. Diagnosa
- Lab : DL, EEG, GD2JPP, BUN, creatinin serum.
- Radiologi : CT Scan dengan kontras
b. Terapi:
Non medika mentosa : tirah baring (posisi head up 30o)
Diet TKTP
Medikamentosa
: Infus RL 15 tts/ menit
12

Monitoring

Inj. Dexamethason 3 dd 1 gr IV
Inj. Ranitidin 3 dd 1 gr IV
Inj. Piracetam 4 dd 15cc IV
: Keluhan
Vital sign
Tanda-tanda peningkatan TIK

c. Edukasi
- Menjelaskan diagnosa pasien, rencana yang akan dilakukan guna menegakkan
diagnosa, rencana terapi yang akan dilakukan dan kemungkinan komplikasi yang
-

akan terjadi pada perjalan penyakit pasien.


Tidur dengan posisi kepala sedikit terngakat
Membiasakan pola hidup sehat (nutrisi organik), menghentikan kebiasaan makan

makanan yang mengandung pengawet.


H. PROGNOSA
Buruk

13