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Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

X
6

Otro

C.E
1

7

8

1

1

Especificar
4

4

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ALARICO

MENDIZABAL

NICOLAS GABRIEL

Fecha de Nacimiento

Día

Mes

Año

12

04

2009

Lugar de nacimiento:
País

Perú

Lengua Materna

Sexo
H

X

NINGUNO

Religión

CRISTIANA - CATOLICA

TACNA

Número de hermanos

TACNA

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

CALANA

Certif. de discapacidad *

0
DI

Lugar que ocupa
DA

DV

DM

Tiene:

Nacimiento
Normal
Cesárea
Con complicaciones
Observaciones
CESÁREA

0
SC

No tiene:

Día

Mes

X

X

Edad
5m.
9m.
1a.
1a. y 3m.
1a. y 3m.

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Otros controles

Control de Peso - Talla
Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)
Aspecto
Actividad
Levantó la cabeza
Se sentó
Gateó
Psicomotriz
Se paró
Caminó
Controló su esfínteres
Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez

OT

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Fecha

(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

Provincia

SOLTERO

CASTELLANO

Departamento

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

M

Fecha

Observaciones

Año

Día

Mes

Tipo de
Año

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante
Año
Dirección
P.J. L. PRADO CALLE TACORA NRO: 980
2013
P.J. LEONCIO PRADO CALLE TACORA 980
2012

1.3 Datos de los padres
Lugar
TACNA

Departamento
TACNA
TACNA

Provincia
TACNA
TACNA

Distrito
TACNA
TACNA

Datos

Teléfono
952857383

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

ALARICO
TAPIA
JORGE ALBERTO
Si
X
No
Día
Mes
Año
15
06
1965

MENDIZABAL
CALIZAYA
MARIELA BEATRIZ
Si
X
No
Día
Mes
Año
13
02
1976

SUPERIOR UNIV.COMPLETA

SUPERIOR UNIV.COMPLETA

Ocupación
Vive con el Estudiante
Religión

EMPLEADO PÚBLICO
Si
X
No

DOCENTE
Si
X

No

1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año

Edad
OB

EM

TI

Descripción de la actividad laboral (4)
E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Año

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales

N°de
Matrícula
generado por
la Institución
Educativa

Año de
ingreso

Ministerio de Educación

Código
modular de la
Institución
Educativa
donde
ingresó

Código del Estudiante

EM

TI

Descripción de la actividad laboral (4)
E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.

Básica Regular A Distancia. Programa de Alfabetización (PA) (de E. (SP) Semi Presencial.J. que autoriza el traslado EMILIA ZANIKA BARCIA BONIFFATTI 3. Datos del Apoderado Datos - Años 2012 2013 2013 2014 2015 Apellido Paterno MENDIZABAL MENDIZABAL MENDIZABAL MENDIZABAL MENDIZABAL Apellido Materno CALIZAYA CALIZAYA CALIZAYA CALIZAYA CALIZAYA Nombres MARIELA BEATRIZ MARIELA BEATRIZ MARIELA BEATRIZ MARIELA BEATRIZ MARIELA BEATRIZ Parentesco con el Estudiante Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. (N) Noche [4] Forma : (Esc) Escolarizado.J.CUNA-JARDÍ INICIAL .CUNA-JARDÍ Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO Grado 0 A 2 AÑOS 3 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS Sección OSITOS (2 AÑOS) LOS ARTISTAS GRANDES EXPLORADORES GRANDES TRIUNFADORES TALENTOSOS Turno (5) MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R Año Lectivo X ANGELITOS DE JESUS EMILIA ZANIKA BARCIA EMILIA ZANIKA BARCIA 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ ANGELITOS DE JESUS Programa (Sólo EBA) (2) Ciclo (Sólo EBA) (3) X P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P X Recuperación Pedagógica 2.1 Matrícula Datos - Años 2012 2013 2013 2014 2015 20____ Nombre de la Institución Educativa ANGELITOS DE JESUS Código Modular 1 3 0 3 4 6 0 1 3 0 3 4 6 0 0 8 7 6 0 6 0 0 8 7 6 0 6 0 1 3 0 3 4 6 0 Departamento TACNA TACNA TACNA TACNA TACNA Provincia TACNA TACNA TACNA TACNA TACNA Distrito TACNA TACNA TACNA TACNA TACNA Instancia de Gestión Educativa Descentralizada UGEL TACNA UGEL TACNA UGEL TACNA UGEL TACNA UGEL TACNA Nivel INICIAL .Bás.B.2. LEONCIO PRADO C P. (EBE)Educación Básica Especial [2] Programa PA.COMPLE SUPERIOR UNIV. LEONCIO PRADO C P.J.de Educ. de Jóvenes y Adultos [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial.Alter. LEONCIO PRADO C 952857383 952857383 952857383 952857383 952857383 Ocupación Domicilio MADRE Día SUPERIOR UNIV. (INT) Intermedio.Prog. Para el caso EBA: (P) Presencial.Básica Alternativa. (D) Desaprobado. (T) Tarde.COMPLE SUPERIOR UNIV.2 Traslados Fecha Día Mes 13 Motivo del traslado Descripción Año 5 Institucion Educativa de Destino Nombre Código Modular 2013 0 8 7 6 0 6 0 Vº Bº de Traslados Firma y Post firma del Director de la I. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2. LEONCIO PRADO C P. (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación.J.CUNA-JARDÍ INICIAL .J. ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación.COMPLE DOCENTE DOCENTE DOCENTE DOCENTE DOCENTE P.COMPLE 5.) (PBJ)PEBAJA. MADRE Teléfono MADRE MADRE MADRE Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año 13 02 1976 13 02 1976 13 02 1976 13 02 1976 13 02 1976 SUPERIOR UNIV.CUNA-JARDÍ INICIAL . Supervivencia de los Padres Vive 2012 2013 2013 2014 2015 Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No [1] Modalidad : (EBR)Edu. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha Datos - Años Fecha Apellidos y Nombres Cargo 2012 2013 2013 2014 2015 20____ Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año 31 05 2012 04 03 2013 14 05 2013 03 03 2014 20 04 2015 QUISPE SALINAS EVA LUZ QUISPE SALINAS EVA LUZ DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA MAZUELOS RAMOS KAROL JOHANA SAAVEDRA BEJARANO FABIOLA ALEJANDRA 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año MENDIZABAL CALIZAYA MARIELA BEATRIZ DIRECTOR 4. E. LEONCIO PRADO C P. (P) Promovido . (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado. (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana.CUNA-JARDÍ INICIAL .A. (EBA)Edu.Básica Regular. (EBR-AD)Edu.COMPLE SUPERIOR UNIV.