You are on page 1of 6

3

BAB II
LAPORAN KASUS
A.

B.

ANAMNESIS UMUM
Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat

: Ny. AI
: Perempuan
: 33 tahun
: Dusun II Pangkalan Lampam, Kel. Pangkalan Babat, Kec.

Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
No. Medrec
MRS

Rambang dangku, Kab. Muara Enim


: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: Islam
: 944307
: 24-03-2016

ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan Utama
Mau melahirkan dengan darah tinggi dan bekas operasi
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 8 jam SMRS OS mengeluh perut mulas yang menjalar ke
pinggang hilang timbul dan makin lama makin sering dan kuat. Kemudian OS
dibawa ke RSUD kayuagung, dikatakan hamil kurang bulan, darah tinggi dan
riwayat obstetrik jelek. Kemudian OS dirujuk ke RSMH. Riwayat keluar darah
lendir (-), riwayat keluar air-air (-), riwayat darah tinggi pada kehamilan
sebelumnya (-), riwayat darah tinggi sebelum hamil (-). Riwayat sakit kepala
hebat (-), pandangan mata kabur (-), mual muntah (-), nyeri ulu hati (-), kencing
menjadi lebih sedikit.
Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih bisa dirasakan.

Status Sosial Ekonomi dan Gizi


Riwayat Sosial Ekonomi

: sedang

Riwayat Gizi

: sedang

Status Perkawinan
Riwayat Pernikahan

: 1x lamanya 6 tahun

Status Reproduksi
Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: 30 hari

Lama haid

: 7 hari

Banyaknya

: dalam batas normal

HPHT

: 26 Juni 2015

Status Persalinan
No
1.

Tempat
Bersalin
Bidan

Jenis

Tahun

Persalinan
Lahir mati

2011

(Janin Mati
Dalam
2.

Dokter

2014

kandungan
3.

Rahim)
SC

Anak
Berat

Kelamin

Laki-Laki

Tidak ditimbang Lahir mati

Laki-laki

Hamil ini (Darah Tinggi)

Riwayat Penyakit Dahulu

C.

Hipertensi

: tidak ada

Penyakit Jantung

: tidak ada

Penyakit Ginjal

: tidak ada

Penyakit Kelamin

: tidak ada

Diabetes Melitus

: tidak ada

Tuberkulosis

: tidak ada

Asma

: tidak ada

Alergi

: tidak ada

Keadaan

PEMERIKSAAN FISIK (24 Maret 2016 pkl. 19:00 WIB)

LupaTidak
ditimbang

Sehat

Pemeriksaan Fisik Umum


Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4M6V5

Tekanan darah

: 260/120 mmHg

Frekuensi nadi

: 96 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 24 kali/ menit


Temperatur

: 36,9oC

Pemeriksaan Fisik Khusus


Kepala

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Toraks

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat


P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : HR : 96 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

I : Statis dan dinamis paru kiri = kanan


P : Stem fremitus paru kiri = kanan
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler (+) normal pada kedua lapang paru, ronkhi (-)
wheezing (-)

Abdomen

: status ginekologi

Ekstremitas

: edem pretibia (+/+)

Status Ginekologi (24 maret 2016, pukul 19.15 wib)


Pemeriksaan Luar
Abdomen cembung, lemas, simetris, FUT pusat proc. xiphoideus (25 cm),
memanjang, puka, kepala, penurunan 5/5, his (-), DJJ 140 x/m, TBJ : 1850 gr.

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)


Portio lunak, posterior, eff 0%, pembukaan kuncup, Hodge I, ketuban dan
penunjuk belum dapat dinilai.
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (24 Maret 2016)
HEMATOLOGI
Hb

: 13.2 g/dl

RBC

: 4.36 x106/mm3

Leukosit

: 10.400/mm3

DC

: 0/0/80/15/5

Hematokrit

: 37 %

Trombosit

: 30.000/Ul

KIMIA KLINIK
HATI
Bilirubin Total

: 2.37 mg/dL

Bilirubin Direk

: 1.28 mg/dL

Bilirubin Indirek

: 1.09 mg/dL

AST/SGOT

: 292 U/L

ALT/SGPT

: 84 U/L

LDH

: 1469 U/L

GINJAL
Ureum

: 28 mg/dL

Asam Urat

: 7,70 mg/dL

Kreatinin

: 0.93 mg/dL

ELEKTROLIT
Magnesium (Mg)

: 1.87 mEq/L

Natrium (Na)

: 138 mEq/L

Kalium (K)

: 3.3 mEq/L

Hasil Pemeriksaan Radiologi


USG Abdomen IRD
Tampak JTH Preskep
Biometri janin
BPD

: 84 mm

HC

: 301 mm

AC

: 301 mm

FL

: 60 mm

EFW : 1850 g
Ketuban cukup Sp. 4.8 cm
Plasenta di corpus anterior
E.

DIAGNOSIS
G3P2A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan superimposed preeclampsia +
complete HELLP + bekas SC 1x + BOH JTH Presentasi Kepala.

F.

PENATALAKSANAAN
Resusitasi intrauterine
O2 8 L/menit NRM
Observasi tanda vital ibu, DJJ, dan tanda inpartu
Kateter menetap catat input output
Inj. MgSO4 sesuai protokol
Nifedipin 3x10 mg
Rencana pematangan paru dengan Inj. dexamethason 2x6 mg
Rencana terminasi kehamilan perabdominam
Inj. Dexamethason 2x 10 mg Iv sesuai protocol complete HELLP
Rencana konseling kontrasepsi IUD
Konsul PDL, mata
Cek lab DR, UR, KD, CM
FOLLOW UP
Assesement Anestesi

Tanggal
S

24 Maret 2016 Pukul 17:00 WIB


Os dengan keluhan perut mulas
Riwayat Hipertensi sejak kehamilan ini

Riwayat penyakit coexisting lain disangkal, asma (-), alergi (-).


Primary Survey:
A : gurgling (-), snoring, chocking (-)
B : RR : 22 x/menit, HR : 94 x/m
C : TD: 190/110 mmHg, HR : 94 x/menit, RR: 22 x/menit
D : GCS : 15 (E4M6V5), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm,
RC+/+
Secondary Survey:
Kepala: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH20, Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen: Hamil (+)

Extremitas: edema pretibia (+/+)


G3P2A0 hamil 34 minggu belum inpartu dengan superimposed
preeclampsia + complete HELLP + bekas SC 1x + BOH JTH

Presentasi Kepala.
Acc tindakan operasi, status fisik ASA IV E
Sedia darah: PRC 5 kolf, FFP 2 kolf, TC 5 kolf
Perawatan Pasca operasi di ICU