Psihologie clinic

Prof. univ. Dr. Leti ia Filimon

Evaluarea depresiei
Culegerea datelor presupune observa ia clinic ghidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare obiectiv sau scale de autoevaluare. În procesul de evaluare se îmbin eforturile cercet torului cu cele ale practicianului Cercet torul urm re te s dea o defini ie precis tulbur rii depresive i criteriilor de diagnostic Clinicianului se asigur c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realit i recunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesioni tilor, c s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnosticul stabilit corespunde simptomelor reale ale pacientului.

Valorificarea sistemelor de clasificare i diagnostic
Pentru diminuarea dezacordurilor între speciali ti legate de sursele de informa ii i natura criteriilor, deci pentru a controla sursele de varian , au fost elaborate metode standardizate de evaluare a depresiei. Ele sunt menite s aduc valorile indicatorilor fidelit ii i validit ii în limite acceptate de comunitatea tiin ific .

Interviul standardizat
Fiecare metod de interviu a fost construit pentru aplicare în concordan cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al, 1978), DSM-III-R (1987) DSM IV i Clasificarea Interna ional a Tulbur rilor, a Traumatismelor i a Cauzelor Mor ii, (ICD-10, 1993).

Fiecare metoda are specificate condi iile de aplicare persoanele calificate pentru efectuarea interviului timpul de aplicare modul de cotare sursele pentru ob inerea programelor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea i validitatea i c ile de determinare ale acestora

Interviuri standardizate
Cele mai importante i mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulbur rilor afective, în particular pentru diagnosticul depresiei sunt: Programul pentru Tulbur ri Afective i Schizofrenie, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) Programul de Interviu pentru Diagnostic, (DIS) Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (Schedule for Clinical Interview for Axis I DSM IV, SCID) Interviul Compozit pentru Diagnostic Interna ional (CIDI) Programul pentru Evaluare Clinic în Neuropsihiatrie (SCAN)

SCID I (DSM IV i DSM IV R )
Versiuni: clinic - SCID CV, cercetare - SCID RV/P pentru pacient SCID RV/NP pentru nonpacient SCID RV/PS cu screening psihotic Achizi ionare: www.rtscluj.ro E-mail: info@rtscluj.ro Training: www.psychotherapy.ro Date privind fidelitatea i validitatea: http://www.scid4.org/scidfaq.htm

SCID I - RV
Poate fi utilizat de orice profesionist în domeniul s n t ii mentale Diagnosticul la care se ajunge se utilizeaz în func ie de profesia de baz Fiind un diagnostic psihiatric, se poate utiliza oficial numai de c tre medicul psihiatru Psihologul poate utiliza SCID ca ghid pentru cercetare sau practica profesional

SCID I ± RV. Aplicare
Subiec i ± pacien i psihiatrici sau cu probleme medicale peste 18 ani, cu nivel de educa ie de 8 clase Nu se poate aplica persoanelor cu deficite cognitive severe, cu simptome psihotice grave sau aflate în stare de agita ie

Cotare SCID I RV
SCID RV este organizat pe trei coloane: în stânga sunt întreb rile, în mijloc criteriile de diagnostic din DSM IV, iar coloana din dreapta permite evaluarea itemului Se coteaz itemii corespunz tori criteriilor, nu r spunsurile la întreb ri Modalit ile de r spuns sunt codificate într-unul din urm toarele moduri: ? = informa ie inadecvat 1 = absent sau fals 2 = sub nivel (nivelul pentru criteriu este aproape întrunit, dar nu complet); 3 = criteriul este prezent. Surse de informa ie: subiectul, membrii familiei, un terapeut care cunoa te subiectul, prietenii, colegii

Dezavantajele interviurilor standardizate
limitarea la circumstan e precis determinate dificult ile de natur economic ale aplic rii, încrederea în diagnostic condi ionat de omogenitatea grupelor consumul de timp dificult ile explor rii verbale pentru pacien ii care refuz comunicarea, simuleaz sau traverseaz o criz acut relevan semnificativ doar la pacien ii cu simptome acute

International Diagnostic Cheklists IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV
propun o alternativ de evaluare a semnelor i simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate informa iile relevante pentru stabilirea diagnosticului în timpul consulta iei obi nuite, pe baza observa iilor sau a datelor de la o ter persoan privind istoria cazului. se poate concentra asupra celor mai proeminente plângeri, ale pacientului i ulterior, asupra semnelor i simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirea unei rela ii bazate pe încredere. Datele ob inute pot fi comparate i se noteaz în documente tipizate, rezultând o mai temeinic comunicare, înregistrare i stocare a datelor (Anexa 4). IDCL ofer o evaluare tiin ific i standardizat pentru ICD 10 i DSM IV permi ând o examinare sistematic a criteriilor relevante i a deciziilor de diagnoz , constituindu-se ca un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit într-un sistem standardizat pentru clasificarea pacien ilor.

International Diagnostic Cheklists IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV
Listele sunt imprimate pe cartoane de culori diferite în func ie de categoria de tulburare, con in între dou i patru pagini, fiind u or de manevrat. Criteriile sunt prezentate într-o form accesibil i se refer la: semne psihopatologice, simptome, caracteristici comportamentale, detalii referitoare la evolu ie, durat , gravitate i criterii de excludere; criteriile sunt reprezentate prin litere sau numere corespunz toare codurilor ICD 10 sau DSM IV Majoritatea criteriilor se evalueaz prin ³DA´, ³NU´, ³Probabil´; În cazul ICDL / ICD-10 pentru episodul depresiv, primele dou c su e sunt codificate conform ICD 10, cu F3, urm toarele fiind derivate din evolu ia bolii (episod unic sau episoade repetate) i din gravitatea actual a bolii (Hiller et al, 1996).

International Diagnostic Cheklists IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV
Surse de informa ii observa ii ale speciali tilor, informa ii de la pacient, relat ri de la o ter persoan sau rapoarte medicale.Este indicat , utilizarea în paralel a mai multor liste de diagnostic. Nu se ine cont de ordinea criteriilor. Au prioritate simptomele acute. Ipoteze pentru diagnostic Pe baza IDCL se pot formula ipoteze diagnostice, care urmeaz a fi testate în timpul examin rii clinice. Studiul fidelit ii Primul studiul s-a realizat pe un num r de 60 pacien i ambulatorii, 30 de femei i 30 de b rba i peste 18 ani, care au consim it în scris participarea la studiu (Hiller et al, 1996). Pacien ii n-au suferit de tulbur ri mintale de provenien organic sau de tulbur ri de tip schizofrenic. Ei au fost informa i în scris despre motivele examin rii, respectiv reexamin rii i au fost instrui i s priveasc examin rile în mod independent. Rezultatele primei examin ri nu le-au fost comunicate. Pacien ii au fost examina i de c tre doi speciali ti în psihiatrie i de c tre doi psihologi clinicieni. Durata examin rii a fost aproximativ de 30 pan la 75 de minute. S-a stabilit un interval test/retest de 1-4 zile pentru a se evita apari ia unor schimb ri ale simptomelor sau semnelor. Rezultatele au relevat valori semnificative, pentru diagnosticul tulbur rilor bipolare (Kappa = 0,85), depresie major (0,73), tulbur ri de adaptare cu simptome depresive (0,73).

Scala Hamilton pentru evaluarea depresiei, HRSD
HRSD este una dintre primele scale de evaluare obiectiv pentru aprecierea severit ii st rilor depresive, fiind i ast zi una dintre scalele cu cea mai larg utilizare. Itemii scalei se refer la: dispozi ia depresiv , dispozi ia anxioas , retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale depresiei. Itemii au fost revizui i în timp, anumite defini ii ale lor au fost adaptate (Hamilton, 1982, 1987; Thompson, 1989, Bech, Coopen, 1990;). În varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizat de Bech i colab., cu acordul autorului, este inclus al turi de scala de depresie Hamilton, o scal de diagnostic a melancoliei (Bech, 1996). Prima con ine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severitate ale semnelor i simptomelor, pot avea valori cuprinse între 0 i 4 pentru HRSD, sau între 0 i 2, reflectând, astfel, 5 versus, 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizeaz , cu valori între 0 i 2 , trei nivele (Bech, 1996).

HRSD ± propriet i psihometrice
Fidelitatea Prin metoda test/retest, majoritatea studiilor au demonstrat o rat ridicat , 0,84 (Berndt, 1991). Validitatea Exist numeroase studii referitoare la validitatea constructiv a HRSD, utilizându-se în principal analiza factorial i analiza structurii latente (Hamilton, 1987). S-a constatat existen a unui factor de severitate desprins pe baza analizei factoriale. Scala de melancolie se caracterizeaz printr-o validitate constructiv ridicat . Itemii s i acoper cele mai importante componente ale tulbur rii de dispozi ie. Acest lucru s-a constatat i în studiile de validitate efectuate pe popula ii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scara Hamilton i-a demonstrat validitatea concurent prin raportare la alte instrumente de evaluare dintre care, cel mai semnificativ este BDI.

HRSD ± exemple de itemi
3. Impulsuri suicidare 0 ± nu exist impulsuri suicidare; 1 ± pacientul consider c via a nu are nici o valoare, îns nu exprim dorin a de a muri; 2 ± pacientul dore te s moar , dar nu are planuri s - i curme via a; 3 ± este probabil c pacientul mediteaz cum s - i ia via a; 4 ± dac pe parcursul zilei anterioare interviului, pacientul a încercat s comit suicidul sau dac pacientul este internat i se afl sub supraveghere din cauza riscului suicidar. 6. Insomnie de trezire ± trezire prematur Pacientul se treze te înainte de ora planificat sau de cea obi nuit 0 ± absent; 1 ± cel pu in cu o or înainte i poate readormi; 2 ± constant, cu mai mult de o or , înainte, în fiecare diminea .

Inventarul pentru depresie Beck, BDI
BDI este cel mai frecvent citat i cel mai utilizat instrument de m surare a depresiei, bazat pe autoevaluare. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. În lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 ³categorii simptom-atitudine´. Itemii con in aceste categorii: dispozi ie depresiva (triste e), pesimism (lipsa speran ei), sentiment de e ec, deficit rela ional, sentimente de vin , nevoia de pedeaps , ur de sine, autorepro , dorin e de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redus , imagine de sine negativ , incapacitate de munc , insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, sc dere în greutate, ipohondrie (preocup ri somatice negative), pierderea libidoului.

Cotare BDI
În versiunile mai recente ale scalei, cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse între 0 (absen a depresiei) i 3 (depresie maxim ). Scorul total este cuprins, deci, între 0 i 63. Se consider c absen a depresiei sau depresia minim se reflect întrun scor mai mic decât 4, depresia u oar , între 5 i 13, moderat între 14 i 20, iar depresia sever peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). În practic se lucreaz cu scoruri mai ridicate Exist o variant scurt a scalei, cuprinzând 13 itemi, selecta i pe baza unei înalte corela ii între ace tia i scorul total (0,96). Semnifica ia scorului ob inut la aceast scal , în conformitate cu sugestiile lui Beck este: 0-4 absen a sau depresie minim , 5-7 depresie u oar , 8-15 moderat , 16 i peste depresie sever .

Propriet i psihometrice ale BDI
Fidelitatea În lucrarea din 1967, Beck, a stabilit un coeficient de 0,86 (cu corec ia SpearmanBrown, 0,93) privind consisten a intern a inventarului. Prin metoda test/retest s-a stabilit un coeficient de 0,70 pentru un interval de câteva s pt mâni. Validitatea Cea mai înalt corela ie (0,60 pana la 0,90) pentru diferite tipuri de e antioane (Beck, 1988), demonstreaz validitatea convergent ridicat a scalei. Acest fapt se reflect în manifest rile biologice, electrofiziologice, psihosociale sau în expresiile interculturale ale depresiei. BDI este adesea folosit în construirea i validarea unor noi instrumente de m sur , care- i demonstreaz i- i sus in valoarea prin raportare la acest instrument clasic. Validitatea discriminativ , a scalei a fost analizat în mai multe studii; s-a descoperit astfel, o corela ie înalt pentru nivelul clinic al depresiei i nivelul clinic al anxiet ii. S-a f cut observa ia c r spunsurile la BDI sunt influen ate de expresiile dezirabilit ii sociale (Brennan, Shaver, 1991)

BDI ± exemple de itemi
Chestionarul con ine afirma ii grupate. V rug m s citi i cu aten ie fiecare grup de afirma ii. Alege i din fiecare grup acea afirma ie care descrie cel mai bine starea dumneavoastr , actual , începând cu s pt mâna trecut i pân ast zi (inclusiv). Încercui i num rul afirma iei alese. Dac crede i c vi se potrivesc mai multe afirma ii din grup, încercui i-le pe toate. V rug m s citi i cu aten ie toate afirma iile din grup, înainte de alegere. C 0 ± nu simt c a fi e uat; 1 ± am impresia c am mai multe e ecuri decât al ii; 2 ± în bilan ul vie ii mele v d doar irul e ecurilor; 3 ± ca om, consider c am e uat total. G 0 ± nu sunt dezam git de mine însumi; 1 ± sunt dezam git de mine; 2 ± nu m plac (nu m iubesc), nu m suport; 3 ± m ur sc.

BDI - adaptare i utilizare
Adaptat pentru toate vârstele, BDI, cel mai cunoscut inventar pentru m surarea nivelului depresiei, a fost, de asemenea, tradus i utilizat cu succes în multe spa ii socio-culturale. Este u or de administrat, necesit un timp scurt, putând fi aplicat la diferite segmente de popula ie, indiferent de nivelul de cultur sau vârst , datorit utiliz rii unui limbaj accesibil. Autorul probei a adus o important contribu ie în explicarea etiologiei depresiei, accentuând, mai ales, aspectele cognitive; Aaron T. Beck este citat în toate studiile referitoare la etiologia, m surarea i tratamentul depresiei prin strategii cognitive.

SDS
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) SDS a fost conceput pentru evaluarea depresiei, mai ales, în institu iile de îngrijire medical . Scala con ine 20 de itemi, grupa i în patru categorii: simptome afective, referitoare la dispozi ia depresiv , simptome referitoare la perturb ri fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseal ), la perturb ri psihomotorii (agita ie sau retardare), perturb ri psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, nesatisfac ie). R spunsurile pentru fiecare item se grupeaz în patru variante, fiecare reflectând frecven a semnului sau simptomului: 1 = deloc sau pentru pu in timp, 2 = uneori, 3 = o bun parte de timp, 4 = cel mai mult sau tot timpul.

Propriet i psihometrice ale SDS
Fidelitatea Consisten a intern a fost stabilit de c tre Zung la 0,73, iar în studiile mai recente a a avut valori cuprinse între 0,79 i 0,92 (Zung, 1986; Berndt, 1990). Nu exist informa ii suficiente privind stabilirea fidelit ii prin metoda test/retest, aceasta r mânând o problem pentru cercet rile de perspectiv . Validitatea Studiile de corela ie între SDS i alte instrumente de m sur a depresiei cum ar fi: HRSD sau BDI, au demonstrat o rat înalt , semnificativ . Se consider c SDS poate fi aplicat mai ales, pentru eviden ierea persoanelor normale de cele cu tulbur ri depresive, dar nu este suficient pentru determinarea nivelului, a severit ii depresiei.

SDS ± exemple de itemi
1. M simt melancolic, trist sau deprimat 7. Observ c pierd în greutate 10. Obosesc f r motiv 15.Sunt mai irascibil ca de obicei 19. Simt c celorlal i le-ar fi mai bine dac a muri Variante de r spuns: 1 - Niciodat sau pu in timp 2 - Uneori 3 - O bun parte a timpului 4 ± Tot timpul

SDS i BDI
Tradus în peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI, este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, atât în unit ile de cercetare cât i în clinic . SDS i BDI sunt considerate complementare, BDI m surând gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecven a simptomelor depresive. Complementaritatea i distinc ia sunt importante i trebuie luate în considerare în raport cu obiectivele cercet rii. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influen at semnificativ de factori demografici (de vârst , sex, statut marital, educa ie, nivel intelectual, stare social ).

Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll, CRS
CRS a fost conceput ca o modalitate de autoevaluare paralel la Scala de evaluare obiectiv a depresiei, Hamilton (HRSD) (Hamilton, 1960). Itemii s i vizeaz aspectele somatice i comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor, f r a avea preten ia s constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi. Ace tia vizeaz retardul motor, agita ia, perturb rile somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificult i în concentrarea aten iei, diminuarea perspicacit ii, anxietate i idei suicidare. În contrast cu HRSD, în care unele enun uri se evalueaz de la 0 la 4 iar altele de la 0 la 2, în CRS aceea i itemi (simptome) sunt reprezenta i de 4 sau de 2 enun uri care reflect severitatea progresiv a manifest rilor aceluia i simptom. Ordinea prezent rii itemilor este aleatorie.

CRS - cotare
R spunsurile la chestionar sunt binare (DA/NU); 40 de r spunsuri de tip DA i 12 de tipul NU vor fi luate în considerare pentru determinarea st rii depresive. Scorul total se calculeaz prin însumare (1 punct pentru fiecare item) i poate fi cuprins între 0 i 52. Autorii sugereaz c un scor mai mare de 10 indic depresia. E antioane pentru cercetare: 1. 119 adul i, cu vârsta între 18 i 64 ani reprezentativ socio-economic pentru comunitate. 2. 200 de pacien i cu depresie endogen . 3. 278 de pacien i cu diverse diagnostice psihiatrice.

CRS ± propriet i psihometrice
Fidelitatea Corela ia prin metoda split-half a fost de 0,87, iar corela ia item-scor total a fost cuprins între 0,5 i 0,78. Corela ia dintre scorul total i cele dou jum t i a fost de 0,97 pentru impar i 0,96 pentru par. Nu exist date privind corela ia testretest. Validitatea convergent Fiind o paralel la evalu rile clinice prin HRSD autorii au raportat o matrice de corela ii a fiec rui item CRS cu itemul corespondent HRSD. Valorile au fost moderate, fiind cuprinse între 0,6 i 0,73, cu o medie de 0,60, ceea ce sugereaz c transpunerea HRSD în CRS se poate realiza numai cu aproxima ie. Corela ia scorurilor totale a fost ridicat (0,80) la cele dou scale. De asemenea, autorii au raportat corela ii înalte cu BDI, 0,86.

CRS - exemple de itemi
Depresia 1. M simt bine 2. M simt mizerabil sau vreau s plâng adesea 3. Cred c sunt un caz disperat 4. V d numai nenorociri în viitorul meu Munc i interese 19. G sesc pl cere i satisfac ie în ceea ce fac 20. Înc îmi place s ies i s cunosc oameni 21. Am renun at la multe din interesele i activit ile mele 22. Înc sunt în stare s duc la îndeplinire lucrurile pe care trebuie s le fac

Alte instrumente de evaluare
Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981), Chestionarul Experien elor Depresive ± Depressive Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976) Chestionarul Stilului Atribu ional ± Attibutional Style Questionnaire, ASQ (Abramson, Peterson, Seligman 1982), Chestionarul Bias rilor Cognitive ± Cognitive Bias Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979) Chestionarul Gândurilor Automate ± Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).

Etiologia depresiei
Perspectiva tiin elor biologice Personalitatea i depresia Perspectiva psihosocial Evenimentele de via Teoriile comportamentale Teoriile cognitive

Perspectiva bio-medical
Tehnologiile avansate au demonstrat rolul neurotransmi torilor i al neuromodulatorilor în etiologia depresiei. S-a demonstrat c traumatismele din anumite regiuni ale creierului pot provoca tulbur ri depresive mai mult decât traumatismele ap rute în alte regiuni cerebrale. În fiecare tip de tulburare neurologic sunt prezente simptome depresive. De i cercetarea disfunc ionalit ilor ap rute în regiunile creierului continu s r mân o preocupare major , dovezile existente sunt îns insuficiente pentru a sus ine modelul cauzal neurobiologic.

Perspectiva bio-medical
În elegerea rolului factorilor genetici în tulburarea depresiv s-a amplificat pe baza descoperirilor recente legate de AND. Tulbur rile afective i în particular tulburarea afectiv bipolar au constituit subiectul investiga iilor în domeniul geneticii moleculare care a acoperit o mare parte a genomului; au fost studiate i ipoteze specifice de tipul muta iilor. Cele mai recente studii au ar tat c în etiologia tulbur rii afective bipolare sunt implicate anumite regiuni cromozomiale; acestea includ genele de pe cromozomii 18, 21, 4, 5, 11 i X. Eterogenitatea genetic i mecanismul ereditar poligenic pot explica apari ia tulbur rii prin implicarea poten ial a unui mare num r de gene

Personalitate i depresie
Leg tura dintre personalitate i depresie este surprins în scrierile lui Hippocrates. Abordarea psihanalitic în primele decenii ale secolului trecut asociaz depresia cu fixa iile din stadiul oral i cu dependen a interpersonal . Kraepelin, unul din întemeietorii psihiatriei moderne rela ioneaz tr s turile temperamentale cu spectrul tulbur rilor dispozi iei. Rela ia dintre personalitate i depresie este abordat în cadrele modelelor predispozi iei, urmei/complica iei i spectrumului. Fiecare are o anumit baz teoretic i implica ii pentru practica clinic (Anderson et. al, 1996; Hirschfeld et. al, 1997). Verificarea modelelor teoretice este adesea împiedicat de confuzia dintre st ri i tr s turi.

Personalitate i depresie
Abordarea centrat pe conceptul de vulnerabilitate este predominant atât în teorie cât i în cercetare, întrucât, ofer o explica ie etiologic a depresiei. Cele mai multe tr s turi de personalitate asociate cu predispozi ia pentru depresie vizeaz dependen a interpersonal : nevoia excesiv de asigurare, de sus inere i aten ie din partea altora (Hirschfeld et al, 1997). Cloninger (1987) stabile te trei dimensiuni bazale ale personalit ii: c utarea noului, evitarea pericolului i dependen a de recompens , ale c ror nivele înalte coreleaz cu anumite tipuri ale tulbur rii depresive (depresia nonautonom ). Teoriile cognitive postuleaz , de asemenea, existen a unor dimensiuni stabile ale personalit ii care constituie terenul favorabil al inciden ei depresiei (Alloy, Abramson, 1988).

Personalitate i depresie
Modelul construit în jurul conceptului de urm /complica ie, sus ine c experien a depresiei clinice duce la schimbarea personalit ii; se modific percep ia de sine, stilul interac iunilor cu alte persoane. Dependen a i pesimismul pot deveni caracteristici permanente ale personalit ii dup ce subiectul traverseaz mai multe episoade depresive. Bazat pe interac iunea dintre aspectul constitu ional al personalit ii i tulbur rile afective, modelul spectrumului ini iat de Kraepelin (1993) i dezvoltat apoi la Kretschmer, consider unele aspecte ale personalit ii ca manifest ri u oare ale tulbur rilor afective. Însu irile de personalitate i tulbur rile afective apar in unei dimensiuni continue cu acela i fundament sau predispozi ie genetic . În consecin , un anumit pattern comportamental, cum ar fi ciclotimia, privit ca îmbinare a normalului i a patologicului (tr s turi ce au o puritate mai mare la extreme) are ca predispozi ie caracterul depresiv: pesimism, indispozi ie, pasivitate, negativism, energie redus (Akiskal et al, 1983).

Personalitate i depresie
Personalitatea depresiv este descris pentru prima dat de Kraepelin ca temperament depresiv sau indispozi ie constitu ional . Criteriile pentru diagnostic sunt predominant cognitive i interpersonale, în contrast cu cele afective, tocmai pentru a distinge tulburarea depresiv de personalitate, de tulburarea dispozi iei (Costa, Vidiger, 1994). Simptomele nu apar exclusiv în perioada episodului depresiv major. Aspectele esen iale sunt credin ele excesiv de negative i pesimiste în leg tur cu propria persoan i cu al ii, rezultate din cel pu in cinci, din urm toarele criterii: Dispozi ia obi nuit este dominat de triste e, deprimare, nefericire, dezolare, de absen a bucuriei, de absen a veseliei. Conceptul de sine este centrat proeminent în jurul credin elor sau ideilor de inadecvare, devalorizare, lips de valoare, stim de sine sc zut . Se critic , se înjose te, se pedepse te. Se gânde te i manifest nelini te, îngrijorare. Este critic, negativist, are tendin a de a-i judeca pe al ii. Este pesimist. Este înclinat spre sentimente de vin , remu care.

Perspectiva psihosocial
Perspectiva psihosocial fundamenteaz etiologia depresiei pe evenimentele de via ce semnific pierderi severe i duc la umilire, înfrângere, s r cire, percep ia absen ei oric rei solu ii de ie ire din situa ie, f r sc pare sau prins în curs (Brown i colab.1995). Respingerea i neglijarea parental , violen a unui membru al familiei, abuzul sexual dubleaz riscul experiment rii depresiei clinice la vârsta adult (Bifulco et. al, 1994; Hammen, 1991). Evenimentele aversive din copil rie pot influen a negativ rela iile interpersonale ale adultului i atitudinile pe care le va manifesta în situa ii de criz , de i impactul lor poate fi atenuat de evenimentele pozitive ulterioare. Aceste influen e se manifest i în sensul cre terii riscului tulbur rilor de anxietate i al cre terii riscului tulbur rii depresive (factori de risc comuni i comorbiditate)

Perspectiva psihosocial
În cazul mamelor singure riscul depresiei se dubleaz comparativ cu cele c s torite sau care locuiesc cu un partener (mai ales în primele trei luni dup separare), iar riscul depresiei cronice este dublu la mamele singure (Dohrenwend, Dohrenwend, 1969; Brown, Moran, 1997). Dintre factorii de vulnerabilitate i risc, cei mai des men iona i în literatura de specialitate sunt dificult ile pe termen lung ( omaj, apartenen la grupuri marginale); pentru femei se mai adaug activitatea profesional i îngrijirea copiilor sub 14 ani, lipsa de ocupa ie, îngrijirea a trei sau mai mul i copii sub 14 ani la domiciliu, lipsa unei rela ii strânse, de încredere cu partenerul i ca factor specific, pierderea mamei înainte de 11 ani.

Perspectiva psihosocial
Factorii de vulnerabilitate în sine nu cresc riscul depresiei, ci fac femeile mai receptive la influen a evenimentelor negative, mai ales a celor de pierdere. Experien ele de pierdere reprezint cauza cea mai probabil a disper rii din nucleul psihopatologic al depresiei. Stima de sine sc zut cre te intensitatea reac iei de pierdere prin generalizarea disper rii (Dohrenwend, Dohrenwend, 1969; Bednar, Peterson, 1995; Brown, Moran, 1997). Condi iile sociale duc la dublarea riscului depresiei prin faptul c genereaz sentimente de umilire i disperare, asemenea celorlal i factori psihosociali ai vulnerabilit ii cu care interac ioneaz (de exemplu, s r cia poate influen a componentele modelului, începând de la experien ele negative ale copil riei i la rândul s u este influen at de acestea). Riscul se diferen iaz în func ie de natura tulbur rii depresive, endogen sau reactiv (Brown, Harris, Hepworth, 1994).

Perspectiva psihosocial
Prevalen a depresiei, de dou ori mai ridicat la femei, este explicat de unii autori, prin rolurile tipic feminine care implic o cantitate mai mare de stres i mai pu ine resurse de coping sau printr-o vulnerabilitate mai ridicat , rezultat din rolurile familiale sau din cele legate de prietenie/dragoste. Expectan ele normative de rol i gradul de adecvare a presta iilor la acestea, dau m sura autoevalu rii; orice e ec poate afecta stima de sine. Astfel, dublarea riscului depresiei la femei dup traversarea unui eveniment negativ sever, vizeaz de fiecare dat roluri domestice, tipic feminine: problemele copiilor, ale casei, ale reproducerii. Evenimentele negative legate de mariaj, s n tate, loc de munc , nu diferen iaz femeile de b rba i în privin a riscului depresiei (Nazroo et all, 1997).

Teoriile comportamentale
Teoriile comportamentale explic depresia ca rezultat al suprageneraliz rii r spunsurilor i stimulilor. Depresia implic suprageneralizarea unor reac ii ca: pierderea interesului i a pl cerii fa de o gam larg de activit i, modificarea apetitului, reducerea stimei de sine, pierderea interesului sexual, reac ii ce apar la anumi i stimuli bine defini i (de exemplu, pierderea locului de munc ) (O`Donohue, Krasner, 1997). Ferster explic e ecul depresivului în construirea unor comportamente adaptative prin: schimb rile bru te de mediu care solicit stabilirea unor noi for e de înt rire, lucru dificil sau imposibil de realizat; manifest ri predominant aversive sau de pedeaps , care invoc oportunitatea unei înt riri; observarea inexact a mediului, derivat dintr-un comportament social neadecvat i din frecven a redus a înt ririlor pozitive. Conceptul de schimbare este asociat cu pierderea unei surse centrale de înt rire, ceea ce determin diminuarea comportamentelor corelate sau organizate în jurul unui înt ritor pierdut. De exemplu, pierderea locului de munc creeaz dificult i în toate activit ile legate de aceasta, deoarece, munca îndepline te rolul central în înt rire. În mod similar se petrec lucrurile i în cazul în care acest rol este realizat de c tre o persoan , pierderea persoanei ducând la disfunc ionalit i rela ionale generalizate.

Teoriile comportamentale
Costello (1992), consider depresia ca func ie a unei rupturi în lan ul comportamentelor prin pierderea unui înt ritor din acest lan . În consecin , pierderea interesului fa de mediu, fa de activitate, specifice depresiei, se explic prin diminuarea efectivului de înt ritori afla i la dispozi ia subiectului. Lewinsohn (1974) arat ca înt ririle deficitare în domeniile majore ale vie ii conduc la o rat înalt a experien elor aversive, implicând disforie i de aici, depresie. Tulbur rile depresive sunt explicate prin: deficit în repertoriul de comportamente ce au rol preventiv în raport cu depresia; absen a unor poten iali înt ritori în mediul subiectului; reducerea capacit ilor subiectului de a identifica i a tr i experien e pozitive i în mod corespunz tor, cre terea sensibilit ii în raport cu evenimentele negative. Lewinsohn accentueaz rolul înt ririlor sociale în diminuarea riscului depresiei. Depresivii se caracterizeaz prin absen a sau nivelul redus al capacit ilor de identificare i de reac ie la înt ririle sociale. Ei men in i ini iaz greu un comportament instrumental adecvat, sunt pasivi, inactivi i nu sesizeaz recompensele în mediul lor de via .

Teoriile comportamentale
În modelul cercului vicios depresie-respingere, depresia este privit ca r spuns la disrup ia dintre individ i contextul social. Depresia este men inut de r spunsurile altora, percepute ca negative de c tre subiect. Mediul social r spunde ini ial simptomelor depresive cu dovezi autentice de în elegere i grij , oferind suport. În raport cu acestea, comportamentul depresivului are o frecven cresc toare, devine aversiv i provoac sentimente de mânie sau resentimente din partea celor din jur. Percepând reac iile, depresivul devine pasiv, se retrage în sine, dezvolt sentimente de vinov ie. Membrii familiei r spund cu ostilitate ascuns , oferind un suport fals, iar aceste semnale sunt decodificate de c tre persoana depresiv . În consecin , simptomele sale se vor accentua pentru a câ tiga suportul celorlal i, dar efectul este contrar: cre te aversiunea sau retragerea celor din jur, etc (Coyne, Bolger, 1990; Joiner, Coyne, 1999).

Teoriile cognitive
Teoria cognitiv a lui Beck Întemeiat pe experien a clinic , concep ia lui Beck (1967, 1988, 2004) se bazeaz pe ipoteza c persoanele depresive interpreteaz evenimentele într-un mod distorsionat, neîntemeiat informa ional Teoria cuprinde urm toarele elemente explicative: triada cognitiv negativ referitoare la sine, la lume i la viitor, apari ia automat a gândurilor negative de autoînfrângere i autodistrugere, distorsiuni cognitive în percep ia i procesarea informa iei, asump ii fundamentale distorsionate numite schemate deprosogene.

Teorii cognitive
Modelul neajutor rii înv ate (Seligman ) Modelul disper rii(Abramson, Metalsky, Alloy) Teoria autocontrolului (Rehm) Teoria rezolv rii de probleme (Nezu) Teoria autocentr rii

Interven ie psihologic
Management clinic i terapie suportiv (de sprijin) în timpul administr rii tratamentului medical i interven iei psihologice Clinicianul se concentreaz pe stabilirea unei rela ii terapeutice pozitive în cursul diagnosticului i ini ierii tratamentului El urm re te toate semnele i simptomele tulbur rii, în special ale suicidului

Psihoterapia în tulburarea depresiv major
Psihoterapia interpersonal se adreseaz urm toarelor dificult i Pierderi interpersonale Tranzi ii de rol Dispute interpersonale Deficite sociale Implica eforturi psihoeducative ce vizeaz natura tulbur rii, rela ia dintre simptome i dificult ile interpersonale Are rezultate la pacien ii din serviciile ambulatorii superioare efectului placebo (prevenirea recuren ei) Pacien ii care au beneficiat de psihoterapia interpersonal i de medicamente au avut cele mai lungi perioade f r simptome depresive

Psihoterapia în tulburarea depresiv major
Terapia cognitiv-comportamental Urm re te reducerea simptomelor prin identificarea i corectarea/schimbarea distorsiunilor cognitive i prin educarea comportamentului

Psihoterapia dinamic scurt

Terapia marital

i a familiei

Influen e asupra r spunsului la tratament
Riscul de suicid Comorbiditatea cu alte tulbur ri: dependen a de alcool sau alte substan e, tulburarea obsesivcompulsiv , tulburarea de panic Caracterul recurent Severitatea Mania sau hipomania Caracteristici atipice Prezen a simptomelor psihotice

Depresia ca reprezentare social