Proposal Tesis

Selasa / 27 Agustus 2013

HUBUNGAN
TERAPI MANITOL
20 %
DENGAN FUNGSI
GINJAL
PADA PENDERITA
Presenter
: dr. Anyta Prisca Dormida
STROKE
Pembimbing I : dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)
HEMORAGIK
Pembimbing II : dr. Puji Pinta O. S., SpS
Pembimbing III: dr. Kiki M. Iqbal, SpS

LATAR BELAKANG
Brouwers dkk
(2012)

PIS terjadi +10-15% dari seluruh

kejadian stroke atau 10-30 kasus /
100.000 orang/tahun.
PIS menunjukkan prognosa terburuk
dari semua subtipe stroke dengan
angka kematian 30 hari sekitar 30
50%.

Mortazavi dkk
(2012)

Penanganan peningkatan TIK hal

penting & permasalahan utama di
fasilitas neuro intensif.
Manitol salah satu pilihan utama
penanganan peningkatan TIK yang
cepat. Efek yang tidak diharapkan
(gagal ginjal dan hipovolemia).
2

LATAR BELAKANG
Dziedzic dkk
(2003)

51 penderita SH yang diterapi dengan

manitol.
Terjadi peningkatan sementara kadar
ureum & kreatinin serum (P<10-6
pada hari ke II & P <10-5 hari ke V).

Perez dkk
(2002)

4 kasus mengalami GGA (3 anuria, 1

nonoliguria) setelah menerima manitol
1,172 439 g (rata-rata SD) selama
jangka waktu 58 28 jam.
Terjadi hiponatremia (120 11 mEq /
L) & hiperosmolalitas (osmolar gap 70
11 mOsm / kg air).
3

LATAR BELAKANG
Du dkk
(1996)

14 kasus GGA yang diinduksi manitol.

Serum Na+ & HCO3- menurun, serta K+
& BUN meningkat secara signifikan.

Dorman dkk
(1990)

8 kasus GGA yang diinduksi manitol.

GGA berupa oliguria terjadi dalam waktu
3,5 + 1,1 (mean + SD) hari setelah
menerima dosis manitol harian 189 + 64
g & total 626 + 270 g, selama lebih dari
3,5 + 1,5 hari.
Puncak serum kreatinin 5,7 + 2,7 mg /
dL & puncak osmolal gap 74 + 39
mOsm / kgH2O.
4

PERUMUSAN MASALAH

Bagaimanakah hubungan antara

penggunaan manitol 20% dengan
fungsi ginjal pada penderita
stroke hemoragik ?

TUJUAN PENELITIAN
Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan
antara penggunaan manitol 20%
dengan fungsi ginjal
pada SH

Tujuan Khusus
1.

Mengetahui kadar kreatinin serum penderita SH selama pemberian

Manitol 20%

2.

Mengetahui kadar ureum serum penderita SH selama pemberian

Manitol 20%

3.

Mengetahui osmolalitas serum penderita SH selama pemberian

Manitol 20%

4.

Mengetahui output urin penderita SH selama pemberian Manitol

20%

5.

Mengetahui kadar elektrolit serum penderita SH selama pemberian

Manitol 20%

6.

Mengetahui hubungan volume perdarahan dengan fungsi ginjal

pada penderita SH

7.

Mengetahui hubungan kreatinin dengan osmolalitas pada

penderita SH

8.

Mengetahui karakteristik demografi penderita SH di RSUP HAM

7
Medan

HIPOTESIS

Ada hubungan antara

penggunaan manitol 20%
dengan fungsi ginjal
pada penderita SH

MANFAAT PENELITIAN
Manfaat Penelitian untuk Penelitian
Dengan mengetahui hubungan penggunaan manitol 20%
dengan fungsi ginjal pada SH dapat dijadikan
sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya
Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan
Dengan mengetahui hubungan penggunaan manitol 20%
dengan fungsi ginjal pada SH diharapkan
menambah keilmuan dokter dalam penanganan stroke,
khususnya SH
9

MANFAAT PENELITIAN
Manfaat Penelitian untuk Masyarakat

Dengan mengetahui hubungan penggunaan

manitol 20% dengan fungsi ginjal pada SH,
maka penderita & keluarga dapat
mempersiapkan perawatan / pengasuhan
jika suatu saat anggota keluarga mengalami
serangan stroke di kemudian hari
10

TINJAUAN PUSTAKA
STROKE HEMORAGIK

tanda klinik disfungsi neurologis

yang berkembang cepat
akibat perdarahan dalam parenkim otak
atau sistem ventrikel
tidak disebabkan oleh trauma
(Sacco dkk, 2013)
11

1. Non modifiable riskFaktor

factors Resiko
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Keturunan / genetik
2. Modifiable risk factors
a. Behavioral risk factors
1) Merokok
2) Unhealthy diet : lemak, garam berlebih, as. urat, kolesterol,
low fruit diet
3) Alkoholik
4) Obat-obatan : narkoba (kokain), antikoagulansia, anti
platelet, kontrasepsi
b. Physiological risk factors
1) Penyakit hipertensi
2) Penyakit jantung
3) Diabetes mellitus
4) Infeksi / lues, arthritis, traumatik, AIDS, lupus
5) Gangguan ginjal
6) Kegemukan (obesitas)
7) Polisitemia, viskositas darah meninggi dan penyakit
perdarahan
12

TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :
I. Stroke iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Emboli serebri
II. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subaraknoid
II. Berdasarkan stadium :
I. TIA
II. Stroke in evolution
III. Completed stroke
III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) :
I. Tipe karotis
II. Tipe vertebrobasiler

13

TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi

STROKE
HEMORAGIK
Perdarahan
Intraserebral

Perdarahan
Subaraknoid

Pecah Berry
aneurysm

Ruptur
aneurisma
sakular atau AVM

Hipertensi maligna

14

TINJAUAN PUSTAKA
Penanganan
Posisi kepala
lebih tinggi
15 300

Tekanan
darah yang
optimal

Koreksi
kelainan
metabolik &
elektrolit

Atasi hipoksia

Atasi kejang,
cemas, nyeri
& Temp <
37,50C
Hindari
peninggian
tekanan
abdominal

Manitol 20 25%

0,75 1 mg / kgBB bolus diikuti

0,25 0,5 mg /kgBB setiap 3 5
jam
(tergantung respon klinis)

15

Algoritma penanganan
perdarahan

16

MANITOL
Farmakologi
MANITOL
Polialkohol nonmetabolik C-6
1,2,3,4,5,6-hexanehexol (C6H8 (OH)6)
BM 182

17

MANITOL
Farmakokinetik
MANITOL
Half life 15 menit

7 10%
metabolisme (di
hati)
7% diserap
tubulus ginjal

Sisanya bebas
disaring
glomerulus
Ekskresi dalam
urin
18

MANITOL
Efek manitol pada tubulus proksimal renal

19

MANITOL
Efek Fisiologis
Medical uses of mannitol
Reduction in raised intracranial pressure
Preservation of perioperative renal function in patients
undergoing
major vascular and cardiac surgery and in those with
jaundice
To promote diuresis and minimize the risk of acute renal
failure in
patients after renal transplantation
Preservation of renal function in rhabdomyolysis secondary
to
crush injuries and compartment syndrome
20

MANITOL
Efek Samping
Side effects of mannitol
Fluid and electrolyte imbalance particularly hypernatremia
Metabolic acidosis
Heart failure
Pulmonary congestion
Hypovolemia
Hypotension
Thrombophlebitis
Skin necrosis if extravasation occurs
Allergic reactions, including anaphylaxis
Rebound increases in ICP
21

PENGARUH MANITOL TERHADAP

FUNGSI GINJAL
MANITOL

Dehidr
asi

tubuloglomer
ular feedback

Cedera
Osmotik

Cedera Ginjal
Akut

Vasokonstri
ksi

22

KRITERIA GAGAL GINJAL AKUT

23

24

KERANGKA KONSEP
Stroke Hemoragik

Manitol 20%

Fungsi Ginjal
Hari 0 dan Hari 4

Kreatinin

Ureum

Osmolalitas

Output

Elektrolit

Serum

Serum

Serum

Urin

Serum
25

METODE PENELITIAN
TEMPAT & WAKTU
Penelitian di Dept Neurologi FK-USU / RSUP HAM
1 September 2013 s/d 31 November 2013
SUBJEK PENELITIAN
Diambil dari populasi penderita RS
Menurut metode sampling non random secara
konsekutif

26

BESAR SAMPEL

27

KRITERIA INKLUSI
Semua penderita SH yang dirawat
di Bangsal Neurologi RA4
& SC RSUP HAM
Memberikan persetujuan ikut serta
penelitian

28

KRITERIA EKSKLUSI
1. Penderita stroke tidak dikonfirmasi CT scan
kepala
2. Penderita riwayat gagal ginjal
3. Penderita dengan insufisiensi renal (kreatinin
serum > 3 mg / dL) saat masuk RS
4. Penderita dengan tanda & gejala gagal
jantung kongestif
5. Penderita yang dapat terapi osmotik
sebelumnya
6. Penderita yang dapat obat nefrotoksik

29

BATASAN OPERASIONAL
Stroke
Episode disfungsi neurologis
disebabkan oleh iskemia atau hemoragik, berlangsung
selama > 24 jam atau meninggal,
tidak memiliki bukti yang cukup untuk diklasifikasikan
(Sacco dkk, 2013)

Stroke Hemoragik
Tanda klinik disfungsi neurologis
berkembang cepat akibat perdarahan dalam parenkim
otak atau sistem ventrikel
tidak disebabkan oleh trauma
(Sacco dkk, 2013)
30

BATASAN OPERASIONAL
Manitol
Polialkohol rumus kimia 1,2,3,4,5,6-hexanehexol
Berat Molekul 182
digunakan sebagai diuretik osmotik
(Better dkk, 1997; Shawkat dkk, 2012)

Fungsi Ginjal
Pemantauan fungsi ginjal
dengan mengukur
kreatinin, BUN serum & output urin
(Bellomo dkk, 2004)
31

BATASAN OPERASIONAL
Elektrolit
substansi terlarut
pada cairan ekstrasel dalam bentuk ion
(Faller dkk, 2004)

Osmolalitas
jumlah osmol per kilogram larutan
Osmolalitas= 2 [Na+] + 0,055 [glukosa] + 0,36 [BUN]
(Ganong, 2003)
Normal = 280 300 mmol / kg H2O
(Despopoulos dkk, 2003)
32

BATASAN OPERASIONAL
Output Urin
Volume urin untuk marker gagal ginjal
& pemantau resusitasi cairan
(Legrand dkk, 2011)
Normal = 0,5 2 L / hari
Oliguria <0,5 L / hari
Anuria <0,1 L / hari
(Despopoulos dkk, 2003)

33

BATASAN OPERASIONAL
Gagal Ginjal
1) kerusakan ginjal selama 3 bulan / lebih berupa
kelainan struktur atau gangguan fungsi, dengan /
tanpa penurunan GFR,
2) GFR < 60 ml / menit per 1,73 m2 selama 3 bulan
atau lebih, dengan / tanpa kerusakan ginjal
(PAPDI, 2006)

Insufisiensi Ginjal
keadaan dengan kadar kreatinin serum > 3 mg/dL
(Dziedzic dkk, 2003)

34

BATASAN OPERASIONAL
Gagal Jantung Kongestif
Ketidakseimbangan fungsi pompa jantung
gagal mempertahankan sirkulasi darah secara memadai
(PAPDI dkk, 2006)

Terapi Osmotik
Zat yang bersifat osmotik
urea, gliserol, sorbitol, manitol & salin hipertonik
(White dkk, 2006)

Obat Nefrotoksik
Obat yang berpotensi menyebabkan disfungsi ginjal
ACEI, asiklovir, aminoglikosida, sefalosporin, siprofloksasin,
NSAID, manitol, asam valproat
(Asangansi dkk, 2005)
35

RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian bersifat deskriptif analitik

dengan metode pengumpulan data
potong lintang dengan sumber data
primer dari semua penderita SH
yang dirawat inap di bangsal
Dept Neurologi FK-USU / RSUP HAM

36

INSTRUMEN
Pemeriksaan fungsi ginjal
dengan alat Cobas c 501 Roche
Rentang nilai :
Ureum <50 mg / dL
kreatinin = 0,7 1,2 mg / dL
CT scan kepala merk Hitachi seri W 450
Pemeriksaan elektrolit
dengan alat Electrolyte Analyzer 9180 Roche
Rentang nilai :
Na+ = 135 155 mEq / L
K+ = 3,6 5,5 mEq / L
Cl- = 96 106 mEq / L

37

PENGAMBILAN SAMPEL
SH ditegakkan dengan CT scan kepala
dirawat di bangsal Neurologi RSUP HAM
diambil secara konsekutif
(+) kriteria inklusi & (-) kriteria eksklusi
diambil darah vena 3 ml setelah datang ke RSUP HAM
dikirim ke Laboratorium PK RSUP HAM
untuk periksa fungsi ginjal
Darah vena diambil kembali 3 ml
hari IV setelah pemberian manitol 20%
dikirim ke Laboratorium PK RSUP HAM
untuk periksa fungsi ginjal kembali

38

Ke
Op ran
er gk
na asi a
l o

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Neurologis
CT scan kepala
Laboratorium
Penderita Stroke Hemoragik
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Manitol 20%
Surat persetujuan ikut penelitian
Pemeriksaan Fungsi Ginjal (Hari 4)
Analisis Data

39

VARIABEL YANG DIAMATI

Variabel

40

ANALISA STATISTIK
Untuk melihat gambaran umur; jenis kelamin;
suku bangsa; pendidikan; pekerjaan;
riwayat hipertensi, diabetes, merokok,
dislipidemia, gagal jantung, gangguan ginjal;
volume perdarahan; kadar kreatinin, ureum
serum, osmolalitas, elektrolit & output urin
penderita SH

AnalisaDeskriptif
Deskriptif
Analisa
41

ANALISA STATISTIK
Untuk melihat perbedaan nilai FUNGSI GINJAL
sebelum, setelah hari IV pemberian manitol 20%
Untuk melihat perbedaan nilai ELEKTROLIT
sebelum, setelah hari IV pemberian manitol 20%
Untuk melihat perbedaan nilai OSMOLALITAS
sebelum, setelah hari IV pemberian manitol 20%
Untuk melihat perbedaan nilai OUTPUT URIN
sebelum, setelah hari IV pemberian manitol 20%

Ujit tberpasangan
berpasanganbila
biladata
databerdistribusi
berdistribusinormal
normal
Uji
Uji
Wilcoxon
bila
data
tidak
berdistribusi
normal
Uji Wilcoxon bila data tidak berdistribusi normal

42

ANALISA STATISTIK
Untuk melihat hubungan
VOLUME PERDARAHAN dengan FUNGSI GINJAL
pada SH
Untuk melihat hubungan
KREATININ dengan OSMOLALITAS
pada SH

Ujikorelasi
korelasiPearson
Pearsonbila
biladata
databerdistribusi
berdistribusinormal
normal
Uji
UjiSpearman
Spearmanbila
biladata
datatidak
tidakberdistribusi
berdistribusinormal
normal
Uji
43

JADWAL PENELITIAN
Penelitian dilakukan tanggal
1 September 2013 s/d 31 November 2013
atau sampai jumlah sampel mencapai besar sampel
Jika jumlah sampel belum terpenuhi,
penelitian dilanjutkan sampai terpenuhi
sesuai rumus sampel

Persiapan
:
1 September s/d 13 September 2013
Persiapan
: 1 September s/d 13 September 2013
Pengumpulandata
data : 13
: 13September
September s/d 31 Oktober 2013
Pengumpulan
s/d 31 Oktober 2013
Analisis
data
:
1
s/d
8
November
2013
Analisis data
: 1 s/d 8 November 2013
Penyusunanlaporan
laporan: 9: 9s/d
s/d1515November
November2013
2013
Penyusunan
Penyajian
laporan
:
November
2013
Penyajian laporan
: November 2013
44

BIAYA PENELITIAN
Pemeriksaan fungsi ginjal @ Rp. 68.500,00 : Rp.1.096.000
Pemeriksaan elektrolit @ 48.000,00

: Rp. 768.000

Pencetakan lembaran pengumpulan data

Penulisan laporan penelitian
JUMLAH

: Rp. 300.000

: Rp. 700.000

: Rp.2.864.000

45

Terima Kasih

46

RENCANA TABEL
TABEL

KARAKTERISTIK DEMOGRAFIK PENDERITA

STROKE HEMORAGIK DI RSUP HAM
NO

1.
2.

3.

KARAKTERISTIK

Jenis Kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
Umur
a. 25 45 tahun
b. 45 65 tahun
c. > 65 tahun
Suku Bangsa
a. Jawa
b. Batak

FREKUENSI
(n)

PERSENTASE
(%)

47

RENCANA TABEL
KARAKTERISTIK DEMOGRAFIK PENDERITA
STROKE HEMORAGIK DI RSUP HAM
NO

4.
5.
6.
7.

KARAKTERISTIK

Pendidikan
a. SD/SMP
b. SMA/S1
Riwayat Hipertensi
a. Ada
b. Tidak
Riwayat Diabetes
a. Ada
b. Tidak
Merokok
a. Ya
b. Tidak

FREKUENSI
(n)

PERSENTASE
(%)

48

RENCANA TABEL
KARAKTERISTIK DEMOGRAFIK PENDERITA
STROKE HEMORAGIK DI RSUP HAM
NO

8.
9.
10.

KARAKTERISTIK

Riwayat Gagal Jantung

a. Ada
b. Tidak
Riwayat Gagal Ginjal
a. Ada
b. Tidak
Lokasi Perdarahan
a. Frontal
b. Parietal
c. Oksipital
d. Temporal
e. Infratentorial

FREKUENSI
(n)

PERSENTASE
(%)

49

RENCANA TABEL
KARAKTERISTIK DEMOGRAFIK PENDERITA
STROKE HEMORAGIK DI RSUP HAM
NO

11.
12.
13.
14.

15.
16.

KARAKTERISTIK

MEAN

SD

Kadar Kreatinin Serum

Kadar Ureum Serum
Osmolalitas Serum
Kadar Elektrolit Serum
a. Na
b. K
c. Cl
Output Urin
Volume Perdarahan
50

RENCANA TABEL
TABEL

KADAR KREATININ SERUM SELAMA

PEMBERIAN MANITOL 20%
n

Rerata + SD

Perbedaan

CI95%

Rerata + SD
Kadar kreatinin
serum sebelum
terapi manitol
20%
Kadar kreatinin
serum sesudah
terapi manitol
20%
51

RENCANA TABEL
TABEL

HUBUNGAN FUNGSI GINJAL DENGAN

VOLUME PERDARAHAN
Volume Perdarahan
Fungsi Ginjal

r
p
n

52

UJI HIPOTESIS
VARIABEL
BEBAS

VARIABEL
TERIKAT

UJI
HIPOTESIS

Kategorik
Kategorik
(dikotom)

Kategorik
Numerik

Chi square
t independent,
t dependent

Kategorik
(> 2)

Numerik

Anova

Numerik

Numerik

Pearson
53

High output
Cardiac failure
Systemic
arterial
vasodilation

Low output
Cardiac failure
Cardiac
output

Arterial
underfilling
nonosmo
tic AVP
release

Sympathetic
RAAS
nervous system
Diminished renal
hemodynamics & renal
sodium & water

54

INTRACEREBRAL
HEMORRHAGE
PRIMARY
Spontaneous
rupture
Ec Hipertensi
Cerebral amyloid
angiopathy

SECONDARY
Aneurisma
AVM
Neoplasma
Transformasi dari
stroke iskemik

55

IVH VOLUME
EACH LATERAL VENTRICLE
0 = NO BLOOD
1 = LESS THAN 1/3 FULL
2 = BETWEEN 1/3 AND 2/3
FULL
3 = MORE THAN 2/3 FULL
3RD AND 4TH VENTRICLE
0 = NO BLOOD
1 = ANY BLOOD
HYDROCEPHALUS
0 = NO
1 = YES

56

IVH VOLUME
CALCULATION
IVH SCORE (IVHS) =
3 X (RIGHT + LEFT LATERAL VENTRICLE SCORE +
HYDROCEPHALUS) + 3RD VENTRICLE SCORE + 4TH
VENTRICLE SCORE

IVH VOLUME (ml) =

IVHS/5
57