Journal

Reading

THERAPEUTIC ANGIOGENESIS FOR THE

MANAGEMENT OF REFRACTORY ANGINA:
CURRENT CONCEPTS
Pembimbing:
dr.Dasril Nizam, Sp.PD-KGEH
Penyusun:
Sintami Rosmalinda (1102011260)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
PERIODE 12 OKTOBER 20 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Judul asli:
Therapeutic Angigenesis for the Management of Refractory Angina:
Current Concepts

Pengarang:
Steve Attanasio & Gary Schaer
Rush University Medical Center, Section of Adult Cardiology, Chicago, IL
USA

Cardiovascular Therapeutics DOI:10.1111/j. 17555922.2010.00153.x

Copyright 2011 Blackwell Publishing Ltd.

Tanggal Penerbitan:
Desember 2011

Penerbit:
Cardiovascular Therapeutics e1-e11 Blackwell Publishing Ltd

ABSTRAK

ABSTRAK
Pengobatan optimal dari penyakit arteri koronaria (CAD)
meliputi:
Pengurangan beban iskemik
Menurunkan resiko kejadian kardiak selnajutnya
Menghilangkan gejala angina pectoris
Terapi medis dan mekanik telah berperan besar dalam
mengurangi
morbiditas
dan
mortalitas
yang
berhubungan dengan penyakit jantung iskemik.
Terapi angiogenesis merupakan pilihan baru untuk pasien
dengan penyakit iskemik koroner refrakter.

ABSTRAK (2)
Sebuah bukti-bukti telah menunjukan potensial terapi angiogenesis
dengan :
Terapi gen
Faktor pertumbuhan
Terapi berbasis sel
Tujuan dari terapi angiogenesis
Merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang dapat
meningkatkan aliran darah ke daerah yang tidak lagi memiliki
suplai darah adekuat.
Beberapa studi telah menyarankan manfaat klinis. Ulasan ini
berfokus pada keadaan saat terapi angiogenesis dalam
pengelolaan dengan pasien angina refrakter.

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN
Penyakit jantung Iskemik masih merupakan penyebab
utama kematian di Amerika Serikat. Jumlah pasien
dengan angina stabil kronis telah diperkirakan
16.500.000 terkait dengan :
Obesitas
Diabetes mellitus
Usia
Beberapa dekade terakhir, telah ada kemajuan luar biasa
dalam pengobatan penyakit arteri koroner (CAD):
Agen farmakologi baru
peningkatan teknik revaskularisasi

PENDAHULUAN (2)
Terapi Angiogenesis adalah pendekatan baru
untuk pengobatan angina karena penyakit
jantung iskemik kronis pada pasien yang
refrakter terhadap terapi konvensional.
Ulasan ini bertujuan untuk membahas terapi
angiogenesis dengan :
Terapi gen
Faktor pertumbuhan dan
Terapi berbasis sel

PEDOMAN TERAPI YANG

DIREKOMENDASIKAN
Pedoman
sekarang
untuk
angina
stabil
kronis
direkomendasikan untuk :

Berhenti merokok
Mengontrol tekanan darah
Terapi
penurunan
lipid
intensif
Aktivitas fisik yang terkontrol
Pencapaian
berat
badan
ideal
Kontrol diabetes.

Obat secara
termasuk:

rutin

yang

Terapi antiplatelet

Statin

ACE inhibitor

Beta bloker

Calcium channel bloker

Nitrat

Ranolazine

diresepkan

TERAPI ANGIOGENESIS

RUTE PEMBERIAN
Rute pemberian yang optimal berkaitan
dengan keamanan dan kemanjuran masih
harus dipikirkan:
1. Intravena
2. Intracoroner
3. Intramyocardial

TERAPI FAKTOR
PERTUMBUHAN

TERAPI FAKTOR PERTUMBUHAN

Percobaaan FIRST, sebanyak 337 pasien dengan CAD, secara acak dengan cara
double-blind untuk menerima infus intracoroner rFGF2 tunggal (0,3, 3,0, atau 30
mg/kg) atau plasebo.
Khasiat dievaluasi pada hari 90 dan 180 dengan parameter:
Toleransi latihan treadmill
Toleransi latihan meningkat di 90 hari pada semua kelompok dan tidak berbeda
secara signifikan antara kelompok FGF2 dan plasebo (p = 0,64).

Pencitraan SPECT miokard

Pencitraan SPECT menunjukkan tidak ada perubahan perfusi antara FGF2 dan
kelompok plasebo pada 90 atau 180 hari

Parameter angina subjektif

Frekuensi angina diukur dengan angina kuesioner Seattle (SAQ) berkurang rFGF2
infus pada 90 hari (p = 0,035 untuk semua dosis) dibandingkan dengan plasebo, tapi
perbedaan itu hilang pada 180 hari karena perbaikan yang berkesinambungan dalam
kelompok plasebo.

TERAPI FAKTOR
PERTUMBUHAN (2)
Percobaan
VIVA
menilai
keamanan
dan
kemanjuran gabungan Intracoronaria dan VEGF
rekombinan intravena (rhVEGF)
178 pasien dengan angina refrakter menerima :
Dosis rendah rhVEGF (17ng/kg/min)
Dosis tinggi rhVEGF (50 ng/kg/min)
Plasebo
Dengan infus intracoronaria pada hari 0, diikuti
oleh intravena infus dosis yang sama pada hari 3,
6, dan 9

TERAPI FAKTOR
PERTUMBUHAN (3)

Kelas angina dan kualitas hidup

Meningkat secara signifikan dalam setiap

kelompok, dengan tidak ada perbedaan antara
kelompok

Hari 120 dosis tinggi rhVEGF mengakibatkan

peningkatan yang signifikan di kelas angina (p
= 0,05)

Tidak ada perbedaan di perfusi miokard dinilai

oleh pencitraan SPECT

TERAPI GEN

TERAPI GEN

Terapi gen melibatkan pengenalan segmen DNA ke

dalam sel target
Adenovirus biasanya digunakan sebagai vektor virus.
Pendekatan ini dipelajari dalam studi unblinded
nonrandomized dari 30 pasien dengan angina refrakter:

Plasmid-VEGF dalam dosis 0,2, 0,8 atau 2,0 mg.

Daerah iskemia diidentifikasi oleh SPECT dan

angiografi koroner

Meskipun 2 tahun hasil follow up menunjukkan

penurunan CCS kelas angina (3,6 0,5-1,5 1,2; p
<0,05)

TERAPI GEN (2)

Losordo et al. menunjukkan keamanan dan kelayakan, transfer
gen langsung intramiokard

19 pasien dengan angina refrakter diacak untuk plasebo atau

dosis tinggi dari plasmid-VEGF

Pada 12 minggu, pasien dalam kelompok plasmid-VEGF

menunjukkan peningkatan kelas CCS angina dibandingkan
plasebo (-1,3 vs -0.1; p = 0,04)

Perubahan dalam durasi latihan, perbaikan fungsional oleh 2

kelas CCS, dan menunjukkan kecenderungan ke arah
mendukung kemanjuran plasmid-VEGF dibandingkan atas
perlakuan plasebo

TERAPI GEN (3)

Percobaan REVASC adalah percobaan unblinded secara acak dari

adenoviral-VEGF121 (AdVEGF121)
Diberikan dengan suntikan Intramiokard dibandingkan terapi
medis maksimal
Suntikan IM diberikan melalui mini-torakotomi

HASIL :
Tidak ada perbedaan untuk tambahan 1 mm segmen ST depresi
pada minggu ke 12
Pada 26 minggu kelompok pengobatan mengalami peningkatan
yang signifikan dalam waktu untuk berolahraga (p = 0,026)
Para penulis menyarankan bahwa neovaskularisasi mungkin
memerlukan jangka waktu yang cukup untuk sepenuhnya
terwujud

TERAPI GEN (4)

Total durasi latihan dan waktu untuk angina tingkat 2

ditingkatkan
pada
kelompok
AdVEGF121
dibandingkan dengan kontrol pada 12 minggu (p =
0,008 dan 0,006) dan 26 minggu (p = 0,015 dan
0,003).

Tidak ada perubahan signifikan dalam perfusi scan

terlihat pada pasien AdVEGF121pada 12 atau 26
minggu.

Ada sejumlah efek samping minor terkait dengan

prosedur bedah dan anestesi.

TERAPI BERBASIS SEL

TERAPI BERBASIS SEL

Percobaan PROTECT-CAD secara acak pada 28 pasien

Dosis rendah autologous

(1106 sel/0,1 ml)

sel

sumsum

tulang

Dosis tinggi autologous sel sumsum tulang (2106

sel/0,1 ml)

Plasebo langsung melalui injeksi Intramiokard

dipandu
oleh
pemetaan
elektromekanis
dibandingkan dengan kontrol

TERAPI BERBASIS SEL (2)

HASIL
Peningkatan yang signifikan dalam akhir primer dari perubahan dari
total waktu latihan dasar pada 6 bulan follow-up (95% CI 0,11-0,74; p
= 0,014)

Implantasi sumsum tulang dikaitkan dengan peningkatan yang

signifikan dalam fungsi ventrikel kiri (p = 0,044) dan pada 6 bulan,
tapi kelas CCS berkurang sama pada kedua kelompok

Perfusi Miokard dinilai oleh pencitraan SPECT pada semua kelompok

dan tidak berbeda dalam sel sumsu tulang atau kelompok plasebo (p
= 0,28)

Tidak ada komplikasi jangka panjang akut atau berhubungan dengan

implantasi sel sumsum tulang

TERAPI BERBASIS SEL (3)

Percobaan GAIN 1 berusaha untuk menilai keamanan dan

kemanjuran infus Intracoronaria dari CD133 + sel punca berikut
pretreatment dengan G-CSF pada pasien dengan angina refrakter

Setelah penilaian iskemia jantung standar, 20 pasien menerima label

terbuka G-CSF (10ug/ kg/hari) selama 5 hari dengan tes latihan stres
(EST) pada hari-hari 4 dan 6

Setelah 3 bulan follow-up terdapat tingkat efek samping yang serius

dengan berbagai episode iskemia miokard
Tidak ada perubahan perfusi miokard atau iskemia terdeteksi oleh
pencitraan SPECT atau dobutamin echo
Penambahan Intracoronaria CD133 + tidak meningkatkan parameter
baik subjektif atau objektif iskemia miokard

KESIMPULAN

KESIMPULAN

Keadaan saat ini menunjukkan bahwa angiogenesis terapi hasil dari

gen, faktor pertumbuhan, atau terapi berbasis sel

Beberapa dari banyak pertimbangan yang harus diperhatikan sebelum

memutuskan pilihan pengobatan ini :
Memilih agen terapi
Memutuskan pada dosis optimal
perencanaan rute pemberian
Intramiokard langsung dan Intracoronaria telah menunjukkan profil
keamanan yang dapat diterima
Setelah pengobatan diberikan dilakukan penilaian manfaat:
Pengujian latihan
Evaluasi parameter angina, dan perfusi miokard
Tetapi yang mencerminkan kemanjuran pengobatan yang paling
andal masih belum diketahui.