You are on page 1of 8

Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nil
ai

Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
keselamatan pasien
Pokok Pikiran:

9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan
dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management).
Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan
Cedera (KPC)

Elemen Penilaian

Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk memenuhi
standar akreditasi
Lokakarya atau pertemuanpertemuan untuk menyusun
rencana program mutu klinis
dan keselamatan pasien,
maonitoring pelaksanaan
program mutu, dan evaluasi
pelaksanaan program mutu,
pelaksanaan PDCA di tiaptiap unit pelayanan,
monitoring dan evaluasinya
Pertemuan untuk menyusun
dan memilih prioritas
indikator mutu klinis di
Puskesmas
Pengumpulan data, analisis,
pelaporan pencapaian
indikator mutu klinis
Pertemuan/lokakarya untuk
membahas evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Pelaporan terjadinya insiden
keselamatan pasien dan
tindak lanjutnya baik dalam
bentuk RCA atau investigasi
sederhana sesuai dengan
tingkat risiko dari kejadian

Dokumen
Dokumen regulasi yang perlu
disusun
Kebijakan kepala puskesmas
yang mewajibkan semua
praktisi klinis berperan aktif
dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.

Dokumen lain yang perlu disiapkan

Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan

Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di
tiap-tiap unit pelayanan klinis

SK penetapan indicatorindikator mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya

Fakta dan analisis

Rekomendas
i

2. Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD. dan tindak lanjut KTD. KTC. dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan. KTC. Dilakukan analisis risiko dan upayaupaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10. dan ditindaklanjuti Kriteria: pelayanan Pokok Pikiran: SK dan SOP penanganan KTD.6. KPC. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien • Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.1. dan KNC. dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. KPC. KNC Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis. bukti pelaksanaan evaluasi. adanya kejadian KTD. Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada Dokumen Dokumen regulasi yang perlu disusun Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan Kriteria: disediakan. Bukti identifikasi risiko. KNC Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis Panduan Manajemen risiko klinis. Berdasarkan hasil analisis risiko. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian • Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada. Elemen Penilaian 1. KNC. 7. dilaksanakan. Jika terjadi KTD. dan risiko dalam pelayanan klinis. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. 9.3. tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. dianalisis dan ditindaklanjuti. KNC. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi. dan tindak lanjut Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis 9. upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan Pokok Pikiran: Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Fakta dan analisis Rekomendas i Rekaman implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan. 8. KTC. mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang . KTC. Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi standar Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif.1. analisis. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan. dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien. KTC. dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan 9. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD. dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien Bukti analisis. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang menetapkan pasien diterapkan dalam pelayanan tata nilai budaya mutu dan klinis keselamatan pasien 3. penyusunan risk register. peer review) terhadap perilaku petugas klinis 2. dievaluasi. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi. KPC. KPC. KPC.

Dokumen Elemen Penilaian 1.2.1. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi 3. Bukti Pelaksanaan. tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pemahaman mutu layanan klinis. Dokumen Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan 2. Kriteria: 9. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk. 2. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. dievaluasi. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pertemuan pemilihan area prirotias Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan Program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas FAKTA DAN ANALISIS REKOMEN DASI .2. high volume. atau didasarkan atas penyakit. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki 5. high cost. maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan Hasil identifikasi pemilihan area prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen. program prioritas atau pertimbangan lain. kelompok sasaran. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. dan ditindak lanjuti Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis Pelaksanaan. Standar: 9. dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan.dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas. evaluasi. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. Pokok Pikiran: • Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis 4. Bukti evaluasi. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. 3. tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Rekomendas i Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. dan kecenderungan terjadi masalah. evaluasi.

keperawatan. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 5.3. pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas. Dokumen Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Penyusunan SOP klinis (medis. gizi. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana 7. maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. dsb) Elemen Penilaian 1. dan tidak terjadinya pasien jatuh. Dokumen Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakuakn Dokumen yang merupakan regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkandi Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lainyang perlu disiapkan Fakta dan analisis Rekomendasi . dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun. • Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 3. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis pasien Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien. terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis. dikumpulkan dan dievaluasi 9. farmasi.1.2. tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Rekomendas i Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis Referensi yang digunakan untuk menyusun sop Referensi yang digunakan untuk menyusun sop Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu • Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas. kebidanan. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan 2. kebidanan. dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Kriteria: Pokok Pikiran: 9. dsb) SOP klinis (medis. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 4. dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur. keperawatan. Kriteria: layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Pokok Pikiran: 9. dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).3. farmasi. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien.ditetapkan dengan sasaran yang jelas 6. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat. gizi. mengacu pada prosedur penyusunan Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Standar: dengan tepat.

Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan • Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis. bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien. maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik 2. monitoring. 3. pelayanan penunjang diagnosis.3. penggunaan obat antibiotika. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran Kriteria : tepat Pokok Pikiran: Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan indiaktor SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis. dan tindak lanjut Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien. dianalisis. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait Kegiatan yang perlu dilakukan Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkandi Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Rekomen dasi SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi klinis Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Kriteria: secara efektif 9.2. dan pengendalian infeksi nosokomial 4. pelayanan penunjang diagnosis. dan tindak lanjut Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien.3. penggunaan obat antibiotika. Dokumen Elemen Penilaian 1. bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 9. perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik. Data mutu layanan klinis dan Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Proses dokumentasi Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Fakta dan analisis Rekomendas i . dan sumber daya yang dimiliki 3. monitoring. pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa. Dokumen Elemen Penilaian 1. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola Pokok Pikiran: • Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.3.1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 2. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 2. dan pengendalian infeksi nosokomial.

maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun Dokumen Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan 1.4.4. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. penyusunan program kerja. keselamatan pasien dianalisis untuk penetapan strategi. dan evaluasi Rekam implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Rekomendas i Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien Kriteria: berdasarkan hasil evaluasi Pokok Pikiran: 9. pelakasanaan program kerja 3. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan • Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien. dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Fakta dan analisis Rekomendas i .keselamatan pasien didokumentasikan data mutu layanan klinis 3. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.1. Kriteria: berfungsi dengan baik Pokok Pikiran: Bukti analisis. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 4. bukti pelaksanaan program kerja. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas. Data mutu layanan klinis dan Pelaksanaan analisis. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur 2. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang • Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekaman implementasi dan bukti lain Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien Hasil analisis. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan. dan menentukan rencana dan langkahpenyusunan rencana langkah perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar: dikomunikasikan dengan baik. program kerja tim. dievaluasi dan 9. yang mempunyai program kerja yang jelas Dokumen Elemen Penilaian 1. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik Kegiatan yang perlu dilakukan Pembentukan tim. Uraian tugas. kesimpulan. monitoring.4.

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu pelayanan klinis. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 8.3. maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 5. bukti monitoring. 4. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 3. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan • Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan 7. bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kriteria: didokumentasikan Pokok Pikiran: 9. maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.3.4. dan ketersediaan sumber daya 6. Dilakukan analisis penyebab masalah 4. Dokumen Elemen Penilaian 1. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain Fakta dan analisis Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Rekomendas i . kesimpulan dan rekomendasi Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis Bukti analisis masalah mutu klinis Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan.

4. Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi Pelaporan ke dinas kesehatan Fakta dan analisis Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. 3. 2.Kriteria: dikomunikasikan Pokok Pikiran: 9. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 3.4. laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan. dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti sosialisasi Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasilhasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Rekomendasi . Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien • Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen Elemen Penilaian 1. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regualsi Dokumen lain yang perlu disiapkan di Puskesmas Rekam implementasi dan bukti lain SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien l 1. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4.