You are on page 1of 7

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
KETERANGAN KELAIKAN ETIK
(”ETHICAL CLEARANCE”)
No.

/KEPK-FKUB/ EC /

/

Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan :
Judul

: Hubungan Antara Dukungan Teman Sebaya dengan Kemampuan
Perawatan Diri Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Peneliti

: Tiara Dea Ananda

NIM

: 125070200131005

Unit / Lembaga

: Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya

Tempat Penelitian

: UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat atau layak
etik.
Malang,
An. Ketua
Koordinator Divisi I,

Prof.Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM& H, MSc, SpParK
NIP. 19520410 198002 1 001

manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian. Wening Prastowo.FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN 1 Peneliti : Tiara Dea Ananda Mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Di bawah bimbingan komisi pembimbing: a. Ns. dr.F. Judul Penelitian : Hubungan Antara Dukungan Teman Sebaya dengan Kemampuan Perawatan Diri 3. 2. Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan Perkiraan Waktu Penelitian : 5. Tujuan Khusus . b. Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan Subyek : 4. b.Mengidentifikasi dukungan teman sebaya di UPT Pelayanan Sosial - Lanjut Usia Pasuruan Mengidentifikasi kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan - Sosial Lanjut Usia Pasuruan Menganalisa hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan c. Retno Lestari. Tujuan Umum Mengetahui hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan. Bulan Januari 2016 Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/tujuan penelitian. Manfaat Penelitian . Tujuan Penelitian a. M. 1.Nurs. Sp.

Dalam penelitian ini responden mengambil keputusan sesuai dengan rencana yang ditentukannya sendiri tanpa . Manfaat Teoritik . Dukungan teman sebaya dapat dijadikan salah satu sumber dalam memberikan pelayanan yang nyaman. Mendukung peran perawat dalam membantu lansia meningkatkan - kemampuan perawatan diri melalui dukungan teman sebaya. Dengan diketahuinya terdapat hubungan antara dukungan teman sebaya pada kemampuan perawatan diri akan berguna dalam penentuan - intervensi keperawatan. efektif. sehingga dapat mengoptimalkan hal tersebut. Motivasi Menganalisa hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan 6. kemampuan perawatan diri. sehingga sangat bermanfaat untuk meningkatkan kemampuan perawatan diri lansia dengan memperbaiki kulaitas dukungan teman sebaya lansia di panti werdha b. diri lansia Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi) : Apabila subjek penelitian telah diberikan penjelasan mengenai tujuan. prosedur penelitian dan yang bersangkutan bersedia menjadi subjek penelitian yang dibuktikan dengan menandatangani informed consent. Memberikan wacana dan pengetahuan mengenai tingkat dukungan teman sebaya. 2. - sehingga tercipta kualitas kemampuan perawatan diri yang baik.Memberikan informasi terhadap akademisi keperawatan tentang hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan - perawatan diri lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan Memperkuat bukti ilmiah tentang hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan - Sosial Lanjut Usia Pasuruan Hasil penelitian untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan Gerontik.Memberikan informasi terkait agar masyarakat dapat berpartisipasi dalam meningkatkan dukungan teman sebaya di kalangan lansia.a. a. serta hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri pada lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan. dan efisien pada lansia - untuk meningkatkan kemampuan perawatan diri. Manfaat Praktik . diharapkan tidak dijumpai masalah etik. Prinsip Menghormati Harkat dan Martabat Manusia (Respect for Person) Prinsip menghormati harkat dan martabat manusia merupakan suatu penghormatan terhadap kebebasan bertindak.

Sampel yang telah . dan kesejahteraan responden. Manfaat yang akan didapatkan oleh responden dengan berpartisipasi dalam penelitian ini adalah mengetahui seberapa kuat dukungan teman sebaya yang diperoleh dan seberapa baik kemampuan perawatan diri yang dimiliki. Selain itu. kuesioner. Prinsip Tidak Merugikan (Non Maleficence) Non Maleficence merupakan etika penelitian dimana peneliti meminimalisasi tindakan yang memperburuk keadaan responden dan tindakan yang akan merugikan jiwa. untuk menjaga kerahasiaan identitas responden. penjelasan. lembar tersebut hanya akan diberi kode yang diketahui oleh peneliti saja b. dan kompensasi yang sama. Calon responden yang telah mendapat penjelasan dari peneliti berhak untuk memutuskan bersedia atau menolak terlibat sebagai responden dalam penelitian tanpa adanya sanksi. sebaya dan kemampuan perawatan diri hanya bisa dilakukan pada manusia Prosedur penelitian yang dilakukan : Peneliti akan mengidentifikasi dan menyeleksi populasi untuk mendapatkan sampel penelitian dengan menggunakan teknik consecutive sampling. Perlakuan adil yang diterima responden meliputi: mendapatkan informasi penelitian. dapat meningkatkan hubungan sosial lansia dengan penerapan komunikasi yang baik (Hidayat.ada paksaan. Apabila resiko kerugian tersebut terjadi. d. hingga sesudah keikutsertaannya dalam penelitian. selama. apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan? Bila belum. c. Peneliti terlebih dahulu akan memberikan penjelasan penelitian kepada calon responden sebelum menandatangani lembar persetujuan. Keadilan (Justice) Pada penelitian semua responden mendapat informasi. Penelitian ini diselenggarakan tanpa adanya diskriminasi. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia. sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada manusia : Penelitian ini tidak dilakukan pada hewan coba karena identifikasi dukungan teman 8. maka responden akan mendapatkan kompensasi dari 7. kerugian tersebut. Beneficence Penelitian dilakukan dengan mempertimbangkan manfaat bagi lansia sebagai subyek penelitian dan populasi. 2007). kesehatan. peneliti tidak akan mencantumkan nama responden pada lembar pengumpulan data yang diisi oleh responden. Selain itu. dan perlakuan secara adil sejak sebelum.

uraikan manfaat itu ? Penelitian ini dilakukan kepada lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan. maka dilakukan pengukuran skor dukungan teman sebaya yang diperoleh lansia melalui wawancara dengan kuisioner Berlin Social Support Scale (BSSS) yang telah dimodifikasi. dari penelitian Zakariya (2009) dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kemandirian pada Lanjut Usia di PSTW Budi Mulia 04 Margaguna Jakarta Selatan menyatakan bahwa lansia yang mendapatkan dukungan dengan baik. apabila responden tersebut setuju dengan prosedur penelitian yang diajukan. Selain itu. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat : Dalam penelitian ini pemilihan subjek penelitian dengan consecutive sampling dengan kriteria inklusi: . Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung. dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri lansia. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang bersangkutan. proses dan prosedur penelitian. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan : Hasil penelitian yang dilakukan Aurita (2010) berjudul Hubungan Dukungan Sosial: Teman Sebaya dengan Depresi Lansia di PSTW Tresno Mukti Turen menunjukkan adanya korelasi yang kuat dan signifikan antara dukungan sosial (teman sebaya) dengan tingkat depresi lansia. segera atau kemudian dan caracara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) : Pada penelitian ini kemungkinan akan menyita waktu responden selama kurang lebih 30 menit. termasuk dukungan teman sebaya yang diterima lansia di PSTW berpeluang 4. (HAQ) yang dimodifikasi. kemudian data kemampuan perawatan diri lansia juga akan diperoleh melalui wawancara dengan bantuan kuisioner Health Assessment Questionnaire 9. selanjutnya responden diminta untuk menandatangani lembar informed consent. Setelah didapatkan responden yang bersedia mengikuti rangkaian proses penelitian. Untuk menghindari hal tersebut. sebelum penelitian harus dilakukan. kemudian diberikan penjelasan mengenai tujuan penelitian.125 kali untuk mampu melakukan perawatan diri secara 11.terpilih pada penelitian ini akan diminta kesediaannya menjadi responden. mandiri dibandingkan dengan lansia yang mendapatkan dukungan kurang baik. maka diskusi mengenai waktu yang tepat kepada responden dan perawat di pelayanan sosial khusus tersebut serta kontrak waktu 10. Manfaatnya adalah dapat meningkatkan pengetahuan mengenai hubungan antara 12. Responden berhak menentukan pilihan.

tetapi peneliti menanyakan dan meminta izin kepada perawat yang bertanggung jawab di pelayanan sosial khusus Pasuruan 15. Selanjutnya. Lansia yang memiliki gangguan pendengaran dan/atau gangguan bicara 3. Lansia yang tidak bersedia menjadi responden. jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) : Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan. berilah alasan yang kuat untuk itu : Informasi tentang tujuan. Lansia bersedia menjadi responden. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat. peneliti menghargai hal tersebut dan mengucapkan terima kasih atas kesediaan responden mendengarkan informasi yang diberikan peneliti. Lansia yang mengalami stroke Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia. 2. responden akan diwawancarai tentang dukungan teman sebaya yang diperolehnya. mengenai lansia yang sehat dan dapat terlibat dalam penelitian ini. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia. Penelitian ini tidak mempunyai efek samping ataupun komplikasi. dari peneliti. jelaskan hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti : 14.1. manfaat dan prosedur pelaksanaan penelitian. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian. jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya: Tidak ada pemeriksaan kesehatan. Kriteria eksklusi: 1. Tidak ada hubungan antara peneliti dengan subjek yang diteliti. kemudian diwawancarai mengenai kemampuan perawatan diri selama 6 bulan terakhir. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia. karena peneliti hanya meminta responden untuk menjawab pertanyaan 16. Lansia yang mengalami gangguan kognitif berat 4. maka identitas responden hanya dituliskan secara inisial dan dicatat oleh peneliti pada lembar kuesioner yang dirahasiakan. Jika responden setuju maka akan diberikan lembar kesediaan menjadi subyek penelitian (informed consent) dan meminta untuk menandatanganinya. kurangnya 6 bulan 2. apakah subyek mendapat ganti rugi . akan diberikan secara lisan dan tulisan. Lembar penjelasan untuk mengikuti penelitian ada pada lampiran ke 1 dan Persetujuan 17. efek samping dan komplikasi bila ada : Untuk menjaga kerahasiaan data responden. Jika responden tidak setuju menjadi responden. menjadi responden pada lampiran ke 2. Lansia yang tinggal di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan sekurang- 13.

19800914 200502 2 001 2. 125070200131005 Pembimbing : 1... Teguh Wahju Sardjono DTM& H.. SpParK NIP. M. Retno Lestari. Sp...... MSc..... Malang. 19520410 198002 1 001 .. Ketua Koordinator Divisi I..F...... S...Kep. Prof... Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia....Nurs NIP.... maka peneliti akan memberikan cangkir dan sapu tangan... Wening Prastowo...Dr.bila ada efek samping? Berapa banyak? 18.. Peneliti: 1.. apakah subyek diasuransikan? Penelitian ini tidak mengasuransikan responden penelitian karena penelitian ini menggunakan kuesioner yang diisi oleh responden. Ns. 19750508 200501 1001 Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ..... dr.. NIP.. An....dr. Sebagai kompensasi. Tiara Dea Ananda NIM.