You are on page 1of 18

A.

Identitas pasien
Nama

: Nn. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 17 tahun

Status Pernikahan

: belum menikah

Alamat

: Jl. Abdul Gani Gg. Al Amin Samarinda Seberang

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir : SMP
Masuk Rumah Sakit : 17 Desember 2015
No. Rekam Medis

: 115047

B. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis.
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke UGD RSUD Moeis dengan keluhan nyeri perut bawah
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut awalnya dirasakan di uluhati kemudian menyebar ke perut
bawah kanan dan kiri. Nyeri dirasakan makin bertambah berat. Pasien mengaku
ada demam sehari sebelumnya, tetapi tidak diukur suhunya. Keluhan lain yang
dirasakan pasien seperti mual, muntah lebih dari lima kali, buang air besar lebih
dari delapan kali dengan konsistensi encer, buang air kecil normal, dan pasien
masih bisa kentut.
Pasien mengeluhkan adanya keputihan sejak kurang lebih setahun yang lalu.
Keputihan tidak banyak, hilang timbul, warnanya putih kadang berbekas di
celana dalam pasien, tidak gatal, tidak berbau, tidak berbusa, tidak pernah
mengeluarkan darah, dan tidak ada keluhan nyeri pada daerah kemaluan pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

dengan lama menstruasi kira-kira 5-7 hari. Pasien setiap hari menggunakan pantyliner karena terganggu dengan keputihannya dan diganti 3-4 kali sehari. tetapi nyeri tidak hebat dan masih dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari. Menstruasi teratur tiap bulan. pasien merasa lebih baik. Setiap menstruasi mengalami nyeri perut bawah pada hari kedua menstruasi. . Riwayat Pengobatan Pasien mengaku tidak pernah berobat untuk keputihannya dan baru berobat untuk keluhan sekarang. Selama perawatan. Kemudian pasien dikonsulkan ke bagian obstektrik dan ginekologi. menggunakan kira-kira dua sampai tiga pembalut dalam sehari. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku tidak pernah melakukan hubungan intim. 7. 6. ketorolac 3 x 30 mg iv.Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sakit usus buntu dan tidak pernah menjalani operasi. Riwayat Menstruasi Pasien pertama kali menstruasi saat usia 14 tahun. Pasien mengaku sering membersihkan daerah kemaluannya setelah buang air tetapi dengan sembarang arah dan tidak dikeringkan. Selama dirawat pasien mendapat terapi ranitidin 2 x 50 mg iv. Pasien sempat dirawat di RSUD Moeis pada tanggal 17 Desember 2015. cefotaxime 2 x 1 g iv. di ruang Karang Mumus di bagian bedah selama 5 hari dengan diagnosis suspek appendisitis akut. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gejala yang sama seperti pasien. 5. Menstruasi terakhir pasien tanggal 19 Desember 2015.

Tanda Vital Keadaan umum Saat di UGD Tampak sakit sedang Saat di ruangan Tampak sakit ringan Kesadaran Composmentis Composmentis Tekanan darah 90/70 mmHg 100/70 mmHg Nadi 80 x/menit 84 x/menit Respirasi 20 x/menit 20 x/menit Suhu 37. Hidung : Normosepti. gallop (-) h. 9. Status Generalis a. wheezing (-/-)  Jantung : Bunyi jantung I-II reguler. pembesaran KGB (-/-) g.paru : Bentuk dada normal. suara napas vesikuler. Kepala : Normocephali b. rhonchi (-/-). Bibir : pucat (-). Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien mengaku belum menikah dan belum pernah hamil dan melahirkan. sianosis (-) f.8. sekret (-) e. sklera ikterik (-/-) c. simetris. Pemeriksaan Fisik 1. Telinga : Normotia d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-). Riwayat KB Pasien menaku tidak pernah menggunakan KB. C.7 °C 37. murmur (-). Thoraks :  Paru . Leher : Trakhea di tengah.2 °C 2. Abdomen :  Inspeksi : Perut datar  Auskultasi : Bising usus (+) 5 x/menit  Perkusi : timpani (+) . sonor (+/+).

P: <31 UI Leukosit Kimia Darah . Genitalia Eksterna:  Inspeksi : vulva dan perineum tidak didapatkan adanya tanda peradangan.000 200. P: 12-14 g% 12. Status Ginekologis a. flour (-)  Palpasi : nyeri tekan (-) b.000 /ul Hematokrit 39 37-47 % Trombosit 201. nyeri goyang uterus/adneksa ??? D. edema (-/-) . nyeri tekan (+) pada kuadran kiri bawah (iliaca sinistra).Inspeksi : : Bentuk normal simetris. defans muscular (-). Palpasi : Supel. teraba pool bawah tumor (+). nyeri lepas (-) i. Laboratorium Tanggal 17 Desember 2015 Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Nilai rujukan Satuan Hemoglobin 12.8 L: 13-16.000-500. benjolan (-).000-10. sianosis (-/-). Pemeriksaan Penunjang 1. massa abdomen (-). Ekstremitas . P: <32 UI SGPT 5 L: <41. Gentalia Interna :  Inspekulo : tidak dilakukan (pasien masih nona)  Vaginal toucher : tidak dilakukan (pasien masih nona)  Rectal toucher : tonus sphincter ani baik. edema (-/-) 3.800 5.Palpasi : Suhu hangat.000 /ul SGOT 16 L: <38.

P: <32 UI SGPT 5 L: <41.000-10.000 /ul Hematokrit 34 37-47 % Trombosit 154.000 200.5 mg/dl SGOT 15 L: <38.000 /ul Ureum 81 15-45 mg/dl Kreatinin 1.5-1.000-500. P: 12-14 g% Leukosit 9.3 L: 13-16.500 5. P: <31 UI Non Reaktif Non Reaktif (-) negatif (-) negatif Kimia Darah Imunologi HIV (sd Bioline) HbsAg .Tanggal 18 Desember 2015 Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Nilai rujukan Satuan Hemoglobin 11.4 0.

015 1.Warna Kuning - .030 Kimia .Kristal (-) negatif (-) negatif .Urobilinogen Sedimen Tanggal 19 Desember 2015 Pemeriksaan Urine β-HCG Hasil (-) negatif 2.Kejernihan Jernih Jernih 1.Berat jenis .Nitrit (-) negatif (-) negatif .Lain-lain (-) negatif - .Darah (+) positif (-) negatif .Reduksi (-) negatif (-) negatif .003-1.Leukosit 1-2 1-10 /lpb .Eritrosit 0-1 0-1 /lpb .Keton (+) positif (-) negatif .Bakteri (-) negatif (-) negatif .Sel epitel (+) positif - . USG Tanggal 23 Desember 2015 Nilai rujukan Satuan .pH 5.Silinder (-) negatif (-) negatif .0 .Bilirubin (-) negatif (-) negatif Normal - .Urine Lengkap Makroskopis .Protein (-) negatif (-) negatif .

retro fleksi  Ovarium kanan dalam batas normal  Tampak massa padat di belakang uterus dengan diameter 6.Intepretasi:  Uterus sesuai normal. Diagnosis Banding  Kista ovarium terinfeksi  Tumor abdomen .24 cm Kesan: Massa padat adneksa kiri suspek tubo-ovarian abses DD/ kista ovari terinfeksi E. Diagnosis Kerja Suspek Tubo-ovarian abscess sinistra F.9 x 4.

Medikamentosa  Cefotaxime 2 x 1 g IV  Metronidazole 3 x 500 mg IV  Ketorolac 3 x 30 mg IV  Sucralfat 3 x 1 cth PO ac  Zink 2 x 20 mg PO  Molagit 3 x 1 tab PO  Ranitidin 3 x 50 mg IV H. dan tanda akut abdomen  KIE tentang menjaga higiene daerah kemaluan  Rencana laparotomi 2. mual (+). muntah (-) O : KU: TSS Kesadaran: CM Anemis: -/Abdomen: perut datar. BAB cair > 3x. produksi urin. tumor intraabdomen . Follow up 1. nyeri tekan (+) pada perut kiri bawah. Tanggal 24-25 Desember 2015 S : Nyeri perut berkurang. Tatalaksana 1. Appendisitis akut G. suspek Tubo-ovarian abscess DD/ kista ovarium terinfeksi. timpani (+). Non medikamentosa  IVFD RL 20 tpm  Tirah baring semi fowler  Observasi tanda vital. BAK biasa. defans muscular (-). BU (+) A : Observasi abdominal pain ec.

Tanggal 26 Desember 2015 S : Nyeri perut berkurang. mual muntah berkurang O : . BAB cair berkurang.p : Cefotaxime 2 x 1 g IV Metronidazole 3 x 500 mg IV Ketorolac 3 x 30 mg IV Sucralfat 3 x 1 cth PO ac Zink 2 x 20 mg PO Molagit 3 x 1 tab PO Ranitidin 3 x 50 mg IV Rencana laparotomi hari Senin tanggal 28 Desember 2015 atau bila ada tanda akut abdomen → konfirmasi dokter bedah 2. BAK biasa.

A : p : .

.

timpani (+). BU (+) A : suspek Tubo-ovarian abscess DD/ kista ovarium terinfeksi p : Cefotaxime 3 x 1 g IV Metronidazole 3 x 500 mg IV Ranitidin 3 x 50 mg IV Paracetamol 3 x 500 mg PO Sucralfat 3 x 1 cth PO ac Zink 2 x 20 mg PO Molagit 3 x 1 tab PO 4.3. Tanggal 27-28 Desember 2015 S : Nyeri perut berkurang. BAK biasa. nyeri tekan (+) pada perut kiri bawah. Tanggal 29 Desember 2015 S : Nyeri perut berkurang O : KU: TSS Kesadaran: CM Anemis: -/Abdomen: perut datar. BU (+) A : Suspek TOA . timpani (+). mual muntah (-) O : KU: TSS Kesadaran: CM Anemis: -/Abdomen: perut datar. defans muscular (-). defans muscular (-). nyeri tekan (+) pada perut kiri bawah. BAB cair (-).

Tanggal 30 Desember 2015 S : Nyeri perut berkurang O : A : .p : Cefotaxime 3 x 1 g IV Metronidazole 3 x 50 mg IV Paracetamol 3 x 500 mg PO Zinc 2 x 20 mg PO 5.

p : .

.

Tanggal 31 Desember 2015 S : Nyeri perut berkurang O : KU: TSR Kesadaran: CM Anemis: -/Abdomen: perut datar.6. defans muscular (-). kontrol ke poli Obgyn tanggal 8 Januari 2016 . nyeri tekan (+) pada perut kiri bawah. timpani (+). BU (+) A : Suspek TOA dengan perbaikan klinis p : Klindamisin 2 x 300 mg PO Metronidazole 3 x 500 mg PO Paracetamol 3 x 500 mg PO kp Floragyn 2 x 1 cap PO Boleh pulang.

.

20cm) Kesan : Suspek kehamilan ektopik lanjut Diagnosis: Kehamilan Ektopik Terganggu DD: Tubo Ovarial Abses Appendisitis Sikap:  IVFD  Laparotomi  Konseling. setuju operasi  Konsul bedah  Lapor Konsulen  advis: Laparotomi Konsul Bedah Acc.15 Hb 9. lekosit 15. lekosit 14. FHM (+).500/mm3. FL : 2. AL : 11. BPD : 4.21cm.900/mm3. Janin (+) (FM (+). FM (+). AL : 11. Informed Consent  Sedia darah. trombosit 304.20cm Tampak uterus dengan Endometrium Line (+) disamping Gestational Sac.21cm.25cm.15 Hb 9.5 gr/dl.000/mm3 EKG : Kesan : Sinus takikardi USG: Vesika urinaria terisi cukup Uterus ukuran normal Tampal Massa kompleks ukuran 6x7 cm Cairan bebas (+) Endometrial line (+).25cm.Laboratorium: 09/04/14 05.1 gr/dl. Diagnosa : Suspek Appendisitis . FHM (+). Pendampingan operasi. BPD : 4. FL :2.000/mm3 07. trombosit 324.